utilidad de la resonancia magnética nuclear en el diagnóstico de la extensión del micetoma

Ricardo Achenbach\o Negroni^, María Liturri^, Silvia Khaskl", Alejandro Bereñak^, Luis Gai^ y Néstor Petri''

RESUMEN: Comunicamos un caso de micetoma causado por Actinomadura madurae con el hallazgo de los granos en la biopsia de piel y desarrollo del agente etiológico por cultivo del material obtenido por biopsia quirúrgica. Destacamos la utilidad de la resonancia magnética nuclear en la evaluación previa al acto quirúrgico, especialmente en cuanto al compromiso osteoarticular.

Palabras clave: micetoma - resonancia magnética nuclear - Actinomadura madurae.

ABSTRACT: We report a case of mycetoma caused by Actinomadura madurae.The grains were found in the skin biopsy and the infectious agent was cultured from the tissue.

We stress the role of magnetic resonance imaging in the evaluation of disease extention, particularly bone involvement prior to surgery.

Key words: mycetoma - nuclear magnetic resonance - Actinomadura madurae.

Arch. Argent. Dermatol. 55:71-74, 2005

INTRODUCCION

Los micetomas son procesos inflamatorios cró­nicos, granulomatosos y supurativos. Deforman el área afectada con formación de nodulos, absce­sos y trayectos fistulosos por los cuales pueden eliminarse granos, que son microcolonias del agen­te causal.

Comunicamos un caso de micetoma por Acti­nomadura madurae localizado en el pie izquierdo y destacamos la utilidad de la Resonancia Magné­tica Nuclear (RMN) en la evaluación de la exten­sión de la lesión tanto en partes blandas como osteoarticulares.

CASO CLINICO

CP., mujer de 64 años, consulta en 1999 (Hospi­tal Pirovano) por una leve deformidad de su pie iz- Fig. 1 quierdo, cara interna, sector anterior y medio. Al exa­men dermatológico se constataron unos pocos orifi-

' Jefe de la Unidad de Dermatología. Hospital Dr. I. Pirovano. ^ Jefe del Departamento de Infectología. Hospital F.J. Muñiz. ^ Médica dermatóloga de planta. Hospital Dr. I. Pirovano. " Médica concurrente. Hospitales F.J. Muñiz y Dr. I. Pirovano. ^ Médico especial ista en Diagnóstico por Imágenes. ® Médico anatomopatólogo. Hospital Dr. I. Pirovano. ' Jefe del Servicio de Traumatología. Hospital Dr. I. Pirovano. Servicios de Dermatología y Microbiología. Hospitales F.J. Muñiz y Dr. I. Pirovano.

Micetoma con escasa secreción y orificios fistulosos.

cios fistulosos con escasa secreción a la compresión. En el interrogatorio la paciente refirió haber sido trata­

da en la provincia del Chaco por una "micosis" hace unos 30 años (Fig. 1), desconociendo el diagnóstico y el trata­miento recibido; la lesión era asintomática.

Con la sospecha clínica de micetoma u osteomielitis se le efectúa una biopsia con sacabocado de 6 mm abarcan­do el orificio de una fístula. La histología demostró un gra­no compatible con Actinomadura madurae, muy hematoxi-llnofílico, de 1 a 2 mm de diámetro, irregularmente esférico

Recibido: 22-4-2004. Aceptado para publicación: 14-9-2004. 71

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y de bordes polllobulados con radiaciones peri­féricas acidófilas mezcladas con neutrófilos (Figs. 2 y 3).

Con el fin de obtener tejido suficiente para el cultivo y a su vez reducir el volumen del mi­cetoma se planificó una biopsia en cuña en el Servicio de Traumatología (Dr. Petri). Antes de la intervención se le realizó una radiografía sim­ple y una RMN del pie para determinar si la cor­tical ósea estaba afectada o no. El estudio de RMN sin contraste no reveló compromiso del hueso, por lo que la cuña quirúrgica pudo ser menos agresiva, aunque un pequeño fragmen­to de cortical fue incluido (Figs. 4 y 5).

Luego de la recuperación quirúrgica y con­firmado el diagnóstico de actinomicetoma por Actinomadura madurae inicia un esquema tera­péutico con sulfadiazina 8 gr cada seis horas y minociclina 200 mg/d durante 3 meses con muy buena evolución. El control evolutivo se exten­dió hasta el año, sin recaída; posteriormente la paciente regresó al Chaco.

COMENTARIOS

Fig. 2: (HE) Granuloma constituido por neutrófilos y linfocitos. En el centro se observa el grano; púrpura con seudoclavas (flecos) en la periferia.

Micetoma significa etimológicamente "tu­mor micósico". En casi todos los textos de micología médica se incluyen dentro de los micetomas a los producidos por hongos ver­daderos {Eumycetes): micetomas maduromi-cósicos; por actinomicetos aerobios pertene­cientes a los géneros Nocardia, Actinomadu-raey Streptomyces (bacterias aerobias); ac-tinomicetomas; por Actinomicetales anaero­bios; actinomicosis.

A las lesiones con características clínicas de micetomas producidas por Eubacteriales (estafilococo dorado y Pseudomona aerugi-nosa) correspondería denominarlos eubacteriomas; és­tos se conocen también con el nombre de "seudomice-tomas" al igual que las lesiones producidas por el bacilo de Koch o micobacterias atípicas^ .̂ Algunos autores denominan incluso "seudomicetomas" a las deformida­des producidas por dermatofitos al penetrar por el orifi­cio infundibular y ocasionar una reacción granulomato-sa en la profundidad^''.

En realidad la palabra micetoma no define una en­fermedad sino un cuadro clínico (un síndrome); son pro­cesos inflamatorios crónicos, supurativos, con deformi­dad del área afectada, fistulosos, no respetan barrera anatómica alguna y al aumentar el tiempo de evolución suelen notarse sectores con aumento de la consistencia que puede llegar a ser "leñosa". En ocasiones son afec­tados no sólo los tejidos blandos sino también el hueso, las articulaciones y hasta los órganos internos incluyen­do el sistema nervioso central.

En la mayoría de los casos el estado general del pa-

Fig. 3: Coloración de RAS.

Fig. 4: Radiografía simple del pie afectado, normal.

ciento no se afecta hasta un estadio muy avanzado de la enfermedad, aunque pueden ocasionar grados diver­sos de impotencia funcional, adenomegalias regionales e incluso diseminación linfática.

Para el diagnóstico de los agentes causales es indis­pensable la realización de estudios microbiológicos e

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utilidad de la resonancia magnética nuclear en el diagnóstico de la extensión del micetoma

Figs. 5 y 6: R M N sin gadolinio; se obsen/a en el sector interno del antepié una lesión que involucra los tejidos de parles blandas que rodean la primera cuña y la base del primer metatarsiano. No se objetivizan cambios morfológicos a nivel de la cortical ni en la médula ósea.

histopatológicos. Los granos o esclerocios son el ele­mento fundamental en el diagnóstico de los micetomas. Si el volumen de la secreción es escasa se aconseja una biopsia "en cuña" amplia que abarque hasta el hue­so; una mitad se cultivará y la otra se utilizará para el diagnóstico histológico^".

Desde el punto de vista epidemiológico los miceto­mas son más frecuentes en el hombre en una propor­ción de 4;1, durante la segunda a tercer década de la vida; la vía de penetración es a través de un traumatis­mo, lo que explica que la mayoría de los enfermos sean trabajadores rurales en áreas con clima semidesértico, caluroso y seco.

Los micetomas producidos por Actinomadurae y Streptomyces son de evolución crónica, lenta progre­sión y escasa supuración, comprometen principalmente los pies, manos y piernas. Producen poco o ningún do­lor por lo que la consulta tardía es muy frecuente, pero la deformidad del área comprometida no es muy osten­sible. La infiltración ósea es común con producción de geodas y periostitis. Las bocas de los trayectos fistulo­sos son en general poco salientes y suelen epitelizarse (nuestro caso). El diagnóstico final se efectúa por medio de una biopsia en cuña que clásicamente debe incluir cortical ósea y mediante la cual se obtiene suficiente material para el cultivo y la identificación en directo de los granos^

La RMN y la tomografía axial computarizada (TAC) son útiles para determinar antes del acto quirúrgico el grado de extensión del micetoma y si compromete o no la cortical ósea. Como toda infección de partes blandas y huesos, el diagnóstico precoz es fundamental, la TAC aporta respecto a la radiografía simple dos ventajas; mayor resolución de densidad y exposición axial de la

anatomía. Sin embargo, la RMN es muy sensible en la detección de la infección y aporta más especificidad en detalles morfológicos. Además es capaz de distinguir un exudado inflamatorio en la médula ósea, revefando así fases previas a la invasión de la cortical. Las imágenes longitudinales permiten demostrar la extensión de un proceso entre las capas musculares y compartimentos faciales, siendo de utilidad para planificar la cirugía.

Consideramos a la RMN de una utilidad mayor que la TAC en tal sentido, a diferencia de Sharif y col. quie­nes en 1991 en una serie de 18 pacientes con micetoma hallaron a la TAC ligeramente superior en cuanto a la eficacia para evaluar la cortical. La RMN ha constituido un gran avance en la evaluación de los tumores de par­tes blandas, a los fines prácticos el micetoma constituye un "seudo tumor" de partes blandas^ ̂ .

El tratamiento de los micetomas debidos a la infección bacteriana consta de sulfonamidas (cotrimoxazol, sulfa­diazina o dapsona), amicacina o minociclina; los eumice-tomas, mucho más resistentes a la terapéutica, respon­den pobremente a los antimicóticos por vía oral, siendo en ocasiones necesaria la cirugía mutilante; se han ensaya­do el ketoconazol, itraconazol y la anfotericina A'"'°.

Deseamos remarcar lo conspicuo de la lesión inicial, que requirió un alto grado de sospecha clínica y la utili­dad de la RMN para tomar la decisión quirúrgica ade­cuada, cuanto más conservadora, mejor.

Consideramos a la RMN superior a la TAC al mo­mento de evaluar el compromiso óseo; los estudios de diagnóstico por imágenes son de extremo valor en las micosis profundas, como recientemente tuvimos opor­tunidad de comprobar en un caso de paracoccidioidomi-cosis cutánea con una presentación clínica atípica y afec­tación pulmonar".

Tomo 55 n^ 2, Marzo-Abril 2005 73

Ricardo Achenbach y colaboradores

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