BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

Facultad de medicina

OBSTETRICIA

DRA. María Guadalupe Loza Jiménez

EMBARAZO Y VIH

Equipo: Cortes Hoyos Ma. Fernanda

Guerrero Palma Gabriela

Ramírez Castro Marisol

ÍNDICEIntroducción

Comportamiento del VIH en la mujer

Consulta preconcepcional

Cuidado prenatal

tratamiento antirretroviral durante el embarazo

Complicaciones medicas

Complicaciones infecciosa

Via de resolución del embarazo

Riesgo de exposición ocupacional

INTRODUCCION

• En 1982 se describió el primer caso de SIDA en niños.

• Poco tiempo después se estableció que los RN se pueden infectar de una madre embarazada VIH positiva.

• Vía transplacentaria

• Al momento del paso por el canal de parto

• A través de la ingestión de leche.

• Riesgo de infección vertical de mujer embarazada VIH positiva a su hijo es cercano al 8 %

El VIH es un lentivirus de la familia retrovirus

• Dos tipos:

• VIH-1, el más frecuente, que conduce al síndrome de inmunodeficiencia adquirida y a la muerte

• VIH-2, principalmente en habitantes o visitantes del Africa Occidental, transmitido con menor eficacia, pero que también termina en SIDA y muerte. Ambos tipos son de estructura viral y genómica muy similar.

COMPORTAMIENTO DEL VIH EN LA MUJER La transmisión sexual del virus es varias veces > del hombre a la mujer que viceversa, presentando > riesgo aquellas mujeres que presenten:

• Una mucosa vaginal adelgazada o desprovista de mecanismos fisiológicos de defensa.

• Vaginosis asintomática de transmisión sexual.

• Dependencia al hombre económica, social y emocionalmente, lo que le dificulta el rechazo a tipos de relaciones sexuales de alto riesgo.

• Pautas culturales que alientan la promiscuidad en el varón, lo que aumente el riesgo de contagio en las monógamas.

• Falta de fácil acceso a métodos preventivos controlados por la mujer (preservativos femeninos).

CONSULTA PRECONCEPCIONAL

• No existe evidencia de que el embarazo altere el curso de la infección por VIH.

• Si la paciente ya presenta datos de inmunosupresión y se embaraza, se pueden presentar infecciones por microorganismos oportunistas, lo cual provocara un deterioro importante en la salud de la madre que comprometerá la evolución del embarazo y que puede llevarla a la muerte.

IMPACTO DEL EMBARAZO SOBRE LA INFECCIÓN POR EL VIH

• Aunque el embarazo y la infección por VIH son cuadros inmunosupresores, los grandes estudios realizados en EU no han demostrado que el embarazo acelere la replicación del VIH o la progresión de la enfermedad.

• El embarazo no parece determinar una aceleración de la enfermedad por VIH en la mayoría de las mujeres con enfermedad más avanzada tienden a experimentar la progresión de su enfermedad en un período más corto que el típico de las mujeres con enfermedad menos avanzada lo que sugiere que el embarazo podría acelerar la progresión de la enfermedad por VIH en esos casos.

Utilidad de indentificar a una mujer VIH positiva:

• Prevenir la transmisión perinatal de la infección

• Evaluar la necesidad de iniciar el tratamiento antiviral con la finalidad de mantenerla asintomática y con una mejor perspectiva de vida.

Una vez hecho el diagnostico de embarazo en la mujer seropositiva al VIH, se debe hacer una evaluación integral de la paciente que incluye:

• Edad gestacional.

• Evaluación soonografica de la viabilidad y localización intrauterina del producto.

• Enfermedades concomitantes al embarazo.

• Estadificar el grado de avance de la infección mediante determinación de carga viral y conteo de linfocitos CD4.

FACTORES MÁS IMPORTANTES QUE INFLUYEN EN LA PROBABILIDAD DE TRANSMISIÓN VERTICAL DE VIH

Grado de avance de la infección

Carga viral

Tratamiento durante la gestación

ALGUNOS FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS, QUE INCREMENTAN LA TASA DE TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIRUS SON:

Uso de tabaco

Drogadicción ETS (sífilis, herpes)

Los posibles mecanismos propuestos de transmisión perinatal de VIH son:

Infección ascendente a

partir de secreciones del

cérvix

Exposición a secreciones

vaginales durante el paso por el canal de parto

Paso de cels maternas

infectadas y sangre al feto

durante el parto

Infección del sincitiotrofoblasto

por virus que pasan a las

vellosidades fetales.

EXÁMENES SUGERIDOS Y CONDUCTA ANTE UNA MUJER VIH POSITIVA QUE DESEA EMBARAZARSE1. Anticuerpos contra VIH (ELISA)

2. En caso de dos pruebas de ELISA positivas: prueba confirmatoria de anticuerpos contra VIH (Western blot).

3. Antecedentes de ITS, como hepatitis B, C, herpes genital, sífilis.

4. Determinación de linfocitos CD4 y carga viral

5. Serología para TORCH, varicela, VDRL.

6. Valorar la necesidad de inmunizaciones.

7. Rx simple de tórax.

8. Discutir e informar sobre el riesgo de la transmisión vertical.

9. Informar sobre la necesidad de resolución del parto por cesárea.

10. Informar sobre la terapia y profilaxis con antirretrovirales durante el embarazo, parto y posparto al RN.

11. Discutir propuesta para utilizar métodos de anticoncepción.

CUIDADO PRENATAL

• Dependerá de la condición clínica de la paciente con relación a su infección de base.

• > Mujeres infectadas en edad reproductiva.

• Se ha identificado que las pacientes con < de 1 año de conocerse infectadas, asintomáticas con relación a la infección por el VIH y sin infecciones oportunistas, son las que tienen mayor probabilidad de embarazarse.

• Pacientes en estadio temprano de la infección, clínicamente asintomáticas y con adecuado estado inmunológico:

• La evaluación y cuidado obstétrico será similar al practicado en las pacientes embarazadas en general.

• Se deberá tener cuidado en evaluar presencia de infecciones de transmisión sexual: sífilis, cervicitis por Chlamydia, lesiones por herpes simple e infección por el VPH.

• Paciente en estadio de SIDA

• Además evaluar posibilidad que curse con infecciones oportunistas concomitantes: Tuberculosis, neumonía por Pneumocystis carinii, encefalopatía por el VIH o infecciones micóticas profundas.

• Iniciar tratamiento especifico de cada una de las infecciones.

• Atención de la paciente en conjunto con un especialista en enfermedades infecciosas.

• http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262002000200016&script=sci_arttext

• La principal medidas a ser aplicada en la embarazada seropositiva al VIH durante su control prenatal es:

Indicación de tratamiento antirretroviral.

• Debe iniciarse en la semana 14 de gestación.

• Pacientes que ya están recibiendo un medicamento antirretroviral no suspender ya que existe el riesgo de un incremento en las cargas virales en sangre (rebote), así como facilitar de creación de resistencia del virus al agente viral.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

• Durante el embarazo.

ANTIRRETROVIRALUn tratamiento antirretroviral tiene como objetivos disminuir la carga viral en la sangre, a niveles indetectables por el mayor tiempo posible aumentando el recuento de linfocitos CD4, y de esta manera prolongar la vida y mejorar la calidad de vida del paciente con VIH.

Inhibidores de proteasas

Inhibidores de la transcriptasa inversa

• Antes de iniciar el tratamiento informar a la paciente en forma clara y sencilla, sobre:

• La probabilidad de transmisión del VIH al producto.• La eficacia obtenida a partir de la administración de antirretrovirales.• Y los efectos, aun en estudio, del tratamiento.• Es importante, al finalizar la entrevista, consignar en la historia clínica tanto

la aceptación como la negativa del tratamiento.

TRATAMIENTO

• El tratamiento podrá comenzar en cualquier momento del embarazo posterior a las 14 semanas, incluso en el trabajo de parto.

• El esquema más ampliamente utilizado es el protocolo ACTG 076. La dosis de Zidovudina a utilizar durante el embarazo será de 600 mg./día (300 mg c/12 h), administrada VO hasta el momento del parto.

• Requiere un control hematológico mensual. En caso de descenso de la hemoglobina por debajo de 7,5 mg/dl y/o descenso plaquetario por debajo de 50.000 /mm3, el tratamiento deberá reevaluarse.

• Al iniciarse el trabajo de parto, o en la inducción de la anestesia en el caso de una intervención quirurgica, se efectuará Zidovudina endovenoso. La dosis será de 2 mg/Kg. peso en la primer hora como dosis de impregnacion y de 1 mg/Kg/h. en las horas subsiguientes como dosis de mantenimiento hasta finalizar el parto.

• Las necesidades son aproximadamente 4 frascos/ampollas de Zidovudina por parto. Si no estuviera disponible Zidovudina en ampollas, podrá utilizarse la vía oral: 600 mg. al comienzo del trabajo de parto, seguido de 300 mg. oral c/3 hs. antes del parto y luego suspender.

• La vía del parto debe ser elegida de acuerdo a las condiciones obstétricas de la paciente y de la carga viral que presente en ese momento.

• Es importante, la solicitud de la carga viral a las mujeres embarazadas VIH positivas en las semanas previas al parto, en la medida de lo posible, dado que en estos casos, se deben tomar decisiones que implican diferentes alternativas terapéuticas.

• Exite informacion suficiente que nos permite considerar a la Zidovudina como un antiviral eficaz y seguro en el tratamiento de mujeres embarazadas VIH positivas y sus hijos.

• No se identificado que el tatamiento con zidovudina se haya asociado con un incremento de anormalidades estructurales en el recien nacido, ni con neoplasias,

• Esquemas cortos con AZT

• Embarazo, 300 mg. de Zidovudina cada 12 horas desde la semana 36 por vía oral hasta el inicio del parto, seguidos de 300 mg cada 3 horas desde el inicio del parto hasta el nacimiento del niño. Éste régimen reduce la CV del 18.6 % al 9.2 %.

•

• Estudio Petra

• Zidovudina + Lamivudina : durante cuatro semanas a la mujer embarazada y durante una semana al recién nacido

• Este esquema logra reducir la CV en un 50%

•

• Esquema con Nevirapina (protocolo HIVNET 012)

• Parto : 200mg. de Nevirapina al inicio de trabajo de parto

• Recién nacido: 2 mg./Kg. Dentro de las 72 horas

COMPLICACIONES

• Mujer embarazada VIH Positiva

LAS COMPLICACIONES MEDICAS MAS FRECUENTES REPORTADAS SON:

• Transtornos psiquiatricos.• Nauseas y vomitos, los cuales complican la administracion de medicamentos

por via bucal.• Embarazos ectopicos.• RPM.• Estas complicaciones se deben de tratar igual en las mujeres no infectadas;

expecepcion de la RPM por el riesgo de incrementar la transmision perinatal de VIH

• La gran mayoria de mujeres seropositivas que se embarazan, lo hace cuando aun se encuentran asintomaticas, por lo que en la mayor parte de sus embarazos no existen complicaciones relacionadas a la infeccion de VIH, ni tienen una incidencia mayor de complicaciones medicas.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Mayor incidencia de adquirir infecciones de transmisión sexual.

Estas coinfecciones aumentan el riesgo de transmisión vertical de la infección.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS PRESENTADAS POR EMBARAZADAS SEROPOSITIVAS AL VIH Y EMBARAZADAS CONTROL.

Complicaciones Embarazadas VIH (+) n=44 No. (%)

Embarazadas control n=88 No. (%)

Cervicovaginitis 11(25) 10 (11)

IVU 9 (20) 8 (9)

ITS 8 (18) 0

Herpes zoster 2 (4.5) 0

TB pulmonar 1 (2.3) 0

Corioamnioitis 0 3 (3.4)

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Sífilis y CMV

Anticuerpos contra virus de la hepatitis C

Antígeno de superficie de la hepatitis B

EN CASO DE PRESENTAR INFECCIÓN VAGINAL DESCARTAR:

Chlamydia trachomatisMycoplasmas genitales Herpes genitalVHI-CACU (colposcopia-biopsia)

CORIOAMNIOITIS / RPM

Aumentan el riesgo de transmisión vertical de la infección.

Coherte de 44 mujeres gestantes VIH ninguna se complico, en los cuales el estudio histopatológico no muestra datos de inflamación.

EMBARAZADAS Y SIDA

Profilaxis

Para evitar neumonía por Pneumocystis carinii con (TMP/SMX)

Pentamidina por via aérea (aerosol)

VÍA DE RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO

Cesárea Recibiendo Tx antiviral

Un estudio de meta análisis realizado por el grupo Internacional de estudio perinatal del VIH, demostró que la operación cesárea fue un factor protector de la infección.

INFORMAR A LA PACIENTE

Riesgo de nuevo embarazoBeneficios de Implementación de método anticonceptivo

Proporcionarles información y facilitarles el acceso a servicios de planificación familiar.

ALIMENTACIÓN AL SENO MATERNO

• Riesgo de transmisión de la infección superior al 25% en aquellos niños alimentados con leche materna

• Se identifico que a mayor carga viral en la leche materna, mayor el riesgo de transmitir la infección por este mecanismo

• Se recomienda evitar la lactancia, ofreciendo la alternativa a través de la lactancia artificial

• Inhibir la producción de leche materna Bromocriptina o Valerianato de estradiol

RIESGO DE EXPOSICIÓN OCUPACIONAL

Siempre se debe de tomar en cuenta el cumplir con las precauciones universales para la prevención de la contaminación con sangre o exposición al material contaminado, como puede ser el equipo o el instrumental quirúrgico.

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MEDIDAS A TOMAR EN CUENTA

PROFILAXIS POSEXPOSICIÓN (PPE)

• Sera el resultado de una evaluación cuidadosa de riesgo de transmisión del VIH del evento de exposición presente.

• Debido a que la mayoría de los casos de exposición ocupacional no resultan en transmisión del HIV el riesgo de toxicidad de los antirretrovirales utilizados en la PPE deberá valorarse cuidadosamente con relación al beneficio potencial de os mismos.

oIniciarse tan pronto sea posible dad la importancia en las primeras horas después de la exposición.

oSe requerirá el régimen de dos fármacos (esquema básico) usualmente Zidovudina mas lamivudina.