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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“MANEJO INICIAL DE FRACTURAS EXPUESTAS DE DIAFISIS DE TIBIA EN EL
“HOSPITAL DE ESPECIALIDADES TEODORO MALDONADO CARBO” DURANTE
EL PERIODO DE ENERO 2015 A DICIEMBRE 2017”
AUTORES:
VIVIANA STEFANIA HERRERA JARAMILLO
KATHERINE DE JESUS ZAVALA VILLAVICENCIO
TUTOR:
DR MIGUEL ANGEL MITE VIVAR
GUAYAQUIL, MAYO DEL 2018
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Anexo 10
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: MANEJO INICIAL DE FRACTURAS EXPUESTAS DE DIAFISIS DE TIBIA EN EL
“HOSPITAL DE ESPECIALIDADES TEODORO MALDONADO CARBO” DURANTE EL
PERIODO DE ENERO 2015 A DICIEMBRE 2017.
AUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
HERRERA JARAMILLO VIVIANA STEFANIA.
ZAVALA VILLAVICENCIO KATHERINE DE JESUS. REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
DR MIGUEL ANGEL MITE VIVAR
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD
:
MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MEDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: MAYO DEL 2018 No. DE PÁGINAS: 58
ÁREAS TEMÁTICAS: TRAUMATOLOGIA
PALABRAS
CLAVES/KEYWORDS:
Fracturas expuestas, diáfisis de tibia, clasificación de Gustillo,
complicaciones.
RESUMEN/ABSTRACT: Introducción: Las fracturas expuestas de diáfisis de tibia son muy frecuentes en las salas de
emergencia y tienen una alta incidencia a complicaciones, por lo que el manejo inicial tiene gran impacto en su recuperación.
Materiales y Métodos: Estudio no experimental, tipo observacional, descriptivo, realizado en el “HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES TEODORO MALDONADO CARBO” en el periodo de enero 2015 a diciembre 2017. La información fue
obtenida del departamento de Estadística y tabulada en Excel. Resultados: Los resultados más importantes adquiridos fueron:
una mayor incidencia en el sexo masculino (86%), el grupo etario prevaleció entre 20 a 40 años, siendo la edad promedio 37
años. La causa más frecuente de esta patología fueron los accidentes de tránsito (86%). El tipo IIIB (54%) de la clasificación de
Gustillo la más común. El tratamiento inicial con limpieza, antibióticos y fijación de la fractura, se realizó en todos los pacientes
y la incidencia de las complicaciones se presentó en un 25% (35) de los casos, constituyendo el proceso infeccioso el de mayor
incidencia. Conclusión: El manejo inicial de las fracturas expuestas de diáfisis de tibia va a depender del tipo de fractura según
la clasificación de Gustillo y las complicaciones no dependen del manejo inicial sino de la clasificación.
ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO CON
AUTOR/ES: Teléfono:
0985798389 -0990171273
E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: 04-2284595
E-mail: http://www.ug.edu.ec
III
ANEXO 11
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE
TITULACIÓN
Guayaquil, 4 de Mayo del 2018
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado DR OSCAR LITUMA PEÑARRETA, tutor del trabajo de titulación MANEJO
INICIAL DE FRACTURAS EXPUESTAS DE DIAFISIS DE TIBIA EN EL “HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
TEODORO MALDONADO CARBO” DURANTE EL PERIODO DE ENERO 2015 A DICIEMBRE 2017, certifico
que el presente trabajo de titulación, elaborado por ZAVALA VILLAVICENCIO KATHERINE DE JESUS Y
HERRERA JARAMILLO VIVIANA STEFANIA, con C.I. No. 0917478687 y 0 9 2 8 4 2 5 3 9 6 , con mi respectiva
supervisión con requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICOS, en la Carrera de
MEDICINA , Facultad de Ciencias Médicas, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes ,
encontrándose apto para su sustentación.
DR OSCAR LITUMA PEÑARRETA
C.I. No.0701077737
IV
ANEXO 12
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE
TITULACIÓN
xii
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n.
899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado
de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Nosotras, ZAVALA VILLAVICENCIO KATHERINE DE JESUS Y HERRERA JARAMILLO VIVIANA
STEFANIA, con C.I. No. 0917478687 y 0928425396, certifico que los contenidos desarrollados en
este trabajo de titulación, cuyo título es “MANEJO INICIAL DE FRACTURAS EXPUESTAS DE DIAFISIS
DE TIBIA EN EL “HOSPITAL DE ESPECIALIDADES TEODORO MALDONADO CARBO” DURANTE EL
PERIODO DE ENERO 2015 A DICIEMBRE 2017” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y
SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva
para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de
Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente.
ZAVALA VILLAVICENCIO KATHERINE HERRERA JARAMILLO VIVIANA
CI 0917478687 CI 0928425396
V
xii
ANEXO 6
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado DR MIGUEL ANGEL MITE VIVAR, tutor del trabajo de titulación
certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por ZAVALA VILLAVICENCIO
KATHERINE DE JESUS y HERRERA JARAMILLO VIVIANA STEFANIA, con mi supervisión como
requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: “MANEJO INICIAL DE FRACTURAS EXPUESTAS DE DIAFISIS DE TIBIA EN EL “HOSPITAL DE ESPECIALIDADES TEODORO MALDONADO CARBO” DURANTE EL PERIODO DE ENERO 2015 A DICIEMBRE 2017” , ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio (Urkund) quedando en 1% de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/37380925-680586-
823516#q1bKLVayijYxjtVRKs5Mz8tMy0xOzEtOVbIy0DMwMDIxNTUyNrI0tDQ3M7
K0sDCuBQA=
DR MIGUEL MITE
VIVAR
CI 0905212676
VI
I
VII
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE
TITULACIÓN
Anexo 4
Guayaquil, 4 de Mayo del 2018
Sr. Dr. CECIL FLORES
DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad.-
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación MANEJO INICIAL DE FRACTURAS EXPUESTAS DE DIAFISIS DE TIBIA EN EL “HOSPITAL DE ESPECIALIDADES TEODORO MALDONADO CARBO” DURANTE EL PERIODO DE ENERO 2015 A DICIEMBRE 2017 de las estudiantes ZAVALA VILLAVICENCIO KATHERINE DE JESUS Y HERRERA JARAMILLO VIVIANA STEFANIA, indicando han cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:
• El trabajo es el resultado de una investigación.
• El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
• El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
• El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración
del trabajo de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines
pertinentes, que los estudiantes ZAVALA VILLAVICENCIO KATHERINE DE JESUS Y HERRERA
JARAMILLO VIVIANA STEFANIA están aptos para continuar con el proceso de revisión final.
Atentamente,
Dr. Miguel Mite Vivar
CI. 0905212676
VIII
AGRADECIMIENTO
Agradecemos a nuestro Padre Celestial quien me ha permitido culminar
esta etapa de mi formación profesional.
A mis maestros, de manera especial al Dr. Miguel Mite junto con el Dr.
Ángel León y Dr. Larry Martillo quienes estimularon en nosotras el interés por
la Traumatología.
A nuestros padres y hermanos, quienes han sido un apoyo fundamental
durante el desarrollo de mí carrera profesional.
Y a todas las personas que nos ayudaron para que este proyecto logre
concluirse de la mejor manera.
Gracias a su cariño, guía y apoyo hemos llegado a realizar uno de nuestros
grandes anhelos en la vida, fruto del inmenso amor y confianza que se
depositó en nosotras logrando así terminar nuestros estudios profesionales
que formarán el legado más grande que pudimos recibir y por lo cual
estaremos eternamente agradecidas.
IX
DEDICATORIA
Con cariño dedicamos este proyecto a las personas más importantes de
nuestras vidas: NUESTROS PADRES, que, gracias a su apoyo incondicional
junto con su cariño y por todo el sacrificio puesto de parte de ellos para
culminar nuestros estudios, nos enseñaron lo importante que es llevar una vida
de esfuerzo y dedicación, logrando salir adelante y concluir con nuestro
anhelado sueño de ser Médicos.
A nuestras hermanas que a pesar de la distancia siempre estuvieron ahí
escuchándonos y alentándonos en las etapas más duras de nuestra carrera sin
dejarnos desistir en ella.
Katherine Zavala y Viviana Herrera.
X
TABLA DE CONTENIDO.
1. ÍNDICE DE TABLAS. ............................................................................................ XIIII
2. ÍNDICE DE FIGURAS. ......................................................................................... XIIIII
3. RESUMEN. .............................................................................................................. XIV
4. ABSTRACT ................................................................. Error! Bookmark not defined.
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... - 16 -
CAPITULO I: ................................................................................................................. - 18 -
1. EL PROBLEMA ................................................................................................... - 18 -
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................... - 18 -
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................... - 18 -
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................... - 18 -
1.4 OBJETIVO GENERAL DEL ESTUDIO .................................................... - 19 -
1.5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...................................................................... - 19 -
CAPITULO II ..................................................................................................................... 20
2.- MARCO TEÓRICO ................................................................................................... 200
2.1 OBJETO DEL ESTUDIO .............................................................................. 200
2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................... 200
2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS ............................................................... 20
2.4 CONCEPTO Y CAUSAS DE LAS FRACTURAS ...................................... 20
2.5 CLASIFICACIÓN E INCIDENCIA DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS 222
2.6 TRATAMIENTO ................................................................................................ 266
2.6.1 Evaluación Médica y Radiológica .................................................................. 277
2.6.2 Prevención de la Infección: Tratamiento Antibiótico y Desbridamiento.
.......................................................................................................................................... 288
2.6.3 Estabilización de la Herida .............................................................................. 299
2.6.4 Amputación ......................................................................................................... 300
CAPÍTULO III .................................................................................................................. 333
3.- MARCO METODOLÓGICO .................................................................................... 333
3.1 METODOLOGÍA: ................................................................................................. 333
3.2 MATERIALES: ..................................................................................................... 333
3.2.1 Recursos Físicos ............................................................................................... 333
3.2.2 Recursos Humanos ........................................................................................... 344
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ............................................................................. 344
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................ 344
3.5 CONSENTIMIENTO INFORMADO. ................................................................. 344
XI
3.6 POBLACIÓN DE ESTUDIO: .............................................................................. 355
3.6.1 Caracterización de la zona de trabajo: ......................................................... 355
3.7 UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................... 355
3.7.1 Universo ............................................................................................................... 355
3.7.2 Muestra ................................................................................................................. 355
3.8 VIABILIDAD ............................................................................................................ 36
3.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS .................................................................. 366
3.10 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ........................................ 366
3.11 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................. 399
3.12 PRESUPUESTO .................................................................................................. 40
CAPITULO IV .................................................................................................................. 411
4.- RESULTADO Y DISCUSIÓN ................................................................................. 411
4. 1. RESULTADOS ................................................................................................... 411
4.1.1. Incidencia por sexo:........................................................................................ 411
4.1.2. Incidencia por grupo etario:.......................................................................... 411
4.1.3. Causa de la fractura: ........................................................................................ 422
4.1.4. Incidencia según clasificación de Gustilo: ............................................. 433
4.1.5.1. Tratamiento: Tiempo después del ingreso en el que se administró
la antibioticoterapia: ....................................................................................................... 433
4.1.5.2. Tratamiento: Tiempo después del ingreso en el que se realizó la
inmovilización: ................................................................................................................. 444
4.1.5.3. Tratamiento: Manejo quirúrgico: ........................................................... 455
4.1.6. Complicaciones ............................................................................................. 466
4.2. DISCUSIÓN…………………………………………………………………….……………….……………….49
CAPITULO V ................................................................................................................... 522
5.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................................... 522
5.1 CONCLUSIONES…………………..………………………………………………………………………….52
5.2 RECOMENDACIONES ................................................................................. 533
CAPITULO VI .................................................................................................................. 544
6.-BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 544
ANEXOS………………………………………………………………………..………..58
XII
1. ÍNDICE DE TABLAS.
Tabla 1: Clasificación de Gustilo. (5) ......................................................... 25
Tabla 2: Variables de la puntuación de la escala de MESS (puntuación de
gravedad de una extremidad inferior lesionada).PA: presión arterial.*La
puntuación se dobla para una isquemia superior a 6 h. (15) ........................... 31
Tabla 3: Características de los pacientes que presentaron complicación
infecciosa posterior a una fractura expuesta de la diáfisis de tibia. HTMC 2015-
2017. ................................................................................................................ 48
Tabla 4: características de las complicación de las fracturas expuestas de
diáfisis de tibia: pérdida de tejido que requirieron injerto. HTMC 2015-2017. .. 49
XIII
2. ÍNDICE DE FIGURAS.
Gráfico 1: Radiografía simple, proyección antero posterior fractura de tibia
y peroné (4) ..................................................................................................... 21
Gráfico 2: Fractura abierta o expuesta de tibia, tipo IIIb (9). ...................... 23
Gráfico 3: Algoritmo de tratamiento de las fracturas expuestas de tibia. L:
litros de suero fisiológico; CEE: clavo intramedular encerrojado; FE: fijador
externo. (15) .................................................................................................... 32
Gráfico 4: Incidencia por sexo de fractura expuesta de diáfisis de tibia: Se
evidencia el predominio del sexo masculino sobre el femenino. HTMC 2015-
2017 ................................................................................................................. 41
Gráfico 5: Incidencia por fracturas expuesta de diáfisis de tibia por grupo
etario. Se demuestra la prevalencia del grupo etario de 20 a 40 años. HTMC
2015-2017. ....................................................................................................... 42
Gráfico 6: Causa de fractura expuesta de diáfisis de tibia. Se determina que
la causa más común de esta patología son los accidentes de tránsito. HTMC
2015-2017 ........................................................................................................ 42
Gráfico 7: Incidencia de fracturas expuesta de diáfisis de tibia según la
clasificación de Gustilo. Existe una predominancia del tipo IIIB sobre los otros
tipos.HTMC 2015-2017. ................................................................................... 43
Gráfico 8: Tiempo después del ingreso en el que se administró la
antibioticoterapia. Se demuestra que la mayoría de pacientes recibe este
tratamiento después de las 6 horas. HTMC 2015-2017................................... 44
Gráfico 9: Tiempo después del ingreso en el que se realizó la
inmovilización. Se observa que la mayoría de pacientes se les realiza la
inmovilización después de las 24 horas. HTMC 2015-2017. ........................... 44
Gráfico 10: Tiempo en el que se realizó el tratamiento quirúrgico. Se
evidencia que la mayoría de pacientes son sometidos a un tratamiento
quirúrgico después de las 24 horas. ................................................................ 45
Gráfico 11: Tipos de tratamientos quirúrgicos. El tratamiento quirúrgico
predominante que recibieron los pacientes durante la limpieza quirúrgica fue la
osteotaxis. HTMC 2015-2017. ......................................................................... 46
Gráfico 12: Resultado del tratamiento: # de casos sin complicaciones; # de
casos con complicaciones. HTMC 2015 -2017. ............................................... 46
Gráfico 13: Complicaciones más comunes: La complicación más común fue
el proceso infeccioso y la pérdida de piel que requirió realización de injerto.
HTMC 2015-2017. ........................................................................................... 47
Gráfico 14: Casos de osteomielitis que se presentaron en pacientes que
presentaban un proceso infeccioso como complicación de una fractura
expuesta de diáfisis de tibia. HTMC 2015-2017. ............................................. 47
XIV
Anexo 13 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“MANEJO INICIAL DE FRACTURAS EXPUESTAS DE DIAFISIS DE TIBIA”
Autores: Zavala Villavicencio Katherine de Jesús
Herrera Jaramillo Viviana Stefania
Tutor: Dr. Miguel Mite Vivar.
Resumen
Introducción: Las fracturas expuestas de diáfisis de tibia son muy
frecuentes en emergencia y tienen una alta incidencia a complicaciones, por lo
que el manejo inicial tiene gran impacto en su recuperación.
Materiales y Métodos: Estudio no experimental, tipo observacional,
descriptivo, realizado en el “HOSPITAL DE ESPECIALIDADES TEODORO
MALDONADO CARBO” de enero 2015 a diciembre 2017.
Resultados: Los resultados más importantes adquiridos fueron: una mayor
incidencia en el sexo masculino (86%), el grupo etario prevaleció entre 20 a
40 años, siendo la edad promedio 37 años. La causa más frecuente fueron los
accidentes de tránsito (86%). El tipo IIIB (54%) de la clasificación de Gustillo la
más común. El tratamiento inicial con limpieza, antibióticos y fijación de la
fractura, realizado en pacientes demostró que la incidencia de las
complicaciones es en un 25% (35) de los casos, constituyendo el proceso
infeccioso el de mayor incidencia.
Conclusión: El manejo inicial de las fracturas expuestas de diáfisis de tibia
y complicaciones dependen del tipo de fractura según la clasificación de
Gustillo.
Palabras clave: Fracturas expuestas, diáfisis de tibia, clasificación de
Gustillo, complicaciones.
XV
Anexo 14 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“INITIAL MANAGEMENT OF THE EXPOSED TIBIAL SHAFT FRACTURES”
Authors: Zavala Villavicencio Katherine de Jesús
Herrera Jaramillo Viviana Stefania
Advisor: Dr. Miguel Mite Vivar
Abstract
Introduction: The exposed fractures of tibial diaphysis are very frequent in
emergency and have a high incidence of complications, so initial management
has a great impact on recovery.
Materials and Methods: This is a non-experimental, observational, descriptive
study carried out in the "HOSPITAL DE ESPECIALIDADES TEODORO
MALDONADO CARBO" in the period from January 2015 to December 2017.
Results: The most important results obtained were: a higher incidence in the
male sex (86%), the age group that prevailed was that of 20 to 40 years, with
the average age being 37 years. The most frequent cause were traffic
accidents (86%). Type IIIB (54%) of the Gustilo classification was the most
common. The initial treatment with cleaning, antibiotics and fixation of the
fracture was performed in patients and the incidence of complications was 25%
(35) of the cases, the infectious process being the one with the highest
incidence.
Conclusion: The initial management of the exposed tibial shaft fractures and
complications will depend on the type of fracture according to the Gustilo
classification.
Key words: Exposed fractures, tibial diaphysis, classification of Gustilo,
complications.
- 16 -
INTRODUCCIÓN
Una fractura expuesta es toda fractura en la que su foco fractuario queda
expuesto exterior, produciendo una pérdida de la solución de continuidad en la
piel, ocasionando que se exponga el hueso a través de la herida. Este tipo de
lesión son una emergencia médica con una alta incidencia en el área de
traumatología y deben ser atendidas en el menor tiempo posible y se las
considera que su tratamiento es un desafío para el área de Traumatología y
Ortopedia, además que se requiere un equipo multidisciplinario para su
tratamiento, ya que debe haber la reparación de la piel, en ocasiones con
injertos y la recuperación del paciente con terapia física. Se considera que
tiene una mayor incidencia de fracturas expuestas del miembro inferior, y
dentro de este grupo se destaca la fractura expuesta de diáfisis de tibia, un
área sin mucha protección muscular.
El tratamiento inicial de las fracturas expuestas de tibia es de gran
importancia para evitar complicaciones como son una infección ósea, una
amputación de miembro afecto por lesión vascular, entre otras.
Existen pocos estudios locales de la descripción de las fracturas
expuestas, pero ninguno hace referencia exclusiva a la de diáfisis de tibia y sus
complicaciones.
Este estudio tiene como objetivo central demostrar que en las fracturas
expuestas de la diáfisis de la tibia el manejo temprano reduce las
complicaciones del paciente.
Se realizó una búsqueda bibliográfica en revistas digitales como
ScienceDirect, Pubmed y otras.
Los datos para realizar este estudio fueron obtenidos del Departamento de
Estadística del Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” de
la ciudad de Guayaquil, se considera que este es un estudio observacional,
descriptivo de tipo transversal retrospectivo.
Se desea que los resultados obtenidos de este estudio contribuyan a la
estandarización del protocolo de atención inicial de fracturas expuesta de
- 17 -
diáfisis de tibia en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, debido a que en este
trabajo se pretende demostrar los pasos del manejo inicial los cuales van a
reducir las complicaciones.
- 18 -
CAPITULO I:
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las fracturas son causa frecuente de atención en las salas de emergencia
y se considera que las de mayor importancia y complejidad, por su naturaleza,
son las fracturas expuestas por lo que el tratamiento escogido dependerá, en
la mayoría de los casos, de las características individuales de la fractura y de
la lesión de las partes blandas, además, que tiene un rol muy importante la
experiencia y el criterio clínico del médico que reciba esta emergencia. Las
fracturas expuestas de los miembros inferiores, especialmente la de tibia,
tienen alta incidencia y su manejo inicial juega un rol importante en la
prevención de complicaciones que pueden tener gran impacto sobre la salud
del individuo.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es el impacto del manejo inicial sobre los pacientes que sufrieron
una fractura expuesta de diáfisis de tibia? ¿Existe alguna relación entre el
manejo inicial de la fractura expuesta de diáfisis de tibia y las complicaciones
que se presentan en los pacientes durante el periodo enero 2015 a diciembre
2017?
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
La población a estudiar es paciente entre 18 y 55 años de edad, con fractura
expuesta de diáfisis de tibia, ocurrida entre enero del 2015 a diciembre del
2017 y que fueron atendida en el Hospital del IESS de Guayaquil Dr. Teodoro
Maldonado Carbo.
Línea de investigación: Salud Humana.
Sublínea: Atención Primaria en Salud.
Área: Traumatología.
- 19 -
1.4 OBJETIVO GENERAL DEL ESTUDIO
Demostrar que el manejo inicial de manera temprana de las fracturas
expuestas de la diáfisis de la tibia reducen las complicaciones del paciente.
1.5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Establecer las causas más comunes que originan las fracturas
expuestas de tibia: accidente de tránsito, caída al mismo nivel, caída desde
un nivel más elevado, actividad que se encontraba realizando (accidente
laboral), así como también el género y grupo etario más afectado por este
tipo de fractura.
• Conocer la incidencia de los tipos de fracturas expuesta de
diáfisis de tibia según la Clasificación de Gustillo-Anderson.
• Detectar cuales son las complicaciones más frecuentemente
asociadas a las fracturas expuestas de tibia
• Determinar si existe relación entre del manejo inicial temprano y
la reducción de complicaciones.
20
CAPITULO II
2.- MARCO TEÓRICO
2.1 OBJETO DEL ESTUDIO
El traumatismo esquelético simboliza un alto porcentaje de casos en la
práctica clínica diaria, sobre todo en los servicios de urgencias (1) y es
considerado un problema de salud pública (2) . Dentro de estos traumatismos,
la fractura expuesta que es toda aquella fractura en la que el foco fractuario
queda expuesto al exterior, produciendo una pérdida de la solución de
continuidad en la piel con lo que se produce una despliegue del hueso por la
herida. La fractura expuesta de tibia tiene una alta incidencia y por su
naturaleza, el manejo inicial juega un papel importante en la disminución las
complicaciones.
2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN
Las fracturas expuestas de tibia tienen como complicaciones desde una
infección hasta la amputación de la extremidad afecta por lo que el manejo
inicial pronto y correcto tiene es de mucha importancia.
2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS
Las complicaciones de las fracturas de tibia expuestas dependen del
manejo inicial y del tipo de fractura, es ese el motivo por el cual los médicos
tienen que tener claro la identificación del tipo de fractura para aplicar el
tratamiento (3) y de esa forma lograr un menor número de complicaciones.
2.4 CONCEPTO Y CAUSAS DE LAS FRACTURAS
Una fractura (gráfico 1) es un fallo del hueso como del material y
estructura. 1.- Como material, el hueso es más débil a la tensión y más
resistente a la compresión; por ello, en la zona donde la fuerza condiciona
tensión es aquella en la que se puede producirse la fractura.
21
2.-Como estructura, la posibilidad de un fallo en el hueso está influenciada por
su arquitectura. Es por este motivo, una insignificante pérdida de las trabéculas
secundarias en la osteoporosis produce una debilidad ósea considerable (1).
Gráfico 1: Radiografía simple, proyección antero posterior fractura de tibia y peroné (4)
Las fuerzas básicas que participan en la biomecánica de una fractura son:
a.- la compresión (acorta el hueso), b.- la tensión (lo alarga), c.- la flexión (lo
dobla en su centro) o la torsión (lo rota en torno a su eje mayor). La disposición
de una fractura representa la imagen visible de la fuerza que la ha hecho
posible que ocurra: así, cuando un hueso largo es sometido a una flexión pura,
se produce una fractura transversal; si es una torsión, la consecuencia es una
fractura espiral; y una carga compresiva hace que las superficies del hueso
orientadas a 45° de la carga aplicada se deslicen a lo largo de una superficie
oblicua. Igualmente, la magnitud y dirección de dicha fuerza condicionan a la
localización de la línea de fractura y los desplazamientos óseos en cada lesión
(1).
Existen diversas causas que originan las fracturas expuestas:
a.- Traumatismo violento: es la causa más frecuente de fractura expuesta;
se presente con mayor incidencia en el sexo masculino y en el grupo etario,
especialmente, afectado son los adolescentes y adultos jóvenes. (5)
b.- Resultado de algunas patologías, como por ejemplo la osteoporosis
senil o carcinoma metastásico (6), cuando una fractura ocurre por una
patología o enfermedad pre-existente se la conoce como fractura patológica
22
(FP), y son consecuencia de que el hueso que ha perdido sus propiedades de
viscoelasticidad y resistencia normales (7).
Hay que considerar, también que según la época de la vida del individuo,
la estructura anatómica del hueso cambia y existen zonas más débiles que son
donde tienen lugar la mayor parte de las lesiones. Así tenemos, que en los
niños, las características de los huesos favorecen lesiones tipo como la
fractura en tallo verde y las epifisiolisis (en el niño la línea de crecimiento es el
punto más débil). En el adulto joven son las estructuras ligamentosas y, en el
anciano, el hueso desmineralizado lo hacen más propenso a la fractura (1).
2.5 CLASIFICACIÓN E INCIDENCIA DE LAS FRACTURAS
EXPUESTAS
Las fracturas pueden ser cerradas o abiertas. Una fractura abierta o
expuesta se considera como una herida en la piel y las partes blandas, que
expone el hematoma y/o el mismo foco de fractura con el exterior. Las más
frecuentes son las que se producen en la diáfisis de la tibia por existir una
menor cobertura de partes blandas que la zona tiene. Las fracturas expuestas
de la diáfisis y del tercio distal del fémur y proximal de la tibia son de alta
frecuencia en los pacientes politraumatizados. Alrededor del 30% de los
pacientes con una fractura expuesta tienen lesiones multisistémicas y es
porque la energía que las causa conlleva en muchas ocasiones que se
produzcan otros traumatismos acompañantes, que pueden poner en peligro la
vida del paciente, como por ejemplo la rotura de bazo o la presencia de un
hemoneumotórax masivo. Por ello, en estos casos se deben seguir las
directrices de tratamiento de todo paciente politraumático (5). Podemos
concluir que las fracturas expuestas son muy común en los pacientes con
traumatismos múltiples, aunque también hay la posibilidad de presentarse de
forma aislada, sin otro traumatismo.
Se considera que las fracturas expuestas de los miembros inferiores son
más graves, por existir una asociación con lesión mayor de las partes blandas
y a otras lesiones simultáneas. Por lo mencionado, este tipo de fractura debe
fijarse y estabilizarse para su recuperación y el mejor método de fijación y
23
estabilización de las mismas continúa siendo un tema de debate abierto en el
área de Traumatología. Diferentes autores han manifestado que el tratamiento
escogido dependerá de las particularidades propias de la fractura y de la lesión
de las partes blandas, constituyendo la experiencia y el criterio clínico una
base muy importante del mismo tratamiento. Es posible que algunos cirujanos
traten únicamente unos pocos casos al año y pueden no llegar a alcanzar
experiencia en técnicas como la colocación de los colgajos de cobertura y el
transporte óseo, técnicas requeridas para conseguir mejores resultados en el
tratamiento de estos pacientes (8).
Gráfico 2: Fractura abierta o expuesta de tibia, tipo IIIb (9).
Las fracturas expuestas se las pueden catalogar o clasificar dependiendo:
1.- el mecanismo de la lesión, 2.-la gravedad de las lesiones de los tejidos que
se encuentran en la zona de la lesión, 3.-la disposición de la fractura y 4.-el
nivel de contaminación. Diferentes autores han tratado de clasificar este tipo
de fractura, así tenemos la clasificación Cauchoix y Duparc; posteriormente
Gustillo y Anderson diseñaron otra, la misma que fue reformada por el mismo
autor y es la más se utiliza en la actualidad. (tabla 1) (6) (10). Es muy
importante mencionar que en esta clasificación tiene como base la evaluación
de la lesión que se ha producido en los tejidos blandos.
24
Asimismo, otros autores han considerado la importancia de realizar una
clasificación según el tiempo transcurrido y el lugar de origen; así, se
considera que cuando una fractura tiene un tiempo de exposición menor a seis
horas o máxima de 12 se consideran fracturas contaminadas o recientes;
mientras que las que tienen un gran nivel de destrucción de los tejidos blandos
debido a un accidente a nivel, o de transito se consideran fracturas expuestas
tardías o infectadas, el sitio donde ocurren estos tipo de trauma, son muy
sucios o contaminados y por ese motivo se debe considerar que la fractura se
encuentra infectada y que el tiempo de exposición no se debe extenderse por
más de 6 horas porque a mayor tiempo se incrementa la posibilidad de una
complicación infecciosa (5).
La incidencia de las fracturas expuestas, varía según las áreas
geográficas, los factores socioeconómicos y el tamaño de la población; así, por
ejemplo la unidad de trauma ortopédico de Escocia, reporta una frecuencia de
fracturas expuesta de 21.3 por 100.000 habitantes por año, en donde la
localización anatómica predominante es la de diáfisis de tibia con un 21.6%,
luego tenemos la de fémur con un 12.1%, la de radio y cúbito con un 9.3% y la
de húmero con un 5.7%. Es importante mencionar que en Escocia se realizó
un estudio acumulativo de 15 años y se demostró la incidencia de esta
patología en 30.7 por 100.000 habitantes por año, teniendo la fractura abierta
de un solo miembro una incidencia del 94.2%, el 5.8% restante de los
pacientes presentaron más de dos fracturas. La edad promedio fue de 45.5
años, predominando el sexo masculino con un 69.1% de los casos, las
fracturas tipo III de Gustillo-Anderson fueron las de mayor número y reportó un
26.8% del total de las fracturas. Dentro de las causas más comunes se
consideró que los accidentes de tránsito fueron los causantes del 40.6% de las
fracturas expuestas. (11).
25
Tipo Definición
I Fractura abierta con una herida
limpia de longitud menor de 1 cm, son
puntiformes, con poca contusión y lesión
de partes blandas. El traumatismo y de
baja energía y suele ser la fractura
transversa y oblicua.
II Fractura abierta con una laceración
de longitud mayor de 1 cm y sin lesión
extensa de tejidos blandos, colgajos ni
avulsiones. El traumatismo es de
moderada energía y la fractura es
transversa, oblicua corta y conminuta.
III Fractura abierta con laceración,
daño o pérdida amplia de tejidos blandos;
o bien fractura segmentaria abierta, o
bien amputación traumática, pueden
requerir reparación vascular si tienen
más de 8 horas. Puede estar relacionada
con: heridas por arma de fuego, de alta
velocidad, fracturas expuestas
ocasionadas por heridas deformantes,
Subtipos
IIIA Cobertura perióstica adecuada de un
hueso fracturado, a pesar de la
laceración o lesión amplia de los tejidos
blandos. Traumatismo de alta energía,
con independencia del tamaño de la
herida
IIIB Pérdida amplia de tejido blando con
despegamiento del periostio y exposición
del hueso (generalmente se asocia a una
contaminación masiva)
IIIC Asociada a una lesión arterial que
requiere reparación, con independencia
del grado de lesión de tejidos blandos
Tabla 1: Clasificación de Gustillo. (5)
En Ecuador los datos son poco escasos en este tema. Son pocos los
estudios realizados cuyo tema central sea las fracturas expuestas, a
continuación, se mencionan 2 trabajos realizados por estudiantes de pregrado
con resultados interesantes:
1.-Estudio realizado en el 2009 en el Hospital Eugenio Espejo de Quito, en
la que se evaluaron las complicaciones de las fracturas expuestas, se
demostró que el 80% de los casos se presentaban en el sexo masculino entre
los 15 a 22 años, siendo la región anatómica más afectada los miembros
inferiores con un 41.2% para la pierna y 10.6% para el muslo; el tipo de
26
fractura según la clasificación de Gustillo y Anderson fue la III A con un 33.3%.
Con respecto al tratamiento efectuado se concluyó que el 56% de los
pacientes fueron sometidos a una intervención en un tiempo entre 13 a 24
horas después de ocurrido el accidente. Además se concluyó que hasta un
71% de los casos que presentaron alguna complicación era de tipo infeccioso
en los casos tratados con tutores externos (12).
2.-Estudio realizado en el área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza en
el año 2010, se concluyó que las fracturas de miembro inferior se presentaron
en un 45% y el 30% de estas eran las fracturas expuestas. (13).
2.6 TRATAMIENTO
En el pasado, cuando un paciente presentaba una fractura con exposición
de hueso era equivalente a someterse a una amputación, a presentar una
infección profunda o muerte durante el primer mes. Para muchos autores una
fractura expuesta la infección profunda con osteomielitis es una complicación
con gran efecto sobre el paciente. (14)
La presencia de dolor e impotencia funcional caracteriza la rotura del
hueso, además, se acompaña de una deformidad del tejido, la misma que
obedece al tipo de lesión y a la tolerancia de los tejidos al ataque causado por
la rotura del hueso. Los pacientes pueden presentar los mismos síntomas
después de producirse un traumatismo como son la palidez, nauseas,
polidipsia, un shock primario, shock secundario. Cuando existe una hemorragia
severa, acompañando a la lesión, se puede sufrir un shock hipovolémico con
taquicardia e hiperventilación que puede llevar al paciente a un estado de
coma y /o muerte (5).
La principal barrera mecánica contra la infección es la piel y cuando se
produce una fractura abierta, la flora de la piel o del medio ambiente contamina
la herida de inmediato. Los tejidos ideales la proliferación de bacterias son los
blandos desvitalizados y los que tienen baja perfusión, y es necesario realizar
un tratamiento precoz que incluya el desbridamiento, antibioticoterapia y
fijación, ya que el riesgo de infección es alto. La extirpación de los tejidos que
27
no se encuentran en condiciones de defenderse de los gérmenes es uno de
los pilares del tratamiento de las fracturas expuestas. A pesar que se realiza la
extirpación de los tejidos muertos, esto no elimina por completo los
microorganismos que pueden desencadenar una infección, pero si reduce su
número de forma significativa y los microorganismos que permanecen tienen
mucha más dificultad para proliferar en los tejidos vivos que permanecen. La
pérdida de partes blandas de una fractura expuesta puede ser mayor después
del desbridamiento (14).
2.6.1 Evaluación Médica y Radiológica
Cuando un paciente con una fractura abierta llega a la sala de emergencia,
se debe realizar una exploración que incluya:1- la valoración de las partes
blandas que incluye el estado neurovascular y el grado de deformidad de la
extremidad, 2.- la valoración del nivel de contaminación bacteriana y 3.- la
valoración del flujo sanguíneo del miembro lesionado por palpación, si el
paciente presenta una lesión vital es necesario que se apliquen los protocolos
de soporte vital traumático avanzado (ATLS). Luego de la valoración de las
partes blandas, es necesario realizar la clasificación de la fractura y ejecutar
una valoración radiográfica, que debe incluir 2 proyecciones como mínimo:
anteroposterior (AP) y lateral (L); se considera que la radiografía debe
comprender la totalidad del hueso afectado, si las zonas lesionadas abarca las
áreas metafisarias o epifisarias, puede ser necesario realizar el estudio con
una proyección oblicuas externa e interna. La importancia de este estudio
radiológico radica que nos permite evaluar la gravedad del traumatismo y da
las pautas para el tratamiento quirúrgico. Por otro lado, dará la oportunidad de
descartar la presencia de cuerpos extraños (5). Un punto importante de
considerar es que hay que realizar la prevención de la infección, para lo que se
requiere recordar: a) todas las fracturas expuestas serán tratadas como una
urgencia; b) el tratamiento antibiótico se debe iniciar tan pronto como sea
posible; c) el desbridamiento de la herida y si es necesario los desbridamientos
repetitivos; d) la estabilización de la fractura, y e) y el cierre definitivo de la
herida, que se puede realizar unos días después. La elección de los
antibióticos se basa en los siguientes principios: a) disminuir la incidencia de
28
infección con el uso de antibióticos; b) existe una relación directa entre la
gravedad del trauma y el riesgo de una infección, y c) un número considerable
de las infecciones son causada por microorganismos intrahospitalarios, por lo
que el espectro debe ser contra bacilos gramnegativos y S. aureus,
pseudomona aeruginosas; además, hay que sospechar de contaminación con
gérmenes anaerobios cuando ha ocurrido el traumatismo en un entorno sucio
(15).
2.6.2 Prevención de la Infección: Tratamiento Antibiótico y
Desbridamiento.
El tratamiento antibiótico se complementa con un desbridamiento
minucioso. Se considera que un desbridamiento correcto se realiza en
quirófano con las máximas condiciones de asepsia, con abundante irrigación y
depende de la valoración clínica de la necrosis. Todos los tejidos
desvitalizados, incluyendo el hueso, deben ser desbridados realizarse siempre
en el quirófano y con las máximas condiciones de asepsia (15).
El desbridamiento debe ser efectuado de forma sistemática: se abordará
en primer lugar desde la superficie de la piel y se progresará hacia la
profundidad, preservando las estructuras neurovasculares. La ampliación de la
herida es fundamental en las fracturas de alta energía, ya que es imposible
determinar el nivel de vascularización de los fragmentos conminutos de una
fractura, la presencia de cuerpos extraños o la viabilidad del músculo próximo
a la herida. Los signos de viabilidad del músculo, son: color, consistencia,
contractilidad y capacidad de sangrado. Se considera que la contractilidad y
capacidad de sangrado constituyen la mejor la viabilidad del tejido muscular.
Cuando la musculatura no es viable debe ser desbridada; en el caso de que el
músculo se presente una contracción leve y se encuentra contusionado
puede considerar su retirada hasta una nueva revisión 24-48 h después. La
extirpación ósea debe ser estimada de la misma forma que se considera la
extirpación de los tejidos blandos y, por ese motivo, se deben retirar todos los
fragmentos óseos desvitalizados, sin importar cuál sea su tamaño. Estudios
han comprobado que la extracción del hueso desvitalizado llega a reducir la
tasa de infección del 21 al 9%. Tanto la valoración de la viabilidad del musculo
29
como la del hueso son muy complicadas y más aún cuando existen fragmentos
separados, pero se estima que la presencia de periostio o músculo adherido
será útil para ello.
Respecto al cierre de la herida, hay controversia sobre si una fractura
abierta debe ser cerrada o no en el momento del desbridamiento. Hay
opciones claras: 1.- el cierre primario por aposición de bordes o mediante la
ayuda de cirugía plástica, 2.- el cierre diferido o el cierre por segunda intención,
considerado tradicionalmente como más seguro realizar el cierre de cualquier
herida asociada a una fractura abierta tras un período de 24-48 h del
desbridamiento.
El cierre se puede realizar de forma primaria con seguridad en las fracturas
de tipo I, II y IIIA cuando los bordes de la herida tras el desbridamiento no
sufren tensión con la sutura. En las fracturas de tipo IIIB y IIIC sería preferible
no cerrar la herida, cubrirla con unos apósitos estériles húmedos, hay que
realizar una cura diaria y planificar la revisión quirúrgica en 48 h para un nuevo
desbridamiento, realizando a su vez irrigación y exéresis de tejidos
desvitalizados (15).
2.6.3 Estabilización de la Herida
Parte del tratamiento incluye la elección de la fijación del hueso y esta va a
estar pendiente del hueso afectado, de la localización de la fractura y de la
situación del enfermo. La realización de una ferulización o un vendaje
enyesado son métodos apropiados para el transporte hacia el hospital. El
problema con el tratamiento con yeso es que dificulta el control de las partes
blandas. La fijación externa tiene una curva de aprendizaje lenta y más
complicaciones que el tratamiento con clavo intramedular. Existe un consenso
sobre el uso de fijación intramedular rígida como tratamiento inicial de fracturas
diafisarias abiertas de huesos largos, como la tibia y el fémur- Estos clavos son
versátiles, la curva de aprendizaje para su aplicación es relativamente corta y
presentan menos complicaciones que la fijación externa. En las zonas
metafisarias y epifisarias, las fracturas de tipo I y II pueden ser estabilizadas
con los métodos que se han utilizado para las fracturas cerradas, pero en las
30
fracturas de tipo III, el tratamiento es más controversial pero se recomienda la
realización de una síntesis en la que reste mínimo material (como la realizada
con tornillos canulados o agujas de Kirschner), protegida con un fijador
externo. En el caso de la colocación de un clavo intramedular rígido, sigue la
controversia sobre la elección entre realizar fresado o no de forma previa al
enclavado, aunque los estudios más recientes han mostrado que el fresado es
seguro y más eficaz para fracturas expuestas de tipo I, II y IIIA pudiendo ser
seguro también para fracturas de tipo IIIB (15).
2.6.4 Amputación
Las fracturas expuestas de tipo IIIC se relacionan a una lesión vascular y
demandan de una reparación para salvar la extremidad. Los índices de
amputación en este tipo de fracturas oscilan entre el 25 y el 90% y va a
depender de la localización anatómica de la lesión del vaso. La fractura abierta
de tibia con la presencia de una lesión vascular se considera que tiene el peor
pronóstico y por ese motivo es la que más se ha estudiado (15).
Existen diferentes sistemas de puntuación para determinar si es necesario
realizar una amputación inmediata, pero la más utilizada en la actualidad es el
sistema MESS27 (Mangled Extremity Severity Score, 1990), que es en una
escala de valoración que se basa en los grados de lesión ósea, isquemia del
miembro, shock hipovolémico y en la edad del paciente, con una puntuación
determinada para cada grado en cada apartado (tabla 2). Una puntuación total
igual o superior a 7 indica que puede ser necesaria la amputación y la
puntuación se duplica cuando son más de 6 horas de isquemia.
Resumiendo, podemos decir que el tratamiento de la fractura de tibia se
basa en el tratamiento de urgencia, antibiótico terapia, desbridamiento y
estabilización (gráfico 3). Es importante establecer que las fracturas expuesta
de diáfisis de tibia de Gustillo grado III, representa una gran injuria y requiere
de tratamiento quirúrgico combinado (16).En la actualidad algunos autores
consideran realizar en un solo paso el tratamiento quirúrgico como es la
fijación de la fractura y la reconstrucción de los tejidos por parte del
31
departamento de traumatología y cirugía plástica en plazo no mayor a 72 horas
(16); pero en general, se habla de una coordinación entre estas dos
especialidades médicas (17). En la actualidad se está proponiendo el uso de
una proteína recombinante morfo-genética del hueso humana que favorece la
curación del hueso en 16-18 meses, conocida como la proteína 7 (18).
Tipo Definición Puntos
A Lesión de hueso/tejidos blandos
Baja energía (incisa, fractura simple, arma de fuego “civil”) 1
Media energía (fractura abierta o múltiple, luxaciones) 2
Alta energía (arma de fuego a corta distancia o arma de fuego “militar”, lesión por aplastamiento)
3
Muy alta energía (contaminación manifiesta, avulsión de tejidos blandos)
4
B Isquemia de la extremidad
Pulso reducido o abolido pero perfusión normal 1°
Sin pulso, parestesias, reducción del llenado capilar 2°
Frialdad, parálisis, falta de sensibilidad, entumecimiento 3°
C Shock
PA sistólica siempre > 90 mmHg 0
Hipotensión transitoria 1
Hipotensión persistente 2
D Edad (años)
< 30 0
30-50 1
> 50 2
Tabla 2: Variables de la puntuación de la escala de MESS (puntuación de gravedad de
una extremidad inferior lesionada).PA: presión arterial.*La puntuación se dobla para una
isquemia superior a 6 h. (15)
32
Gráfico 3: Algoritmo de tratamiento de las fracturas expuestas de tibia. L: litros de suero
fisiológico; CEE: clavo intramedular encerrojado; FE: fijador externo. (15)
Por lo expuesto, tanto la valoración y tratamiento inicial son muy
importantes para evitar las complicaciones de los pacientes que llegan a
nuestro Hospital “Teodoro Maldonado Carbo” con fractura de tibia.
33
CAPÍTULO III
3.- MARCO METODOLÓGICO
3.1 METODOLOGÍA:
a) Enfoque del estudio: Cuantitativo, ya que busca determinar si el
tratamiento temprano reduce las complicaciones.
b) Diseño de Investigación: Investigación tipo Descriptivo, No
Experimental.
c) Tipo de investigación: Estudio Transversal Retrospectivo.
d) Métodos de Investigación Empíricos: Observacional.
e) Métodos de Investigación Teóricos: Analítico.
f) Técnicas de recolección de la información: Ficha Recolectora de
Datos citados en la Historia Clínica de la Institución.
La recolección de datos fue por la evaluación de las historias clínicas y
transcritas a la ficha recolectora de datos que se elaboró para con el fin de
tener la información que nos permitan cumplir los objetivos planteados.
Aquellas historias clínicas que no se encontraban con todos los datos
requeridos en nuestra ficha eran excluidas. La información completa fue
analizada en un plantilla de hoja de cálculo de Microsoft Excel.
3.2 MATERIALES:
Los recursos utilizados fueron:
3.2.1 Recursos Físicos
Departamento de Estadística
Historias Clínicas
Laptop
Acceso a Internet
Programa Excel
Impresora
34
Materiales de oficina
3.2.2 Recursos Humanos
Investigador
Personal de estadística
Tutor
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Historias clínicas de pacientes entre 18 y 55 años de edad que ingresaron
al Hospital Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil durante
enero 2015 a diciembre 2017, con diagnóstico de fractura expuesta de diáfisis
de la tibia.
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Historia clínica con información faltante que era recogida en la ficha de datos
que se utiliza para el estudio.
Paciente con antecedentes de diabetes.
Paciente con antecedentes de osteoporosis.
Paciente con antecedente de enfermedad vascular periférica.
Paciente con politraumatismos u otras lesiones asociadas al trauma.
Paciente con fractura expuesta de tibia menor de 18 años.
Paciente con fractura expuesta de tibia mayor de 55 años.
3.5 CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Por ser un estudio retrospectivo, se solicitó al Director del Área de
Estadística del Hospital Teodoro Maldonado Carbo que se nos autorice la
información de los pacientes con el diagnóstico de fractura expuesta de tibia
para realización del trabajo de titulación.
35
3.6 POBLACIÓN DE ESTUDIO:
3.6.1 Caracterización de la zona de trabajo:
Este estudio se realizará en el Hospital Regional de IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”, el mismo que es categorizado como un hospital de tercer
nivel, se encuentra ubicado en la Provincia del Guayas, Cantón Guayaquil, la
cual corresponde a la Zona 8 de planificación, Distrito Ximena 2, según la
distribución territorial vigente. Además, pertenece al área de salud número 3
con el código 09A03. Se encuentra ubicado en la Av. 25 de Julio y Leonidas
Ortega, vía al Puerto Marítimo al suroeste de la ciudad de Guayaquil.
Este proyecto tiene interés local porque se realiza en un Hospital de la ciudad
de Guayaquil.
3.7 UNIVERSO Y MUESTRA
3.7.1 Universo
Historias clínicas de pacientes entre los 18 y 55 años de edad solo con
fractura expuesta de diáfisis de tibia que se atendieron en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil, durante el periodo de tiempo
entre enero del 2015 a diciembre del 2017.
3.7.2 Muestra
Historias clínicas de pacientes entre los 18 y 55 años de edad solo con
fractura expuesta de diáfisis de tibia que se atendieron en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil, durante el periodo de tiempo
entre enero del 2015 a diciembre del 2017 que cumplen con los criterios de
inclusión y exclusión, además que la información requerida para el estudio se
encuentre completa.
36
3.8 VIABILIDAD
Se considera que este estudio es viable porque cuenta: .A.- aprobación de
los directivos de la Universidad de Guayaquil y B.- aprobación del
Departamento de Investigación y Docencia del Hospital Teodoro Maldonado
Carbo de la ciudad de Guayaquil y C- Colaboración del departamento de
estadística de dicha institución. Es importante mencionar que se mantendrá en
todo momento el anonimato de los sujetos y para su identificación se utilizaran
los códigos de su historia clínica.
3.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
En este trabajo de investigación médica no involucra la participación directa
de los pacientes ya que es estudio descriptivo retrospectivo, por lo que solo se
solicitó al área de estadística la autorización para la revisión de la base de
datos de personas atendidas en esta institución con el diagnóstico de fractura
expuesta de tibia.
3.10 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
37
Variables Definición Indicador Escala Valorativa Escala Fuentes
Causa de la fractura Actividad que causa la fractura Mecanismo de la fractura
Laboral/ No Laboral Cualitativa
Discreta Historia Clínica
Caída al mismo nivel/ Caída a otro nivel
Cualitativa Discreta Historia Clínica
Accidente de Tránsito/Otro Cualitativa
Discreta Historia Clínica
Diabetes Mellitus tipo 2 Glicemia superior a 110 mg/dl Antecedentes personales de esta
enfermedad Si / No Cualitativa
Discreta Historia Clínica
Osteoporosis Densidad ósea disminuida Antecedentes personales de esta
enfermedad Si / No Cualitativa
Discreta Historia Clínica
Enfermedad Vascular Periférica
Disminución del flujo sanguíneo en miembros inferiores
Antecedentes personales de esta enfermedad Si / No
Cualitativa Discreta Historia Clínica
Politraumatismo Existe más de una fractura Número de fracturas que presenta
el paciente 1, > 1 Cuantitativa
Discreta Historia Clínica
Clasificación de la Fractura
Fractura abierta de tibia
Fractura abierta con herida menor de 1 cm, limpia y de patrón simple.
Tipo I
Cuantitativa Discreta
Historia Clínicas
Fractura abierta con herida mayor de 1 cm sin daño extenso de partes
blandas ni contaminación. Padrón de fractura simple.
Tipo II
Toda fractura segmentaria, multisegmentaria o con pérdida de
hueso independiente de la herida en piel. Involucra mucha energía. Se emplea el criterio más severo para clasificarlas.
Tipo III
Fractura abierta con herida mayor de 1 cm daño extenso de partes blandas
y contaminación. A pesar de todo el musculo puede cubrir el hueso. No lo
confundan con la piel
Tipo III-A
38
Fractura abierta con daño extenso de partes blandas, denudación de
periostio y exposición ósea. El hueso está desnudo.
Tipo III-B
Fractura abierta con una lesión vascular asociad. La lesión vascular debe requerir reparación. Ej. Arteria poplítea, puesto que es única y toda la irrigación
de la pierna deriva de la misma.
Tipo III-C: .
Tratamiento antibiótico
Aplicación de antibiótico terapia Tiempo de aplicación de antibiótico
< 3h Cuantitativa
Discreta Historias Clínicas > 3h
Debridación Limpieza quirúrgica
Tiempo de limpieza quirúrgica
< 24h Cuantitativa
Discreta Historias Clínicas > 24h
Fijación de tejidos Mecanismos por lo que se estabiliza la fractura Tiempo de fijación de tejidos
< 72h Cuantitativa
Discreta Historias Clínicas > 72h
Complicaciones Diferentes patologías que surgen por
la fractura Presencia de microorganismos
patógenos en antibiograma Si / No
cualitativa Discreta
Historias Clínicas
Retardo en consolidación
Pseudoartrosis
39
3.11 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA ELABORACION DE TESIS
MANEJO INICIAL DE FRACTURAS EXPUESTAS DE DIAFISIS DE TIBIA EN EL “HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES TEODORO MALDONADO CARBO” DURANTE EL PERIODO DE ENERO 2015 A DICIEMBRE 2017
NOMBRE: VIVIANA STEFANIA HERRERA JARAMILLO KATHERINE DE JESUS ZAVALA VILLAVICENCIO
CARRERA: MEDICINA
PERIODO: 19 NOVIEMBRE 2017-31 DE MARZO 2018
ACTIVIDADES NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO
1.- ELABORACION DEL TEMA
2.- ELABORACION DE LA PROPUESTA DEL TRABAJO DE TITULACION
3.- PRESENTACION Y APROBACION DE LA PROPUESTA
4.- REVISION DE BIBLIOGRAFIA Y ARTIUCLOS CIENTIFICOS
5.- ELABORACION DEL MARCO TEORICO
6.- OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
7.- ELABORACION DE INSTRUMENTOS DE RECOLECCION
8.- DEFINIR UNIVERSO Y MUESTRA
9.- PRESENTACION DE ANTEPROYECTO
10.- RECOLECCION DE DATOS
11.- TABULACION DE DATOS
12.- ANÀLISIS DE DATOS Y ELABORACION DE GRAFICOS
13.- DISCUSIÒN, RECOMENDACIONES Y CONCLUSIÒN
14.- DETALLES DEL TRABAJO FINA
15.- PRESENTACION DE TRABAJO FINAL AL TUTOR
16.- PRESENTACION DE TRABAJO FINAL AL REVISOR
17.- CORRECCIONES FINALES
40
3.12 PRESUPUESTO
Este trabajo de investigación no incluye visitas técnicas de campo, ni
probará la eficacia y seguridad de algún producto en investigación, ni utiliza
reactivos de laboratorio, por lo que este estudio no requiere de mucha
inversión, se va a requerir de materiales de oficina e internet.
41
CAPITULO IV
4.- RESULTADO Y DISCUSIÓN
4. 1. RESULTADOS
En este estudio se incluyeron 140 pacientes, los cuales cumplieron los
criterios de inclusión/exclusión. La información fue recogida en una ficha
(anexo1)
Se realizará un análisis detallado de los datos analizados.
4.1.1. Incidencia por sexo:
El sexo que presentó mayor incidencia fue el masculino con el 86% (121)
de casos, el sexo femenino tuvo una menor incidencia y correspondió a 14%
(19) de los casos (Gráfico 4). La edad promedio para el sexo masculino fue de
36,9 (DE +/- 12,9) años y para el sexo femenino fue de 41,6 (DE +/-15,5) años.
Gráfico 4: Incidencia por sexo de fractura expuesta de diáfisis de tibia: Se evidencia el
predominio del sexo masculino sobre el femenino. HTMC 2015-2017
4.1.2. Incidencia por grupo etario:
86%
14%
INCIDENCIA DE FRACTURA EXPUESTA DE DIAFISIS DE TIBIA POR SEXO
MACULINO
FEMENINO
42
Los resultados demuestran que el grupo etario que presenta mayor
incidencia es el de 20 a 40 años con un 54% (75 casos) (Gráfico 5)
Gráfico 5: Incidencia por fracturas expuesta de diáfisis de tibia por grupo etario. Se
demuestra la prevalencia del grupo etario de 20 a 40 años. HTMC 2015-2017.
4.1.3. Causa de la fractura:
La mayor causa de fracturas expuestas de diáfisis de tibia fue el accidente
de tránsito con el 86% (120) de los casos, seguido de los traumas directos y la
caída a desnivel con un 9% (12) y 4 % (5) de los casos (Gráfico 6).
Gráfico 6: Causa de fractura expuesta de diáfisis de tibia. Se determina que la causa más
común de esta patología son los accidentes de tránsito. HTMC 2015-2017
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
INCIDENCIA POR GRUPO ETARIO< 20 años 20-40 años 41-60 años > 60 años
86%
8%
4% 2%
CAUSAS DE FRACTURA EXPUESTA DE DIAFISIS DE TIBIA
ACCIDENTE DE TRANSITO TRAUMA DIRECTO CAIDA A DESNIVEL OTRAS
43
4.1.4. Incidencia según clasificación de Gustillo:
En este estudio la mayor incidencia de fracturas según la clasificación de
Gustillo fueron las de tipo III B con un 54% (76) de los casos, seguido de las
de tipo III A y C con un 17% (24) del total de casos (Gráfico 7).
Gráfico 7: Incidencia de fracturas expuesta de diáfisis de tibia según la clasificación de
Gustillo. Existe una predominancia del tipo IIIB sobre los otros tipos.HTMC 2015-2017.
4.1.5.1. Tratamiento: Tiempo después del ingreso en el que se
administró la antibioticoterapia:
En nuestro estudio la administración de la antibiótico terapia fue realizada
en el 18% (25) de los casos en un tiempo mayor a 24 horas, en el 49% (68)
de los pacientes entre las 6 y 24 horas, y el 34% (47) de los casos en un
tiempo menor a 6 horas (Gráfico 8).
4% 8%
17%
54%
17%
INCIDENCIA DE FRACTURAS EXPUESTA DE DIAFISIS DE TIBIA SEGUN CLASIFICACION DE GUSTILO
I II IIIA IIIB IIIC
44
Gráfico 8: Tiempo después del ingreso en el que se administró la antibioticoterapia. Se
demuestra que la mayoría de pacientes recibe este tratamiento después de las 6 horas. HTMC
2015-2017.
4.1.5.2. Tratamiento: Tiempo después del ingreso en el que se realizó
la inmovilización:
La realización de la inmovilización de la fractura fue realizada en 51 (36%)
de los casos a más de 24 horas del ingreso del paciente, en 45 (32%) de los
casos entre las 6 y 24 horas, y el 44 (31%) de los casos en un tiempo menor a
6 horas (Gráfico 9).
Gráfico 9: Tiempo después del ingreso en el que se realizó la inmovilización. Se observa
que la mayoría de pacientes se les realiza la inmovilización después de las 24 horas. HTMC
2015-2017.
0
10
20
30
40
50
60
70
< 6 HORAS > 6 - 24 HORAS > 24 HORAS
# P
AC
IEN
TES
TIEMPO
ANTIBIOTICOTERAPIA
40
42
44
46
48
50
52
<6 HORAS > 6 - 24 HORAS > 24 HORAS
# P
AC
IEN
TES
TIEMPO
INMOVILIZACIÓN
45
4.1.5.3. Tratamiento: Manejo quirúrgico:
En nuestro estudio, el 65% (91) de los casos recibieron tratamiento
quirúrgico antes de las 24 horas (Gráfico 10).
Gráfico 10: Tiempo en el que se realizó el tratamiento quirúrgico. Se evidencia que la
mayoría de pacientes son sometidos a un tratamiento quirúrgico después de las 24 horas.
HTMC 2015-2017.
La osteotaxis fue el tratamiento que se ejecutó en el 82% (115) de los
casos, seguido del enclavado intramedular con un 16% (23) de los pacientes.
La osteosíntesis fue menos frecuente con un 1% (2) (Gráfico 11).
<24H65%
>24H35%
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
OSTEOTAXIS ENCLAVADOINTRAMEDULAR
OSTEOSINTESIS
TIPO DE TRATAMIENTO
46
Gráfico 11: Tipos de tratamientos quirúrgicos. El tratamiento quirúrgico predominante que
recibieron los pacientes durante la limpieza quirúrgica fue la osteotaxis. HTMC 2015-2017.
4.1.6. Complicaciones
En este estudio de los 140 pacientes, el 24 % (34) de ellos sufrieron algún
tipo de complicación (Gráfico 12).
Gráfico 12: Resultado del tratamiento: # de casos sin complicaciones; # de casos con
complicaciones. HTMC 2015 -2017.
La complicación más frecuente fue el proceso infeccioso con un 74% (25),
seguido de la reconstrucción de tejidos (colocación de injerto cutáneo) con un
26% (9) de los pacientes, la pseudoartrosis y la amputación fueron los menos
frecuentes (Gráfico 13).
34
106
COMPLICACIONES
SIN COMPLICACIONES
0 20 40 60 80 100 120
RESULTADO DEL TRATAMIENTO
Series1
47
Gráfico 13: Complicaciones más comunes: La complicación más común fue el proceso
infeccioso y la pérdida de piel que requirió realización de injerto. HTMC 2015-2017.
En el 64% (16) de las pacientes con un proceso infeccioso desarrollaron
osteomielitis (gráfico 14).
Gráfico 14: Casos de osteomielitis que se presentaron en pacientes que presentaban un
proceso infeccioso como complicación de una fractura expuesta de diáfisis de tibia. HTMC
2015-2017.
En este estudio se observó que los procesos infecciosos se presentaban
en el 40% (10) de los casos en las fracturas tipo IIIB de la clasificación de
0
5
10
15
20
25
30
INJERTO CUTANEO PROCESOINFECCIOSO
PSEUDOARTROSIS AMPUTACION
COMPLICACIONES MÁS COMUNES
0
10
20
30
PROCESO INFECCIOSO QUE EVOLUCIONÓ A OSTEOMIELITIS
CON OSTEOMIELITIS SIN OSTEOMIELITIS
48
Gustillo, con una incidencia del 80% (21) en el sexo masculino, el grupo etario
más afectado fue el de 41-60 años con una incidencia del 60% (15). Además,
un 88% (22) de pacientes que sufrieron infección la causa de la fractura fueron
los accidentes de tránsito. El 44% (11) de los pacientes recibieron la terapia
antibiótica entre las 6 y 24 horas, la inmovilización fue realizada después de las
24 horas en el 44% (11) de los casos; además la realización del tratamiento
quirúrgico se realizó durante las primeras 24 horas en un 64% (16) de los
pacientes, este tratamiento comprendió la limpieza quirúrgica junto a otras
técnicas, como la más común la osteotaxis se realizó en 80% (20) de los
pacientes (tabla 3).
CARACTERÍSTICAS DE LAS COMPLICACIÓN DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS DE DIAFISIS DE TIBIA:
PROCESO INFECCIOSO
Masculino 84%
41-60 años 60%
Accidente de tránsito 88%
Clasificación de Gustillo IIIB: 40%
Antibioticoterápia 6-24 horas: 44%
Inmovilización > 24 horas: 44%
Tratamiento Quirúrgico <24 horas: 64%
Limpieza quirúrgica 100%
Osteotaxis: 80%
Tabla 3: Características de los pacientes que presentaron complicación infecciosa
posterior a una fractura expuesta de la diáfisis de tibia. HTMC 2015-2017.
En este estudio se observó que la colocación de injerto se presentaban en
el 56% (5) de los casos en las fracturas tipo IIIC de la clasificación de Gustillo,
con una incidencia del 100% (9) en el sexo masculino, el grupo etario más
afectado fue el de 20-40 años con una incidencia del 67% (6). Además, un
89% (8) de pacientes que sufrieron infección la causa de la fractura fueron los
accidentes de tránsito. El 67% (6) de los pacientes recibieron la terapia
antibiótica entre las 6 y 24 horas, la inmovilización fue realizada después de las
24 horas en el 44% (4) de los casos; además la realización del tratamiento
quirúrgico se realizó durante las primeras 24 horas en un 80% (8) de los
49
pacientes, este tratamiento comprendió la limpieza quirúrgica junto a otras
técnicas, como la más común la osteotaxis se realizó todos los pacientes (tabla
4).
CARACTERÍSTICAS DE LAS COMPLICACIÓN DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS DE DIAFISIS DE TIBIA: PERDIDA DE TEJIDO QUE REQUIERE INJERTO
Masculino 100%
20-40 años 67%
Accidente de tránsito 89%
Clasificación de Gustillo IIIC: 56%
Antibioticoterápia 6-24 horas: 67%
Inmovilización > 24 horas: 44%
Tratamiento Quirúrgico <24 horas: 89%
Limpieza quirúrgica 100%
Osteotaxis:100%
Tabla 4: características de las complicación de las fracturas expuestas de diáfisis de tibia:
pérdida de tejido que requirieron injerto. HTMC 2015-2017.
4.2. DISCUSIÓN
En nuestro estudio el sexo masculino fue el más afectado de esta
patológica, este resultado es el mismo que refiere la literatura mundial ( (19)
(20) (21).
Según la revisión bibliográfica realizada se menciona que la causa más
común de esta patología son los accidentes de tránsito (22) (23) (24) (25).
Con respecto al grupo etario, en nuestro estudio se evidenció que la mayor
incidencia era entre las personas que se encontraban entre los 20 y 40 años,
esta es la misma incidencia que reflejan estudios internacionales (26).
La literatura menciona que las fracturas abiertas de diáfisis de tibia pueden
presentar complicaciones como un proceso infeccioso, falta de unión de tejidos
por perdida del mismo y dolor en el implante (27) (28), Autores mencionan
que la tasa de infección no se reduce si el tratamiento antibiótico y
50
quirúrgico se realiza durante las 6 primeras horas, más bien asocian esta
complicación al tipo de fractura según la clasificación de Gustillo. (28) (29)
(30) (31) (32). Muy independiente del tipo de lesión, el uso de antibióticos es
muy importante para la prevención de un proceso infeccioso en los pacientes
que sufrieron algún tipo de trauma (33)
En nuestros resultados tenemos que la complicación más común es el
proceso infeccioso y este resultado es el obtenido en otros estudios (34) (25).
Los procesos infecciosos se pueden complicar con una osteomielitis (35), la
misma que fue una patología que se observó con alta incidencia en esta
investigación. Además, en nuestro trabajo los pacientes que presentaron como
complicación una infección tuvieron una fractura Gustillo IIlB, con respecto a la
relación tasa de infección con tipo de fractura es importante mencionar que
muchos estudios refiere que la tasa de infección es mayor en las fracturas lllB
y IIIC, si se compara con las fracturas IIIA. (28), por lo que el resultado
obtenido esta en relación con lo descrito por diferentes investigadores.
En general, se considera que las fracturas abiertas de tibia grado IIIC
requieren de un largo periodo de tratamiento y múltiples cirugías pudiendo
llegar a la amputación, pero esto puede depender de la morbilidad del paciente
(36). En nuestro estudio solo un paciente fue amputado y el mismo presentó
un proceso infeccioso previamente, un punto relevante en este caso, es que el
paciente fue diagnosticado con una fractura tipo IIIC de Gustillo, por lo que
nuestro resultado es muy similar a lo mencionado en la bibliografía mundial.
Hasta la actualidad el manejo de cirugía ortopédica en las fracturas
abiertas de tibia continúan siendo un desafío (37) (38), pero se considera que
la aplicación temprana de antibióticos, un desbridamiento del tejido
desvitalizado y la irrigación de solución salina pueden disminuir las
complicaciones. Junto con estas medidas se sugiere la pronta estabilización de
la fractura (39) con un enclavado intramedular que permitirá al paciente
retornar pronto a sus actividades habituales de una manera más rápida (40).
En nuestro estudio para estabilizar la fractura se utiliza más la osteotaxis que
el enclavado intramedular. La osteotaxis tiene como ventaja que el tiempo
quirúrgico y la radiación son menores que en el enclavado medular, además
51
que existen menos complicaciones y las tasas de reintervención (41); autores
recomiendan usar enclavado intramedular en pacientes adolescentes y
jóvenes (42). Existe un estudio que menciona que no existe un impacto
estadísticamente significativo sobre la calidad de vida de los pacientes que
usaron estos tratamientos (43)
52
CAPITULO V
5.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 .- CONCLUSIONES
1. El sexo más afectado fue el masculino.
2. El grupo etario con mayor incidencia fue el de 20 a 40 años.
3. La causa más común que ocasiona este tipo de fractura fueron los
accidentes de tránsito.
4. El tipo de fractura más frecuente según la clasificación de Gustillo,
fue la tipo IIIB.
5. El proceso infeccioso, es una complicación que tiene una alta
incidencia en las fracturas expuestas de diáfisis de tibia.
6. En nuestro estudio, las infecciones se relacionan más con las
fracturas que son de tipo IIIB, las mismas que fueron tratada con el
siguiente esquema: 1.- antibioticoterápia entre las 6-24horas, 2.-
inmovilizadas sobre las 24 horas y 3.- con tratamiento quirúrgico,
limpieza con osteotaxis, entre las primeras 24 horas. El mencionado
esquema de tratamiento, al parecer no fue óptimo disminuir
complicaciones.
7. Las fracturas de tipo IIIC requieren la intervención quirúrgica para la
colocación de injerto.
8. Dentro del manejo inicial, la valoración y clasificación correcta de la
fractura es crucial para realizar el tratamiento y conocer las posibles
complicaciones y pronostico, es decir, tienen gran impacto sobre las
complicaciones.
53
5.2 RECOMENDACIONES
• Se recomienda, al Hospital, realizar capacitaciones continuas a los
médicos de guardia, en el área de emergencia sobre la clasificación
de las fracturas.
• Se sugiere, al Hospital, realizar una capacitación, al cuerpo médico,
sobre el impacto del correcto llenado de las carpetas de los
pacientes, con el objetivo de evitar perdida de información en
estudios retrospectivos. Además de mejorar el sistema informático
de las historias clínicas para evitar que existan datos faltantes de los
pacientes.
• Se recomienda para completar este estudio realizar un trabajo de
investigación para determinar los microorganismos que son más
frecuente en los casos de infección y que, además, permita
establecer la respectiva sensibilidad y resistencia antibiótica, y otro
realizando un seguimiento de los pacientes con esta patología hasta
la recuperación total para evaluar el impacto de este trauma desde
diferentes puntos de vista, como la relación tipo de fractura según
Gustillo, tratamiento de fijación e inserción laboral.
54
CAPITULO VI
6.-BIBLIOGRAFÍA
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58
ANEXO 1
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
HC FECHA DE
INGRESO
GÉNERO
MASCULINO ( )
ID
FX DE DIAFISIS DE TIBIA ( )
FEMENINO ( ) OTRAS LESIONES( )
EDAD DIABETES NO ( )
CAUSA DE FRACTURA
ACCIDENTE DE TRANSITO ( ) NEUROPATIA NO ( )
TRAUMA DIRECTO ( ) OSTEOSPOROSIS NO ( )
CAIDA A DESNIVEL ( )
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
<24H ( )
ARMA DE FUEGO ( ) >24H ( )
TRAUMA POR APLASTAMIENTO ( )
LIMPIEZA QUIRURGICA ( )
ACCIDENTE LABORAL ( ) OSTEOTAXIS ( )
USO DE ANTIBIOTICOS
< 6 HORAS ( ) ENCLAVADO INTRAMEDULAR ( )
> 6 - 24 HORAS ( ) TUTORAJE EXTERNO ( )
> 24 HORAS ( ) OSTEOSINTESIS ( )
INMOVILIZACIÓN
<6 HORAS ( )
COMPLICACIONES
INFECCIÓN ( )
> 6 - 24 HORAS ( ) PERDIDA DE TEJIDOS ( )
> 24 HORAS ( ) AMPUTACIÓN ( )
OTRAS LESIONES ( )