vih y embarazo. hiv and pregnancy. andres ricaurte s md

Manejo Antiretroviral de Mujeres Embarazadas VIH Positivas

Andres Ricaurte, MDEspecialista en Ginecologia y Obstetricia

Pontificia Universidad JaverianaHospital Universitario Departamental de Narino ESE

Introduccion

Lecciones aprendidas de estudios clinicos sobre la reduccion de la transmision perinatal del VIH

Cuidado neonatal

Informacion preclinica y clinica en el uso de antiretrovirales en el embarazo

Uso de antiretrovirales en embarazo Informacion farmacoquinetica Toxicidad Recomendaciones

Seguridad y Toxicidad Individual de Antiretrovirales

Lecciones Aprendidas de Estudios Clinicos

PACTG 076 (1994) AZT oral entre las semanas 14 y 38 AZT IV intraparto AZT administrada al neonato por 6

semanas Reduccion del 70% de la transmision

perinatal


Estudios subsequentes con dos y tres antiretrovirales durante el embarazo (2001-2002) Reduccion de transmision perinatal a

menos del 2%

En 2006, menos de 250 neonatos infectados por año en EEUU.


Barreras para la erradicacion de transmision perinatal

Continuo aumento de infeccion con VIH en mujeres en edad reproductiva

Ausencia o retardo del cuidado prenatal

Infeccion primaria con VIH en etapas avanzadas del embarazo y en mujeres en lactancia

Adherencia suboptima a antiretrovirales

Falta de implementacion de la prueba del VIH a toda mujer embarazada


En paises en vias de desarollo, la complejidad y el costo del regimen PACTG 076 limita su implementacion

Se desarollaron regimenes mas cortos y menos costosos Regimen corto de AZT con Lamivudine Dosis unica de Nevirapine intraparto y

neonatal Combinacion de ambas estrategias

Mecanismo de Accion de Profilaxis Antiretroviral en la Reduccion de Transmision Perinatal

Reduccion de la carga viral materna del VIH

Profilaxis neonatal anteparto y posparto

Disminucion del VIH en la sangre materna y secreciones vaginales

Niveles adequados de antiretrovirales en la sangre neonatal a traves de la placenta antes del parto

Administracion posparto de antiretrovirales para combatir posible traspaso del VIH durante contracciones uterinas o por deglucion durante el paso por el canal vaginal

Estudios Clinicos Internacionales de Regimenes Cortos en la Transmision Perinatal

Eficacia a corto plazo se ha demonstrado con varios regimenes antiretrovirales cortos AZT monoterpia AZT con Lavimudine Dosis unica de Nevirapine Mas recientemente combinacion de dosis unica de

Nevirapine con regimen corto de AZT o AZT con o sin Lavimudine

En general, los regimenes con combinacion son mas efectivos que los regimenes de monoterapia


Cuando es disponible, un regimen mas largo de tres componentes (antenatal/intraparto/posparto) es superior a un regimen mas corto de dos componentes (anteparto/intraparto o intraparto/posparto)


La transmision perinatal disminuye con regimenes antenatales que comiencen a las 36 semanas, incluso en ausencia de profilaxis neonatal

Si se comienza a las 28 semanas la eficacia es mayor

Una profilaxis neonatal mas prolongada no compensa por una profilaxis antenatal mas corta


En ausencia de profilaxis anteparto, la profilaxis intraparto y posparto es efectiva

Sin embargo, la profilaxis intraparto sola con AZT y Lavimudine en ausencia de profilaxis posparto no es efectiva

El estudio SAINT demostro igual eficacia de los dos regimenes intraparto/posparto (AZT y Lavimudine versus Nevirapine)


Cuando solo profilaxis posparto es disponible, AZT se administra por 6 semanas

Un estudio esta comparando AZT por 6 semanas contra AZT y uno o dos antiretrovirales adicionales por 6 semanas

Si AZT por 6 semanas no es disponible, se ha usado dosis unica de Nevirapine dentro de las primeras 24 horas Ambos regimenes tienen eficacia similar


La adicion de AZT posparto por una semana a una dosis unica de Nevirapine, redujo la transmision en un 36% comparado con Nevirapine solamente

Esta diferencia no ocurre si se administra Nevirapine intraparto a la madre

Desafortunadamente, los infantes que se infectaron con VIH desarollaron resistencia a Nevirapine

El uso de Nevirapine intraparto junto con regimenes cortos anteparto, solo disminuye la transmision perinatal en mujeres que dan lactancia materna

Estudios Clinicos Internacionales de Regimenes Cortos en la Transmision Perinatal: Conclusiones

La combinacion de antiretrovirales es mas efectiva que la monoterapia

El inicio de la profilaxis antiretroviral anteparto es mas efectivo a las 28 semanas que a las 36 semanas

En ausencia de profilaxis materna anteparto, se debe usar profilaxis intraparto y posparto para el neonato

La profilaxis materna anteparto es mas efectiva que la profilaxis intraparto y posparto neonatal

Estudios Clinicos Internacionales de Regimenes Cortos en la Transmision Perinatal: Conclusiones

En EEUU no se recomienda agregar dosis unica de Nevirapine intraparto y neonatal al regimen anteparto No hay mayor eficacia Riesgo de desarollo de resistencia a Nevirapine

La lactancia materna no se recomienda en EEUU Inclusive en pacientes que toman HAART

Carga Viral Materna y Transmision Perinatal

En general, cargas virales maternas altas se asocian con mayor transmision

Sin embargo, no hay un limite definido

La transmision perinatal ha ocurrido en toda la gama de cargas virales maternas, incluso con cargas virales indetectables


En PACTG 076, la carga viral materna antenatal se asocio con mayor transmision en mujeres que recibieron placebo

Sin embargo, en mujeres que recibieron AZT, la correlacion se atenuo y no fue estadisticamente significativa

AZT redujo la transmision perinatal independientemente de la carga viral materna


Estudios mas recientes y mas grandes si han mostrado que en madres tratadas con AZT la carga viral si se corelaciona con transmision perinatal


En general la carga viral en sangre y en secrecion vaginal se correlaciona

Sin embargo hay disconcordancia en algunos casos Los antiretrovirales pueden afectar un compartimiento

y no otro

Se necesitan mas estudios sobre el efecto de antiretrovirales en la carga viral de las secreciones vaginales y su efecto en la transmision perinatal

Un regimen corto de AZT en Tailandia disminuyo las cargas virales en plasma y en secreciones cervicovaginales, y cada uno independientemente se corelaciono con disminucion de la transmision perinatal


Mujeres embarazadas que reciben HAART con una carga viral <1000 copias/ml tienen una incidencia de transmision perinatal muy baja, pero no inexistente

Por ende, la carga viral materna no debe de ser un factor determinante en la decision sobre usar o no antiretrovirales para la prevencion de la transmision perinatal

Carga Viral Materna y Transmision Perinatal: Conclusiones

La eficacia de los medicamentos antiretrovirales en la reduccion de la transmision perinatal no es debida exclusivamente en la capacidad de disminuir la capacidad de la carga viral materna.

La profilaxis antiretroviral debe ser ofrecida a toda mujer embarazada, incluso si la carga viral es muy baja o indetectable.

Manejo Antiretroviral Anteparto

Datos preclinicos y clinicos sobre el uso de Antiretrovirales en embarazo. NRTIs

Droga Cat.FDA

Paso por placenta (Neonato/madre)

Carcinogenicidad en animales

Teratogenicidad en animales

Abacavir C Si (ratas) Si Si en roedores a 35x concentración en humanos

Didanosine B Si (humanos) (0.5) No No

Emtricitabine B Si (ratones y conejos) (0.4-0.5)

No No

Lamivudine C Si (humanos) (1.0) No No

Stavudine C Si (monos) (0.76) Si No

Tenofovir B Si (humanos) (0.95-0.99)

Si No

Zidovudine C Si (humanos) (0.85) Si Si en ratas a 300x concentración en humanos

Datos preclinicos y clinicos sobre el uso de Antiretrovirales en embarazo. NNRTIs

Droga Cat.FDA




Efavirenz D Si (monos, ratas, conejos) (1.0)

Si Si en monos a 1X la concentración en humanos

Etravirine B Desconocido Estudios en marcha No

Nevirapine B Si (humanos) (1.0) Si No

Datos Preclinicos y Clinicos Sobre el Uso de Antiretrovirales en Embarazo. Inhibidores de la ProteasaDroga Cat.

FDAPaso por placenta (Neonato/madre)



Atazanavir B Minima/variable (humanos)

Si No

Darunavir C Desconocido Si No

Fosamprenavir C Desconocido Si No

Indinavir C Minima (humanos) Si No

Lopinavir/Ritonavir

C Si (humanos) (0.2 +/- 0.13)

Si Si en ratas a 0.7/1.8x concentración en humanos

Nelfinavir B Minima/variable Si No

Ritonavir B Minima (humanos) Si Si en ratas a 0.3x concentración en humanos

Saquinavir B Minima (humanos) No No

Tipranavir C Desconocido Estudios en marcha

No

Datos Preclinicos y Clinicos Sobre el Uso de Antiretrovirales en Embarazo. Otros

Droga Cat.FDA




Inhibidores de la Entrada

Enfuvirtide B Ninguno (humanos) Desconocido No

Maraviroc B Desconocido No No

Inhibidores de la Integrasa

Raltegravir C Si (ratas) (1.5-2.5) Estudios en marcha No

Recomendaciones Para el Uso de Antiretrovirales en Embarazo. NRTIs

Droga PK en Embarazo Datos Clínicos Relevantes

Recomendaciones

Agentes Recomendados

Lamivudine No alterado Ninguno Bastante experiencia junto con AZT

Zidovudine No alterado Ninguno Régimen de preferencia junto a Lamivudine

Agentes Alternativos

Abacavir No alterado Ninguno Opción segura

Didanosine No alterado Casos fatales de Acidosis Lactica con Stavudine

No usar con Stavudine

Emtricitabine No alterado Ninguno Opción segura

Stavudine No alterado Casos fatales de Acidosis Lactica con Didanosine

No usar con Stavudine, ni con AZT (antagonismo)

Recomendaciones Para el Uso de Antiretrovirales en Embarazo. NRTIs


Recomendaciones

Usar en Circunstancias Especiales

Tenofovir Datos limitados. AUC mas baja en 3r trimestre comparado con posparto. Estudio en marcha.

Osteopenia en niños con uso prolongado

Uso si no hay otras alternativas

Recomendaciones Para el Uso de Antiretrovirales en Embarazo. NNRTIsDroga PK en Embarazo Datos Clínicos

RelevantesRecomendaciones


Nevirapine No alterado Riesgo de erupciones cutáneas y hepatotoxicidad potencialmente fatal si CD4 >250/mL al comenzar NVP

Evitar si CD4 > 250/mL a menos que no hayan otras opciones.

Usar en Circunstancias Especiales

Efavirenz Niveles sericos aumentan en 61% en 3r trimestre

Categoría D. 6 casos de defectos del tubo neural en humanos (1er trimestre)

Evitar en el 1er trimestre. Usar despues si no hay otra opcion.

Informacion Insuficiente

Etravirine No ha sido estudiado No hay información No se recomienda por falta de información

Recomendaciones Para el Uso de Antiretrovirales en Embarazo. Inhibidores de la ProteasaDroga PK en Embarazo Datos Clínicos

RelevantesRecomendaciones


Lopinavir/Ritonavir Niveles disminuyen hasta en 50% (capsulas). Estudios con tabletas en marcha

Ninguno Algunos recomiendan dosis usual (2 tabs bid) y monitorear levels. Otros, recomiendan 3 tabs po bid en 3er trimestre.No se recomienda usar qd.

Agentes Alternativos

Atazanavir Concentración disminuida

Hiperbilirrubinemia indirecta

Siempre usarlo con Ritonavir.

Indinavir Concentración disminuida

Hiperbilirrrubinemia indirecta

Siempre usarlo con Ritonavir

Nelfinavir Concentración disminuida en 3er trimestre

Ninguno Solo usarse para profilaxis perinatal

Ritonavir Concentración disminuida

Ninguno Solo usarlo como “booster”

Recomendaciones Para el Uso de Antiretrovirales en Embarazo. Inhibidores de la Proteasa (cont.)


Recomendaciones

Saquinavir No alterado Ninguno Siempre usarlo con Ritonavir

Informacion Insuficiente

Darunavir No hay información No hay información Información insuficiente

Fosamprenavir No hay información No hay información Información insuficiente

Tipranavir No hay información No hay información Información insuficiente

Recomendaciones Para el Uso de Antiretrovirales en Embarazo. Otros.


Recomendaciones

Inhibidores de la Entrada

Enfuvirtide No hay información Minima información No hay suficiente información

Maraviroc No hay información No hay información No hay suficiente información

Inhibidores de la Integrasa

Raltegravir No hay información No hay información No hay suficiente información

Principios Generales Sobre el Uso de Antiretrovirales Durante el Embarazo

El régimen debe ser individualizado, teniendo en cuenta la historia previa de antiretrovirales

Algunas mujeres estarán tomando un régimen efectivo

Otras estarán tomando un régimen, sin alcanzar supresión viral

Otras nunca han tomado un régimen

Mujeres Embarazadas VIH (+) en Tratamiento Antiretroviral

Continuar el mismo régimen si es efectivo. Evitar Efavirenz en 1er trimestre

Prueba de Resistencia antiretroviral si hay viremia

Si Nevirapine es parte de un régimen exitoso, se debe continuar sin tener en cuenta el conteo de células CD4

Mujeres Embarazadas VIH (+) que Nunca Han Tomado Tratamiento Antiretroviral Si el estado inmunológico requiere iniciación de

antiretrovirales, debe hacerse incluso si es el 1er trimestre

Si el estado inmunológico no requiere antiretrovirales, todavia debe ofrecerse un régimen con 3 antiretrovirales

Monoterapia con AZT es controversial, pero es una opción si la carga viral es <1000 copias/mL

Se puede esperar al 2do trimestre AZT debe incluirse como parte del régimen, si es

posible Nevirapine puede usarse como parte de un régimen

inicial cuando el conteo de células CD4 es <250/mL Si el conteo CD4 es >250/mL, solo se debe usar si no hay

otras opciones

Mujeres Embarazadas VIH (+) que no Toman Tratamiento Antiretroviral Pero si en el Pasado

Obtener historia detallada de antiretrovirales y pruebas de resistencia

Obtener una prueba de resistencia antes de comenzar antiretovirales

Comenzar HAART de acuerdo a esos resultados

Evitar Efavirenz y combinación de Didanosine y Stavudine

Principios Generales Sobre el Uso de Antiretrovirales Durante el Embarazo. Recomendaciones

Evaluación del estado inmunológico Los riesgos y beneficios de antiretrovirales

debe discutirse Terapia o profilaxis antiretroviral debe

ofrecerse a toda mujer embarazada VIH positiva, para disminuir la transmisión perinatal

AZT debe incluirse como parte del régimen, si es posible

Si la carga viral es detectable, deben hacerse pruebas de resistencia antes de cambiar regimenes.

Principios Generales Sobre el Uso de Antiretrovirales Durante el Embarazo. Recomendaciones (cont.)

Debido al riesgo de acidosis láctica en pacientes que reciben NRTIs, debe monitorearse pruebas hepáticas y electrolitos mensualmente en el 3er trimestre

Toda mujer embarazada en HAART debe tener una prueba de tolerancia a la glucosa a las 24-28 semanas Antes, si el régimen contiene Inhibidores de la

Proteasa

Manejo Antiretroviral Intraparto

Manejo Intraparto. Recomendaciones

IV AZT se debe usar en todos los casos, independientemente del régimen anteparto Si el régimen contiene Stavudine se debe

descontinuar temporalmente Si la paciente esta tomando un régimen

antiretroviral, este se debe continuar Si la paciente esta tomando antiretrovirales

y la carga viral es >1000 copias/mL, se debe hace cesarea Se debe usar Nevirapina intraparto y al

neonato

Manejo Intraparto. Recomendaciones

Si se desconoce el estado de VIH Prueba rápida de VIH Si es (+), iniciar IV AZT y oral al neonato Test de VIH confirmatorio postparto

Si la madre no tomo antiretrovirales IV AZT a la madre AZT oral al neonato por 6 semanas Algunos recomiendan agregar dosis única de

Nevirapine intraparto y al neonato Se debe agregar Lamivudine intraparto AZT/Lamivudine por 7 dias postparto a la

madre para minimizar riesgo de resistencia a Nevirapine

Dosificación materna de AZT Intraparto

Droga Dosis Duración

AZT 2 mg/kg IV en 1 hora, luego 1 mg/kg IV infusión continua

Trabajo de parto

Dosificación Neonatal de AZTDroga Dosis Duración

AZT (a termino, >35 semanas)

2 mg/kg oral (o 1.5 mg/kg IV) inmediatamente después del parto, luego q6h

Hasta las 6 semanas

AZT (<35 semanas, pero >30 semanas)

2 mg/kg oral (o 1.5 mg/kg IV) q12h, luego q8h a las 2 semanas

Hasta las 6 semanas

AZT (<30 semanas)

2 mg/kg oral (o 1.5 mg/kg IV) q12h, luego q8h a las 4 semanas

Hasta las 6 semanas

Dosificación Neonatal de AZT

AZT se ha usado a una dosis de 4 mg/kg oral q12h cuando hay dudas sobre adherencia a un régimen q6h No hay información sobre equivalencia

en cuanto a eficacia y aspectos farmacoquineticos.

Dosificacion Materna Intraparto de otros Antiretrovirales


Nevirapine 200 mg po dosis única

Dar al comienzo del trabajo de parto

AZT + Lamivudine (después de NVP)

AZT: IV intraparto, luego 300 mg po q12h.Lamivudine: 150 mg po q12h

Desde el trabajo de parto hasta la primera semana

Dosificacion Neonatal de otros Antiretrovirales


Nevirapine 2 mg/kg oral dosis única

Dosis en las primeras 72 horas. Inmediatamente si la dosis materna se da <2 horas antes del parto

AZT + Lamivudine

AZT: por protocoloLamivudine: 2 mg/kg oral q12h

AZT: 6 primeras semanasLamivudine: la primera semana

Transmisión Neonatal y Ruta de Parto

Cesárea indicada a las 38 semanas si la carga viral es >1000 copias/mL o desconocida.

No esta establecido si la cesárea previene transmisión perinatal después de la ruptura de membranas o del inicio del trabajo de parto El manejo debe ser individualizado (tiempo de

ruptura, carga viral, estadio del trabajo de parto, régimen antiretroviral, etc)

Comenzar IV AZT Si la dilatación cervical es mínima, cesárea Comenzar Oxitocina Evitar monitoreo invasivo al bebe

Transmisión Neonatal y Ruta de Parto

No hay información suficiente para saber si la cesárea es beneficial cuando la carga viral es <1000 copias/mL Es improbable que disminuya aun mas la rata

de transmisión perinatal La decisión debe ser individualizada y la madre

deber ser parte de ella. La profilaxis con antibióticos preoperatorios es

en general recomendada

Manejo Intraparto: Otras Consideraciones

Ruptura artificial de las membranas o monitoreo invasivo debe considerarse solamente cuando es absolutamente necesario y se espera que el nacimiento ocurra en un periodo corto de tiempo.

Uso de fórceps o de extractor al vacio debe debe evitarse al máximo

Si hay atonia uterina posparto y la madre esta tomando un Inhibidor de la Proteasa o Efavirenz, debe evitarse en lo posible el uso de Metergina Interacción medicamentosa aumenta los niveles de

Metergina Si se usa, hacerlo a dosis bajas y por poco tiempo

Manejo Antiretroviral Posparto

Recomendaciones Generales

La continuación o no de antiretrovirales depende de el estadio de la infección por VIH, síntomas clínicos, otras indicaciones para usar antiretrovirales, y la preferencia de la madre.

Lactancia materna esta contraindicada

Uso de contraceptivos

vih y embarazo. hiv and pregnancy. andres ricaurte s md

Health & Medicine