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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE

ODONTÓLOGO/A

TEMA DE INVESTIGACIÓN:

Amputación apical en pieza dentaria endodonciada con enucleación de diente

supernumerario

AUTOR/A:

Andrea Lisbeth Espinosa Rogel

TUTOR/A:

Dr. Kléber Lalama

Guayaquil, 04 de Abril del 2017

Ecuador

ii

CERTIFICACION DE APROBACION

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del

Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de

la Facultad de Odontología, por consiguiente, se aprueba.

…………………………………..

Dr. Miguel Alvares Avilés, Msc.

Decano

………………………………………

Dr. Eduardo Pazmiño Rodríguez, Esp.

Gestor de Titulación

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR/A

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo

tema es: Amputación apical en pieza dentaria endodonciada con enucleación de

diente supernumerario, presentado por el Sr/Srta Andrea Lisbeth Espinosa Rogel,

del cual he sido su tutor/a, para su evaluación y sustentación, como requisito previo

para la obtención del título de Odontólogo/a.


…………………………….

Dr. Kléber Lalama

CC: 0900811357

iv

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN

Yo, Andrea Lisbeth Espinosa Rogel, con cédula de identidad N° 070644545-9,

declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad

de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que

haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.


…………………………….


CC 070644545-9

v

DEDICATORIA

Esta monografía se la dedico a mi Dios quién supo guiarme por el buen camino,

por darme fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se

presentaban en el transcurso de mi carrera.

A mis padres por su apoyo, consejos, comprensión, amor y por ayudarme con los

recursos necesarios para estudiar. En especial a mi Madre por todo lo que soy

como persona, mis valores, mis principios, mi empeño, mi perseverancia, mi coraje

para conseguir mis objetivos y a mis hermanos por estar siempre presentes,

acompañándome para poderme realizar.

vi

AGRADECIMIENTO

El presente trabajo de tesis primeramente me gustaría agradecerle a Dios por

bendecirme a lo largo de esta carrera y por hacer posible este sueño tan anhelado.

A la Universidad de Guayaquil por darme la oportunidad de estudiar y ser una

profesional.

A mi tutor científico de tesis, Dr. Kleber Lalama por su esfuerzo y dedicación, quién

con sus conocimientos, experiencia y su motivación ha conseguido en mí que

pueda realizar este trabajo con existo; también quiero agradecer a mi tutora

metodológica de tesis, Dra. Jessica Apolo por su paciencia y dedicación que me ha

brindado con el desarrollo de este trabajo.

También me gustaría agradecer a mi docente que durante toda mi carrera

profesional me ha ayudado para incentivarme en mi formación, Dra. Gabriela

Maridueña.

vii

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Dr.

Miguel Álvarez Avilés, MSc.

DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Presente.

A través de este medio índico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión

de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo Amputación apical en

pieza dentaria endodonciada con enucleación de diente supernumerario, realizado

como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad

de Guayaquil.


…………………………….


CC: 070644545-9

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INDICE GENERAL

CARATULA .......................................................................................................................................... i

CERTIFICACION DE APROBACION ......................................................................................... ii

APROBACIÓN DEL TUTOR/A ............................................................................................................. iii

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................................... iv

DEDICATORIA .................................................................................................................................... v

AGRADECIMIENTO ........................................................................................................................... vi

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ................................................................................................... vii

INDICE GENERAL ............................................................................................................................ viii

RESUMEN ......................................................................................................................................... ix

ABSTRACT .......................................................................................................................................... x

1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 1

2. OBJETIVO ................................................................................................................................. 14

3. DESARROLLO DEL CASO ................................................................................................... 15

3.1 Historia Clínica ..................................................................................................................... 15

........................................................................................................................................................ 15

........................................................................................................................................................ 16

........................................................................................................................................................ 17

3.1.1 Identificación del paciente ............................................................................................. 18

3.1.2 Motivo de consulta ........................................................................................................... 18

3.1.3 Anamnesis ......................................................................................................................... 18

3.2 ODONTOGRAMA.................................................................................................................. 19

3.3 IMÁGENES DE RX, FOTOS INTRABUCALES Y EXTRABUCALES ........................... 21

4. PRONOSTICO ......................................................................................................................... 25

5. PLANES DE TRATAMIENTO ................................................................................................ 25

5.1. Tratamiento. ......................................................................................................................... 25

6. DISCUSIÓN .............................................................................................................................. 35

7. CONCLUSIONES .................................................................................................................... 37

REVISION BIBLIOGRAFICA ..................................................................................................... 38

ANEXO ............................................................................................................................................. 40

ix

RESUMEN

En la actualidad la cirugía periapical es de importancia para preservar aquellas

piezas dentarias que presentan patología periapical a pesar del tratamiento de

endodoncia. Mediante este tratamiento quirúrgico se da a la pieza dentaria

endodonciada la oportunidad de poder tener funcionalidad en la arcada dentaria.

También se debe resaltar que a más de la lesión apical radiográficamente se

observaba un diente supernumerario situado profundamente por vía palatina. Un

buen diagnóstico clínico y radiográfico son de importancia para el éxito del

tratamiento quirúrgico, además de los cuidados y precauciones que se deben seguir

antes, durante y después del procedimiento. Resaltar la importancia de esta técnica

quirúrgica que en un pasado fue desterrada debido a la aparición de los implantes

dentales, ya que los cirujanos bucales veían como una opción más rentable extraer

la pieza y posteriormente rehabilitar con un implante dental. A finales de la década

de los noventas la apicectomía vuelve a resurgir al mostrar una drástica mejoría en

sus resultados.

Palabras clave: cirugía apical, diente supernumerario, implante dental

x

ABSTRACT

At present periapical surgery is of importance to preserve those dental pieces that

present periapical pathology despite the treatment of endodontics. Through this

surgical treatment, the endodontic tooth is given the opportunity to be able to have

functionality in the dental arch. It should also be noted that more than the apical

lesion was radiographically observed a supernumerary tooth located deep palatally.

A good clinical and radiographic diagnosis are important for the success of the

surgical treatment, besides the precautions and precautions that must be followed

before, during and after the procedure. To emphasize the importance of this surgical

technique that in the past was banished due to the appearance of dental implants,

since the oral surgeons saw as a more profitable option to extract the piece and

later to rehabilitate with a dental implant. At the end of the decade of the nineties

the apicectomy returns to resurface when showing a drastic improvement in its

results.

Key words: apical surgery, supernumerary tooth, dental implant

1

1. INTRODUCCIÓN

El sellado quirúrgico del ápice dentario comenzó a preconizarse de modo muy

temprano, en el año 1771, como complemento a la cauterización pulpar en el

contexto de tratamiento endodóntico. El británico John Hunter, en su libro Treatise

on the natural history of the teeth, fue el primero en describir el tratamiento

retrógrado sobre la pulpa dental y dejó reseñadas las dificultades técnicas que

había encontrado a nivel de piezas antrales y ápices cercanos al canal dentario.

Hacia la última década del siglo XIX, muchos otros autores comenzaron a publicar

resultados, anticipar posibles indicaciones y relatar complicaciones acontecidas en

la cirugía periapical. Farrar expuso la amputación apical y legrado como tratamiento

al absceso alveolar. Rhein y Schamberg aplicaron la técnica en diferentes contextos

clínicos, describieron la apicectomía en piezas dentarias no mono radiculares y se

mostraron de acuerdo con el riesgo potencial que entrañaba lesionar el nervio

dentario inferior en la apicectomía de piezas de la arcada inferior y el peligro de

perforar la mucosa del seno maxilar en el caso de ápices emplazados en la arcada

superior. (Alexander, 2012)

No obstante, la auténtica popularización de la amputación apical llego a mediados

del siglo XX. A partir de la década de 1950, numerosos cirujanos bucales

presentaron series de casos clínicos en las que analizaban los hallazgos anátomo

patológicos y microbiológicos encontrados en las lesiones radiolúcidas periapicales

tras la apicectomía.

Por aquel entonces, el diagnóstico por imagen comenzaba a difundirse en las

consultas y se estaba observando un gran porcentaje de refractariedad clínica y

radiológica a la pulpectomía tradicional realizada con tóxicos como el arsénico.

Comenzaba a plantearse la necesidad no sólo de inducir la necrosis de la pulpa,

sino también de obturar el conducto dentario para evitar la filtración, e incluso

realizar dicha obturación de forma retrógrada. (Alexander, 2012)

2

Las características de las lesiones radiolúcidas periapicales persistentes fueron

estudiadas exhaustivamente por autores como Bhaskar en 1966 o Winstock en

1979, quien publicó una extensa serie de 9.804 ápices intervenidos en la que se

observaban las lesiones periapicales con el microscopio óptico y se realizaban

cultivos microbiológicos. También aparecieron estudios que comparaban la eficacia

de diversos materiales destinados a obturar el conducto dentario a retro, como la

amalgama de plata, la gutapercha, el durelon y otros. (María Alejandra Belaúnde,

2012)

En las décadas posteriores, la técnica fue perdiendo consideración paulatinamente.

Sumi y otros calcularon que el éxito de la apicectomía quirúrgica clásica debía

rondar el 50%, aunque autores más pesimistas lo sitúan en un 37%. Se trata de

una estimación somera, dado que los criterios de curación no estaban lo

suficientemente implementados como para poder contrastar unos estudios con

otros. Pero sí es útil para comprender el desprestigio y el consiguiente abandono

de la técnica, relegada en la praxis clínica a casos anecdóticos. (María Alejandra

Belaúnde, 2012)

La generalización de la implantología como técnica predecible y de gran

rentabilidad económica contribuyó a desterrar definitivamente la cirugía periapical

de los recursos terapéuticos de los cirujanos bucales, a su vez presionados por la

creciente demanda social de resultados inmediatos. Dejó de merecer la pena

emplear tiempo y esfuerzo sobre una pieza cuyo pronóstico era malo. Resultaba

más rentable exodonciarla y posteriormente rehabilitarla con un implante dental

osteointegrado. (Alexander, 2012)

Pero poco después, a finales de la década de 1990, comenzaron a surgir

refinamientos de la técnica que mejoraban drásticamente los resultados

anteriormente expuestos. El propio Sumi, pero también otros autores como Cohn,

comenzaron a publicar artículos en los cuales anunciaban éxitos clínicos que

rondaban el 90%. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)

3

Se estima que la incidencia de afección periapical se halla en el 2,9% en la

población general y un 80-90% de estos casos se resuelven satisfactoriamente a

través de una endodoncia. Los pacientes en los que fracasa la endodoncia, a pesar

de haber recibido una indicación correcta, constituyen la población diana que

potencialmente puede beneficiarse de la apicectomía. No es necesario explicar las

enormes repercusiones sociosanitarias que tiene el hecho de recuperar la

apicectomía como técnica quirúrgica predecible y el ingente número de piezas

dentales que pueden beneficiarse de ella. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)

Técnica quirúrgica: empleo de herramientas de magnificación visual

Numerosos autores destacan la importancia de tener una buena visibilidad del

campo operatorio. El uso de un método de magnificación visual - gafas lupa o

microscopio óptico facilita el control de calidad que el cirujano efectúa sobre su

trabajo en el lecho quirúrgico, habiendo demostrado unos mejores resultados a

largo plazo. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)

El refinamiento del instrumental fibroscópico ha permitido su reciente incorporación

al campo de la cirugía bucal. La escasa invasividad que comporta esta metodología,

demostrada sobradamente en otros campos de la cirugía, unida a la magnificación

visual inherente al método, propone un concepto muy atractivo.

Taschieri y otros demostraron que la apicectomía endoscópica no aportaba

beneficios en cuanto a tasas netas de éxito a largo plazo, por lo que sólo un

postoperatorio significativamente mejor de este sistema podría justificar su curva

de aprendizaje. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)

Quistectomía y legrado de la imagen radiolúcida periapical

Aunque tradicionalmente se haya puesto en duda, en la actualidad hay evidencia

científica de que el tejido quístico que rodea al ápice enfermo forma parte del cortejo

4

morboso y no del proceso de curación. Ha quedado demostrado que se trata del

resultado de una infección bacteriana, especialmente bacterias anaerobias.

Aunque algunos autores han destacado la importancia del tejido de granulación

periapical como osteoinductor de la posterior regeneración ósea periquística, en el

momento presente no hay pruebas que avalen esa teoría y sí de un mayor índice

de fracaso terapéutico si se preserva el tejido periapical. El legrado de la cavidad

quística debe ser meticuloso, empleando legras periodontales para garantizar la

total exenteración del tejido perirradicular. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)

Sección del ápice dentario y realización de cavidad retentiva periapical

La mayoría de textos señalan que se deben seccionar 2-3 milímetros de raíz

dentaria. Hoy por hoy, a la luz de la revisión bibliográfica, se puede afirmar que la

realización posterior de una cavidad retentiva periapical es una práctica ineludible

e inexcusable.

Este procedimiento permite una mínima resección del ápice y facilita la colocación

del material de sellado retrógrado, lo cual posibilita una mayor impermeabilización

del conducto.

Esta cavidad retentiva debe tener forma de tronco-cono, con la base orientada

hacia la corona dental, y sobre ella se debe depositar el material obturador

retrógrado. Comenzó a realizarse en 1976 a través de una fresa de pequeño

diámetro, pero hoy día, gracias a la popularización de las puntas de ultrasonidos en

las consultas dentales, se prefiere hacer uso de éstas.

Como desventajas, se ha comentado que la vibración originada por los ultrasonidos

puede ocasionar microfracturas dentarias cuya relevancia clínica está en

entredicho. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)

El empleo del láser YAG, CO2 o diodo para realizar esta cavidad evita el riesgo de

fractura, ya que permite realizar la cavidad sin vibración, a través de un haz de láser

de alta intensidad. Además, la temperatura que alcanza el conducto ejerce de

5

efecto antiséptico. Los estudios clínicos atisban una diferencia significativa entre el

láser erb: YSSG y el láser cr: YSSG frente a la preparación ultrasónica de la

cavidad, mostrando éstos un mayor índice de microfiltración a igualdad de material

sellante, probablemente en relación con una mayor microrrotura de las paredes del

conducto en el rango de amplitud lumínica empleado.

Resulta complicado determinar si el empleo del láser -garantizar la ausencia de

microrrotura- justifica la inversión económica que supone tenerlo en una consulta

de cirugía bucal convencional, muy especialmente cuando no hay artículos

científicos que sustenten la importancia clínica de estas microrroturas. (Víctor

Gómez-Carrillo, 2011)

Sellado retrógrado periapical

La bibliografía científica coincide en señalar la gran importancia que tiene la

elección del material de sellado para la obturación retrógrada del conducto dentario.

Hay una gran profusión de artículos que abordan este asunto, a menudo evaluando

criterios ligeramente diferentes e incurriendo en contradicciones al no evaluar de

forma consensuada los mismos conceptos. Por tanto, los autores se ciñen a los

criterios de revisión atisbados en la sección de Material y método.

Gutapercha

La gutapercha es un material de fácil manejo, barato y se adapta fácilmente a

superficies irregulares. Los productos comercializados a menudo contienen óxido

de zinc, ceras, sales de metales pesados, conservantes y colorantes. La

gutapercha muestra una aceptable citotoxicidad y buena tolerancia, con escaso

grado de inflamación. Calentar la gutapercha que obturó el conducto

anterógradamente hasta conseguir su fusión es una práctica corriente en nuestro

medio; no obstante, la bibliografía científica coincide en tachar este método como

ineficaz a la hora de impermeabilizar el conducto, y se han observado defectos

marginales en el conducto que posibilitan el libre paso de bacterias. (Víctor Gómez-

Carrillo, 2011)

6

Amalgama de plata

El manejo clínico de la amalgama de plata es sencillo, incluso en condiciones de

humedad, pero tiene tendencia a difundir por los tejidos de alrededor ocasionando

tinciones. Su capacidad de sellado es media (no se trata de un adhesivo, sella la

cavidad mecánicamente) y su biocompatibilidad es mala, causando una execrable

respuesta inflamatoria tisular de particular relevancia si la amalgama contiene zinc.

Aunque la amalgama suele contener mercurio, no se ha observado toxicidad

sistémica por su causa. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)

Ionómero de vidrio

Destaca por su gran capacidad de adhesión química a la dentina, sin que se vea

afectado por la contaminación por saliva o sangre. Libera flúor al medio durante un

tiempo indeterminado, lo que mejora la salud dental a largo plazo. En cuanto a sus

características de sellado, es comparable a la amalgama de plata, pero más

biocompatible. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)

Materiales basados en el óxido de zinc-eugenol

Se trata de material restaurador intermedio (IRM, en sus siglas en inglés) y ácido

superetoxibenzoico (superEBA). IRM es menos tóxico que la amalgama y tiene una

capacidad de sellado moderada. SuperEBA es más adhesivo en situaciones de

humedad y menos tóxico a nivel tisular. Además, a diferencia de IRM, se adhiere

muy bien a sí mismo, por lo que se puede adicionar más en caso de que el cirujano

lo estime adecuado. Tiene unas cualidades a la hora de permeabilizar el conducto

óptimas, lo que lo convierte en un excelente material obturador; no se encuentra

comercializado en España actualmente. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)

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MTA

Siglas en inglés de agregado de trióxido mineral. Se compone de silicato tricálcico,

aluminato tricálcico, óxidos de silicio y óxido tricálcico, entre otros. Por sus

características, muestra el mejor comportamiento en cuanto a impermeabilización

y biocompatibilidad. Además, parece fomentar el crecimiento del hueso y el

cemento en torno a sí. Tiene como desventajas que se lava fácilmente en presencia

de saliva o sangre, por lo que su manejo clínico cotidiano resulta complejo. (Víctor

Gómez-Carrillo, 2011)

La cirugía periapical ha experimentado en los últimos años un importante auge

gracias a los avances en el diagnóstico y en la técnica quirúrgica. Los dientes

posteriores con patología periapical que no se resuelve con tratamiento

endodóncico, son susceptibles de tratamiento quirúrgico mediante cirugía

periapical y solo en el caso de no poder realizarla, se debería considerar su

extracción. La dificultad que entrañan es su localización por lo que se deberá

valorar el acceso quirúrgico, la relación con estructuras anatómicas como el seno

maxilar y la proximidad al canal dentario mandibular. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)

El propósito de este trabajo es revisar los artículos en relación a la cirugía periapical

en los premolares y molares maxilares, denominados dientes antrales por su íntima

relación con el antro o seno maxilar. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en

el Medline desde 1974 hasta el 2003 y en las revistas españolas de Odontología.

Hemos revisado los artículos más importantes publicados sobre la cirugía periapical

en dientes posteriores maxilares, seleccionando las series clínicas con un número

mayor de 25 dientes y con un seguimiento mínimo de 6 meses. De los Resultados

que aparecen en estos estudios, se deduce que la proximidad de los dientes

antrales al seno maxilar, no es una contraindicación para realizar la cirugía

periapical. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)

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Anatomía del seno maxilar y de los dientes antrales

El seno maxilar es una cavidad hueca tapizada por una membrana, y en

comunicación con la fosa nasal. Tiene forma de pirámide triangular de base interna

y vértice externo hacia el cigoma, estando en relación con los molares y premolares

maxilares. (Berta García, 2006)

La membrana sinusal es un revestimiento formado por una mucosa con cilios que

expulsan las secreciones mucosas hacia el orificio del antro. La vascularización del

seno maxilar está a cargo fundamentalmente de dos arterias, la esfenopalatina y la

alveolar superior. También contribuyen a la vascularización la arteria facial, la

etmoidal anterior y la suborbitaria.

La inervación sensitiva se realiza a partir del nervio dentario posterior y el nervio

infraorbitario con sus ramas, dentario medio, dentario anterior y pequeñas ramas

directas de la mucosa del seno. Éstas se distribuyen en un plexo por encima de los

ápices para inervar tanto las raíces dentarias como el propio seno maxilar. Existe

también una inervación vegetativa tributaria casi exclusivamente del ganglio

esfenopalatino de Meckel. (Berta García, 2006)

El primer premolar maxilar tiene en la mayoría de los casos dos raíces (vestibular

y palatina) con incluso dos conductos en la raíz vestibular, pero en ciertas

ocasiones puede tener una raíz con dos conductos.

El segundo premolar maxilar suele tener una raíz con un conducto, pero en un 40%

de los casos el diente tiene dos canales que se unen formando un solo foramen

apical; según al nivel que realicemos la apicectomía, encontraremos uno o dos

canales. El primer y segundo molar maxilar tienen tres raíces con tres conductos;

para acceder a la raíz palatina se realiza un acceso por palatino que en ciertos

casos se realiza desde vestibular (Berta García, 2006)

9

Diagnóstico de las lesiones periapicales

La radiografía panorámica extraoral proporciona una información general del

estado bucal, así como la existencia de lesión periapical y su relación con los tejidos

duros y las estructuras anatómicas cercanas. La radiografía periapical intraoral

facilita el detalle, permitiendo evaluar la altura ósea, el número, la forma y la longitud

de las raíces, las posibles reabsorciones internas o externas, la extensión de la

lesión periapical, los ápices involucrados en la lesión y la relación con el seno

maxilar y el nervio dentario. Pepelassi y cols. Observaron que existía una

importante distorsión en las radiografías panorámicas, siendo las periapicales

intraorales más precisas que las panorámicas extraorales. (Berta García, 2006)

Existen nuevos métodos radiográficos digitales; Sullivan y cols. Utilizaron la

radiovisiografía en áreas radiotransparentes pequeñas permitiéndoles modificar el

contraste y visualizar de forma más precisa el contorno y el tamaño de las áreas.

Cotti y cols. Prefieren el uso de la tomografía computerizada para realizar el

diagnóstico diferencial, el plan de tratamiento y el seguimiento de las lesiones

periapicales extensas. Velvart y cols. Compararon la radiografía convencional y la

tomografía computada (TC) de lesiones periapicales, en 50 pacientes en los que se

indicó la cirugía periapical en premolares y molares mandibulares. Se evaluaron

mediante una radiografía periapical y una TC, 80 supuestas lesiones periapicales;

se diagnosticaron mediante la cirugía 78, todas éstas habían sido identificadas con

la TC, y la radiografía periapical sólo mostró 61. Además la TC proporcionó una

imagen clara del canal mandibular en todos los casos, y la técnica radiográfica

convencional en 31 casos. (Berta García, 2006)

Se han desarrollado en los últimos años nuevos instrumentos como el microscopio

quirúrgico, y se ha incorporado el endoscopio a la cirugía periapical permitiendo un

mejor diagnóstico. El microscopio proporciona mayor iluminación del campo

mejorando cada fase de la cirugía y permitiendo ostectomías menores; es capaz

de identificar perforaciones, fracturas y canales accesorios, existen varios tipos de

aumento y sus principales inconvenientes son su alto coste y el incremento del

tiempo operatorio. El endoscopio consigue a su vez una visión excepcional durante

10

la cirugía; es de 6 cm de longitud y de 3 mm de grosor con un ángulo de visión de

70 grados, lo que le permite acceder a los sitios más difíciles. Con el endoscopio

se puede localizar con más facilidad canales accessorios, perforaciones, fracturas

verticales y oblicuas, y comprobar la adaptación marginal de la obturación

retrógrada. (Berta García, 2006)

Relación entre los senos maxilares y los dientes antrales.

Los dientes posteriores son más difíciles de tratar por la menor amplitud del

vestíbulo bucal; que a su vez dificulta la retracción del colgajo.

La relación entre las raíces de los molares y los premolares maxilares con el seno

ha sido estudiada por diferentes autores; las raíces del primer y segundo molar

maxilar están en íntima relación con el suelo del seno maxilar en un 40% de los

casos.

Las raíces palatinas de estos dientes se encuentran más cerca del suelo antral que

del paladar, estando en el 20% de los casos en relación estrecha con el seno

maxilar; su localización dificulta el abordaje a través del seno, y suele realizarse por

palatino. (Berta García, 2006)

Las raíces vestibulares de los dientes posteriores superiores, guardan una estrecha

relación con el suelo del seno maxilar; sin embargo el acceso es mucho más fácil

que las palatinas, y pueden ser tratadas en la mayoría de los casos sin perforar la

pared sinusal. En ocasiones, los ápices hacen protusión en el seno, y hay que

levantar la membrana sinusal para tratarlos. (Berta García, 2006)

Técnica quirúrgica y consideraciones especiales

Durante la cirugía periapical en molares y premolares maxilares podemos tener las

mismas complicaciones que se pueden producir en cualquier apicectomía como

lesionar a un diente vecino. Las consideraciones específicas del procedimiento en

estos dientes son: realizar una apertura cuidadosa de la pared o del suelo del seno

11

maxilar, no perforar la membrana sinusal y no introducir un cuerpo extraño dentro

del seno maxilar.

La introducción de los ultrasonidos en la cavidad retrógrada ha significado un gran

avance en la cirugía apical actual; ha cambiado el pronóstico de la intervención,

mejorando enormemente la curación, permite tener un mejor acceso quirúrgico a

las zonas con una entrada limitada. (Berta García, 2006)

Con respecto a la apertura de la pared del seno maxilar: Ericson y cols. Realizaron

la cirugía periapical en 159 premolares y molares maxilares, en el 18 % hubo una

apertura de la pared o del suelo del seno maxilar; según estos autores la

introducción de cuerpos extraños en el interior del seno durante la intervención,

puede producir un engrosamiento de la mucosa sinusal y síntomas de sinusitis

maxilar. Jerome y Hill recomiendan el uso de una gasa para bloquear la apertura

del seno maxilar y evitar el paso de cuerpos extraños. Friedman y cols. Realizaron

la cirugía periapical en 94 raíces de dientes maxilares (12 raíces de molares

maxilares); en el 11.8% se realizó una apertura del suelo o de la pared del seno.

Según Selden, la exposición patológica del suelo del seno maxilar durante la cirugía

periapical predispone a comunicaciones orosinusales. (Berta García, 2006)

Con respecto a la perforación de la membrana sinusal: Persson realizó la cirugía

periapical en 18 molares maxilares, se perforó la membrana en el 44% de los casos;

a pesar de lo cual, refirió un éxito del 78% en la cirugía; no existió relación entre la

perforación de la membrana y el éxito quirúrgico. Ioannides y Borstlap realizaron 47

cirugías en molares maxilares, hubo perforación en un 14.8%; según los autores la

perforación de la membrana no tiene ninguna repercusión sobre la formación de

hueso periapical. (Berta García, 2006)

Con respecto a las posibles complicaciones por perforar la membrana sinusal: Rud

y Rud realizaron la cirugía periapical en 200 primeros molares maxilares perforando

la membrana sinusal en el 50% de los casos y solo en 2 casos se produjo sinusitis.

Freedman y Horowitz en un estudio realizado en 440 pacientes sometidos a 472

apicectomías de molares y premolares maxilares, perforaron la membrana sinusal

12

en el 10.4 % de los casos (23% de 79 molares, 13% de 223 segundos premolares

y 2 % de 170 primeros premolares); en ningún momento se produjo sinusitis, ni

hiperplasia de la membrana sinusal, y en 3 casos se observaron pólipos en la

membrana sinusal. Los autores concluyeron que si se realiza adecuadamente la

técnica quirúrgica y se llevan a cabo los cuidados postoperatorios necesarios, en

dientes antrales la cirugía periapical es el tratamiento de elección antes de realizar

la exodoncia. (Berta García, 2006)

Watzek y cols. No encontraron una diferencia significativa en cuanto a la

cicatrización de la mucosa sinusal entre pacientes con y sin perforación

intraoperatoria de la membrana sinusal, tras la realización de 146 apicectomías. En

este sentido, Selden observó que la mucosa sinusal se regenera completamente

pasados 5 meses de su remoción quirúrgica total. (Berta García, 2006)

Pronóstico

Mikkonen y cols. consideran como criterios de curación clínica: 1) el éxito clínico,

cuando no existe dolor, tumefacción ni fístula; 2) curación incierta, a la presencia o

no de sintomatología cuando radiográficamente hay evidencia de destrucción ósea

y 3) fracaso, cuando además de la destrucción ósea y la reabsorción radicular,

tenemos sintomatología.

Rud y Andreasen establecieron unos criterios radiográficos para determinar la

curación de la lesión; la cicatrización ósea la clasifican en tres niveles

Von Arx y Kurt, para valorar la curación o éxito global siguieron los criterios

considerando: a) éxito, cuando la regeneración ósea es mayor del 90% y el dolor y

la escala clínica es 0; b) mejoría, cuando la regeneración ósea está entre el 50-90%

y el dolor y la escala clínica es 0, y c) fracaso, cuando la regeneración ósea es

menor del 50% y el dolor o la escala clínica es 1 o mayor. Estos autores definen la

escala clínica, valorando el dolor y la inflamación con valores numéricos de carácter

ascendente. (Berta García, 2006)

13

Persson de 31 raíces maxilares (18 molares) refirió un porcentaje de curación

radiológica completa en el 78% de los casos, tras un seguimiento de 1 año.

Friedman y cols. de 12 raíces maxilares, tuvieron un éxito clínico en el 50%, tras

un seguimiento de 6 meses a 8 años. Gay y cols. realizaron cirugía periapical en

72 en molares (24 molares maxilares), en el seguimiento de un año, el porcentaje

de curación completa fue del 77.8%. Testori y cols. de 62 raíces maxilares,

obtuvieron un porcentaje de curación radiológica completa del 69% durante un

seguimiento de 4.6 años de media. Zuolo y cols., en un estudio prospectivo de 1

año en 20 molares maxilares, obtuvieron curación completa en un 85%.

Peñarrocha y cols., en 50 premolares y molares superiores sometidos a cirugía

periapical, en 3 casos se produjo la apertura del seno, curación radiológica en 46

casos y no curación en 4 casos; no hubo relación entre la curación radiológica y la

apertura del seno. Según von Arx y cols. en un estudio prospectivo de 1 año

realizado en 15 raíces maxilares con lesiones periapicales (9 molares) sometidas a

cirugía periapical, obtuvieron un éxito del 88% (con curación radiológica completa

y, sin signos y síntomas clínicos). (Berta García, 2006)

La incorporación de los ultrasonidos en la cirugía periapical permite realizar una

menor ostectomía, así como acceder a los ápices de las raíces muy largas, con

angulaciones palatinas o linguales, y próximas al seno maxilar. En los últimos años

los porcentajes de curación completa de la cirugía periapical en los dientes antrales

son altos (88-91.2%); siendo una técnica segura en los molares y premolares

maxilares. Se recomienda la cirugía periapical como práctica habitual en los dientes

antrales antes de recurrir a la exodoncia, puesto que las complicaciones que

ocasiona una perforación sinusal son mínimas. (Berta García, 2006)

14

2. OBJETIVO

Analizar la importancia de la amputación radicular para conservar una pieza

dentaria endodonciada en la arcada dentaria.

15

3. DESARROLLO DEL CASO

3.1 Historia Clínica

18

3.1.1 Identificación del paciente

Nombres del paciente

Jimmy Omar

Apellidos del paciente

Castillo Candelario

Fecha de nacimiento

04 de Junio del 2002

Sexo

Masculino

Edad

14

Estado civil

Soltero

Dirección

Milagro

Número de teléfono

0993226978

Ocupación

Estudiante

C.I

092798205-8

3.1.2 Motivo de consulta

Paciente acude a la consulta odontológica por presentar dolor en el diente central

superior desde hace varios meses, al darse cuenta de que este dolor continuaba

decidió acudir al odontólogo.

3.1.3 Anamnesis

Paciente no presenta antecedente alguno por algún problema sistémico ni

hereditario (no refiere antecedentes), Los signos vitales se encuentran en sus

niveles normales, al examen extra e intrabucal no presenta patología aparente.

La pieza dentaria #11 presenta Caries en la cara palatina.

19

3.2 ODONTOGRAMA

Pieza #11: Presenta caries en la cara vestibular.

Pieza #12: Pieza dentaria en estado normal.




Pieza #16: Presenta obturación en la cara oclusal.


Pieza #18: Ausente.



Pieza #23: Presenta caries en la cara palatina.





Pieza #28: Ausente.



20






Pieza #38: Ausente.






Pieza #46: Ausente.


Pieza #48: Ausente.

21

3.3 IMÁGENES DE RX, FOTOS INTRABUCALES Y EXTRABUCALES

Fig. N° 2 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa

Foto lateral del paciente

Fig. N° 1 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa

Foto de frontal del paciente

22

Fig. N° 4 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto de la arcada mandibular

Fig. N° 3 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto de la arcada maxilar: se observa la pieza N° 11 con cambio

de color

23

Fig. N° 5 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto frontal de ambas arcadas en oclusión

Fig. N° 6 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto lateral izquierda

24

Fig. N° 7 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto de Rx: presencia de diente supernumerario mesio den en posición invertida. Central pieza N° 11: conducto con sustancia radiopaca total, quiste periapical. Técnica de Clark: abordaje por paladar profundo

Fig. N° 8 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto de Rx: presencia de diente supernumerario mesio den en posición invertida. Central pieza N° 11: conducto con sustancia radiopaca total, quiste periapical. Técnica de Clark: abordaje por paladar profundo

25

3.4 DIAGNOSTICO

Paciente presenta perdida de la pieza N° 36, restauración defectuosa en la pieza

#11, presencia de obturaciones en premolares y molares.

4. PRONOSTICO

Cirugía con pronóstico favorable

5. PLANES DE TRATAMIENTO

Los procedimientos a realizar serán los siguientes:

Amputación apical en pieza dentaria endodonciada con sellado de conos mediante

calentamiento de la gutapercha para lograr el cierre apical y extracción de diente

supernumerario

5.1. Tratamiento.

Cirugía abierta: apicectomía con obturación retrógrada y exodoncia diente

supernumerario

26

Fig. N° 2 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: asepsia intrabucal

Fig. N° 1 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: asepsia extrabucal

27

Fig. N° 3 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: anestesia mucoperióstica por vestibular

Fig. N° 4 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: anestesia mucoperióstica por palatino

28

Fig. N° 6 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: Se procede a realizar el colgajo

Fig. N° 5 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: Incisión de medialuna

29

Fig. N° 7 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: Osteotomía

Fig. N° 8 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinoza Foto: apicectomía

30

Fig. N° 9 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: se procede a calentar la gutapercha para favorecer el cierre apical

Fig. N° 10 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: se observa la amputación radicular

31

Fig. N° 12 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinoza Foto: extracción del diente supernumerario mesio dens

Fig. N° 11 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: limpieza de la cavidad

32

Fig. N° 14 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: aplicación de bencetazil

Fig. N° 13 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: limpieza de la cavidad

33

Fig. N° 15 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: se procede a realizar la suturación

Fig. N° 16 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: suturación terminada

34

Fig. N° 17 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: supernumerario

35

6. DISCUSIÓN

Realizar el tratamiento de apicectomía es la alternativa para conservar en la arcada

dentaria una pieza dentaria la misma que en un principio tuvo como alternativa el

tratamiento del canal radicular.

Como consecuencia de la recidiva de la lesión apical se planifica el tratamiento

quirúrgico, es decir, realizar la apicectomía.

También se planifica la enucleación del diente supernumerario, el mismo a pesar

de estar profundamente retenido por vía palatina, se realiza su extracción por la vía

vestibular.

1. Indicación del procedimiento

La cirugía periapical está indicada cuando el tratamiento del canal radicular no

soluciona el problema patológico de la lesión apical, es decir, la patología recidiva.

2. Buen acceso y visualización del campo

Los estudios confirman que realizar un abordaje quirúrgico al ápice amplio y

emplear un método óptico tienen como consecuencia una mayor tasa de éxito en

el procedimiento.

3. Exéresis del quiste

No cabe duda que el tejido radiolúcido que circunda al ápice está implicado en la

patogénesis del proceso, y no en su reparación fisiológica. Es por tanto perentoria

la necesidad de su extirpación meticulosa.

4. Apicectomía y realización de una cavidad apical retentiva

Debe seccionarse 2-3 mm de ápice y realizar una cavidad retentiva para incluir en

ella material de sellado. Su forma óptima debe ser un tronco-cono cuya base esté

dirigida hacia la corona.

5. Obturación retrógrada del conducto con un material de sellado

36

Los mejores resultados se han obtenido con IRM, super EBA y MTA. Estos dos

últimos parecen encontrarse a un nivel superior en cuanto a capacidad de sellado

y biocompatibilidad

37

7. CONCLUSIONES

En la actualidad la cirugía periapical se ha convertido en una herramienta

importante para preservar aquellas piezas dentales que presentan patología

periapical como signo del fracaso de la endodoncia, y en las cuales un retratamiento

no es posible de realizar. Esto se da gracias a los avances en el diagnóstico y la

técnica quirúrgica en la cirugía periapical en la cual hay tomar muy en cuenta la

cercanía con las estructuras anatómicas para no comprometer el éxito del

tratamiento. El propósito de este trabajo es presentar paso a paso una cirugía

periapical, además de los cuidados y precauciones que se deben seguir antes,

durante y después del procedimiento. Resaltar la importancia de esta técnica

quirúrgica que en un pasado fue desterrada debido a la aparición de los implantes

dentales, ya que los cirujanos orales veían como una opción más rentable extraer

la pieza y posteriormente rehabilitar con un implante dental osteointegrado. A

finales de la década de los noventas la apicectomía vuelve a resurgir al mostrar una

drástica mejoría en sus resultados

38

REVISION BIBLIOGRAFICA

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Publica, 725-32.

40

ANEXO

Fig. N° 1 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto de Rx: post-operatorio

universidad de guayaquil facultad de...

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