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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
COMPLICACIONES DE LITIASIS BILIAR EN PACIENTES NO TRATADOS QUIRÚRGICAMENTE.
AUTOR: MARÍA DEL CARMEN RIVERA BAQUE
TUTOR: DR. LUIS ALBERTO CHANTONG VILLACRÉS
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO
2018
II
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Complicaciones de litiasis biliar en pacientes no tratados quirúrgicamente.
AUTORES: María del Carmen Rivera Baque. REVISOR/TUTOR REVISOR: Franklin Gaston Arguello Arguello
TUTOR: Luis Alberto Chantong Villacres
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil. UNIDAD/FACULTAD: Ciencias Médicas. MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: GRADO OBTENIDO: Médico. FECHA DE PUBLICACIÓN: Septiembre No. DE PÁGINAS: 76 ÁREAS TEMÁTICAS: PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
litiasis biliar, complicaciones, manifestaciones clínicas.
RESUMEN/ABSTRACT: La litiasis vesicular es una de los problemas de salud más importantes y antiguos que afecta al hombre; con serias implicaciones médicas, sociales y económicas, por su elevada frecuencia y complicaciones. El objetivo de este estudio fue analizar las complicaciones de litiasis biliar en pacientes no tratados quirúrgicamente. Se realizó un estudio de enfoque cuantitativo, descriptivo, prospectivo y de corte transversal, que analizó un total de 119 pacientes del Hospital General del Norte de Guayaquil los Ceibos durante el periodo 1 de junio del 2017 hasta el 1 de junio del 2018. Los datos fueron analizados en Excel 2010 y SPSS 21 y los resultados fueron representados en tablas y gráficos. Del total de pacientes del estudio (119), el grupo etario predominante fue el de adultos medios (41-60 años) con el 67% (80). El promedio de edad fue de 43,8 años de edad, el 68% (81) correspondió al sexo femenino. Las principales manifestaciones clínicas de la litiasis biliar fueron el cólico biliar (100%), fiebre (69%) y las náuseas/vómitos (55%). La diabetes mellitus (24%) fue la enfermedad asociada más frecuente. El 18% desarrolló complicaciones, siendo la colecistitis aguda (76%) y crónica (38%) las más comunes. ADJUNTO PDF: SI X NO CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0987232147
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CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de GuAyaquil – Facultad de Ciencias Médicas Teléfono: 0422390311 E-mail: http://www.ug.edu.ec
VII
DEDICATORIA
A Dios.
Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para
lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor.
A mi madre Maribel Baque. Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la
motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más
que nada, por su amor.
A mi padre Eddy Rivera. Por los ejemplos de perseverancia y constancia que lo caracterizan y que me
ha infundado siempre, por el valor mostrado para salir adelante y por su amor.
VIII
AGRADECIMIENTO
En estas líneas quiero agradecer a todas las personas que hicieron
posible esta investigación y que de alguna manera estuvieron conmigo en los
momentos difíciles, alegres, y tristes. Estas palabras son para ustedes. A mis
padres por todo su amor, comprensión y apoyo pero sobre todo gracias infinitas
por la paciencia que me han tenido. No tengo palabras para agradecerles las
incontables veces que me brindaron su apoyo en todas las decisiones que he
tomado a lo largo de mi vida, unas buenas, otras malas. Gracias por darme la
libertad de desenvolverme como ser humano
A mis amigos. Con todos los que compartí dentro y fuera de las aulas. Aquellos
amigos que serán mis colegas, gracias por todo su apoyo.
IX
TABLA DE CONTENIDO Caratula…………………………………………………………………………………i Repositorio nacional en ciencia y tecnología ............................................... II Certificación del tutor revisor ........................................................................ III Licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines no académicos .................................................................. IV Certificado porcentaje de similitud ..................................................................... V Carta dirigida al director de la escuela de medicina………………………………..vi Dedicatoria..................................................................................................... VII Agradecimiento ............................................................................................ VIII Tabla de contenido ........................................................................................ IX Indice de tablas………………………………………………………………………x Indice de ilustraciones…………………………………………………………….. x Índice de anexos ............................................................................................ XI Resumen ........................................................................................................ XII "complications of biliary lithiasis in patients not surgically treated" ................. XIII Abstract ........................................................................................................ XIII Introducción ..................................................................................................... 1 CAPÍTULO I ....................................................................................................... 2 1. El problema………………………………………………………………………………….21.1 Planteamiento del problema ......................................................................... 2 1.2 Formulación del problema ............................................................................ 2 1.2.2 Sistematización ......................................................................................... 3 1.3 Objetivos de la investigación ........................................................................ 3 1.3.1 Objetivo general ........................................................................................ 3 1.3.2 Objetivos específicos ................................................................................ 3 1.4 Justificación .................................................................................................. 3 1.6.1 Variable independiente:............................................................................. 5 1.6.2 Variable dependiente: ............................................................................... 5 1.6.4 Operacionalización de las variables .......................................................... 6 CAPÍTULO II ...................................................................................................... 7 2. Marco teórico ........................................................................................................... 72.1 Campo de investigación (teorías sustantivas) .............................................. 7 2.3 Campo de investigación ............................................................................. 25 2.4 Marco legal ................................................................................................. 39 CAPÍTULO III ................................................................................................... 42 3. Marco metodológico ............................................................................................... 423.1 Caracterización de la zona de trabajo ........................................................ 42 3.2 Universo y muestra .................................................................................... 43 3.2.2 Muestra ................................................................................................... 43 3.3 Criterios de inclusión y exclusión ............................................................. 443 3.4 Viabilidad .................................................................................................... 43 3.5.Tipo de investigación ................................................................................. 44 3.6 Recursos humanos y físicos ...................................................................... 44 3.6 Instrumentos de evaluación o recolección de la data ................................. 44 3.7 Metodología para el análisis de los resultados ........................................... 45 3.8 Consideraciones bioéticas ......................................................................... 45 CAPÍTULO IV .................................................................................................. 47 4. Resultados y discusión ................................................................................ 47CAPÍTULO V ................................................................................................... 56
X
5. Conclusiones y recomendaciones .......................................................................... 56ANEXOS .................................................................................................................... 61
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 ............................................................................................................... 6 Tabla 2 Cronograma de Actividades .................................................................46 Tabla 3 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar .......47 Tabla 4 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar
según: Sexo ...............................................................................................48 Tabla 5 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar,
según: Escolaridad ....................................................................................49 Tabla 6 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar,
según: Raza ...............................................................................................50 Tabla 7 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar,
según: Manifestaciones Clínicas ................................................................51 Tabla 8 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar,
según: Enfermedades asociadas ...............................................................52 Tabla 9Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar,
según: Complicaciones ..............................................................................53 Tabla 10 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar,
según: Tipo de complicaciones ..................................................................54
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar, según: Por grupo de edades ......................................................................47
Ilustración 2. Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar, según: ESexo .............................................................................................48
Ilustración 3. Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar, según: Escolaridad ....................................................................................49
Ilustración 4. Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar, según: Raza ...............................................................................................50
Ilustración 5. Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar, según: Manifestaciones Clinicas ................................................................51
Ilustración 6. Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar, según: Enfermedades asociadas ...............................................................52
Ilustración 7 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar, según: Complicaciones ..............................................................................53
Ilustración 8 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar, según: Tipo de complicaciones ..................................................................54
XI
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1. …………………………………………………………………………..….61
XII
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“COMPLICACIONES DE LITIASIS BILIAR EN PACIENTES NO TRATADOS
QUIRÚRGICAMENTE”
Autor: María del Carmen Rivera Baque.
Tutor: Dr. Luis Alberto Chantong Villacrés
RESUMEN
La litiasis en la vesícula biliar es uno de los problemas de salud más importantes y antiguos que afecta al hombre; con serias implicaciones médicas, sociales y económicas, por su elevada frecuencia y complicaciones. El objetivo de este estudio fue analizar las complicaciones de litiasis biliar en pacientes no tratados quirúrgicamente. Se realizó un estudio de enfoque cuantitativo, descriptivo, prospectivo y de corte transversal, que analizó un total de 119 pacientes del Hospital General del Norte de Guayaquil los Ceibos durante el periodo 1 de junio del 2017 hasta el 1 de junio del 2018. Los datos fueron analizados en Excel 2010 y SPSS 21 y los resultados fueron representados en tablas y gráficos. Del total de pacientes del estudio (119), el grupo etario predominante fue el de adultos medios (41-60 años) con el 67% (80). El promedio de edad fue de 43,8 años de edad, el 68% (81) correspondió al sexo femenino. Las principales manifestaciones clínicas de la litiasis biliar fueron el cólico biliar (100%), fiebre (69%) y las náuseas/vómitos (55%). La diabetes mellitus (24%) fue la enfermedad asociada más frecuente. El 18% desarrolló complicaciones, siendo la colecistitis aguda (76%) y crónica (38%) las más comunes.
Palabras claves: litiasis biliar, complicaciones, manifestaciones clínicas.
XIII
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
"COMPLICATIONS OF BILIARY LITHIASIS IN PATIENTS NOT SURGICALLY TREATED"
Author: María del Carmen Rivera Baque.
Tutor: Dr. Luis Alberto Chantong Villacrés.
ABSTRACT
Lithiasis in the gallbladder is one of the most important and ancient health problems affecting man; with serious medical, social and economic implications, due to its high frequency and complications. The objective of this study was to analyze the complications of biliary lithiasis in patients not treated surgically. A quantitative, descriptive, retrospective and cross-sectional study was conducted, which analyzed a total of 119 patients from the General Hospital of the North of Guayaquil Los Ceibos during the period June 1, 2017 until June 1, 2018. The data They were analyzed in Excel 2010 and SPSS 21 and the results were represented in tables and graphs. Of the total study patients (119), the predominant age group was that of middle adults (41-60 years) with 67% (80). The average age was 43.8 years of age, 68% (81) corresponded to the female sex. Biliary colic (100%), fever (69%) and nausea / vomiting (55%) were the main clinical manifestations of gallstones. Diabetes mellitus (24%) was the most frequent associated disease. 18% developed complications, with acute (76%) and chronic (38%) being the most common.
Keywords: biliary lithiasis, complications, clinical manifestations.
INTRODUCCIÓN
La Colelitiasis es una de las más prevalente y costosas enfermedades digestivas
en los países occidentales (1). Al menos 20 millones de estadounidenses (12%
de los adultos) tienen colelitiasis y la prevalencia de cálculos biliares parece
estar aumentando debido a la epidemia de la obesidad, asociada a la resistencia
a la insulina y al síndrome metabólico (2). En los Estados Unidos para el año
2015, las personas con cálculos biliares enfermedad han aumentado, junto a las
enfermedades cardiovasculares y la mortalidad por cáncer (3).
Anualmente se descubren aproximadamente 1 millón de casos nuevos, aunque
muchos cálculos biliares son "silenciosos", más de la tercera parte causa
síntomas y complicaciones. Unas 700.000 colecistectomías se realizan debidas
a cálculos biliares, haciendo que la enfermedad y los gastos médicos para el
tratamiento de cálculos exceda los $ 6000 millones en el año 2012. Además, las
inevitables complicaciones de los cálculos biliares ocasionan 3.000 muertes
(0,12% del total muertes) por año (3).
El objetivo de la investigación es analizar las complicaciones de litiasis biliar en
pacientes no tratados quirúrgicamente del Hospital General del Norte de
Guayaquil los Ceibos durante el periodo 2017-2018. El análisis de los resultados
permitió categorizar a los enfermos en grupos de riesgo de desarrollar
complicaciones clínicas, reduciendo la frecuencia de factores de riesgo para
mejorar la condición clínica basal de estos pacientes. Se proporcionó
recomendaciones y estrategias de prevención de complicaciones, minimizando
el impacto negativo de la enfermedad.
El presente estudio es de enfoque cuantitativo, analítico, transversal y
retrospectivo, que analizó las frecuencias y proporciones de las complicaciones
de la litiasis biliar en pacientes adultos del Servicio de Cirugía General del
Hospital General del Norte de Guayaquil los Ceibos durante el periodo 2017-
2018. Los resultados permitieron conocer las características demográficas de la
población, factores de riesgo y complicaciones.
1
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La litiasis biliar es una de las principales enfermedades digestivas en la
actualidad. Su prevalencia en los países occidentales oscila entre el 10% y el
20%, siendo mayor en edades avanza- das y mujeres. Aunque la mayoría de las
litiasis biliares son silentes, en un 20% de los casos aparecen síntomas o
complicaciones (1).
La Organización Mundial de Gastroenterología estima que cerca del 21-
34% de los litos migrarán espontáneamente al duodeno, lo cual supone un
riesgo de pancreatitis (25-36%) y colangitis en caso de impactación en la vía
biliar distal. Generalmente se recomienda la extracción sistemática de este tipo
de litiasis dado el riesgo que entrañan sus potenciales complicaciones (4).
En el Hospital General del Norte de Guayaquil los Ceibos se desconoce
la frecuencia de Litiasis Biliar y sus complicaciones ya que es una institución de
salud de reciente apertura, lo cual han motivado realizar esta investigación.
Además, el análisis bibliográfico en la Universidad de Guayaquil sobre el tema
de la investigación se encontró muchos estudios referentes de colelitiasis hasta
el año 2012.
Además no se encontraron estudios actualizados en el Hospital General
del Norte de Guayaquil los Ceibos según consta en el Departamento de
Docencia e Investigación de la institución, razón por la cual es de suma
importancia que la investigación se llevó a cabo.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1.2.1 Formulación
¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes en pacientes adultos con
Litiasis Biliar no tratada quirúrgicamente en el Hospital General del Norte de
Guayaquil los Ceibos durante el periodo de 1 de junio de 2017 al 1 de junio de
2018?
2
1.2.2 Sistematización
• ¿Cuáles son las principales complicaciones de litiasis biliar en pacientes
no tratados quirúrgicamente del Hospital General del Norte de Guayaquil
los Ceibos durante el periodo de 1 de junio de 2017 al 1 de junio de
2018?
• ¿Qué influencia tiene la litiasis biliar en pacientes no tratados
quirúrgicamente del Hospital General del Norte de Guayaquil los Ceibos?
• ¿Qué complicaciones se generan de la litiasis biliar en pacientes no
tratados quirúrgicamente del Hospital General del Norte de Guayaquil los
Ceibos durante el periodo de 1 de junio de 2017 al 1 de junio de 2018?
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3.1 OBJETIVO GENERAL Analizar las complicaciones de litiasis biliar mediante la revisión de
historias clínicas de pacientes no tratados quirúrgicamente del Hospital General
del Norte de Guayaquil los Ceibos durante el periodo de 1 de junio de 2017 al
1 de junio de 2018 para contribuir con estrategias de prevención.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Caracterizar a los pacientes con litiasis biliar del Hospital General del Norte
de Guayaquil los Ceibos durante el periodo de 1 de junio de 2017 al 1 de
junio de 2018.
2. Identificar las enfermedades asociadas a la litiasis biliar en la población del
estudio.
3. Describir las complicaciones de la litiasis biliar en pacientes no tratados
quirúrgicamente.
1.4 JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo de titulación es un estudio de tipo analítico y de
enfoque cuantitativo que identificará las complicaciones de la Litiasis Biliar en
pacientes adultos del Hospital General del Norte de Guayaquil los Ceibos.
Permitió conocer las patologías que con mayor frecuencia se asocian a litiasis
biliar y las complicaciones encontradas.
3
Se realizó la investigación por que en los últimos años se ha
incrementado el número de atenciones por emergencia y consulta externa en
los hospitales del país y aunque el Hospital General del Norte de Guayaquil los
Ceibos es una institución de salud nueva en la ciudad, se estima que la litiasis
biliar es una de las enfermedad más comunes en las consultas de cirugía
general, además no hay estudios que demuestren sus características
epidemiológicas y la relación de factores de riesgo con la evolución desfavorable
de la enfermedad. También existe la necesidad de implementar métodos de
evaluación de la Litiasis Biliar en el Servicio de Cirugía General del hospital.
Actualmente el hospital carece de estudios controlados y randomizados en la
población adulta haciendo difícil utilizar los estudios locales como una guía o
base para futuras investigaciones.
El presente estudio se realizó para identificar los grupos susceptibles de
litiasis biliar a presentar estas complicaciones, y mediante la propuesta de
estrategias de prevención se espera reducir el riesgo, disminuyendo su
frecuencia y morbimortalidad. Se espera aumentar el conocimiento que el
médico tiene del comportamiento epidemiológico de la enfermedad en el
Hospital General del Norte de Guayaquil los Ceibos, posibilitando la detección
oportuna de complicaciones y brindar un tratamiento adecuado. También se
proporcionó estadísticas actualizadas que ayuden a identificar las etiologías
más frecuentes y los resultados sean base para futuras investigaciones de
carácter epidemiológico.
1.5 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA • Naturaleza: Estudio básico de observación directa, retrospectiva, transversal
y descriptivo.
• Campo: Salud
• Área: Fisiopatología
• Aspecto: Epidemiológico
• Tema de Investigación: Las complicaciones más frecuentes en pacientes
adultos con Litiasis Biliar no tratada quirúrgicamente
• Lugar: Hospital General del Norte de Guayaquil los Ceibos, Guayaquil
• Periodo: 1 de junio de 2017 al 1 de junio de 2018
4
1.6 PREGUNTAS DE INVESTIGACION ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes en pacientes con Litiasis Biliar?
¿Qué complicaciones tienen los pacientes con Litiasis Biliar que no son tratados
quirúrgicamente?
¿Cuáles son los grupos susceptibles de litiasis biliar que presentan
complicaciones?
¿Mediante la propuesta de estrategias de prevención se podrá reducir el riesgo de
complicaciones más frecuentes y disminuir su frecuencia y morbimortalidad en
pacientes con Litiasis Biliar?
1.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE:
Litiasis biliar.
1.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE:
Complicaciones en pacientes no tratados quirúrgicamente.
1.6.3 VARIABLES INTERVINIENTES: - Edad
- Sexo
- Factores de riesgo
2.1. HIPÓTESIS
Si se realiza estrategias para aumentar el conocimiento que el médico tiene
del comportamiento epidemiológico de Litiasis biliar se lograra la detección
oportuna de complicaciones y brindar un tratamiento adecuado en pacientes no
tratados quirúrgicamente del hospital IESS Ceibos durante el periodo de 1 de
junio de 2017 al 1 de junio de 2018.
5
Tabla 1
1.6.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA VALORATIVA FUENTE
V. independiente Litiasis biliar
Enfermedad caracterizada por la presencia o
formación de cálculos en la vesícula biliar.
Cólico biliar Dolor abdominal en epigastrio o hipocondrio derecho que se irradia al hombro o escapula ipsilateral constante que se mantiene por 1 hora o mas H. Clínica
Radiología Imagen radiopaca en el trayecto de la vía biliar H. Clínica Ecografía Detecta cálculos móviles, declives y con sombra acústica posterior. H. Clínica
V. dependiente Complicaciones de Litiasis Biliar
Factor secundario que dificulta la recuperación
inmediata y total del paciente con
gastroenteritis, que desarrolla otras patologías
dependientes de del episodio convulsivo
característica o exposición de un individuo, que
aumente su probabilidad de desarrollar una
evolución desfavorable de una enfermedad Cualquier rasgo,
Pancreatitis biliar Elevación de amilasa y lipasa, TAC abdomen H. Clínica
Coledocolitiasis Pruebas de laboratorio: Fosfatasa alcalina GGT, Bilirrubinas totales y parciales. Pruebas de imagen: Ecografía abdominal, TAC abdomen, CPRE, Colangiografía transhepática percutánea H. Clínica
Colangitis Fiebre, escalofríos, Leucocitosis, Elevación de reactantes de fase aguda, Hiperbilirrubinemia, Hipertransaminemia, Hemocultivos, Cultivos de bilis H. Clínica
Colecistitis aguda
Ecografía abdominal: Signo de Murphy ecográfico, engrosamiento de la pared vesicular > 4 mm, aumento del diámetro vesicular > 8 cm, demostración de litiasis biliar, colecciones líquidas pericolecísticas, presencia de barro biliar, trilaminación de la pared vesicular, banda intermedia
continua y focal hiperecogénica. H. Clínica
Fístula Biliar Radiología: Obstrucción intestinal, Neumobilia, Visualización de un cálculo biliar en localización aberrante H. Clínica
Síndrome Mirizzi Colangiografía: Defectos de repleción en el conducto cístico que hacen impronta en el colédoco, Defecto de repleción asimétrico y fijo en el colédoco. H. Clínica
Vesícula de porcelana Radiografía y TAC abdomen: calcificación intraparietal H. Clínica
Neoplasia vesicular Estudio de anatomopatológico H. Clínica
V. intervinientes Factores de
riesgo
Cualquier rasgo, característica o exposición
de un individuo, que aumente su probabilidad
de desarrollar una evolución desfavorable de
una enfermedad
Sexo Masculino-Femenino H. Clínica Drogas Cefalosporinas , Estatinas, Octeotride, etc H. Clínica
Comorbilidades DM, HTA, LES, Enf. del íleon, Lesiones de medula espinal H. Clínica Edad 20-40 años H. Clínica
41-60 años > 60 años
Obesidad Grado I: IMC 30-34,99 Kg/m2 H. Clínica Fuente: Facultad de Ciencias Médicas Elaborado por: María Del Carmen Rivera Baque
6
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 CAMPO DE INVESTIGACIÓN (TEORÍAS SUSTANTIVAS)
Litiasis biliar
La bilis se fabrica en el hígado, se almacena en la vesícula biliar y es
expulsada hacia el intestino delgado a través de unos conductos biliares, el
principal de los cuales se llama colédoco, para participar en la digestión de los
alimentos. Llamamos litiasis biliar a la presencia de cálculos o piedras en la
vesícula biliar o en los conductos biliares. La mayoría de las personas que tienen
esta enfermedad tienen los cálculos dentro de la vesícula biliar, y así la
enfermedad se llama colelitiasis. Menos frecuentemente se encuentran en el
colédoco (coledocolitiasis).
Los cálculos son formaciones cristalinas (como pequeñas piedras)
constituidas por los diversos componentes de la bilis. Hay 3 tipos de cálculos:
colesterol, mixtos y pigmentarios. Los dos primeros son los más frecuentes en
todo el mundo occidental. Es una enfermedad muy frecuente en todos los países
y su frecuencia aumenta con la edad.
2.2 OBJETO DE ESTUDIO (TEORÍA GENERAL)
Recuerdo anatómico de las vías biliares
Embriogénesis El árbol biliar y el hígado se desarrollan a partir de un divertículo del
intestino anterior embrionario aproximadamente a los 18 días de gestación.
Entre la cuarta y la quinta semana, el divertículo consiste en una porción craneal
sólida y una porción caudal hueca. La porción craneal sólida se diferencia en el
hígado con el desarrollo de hepatocitos y conductos biliares intrahepáticos,
mientras que la porción caudal hueca da lugar a la vesícula biliar, los conductos
biliares extrahepáticos y el páncreas ventral (5).
7
Sistema biliar extra hepático Vesícula biliar. La vesícula biliar es un saco alargado que se encuentra
en una fosa en la superficie inferior del lóbulo hepático derecho. En adultos, mide
7 a 10 cm de largo y 3 cm en su parte más ancha, con una capacidad promedio
de 30 a 50 ml. Cuando se obstruye, la vesícula biliar puede distenderse
marcadamente y contener hasta 300 ml. La vesícula biliar se encuentra en una
fosa en la superficie inferior del hígado y en estrecha relación con el duodeno y
el colon (5).
La vesícula biliar se divide en cuatro áreas anatómicas: el fondo, el cuerpo
(cuerpo), el infundíbulo y el cuello. El fondo de ojo se proyecta más allá del borde
inferior del hígado, se proyecta ligeramente hacia abajo y está cubierto por
completo con peritoneo. El cuerpo se proyecta hacia arriba, hacia atrás y hacia
la izquierda, acercándose al porta hepatis (1). El cuello corresponde a la porción
ahusada de la vesícula biliar. Se curva hacia atrás y de manera abrupta hacia
abajo para entrar en la delicada inversión de tejido conectivo del porta hepatis
(2). En el extremo más proximal del conducto cístico, hay un área discreta de
estrechamiento que ayuda a regular el flujo de bilis dentro y fuera de la vesícula
biliar (3,5).
El cuello generalmente sigue una curva suave, cuya convexidad puede
ser ampliada para formar el infundíbulo o la bolsa de Hartmann (1). El conducto
cístico mide aproximadamente 3 a 4 cm de longitud y se une al conducto
hepático común para formar el conducto biliar común. Esta unión se encuentra
en la región más baja del porta hepati (3)s. Un plegamiento parcial del fondo
puede dar lugar a la deformidad de "gorro frigio", nombrada por Bartel después
del término griego para el límite de libertad, el símbolo ampliamente utilizado de
la Revolución Francesa. Entre el 2—6% tienen esta forma (5).
El epitelio de la vesícula biliar está dispuesto en numerosos pliegues
entrelazados, que imparte un patrón alveolar a la superficie. En el cuello de la
vesícula biliar, estos pliegues se unen para formar las válvulas en espiral de
Heister, que se extienden hacia el conducto cístico. En combinación con la
acción muscular del conducto cístico, las válvulas de Heister pueden ayudar a
retener la bilis entre las comidas (5).
8
Pequeños canales tubulares (conductos de Luschka) a veces se
encuentran enterrados en la pared de la vesícula biliar adyacente al hígado.
Estos canales se comunican con el árbol biliar intrahepático. Las pequeñas
bolsas de la mucosa de la vesícula biliar pueden penetrar en la capa muscular,
y ocasionalmente a través de ellas, y se denominan senos de Rokitansky-
Aschoff. Su prominencia en el contexto de la inflamación y la formación de
cálculos biliares sugiere que son un tipo de hernia patológica adquirida. En este
sentido, son análogos a los divertículos intestinales (5).
La vesícula biliar es suministrada por la arteria cística que generalmente
(en el 95%) surge de la arteria hepática derecha. Al llegar a la vesícula biliar
detrás del conducto hepático común, la arteria cística generalmente se ramifica
en una rama superficial anterior y una rama profunda posterior. Las variaciones
de la arteria hepática y de la arteria cística son bastante comunes y se presentan
hasta en el 50% de los casos (5).
El triángulo de Calot es el espacio limitado por el conducto cístico
inferiormente, el conducto hepático común medialmente y el borde superior de
la arteria cística. Esto fue descrito en 1891 por Jean-François Calot (3). Es un
hito quirúrgico importante y debe ser identificado por cirujanos que realizan una
colecistectomía para evitar daños al sistema biliar extrahepático (4). El área
incluida en el triángulo se ha ampliado a lo largo de los años. El triángulo
hepatoquístico está formado por la parte proximal de la vesícula biliar y el
conducto cístico a la derecha, el conducto hepático común a la izquierda y el
margen del lóbulo derecho del hígado por arriba (5).
La superficie hepática de la vesícula biliar es drenada por numerosas
venas pequeñas que pasan a través del lecho de la vesícula biliar y se dividen
en capilares dentro del hígado. No forman una sola «vena quística». Las venas
de la superficie hepática drenan directamente en el hígado. Las venas en la
superficie libre se abren directamente o siguen los conductos hepáticos hacia el
hígado (6).
Conductos biliares. El conducto hepático común suele tener menos de 2,5
cm de longitud y se forma por la unión de los conductos hepáticos derecho e
9
izquierdo. El conducto biliar común mide aproximadamente 7.5 cm de largo y
está formado por la unión de los conductos hepáticos quísticos y comunes. Se
divide en cuatro partes (6):
- La porción supuraduodenal mide 2.5 cm de largo, corriendo en el borde libre
del epiplón menor;
- Porción duodenal
- La porción pancreática se encuentra en un surco, pero a veces en un túnel
en la superficie posterior del páncreas;
- La porción intramural pasa oblicuamente a través de la pared de la segunda
parte del duodeno, donde está rodeada por el esfínter de Oddi, y termina por
abrirse en la cima de la ampolla de Vater.
Antes de vaciarse al duodeno, el conducto biliar común se une con un
conducto pancreático principal y puede tener diferentes tipos de anastomosis
(6):
- Forma en Y: 60-70%. Distinto canal común: la ampolla hepatopancreática
(de Vater). Este canal común drena al duodeno a través de un solo orificio;
- Forma en V: 20-25%. El canal común es corto. Sin ampolla presente;
- Forma en U: 10-15%. Los conductos biliares y pancreáticos comunes tienen
aberturas separadas en la punta de la papila.
El esfínter de Oddi es fibras circulares y longitudinales de músculo liso que
rodean partes terminales de la bilis común y los conductos pancreáticos, el canal
común y la papila duodenal mayor de Vater. Las principales funciones son la
regulación del flujo de jugo biliar y pancreático y la prevención del reflujo
duodenal (6,7).
2.2.1 FUNCIÓN DEL SISTEMA BILIAR EXTRA HEPÁTICO Un adulto sano produce de 500 a 1000 ml de bilis al día. La secreción de
bilis responde a estímulos neurogénicos, humorales y químicos (5). La
estimulación vagal aumenta la secreción de bilis, mientras que la estimulación
del nervio esplácnico produce una disminución del flujo biliar (6). La bilis fluye
desde el hígado, a través de los conductos hepáticos, hacia el conducto hepático
común, a través del conducto biliar común y finalmente al duodeno. La vesícula
10
biliar, los conductos biliares y el esfínter de Oddi actúan juntos para almacenar
y regular el flujo de bilis. La función principal de la vesícula biliar es concentrar
y almacenar la bilis hepática y administrar la bilis en el duodeno en respuesta a
una comida (7).
Absorción y almacenamiento. En ayunas, aproximadamente el 80% de la bilis
secretada por el hígado se almacena en la vesícula biliar (1). Este
almacenamiento es posible debido a la notable capacidad de absorción de la
vesícula biliar, ya que la mucosa de la vesícula biliar tiene el mayor poder de
absorción por unidad de área de cualquier estructura en el cuerpo (2,5). Absorbe
rápidamente sodio, cloro y agua contra gradientes de concentración
significativos, concentrando la bilis hasta 10 veces y llevando a un marcado
cambio en la composición de la bilis (6,7).
Actividad motora. Durante el ayuno, la vesícula biliar se llena pasivamente y
vacía repetidamente pequeños volúmenes de bilis en el duodeno. Este proceso
está mediado, al menos en parte, por la hormona motilina (7). En respuesta a
una comida, la vesícula biliar se vacía mediante una respuesta motora
coordinada de la contracción de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de
Oddi. Uno de los principales estímulos para el vaciamiento de la vesícula biliar
es la colecistocinina (CCK). El nervio vago también estimula la contracción de la
vesícula biliar, y la estimulación esplácnica simpática inhibe su actividad motora
(8).
2.2.2 LITÍASIS BILIAR La litiasis biliar se puede definir como la presencia de concreciones o litos
en la vesícula biliar, los conductos biliares o ambos. Estos litos pueden ser
cálculos (> 3 mm) o baro biliar que contienen partículas de menor tamaño. La
litiasis biliar y la enfermedad de cálculos biliares son dos términos
intercambiables para la misma afección. La colelitiasis es el término médico para
la enfermedad de cálculos biliares. Los cálculos biliares son concreciones que
se forman en el tracto biliar, generalmente en la vesícula biliar (8).
11
La enfermedad de cálculos biliares es uno de los problemas más
comunes que afectan el tracto digestivo. Los informes de autopsia han
demostrado una prevalencia de cálculos biliares del 11% al 36%. La prevalencia
de cálculos biliares está relacionada con muchos factores, incluidos la edad, el
sexo y el origen étnico. Ciertas condiciones predisponen al desarrollo de
cálculos biliares (8).
La obesidad, el embarazo, los factores dietéticos, la enfermedad de
Crohn, la resección ileal terminal, la cirugía gástrica, la esferocitosis hereditaria,
la enfermedad de células falciformes y la talasemia están todos asociados con
un mayor riesgo de desarrollar cálculos biliares. Las mujeres tienen tres veces
más probabilidades de desarrollar cálculos biliares que los hombres, y los
parientes de primer grado de los pacientes con cálculos biliares tienen una
prevalencia dos veces mayor (8).
Los cálculos biliares se desarrollan de forma insidiosa y pueden
permanecer asintomáticos durante décadas. La migración de un cálculo biliar en
la abertura del conducto cístico puede bloquear la salida de la bilis durante la
contracción de la vesícula biliar (7). El aumento resultante en la tensión de la
pared de la vesícula produce un tipo característico de dolor (cólico biliar). La
obstrucción del conducto cístico, si persiste durante más de unas pocas horas,
puede provocar una inflamación aguda de la vesícula biliar (colecistitis aguda)
(8).
La coledocolitiasis se refiere a la presencia de uno o más cálculos biliares
en el conducto biliar común. Generalmente, esto ocurre cuando un cálculo biliar
pasa de la vesícula biliar al conducto biliar común (1). Un cálculo biliar en el
conducto biliar común puede afectar distalmente en la ampolla de Vater, el punto
donde el conducto biliar común y el conducto pancreático se unen antes de
abrirse al duodeno (2). La obstrucción del flujo biliar por una piedra en este punto
crítico puede provocar dolor abdominal e ictericia (5,6). La bilis acumulada sobre
un conducto obstructor de la vía biliar a menudo se infecta, y las bacterias
pueden propagarse rápidamente al sistema ductal en el hígado para producir
una infección potencialmente mortal llamada colangitis ascendente (7). La
obstrucción del conducto pancreático por un cálculo biliar en la ampolla de Vater
12
puede desencadenar la activación de las enzimas digestivas pancreáticas
dentro del páncreas, lo que lleva a una pancreatitis aguda (8).
Crónicamente, los cálculos biliares en la vesícula biliar pueden causar
fibrosis progresiva y pérdida de la función de la vesícula biliar, una condición
conocida como colecistitis crónica. La colecistitis crónica predispone al cáncer
de vesícula biliar. La ultrasonografía es el procedimiento de diagnóstico inicial
de elección en la mayoría de los casos de sospecha de enfermedad de la
vesícula biliar o del tracto biliar (8).
El tratamiento de los cálculos biliares depende de la etapa de la
enfermedad. Los cálculos biliares asintomáticos pueden manejarse
expectantemente. Una vez que los cálculos biliares se vuelven sintomáticos,
generalmente está indicada la intervención quirúrgica definitiva con extirpación
de la vesícula biliar (colecistectomía). La colecistectomía es uno de los
procedimientos quirúrgicos abdominales más frecuentes. Las complicaciones de
la enfermedad de cálculos biliares pueden requerir un tratamiento especializado
para aliviar la obstrucción y la infección (8).
2.2.3 EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de colelitiasis se ve afectada por muchos factores,
incluidos el origen étnico, el sexo, las comorbilidades y la genética. En los
Estados Unidos, alrededor de 20 millones de personas (10-20% de los adultos)
tienen cálculos biliares. Cada año, el 1-3% de las personas desarrollan cálculos
biliares y alrededor del 1-3% de las personas se vuelven sintomáticas (4). Cada
año, en los Estados Unidos, aproximadamente 500,000 personas desarrollan
síntomas o complicaciones de cálculos biliares que requieren colecistectomía
(8).
La enfermedad de cálculos biliares es responsable de alrededor de
10,000 muertes por año en los Estados Unidos. Aproximadamente 7000 muertes
son atribuibles a complicaciones agudas de cálculos biliares, como la
pancreatitis aguda (8). Alrededor de 2000-3000 muertes son causadas por
cánceres de vesícula biliar (80% de los cuales ocurren en el contexto de la
enfermedad de cálculos biliares con colecistitis crónica). Aunque la cirugía de
13
cálculos biliares es relativamente segura, la colecistectomía es un procedimiento
muy común y sus complicaciones poco frecuentes provocan varios cientos de
muertes cada año (4,9).
La prevalencia de colesterol colelitiasis en otras culturas occidentales es
similar a la de los Estados Unidos, pero parece ser algo menor en Asia y África.
Un estudio epidemiológico sueco descubrió que la incidencia de cálculos biliares
era de 1,39 por 100 años-persona. En un estudio italiano, el 20% de las mujeres
tenían cálculos y el 14% de los hombres tenía cálculos. En un estudio danés, la
prevalencia de cálculos biliares en personas de 30 años fue del 1,8% para los
hombres y del 4,8% para las mujeres; La prevalencia de cálculos biliares en
personas de 60 años fue del 12,9% para los hombres y del 22,4% para las
mujeres (9).
La prevalencia de la coledocolitiasis es más alta a nivel internacional que
en los Estados Unidos, principalmente debido al problema adicional de los
cálculos primarios del conducto biliar común causado por la infestación
parasitaria con trematodos hepáticos como Clonorchis sinensis (9).
La prevalencia de cálculos biliares es más alta en las personas de
ascendencia del norte de Europa, y en las poblaciones hispanas y las
poblaciones de nativos americanos. La prevalencia de cálculos biliares es menor
en asiáticos y afroamericanos. Las mujeres son más propensas a desarrollar
cálculos biliares de colesterol que los hombres, especialmente durante sus años
reproductivos, cuando la incidencia de cálculos biliares en las mujeres es 2-3
veces mayor que en los hombres. La diferencia parece ser atribuible
principalmente al estrógeno, que aumenta la secreción de colesterol biliar (9).
El riesgo de desarrollar cálculos biliares aumenta con la edad. Los
cálculos biliares son poco comunes en niños en ausencia de anomalías
congénitas o trastornos hemolíticos. A partir de la pubertad, la concentración de
colesterol en la bilis aumenta (1). Después de los 15 años de edad, la
prevalencia de cálculos biliares en las mujeres de EE. UU. Aumenta en
aproximadamente un 1% por año; en los hombres, la tasa es menor,
aproximadamente 0.5% por año (2,3). Los cálculos biliares continúan
14
formándose a lo largo de la vida adulta, y la prevalencia es mayor a edad
avanzada (2).
La incidencia en mujeres disminuye con la menopausia, pero la formación
de cálculos nuevos en hombres y mujeres continúa a un ritmo de
aproximadamente 0,4% por año hasta el final de la vida (5,6,7). Entre los
individuos sometidos a colecistectomía por colelitiasis sintomática, 8-15% de los
pacientes menores de 60 años tienen cálculos en el conducto biliar común, en
comparación con 15-60% de los pacientes mayores de 60 años (8).
2.2.4 ETIOLOGÍA
Los cálculos de colesterol, de pigmento negro y de pigmento marrón
tienen diferentes patogénesis y diferentes factores de riesgo (9).
Cálculos biliares de colesterol
Los cálculos biliares de colesterol están asociados con el sexo femenino,
ancestros europeos o nativos americanos y el aumento de la edad. Otros
factores de riesgo incluyen los siguientes (9):
- Obesidad
- El embarazo
- Estasis de la vesícula biliar
- Drogas
- Herencia
El síndrome metabólico de obesidad troncal, resistencia a la insulina, diabetes
mellitus tipo II, hipertensión e hiperlipidemia se asocia con una mayor secreción
de colesterol hepático y es un importante factor de riesgo para el desarrollo de
cálculos biliares de colesterol (9). Los cálculos biliares de colesterol son más
comunes en mujeres que han tenido embarazos múltiples. Se cree que un
importante factor contribuyente son los altos niveles de progesterona del
embarazo. La progesterona reduce la contractilidad de la vesícula biliar, lo que
lleva a una retención prolongada y una mayor concentración de bilis en la
vesícula biliar (9,10).
15
Otras causas de estasis de la vesícula biliar asociadas con aumento del riesgo
de cálculos biliares incluyen lesiones altas de la médula espinal, ayuno
prolongado con nutrición parenteral total y pérdida de peso rápida asociada con
restricción calórica y grasa severa (p. Ej., Dieta, cirugía de derivación gástrica)
(9).
Una cantidad de medicamentos están asociados con la formación de
cálculos biliares de colesterol. Los estrógenos administrados para la
anticoncepción o para el tratamiento del cáncer de próstata aumentan el riesgo
de cálculos biliares de colesterol al aumentar la secreción de colesterol biliar (7).
El clofibrato y otros fármacos hipolipidémicos de fibratos aumentan la
eliminación hepática del colesterol a través de la secreción biliar y parecen
aumentar el riesgo de cálculos biliares de colesterol (8). Los análogos de la
somatostatina parecen predisponer a los cálculos biliares al disminuir el
vaciamiento de la vesícula biliar (9).
Alrededor del 25% de la predisposición a los cálculos biliares de colesterol
parece ser hereditaria, según los estudios de gemelos idénticos y hermanos. Al
menos una docena de genes pueden contribuir al riesgo. En individuos con
deficiencia hereditaria de la proteína de transporte biliar requerida para la
secreción de lecitina, se produce un raro síndrome de colelitiasis baja asociada
a fosfolípidos (9).
Cálculos biliares de pigmento negro y marrón Los cálculos biliares de pigmento negro ocurren de manera
desproporcionada en individuos con alto recambio de hemo. Los trastornos de
la hemólisis asociados con cálculos biliares pigmentarios incluyen la anemia de
células falciformes, la esferocitosis hereditaria y la beta-talasemia (2). En la
cirrosis, la hipertensión portal conduce a la esplenomegalia. Esto, a su vez,
causa el secuestro de glóbulos rojos, lo que lleva a un aumento modesto en el
recambio de hemoglobina. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes
cirróticos tienen cálculos biliares pigmentados (3,6,8).
Los requisitos previos para la formación de cálculos biliares de pigmento
marrón incluyen la estasis intraductal y la colonización crónica de la bilis con
16
bacterias. En los Estados Unidos, esta combinación se encuentra con mayor
frecuencia en pacientes con estenosis biliares posquirúrgicas o quistes de
colédoco (9). En las regiones arroceras de Asia oriental, la infestación con
trematodos biliares puede producir estenosis biliares y predisponer a la
formación de cálculos de pigmento marrón en los conductos biliares
intrahepáticos y extrahepáticos. Esta condición, denominada hepatolitiasis,
causa colangitis recurrente y predispone a cirrosis biliar y colangiocarcinoma
(9,10).
Otras comorbilidades La enfermedad de Crohn, la resección ileal u otras enfermedades del
íleon disminuyen la reabsorción de sales biliares y aumentan el riesgo de
formación de cálculos biliares. Otras enfermedades que predisponen a la
formación de cálculos biliares incluyen quemaduras, nutrición parenteral total,
parálisis, cuidado en la UCI y traumatismo mayor. Esto se debe, en general, a
la disminución de la estimulación enteral de la vesícula biliar con la estasis biliar
resultante y la formación de cálculos (10).
2.2.5 CLASIFICACIÓN DE LAS PIEDRAS Por tamaño (10):
• Grande.
• Medio.
• Pequeña.
• Microlitiasis (barro biliar).
El barro biliar es un gel viscoso compuesto de mucina y precipitados
microscópicos de vesículas multilamelares, monohidrato de colesterol y
bilirrubinato de calcio. La formación de barro biliar precede a la formación de
cálculos biliares macroscópicos de colesterol (10).
2.2.6 FISIOPATOLOGÍA
La formación de cálculos biliares ocurre porque ciertas sustancias en la
bilis están presentes en concentraciones que se acercan a los límites de su
solubilidad (5). Cuando la bilis se concentra en la vesícula biliar, puede estar
supersaturada con estas sustancias, que luego se precipitan desde la solución
17
en forma de cristales microscópicos. Los cristales quedan atrapados en el moco
de la vesícula biliar, produciendo lodo en la vesícula biliar (7,8). Con el tiempo,
los cristales crecen, se agregan y se fusionan para formar piedras
macroscópicas. La oclusión de los conductos por lodo y/o cálculos causan las
complicaciones de la enfermedad de cálculos biliares (9,10).
Los cálculos biliares se componen predominantemente de colesterol,
bilirrubina y sales de calcio, con una cantidad menor de otros constituyentes.
Las 2 principales sustancias involucradas en la formación de cálculos biliares
son el colesterol y el calcio bilirrubinato (9). El sistema de clasificación de
cálculos más utilizado por tipo se basa en la cantidad relativa de colesterol en
los litos. Hay tres categorías principales: colesterol, cálculos mixtos con
colesterol como componente principal y cálculos que no contienen colesterol
(pigmento). Estos últimos se clasifican además como litos de pigmento negro o
marrón (10).
La concentración de colesterol biliar está directamente relacionada con el
grado de alteración de la motilidad de la vesícula biliar. La hipomotilidad de la
vesícula biliar provoca estasis biliar y proporciona tiempo suficiente para que la
nucleación de cristales de colesterol y el crecimiento de cálculos biliares en el
lumen de la vesícula biliar dentro del gel de mucina, que a su vez podrían
empeorar aún más la función de motor por una posible obstrucción mecánica
del conducto cístico (10).
Cálculos de colesterol Las células hepáticas secretan colesterol en la bilis junto con fosfolípidos
(lecitina) en forma de pequeñas burbujas esféricas membranosas, denominadas
vesículas unilaminares (9). Las células hepáticas también secretan sales
biliares, que son poderosos detergentes necesarios para la digestión y la
absorción de las grasas de la dieta. Las sales biliares en la bilis disuelven las
vesículas unilaminares para formar agregados solubles llamados micelas
mixtas. Esto ocurre principalmente en la vesícula biliar, donde la bilis se
concentra mediante la reabsorción de electrolitos y agua (10).
18
En comparación con las vesículas (que pueden contener hasta 1
molécula de colesterol por cada molécula de lecitina), las micelas mixtas tienen
una menor capacidad de carga para el colesterol (aproximadamente 1 molécula
de colesterol por cada 3 moléculas de lecitina) (5). Si para empezar la bilis
contiene una proporción relativamente alta de colesterol, a medida que se
concentra la bilis, la disolución progresiva de las vesículas puede llevar a un
estado en el que se supera la capacidad de transporte de colesterol de las
micelas y las vesículas residuales (6). En este punto, la bilis está sobresaturada
de colesterol y se pueden formar cristales de monohidrato de colesterol (10).
Por lo tanto, los principales factores que determinan si se formarán
cálculos biliares de colesterol son (1) la cantidad de colesterol secretada por las
células hepáticas, en relación con la lecitina y las sales biliares, y (2) el grado de
concentración y extensión de la estasis de la bilis en la vesícula biliar (10).
Los cálculos de colesterol puro son de color amarillo pálido, redondos u
ovoides y tienen una superficie externa dura finamente granular, que en la
sección transversal revela una empalizada cristalina brillante y radiante. El
colesterol y otros lípidos en la bilis no son solubles en agua, pero deben
mantenerse solubilizados para evitar que se depositen como cálculos. El
ingenioso mecanismo de solubilización depende del transporte de colesterol en
el núcleo lipófilo de las micelas (10).
Las sales biliares y la lecitina son anfóteras y se agregan para formar un
núcleo lipófilo que transporta colesterol, mientras que sus extremos solubles en
agua se disponen periféricamente en la circunferencia de la micela (6). La
capacidad máxima de las micelas para transportar colesterol se llama
concentración micelar crítica. Cuando se excede la concentración micelar
crítica, se alcanza una fase metaestable en la cual el colesterol no precipita
debido a la fase vesicular en la bilis (7,9).
Más allá de esto, las moléculas de colesterol se precipitan al juntarse
primero y luego formando cristales. El alto contenido de calcio en la bilis favorece
la precipitación del colesterol. La bilis sobresaturada del colesterol de pacientes
19
con cálculos biliares forma cristales de colesterol más fácilmente que la de
individuos sin cálculos biliares (10).
Cálculos de pigmento Es el nombre utilizado para los cálculos que contienen menos del 20-30%
de colesterol. Se clasifican como litos de pigmento negro o marrón (1). Los
primeros se forman a partir de sales de calcio de bilirrubina no conjugada en una
matriz polimerizada, suelen ser pequeños, quebradizos, negras y a veces,
especulados (3,7). Se forman por supersaturación de bilirrubinato de calcio,
carbonato y fosfato, la mayoría de las veces secundaria a trastornos hemolíticos
como la esferocitosis hereditaria y la enfermedad de células falciformes y en
aquellos con cirrosis. Al igual que los cálculos de colesterol, casi siempre se
forman en la vesícula biliar (9,11).
La bilirrubina, un pigmento amarillo derivado de la descomposición del
hemo, se secreta activamente en la bilis por las células del hígado (8). La
mayoría de la bilirrubina en la bilis se encuentra en forma de conjugados
glucurónidos, que son solubles en agua y estables, pero una pequeña
proporción consiste en bilirrubina no conjugada (10). La bilirrubina no conjugada,
como los ácidos grasos, el fosfato, el carbonato y otros aniones, tiende a formar
precipitados insolubles con calcio. El calcio entra en la bilis pasivamente junto
con otros electrolitos (11).
En situaciones de alto recambio de hemo, como hemólisis crónica o
cirrosis, la bilirrubina no conjugada puede estar presente en la bilis en
concentraciones superiores a las normales (2). El bilirrubinato de calcio puede
cristalizar a partir de la solución y finalmente formar cálculos (3). Con el tiempo,
diversas oxidaciones causan que la bilirrubina precipite para tomar un color
negro azabache, y las piedras formadas de esta manera se denominan cálculos
biliares de pigmento negro.
Las piedras de pigmento negro representan el 10-20% de los cálculos
biliares en los Estados Unidos (7,11). La bilis normalmente es estéril, pero en
algunas circunstancias inusuales (p. Ej., Por encima de una estenosis biliar),
puede colonizarse con bacterias. Las bacterias hidrolizan la bilirrubina
20
conjugada y el aumento resultante de la bilirrubina no conjugada puede conducir
a la precipitación de cristales de bilirrubinato de calcio (11).
Las bacterias también hidrolizan la lecitina para liberar ácidos grasos, que
también pueden unir el calcio y precipitar de la solución. Las concreciones
resultantes tienen una consistencia de claqueta y se denominan piedras de
pigmento marrón (5). A diferencia del colesterol o los cálculos biliares de
pigmento negro, que se forman casi exclusivamente en la vesícula biliar, los
cálculos biliares de pigmento marrón a menudo se forman de nuevo en los
conductos biliares (6). Los cálculos biliares de pigmento marrón son inusuales
en los Estados Unidos, pero son bastante comunes en algunas partes del
sudeste de Asia, posiblemente en relación con la infestación de trematodos
hepáticos (7,9,11).
Los cálculos de pigmento marrón contienen productos de degradación
bacteriana de lípidos biliares, cuerpos celulares bacterianos, sales de calcio de
ácidos grasos, bilirrubina no conjugada y colesterol precipitado, suelen tener
menos de 1 cm de diámetro, son de color amarillo pardusco, suave y a menudo
blando. Pueden formarse en la vesícula biliar o en los conductos biliares,
generalmente secundarios a una infección bacteriana causada por estasis biliar
(11).
Los pigmentos marrones también se asocian con la presencia de cuerpos
extraños dentro de los conductos biliares, como endoprótesis (STENTS) o
parásitos, como Clonorchis sinensis y Ascaris lumbricoides (11).
Cálculos biliares mixtos Los cálculos biliares de colesterol pueden colonizarse con bacterias y
provocar inflamación de la vesícula biliar (3). Las enzimas líticas de las bacterias
y los leucocitos hidrolizan los conjugados de bilirrubina y los ácidos grasos (7).
Como resultado, con el tiempo, los cálculos de colesterol pueden acumular una
proporción sustancial de bilirrubinato de calcio y otras sales de calcio,
produciendo cálculos biliares mixtos. Los cálculos grandes pueden desarrollar
un borde superficial de calcio que se asemeja a una cáscara de huevo que
puede ser visible en películas de rayos X simples (11).
21
2.2.7 FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para el cólico biliar y la colecistitis incluyen
embarazo, población anciana, obesidad, ciertos grupos étnicos (norte de Europa
e hispanos), pérdida de peso y pacientes con trasplante de hígado. La frase
"justo, femenino, gordo y fértil" resume los principales factores de riesgo para el
desarrollo de cálculos biliares. Aunque los cálculos biliares y la colecistitis son
más comunes en las mujeres, los hombres con cálculos biliares son más
propensos a desarrollar colecistitis (y colecistitis más severa) que las mujeres
con cálculos biliares (11).
Algunos anticonceptivos orales o la terapia de reemplazo de estrógenos
pueden aumentar el riesgo de cálculos biliares (8). Los medicamentos que se
han asociado con la colecistitis incluyen octreotida y ceftriaxona. Además, la
incidencia de lodo o formación de cálculos durante el embarazo es del 5.1% en
el segundo trimestre, 7.9% en el tercer trimestre y 10.2% a las 4-6 semanas
después del parto (11,12). La edad aumenta las tasas de cálculos biliares,
colecistitis y cálculos del conducto biliar común. Los pacientes de edad
avanzada son más propensos a pasar de cálculos biliares asintomáticos a
complicaciones graves de cálculos biliares sin cólico de la vesícula biliar (12).
Los factores de riesgo para la colecistitis acalculosa incluyen diabetes,
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad
vascular, nutrición parenteral total, ayuno prolongado o ser un paciente de la
unidad de cuidados intensivos (UCI). Los niños son más propensos que los
adultos a tener cálculos biliares calcáreos (6). Si existen cálculos, es más
probable que sean cálculos pigmentados de enfermedades hemolíticas (por
ejemplo, enfermedades de células falciformes, esferocitosis, deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G-6-PD]) o enfermedades crónicas (por
ejemplo, nutrición parenteral total, quemaduras, traumatismos) (12).
2.2.8 FORMAS CLÍNICAS DE LA LITIASIS BILIAR Los cálculos biliares causan un amplio espectro de enfermedades, que
van desde ningún problema (cálculos biliares asintomáticos) hasta
complicaciones potencialmente mortales como la colecistitis perforada y la
22
colecistitis gangrenosa (5). Los informes de autopsia han demostrado una
prevalencia de cálculos biliares del 11 al 36%. La gran mayoría de los cálculos
biliares (> 80%) son «silenciosos» (3,8). Durante un período de 20 años,
aproximadamente dos tercios de los pacientes asintomáticos con cálculos
biliares permanecen sin síntomas. Una vez que son sintomáticos, los pacientes
tienden a tener síntomas recurrentes en 20-50% durante el año siguiente (12).
Formas clínicas de enfermedad de cálculos biliares (12):
• El estado litogénico, en que las condiciones favorecen la formación de
cálculos biliares.
• Asintomático
• Dispéptico (eructos, hinchazón, molestias abdominales, acidez estomacal y
intolerancias alimentarias)
• Dolor crónico (dolor episódico superior del cuadrante superior y cuadrante
derecho, dispepsia)
• Cólico biliar (constante y aumenta en severidad en el epigastrio o cuadrante
superior derecho que con frecuencia se irradia hacia la parte superior
derecha de la espalda o entre las escápulas)
• Cardiaco (dolor retroesternal torácico en como en la estenocardia)
• Complicado (colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis aguda biliar,
estenosis del conducto biliar, etc.)
Los síntomas y complicaciones de la enfermedad de cálculos biliares son el
resultado de los efectos que ocurren dentro de la vesícula biliar o de cálculos
que escapan de la vesícula biliar para alojarse en el conducto biliar común (12).
Cálculos biliares asintomáticos Los cálculos biliares pueden estar presentes en la vesícula durante
décadas sin causar síntomas o complicaciones (8). En pacientes con cálculos
biliares asintomáticos descubiertos incidentalmente, la probabilidad de
desarrollar síntomas o complicaciones es del 1-2% por año. En la mayoría de
los casos, los cálculos biliares asintomáticos no requieren ningún tratamiento
(11,12).
23
Debido a que son comunes, los cálculos biliares a menudo coexisten con
otras afecciones gastrointestinales. Existe poca evidencia para apoyar una
asociación causal entre los cálculos biliares y el dolor abdominal crónico, la
acidez estomacal, la angustia posprandial, la hinchazón, las flatulencias, el
estreñimiento o la diarrea (12).
La dispepsia que se produce reproduciblemente después de la ingestión
de alimentos grasos a menudo se atribuye erróneamente a cálculos biliares,
cuando el síndrome del intestino irritable o el reflujo gastroesofágico es el
verdadero culpable. Los cálculos biliares descubiertos durante una evaluación
de síntomas inespecíficos son por lo general espectadores inocentes, y es poco
probable que el tratamiento dirigido a los cálculos biliares alivie estos síntomas
(12).
Cólico biliar El dolor denominado cólico biliar ocurre cuando los cálculos biliares o los
sedimentos impactan fortuitamente en el conducto cístico durante una
contracción de la vesícula biliar, aumentando la tensión de la pared de la
vesícula biliar. En la mayoría de los casos, el dolor se resuelve durante 30 a 90
minutos a medida que la vesícula biliar se relaja y se alivia la obstrucción (12).
Los episodios de cólico biliar son esporádicos e impredecibles. El paciente
localiza el dolor en el epigastrio o el cuadrante superior derecho y puede
describir la radiación en la punta escapular derecha (signo de Collins) (10).
El dolor comienza postprandialmente (por lo general, una hora después
de una comida rica en grasas), a menudo se describe como intenso y aburrido,
y puede durar de 1-5 horas (11). Desde el inicio, el dolor aumenta
constantemente durante aproximadamente 10 a 20 minutos y luego disminuye
gradualmente cuando la vesícula biliar deja de contraerse y la piedra vuelve a
caer en la vesícula biliar (5,12). El dolor es constante en la naturaleza y no se
alivia con vómitos, antiácidos, defecación, flatos o cambios de posición. Puede
ir acompañado de diaforesis, náuseas y vómitos (12).
Otros síntomas, a menudo asociados con la colelitiasis, incluyen
indigestión, dispepsia, eructos, hinchazón e intolerancia a las grasas (3). Sin
24
embargo, estos son muy inespecíficos y ocurren en frecuencias similares en
individuos con y sin cálculos biliares; no se ha demostrado que la
colecistectomía mejore estos síntomas (7). La mayoría de los pacientes
desarrollan síntomas antes de las complicaciones (9). Una vez que aparecen los
síntomas del cólico biliar, se presentan síntomas graves en el 3-9% de los
pacientes, con complicaciones en el 1-3% por año y una tasa de colecistectomía
del 3-8% por año. Por lo tanto, en las personas con síntomas leves, el 50% tiene
complicaciones después de los 20 años (11,12).
Zollinger realizó estudios en la década de 1930 en los que la pared de la
vesícula biliar o el conducto biliar común se distendía con un globo; el dolor fue
provocado en la región epigástrica. Solo si la vesícula biliar distendida tocó el
peritoneo, el paciente experimentó dolor en el cuadrante superior derecho. Los
síntomas asociados de náuseas, vómitos o dolor referido estaban presentes con
distensión del conducto biliar común pero no de la vesícula biliar (12).
2.3 CAMPO DE INVESTIGACIÓN
Complicaciones de la litiasis biliar La colecistitis aguda se produce cuando la impactación persistente de
cálculos en el conducto cístico hace que la vesícula biliar se diste e inflame
progresivamente. Los pacientes experimentan el dolor del cólico biliar, pero, en
lugar de resolverse espontáneamente, el dolor persiste y empeora (13).
El sobre crecimiento de bacterias colonizadoras en la vesícula biliar a
menudo ocurre, y, en casos severos, ocurre la acumulación de pus en la
vesícula biliar, llamada empiema de la vesícula biliar. La pared de la vesícula
biliar puede volverse necrótica, dando como resultado una perforación y un
absceso pericolecístico. La colecistitis aguda se considera una urgencia
quirúrgica, aunque el dolor y la inflamación pueden disminuir con medidas
conservadoras, como la hidratación y los antibióticos.
Crónicamente, los cálculos biliares causan fibrosis progresiva de la pared
de la vesícula biliar y pérdida de la función de la vesícula biliar, denominada
colecistitis crónica. La patogénesis de esta complicación no se comprende
completamente. Los ataques repetidos de colecistitis aguda pueden
25
desempeñar un papel, como la isquemia localizada producida por la presión de
los cálculos contra la pared de la vesícula biliar. La vesícula biliar crónicamente
fibrótica puede encogerse y adherirse a las vísceras adyacentes (13).
El adenocarcinoma de la vesícula biliar es un cáncer poco común que
generalmente se desarrolla en el contexto de cálculos biliares y colecistitis
crónica. Los cánceres de vesícula biliar comúnmente invaden el hígado
adyacente y el conducto biliar común, produciendo ictericia. El pronóstico es
malo a menos que el cáncer se localice en la vesícula biliar, en cuyo caso la
colecistectomía puede ser curativa (13). Ocasionalmente, una piedra grande
puede erosionarse a través de la pared de la vesícula biliar hacia una víscera
adyacente (típicamente el duodeno), produciendo una fístula colecistoentérica.
El cálculo, si es suficientemente grande, puede obstruir el intestino delgado,
generalmente a nivel del íleon, un fenómeno denominado íleo biliar (14).
Los cálculos biliares se retienen inicialmente en la vesícula biliar mediante
las válvulas en espiral del conducto cístico. Después de episodios de
impactación de cálculos biliares en el conducto cístico, estas válvulas pueden
obliterarse y los cálculos pueden pasar al conducto biliar común. Los pacientes
que han pasado una piedra tienden a pasar más piedras en los meses siguientes
(14).
Los cálculos en el conducto biliar común pueden ser asintomáticas, pero,
más comúnmente, impactan distalmente en la ampolla de Vater. Esto puede
producir un cólico biliar indistinguible del causado por los cálculos del conducto
cístico. Debido a que la impactación de los cálculos del conducto biliar común
ocluye el flujo de bilis desde el hígado al intestino, la presión aumenta en los
conductos biliares intrahepáticos, lo que lleva a la elevación de las enzimas
hepáticas y la ictericia (15). La gangrena de la vesícula biliar puede ser una
complicación en hasta el 20% de los casos de colecistitis y generalmente ocurre
en diabéticos, ancianos o personas inmunocomprometidas (15).
Las complicaciones de la colecistitis y/o el cólico biliar también pueden
incluir colangitis, sepsis, pancreatitis, hepatitis y coledocolitiasis (10%) (15).
Además, la perforación de la vesícula biliar se produce en el 10% de los
26
pacientes con colecistitis. Cuando la perforación está localizada, puede verse
como líquido pericolecístico por ultrasonografía (16). La formación de abscesos
es común. La perforación libre también puede ocurrir, liberando bilis y materia
inflamatoria por vía intraperitoneal, causando peritonitis (17).
Cuando la perforación ocurre cerca de una víscera hueca, se puede
formar una fístula entérica de la vesícula biliar; las fístulas en el duodeno son
más comunes. Cuando los cálculos biliares pasan directamente a través de la
fístula hacia el intestino delgado, si son mayores de 2,5 cm, pueden obstruir la
válvula ileocecal, que causa íleo biliar. La mortalidad en estos casos puede ser
de hasta 20%, porque el diagnóstico es difícil. El tratamiento incluye
colecistectomía, exploración del conducto biliar común y cierre del tracto
fistuloso (17). 2.3.1 COLECISTITIS CALCULOSA CRÓNICA
La mera presencia de cálculos biliares no es necesaria ni suficiente para
el diagnóstico de colecistitis crónica. La vesícula biliar puede estar distendida o
encogida. Las adherencias serosas fibrosas sugieren episodios previos de
colecistitis aguda. La pared generalmente está engrosada, pero puede ser
delgada en algunos casos. A veces hay una calcificación de la pared de la
vesícula biliar (vesícula biliar de porcelana) (18).
Algunos pacientes presentan síntomas leves e imprecisos que consisten
en dolor crónico transitorio leve y / o náuseas, flatulencia y dispepsia, a menudo
denominados síntomas «inespecíficos». Aunque los cálculos biliares pueden ser
la causa de estos síntomas, es probable que sean causados por otros trastornos
gastrointestinales. De hecho, con frecuencia persisten después de la
colecistectomía (18). Muy a menudo (en 10-25 por ciento de los pacientes) los
cálculos biliares causan episodios de «cólico biliar». Es estable, grave, en el
cuadrante superior derecho o dolor abdominal epigástrico que puede irradiarse
a la espalda. El dolor se desarrolla cuando una piedra obstruye el quiste del
conducto, lo que resulta en un aumento progresivo de la tensión en la pared de
la vesícula biliar (18) (17).
27
Los ataques comienzan 15-60 minutos después de una comida (casi
siempre la cena) y pueden asociarse con náuseas y, a veces, vómitos biliosos
(7). El dolor puede ser lo suficientemente grave como para llevar al paciente al
departamento de emergencias.
Los pacientes informan que los episodios a menudo son provocados por
alimentos específicos, incluidos productos lácteos y alimentos grasos, fritos o
picantes (11). El dolor que dura más de 6 h sugiere enfermedad de cálculos
biliares complicada (colecistitis aguda o pancreatitis) u otro trastorno del
abdomen superior. Como la intensidad del dolor biliar suele ser alta, los
pacientes requieren atención médica inmediata y analgesia. El dolor puede
aliviarse con analgésicos narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
(18).
Complicación de la colecistitis crónica calcificante. Mucocele de la vesícula biliar. La obstrucción crónica de la vesícula
biliar a veces puede causar inflamación crónica. Durante un período de tiempo,
la luz se llena con un líquido claro o ligeramente lechoso debido a la secreción
mucosa del epitelio. El mucocele de la vesícula biliar puede alcanzar un tamaño
grande y presentarse como una masa abdominal derecha (18).
Fístula colecistoentérica e íleo biliar. Esta complicación se observa
con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada. El cálculo biliar en la
bolsa de Hartmann puede irse hacia el intestino adyacente, generalmente el
duodeno, para causar una fístula colecistoentérica (18). El cálculo biliar causa
obstrucción a medida que viaja por el intestino al alojarse en segmentos
angostos del intestino delgado (por ejemplo, flexión duodenoyeyunal, áreas
estrechas por adherencias) hasta que finalmente se aloja en el esfínter ileocecal.
El dolor cólico, el vómito, la distensión abdominal y la deshidratación son las
características clínicas (19).
La impactación de un cálculo en el infundíbulo de la vesícula biliar o
incluso en el conducto biliar común se denomina síndrome de Mirizzi, que
obstruye mecánicamente el conducto biliar. La incidencia global de cáncer de
vesícula biliar en pacientes con cálculos biliares es solo del 0.2%. El grupo de
28
mayor riesgo son los pacientes con vesícula biliar de porcelana, más del 10%
de los cuales tienen o eventualmente desarrollan adenocarcinoma (19).
Tratamiento de pacientes con cálculos biliares asintomáticos. La
observación de pacientes con cálculos biliares asintomáticos tiene un riesgo
menor o igual a la operación. Por lo tanto, en la mayoría de los países, el
tratamiento de los pacientes con cálculos biliares «asintomáticos» no se
recomienda de forma rutinaria, ya que el riesgo general de cólico biliar,
complicaciones y cáncer de vesícula biliar es muy bajo. Sin embargo, la
colecistectomía profiláctica es razonable en (19):
a) niños (expuestos a la presencia física a largo plazo de piedras);
b) pacientes con cálculos biliares con obesidad mórbida sometidos a cirugía
bariátrica;
c) pacientes con mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar, incluidos
aquellos con piedras grandes (una piedra solitaria o una carga de piedra
de más de 3 cm de tamaño), una vesícula biliar "porcelana" o pólipos
vesiculares que crecen rápidamente o que son mayores de 1 cm;
d) pacientes con anemia de células falciformes;
e) simultáneamente, durante operaciones colónicas electivas, operaciones
laparoscópicas antirreflujo, etc.
Tratamiento no quirúrgico de la colecistitis crónica calcificante. La única
terapia de disolución médica actualmente disponible es el uso de la litólisis oral
por ácidos biliares (ácido quenodesoxicólico y ácido ursodesoxicólico) (9). Este
enfoque, sin embargo, tiene un papel limitado en un pequeño subgrupo de
pacientes (menos del 10% del total), i. e., Aquellos que no son aptos para la
cirugía, o tienen cálculos pequeños (igual o inferior a 5 mm de tamaño), no
calcificados (radiotransparentes) y ricos en colesterol (es decir,> 80%) en una
vesícula biliar funcional (11).
Después de un año de tratamiento de disolución, la tasa de éxito no es más
del 50-75% de disolución completa para piedras pequeñas. En 30-50% de los
casos, los cálculos biliares recurren 5 años después de la terapia con ácido biliar
29
o litotricia. Hoy en día, la terapia médica de cálculos biliares ha sido en gran
parte abandonada (12,18).
Tratamiento quirúrgico de la colecistitis crónica calcificante. El tratamiento
estándar para la colecistitis sintomática es la colecistectomía laparoscópica
temprana (LC). Una vez programada la cirugía, se recomienda al paciente
adherirse a una dieta baja en grasas (19).
Las contraindicaciones relativas para la colecistectomía laparoscópica
incluyen cirugía abdominal superior previa, obesidad severa y embarazo, pero
ninguna de estas condiciones contraindica absolutamente realizar la operación
(18). Si se encuentra una dificultad técnica significativa, el cirujano debe
convertir el procedimiento en cirugía abierta. LC se realiza bajo anestesia
general. Se crea neumoperitoneo y el fondo de la vesícula biliar se agarra con
un fórceps. El cirujano diseca la arteria cística y el conducto cístico cuando sale
de la vesícula biliar. Una vez que se identifican estas estructuras, la arteria y el
conducto císticos se recortan y se dividen (19).
La colecistectomía abierta ahora está reservada para casos difíciles y
problemáticos, y se ha convertido en un procedimiento poco común. Otras
modalidades quirúrgicas interesantes, pero no ampliamente aceptadas es la
colecistectomía por minilaparotomía se caracteriza por un traumatismo
quirúrgico menor en comparación con la colecistectomía abierta y los resultados
cercanos con la colecistectomía laparoscópica en la mortalidad y la tasa de
complicaciones (19).
2.3.2 COLECISTITIS AGUDA Clínicamente, la colecistitis aguda se define como un episodio de dolor
biliar agudo acompañado de fiebre, sensibilidad en el cuadrante superior
derecho, protección, persistencia de síntomas más allá de las 24 horas y
leucocitosis. Aproximadamente el 90% de los casos están asociados con
cálculos biliares. Los tres tipos de colecistitis aguda están separados: colecistitis
calculosa aguda; colecistitis aguda a calculosa; colecistitis enfisematosa (19).
30
Alrededor del 80% de los pacientes con colecistitis aguda dan un historial
compatible con la colecistitis crónica. La mayoría de los pacientes que
desarrollan una colecistitis aguda son mujeres de 50 a 70 años. La colecistitis
aguda generalmente es consecuencia de un cálculo biliar impactado en la bolsa
de Hartmann, que obstruye el cuello de la vesícula biliar durante más de 6 horas.
El resultado es distensión de la vesícula biliar, inflamación subserosa con edema
y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (19).
El proceso casi siempre se complica con una infección bacteriana
secundaria, pero la infección es secundaria y no contribuye al inicio de la
colecistitis aguda. La piedra que obstruye y la consiguiente inflamación también
pueden causar necrosis isquémica del cuello de la vesícula biliar y puede dar
lugar a una trombosis de la arteria cística, lo que lleva a una colecistitis
gangrenosa. (12) La vesícula biliar generalmente está agrandada y la pared se
engrosa por edema, congestión vascular y hemorragia, o puede tornarse
necrótica. La serosa es opaca y a menudo está cubierta por parches de exudado
fibrinopurulento (19).
Características clínicas y diagnóstico. El síntoma típico es el dolor en el cuadrante superior derecho de inicio reciente
y, por lo general, en el cuadrante superior derecho o el epigastrio, y puede
irradiarse a la parte superior derecha de la espalda o al área interescapular (18).
El dolor suele ir acompañado de protección abdominal y sensibilidad local. Estos
síntomas pueden ser engañosamente leves, o incluso ausentes, en los
ancianos. Hay quejas habituales como anorexia, náuseas y vómitos, y el
paciente es reacio a moverse, ya que el proceso inflamatorio afecta al peritoneo
parietal (19).
Ocasionalmente, se puede palpar una vesícula biliar agrandada y se puede
provocar dolor a la palpación del cuadrante superior derecho cuando el paciente
inhala profundamente (signo de Murphy). El proceso inflamatorio local se
acompaña de manifestaciones sistémicas que incluyen taquicardia, fiebre y
leucocitosis. La ictericia y la disfunción hepática leve ocurren con poca
frecuencia (20).
31
Una leucocitosis leve a moderada (12,000 a 15,000 células / mm3) está
generalmente presente. Los glóbulos blancos altos (más de 20,000) sugieren
una forma complicada de colecistitis como colecistitis gangrenosa, perforación
o colangitis asociada. Las químicas hepáticas en suero generalmente son
normales, pero puede haber una leve elevación de la bilirrubina sérica, <4 mg /
ml, junto con una ligera elevación de la fosfatasa alcalina, las transaminasas y
la amilasa. La ultrasonografía se usa generalmente para confirmar el diagnóstico
clínico. Los signos son la distensión de la vesícula biliar y el engrosamiento de
la pared de la vesícula biliar y el líquido pericolecístico (20).
Complicaciones Perforación de la vesícula biliar. Las áreas de perforación suelen estar
selladas por el epiplón, lo que conduce a la formación de adhesiones
pericolecísticas o abscesos. La perforación libre y la peritonitis biliar son raras,
pero pueden ocurrir en pacientes inmunocomprometidos. En el empiema de la
vesícula biliar, la luz de la vesícula biliar se llena de pus. El paciente se vuelve
extremadamente tóxico, con fiebre alta, escalofríos y marcada leucocitosis (20).
Tratamiento de la colecistitis calculosa aguda. Los pacientes con
colecistitis aguda necesitarán líquidos por vía intravenosa, antibióticos y
analgesia. Los antibióticos deberían abarcar aerobios gramnegativos y
anaerobios. La colecistectomía temprana realizada dentro de los 2 a 3 días
posteriores a la enfermedad es un estándar de oro en el tratamiento de la
colecistitis aguda (12). Después de que la inflamación ha estado presente por
más de 72 horas, el desarrollo de adherencias fibrosas y la inflamación
transmural hacen que la colecistectomía sea más laboriosa y propensa a
complicaciones (18).
La colecistectomía laparoscópica es el procedimiento de elección para la
colecistitis aguda. El procedimiento es más tedioso y lleva más tiempo que en el
entorno electivo y, a veces, se prefiere una colecistectomía abierta (19,20).
Cuando los pacientes no son aptos para la cirugía, pueden ser tratados con
antibióticos. Después de la falla de la terapia médica, la colecistostomía puede
realizarse mediante drenaje percutáneo, laparoscópicamente o con la técnica
32
abierta. Entonces, la colecistectomía laparoscópica generalmente se programa
de aproximadamente 1-2 meses más tarde si no hay contraindicaciones (20).
Colecistitis enfisematosa aguda. Esta es una forma rara de colecistitis
aguda en la que se desarrolla la infección anaeróbica de la vesícula biliar, que
causa la formación de gases dentro de la luz y la pared de la vesícula biliar. Esta
complicación es más probable que ocurra en pacientes con diabetes. Las
bacterias anaeróbicas implicadas pueden ser clostridios, estreptococos
anaeróbicos o Escherichia coli formadora de gases (20).
2.3.4 COLEDOCOLITIASIS Los cálculos del conducto biliar común (coledocolitiasis) se encuentran
en 6 a 12% de los pacientes con cálculos en la vesícula biliar. La incidencia
aumenta con la edad. Alrededor del 20 al 25% de los pacientes mayores de 60
años con cálculos biliares sintomáticos tienen cálculos en el conducto biliar
común y en la vesícula biliar (20).
La gran mayoría de cálculos ductales en pacientes de países occidentales
se forman dentro de la vesícula biliar y migran hacia el conducto cístico hacia el
conducto biliar común (cálculos secundarios del conducto biliar común), en
contraste con los cálculos primarios que se forman en los conductos biliares
(20). Las piedras secundarias son generalmente piedras de colesterol, mientras
que las piedras primarias son generalmente del tipo de pigmento marrón. Los
cálculos primarios se asocian con estasis e infección biliares y se observan con
mayor frecuencia en poblaciones asiáticas (21).
Los cálculos de colédoco pueden causar obstrucción, completa o
incompleta, o pueden manifestarse con colangitis o pancreatitis biliar (biliar) (18).
El dolor causado por un cálculo en el conducto biliar es muy similar al del cólico
biliar causado por la perforación de un cálculo en el conducto cístico (19). Las
náuseas y vómitos son comunes. Los síntomas también pueden ser
intermitentes, como el dolor y la ictericia transitoria causada por una piedra que
impacta temporalmente en la ampolla pero que luego se aleja, actuando como
una válvula de bola (20). Una pequeña piedra puede pasar a través de la ampolla
espontáneamente con la resolución de los síntomas. Finalmente, los cálculos
33
pueden verse completamente afectados, causando ictericia progresiva severa
(21).
La elevación de la bilirrubina sérica, la fosfatasa alcalina y las
transaminasas se observan con frecuencia en pacientes con cálculos del
conducto biliar. El ultrasonograma muestra un conducto biliar común dilatado (>
6 mm de diámetro) y, a veces, cálculos dentro del conducto. Una evaluación
más definitiva del conducto biliar común es proporcionada por la resonancia
magnética, EUS o ERC. ERC proporciona una ventaja adicional de realizar
esfinterotomía y eliminar los cálculos del conducto común (21).
El tratamiento de la coledocolitiasis. La esfinterotomía endoscópica y la
extracción de cálculos de conductos comunes con fórceps, cestas o globos ha
demostrado ser segura y efectiva. Tiene una tasa de mortalidad de 0.5% a 1.0%
y una tasa de morbilidad de 8% a 10%. En caso de litiasis de vesícula biliar
después de la extracción de cálculos, la colecistectomía laparoscópica está
programada para 7-14 días (tratamiento en dos etapas de los cálculos del
conducto biliar común) (21).
Los cálculos del conducto biliar común también se pueden eliminar
mediante laparoscopia o cirugía abierta. El procedimiento incluye
colecistectomía y coledocolitotomía (tratamiento sincrónico de cálculos del
conducto biliar común). El laparoscopista experimentado puede explorar el
conducto biliar común y extraer cálculos a través del conducto cístico o después
de la coledocotomía en el momento de la colecistectomía laparoscópica (22).
La extracción de cálculos abiertos se realiza en conjunción con una
colecistectomía abierta o, en pacientes con cálculos retenidos, después de una
colecistectomía previa, especialmente cuando ERC ha fallado y el abordaje
laparoscópico no está disponible o se considera demasiado difícil debido a las
adherencias (21). El drenaje se permite drenar libremente en una bolsa. La
cantidad de drenaje disminuye con el tiempo. Se puede obtener una
colangiografía de manera segura después del día 7 postoperatorio. Si no se
observan cálculos residuales y el tinte fluye libremente hacia el duodeno, el
34
drenaje se pinza hasta su remoción alrededor de 1-2 semanas, cuando se ha
desarrollado un tracto bien formado (22).
En raras ocasiones, cuando los cálculos no se pueden eliminar y/o
cuando el conducto está muy dilatado (más de 1,5 cm de diámetro), se realiza
un drenaje de colédoco mediante la anastomosis del duodeno
(coledocoduodenostomía) o en Y de Roux de 45 cm yeyuno
(coledocoyeyunostomía) de lado a lado con el conducto biliar común. Si se está
realizando un procedimiento abierto para los cálculos del conducto biliar común
en el cual los cálculos son impactados, recurrentes o múltiples, la esfinterotomía
transduodenal puede ser factible. El duodeno se incide transversalmente. Luego
se realiza una incisión en el esfínter y se retiran las piedras impactadas (22).
2.3.5 COLANGITIS La colangitis aguda es una infección bacteriana ascendente en
asociación con la obstrucción parcial o completa de los conductos biliares. La
bilis hepática es estéril, y la bilis en los conductos biliares se mantiene estéril por
el flujo biliar continuo y por la presencia de sustancias antibacterianas en la bilis,
como la inmunoglobulina (21,22). El obstáculo mecánico al flujo biliar facilita la
contaminación bacteriana. Los cálculos biliares son la causa más común de
obstrucción en la colangitis; otras causas son las estenosis benignas y malignas,
los parásitos, la instrumentación de los conductos y los stents permanentes, y la
anastomosis bilioarterial parcialmente obstruida (23).
La colangitis puede presentarse desde una enfermedad leve, intermitente
y autolimitada hasta una septicemia fulminante potencialmente mortal. La
presentación más común es fiebre, dolor epigástrico o en el cuadrante superior
derecho e ictericia. Estos síntomas clásicos, bien conocidos como la tríada de
Charcot, están presentes en aproximadamente dos tercios de los pacientes (22).
La enfermedad puede progresar rápidamente con la septicemia y la
desorientación, conocida como conjunto de Reynolds (por ejemplo, fiebre,
ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho, choque séptico y cambios en
el estado mental) (23).
35
El tratamiento inicial de los pacientes con colangitis incluye antibióticos
intravenosos y reanimación con líquidos. Estos pacientes pueden requerir un
monitoreo de la unidad de cuidados intensivos y soporte de vasopresores. La
mayoría de los pacientes responderán a estas medidas. Alrededor del 15% de
los pacientes no responderán a este tratamiento y es posible que se requiera
una descompresión biliar de emergencia. La descompresión biliar se puede
realizar endoscópicamente (esfinterotomía, drenaje, stent), por vía
transhepática percutánea o quirúrgicamente (descompresión del conducto biliar
común con un tubo) (23).
2.3.6 ESTENOSIS DE CONDUCTOS BILIARES Las estenosis benignas del conducto biliar pueden tener numerosas
causas. Sin embargo, la gran mayoría fue causada por una lesión quirúrgica,
más comúnmente por colecistectomía laparoscópica (21). Otras causas incluyen
fibrosis debida a pancreatitis crónica, cálculos del conducto biliar común,
colangitis aguda, obstrucción biliar por colecistolitiasis (síndrome de Mirizzi),
colangitis esclerosante, colangitis y estenosis de una anastomosis biliar-entérica
(22). Los pacientes con estenosis del conducto biliar se presentan con mayor
frecuencia con episodios de colangitis. Con menos frecuencia, pueden
presentarse con ictericia sin evidencia de infección (23).
La dilatación percutánea o endoscópica y/o la colocación de un stent dan
buenos resultados en más de la mitad de los pacientes. La cirugía con
coledocoyejuinostomía o hepaticoyeyunostomía en Y de Roux es el estándar de
atención con buenos o excelentes resultados en 80 a 90% de los pacientes (23).
Una estenosis benigna de la salida del conducto biliar común (estenosis
del esfínter de Oddi) generalmente se asocia con inflamación, fibrosis o
hipertrofia muscular. La patogenia no está clara, pero se han sugerido
traumatismos por el paso de cálculos, trastornos de la motilidad del esfínter y
anomalías congénitas (18). El dolor episódico de tipo biliar con pruebas
anormales de función hepática es una presentación común. Sin embargo, la
ictericia recurrente o la pancreatitis también pueden desempeñar un papel. La
esfinterotomía endoscópica u operativa dará buenos resultados (23).
36
2.3.7 COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA La colangitis esclerosante es una enfermedad infrecuente caracterizada
por estenosis inflamatoria que afecta al árbol biliar intrahepático y extrahepático.
Es una enfermedad progresiva que eventualmente resulta en cirrosis biliar
secundaria (20). La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad sin
causa atribuida conocida. Se asocia con colitis ulcerativa en aproximadamente
dos tercios de los pacientes (21).
Otras enfermedades asociadas con la colangitis esclerosante incluyen la
tiroiditis de Riedel y la fibrosis retroperitoneal (22). Se ha sugerido que la
reacción autoinmune, la infección crónica bacteriana o de bajo grado, la reacción
tóxica y los factores genéticos desempeñan un papel en su patogénesis. Los
pacientes con colangitis esclerosante tienen riesgo de desarrollar
colangiocarcinoma. Eventualmente, 10 a 20% de los pacientes desarrollarán
cáncer (23).
Los síntomas habituales de presentación incluyen ictericia intermitente,
fatiga, pérdida de peso, prurito y dolor abdominal. El curso clínico en la colangitis
esclerosante es muy variable, pero las remisiones y las exacerbaciones cíclicas
son típicas (22). Sin embargo, algunos pacientes permanecen asintomáticos
durante años, mientras que otros progresan rápidamente con los cambios
inflamatorios obliterativos que conducen a cirrosis biliar secundaria e
insuficiencia hepática (23).
No se conoce un tratamiento médico efectivo para la colanglitis
esclerosante primaria y ningún tratamiento curativo conocido. Los
corticosteroides, los inmunosupresores, el ácido ursodesoxicólico y los
antibióticos han sido decepcionantes (8,10). Las estenosis biliares pueden
dilatarse y colocarse endoprótesis endoscópicamente o por vía percutánea (12).
El manejo quirúrgico con resección del árbol biliar extrahepático y la
hepaticoyeyunostomía ha producido resultados razonables en pacientes con
estenosis extrahepática y de bifurcación, pero sin cirrosis o fibrosis hepática
significativa. En pacientes con colangitis esclerosante y enfermedad hepática
avanzada, el trasplante de hígado es la única opción (23).
37
2.3.8 PRONÓSTICO Menos de la mitad de los pacientes con cálculos biliares se vuelven
sintomáticos. La tasa de mortalidad para una colecistectomía electiva es del
0.5% con menos del 10% de morbilidad (16). La tasa de mortalidad para una
colecistectomía emergente es 3-5% con 30-50% de morbilidad. Después de la
colecistectomía, los cálculos pueden reaparecer en el conducto biliar (17). Por
separado, la colecistectomía laparoscópica de una sola incisión parece estar
asociada con una tasa de hernia incisional del 8%, con la edad (≥50 años) y el
índice de masa corporal (IMC) (≥30 kg/m2) como factores predictivos
independientes (24).
Aproximadamente el 10-15% de los pacientes tienen una coledocolitiasis
asociada. El pronóstico en pacientes con coledocolitiasis depende de la
presencia y la gravedad de las complicaciones. De todos los pacientes que
rechazan la cirugía o no están en condiciones de someterse a cirugía, el 45%
permanece asintomático por coledocolitiasis, mientras que el 55% experimenta
diversos grados de complicaciones (24).
3. REFERENTES INVESTIGATIVOS (REFERENTES EMPÍRICOS)
El estudio de colelitiasis o presencia de cálculos al interior de la vesícula
biliar. Es una patología que según los autores considera se presenta por el
exceso de colesterol biliar (Wang HH), consideran que es una de las patologías
más comunes del sistema gastrointestinal. Coinciden según el presente estudio
en que la mayoría de las personas con colelitiasis son asintomáticos,
presentando un riesgo anual de 2 - 4% para desarrollar síntomas y un 0,7 - 3%
para desarrollar complicaciones, mientras que aquellos sintomáticos presentan
complicaciones en un 30% siendo las más frecuentes la colecistitis aguda,
pancreatitis, colangitis, coledocolitiasis. Señalan en su guía que un tratamiento
recomendado es la colecistectomía, la cual se realiza vía mínimamente invasiva
en la mayoría de los casos. (25)
Romero Díaz Carlos A, Barrera Ortega Juan C, Pascual Chirino Claudio, Valdés
Jiménez Jesús, Molina Fernández Eduardo, Rey Hernández Reidel et al. Factores de
riesgo en la litiasis vesicular: Estudio en pacientes colecistectomizados. Rev Cubana cir
38
[Internet]. 1999 Ago [citado 2018 Sep 06]; 38(2):88-94.Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034
74931999000200005&lng=es. (26)
Según este estudio en la mayoría de las ocasiones la colelitiasis es
asintomática y no requiere ningún tratamiento específico. La litiasis biliar es una
de las principales enfermedades digestivas en la actualidad. Aunque los cálculos
biliares se pueden localizar en cualquier punto del árbol biliar, la localización
más frecuente es la vesícula (85%). Existen tres factores de riesgo principales
para el desarrollo de cálculos biliares, la edad, el sexo femenino, la obesidad.
2.4 MARCO LEGAL El presente trabajo se basa en la Constitución del Ecuador que entró en
vigencia el 24 de julio del 2008: Art. 23 Numeral. 20 y Art. 42. Así como en la
Ley Orgánica De Salud 2016 en sus artículos:
Art. 1 La presente Ley tiene como finalidad regular las acciones que
permitan efectivizar el derecho universal a la salud consagrado en la
Constitución Política de la República y la ley. Se rige por los principios de
equidad, integralidad, solidaridad, universalidad, irrenunciabilidad,
indivisibilidad, participación, pluralidad, calidad y eficiencia; con enfoque de
derechos, intercultural, de género, generacional y bioético (25).
Art. 3 La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social
y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho
humano inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya protección y
garantía es responsabilidad primordial del Estado; y, el resultado de un proceso
colectivo de interacción donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen
para la construcción de ambientes, entornos y estilos de vida saludables (25).
Art. 7 Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la
salud, los siguientes derechos (25):
a) Acceso universal, equitativo, permanente, oportuno y de calidad a todas las
acciones y servicios de salud;
39
b) Acceso gratuito a los programas y acciones de salud pública, dando atención
preferente en los servicios de salud públicos y privados, a los grupos
vulnerables determinados en la Constitución Política de la República;
e) Ser oportunamente informada sobre las alternativas de tratamiento,
productos y servicios en los procesos relacionados con su salud, así como
en usos, efectos, costos y calidad; a recibir consejería y asesoría de personal
capacitado antes y después de los procedimientos establecidos en los
protocolos médicos. Los integrantes de los pueblos indígenas, de ser el caso,
serán informados en su lengua materna;
j) Ser atendida inmediatamente con servicios profesionales de emergencia,
suministro de medicamentos e insumos necesarios en los casos de riesgo
inminente para la vida, en cualquier establecimiento de salud público o
privado, sin requerir compromiso económico ni trámite administrativo
previos; (25):
Código orgánico de la salud Art.4.- La salud es un derecho que garantiza el Estado. El ejercicio pleno
del Derecho a la salud consiste en el acceso en igualdad de oportunidades a
una atención integral, mediante servicios de salud que respondan de
manera oportuna y con calidad a las necesidades y demandas de la población
en los diferentes niveles del sistema de salud, así como de acciones en otros
ámbitos del área social que protejan la salud colectiva. El Estado garantizará
este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas
y ambientales (26).
Art.5.- Toda persona que acuda a recibir atención en un establecimiento de
salud público o privado, de cualquier nivel, tiene derecho a (26):
a) Que se respete su dignidad, autonomía, privacidad e intimidad; su cultura,
sus prácticas y usos culturales;
b) A ser atendido con dignidad y tratado con respeto, esmero y cortesía;
c) A conocer todo lo relativo a su enfermedad en cuanto a su diagnóstico,
tratamiento, gravedad, evolución y pronóstico;
40
d) A acceder a medicamentos de calidad, debidamente autorizados por las
autoridades competentes y a conocer los posibles efectos colaterales
derivados de su utilización.
e) A que sus exámenes diagnósticos y terapéuticos, estudios de laboratorio y
los equipos utilizados cuenten con el debido control de calidad; del mismo
modo tienen derecho al acceso a los resultados.
41
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO El Hospital General del Norte de Guayaquil los Ceibos es un gran
complejo hospitalario ubicado en la ciudad de Guayaquil en la ciudadela Los
Ceibos km 6.5 vía a la costa en la avenida del Bombero. Es una edificación de
96.983 m2. De construcción, conformada por 6 torres cada una de 8 pisos,
construida bajo las normas internacionales más modernas y tiene a su
disposición de 22 ascensores para el traslado de porta camillas, ciudadanía y el
personal de la unidad médica. Esta unidad operativa está integrada por 1.878
servidores (entre administrativo, profesionales de la salud y servicios), de los
cuales 1.626 son profesionales de la salud (86%), de los cuales 302 son médicos
especialistas (27).
La institución de salud tiene una capacidad de 600 camas, distribuidas en
450 para hospitalización, tiene 131 consultorios polivalentes, que brindará
atención de 37 especialidades médicas: alergología; anatomía patológica,
anestesiología, cardiología, cirugía general, cirugía plástica y reconstructiva,
cirugía vascular, cuidados intensivos, dermatología, emergencias y desastres,
endocrinología, gastroenterología, geriatría, ginecología, imagenología y
radiología, medicina familiar, medicina física y rehabilitación, medicina interna,
nefrología, neonatología, etc. (27).
Tiene atención en emergencia las 24/7, además de servicios
especializados como: hemodiálisis con proyección para 116 puestos,
distribuidos en 4 salas cada una para 26 puestos, además de 4 salas más con
3 sillones cada una para hemodiafiltración (tratamiento para insuficiencia renal
crónica). Empezamos con una sala totalmente operativa. La Unidad de
Cuidados Intensivos para adultos tiene capacidad para 30 puestos, de ellos 2
son para cuidados críticos y con proyección para 10 puestos más. La unidad de
neonatos tiene 4 puestos para pacientes aislados, 4 para casos críticos y con
proyección para otros 8 puestos; para cuidados intermedios son 22 puestos y
42
en cuidados básicos están 22 puestos. También tiene la unidad de cuidados
intensivos para quemados con 12 puestos (27).
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 Universo
El universo está constituido por los pacientes con diagnóstico de síndrome
doloroso abdominal del Hospital General del Norte de Guayaquil los Ceibos, que
recibieron atención médica en el periodo del 1 de junio del 2017 hasta el 1 de
junio del 2018.
3.2.2 Muestra La muestra es de tipo no probabilística por conveniencia porque será la
disponible durante el periodo 2017 y estuvo conformada por 119 pacientes que
presentaron diagnóstico de litiasis biliar y tuvieron tratamiento médico en el
Servicio de Cirugía General del Hospital General del Norte de Guayaquil los
Ceibos durante el periodo de estudio.
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.3.1 Criterios de inclusión
• Todos los pacientes con diagnóstico de litiasis biliar atendidos en el Hospital
General del Norte de Guayaquil los Ceibos del 1 de junio del 2017 hasta el 1
de junio del 2018.
• Pacientes con historia clínica incompleta.
• Pacientes mayores de 18 años de edad.
3.3.2 Criterios de exclusión
• Pacientes transferidos a otra institución de salud.
• Pacientes que recibieron no tratamiento quirúrgico.
• Pacientes con historia clínica incompleta.
• Pacientes menores de 18 años de edad.
3.4 VIABILIDAD Este trabajo de titulación es un estudio viable porque el Hospital General del
Norte de Guayaquil los Ceibos cuenta con el área de Cirugía General, donde
son ingresados diariamente pacientes con litiasis biliar y se les realiza el
43
tratamiento clínico-quirúrgico. Del mismo modo, el hospital cuenta con el
personal de salud (residentes, enfermeras e internos), equipos, tratamientos y
materiales necesarios para dicha investigación.
3.5. TIPO DE INVESTIGACIÓN a) Enfoque: Cuantitativo.
b) Diseño de investigación: No experimental.
c) Tipo de investigación: Corte transversal.
d) Métodos de Investigación Teóricos: Descriptivo.
e) Métodos de Investigación Teóricos: Observacional.
3.6 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.6.1 Recursos humanos
• Investigadora
• Tutor
3.6.2 Recursos físicos
• Recursos informáticos: laptop, scanner, impresora, grabadora digital.
• Libros de Cirugía General.
• Revistas de medicina.
• Informes de laboratorio.
• Informes de ecografía abdominal.
• Informes de tomografía abdominal.
3.6 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA El principal instrumento de este estudio estuvo representado por las historias
clínicas de cada uno de los pacientes. La selección de las historias clínicas se
determinó en base a la Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10):
• (K80) Colelitiasis
• (K80.0) Litiasis de la vesícula biliar con colecistitis aguda
• (K80.1) Litiasis de la vesícula biliar con otras colecistitis
• (K80.2) Litiasis de la vesícula biliar sin colecistitis
• (K80.3) Litiasis de los conductos biliares con colangitis
• (K80.4) Litiasis de los conductos biliares con colecistitis
44
• (K80.5) Litiasis de los conductos biliares con colangitis o colecistitis
• (K80.8) Otras colelitiasis
• (K81) Colecistitis
• (K82) Otras enfermedades de la vesícula biliar
• (K83) Otras enfermedades del tracto biliar
• (K83.0) Colangitis
• (K83.1) Obstrucción de los conductos biliares
• (K83.2) Perforación de los conductos biliares
• (K83.3) Fístula de los conductos biliares
• (K83.4) Espasmo del esfínter de Oddi
• (K83.5) Quiste biliar
• (K83.8) Otras enfermedades especificadas del tracto biliar
• (K83.9) Enfermedad del tracto biliar sin especificar
3.7 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
• Estadística descriptiva: medidas de tendencia central como promedio,
frecuencia, porcentaje y desviación estándar.
• Programas estadísticos: Excel 2010, SPSS versión 21.
• Representación de resultados: tablas y gráficos de barras.
• Intervalo de confianza: 95%
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS La recolección de los datos se llevó a cabo en privacidad, la confidencialidad de
la información recabada en el formulario estuvo garantizada por parte de los
investigadores, así como el respeto absoluto de los derechos de los
encuestados según indican las normas internacionales de los principios éticos
para la investigación médica en seres humanos en vigencia de la Declaración
de Helsinski, la cual establece que estudios de este tipo deben tener
consentimiento informado, mantenerse en anonimato y los resultados deben ser
utilizados con finalidad académica o docente. Este estudio de tipo observacional
no tuvo contacto directo con los pacientes, la información se obtuvo de las
45
historias clínicas, fue un estudio no experimental sin manipulación de las
variables del estudio.
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Tabla 2 Cronograma de Actividades
ACTIVIDADES MESES
Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Designación Del Tutor Elaboración De La Propuesta Aprobación De La Propuesta Recolección De La Información Elaboración Del Primer Capitulo Elaboración Del Segundo Capitulo Elaboración Del Tercer Capitulo Elaboración Del Cuarto Capitulo Elaboración Del Quinto Capitulo Presentación Del 100% De La Tesis Revisión de los trabajos de titulación Sustentación
Fuente: Facultad de Ciencias Médicas UG Elaborado por: María Del Carmen Rivera Baque
46
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
RESULTADOS
Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 1 de junio del 2017-1
de junio del 2018, según: Grupo por edades. Tabla 3 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar
Grupos por edades Frecuencia Porcentaje 20-40 años 25 21%
41-60 años 80 67%
> 60 años 14 12%
Total 119 100% Fuente: Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Autor: María del Carmen Rivera Baque.
Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 1 de junio del 2017-1
de junio del 2018, según: Grupo por edades. Ilustración 1. Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis
biliar, según: Por grupo de edades
Fuente: Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Autor: María del Carmen Rivera Baque.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (119), el grupo etario
predominante fue el de adultos medios (41-60 años) con el 67% (80). El
promedio de edad fue de 43,8 años de edad, con un rango desde los 20 hasta
los 76 años de edad.
47
Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 1 de junio del 2017-1
de junio del 2018, según: Sexo. Tabla 4 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar
según: Sexo
Sexo Frecuencia Porcentaje
Masculino 38 32%
Femenino 81 68%
Total 119 100% Fuente: Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Autor: María del Carmen Rivera Baque.
Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 1 de junio del 2017-1
de junio del 2018, según: Sexo. Ilustración 2. Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis
biliar, según: ESexo
Fuente: Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Autor: María del Carmen Rivera Baque.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (119), el 68% (81)
correspondió al sexo femenino, lo cual coincide con las estadísticas
internacionales. La mujeres presentan una tendencia mayor al desarrollo de
litiasis vesicular hasta casi tres veces las cifras en varones.
48
Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 1 de junio del 2017-1
de junio del 2018, según: Escolaridad. Tabla 5 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis
biliar, según: Escolaridad
Escolaridad Frecuencia Porcentaje
Ninguna 2 2%
Primaria 24 20%
Secundaria 68 57%
Superior 25 21%
Total 119 100% Fuente: Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Autor: María del Carmen Rivera Baque.
Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar en el
Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 1 de junio del 2017-1 de junio del 2018, según: Escolaridad.
Ilustración 3. Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar, según: Escolaridad
Fuente: Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Autor: María del Carmen Rivera Baque. Interpretación: Del total de pacientes del estudio (119), el 57% (68) presento
escolaridad de secundaria (57%).
49
Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 1 de junio del 2017-1
de junio del 2018, según: Raza. Tabla 6 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis
biliar, según: Raza Raza Frecuencia Porcentaje
Mestiza 63 53%
Blanca 44 37%
Afroecuatoriana 12 10%
Total 119 100% Fuente: Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Autor: María del Carmen Rivera Baque.
Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 1 de junio del 2017-1
de junio del 2018, según: Raza. Ilustración 4. Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis
biliar, según: Raza
Fuente: Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Autor: María del Carmen Rivera Baque.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (119), el 53% (63)
correspondió a la raza mestiza y el 37% a la raza blanca, mientras que la afro-
ecuatoriana representó el 10% restante.
50
Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 1 de junio del 2017-1
de junio del 2018, según: Manifestaciones clínicas. Tabla 7 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis
biliar, según: Manifestaciones ClínicasManifestaciones clínicas Frecuencia Porcentaje
Cólico biliar 119 100%
Fiebre 82 69%
Náuseas-Vómitos 66 55%
Dispepsia 61 51%
Plenitud gástrica 57 48%
Ictericia 31 26% Fuente: Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Autor: María del Carmen Rivera Baque.
Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 1 de junio del 2017-1
de junio del 2018, según: Manifestaciones clínicas. Ilustración 5. Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis
biliar, según: Manifestaciones Clinicas
Fuente: Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Autor: María del Carmen Rivera Baque.
Interpretación: Las principales manifestaciones clínicas de la litiasis biliar
fueron el cólico biliar (100%), fiebre (69%) y las náuseas/vómitos (55%).
51
. Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 1 de junio del 2017-1
de junio del 2018, según: Enfermedades asociadas. Tabla 8 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis
biliar, según: Enfermedades asociadasEnfermedades asociadas Frecuencia Porcentaje
Diabetes mellitus 28 24%
Hipertrigliceridemia 12 10%
Cirrosis 5 4%
Anemia hemolítica 1 1%
Enfermedad de Crohn 1 1% Fuente: Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Autor: María del Carmen Rivera Baque.
Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 1 de junio del 2017-1
de junio del 2018, según: Enfermedades asociadas. Ilustración 6. Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis
biliar, según: Enfermedades asociadas
Fuente: Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Autor: María del Carmen Rivera Baque.
Interpretación: La diabetes mellitus (24%) fue la enfermedad asociada más
frecuente en la población analizada.
52
Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 1 de junio del 2017-1
de junio del 2018, según: Complicaciones. Tabla 9Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar,
según: ComplicacionesComplicaciones Frecuencia Porcentaje
Si 21 18%
No (Litiasis asintomática) 98 82%
Total 119 100% Fuente: Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Autor: María del Carmen Rivera Baque.
Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 1 de junio del 2017-1
de junio del 2018, según: Complicaciones. Ilustración 7 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis
biliar, según: Complicaciones
Fuente: Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Autor: María del Carmen Rivera Baque.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (119), el 18% desarrollo
complicaciones secundarias a la presencia de cálculos biliares, mientras que el
82% restante representó al grupo de litiasis biliar asintomática.
53
Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar en el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 1 de junio del 2017-1
de junio del 2018, según: Tipo de complicaciones. Tabla 10 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis
biliar, según: Tipo de complicaciones
Tipo de complicaciones Frecuencia Porcentaje
Colecistitis aguda 16 76%
Colecistitis crónica 8 38%
Coledocolitiasis 5 24%
Pancreatitis aguda 1 5% Fuente: Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Autor: María del Carmen Rivera Baque.
Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar en el
Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 1 de junio del 2017-1 de junio del 2018, según: Tipo de complicaciones.
Ilustración 8 Distribución de los 119 pacientes con diagnóstico de litiasis biliar, según: Tipo de complicaciones
Fuente: Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. Autor: María del Carmen Rivera Baque. Interpretación: Del total de pacientes con complicaciones (21), la colecistitis
aguda (76%) y crónica (38%) fueron las principales complicaciones
presentadas.
54
DISCUSIÓN
La mayor partes de las investigaciones epidemiológicas sobre la litiasis biliar
muestran coincidencia en cuanto al grupo etario más afectado, pero es importante
tomar en consideración que el número de pacientes analizados difiere en
considerablemente en los estudios, lo cual puede influir en una mayor o menor
tendencia de los resultados. Ansari et al analizó una muestra de 967 pacientes,
Jaramillo J a 408 adolescentes y adultos jóvenes y Che et al reporta una serie de
1.056 pacientes. Desde el punto de vista demográfica, los pacientes del estudios que
predominaron fueron del sexo femenino (68%), especialmente del grupo etario entre
20-40 años de edad (67%) y de raza mestiza (53%). Ansari et al (2015) tambine
coincide con estos resultados donde reporta que el sexo femenino de entre 35-50 años
fue el más afectado, aunque con una diferencia en que la raza blanca fue la
predominate con el 49%. En los resultados de Jaramillo J, el sexo masculino (62%)
fue el más común afectado de litisis biliar.
Todos los estudios analizados, comparten los resultados en cuanto a
manifestaciones clínicas, siendo el colico biliar (100%) el principal síntoma de
presentación de la litiasis biliar (Ansari et al, Chen et al y Jaramillo J). Se encontrño
ademas una distribución varibale en cuanto a las enfermedades asociadas a la litiasis
biliar, en este estudio la diabetes mellitus (24%) fue la enfermedad más importante
que se reportó entre los pacientes. Otros autores copmo Jaramillo reportaron
hipertrigliceridemia (41%), Ansari et al reportó al síndrome metabólico (46%) y Chen
et al a la hipertensión arterial (39%). El estudio de Capacaccia L (2014) coincide con
este estudio donde la diebtes mellitus (19%) predomino entre las enfermedades más
comunes.
En la muestra analizada, la colecistitis aguda (76%) y crónica (38%) litiásica
fueron la enfermedad de vesícula y vía biliar más común, esto es similar a los
resultados de Chen et al (2014) y de Jaramillo J (2015) quienes reportaron que la
colecistitis aguda (48% y 61%) fueron las compicaciones clínicas más comunes.
Ansari et al contrasto con estos resultados, ya que reporta una alta incidencia de
coledocolitisis sintomática (37%) y de pancreatitis aguda (33%) secundarias a litisis
biliar.
55
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
• Los factores de riesgo encontrados en los pacientes grupo de estudio del
Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos de la ciudad de Guayaquil
en el periodo comprendido entre el 1 de junio del 2017 al 1 de junio del 2018
comprenden a personas dentro del rango de edad de 20 a 60 años. En cuanto
al sexo, es más frecuente en el sexo femenino, respecto a la etnia, en este
caso, corresponde en su mayor porcentaje a los mestizos con 63 casos.
• En cuanto a manifestaciones el cólico biliar es el síntoma que se presenta con
mayor frecuencia, seguido de fiebre y nauseas que pueden llegar al vómito, la
diabetes es la enfermedad más asociada a la litiasis biliar la mayoría son casos
asintomáticas, presentando la complicación más común a una colitis aguda.
56
5.2 RECOMENDACIONES
• Que el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos de la ciudad de
Guayaquil en el periodo comprendido entre el 1 de junio del 2017 al 1 de junio
del 2018 promueva y Fomente el control médico rutinario de los pacientes con
litiasis biliar con la finalidad de disminuir la frecuencia de complicaciones
clínicas.
• A los médicos del Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos de la
ciudad de Guayaquil, que realicen una evaluación objetiva al paciente mediante
un análisis exhaustivo de la anamnesis, examen físico, y exámenes
complementarios.
• Al departamento de Estadística, de los Hospitales públicos y privados del país
para que pongan el Cie 10 en el reporte de egresos hospitalarios de pacientes
con diagnóstico de coledocolitiasis con el objeto de mantener una información
estadística real, ya que nos encontramos ante un problema de salud pública.
• Que el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos de la ciudad de
Guayaquil en el periodo comprendido entre el 1 de junio del 2017 al 1 de junio
del 2018 se lleve a cabo un enfoque multidisciplinario de la litiasis biliar debido
a su frecuente asociación con enfermedades como la diabetes mellitus e
hipertrigliceridemia.
• Que el Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos de la ciudad de
Guayaquil en el periodo comprendido entre el 1 de junio del 2017 al 1 de junio
del 2018 permita diseñar estrategias de prevención de litiasis biliar y
complicaciones.
57
CAPÍTULO VI 6. BIBLIOGRAFÍA
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29. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. El IESS inaugura el Hospital LosCeibos en Guayaquil, el más grande del país. [Online]; 2017. Acceso 13 de Julde2018. Disponible en: https://www.iess.gob.ec/es/sala-de-prensa/-/asset_publisher/4DHq/content/el-iess-inaugura-el-hospital-los-ceibos-en-guayaquil-el-mas-grande-del-pais-/10174?redirect=https://www.iess.gob.ec/es/sala-de-prensa%3Fp_p_id%3D101_INSTANCE_4DHq%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-1%26p_p_col_pos%3D1%26p_p_col_count%3D2?mostrarNoticia=1.
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MATRIZ DE DATOS HOSPITAL GENERAL DEL NORTE DE GUAYAQUIL LOS CEIBOS
Nº NOMBRES Y APELLIDOS EDAD SEXO ESCOLARIDAD RAZA MANIFESTACIONES
CLÍNICAS ENF.
ASOCIADAS COMPLICACIONES TIPO DE COMPLICACIONES
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13
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Elaborado por: María del Carmen Rivera Baque
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