vih en el embarazo
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VIH EN EMBARAZO
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, es la ultima manifestación de una infección adquirida un tiempo atrás y producida por un virus RNA o retrovirus, denominado VIH
del que existen principalmente dos variantes.
JOSÉ ALBERTO ESPINOZA GUZMÁN
El VIH desarrolla su ciclo biológico y por tanto
ejerce su efecto patogénico sobre las células que expresan en su superficie el receptor CD4 a las que destruye dando lugar a una inmunodeficiencia fundamentalmente de tipo celular que predispone a las infecciones oportunistas y a determinado tipo de tumores.
PATOGENIA
En los pediátricos la vía de transmisión más
importante es la materno-filial, que puede ocurrir intraútero, periparto o posparto (lactancia materna).
La transmisión sexual y la transfusión de hemoderivados contaminados son, en pediatría, vías menos relevantes en la propagación del VIH.
TRANSMISIÓN DEL VIH
La tasa de contagio materno-filial sin ningún
tipo de intervención medica se aproxima al 25% y depende fundamentalmente de la carga viral materna.
Realizar test serologicos antiVIH universal a
todas las gestantes durante el 1y 3 trimestre del embarazo.
En las gestantes con serología VIH desconocida durante el embarazo y el parto, realizar la serología inmediatamente despues del alumbramiento, si ello no fuera posible realizarla al RN.
Para evitar el contagio materno-filial se recomienda:
Tratamiento antirretroviral adecuado a las
embarazadas infectadas por el VIH. Aplicación de protocolo ACTG076 para la
transmisión perinatal. Cesaria electiva, si la carga viral materna es
mayor de 1000 copias/ml. Evitar la lactancia materna.
Tratamiento antirretroviral durante el
embarazo: 100 mg. de AZT oral, cinco veces al día, a partir de la semana 14 después de iniciado el embarazo.
Controles del embarazo: en el programa VIH del hospital, con intervención del equipo encargado de embarazos de alto riesgo (conocido como ARO: alto riesgo obstétrico)
PROTOCOLO ACTG 076
Cesárea programada
Tratamiento antirretroviral durante el parto: administración de AZT endovenoso (2mg/kg. cuatro horas antes, seguido de infusión de 1mg./kg. una hora continua hasta el parto)
Tratamiento antirretroviral para el niño/a:
administración oral (jarabe) de AZT (2mg/kg), cada seis horas y durante 6 semanas. El tratamiento empieza de 8 a 12 horas después de haber nacido
Leche sustituta de la leche materna por 6 meses.
El aspecto clínico es muy amplio y abarca
desde pacientes asintomáticos hasta pacientes con sintomatología definitoria de SIDA.
La mayoría de los pediátricos infectados tienen anomalías clínicas leves en los primeros meses de vida ej. Candidiasis oral.
DIAGNOSTICO
A partir de 3-6 meses , pueden debutar con
retraso psicomotor, infecciones bacterianas de repetición ej. Neumonías, diarreas, otitis, meningitis etc.
En el laboratorio el dx de VIH en los menores de 18 meses requiere de pruebas virológicas, en los mayores de 18 meses son suficientes las pruebas serológicas : determinación de anticuerpos anti-VIH.
El RN debe considerarse infectado hasta que no
se demuestre lo contrario. Los cuidados que deben recibir estos pediatricos son:
En las primeras 8-12 hrs de vida iniciar profilaxis con zidovudina y continuar hasta las 6 semanas.
24-48hrs 1-2 mes de y 4-5 mes extracción de sangre para determinar carga viral y subpoblaciones linfocitarias.
Manejo del RN de madre VIH+
A partir de la 6 semana y en espera de
determinar estado de infección iniciar profilaxis para . Si pruebas virologicas anteriores son negativas, interrumpir profilaxis.
A los 18 meses, pruebas serológicas para comprobar seroversión.
La infección por VIH se considera en la
actualidad una infección crónica cuyo pronostico ha ido mejorando en los ultimos años y cuyo tx en el px se basa en 5 aspectos fundamentales:
Tx antirretroviral Prevención y tx de infecciones oportunistas Inmunizaciones. Soporte nutricional precoz y adecuado Apoyo psico-social eficaz.
TRATAMIENTO
Se convinan con 3 o mas farmacos
antirretrovirales, induce una marcada y sostenida reducción de la replicación virica que se refleja en la supresión de la viremia VIH y en la restauración del sistema inmune, reflejada por un incremento precoz en el numero de linfocitos CD4.
Tx antirretroviral
La mejoría inmunológica se refleja en un
descenso de la tasa de progresión a SIDA y aumento de la supervivencia de los px asi como en la prevención de eventos oportunistas.
Sin embargo todo esto nos da inconvenientes como : toxicidad, efectos secundarios y problemas de adherencia, emergencia de cepas resistentes.
Las infecciones oportunistas en los px con
buena adherencia a los antiretrovirales son muy escasas.
El numero de cd4 es la variable que mejor refleja el grado de inmunosupresion y nos servira de guia para la profilaxis primaria o secundaria de los distintos patogenos oportunistas.
PREVENCIÓN Y TX DE INFECCIONES
OPORTUNISTAS
El estado clinico-inmunologico nos sera muy
util a la hora de valorar a un niño con infección VIH en el area de urgencias.
Como norma general, estos niños seran manejados con los mismo protocolos que el resto de los px, solo en aquellos casos de pacientes con inmunosupresión moderada o grave deberan considerarse las infecciones oportunistas.
SE RECOMIENDA QUE LA VACUNA CONTRA LA
POLIO SEA INACTIVA, ESTOS PX DEBEN SER VACUNADOS CONTRA EL NEUMOCOCO CON LA VACUNA HEPTAVALENTE Y A PARTIR DE LOS 2 AÑOS , CON LA 23VALENTE.
VACUNAS
LA TRIPLE VIRAL NO DEBE SER ADMINISTRADA
A LOS NIÑOS SEVERAMENTE INMUNODEPRIMIDOS
LA VACUNA DE LA VARICELA DEBE ADMINISTRARSE SÓLO A LOS ASINTOMATICOS NO INMUNOSUPRIMIDOS
ANUALMENTE A PARTIR DE LOS 6 MESES DE VIDA DEBEN SER VACUNADOS CONTRA LA INFLUENZA.
Categoria N: asintomaticos
Categoria A: sintomaticos leves
Categoria B: sintomas moderados
Categoria C: sintomas graves
Categorias clinicas de la infección VIH
pediatrica
Px que no tienen signos ni sintomas
atribuibles a infeccion por VIH o aquellos que manifiestan tan solo una de las condiciones descritas por categoria A
Categoria N
Px que presentan 2 o mas de estas
condiciones, pero ninguna es categoría B-C: Linfadenopatias >= .5 cm en mas de dos
localizaciones . Hepatomegalia Esplenomegalia Parotiditis Infecciones de vias respiratorias altas
recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis media.
Categoria A
Pediatricos que presentan manifestaciones clinicas
atribuibles a la infeccón por VIH diferentes de las enumeradas en A-C
Anemia <8g/dl. Meningitis bacteriana, neumoniao sepsis ( aislado) Candidiasis orofaringea, persistiendo >2 meses en
niños mayores de 6 meses. Cardiomiopatia Infeccion por citomegalovirus de comienzo precoz
en el primer mes de vida Diarrea recurrente o cronica.
Categoria B
Hepatitis Estomatitis herpetica recurrente Bronquitis, esofagitis por VHS que se presenta
precosmente en el primer mes de vida Herpes zoster de al menos dos episodios
distintos o mas de un dermatoma Neuropatia Fiebre persistente> 1 mes Toxoplasmosis de comienzo antes del mes de
edad Varicela diseminada
Pz que presentan alguna de las condiciones
recogidas en la definición de caso de SIDA de 1997 a excepción de la neumonia intersticial linfoide.
Infecciones bacterianas graves, multiples o recurrentes de los siguientes tipos: bacteriemia, neumonia, meningitis, osteoarticular o abseso de un organo interno.
Categoria C
Infección por VHS con ulcera mucocutanea que
persiste >de 1 mes Sarcoma de Kaposi Linfoma primario del SNC Linfoma de Burkitt o linfoma de células B Infección de mycobacterium tuberculosis
diseminada o extrapulmonar Sepsis por salmonella no tifoidea recurrente Toxoplasmosis cerebral de inicio posterior al
mes de vida.