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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
“TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO”
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN
ANATOMÍA PATOLÓGICA
TEMA DE ESTUDIO DE CASO
“HELICOBACTER PYLORI EN METAPLASIA INTESTINAL
GÁSTRICA”. IMPLEMENTACION DE PROTOCOLO
AUTOR:
DR. MAURICIO LEDESMA LAVAYEN
TUTOR:
DRA. ESTHELA TINOCO MORENO.
AÑO 2016
GUAYAQUIL - ECUADOR
I
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO: HELICOBACTER PYLORI EN METAPLASIA INTESTINAL GÁSTRICA.
IMPLEMENTACIÓN DE PROTOCOLO.
AUTOR/ES: DR MAURICIO LEDESMA
LAVAYEN
REVISORES:
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD
ESTATAL GUAYAQUIL
FACULTAD: UNIDAD DE POSGRADOS EN
INVESTIGACION Y DESARROLLO (UPID)
PROGRAMA:
FECHA DE PULICACIÓN: NO. DE PÁGS: 58
ÁREA TEMÁTICA: SALUD HUMANA
PALABRAS CLAVES: Metaplasia. Helicobacter pylori. Endoscopia. Azul de toluidina.
RESUMEN:
El Helicobacter pylori se considera un factor de riesgo, aunque no un agente etiológico de
cáncer gástrico. En muestro estudio se determinó la prevalencia del Helicobacter pylori en
espécimen de metaplasia intestinal gástrica, obtenidos mediante endoscopia, considerando
que el porcentaje de diagnóstico está por sobre el 60%, se propone realizar una investigación
de tipo descriptivo correlacional, de diseño no experimental- transversal con estudio
histopatológico en el periodo 1 de enero 2014 a 31 de diciembre de 2014. Se excluyeron
pacientes con antecedente de enfermedad neoplásica de estómago, esófago de Barret clásico y
se incluyeron aquellos que poseían un informe anatomopatológico completo. Según los
resultados obtenidos, se determinó que las edades mayores de 50 años son las más propensas
a desarrollar metaplasia intestinal gástrica, siendo el de tipo incompleto el más común, cuyos
casos sumado la presencia de Helicobacter pylori tienen mayor incidencia de evolucionar a
cambios malignos. Por tal motivo la propuesta es implementar un protocolo de manejo de
muestras gástricas con previo diagnóstico de metaplasia intestinal, con ayuda de técnicas de
tinción (azul de toluidina) para aumentar la especificidad de las técnicas convencionales, con
son la Hematoxilina y Eosina en el diagnóstico del Helicobacter pylori.
N° DE REGISTRO(en base de datos): N° DE CLASIFICACIÓN:
Nº
DIRECCIÓN URL (tesis en la web)
ADJUNTO URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: DR.
MAURICIO LEDESMA LAVAYEN
Teléfono:
099051685 –
0987975279
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre: Escuela de Graduados
Teléfono: 2288086
E-mail: [email protected]
X
II
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del estudio de caso, “HELICOBACTER PYLORI EN
METAPLASIA INTESTINAL GÁSTRICA. IMPLENMENTACION DE
PROTOCOLO.“ elaborado por el Sr. Dr. Mauricio Dario Ledesma Lavayen,
egresado del postgrado de Anatomiapatologica, por la Facultad de Ciencias
Medica de la Universidad de Guayaquil, previo a la obtención del Título de
Anatomopatologo, me permito declarar que luego de haber orientado, estudiado y
revisado, la Apruebo en todas sus partes.
Atentamente
DRA. ESTHELA TINOCO MOREN
III
DEDICATORIA
Este trabajo se lo dedico a mi Madre que fue
la primera persona en apoyarme en esta
carrera desde sus inicios, mis hijos son los
pilares de mi vida el motivo de seguir
adelante y a todas las personas que creyeron
en mi dando su apoyo.
Gracias
IV
AGRADECIMIENTO.
A todos los que hicieron posible la
realización de este trabajo, en especial Dios
que me dio su inspiración y fuerzas para
seguir en la lucha del conocimiento.
A mi familia y amigos que siempre
estuvieron ahí con su apoyo incondicional.
V
DECLARACIÓN EXPRESA
“La responsabilidad del contenido de esta Tesis de Grado, me corresponden
exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la misma a la UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL”
___________________________
FIRMA
Dr. Mauricio Ledesma Lavayen
VI
ABREVIATURAS
PCR: Reacción en Cadena de la Polimerasa
EEUU: Estados Unidos de Norteamérica
MSP: Ministerio de Salud Pública
SOLCA: Sociedad de Lucha Contra el Cáncer
3-D: Explorador Tridimensional
PRU: Prueba rápida de ureasa
MALT: Linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa gástrica
OMS: Organización mundial de la salud
Hp: Helicobacter pylori
C.G.: Gastritis crónica
H.E: Hematoxilina y Eosina
VII
CONTENIDO
PORTADA
REPOSITORIO
AGRADECIMIENTO
DEDICATORIA
RESUMEN
SUMMARY
INTRODUCCION .............................................................................................. 1
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN. .............................................................. 2
CAMPO DE INVESTIGACION: ....................................................................... 2
DELIMITACION DEL PROBLEMA: ............................................................... 2
JUSTIFICACION. .............................................................................................. 3
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN. .......................................................... 3
PREMISA. .......................................................................................................... 4
1. DESARROLLO .......................................................................................... 4
MARCO TEORICO ............................................................................................ 4
1.1.1. TEORIAS GENERALES. ...................................................................... 4
1.1.2. TEORIAS SUSTATIVAS .................................................................... 10
1.1.3. REFERENTES EMPIRICOS. .............................................................. 13
MARCO METODOLÓGICO. .......................................................................... 14
1.1.4. METODOLOGÍA CUALITATIVA ..................................................... 14
1.1.5. ESTUDIO DE CASO CUALITATIVO ............................................... 15
1.1.6. MÉTODO. ............................................................................................. 15
1.1.7. CATEGORÍAS: .................................................................................... 15
1.1.8. DIMENSIONES .................................................................................... 16
1.1.9. INSTRUMENTOS. ............................................................................... 16
1.1.10. UNIDAD DE ANÁLISIS ................................................................. 17
1.1.11. GESTIÓN DE DATOS ..................................................................... 17
1.1.12. CRITERIOS ETICOS. ...................................................................... 18
1.1.13. RESULTADOS ................................................................................. 19
VIII
1.1.14. DISCUSIÓN. .................................................................................... 19
SOLUCION DE LA PROPUESTA .................................................................. 20
Bibliografía ........................................................................................................... 23
INDICE DE TABLAS
TABLA 1 .............................................................................................................. 25
TABLA 2 .............................................................................................................. 26
TABLA 3 .............................................................................................................. 27
TABLA 4 .............................................................................................................. 28
TABLA 5 .............................................................................................................. 29
TABLA 6 .............................................................................................................. 30
TABLA 7 .............................................................................................................. 31
TABLA 8 .............................................................................................................. 32
INDICE DE GRAFICO
GRAFICO 1 .......................................................................................................... 27
GRAFICO 2 .......................................................................................................... 28
GRAFICO 3 .......................................................................................................... 29
GRAFICO 4 .......................................................................................................... 30
GRAFICO 5 .......................................................................................................... 31
IX
RESUMEN
Se realizó un estudio y un protocolo de implementación para el manejo de
biopsias gástricas, a partir de una selección de casos con diagnóstico de
metaplasia intestinal gástrica, debido a su alta susceptibilidad a formar cáncer,
como su principal factor de riesgo el bacilo de Helicobacter pylori, en el hospital
oncológico Dr. Juan Tanca Marengo SOLCA, de Guayaquil. Para realizar el estudio
se tomaron datos de 64 pacientes que tuvieron como diagnostico metaplasia intestinal
gástrica, en el periodo 2014, obteniéndose la información de las historias clínicas de
nuestra institución., todas las muestras fueron manejadas por técnicas convencionales,
incluyendo el procesamiento de tejido con tinción de Hematoxilina y Eosina.
Los resultados mostraron que los pacientes con metaplasia intestinal gástrica, tienen
mayor incidencia en las edades comprendidas entre 60 a 70 años, con predilección en
frecuencia la metaplasia intestinal tipo incompleta 49 %, con afectación mayoritaria
al sexo femenino 2/1, las edades más frecuentes en asociación con el H pylori se
encuentran entre 50 a 60 años, en relación a la presencia de lesiones premalignas
como las displasias glandulares tanto leve a severa. Por tal motivo el H. pylori se
considera más como un factor de riesgo, y no un agente etiológico del cáncer
gástrico, esto a su vez asociado a metaplasia intestinal determina mayor riesgo en
el desarrollo de neoplasias malignas. La propuesta del protocolo de
implementación tiene la finalidad el mejorar la visualización del bacilo del H
pylori, con el uso de técnicas de tinción histoquímica “azul de toluidina”,
aumentando la sensibilidad en el diagnóstico.
Palabras clave: Metaplasia. Helicobacter pylori. Endoscopia. Azul de toluidina
X
SUMMARY
A study and an implementation protocol for the management of gastric biopsy
was performed from a selection of cases diagnosed with gastric intestinal
metaplasia, due to their high susceptibility to form cancer, as their main risk factor
bacillus Helicobacter pylori in the oncological hospital SOLCA Dr. Juan Tanca
Marengo, Guayaquil. To conduct the study data of 64 patients who had as
diagnosis metaplasia gastric intestinal, in the period 2014 to obtain information
from the medical records of our institution were taken. All samples were handled
by conventional techniques, including tissue processing with staining hematoxylin
and eosin. The results showed that patients with gastric intestinal metaplasia, have
a higher incidence in those aged between 60 to 70 years, with predilection often
incomplete intestinal metaplasia type 49%, with majority involvement 2/1 female
sex, the most frequent age in association with H pylori they are between 50 to 60
years, in relation to the presence of premalignant lesions as both mild to severe
dysplasias glandular. Therefore H. pylori is considered more as a risk factor, not a
causative agent of gastric cancer, this in turn determines intestinal metaplasia
associated with increased risk in the development of malignancies. The proposed
protocol implementation aims at improving the display of H pylori bacillus, using
histochemical staining techniques "toluidine blue", increasing sensitivity in
diagnosis.
Keywords : metaplasia . Helicobacter . pylori . Endoscopically . Toluidine
blue
1
INTRODUCCION
La bacteria de Helicobacter pylori afecta al 50% aproximadamente a la población
mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia Internacional
para la Investigación del Cáncer en el año 1994 clasificaron a este
microorganismo como un precursor del cáncer humano tipo uno, y
estableciéndolo como el principal agente causante de la gastritis, enfermedades
ulcero-péptica, cáncer gástrico y linfoma gástrico (MALT).
La infección por Helicobacter pylori está estrechamente relacionada con los
niveles socioeconómicos bajos, reflejando un aumento de aproximadamente 70 a
80% en países en vía de desarrollo como Latinoamérica Central, en especial
México, en contraste a los niveles bajos en países desarrollados (Estados Unidos y
Canadá 30%, Australia 20% y Suiza 7%)
El estudio se centra en el hallazgo del bacilo de H. pylori, en biopsias gástricas
que tengan cambios de metaplasia tipo intestinal, los mismos que se consideran
lesiones premalignas, ya que su identificación ayudaría a iniciar un tratamiento de
erradicación de este bacilo, con el fin de interrumpir la transformación de esta
lesión a displasia y finalmente en neoplasia maligna. Aunque la regresión de estos
cambios de metaplasia no se han reportado, solo en los casos de atrofia glandular,
pero igual enlentecen o controlan el paso a neoplasia maligna.
Los últimos resultados de casos en el ION SOLCA “Dr. Juan Tanca Marengo” de
Guayaquil 2010, dentro de las lesiones pre-malignas de cáncer gástrico la
metaplasia intestinal ocupa alrededor del 45%, de casos, los cuales cerca de la
mitad se reportaron bacilo del Helicobacter pylori. Los riesgos aumentan en casos
de metaplasia intestinal gástrica asociado a la presencia de H pylori en por el
desarrollo de n-nitrosaminas, que es una sustancia promotora oncogénica, en
ayuda del desplazamiento de la inflamación desde el antro al cuerpo gástrico y
posterior desarrollo de atrofia mucosa.
2
El propósito del estudio es desarrollar un protocolo de implementación para el
manejo de biopsias gástricas, con ayuda de técnicas de tinción histoquímica azul
de toluidina, junto a técnicas convencionales Hematoxilina y Eosina, para la
identificación del bacilo de H pylori, en pacientes con metaplasia intestinal
gástrica. Además dar una Estadificación en una institución oncológica nacional
(SOLCA), de la presencia cualitativamente de H pylori, en biopsias con
diagnóstico de metaplasia intestinal gástrica, marcando la incidencia en grupos de
acuerdo a la edad, sexo, el tipo de metaplasia, atrofia glandular y lesiones pre-
malignas asociadas.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.
¿Cuál fue el porcentaje de detección del bacilo de Helicobacter pylori en
especímenes con metaplasia intestinal gástrica obtenidos mediante endoscopia el
ION SOLCA – Guayaquil en el periodo 2014
¿Qué técnicas o métodos de diagnóstico histopatológico nos permite ayudar en la
detección microscópica del Helicobacter pylori?
¿Cómo un protocolo de implementación mejorara el diagnóstico del Hp en
pacientes con metaplasia intestinal gástrica?
CAMPO DE INVESTIGACION:
Metaplasia intestinal gástrica completa (tipo I); metaplasia intestinal gástrica
incompleta (tipo II).
DELIMITACION DEL PROBLEMA:
Las biopsias que presentan infección por el bacilo del Helicobacter pylori, tienen
un mayor porcentaje de desarrollar daño glandular, partiendo de gastritis atrófica,
subsecuentemente con la aparición de la metaplasia intestinal, que evoluciona
mayormente asociado a la bacteriana por el desarrollo de sustancias toxicas como
la n-nitrosaminas, asociado dada por la progresión de la inflamación desde el
antro hacia el resto de la pared gástrica.
Otro estudio consideran a la metaplasia intestinal como lesión premaligna y
asociada a un proceso inflamatorio crónico, que la mayoría son secundarias a la
3
infección por Hp, y que prosigue hacia la metaplasia tipo intestinal y finalizando
con cáncer gástrico.
JUSTIFICACION.
El estudio es de gran importancia, debido que en la actualidad el cáncer gástrico
en América Latina, está establecido que su diagnóstico temprano puede contribuir
para iniciar una intervención terapéutica que pueda parar la progresión y
restablecer el tejido sano. La importancia teórica del estudio radica que debido
que la presencia del H. pylori depende de muchas condiciones que implican
destreza de los operadores y técnica endoscópica en la recolección de biopsias en
conjunto con técnicas de tinción histológicas (azul de toluidina), lo cual crea
información que antes no se había generado.
Para instituciones como ION SOLCA de Guayaquil, donde se prestan servicios
especializados para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades
cancerígenas, conocer los detalles epidemiológicos de las actividades, como la
efectividad y eficacia de los métodos tecnológicos que emplean, es de suma
importancia debido a que le permite implementar correcciones que tornen óptima
la prestación de servicios a sus usuarios que de manera directa aproximadamente
1000 pacientes que se realizan endoscopia anualmente. La importancia
metodológica del estudio permitirá evaluar esta actividad diagnóstica, con la
aplicación de prácticas estadísticas diseñadas especialmente para establecer un
valor de método diagnóstico, permitiendo un acercamiento más adecuado a la
eficiencia y eficacia del proceso de una simple descripción porcentual.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.
General.
Determinar la presencia del Helicobacter pylori en las metaplasia intestinal
gástrica.
Específicos.
Distribuir los casos con detección positiva de Helicobacter pylori según el tipo de
metaplasia intestinal gástrica.
4
Determinar los casos de metaplasia intestinal gástrica con lesiones premalignas
asociadas.
Implementar el protocolo de procesamiento de biopsias gástricas en pacientes con
metaplasia intestinal.
PREMISA.
Mediante el uso de las teorías generales, sustantivos y empíricos, se procede al
análisis de los casos con diagnóstico de metaplasia intestinal gástrica e infección
por H pylori, por métodos de tinción convencionales de baja especificad, como es
la Hematoxilina y Eosina.
Además se plantea la implementación del protocolo de manejo de biopsias
endoscópicas altas, con ayuda de tinciones de histoquímica “azul de toluidina”
para el diagnóstico de H pylori, en pacientes con cambios de metaplasia intestinal
gástrica, atendidos en el hospital Oncológico Juan Tanca Marengo SOLCA.
1. DESARROLLO
MARCO TEORICO
1.1.1. TEORIAS GENERALES.
El Helicobacter pylori fue descubierto por los científicos Robin Warren y Barry
Marshal en 1992. En su patogenia produce una respuesta inmunológica, la cual
prosigue a inflamación, erosión dando origen a ulcera, gastritis crónica y cáncer
gástrico. Se presentan signos según el estadio de la enfermedad, dolor, náuseas,
dispepsias, pérdida de peso. Se han creado métodos de diagnósticos invasivos y
no invasivos, entre los cuales se destacan el serológico, prueba de ureasa, reacción
en cadena de la polimerasa, histopatología; con distintas pautas de tratamiento y
se reconoce el tripe esquema de inhibidores de la bomba de protones,
claritromicina y amoxicilina como terapia de eliminación durante una a dos
semanas.
El adenocarcinoma gástrico es la 7ª neoplasia en el ser humano y una de las más
mortales; algunos estudios poblacionales han usado métodos tipo serológicos para
el diagnóstico del Hp reportando que la presencia glandular del Hp en población
5
adulta puede fluctuar entre 20% y 50% en países desarrollados, y en países
subdesarrollados es alrededor del 80%, (Alarcón Rivera G, 2011).
Por tanto el Ecuador no existe una estimación sobre la incidencia nacional de esta
patología un trabajo efectuado en el Instituto Oncológico Nacional “Juan Tanca
Marengo” de la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer en la ciudad de Guayaquil
reportó 1345 diagnósticos en el periodo 1997 a 2002, con un ascenso gradual
lento, pero sostenido. La etiología de dicha neoplasia gástrica es múltiple, sin
embargo existe una alta evidencia sustentada en estudios epidemiológicos,
clínico/patológicos y en modelos experimentales animales asociando las
infecciones crónicas por H. pylori con cáncer gástrico. “El adenocarcinoma
gástrico tipo intestinal, característico de poblaciones con un alto riesgo, está
asociado a la secuencia de cambios que comienzan en la inflamación, donde
puede aparecer la atrofia y la metaplasia intestinal, provoca la displasia y termina
en una neoplasia maligna infiltrante”, (Ramírez Mendoza P, 2011).
La evidencia de dicha relación es actualmente tan abrumadora que este agente
infeccioso ha sido reconocido como carcinógeno tipo I para el hombre por la
OMS y esto ha despertado gran preocupación, ocasionado por las características
de la infección que origina el agente infeccioso en el mundo. De acuerdo a
diferentes estudios epidemiológicos se sabe que el agente causal coloniza
alrededor del 50% de la población mundial, con una infección inversamente
proporcional a las condiciones socioeconómicas de los países.
La metaplasia intestinal gástrica es considera como una etapa pre maligna para al
desarrollo de un cáncer glandular gástrico. Si bien los estudios no revelan ninguna
evidencia de una relación entre la infección por este bacilo y la histogénesis de
metaplasia intestinal, se sugiere que la infección por el agente en estudio, es un
factor importante en su evolución a otras formas de lesión premalignas, como las
displasias glandulares, por lo que el tratamiento para su erradicación podría
interrumpir el proceso de transformación maligna.
6
El bacilo del H. Pylori está usualmente ausente en focos de metaplasia intestinal
tipo I (incompleta), pero frecuentemente presente en focos del tipo II (completa),
es decir, en los cuales tienen algunas características gástricas. La metaplasia
intestinal tipo IIB se asegura que guarda relación más estrecha con carcinoma
gástrico tipo intestinal que con los otros tipos. Se considera que la combinación de
un microorganismo en un huésped susceptible genéticamente está asociado con
más inflamación crónica y más rápida progresión a cáncer gástrico, siendo las
cepas CagA+ una de las que demuestran más agresividad en individuos
infectados, lo que incrementa el riesgo de neoplasia gástrica en el 1,64 de veces.
Se ha establecido que la atrofia puede incrementar el riesgo de cáncer gástrico
dando un mecanismo de hiposecreción ácida, con aumento del PH y
favorecimiento el crecimiento de la flora anaeróbica y facilitación en la
conversión a compuestos nitrosados involucrados principalmente en el mecanismo
de la carcinogénesis gástrica. (Garrido, 2012)
Sin embargo la evidencia de presencia de Helicobacter pylori no siempre se puede
describir. Si bien la endoscopia ha permitido establecer mejor esta relación, la
evidencia de la presencia del microorganismo bacteriano en casos de metaplasia
presenta grandes variaciones y en este sentido actualmente no existe un informe
sobre la presencia de hallazgos por infección de este agente en muestras de
metaplasia obtenidas mediante endoscopia en el ION SOLCA de Guayaquil.
La asociación entre inflamación crónica y cáncer se tiene referencia en el año
1863, Virchow manifestó que el cáncer se origina en lugares con inflamación
crónica. Mientras que una lesión aguda se asocia a inflamación y cuya curación da
un efecto autoliminte, la inflamación en la lesión crónica ocasiona a largo plazo a
un avance sostenido de áreas de tejido proliferativo predisponiendo a la
progresión hacia el cáncer.
Aproximadamente un 15% de las lesiones neoplásicas malignas a nivel mundial
se atribuyen a infecciones crónicas. En algunos tumores su inicio esta mediado
por inflamación crónica de agente no infeccioso, si bien la relación entre
7
inflamación y cáncer está especificada, los mecanismos involucrados en cada
patología no están bien nombrados.
PATOGENIA.
El Hp presenta una adaptación dentro de la mucosa gástrica, dado a las cualidades
que le permiten entrar dentro del moco, nadar, lesionar las células glandulares,
evadiendo las respuestas inmunes, con resultado la colonización y transmisión
persistentes. La supervivencia del bacilo se lleva a cabo por una serie de
mecanismos como adhesinas, que le impiden ser arrastrado por el movimiento
gástrico la actividad ciliar o el recambio epitelial; enzimas bacterianas, como la
ureasa, transformando la urea en producto de amonio, promoviendo un medio
alcalino que lo protege de la acidez gástrica, lipasa y proteasa que pueden
desintegrar el moco gástrico y disminuyendo la función de las células mucosas en
formar moco catalasa y su peróxido dismutasa como línea de defensa ante
polimorfosnucleares activados.
Histoquímicamente, la mucina predominantemente presente en los casos de
metaplasia intestinal completa es la sialomucina con presencia escasa de
sulfomucinas y/o mucina neutras; en la forma incompleta puede predominar las
mucinas neutras (tipo IIA) y sulfomucinas (tipo IIB) (Rosai, Patología Quirúrgica,
2013)
Las respuestas inflamatorias consisten primeramente en activación de neutrófilos,
linfocitos T-B, células plasmáticas, y macrófagos. También actúan moléculas del
complejo mayor de histocompatibilidad que provocan la apoptosis de las células
epiteliales. El gen del bacilo induce la formación de IL-1β y el interferón,
incrementando la liberación de gastrina y que inducen la producción de la
secreción ácida, y factor de necrosis tumoral produce una disminución del número
de células antrales.
La infección aguda de Hp puede causar hipoclorhidria transitoria raramente
diagnosticada. La gastritis crónica se presenta en las personas persistentemente
infectada, pero 80 al 90 % tendrán síntomas. El curso clínico posterior es muy
8
variable y depende de factores bacterianos y del huésped. Los pacientes que
tienen una secreción ácida elevada son propensos de tener gastritis antral,
preferentemente a los que presentan úlceras duodenales. La infección del Hp
también induce a la formación del tejido linfoide mucosa-asociado, en la mucosa
gástrica. La relación entre el Hp y la úlcera gástrica o duodenal ha sido
demostrada por la favorable erradicación del Hp en la evolución de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO.
Exámenes no invasivos: serología, pruebas de aire aspirado (Breath Test).
Exámenes invasivos: Prueba de ureasa; Histopatología; Cultivo; Reacción en
cadena de polimerasa y Helico Blot, Kit (test-serológico para detectar IgG para
antígenos específicos del Hp). El estudio histológico aparte de detectar la
infección por Hp de la biopsia permite estudiar las lesiones de la mucosa. La
confirmación histológica de la inflamación de la mucosa es fundamental para el
diagnóstico de la gastritis y su clasificación. La técnica de tinción a partir de
biopsias gástricas es una técnica fácil, rápida y de alta utilidad en el estudio de la
infección por el microorganismo. Se han usado algunas tinciones como la de gram
modificado o bien el examen en fresco con ayuda del microscopio con contraste
de fases para determinar el diagnóstico de la infección y conocer la patología
gástrica se use ha utilizado coloraciones tales como tinciones de Azul de
Toluidina, Giemsa, Carbofuchina, la tinción de triple de Carbofuchina/Azul
Alcina/hemotoxilina-eosina y pruebas de Inmunohistoquímica.
EPIDEMIOLOGIA.
Existen varias cepas de Hp que se relacionan con virulencia, en conjunto a
factores como los relacionados al huésped y al ambiente, determinan alteraciones
en la expresión de la enfermedad, como son la edad, la raza, géneros, las
condición socioeconómica, son estos los factores que contribuyen en la
prevalencia de la infección por Hp.
Existen algunos factores que intervienen en la prevalencia de la infecciones como
falta de una adecuada higiene, agua potable, higiene personal, malos hábitos
alimenticios. La presencia de Hp aumenta progresivamente con la edad, pero en
9
países en desarrollo, la presencia de H pylori aumenta en edades más jóvenes que
en los países desarrollados. ( Organización Mundial de Gastroenterología, 2010)
En Ecuador la prevalencia de Hp es aproximadamente del 70% en rangos de 50
años de edad, sin embargo se considera que la edad más peligrosa de infección es
en la niñez.
En términos generales, se han observado mayores infecciones en clases
socialmente bajas y con nivel cultural escaso, malos hábitos alimenticios, de
higiene personal asociado al hacinamiento. La infección en América Latina es
alta, con el 60% en población sintomática. Sin embargo la visualización del
Helicobacter pylori no siempre es posible en casos de metaplasia intestinal.
Actualmente no existe un informe sobre la prevalencia de los hallazgos de
infección por este agente en muestras de metaplasia obtenidas mediante
endoscopia en el ION SOLCA de Guayaquil.
Gran cantidad de datos epidemiológica indica la relación significativa entre la
infección por HP y la gastritis crónica, úlcera péptica, metaplasia intestinal y
desarrollo de adenocarcinoma o linfoma gástrico, llevaron a que en 1994, la
Organización Mundial de la Salud, Agencia Internacional sobre el cáncer;
concluyera que “el Helicobacter pylori es un carcinógeno biológico definido”.
El 70 y 80% de casos con adenocarcinomas gástricos son atribuidos a la gastritis
tipo B. Tanto el adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal, como el tipo difuso se
asocian a la infección por H. p. Se ha postulado que los cambios histológicos que
conducen al adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal se iniciar a través de una
infección por H pylori adquirida principalmente por vía oral, generalmente a una
edad temprana de la vida, causando una gastritis aguda superficial.
Posteriormente en la fase crónica los cambios inflamatorios de la mucosa pueden
progresar a lo largo de los años, bajo la influencia de ciertas cepas con mayor
virulencia, expresión aumentada de interlukinas, y determinadas cepas virulentas,
expresión aumentada de interlukinas, y determinadas mutaciones a una gastritis
atrófica, metaplasia intestinal, displasia y eventualmente a un adenocarcinoma
10
1.1.2. TEORIAS SUSTATIVAS
ASPECTOS IMPLICADOS AL DESARROLLO DE CÁNCER GASTRICO
ASOCIADO A H. PYLORI.
Factores bacterianos.
El papel patogénico de H. pylori es ejercido a través de sus factores de
propagación y su interacción con el huésped. Existe gran diversidad de cepas del
H. pylori y un mismo huésped puede portar varias cepas, que a lo largo del tiempo
pueden cambiar su genoma. Se ha logrado identificar los genes CagA( cytoxxin
associated gene A), vacA (vacuolating cytoxin A) babA, (blood group antigen-
binding adhesin), sabA (sialic acid-binding adhesin) y iceA (induced by contact
with epithelium) como factores de riesgo para enfermedades gastroduodenales
(Marcos Félix Osorio Pagola, 2010)
La adhesina BabA promueve la colonización por H. pylori al unirse al antígeno
del grupo sanguíneo de Lewisβ-sialilado, siendo un antígeno tumoral y un
marcador de displasia gástrica, hay cepas con el genotipo s¹/m², y en menor grado
s1/m2, el gen vacA se asocian a una mayor toxicidad y producen una cito toxina
vacuolizantes VacA es una cito toxina multifuncional que produce: vacuolización
del epitelio, disrupción de la barrera epitelial, apoptosis, acción inmunosupresora
local y neo angiogénesis a través de la sobre expresión de VEGF (vascular
endotelial growth factorLa cito toxina CagA es traslocada a las células glandulares
produciendo alteraciones morfológicas celulares, de polaridad y adhesión. La
potencia de esta acción depende de la fosforilación de CagA y la capacidad de
unión a la fosfatasa SHP-2 a nivel epitelial. Además, CagA estimula la
proliferación celular a través de la activación de la vía MAPK (mitogen-activated
protein kinase).
La IL-8, siendo un factor quimio táctico de polimorfo nucleares, es clave en el
inicio de la inflamación local y sus niveles en la mucosa se correlacionan con la
severidad de gastritis. Las cepas de H. pylori que poseen los genes CagA,
vacAs1m1 y bahA2 se asocian a un alto riesgo de cáncer gástrico. (Leiva, 2013)
Por último, la bacteria también puede facilitar la invasión del epitelio gástrico al
inducir la producción de metaloproteinasa de matriz (MMP-7). Los efectos
11
biológicos que H. pylori ejerce sobre el epitelio gástrico son: inflamación,
apoptosis y proliferación.
Inflamación.
La respuesta inflamatoria inducida por la bacteria determinará con el tiempo el
tipo y gravedad de gastritis. Citoquinas pro inflamatorias (IL-1®, IL-2, IL-6, IL-8
y factores de la necrosis tumoral TNF-Ɋ) proteasas son liberadas por polimorfo
nucleares y macrófagos en la mucosa. La activación de los neutrófilos y
macrófagos resulta en la producción de moléculas altamente reactivas que dañan
la célula debido a per oxidación lipídica y a oxidación de proteínas y del DNA
Por otra parte, H. Pylori activa a las enzimas pro inflamatorias fosfolipasa A2 y a
las ciclo oxigenasas COX-1 y COX-2, que conducen a la formación de
prostaglandinas, COX-2 estaría involucrada en algunos mecanismos
carcinogénicos; inhibición de la apoptosis, modulación de la adhesión celular y
motilidad, estimulación de la angiogénesis e inmunosupresión
Apoptosis.
Estudios in vitro en vivo han demostrado que H pylori induce apoptosis en células
epiteliales gástricas, favoreciendo el aparición de gastritis atrófica. Varios
mecanismos y factores han sido involucrados tanto en la vía extrínseca
(receptores) como intrínseca (multifocal) de la apoptosis; ureasa, amonio,
radicales libres, VacA, CagA, lipopolisacarido, TNFɊ, IFN-y, y el receptor
CD95/Fas y su ligando CD95L/FAsL, CGT (y-glutamiltransferasa bacteriana, etc.
Una tasa elevada de apoptosis puede acelerar la progresión de una gastritis
atrófica. Opuestamente, las prostaglandinas (PGE² y 15d-PGJ²) y el receptor de
TNF soluble pueden atenuar la apoptosis epitelial provocada por H pylori
pudiendo favorecer sobrevivencia de las células mutagenizadas y formación de
cáncer.
Proliferación.
Se plantea que la proliferación sería una respuesta compensatoria a la apoptosis y
estaría estimulada por la sobre-expresión aumentada de pépticos derivados de
EGF (epidermal growth factor) inducida por la GGT bacteriana y la activación del
12
receptor de EGF a nivel epitelial, activación de la vía MAPK por CagA, inducción
de COX-2 y la gastrinemia sostenida.
Factores del huésped.
La mucosa gástrica se activan y migran macrófagos, monocitos y neutrófilos
mediante interluquinas (IL-8), quimioquinas (GRO-Ɋ (growth related oncogene
proteinalpha), ENA-78 (neutrophil-activating peptide) y adhesivas vasculares
VCAM-1 (vascular endotelial cell adhesión molecule-1) y ICAM-1 (intercelular
cell adhesión molecule-1) iniciando la cascada inflamatoria Monocitos y
macrófagos reconocen al H. Pylori a través de receptores de membrana TLR2
(Toll-like receptor 2) induciendo mediante IL-12 una respuesta inmune específica
mediada predominantemente por linfocitos T-helper tipo (Th1), lo cual facilita el
desarrollo, persistencia y progresión de gastritis.
Además el H. pylori, promueve la formación de anticuerpos contra estructuras
canaliculares y epítopos H+/K+-ATPasa en células parietales, contribuyendo a la
hipoclorhidria y a la gastritis atrófica a través de una reacción autoinmune. En
presencia de H. pylori aumenta la expresión de complejos de histocompatibilidad
mayor (MHC clase II) en las células glandulares gástricas mediado por IFN-©,
permitiendo una presentación continua de los antígenos bacterianos a los
linfocitos T CD4 y regulando en parte al tipo de respuesta inmune.
El mecanismo real que conduce a la atrofia, metaplasia y displasia son mal
conocidos. La metaplasia intestinal tiende a ser progresiva y presenta una
característica topográfica comenzando en la curvatura menor a la cisura y
extendiéndole desde allí hacia el antro y el cuerpo. El grado de infiltrado
inflamatorio es inversamente proporcional a la gravedad de la metaplasia
intestinal. Estos pacientes tienen un riesgo incrementado de desarrollar
adenocarcinoma, habitualmente de tipo intestinal. De otro lado aproximadamente
el 80% de ulceras gástricas benignas se desarrollan en el seno de una gastritis
atrófica multifocal (el 20% restante estarían en relación con el consumo de AINE
y úlceras por estrés) y suelen ser lesiones solitarias con una localización
13
preferente en la curvatura menor antral, zona que habitualmente presenta cambios
más extensos de metaplasia intestinal.
1.1.3. REFERENTES EMPÍRICOS.
Estudios experimentales en Japón, concluyeron que en la metaplasia intestinal es
importante como fenómeno para canceroso, más bien lesión pre cancerosa, de
acuerdo a estudios de expresión genética de cada célula. La dieta rica en sal actúa
promoviendo efectos de la infección por HP sobre la carcinogénesis gástrica,
siendo dos factores con acción sinérgica que, conducen al desarrollo del CG en el
modelo experimental, No hay documentos que confirmen que el H. Pylori sea
oncogénico de por sí, sino más bien está medida por la inflamación crónica activa
de la mucosa gástrica que la bacteria provoca (Jankowski, 2011).
Se han observado que los pacientes con gastritis crónica asociada con la infección
por Helicobacter pylori (GCAIHp), presentan pangastritis, gastritis crónica
predominantemente corporal, atrofia severa, metaplasia intestinal tienen alto
riesgo de desarrollar carcinoma gástrico de tipo intestinal. En este estudio, de los
35 pacientes con GCAIHp presentaron el fenotipo de pangastritis y/o gastritis
predominantemente corporal, 15 (43%); obtuvieron 2 o 3 puntos en el índice de
riesgo de cáncer gástrico (IRCG) aquí aplicado, de los cuales 4 (11.4%)
presentaron metaplasia intestinal, es decir, pangastritis atrófica-metaplásica y/o
gastritis predominantemente corporal atrófica metaplásica. (G. Arismendi Morillo,
2013)
La sensibilidad y especificidad del estudio histológico en el diagnóstico de H.
pylori, varía 53% a 90% dependiendo de la actividad clínica, la densidad de la
colonización y la experiencia del patólogo. En general, un diagnóstico histológico
puede ser hecho alrededor del 90% de los casos con un promedio de 2 a 3 días,
pero esto se ve incrementado cuando se reciben múltiples biopsias, lo cual
aumenta los precios por el procesamiento de las biopsias y sobre todo en el monto
final del diagnóstico. Un tratamiento previo reduce el número de H. pylori y
afecta en forma negativa la sensibilidad. En el estudio el EH fue el método
14
individual que cuantitativamente mostró mayor eficacia en el proceso diagnóstico.
(Moncayo Ortiz, José Ignacio; Álvarez Aldana, Adalucy; Santacruz Ibarra, Jorge
Javier; Santacoloma, 2011)
La inflamación y la metaplasia intestinal en la mucosa del cardias se asociaron en
forma significativa con Helicobacter pylori, sin relación con el reflujo
gastroesofágico. Los autores concluyeron que la inflamación y la metaplasia
intestinal del cardias, no son causantes de reflujo pero están relacionadas con la
bacteria. En nuestro estudio se determinó que la presencia de cepas vacuolizantes
de Helicobacter pylori a nivel del cardias gástrico incrementa el riesgo para
metaplasia intestinal, pero no para esofagitis o carditis, y que ese riesgo es
independiente del reflujo gastroesofágico (Abdo-Francis, Sobrino-Cossío, Bernal-
Sahagún, & Hernández-Guerrero, 2010)
Por tanto el tipo de metaplasia intestinal gástrica está asociada a desarrollo de
lesiones displasicas y cáncer gástrico. En un estudio reciente realizado en España,
se desarrolló carcinoma gástrico en 16 (18.2%) de 88 pacientes con metaplasia
intestinal incompleta, mientras que sólo se presentó en uno (0.96%) de 104
pacientes metaplasia intestinal completa después de un seguimiento de 12.8 años.
(Guido Grajales Figueroa, 2013).
En otro estudio realizado en México donde se incluyeron 60 pacientes con edad
promedio de 44 ± 12 años (rango 20 a 76), dieron resultados de una mayor
prevalencia de individuos en el quinto decenio de la vida; en cuanto al género
concluyeron en 42 (70%) correspondieron al sexo masculino y 18 (30%) al
femenino, con relación de 2.3:1. (Abdo Francis, Sobrino Cossío, Bernal Sahagún,
& Guerrero., 2010)
MARCO METODOLÓGICO.
1.1.4. METODOLOGÍA CUALITATIVA
Se trata de un estudio de tipo cualitativo, correlacional, explicativo y documental.
Con la finalidad de ampliar profundamente el entendimiento de un fenómeno que
abarca las cualidades de una realidad.
15
1.1.5. ESTUDIO DE CASO CUALITATIVO
El estudio de caso cualitativo tiene la finalidad básica enfocar la unidad donde se
va a realizar el estudio, como es el caso el Hospital Oncológico Juan Tanca
Marengo SOLCA, en el Laboratorio de Anatomía Patológica, tiene como
propósito revisar la forma en que se llevan a cabo los estudios o Diagnósticos
histopatológicos de Helicobacter pylori y metaplasia intestinal gástrica.
1.1.6. MÉTODO.
En este estudio de caso se empleó el método cualitativo, se lo realizó a través de
la revisión de Historias Clínicas, reportes de Patología, revisión de placas
histológicas teñidas con Hematoxilina y Eosina, con selección de los Bloques de
parafina con diagnósticos de Metaplasia intestinal gástrica y Helicobacter pylori.
1.1.7. CATEGORÍAS:
En este estudio de caso siguiendo las teorías generales y sustantivas, se ha
planteado el cuadro del CDIU (ver anexo). Conformado por los siguientes
factores:
Factor Biológico, las edades superiores a la quita década y el factor de género
femenino tienen mayor susceptibilidad de presentar una lesiones premalignas.
Factor histopatológico, las biopsias gástrica que presentan signos de necrosis
ocasionado en muchas ocasiones por erosión ulcerativa de la mucosa gástrica,
comprometiendo hasta la lámina propia, dando un universo escaso y limitando el
diagnóstico.
El Factor técnico quirúrgico, está relacionado al abordaje endoscópico para la
obtención de la biopsia, la cual puede tener complicaciones dependiendo del
paciente si está predispuesto a estudio, los instrumentos quirúrgicos en buen
estado, el medio de fijador de muestras (formol 10%) y la pericia del profesional
al tomar la muestra.
16
Factor técnico histopatológico, depende del entrenamiento del personal
tecnológico, en los pasos de procesamiento de muestras, cortes de bloques de
parafina, si son devastados adecuadamente, proceso de desparafinación adecuada
sin quemar el tejido, tinción de baja sensibilidad HE, y montaje de las placas sin
dejar contaminantes en el proceso.
Factor socioeconómico, está en relación a las costumbre de higiene, la pobreza.
1.1.8. DIMENSIONES
En los factores biológicos, los riesgos de presentar lesiones malignas aumentan
con la edad, el sexo y por falta de conocimiento e información no se sigue un
control más riguroso a este grupo de personas
En los factores histopatológicos las dificultades diagnósticas por escases de
material viable conllevan a realizar nueva toma de muestra, con una dimensión en
repetir en número las muestras o biopsias.
Los factores técnicos quirúrgicos nos llevan a un mayor tiempo para la obtención
de la muestra, con malestar al paciente y escases de la muestra a estudiarse.
El factor técnico histopatológico, ocasiona la repetición del proceso de corte del
bloque, gasto en reactivos y provocando el desgaste del tejido dificultando el
diagnóstico definitivo.
El factor socioeconómico, debido a la pobreza dificulta la realización de
exámenes para el diagnóstico y tratamiento del H pylori. A esto se sumada a las
malas costumbres alimenticias y de buena higiene, conllevan a la sobreinfección
de este agente bacteriano.
1.1.9. INSTRUMENTOS.
En los factores biológicos donde el factor de riesgo es la edad y el sexo se usara
como instrumentos las historias clínicas y bases de dato por el departamento de
estadística.
17
En los factores histopatológicos, el problema esta dado por el escaso de material
viable por la necrosis tisular, el instrumento para valorar esta complicación es el
microscopio de luz.
En los factores técnicos quirúrgicos los instrumentos a utilizar son endoscopio,
micropinzas, formol 10%.
En las deficiencias tecnológicas histopatológicas los instrumentos a utilizar son
los bloques de parafina y las placas histológicas teñidas con Hematoxilina y
Eosina.
El factor socioeconómico será analizado por las historias clínicas
1.1.10. UNIDAD DE ANÁLISIS
La unidad de análisis se lo obtuvo a través de la revisión de las historias clínicas y
sus reportes del estudio anatomopatológicos, para la realización del cuadro CDIU
en el Hospital Oncológico Juan Tanca Marengo SOLCA en el Laboratorio de
Anatomía Patológica.
1.1.11. GESTIÓN DE DATOS
Los datos obtenidos fueron revisados en el Laboratorio de Anatomía Patológica
del Hospital Oncológico Dr. Juan Tanca Marengo SOLCA. Se revisaron las
Órdenes de Patología que llegaron al Laboratorio, debidamente rotuladas con su
protocolo, que fueron atendidos en el período seleccionado, previamente ya
realizado el Diagnóstico Histopatológico con Hematoxilina y Eosina, cuyos
diagnóstico fueron de Metaplasia intestinal gástrica más colonización por H.
pylori. Los criterios de inclusión son muestras correspondientes a biopsias
endoscópicas alta, muestras con suficiente material para realizar tinciones de
histoquímica.
El estudio consta de la revisión de las placas histológicas teñidas con
Hematoxilina y Eosina, confirmando su clasificación, teniendo en cuenta los
criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud OMS en 2010. Se
18
procede con la obtención de la biopsia gástrica, identificándola del sitio de la
toma, corporal o antral, fijándola en un medio químico de formol al 10%
bufferado; para preparar un litro de solución, se usa 100 ml de formaldehido al
37% y 900 ml de agua corriente, para bufferarlo adicione 6.5 gr de fosfato
dibásico (anhidro) de sodio y 4 gr de fosfato monobásico de sodio.
Siguiendo con la descripción macroscópica, procesamiento de las muestras con
medios deshidratantes como es el etanol al 100 %, 90% y 70%, con la
parafinación de las muestras, luego inclusión de las muestras en bloques de
parafina, siguiendo con el corte de los bloques en micrótomo, colocando los cortes
en agua destilada calentada a 45 grados centígrados, montaje a la lámina
portaobjeto, desparafinación en horno a 80 grados centígrados por 10 a 15
minutos, tinción en hematoxilina/eosina, terminado en la colocación de la lámina
cubreobjetos.
Se utilizó microscopio de luz para realizar el diagnostico histopatológico, se
utilizó una escala semi-cuantitativa de la colonización por Helicobacter pylori, de
la siguiente manera:
Hipodensa: menos del 10% de bacilos visibles en el moco superficial
Moderada: entre 10 y 50% de bacilos visibles en el moco superficial
Densa: más de 50% de bacilos visibles en el moco superficial
Para el caso de las metaplasia intestinal gástrica se usó la clasificación por parte
de la OMS., con números porcentuales de compromiso en el universo de la
muestra biopsiadas. La atrofia glandular asociada a estos cambios se lo clasificó
con la escalas visuales del grado de atrofia en mucosa antral y de cuerpo del
Sistema Sydney renovado, 1994; 0-Normal. 1-Leve. 2-Moderada. 3-Severa.
1.1.12. CRITERIOS ÉTICOS.
CON AUTORIZACION DEL Jefe del Laboratorio de Anatomía Patológica del
Hospital Oncológico Juan Tanca Marengo SOLCA, fue revisada la
documentación de los archivos en Estadística y en el Laboratorio, la misma que
fue aprobada y certificada por el Jefe de Docencia de la Institución
19
1.1.13. RESULTADOS
Las cifras revelaron las edades de mayor prevalencia de Hp son las comprendidas
entre 50 a 60 años, con disminución en ambos extremos descendente y
ascendente. Ver anexo 3
La metaplasia intestinal su mayor incidencia fue en las edades comprendidas entre
60 a 70 años con un mayor número las metaplasias intestinales incompletas
seguidas por las formas mixtas de MII/MIC.
Ver anexo 4
Las atrofias glandulares gástricas presentaron un pico elevado entre 60 a 70 años,
con mayor porcentaje de atrofias leves cerca del 90 % de los casos, seguido de la
atrofia moderada en igual rango de edades y un caso de atrofia severa en las
edades 71 a 80 años. El sexo femenino es el más susceptible a las infecciones por
Hp y lesiones premalignas de atrofia con metaplasia intestinal incompleta, con
unas cifras similares en los casos de metaplasia intestinal completa y formas
mixtas.
Ver anexo 5 y 6.
Otras lesiones más agresivas como es el caso de displasias glandular de bajo y alto
grado se sitúa en los rangos de 57 a 82 años, los mismos que están relacionados
con cambios de metaplasia intestinal incompleta en primer lugar, seguido de las
formas mixtas y MIC, el Hp está presente en solo un caso dando correlación a los
datos bibliográficos.
Ver anexo 7
Base de datos
1.1.14. DISCUSIÓN.
Se procede al análisis de los resultados aun con el uso de medios de tinción
convencional, en comparación a los referenciales empíricos, los estudios
realizados por Abdo-Francis en México, se puede ver una correlación en las
edades comprendidas del quinto decenio con prevalencia de Hp, pero en cuanto al
sexo en nuestro estudio revelo que el femenino es más susceptible a la infección.
20
En cuanto a la localización antral y corporal, no se pudo correlacionar
fidedignamente, debido a que los estudios endoscópicos no se realizan biopsias
segmentarias en nuestra institución, individualizándolas en las zonas del antro y
cuerpo. Por tal motivo tampoco se puede determinar el grado de extensión de las
lesiones metaplásicas, si abarcan desde el píloro al cardias.
Según el estudio en Venezuela por G. Arismendi-Morillo se menciona la relación
de la presencia del Hp en conjunto de lesiones atróficas y metaplásicas, como
factores desencadenantes de lesiones pre malignas y malignas, confirmando en
nuestro estudio con los casos de displasia de alto y bajo grado, que se puede
observar en pacientes mayores del quinto decenio de vida.
SOLUCIÓN DE LA PROPUESTA
Se propone la utilización de un Protocolo en el Laboratorio de Anatomía
Patológica del Hospital Oncológico Dr. Juan Tanca Marengo SOLCA, dirigido al
diagnóstico histopatológico del bacilo de Helicobacter pylori, indistintamente que
lesión que tenga, mediante técnicas de tinción de histoquímica siendo el más
opcional el azul de toluidina, siendo de gran utilidad en amplificar la visualización
del Hp.
La importancia radica en aumentar las especificidad de diagnóstico usando aparte
de los métodos convencionales de tinción, como es el caso de la Hematoxilina &
Eosina, que en ciertas ocasiones presentan fallas en el proceso técnico, como en
los casos que pierde la concentración de la tinción, provocando que se tiña con
baja calidad visual, dicho especificidad seria aumentada con el uso coadyuvante
de tinciones de histoquímica.
El protocolo comprende de los siguientes pasos:
Resección de la biopsia con su respectiva orden de patología, que debe contener
datos clínico, edad, topografía de la biopsia, sospechas clínica por parte del
médico tratante como medio de orientación para el diagnóstico patológico.
Fijar la muestra con formol al 10% previamente bufferado.
Proceso de microscopia, con la descripción verbal y escrita de la biopsia recibida.
21
Procesamiento del tejido con las soluciones de fijación y alcoholes, para creación
de bloques de parafina.
Cortes de bloques de parafina, siguiendo con la tinciones de HE y de histoquímica
(azul de toluidina),
Diagnostico histopatológico, con descripción microscópica, clasificar los grados
de colonización, determinar los casos de metaplasia intestinal y grados de atrofia
glandular.
Teniendo una finalidad en aumentar la especificidad diagnostica del Hp en los
cambios de metaplasia intestinal, que nos permita dar una estadística
correlacionista entre estas patologías, con finalidad de tratamiento específico, que
nos permita una regresión de las lesiones premalignas.
CONCLUSIONES.
Según los resultados obtenidos llegamos a la conclusión:
La presencia de lesiones pre-malignas relacionadas por la infección del bacilo del
Helicobacter pylori esta entre el sexto y octavo decenio de vida. Las edades de
más prevalencia de Hp son entre el quinto al séptimo decenio de vida, con un
porcentaje del 40% del universo estudiado con diagnóstico de metaplasia
intestinal gástrica, con relación mayor en metaplasia intestinal tipo incompleta
que fue el 60% de los pacientes.
Los resultados del estudio revelo que el tipo de metaplasia intestinal más
frecuente fue la incompleta en un 50%, seguido por las formas completas y
mixtas en un porcentaje iguales de 25%, asociado siempre en todos los casos con
atrofia glandular, siendo el grado leve en de mayor porcentaje y con una relación
mayor en las edades 50 a 70 años
RECOMENDACIONES.
De acuerdo a los resultados obtenidos se puede formular las siguientes
recomendaciones:
Implementar el uso de un protocolo para el manejo de biopsias, comenzando
desde la obtención de la muestra por parte del servicio de gastroenterología, que
22
tomen biopsias del cuerpo y antro en envases por separados, rotulando cada uno
del sitio donde proviene. El medio de fijación es muy importante se recomienda
formol al 10% bufferado, para evitar lisis celular que dificulta el diagnóstico.
También se recomienda el uso de tinciones especiales de histoquímica como es el
caso del azul de toluidina, que podría aumentar su especificidad de las técnicas
convencionales de HE, para el diagnóstico de Helicobacter pylori.
El seguimiento de los casos que presenten metaplasia intestinal con presencia de
bacilos de H pylori, sería una buena forma de investigaciones futuras para la
correlación evolutiva de la enfermedad, y determinar su participación en el
desarrollo del cáncer gástrico, como una realidad Nacional.
23
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ELSEVIER.
25
TABLA 1
ESCASA
MUESTRA,
NECROSIS
H-E, AZUL DE
TOLUIDINA,
GIENSA CA
USA
S EF
ECTO
S
MAYOR GASTO
MONETARIO Y
RECURSOS
ARBOL DE PROBLEMAS
26
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL-
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE GRADUADOS
POSTGRADO ANATOMIA PATOLÓGICA
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE HELICOBACTER PYLORI
EN METAPLASIA INTESTINAL GÁSTRICA,
PROTOCOLO DE IMPLEMENTACION
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
FORMULARIO:__________ HISTORIA CLINICA:______________
EDAD:_______
SEXO MASCULINO FEMENINO:
HELICOBACTER PYLORI: I II III
LUGAR DE EXTRACCION DEL ESPECIMEN: ANTRAL
CORPORAL
METAPLASIA INTESTINAL: COMPLETA MIXTA
INCOMPLETA
EXTENSION DE LA METAPLASIA: LEVE EXTENSA
MODERADA
ATROFIA: LEVE MODERADA SEVERA
PRESENCIA DE OTRAS LESIONES EN LA MISMA BIOPSIA:
DISPLASIA DE BAJO GRADO
DISPLASIA DE ALTO GRADO
HIPERPLASIA LINFOIDE REACTIVA
TABLA 2
27
TABLA 3
RANGO DE EDADES CON Hp
Edades Hp
20 -30 1
31 -40 0
41 -50 2
51 -60 10
61 -70 8
71 -80 4
81 -90 2
total 27
GRAFICO 1
1 2
10
8
4 2
RANGO DE EDADES CON H PYLORI
Edades
20 -30
31 -40
41 - 50
51 -60
61 -70
71 -80
81 -90
28
TABLA 4
TIPO DE METAPLASIA INTESTINAL GASTRICA
EDADES MIC MII MII/MIC
20 -30 0 0 1
31 -40 0 1 0
41 -50 2 3 1
51 -60 2 6 7
61 -70 7 11 2
71 -80 4 5 5
81 -90 2 4 0
TOTAL 17 30 16
GRAFICO 2
EDADES 20 -30 31 -40 41 -50 51 -60 61 -70 71 -80 81 -90 TOTAL
MIC 0 0 2 2 7 4 2 17
MII 0 1 3 6 11 5 4 30
MII/MIC 1 0 1 7 2 5 0 16
0
5
10
15
20
25
30
35
TIPOS DE METAPLASIA INTESTINAL GASTRICA SEGUN LAS EDADES
29
TABLA 5
TIPO DE ATROFIA GLANDULAR GASTRICA
EDADES LEVE MODERADA SEVERA
20 -30 1 0 0
31 -40 1 0 0
41 -50 6 0 0
51 -60 14 1 0
61 -70 18 3 0
71 -80 13 0 1
81 -90 4 2 0
TOTAL 57 6 1
GRAFICO 3
0
10
20
30
40
50
60
70
20 -30 31 -40 41 -50 51 -60 61 -70 71 -80 81 -90 TOTAL
TIPOS DE ATROFIA GASTRICA SEGUN EDAD
LEVE MODERADA SEVERA
30
TABLA 6
RANGO DE LESION E INFECCION POR HP DE ACUERDO AL SEXO
FEMENINO MASCULINO
HP 15 11
ATROFIA LEVE 33 24
ATROFIA MODERADA 3 3
ATROFIA SEVERA 0 1
MII 19 13
MIC 6 10
MII/MIC 11 5
GRAFICO 4
0
5
10
15
20
25
30
35
HP ATROFIALEVE
ATROFIAMODERADA
ATROFIASEVERA
MII MIC MII/MIC
RANGO DE LESION E INFECCION POR H PYLORI SEGUN EL SEXO
FEMENINO MASCULINO
31
TABLA 7
RANGO DE PREVALENCIA DE H PYLORI CON METAPLASIA
METAPLASIA I H. PYLORI Nª BIOPSIAS
M.I. 13 32
M.C. 3 17
M.I.I/M.I.C. 11 16
TOTAL 27 65
GRAFICO 5
0
10
20
30
40
50
60
70
M.I. M.C. M.I.I/M.I.C. TOTAL
PREVALENCIA DEL H PYLORI CON METAPLASIA INTESTINAL GASTRICA
H. PYLORI Nª BIOPSIAS
32
TABLA 8
FO
RM
ULA
RIO
NO
MB
RE
HC
SEX
O
EDA
D
Hp
CA
NTI
DA
D D
E ES
PEC
IMEN
LUG
AR
DE
EXTR
AC
CIO
N
EXTE
NSI
ON
DE
LA M
ETA
PLA
SIA
PR
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1 AKD S/N M 68 I 2 A/C M
L MIC/MII
2 LKN S/N M 64 1 M L MIC
3 SD S/N F 47 II 1 M L MIC/MII
4 ERS S/N M 52 2 A/C M L MIC
5 MRS S/N F 68 1 L L MIII
6 NBB S/N F 65 2 M L MIC
7 CCK 20014858 F 67 I 1 A M L MIII
8 MAA 19840531 F 45 1 A M L MIC
9 MPG 20086902 F 65 II 2 A/C M L MIC/MII
10 BSR 20086251 F 73 I 1 A M L MIC/MII
11 YCG 20014615 F 59 1 M L MIC/MII
12 COV 20053758 M 79 I 2 A/C L L MIC/MII
13 CVN 20087067 F 55 I 1 A/C L L MIC/MII
14 JVM 20090043 F 77 2 A/C L L MIII
15 JES 1,97E+08 F 55 1 A L L MIC/MII
16 MVB 20090949 F 62 1 A L L MIII
17 VZJ 20086590 M 68 I 2 A/C M L MIII
18 BMG 20084594 M 82 2 A/C L L MIC
19 QEI 20094394 F 64 2 A/C E M MIII
20 OKS 20053758 F 58 I 1 L L MIC/MII
33
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21 ASR S/N M 76 2 A/C E S MIC/MII
22 QO S/N M 26 I 1 A M L MIC/MII
23 PIJ S/N F 52 I 1 A L L MIC/MII
24 NIO S/N M 48 1 C M L MIII
25 ERC S/N F 57 I 1 C M L MIC/MII
26 FER S/N F 76 1 A M L MIII
27 GHH S/N M 74 1 A M L MIII
28 MMM S/N M 76 1 A M L MIC
29 NER S/N M 67 I 1 A E M MIC
30 LS S/N M 64 II 1 A M L MIII
31 LKD S/N F 53 I 1 A M L MIII
32 LER S/N F 59 I 2 A/C L L MIII
33 TGB S/N M 69 1 A M M MIII
34 QCJ 20091497 M 73 I 1 A L L MIC/MII
35 CVM 20064368 F 60 2 A/C L L MIC/MII
36 GGF 20013486 F 78 2 1/2 A L L MIII
37 LRE 20085188 F 89 I 2 A/C L L MIII
38 CHA 20091393 M 43 1 C M L MIII
39 CNE 20091076 F 88 1 A M M MIII
40 LDC 20053019 F 57 1 A L L MIII
34
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41 CTM 20091166 F 79 2 A/C
L L MIII
42 DDM 20087119 F 69 1 A/C L L MIII
43 PPM 20080564 F 39 2 A L L MIII
44 STH 20086987 M 82 2 C L DBG M MIII
45 GVS 20092031 F 68 2 A L L MIII
46 CVF 20094520 M 59 I 2 C L L MIII
47 VPF 1,96E+08 M 60 I 2 A L L
MIC
48 REM 1,98E+08 M 60 I 2 A M DAG L MIII
49 VAJ 20066289 F 46 I 1 A/C L L MIC
50 VMP 20063083 M 82 I 1 A L L MIC
51 RAL 20094372 M 83 2 A/C L L MIII
52 MLN 19940771 F 50 2 A L L MIII
53 ASG 20094219 M 69 I 2 A/C L L MIII
54 ARM 20071570 F 60 I 2 A L L MIII
55 PBJ 19844137 F 73 1 A/C L L MIC
56 OSR 20090474 F 64 I 1 C L L MIII
57 VAJ 20066289 F 64 1 A L L MIC
58 VLG 1,96E+08 M 69 1 L L MIC
59 HMM 20066476 M 80 1 A L H L MIII
60 MRJ 20091519 M 65 2 A L L MIC
35
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61 LPC 20066782 M 73 1 A
L L MIC
62 CUG 20094606 M 76 I 2 A/C L L MIII
63 SCE 20093610 F 57 1 A L DAG M MIC/MII
64 BRE 19915895 F 67 1 A L H L MIC
36
DESARROLLO DEL CDIU
(CATEGORIAS, DIMENSIONES, INSTRUMENTOS Y UNIDAD DE
ANALISIS)
CATEGORÍA DIMENSIONES INSTRUMENTOS UNIDAD DE
ANÁLISIS
FACTORES BIOLÓGICOS
EDAD
SEXO
EDAD 20 - 90
FEMENINO -
MASCULINO
HISTORIAS
CLINICAS Y BASE
DE DATO EN
ESTADISTICA
HOSPITAL
SOLCA
LABORATORIO
DE ANATOMÍA
PATOLÓGICA
FACTORES
HISTOPATOLÓGICOS
TIPOS DE METAPLASIA
INTESTINAL GASTRICA
LESIONES PREMALIGNAS
ATROFIA
ESCASES DE
MUESTRA
BLOQUE DE
PARAFINA.
PLACAS
HISTOLÓGICAS
CON TINCIÓN DE
H/E
HOSPITAL
SOLCA
LABORATORIO
DE ANATOMÍA
PATOLÓGICA
TECNICAS
HEMATOXILINA Y EOSINA
COVENCIONAL
VS
AZUL DE TOLUIDINA
CAMBIOS DE
TECNICAS.
DESCONOCIMIENTO
EXPERIENCIA.
CASOS
ESTUDIADOS.
LITERATURA
RED
.
37
IMPLEMENTACIÓN DE PROTOCOLO
PARA EL DIAGNÓSTICO
HISTOPATOLÓGICO DEL HELICOBACTER
PYLORI, EN PACIENTES CON METAPLASIA
INTESTINAL GÁSTRICA, EL LABORATORIO
DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
38
OBJETIVOS:
Promover la implementación de un protocolo que ayude en el Diagnostico
Histopatológico del Helicobacter pylori en pacientes con metaplasia intestinal
gástrica, usando técnicas de tinción histoquímica como es el azul de toluidina.
OBJETIVO GENERAL:
Crear la implementación de un protocolo en el Laboratorio de Anatomía
Patológica, que use tinción de histoquímica con el azul de toluidina, aumentando
la especificidad en el diagnóstico del Helicobacter pylori en pacientes con
metaplasia intestinal.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Diseñar un flujograma de procesamiento de biopsias, dando las pautas desde una
buena recepción de muestra, hasta finalizar con el diagnóstico definitivo.
Establecer una norma específica que las biopsias gástricas con metaplasia
intestinal gástrica se les realice la tinción de histoquímica azul de toluidina.
Visualizar al bacilo de Helicobacter pylori por medio del microscopio óptico con
objetivos de 100X, usando aceite de inmersión.
Determinar el grado de infestación del Helicobacter pylori, en forma hipodensa,
densa o hiperdensa.
- Comparar la sensibilidad/especificidad de la técnica de Hematoxilina y Eosina,
con la tinción de histoquímica azul de toluidina.
39
ALCANCE
La importancia de la implementación de protocolo, está dirigida no solo al
paciente sino a todo profesional de nuestra institución, debido que la técnica de
tinción histoquímica azul de toluidina nos ofrece una mayor especificidad en
conjunto a las técnicas convencionales de Hematoxilina y Eosina en la
visualización de Helicobacter pylori, en especial en casos de metaplasia intestinal
gástrica, que gracia al tratamiento oportuno puede detener la formación de una
neoplasia maligna.
CONTENIDO:
1. Introducción:
El Helicobacter pylori es un bacilo Gran positivo, que afecta 50% de la población
mundial, con prevalencia mayoritaria en países en vía de desarrollo, adjudicado
como el principal agente causal de gastritis y de lesiones premalignas como la
metaplasia intestinal gástrica, que en conjunto pueden predisponer un mayor
porcentaje de progresión al cáncer.
Para el diagnostico histopatológico es recomendable la combinación de dos
técnicas de tinción (Hematoxilina/Eosina más azul de toluidina), aumentando la
sensibilidad aproximadamente un 90 %, en la visualización del bacilo a nivel del
moco superficial y glandular en las muestras de mucosa gástrica.
2. Propósito
Implementar un Protocolo iniciando dese la recepción de la biopsia en el
Laboratorio de Anatomía Patológica siguiendo los pasos procesamiento de la
biopsia, finalizando con el Diagnóstico definitivo con técnicas de tinción
histoquímica azul de toluidina.
40
PROTOCOLO PARA EL DIAGNÓSTICO DEL H. PYLORI EN
METAPLASIA INTESTINAL GÁSTRICA
Consta de dos fases que son las siguientes:
1.- FASE PRE ANALÍTICA.
Recepción de biopsias gástricas.
Las biopsias gástricas son dirigidas a la recepción del Laboratorio, junto con la
orden de Patología con los siguientes requisitos:
Nombres y apellidos completos,
Numero de historia clínica,
Edad,
Sexo,
Tipo de biopsia,
Breve reseña clínica.
Firma del médico que solicita el estudio.
Fecha de la toma.
Los envases deben ir rotulados con los datos que constan en la orden para que
coincidan y no se den equivocaciones ni pérdida de las muestras.
Se designa un número de protocolo que identifique en el registro interno a la
biopsia, en conjunto con la orden de patología
Fijación de la biopsia
Para tener una adecuada fijación de la muestra patológica se usa formol bufferado
al 10%, con un pH 7.2-7.4.
El tiempo de fijación máxima es de 24 horas y mínima 12 horas, debido que el
fijador penetra en los tejidos hasta 0.5cm, en forma lenta (1mm/hora).
Procedimiento de macroscopía:
Dicho procedimiento lo realiza el médico residente de postgrado o el
anatomopatólogo, describiendo verbalmente y por escrito las características de la
muestra: número de muestras, tamaño, forma, color, consistencia.
Las muestras se colocan en un cassette rotulado con el número de protocolo y
puestas en un envase con formol.
Procesamiento de tejidos:
Para la obtención de las placas histológicas se requiere de los siguientes pasos:
41
Fijación de la muestra en formol al 10%.
Deshidratación en alcoholes de 100 - 90 – 75 grados.
Aclaramiento con xilol.
Inclusión en bloques de parafina.
Corte de bloques de parafina en micrótomos.
Tinción con Hematoxilina y eosina.
Diagnósticos y selección de casos para tinción de histoquímica.
Se procede con el estudio microscópico con ayuda de un microscopio de luz, se
selecciona los casos con presencia de cambios de metaplasia intestinal gástrica,
clasificándolas por el tipo, su localidad, el porcentaje de compromiso en la
muestra, el grado de atrofia acompañada.
Se excluyen los casos escaso tejido en el bloque de parafina, mala fijación y
predominio de necrosis.
2.- FASE ANALÍTICA.
Se realiza el proceso de tinción de histoquímica azul de toluidina, en el bloque de
parafina seleccionado.
1.- Proceso de tinción azul de toluidina:
Es una Coloración metacromática en la cual un colorante además de ceder su
propio color a una estructura celular o tisular también tiñe de color distinto a
otras estructuras.
Técnica de Tinción Azul de Toluidina:
Preparación de reactivos
Reactivo de Sulfatación
Ácido Acético Glacial 45 ml
Ácido Sulfúrico 15 ml
Reactivo Azul de Toluidina
Azul de Toluidina 0.16 gr.
Agua Destilada 60 ml
Ácido Clorhídrico 2 ml
Alcohol Etílico Absoluto 140 ml
42
Técnica de coloración
1. Reactivo de Sulfatación 10 minutos
2. Agua corriente bajo la canilla (lado opuesto al preparado) 1 minuto
3. Reactivo azul de toluidina 5 minutos o 10 minutos o mas según la antigüedad
del reactivo
4. Alcohol etílico al 95 % 10 segundos
5. Alcohol etílico puro 10 segundos
6. Alcohol etílico puro 10 segundos
7. Xilol (no es indispensable) 10 segundos
8. Montaje de láminas cubreobjetos y secado.
2.- Lectura de placas histológicas teñidas con azul de toluidina.
Se identifican los bacilos de H pylori en el moco superficial o glandular, usando el
microscopio de luz, con objetivo de 100x, colocando aceite de inmersión, y
especificando el sitio (antral o corporal) y tipo de la metaplasia intestinal
(completa e incompleta)
3.- Clasificación histológica de la densidad de infección de bacilos de H pylori
en el moco glandular en:
- Hipodensa <10% de bacilos en el moco.
- Moderada >10 a 50% de bacilos en el moco.
- Densa >50% de bacilos en el moco.
4.- Diagnostico histopatológico detallando el grado de infección del bacilo de
Helicobacter pylori y localización en relación a la metaplasia intestinal.
El reporte escrito debe contener el grado y tipo de inflamación gástrica (gastritis
aguda o crónica).
Tipo y porcentaje de afectación de la metaplasia intestinal.
Grado de atrofia o lesión premaligna asociada.
Densidad de infección por bacilos de H. pylori.
43
DIAGRAMA DE FLUJO
PROTOCOLO PARA EL DIAGNÓSTICO DE
H.PYLORI EN METAPLASIA INTESTINAL
GÁSTRICA
RESECCIÓN DE
LA MUESTRA
REVISIÓN DE DATOS
DE FILIACIÓN Y
DESIGNAR NÚMERO
DE PROTOCOLO
FILAR EN FORMOL 10%
BUFFERADO PH 7.2 -7.4
DESCRIPCIÓN
MACROSCÓPICA.
PROCESAMIENTO DE
TEJIDO CON TINCIÓN
HEMATOXILINA Y
EOSINA
DIAGNÓSTICO DE PLACAS
HISTOLÓGICAS Y SELECCIÓN
DE CASO CON METAPLASIA
INTESTINAL GÁSTRICA
TINCIÓN DE
AZUL DE
TOLUIDINA
CLASIFICAR LA
DENSIDAD DE
INFECCIÓN DEL H.
PYLORI.
DIAGNOSTICO
HISTOPATOLÓGICO
DETALLADO
44
CERTIFICADO DE PLAGIO
Dra. TINOCO, tutora del estudio de caso, a petición de la parte interesada
CERTIFICO: Que el presente trabajo de investigación de estudio de caso
para la obtención del grado de Especialista en ANATOMIA PATOLOGICA
otorgado por la Escuela de Graduados, Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad de Guayaquil, presentado por el DR. MAURICIO DARIO
LEDESMA LAVAYEN con cédula de identidad 091557627-6, tema:
“HELICOBACTER PYLORI EN METAPLASIA INTESTINAL GÁSTRICA,
IMPLEMENTACIÓN DE PROTOCOLO”, fue sometida al análisis de
software anti plagio AntiPlagiarism.NET; cuyo resultado es del 4% en
cuanto a coincidencias con otras publicaciones, el cual se encuentra dentro de
los parámetros establecidos para la titulación.
Certificación que confiero para los fines pertinentes.
Atentamente,
DRA. ESTHELA TINOCO MORENO
TUTOR
45
46