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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
Utilidad de la bilirrubina total como predictor de perforación apendicular en pacientes sometidos a apendicectomía en el Hospital San Francisco
de Quito durante el periodo enero – diciembre de 2016
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el
título de Especialista en Cirugía General
Autores: Quisanga Llumiluisa Liliana Nataly.
Rengifo Heras Bárbara Andrea
Tutor: Dr. Ronnal Patricio Vargas Córdova
Quito, enero de 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Nosotros, Liliana Nataly Quisanga Llumiluisa, Bárbara Andrea Rengifo Heras
en calidad de autor(es) del trabajo de investigación: UTILIDAD DE LA
BILIRRUBINA TOTAL COMO PREDICTOR DE PERFORACIÓN
APENDICULAR EN PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMÍA EN
EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO DURANTE EL PERIODO
ENERO – DICIEMBRE DE 2016 autorizamos a la Universidad Central del
Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que nos pertenecen o parte de
los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de
investigación.
Los derechos que como autor(es) nos corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi/nuestro favor, de conformidad
con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley
de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador a realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
Bárbara Andrea Rengifo Heras Liliana Nataly Quisanga Llumiluisa
CC. N° 1718895608 CC. N° 0503149890
iii
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
POR PARTE DEL TUTOR
Yo, Ronnal Patricio Vargas Córdova, en mi calidad de tutor el trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por LILIANA NATALY
QUISANGA LLUMILUISA y BÁRBARA ANDREA RENGIFO HERAS; cuyo
título es: UTILIDAD DE LA BILIRRUBINA TOTAL COMO PREDICTOR DE
PERFORACIÓN APENDICULAR EN PACIENTES SOMETIDOS A
APENDICECTOMÍA EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO
DURANTE EL PERIODO ENERO – DICIEMBRE DE 2016, previo a la
obtención de grado de Especialista en Cirugía General; considero que el mismo
reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador
que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para
continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del
Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 07 días de enero del 2017
Dr. Ronnal Patricio Vargas Córdova
DOCENTE – TUTOR
110297695-6
iv
DEDICATORIA
A nuestra familia, padres, hermanos, pareja y una de nosotras a su
pequeño bebé que han sido el estímulo para constantes horas de trabajo,
que permitieron negar el cansancio implacable propio de la labor por
nuestros pacientes quirúrgicos y nos enseñaron que la verdadera forma de
amar consiste en nunca rendirse frente a los muros que no permiten ver la
luz de nuestros sueños.
Liliana Quisanga y Bárbara Rengifo
v
RECONOCIMIENTO
A la Universidad Central del Ecuador, nuestra alma máter, que conoció como
personas sencillas y cuyos maestros, profesionales de la salud han inspirado
en nosotras la ambición y ansia profesional de mejora. Que nos brindó la
oportunidad de convertirnos de seres humanos convencionales a seres
capaces de luchar por sus sueños y hacerlos realidad.
Al Dr. Ronnal Vargas inspirador cirujano y persona que sembró en nosotros
la curiosidad investigativa y la necesidad de aportar con conocimiento hecho
en nuestro país, demostrando que la calidad profesional no depende
exclusivamente del medio sino de la calidad de profesional que cada uno
desee ser.
A nuestros colegas, colaboradores que con su sabio y acertado consejo
supieron guiar la elaboración del presente trabajo.
vi
ÍNDICE GENERAL
DERECHOS DE AUTOR…………………………………………………………..ii
APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................................... iii
DEDICATORIA ............................................................................................... iv
RECONOCIMIENTO ....................................................................................... v
ÍNDICE GENERAL .......................................................................................... vi
LISTA DE TABLAS ......................................................................................... ix
LISTA DE FIGURAS ....................................................................................... x
LISTA DE ANEXOS ........................................................................................ xi
RESUMEN ..................................................................................................... xii
ABSTRACT ................................................................................................... xiii
INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 1
CAPÍTULO I .................................................................................................... 2
1. Planteamiento del problema. ...................................................................... 2
1.1 Pregunta de investigación. ........................................................................ 2
1.2 Hipótesis .................................................................................................. 2
1.3 Objetivos ................................................................................................... 3
1.3.1 Objetivo general. .................................................................................... 3
1.3.2 Objetivos específicos. ............................................................................ 3
1.4 Justificación. ............................................................................................. 3
CAPITULO II ................................................................................................... 5
1 MARCO TEÓRICO ............................................................................... 5
2.1 Apendicitis aguda. ..................................................................................... 5
2.1.1Epidemiología. ........................................................................................ 5
2.2 Perforación apendicular. ........................................................................... 6
2.2.1 Factores de riesgo. ................................................................................ 6
2.2.1.1Edad..................................................................................................... 6
2.2.1.2 Sexo y Etnia. ....................................................................................... 7
2.2.1.3Tiempo De Evolución Previo a la Apendicectomía. ............................. 7
vii
2.2.1.4 Nivel Socioeconómico y Acceso a los Servicio de Salud Urbanos. .... 8
2.2.1.5 Estado del Seguro Médico. ................................................................. 9
2.2.2 Predictores de perforación apendicular.................................................. 9
2.2.2.1Predictores clínicos. ............................................................................. 9
2.2.2.2Predictores de laboratorio. ................................................................... 9
2.2.2.2.1Recuento de Leucocitos. ................................................................. 10
2.2.2.2.2 Proteína C Reactiva. ...................................................................... 10
2.2.2.2.3 Hiperfibrinogenemia. ...................................................................... 11
2.3 Hiperbilirrubinemia como predictor de perforación apendicular. ............. 12
CAPÍTULO III ................................................................................................ 16
3. MARCO METODOLÓGICO ...................................................................... 16
3.1 Diseño del estudio. ................................................................................. 16
3.2 Universo. ................................................................................................. 16
3.3 Población y muestra. .............................................................................. 16
3.4 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación. ....................................... 17
3.4.1 Criterios de inclusión. ........................................................................... 17
3.4.2 Criterios de exclusión. .......................................................................... 17
3.4.3 Criterios de eliminación. ....................................................................... 18
3.5 Técnicas, instrumentos y estandarización. ............................................. 22
3.6 Normas éticas. ........................................................................................ 23
3.7 Plan de análisis. ...................................................................................... 23
CAPITULO IV ................................................................................................ 24
4. RESULTADOS. ......................................................................................... 24
4.1 Condiciones demográficas (edad, sexo, etnia, tiempo de evolución)
relacionados con la incidencia de perforación apendicular. .......................... 24
4.1.1 Condiciones demográficas (edad, sexo) relacionados con apendicitis
aguda ............................................................................................................ 24
5.1.2 Paciente con apendicitis aguda por tiempo de evoluciòn, Hospital San
Francisco de Quito, 2016 .............................................................................. 27
4.1.3 Paciente con apendicitis aguda por temperatura, Hospital San
Francisco de Quito, 2016 .............................................................................. 28
viii
4.2 Factores asociados a perforación apendicular (recuento leucocitario y
tiempo de evolución) ..................................................................................... 28
4.2.1 Apendicitis aguda y valor de leucocitos, Hospital San Francisco de
Quito, 2016 ................................................................................................... 28
4.2.2 Apendicitis aguda por hallazgos histopatològicos y valor de leucocitos,
Hospital San Francisco de Quito, 2016 ......................................................... 29
4.3 Establecer sensibilidad, especificidad, VVP Y VPN de la
hiperbilirrubinemia como herramienta diagnóstica para apendicitis aguda
perforada ...................................................................................................... 30
4.3.1 Pacientes con apendicitis aguda por reporte histopatológico, Hospital
San Francisco de Quito 2016........................................................................ 30
4.3.2 Pacientes con apendicitis aguda y relación con valor de bilirrubina,
Hospital San Francisco de Quito 2016. ......................................................... 31
4.3.3 Pacientes con apendicitis aguda por hallazgo histopatológico, grupo
etario, tiempo de evolución, leucocitos y bilirrubina sérica, Hospital San
Francisco de Quito 2016. .............................................................................. 32
4.4.1 Predictores de perforación ................................................................... 36
CAPÍTULO V................................................................................................. 41
5. DISCUSIÓN .............................................................................................. 41
CONCLUSIONES ......................................................................................... 46
RECOMENDACIONES ................................................................................. 47
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................. 48
ANEXOS ....................................................................................................... 52
ix
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ......................................... 19
Tabla 2 Paciente con apendicitis aguda, por sexo y grupos etarios, Hospital San
Francisco de Quito, 2016 ........................................................................................ 25
Tabla 3 Pacientes con apendicitis aguda, por criterio quirúrgico y resultados de
histopatología, Hospital San Francisco de Quito, 2016 ........................................... 26
Tabla 4 Pacientes con apendicitis aguda por hallazgo histopatológico y grupo etario,
Hospital San Francisco de Quito 2016. ................................................................... 26
Tabla 5 Pacientes con apendicitis aguda por hallazgo histopatológico y valor de
leucocitos, Hospital San Francisco de Quito 2016. ................................................. 30
Tabla 6 Pacientes con apendicitis aguda por hallazgo histopatológico, grupo etario,
tiempo de evolución, leucocitos y bilirrubina sérica, Hospital San Francisco de Quito
2016. ...................................................................................................................... 33
Tabla 7 Variables demográficas y clínicas en pacientes con apendicitis perforada o
no perforada de acuerdo al reporte histopatológico en pacientes ingresados por
cuadro de apendicitis aguda en el Hospital “San Francisco de Quito” 2016 ............ 35
Tabla 8 Modelo final obtenido por regresión logística para la bilirrubina sérica total
como predictor de perforación apendicular en pacientes ingresados por cuadros de
apendicitis aguda en el Hospital “San Francisco de Quito”. .................................... 36
Tabla 9 Resumen de rendimiento diagnóstico de la bilirrubina sérica total y otros
predictores de perforación apendicular. Sensibilidad, especificidad, VPN, VPP con
apendicitis aguda en Hospital “San Francisco de Quito”. ........................................ 38
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Distribución por tiempo de evolución .............................................. 27
Figura 2 Distribución por temperatura ........................................................... 28
Figura 3 Distribución por leucocitos .............................................................. 29
Figura 4 Prevalencia de los diversos tipos de apendicitis de acuerdo al
reporte histopatológico. ................................................................................. 31
Figura 5 Distribución por nivel de bilirrubina ................................................. 32
Figura 6 Curva ROC para predicción de perforación apendicular de acuerdo
a los valores de bilirrubina sérica total. El área bajo la curva corresponde a
0.88. .............................................................................................................. 37
Figura 7 Curvas ROC para predicción de perforación apendicular de acuerdo
a modelos evaluados. ................................................................................... 39
xi
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE TRABAJO DE TITULACIÓN ...................................................................................................................... 52
ANEXO 2 FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ......................... 54
ANEXO 3 APROBACIÓN DE TUTORES ..................................................... 55
ANEXO 4 CONSENTIMIENTO INFORMADO .............................................. 57
ANEXO 5 CERTIFICADO DE APROBACIÓN DE RECOLECCIÓN DE MUESTRAS .................................................................................................. 61
ANEXO 6 JUSTIFICACIÓN DE RECURSOS MATERIALES........................ 63
ANEXO 7 ABSTRACT .................................................................................. 64
ANEXO 8. APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE
DEL (LOS)
TUTOR(ES)……………………………………………………………….. 64
xii
TEMA: Utilidad de la bilirrubina total como predictor de perforación apendicular en pacientes sometidos a apendicetomía en el Hospital San Francisco de Quito durante el periodo Enero–Diciembre de 2016
Autores: Liliana Nataly Quisanga Llumiluisa.
Bárbara Andrea Rengifo Heras Tutor: Dr. Ronnal Patricio Vargas Córdova.
RESUMEN
La apendicitis aguda es la principal causa de abdomen agudo quirúrgico a nivel mundial, su pronta detección y tratamiento resulta en una mejoría de la morbimortalidad de los pacientes, reduce la duración de la estancia hospitalaria y mejora los costes en salud por paciente. Se han determinado varios predictores de perforación apendicular, en donde la bilirrubina total ha demostrado ser una herramienta útil. Se realizó un estudio epidemiológico, observacional, analítico y transversal para lo cual se estudió una muestra de 225 pacientes, cuyas variables a evaluar fueron niveles de bilirrubina, las características demográficas, tiempo de evolución, leucocitos, tipo de apendicitis aguda corroborado por histopatológico. Conclusiones: Se demostró que la hiperbilirrubinemia mayor o igual 1 mg/dl tiene una sensibilidad del 35,7%, la especificidad es de 94,9%, un VPP de 83,3% y un
VPN de un 67,3% para predecir perforación apendicular.
PALABRAS CLAVE: APENDICITIS AGUDA, APENDICECTOMÍA, BILIRRUBINA, PERFORACIÓN.
xiii
TITLE: Usefulness of total bilirubin level as a predictor of appendicular perforation in patients subjected to appendectomies at Hospital San Francisco de Quito throughout the period between January and December 2016.
Authors: Liliana Nataly Quisanga Llumiluisa. Bárbara Andrea Rengifo Heras
Tutor: Dr. Ronnal Patricio Vargas Córdova. .
ABSTRACT
Acute appendicitis is the main cause of abdominal surgical interventions worldwide. Its early detection and treatment results in improved morbidity and mortality indexes, reduced hospital stay and reduced health costs for patients. Various predictors of appendicular perforation have been determined, among which total bilirubin levels have shown to be a useful tool in this respect. This was an epidemiological, observational, analytical and cross-sectional study conducted on a sample of 225 patients. The main assessed variables were bilirubin levels, demographic characteristics, progression time, leukocyte count, and type of acute appendicitis, as corroborated by histopathological assessment. Conclusions: This study showed that a hyperbilirubinemia level above 1 mg/dl has 35.7% sensibility, 94.9% specificity, 83.3% PPV and 67.3% NPV as a predictor of appendicular perforation.
Keywords: ACUTE APPENDICITIS/ APPENDECTOMY/ BILIRUBIN/ PERFORATION.
1
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es el principal motivo de cirugía de urgencia a nivel
mundial. Series clínicas reportan incidencias que oscilan entre el 6,7 al 8,6%
dependiendo de la edad y el sexo, con su mayor pico de incidencia entre los
10 a 19 años de edad. Es también más frecuentes entre los hombres (razón
hombre-mujer de 1,4:1) (1). De esta incidencia, entre el 20 al 76% tendrán
perforación apendicular como hallazgo intraoperatorio, por lo tanto, en una
buena proporción se requerirá un abordaje más agresivo (incisión media, uso
de antibióticos, lavado y secado de cavidad abdominal) con mayor costo en
gastos de salud por paciente y mayor estancia hospitalaria (2).
En la actualidad están descritos varios predictores de perforación
apendicular, que han sido útiles al momento de la decisión quirúrgica, por
ejemplo, la cifra de leucocitos mayor a 15.000/mm3 y la proteína C reactiva
(PCR). Últimamente hay reportes a nivel global que sugieren a la
hiperbilirrubinemia sola como factor predictor de perforación apendicular,
tomando como punto de corte un valor similar o superior a 1 mg/dl con una
sensibilidad mayor al 70%. Cabe resaltar que, en lo referente a costes de
salud por paciente, la determinación de bilirrubina total es mucho menos
costosa que la PCR sérica. Según el departamento de patología clínica del
Hospital San Francisco de Quito, los costos para la determinación de
bilirrubina total y PCR son de $3,04 y $8,50 respectivamente (3,4)
2
CAPÍTULO I
1. Planteamiento del problema.
En el servicio de urgencias del Hospital San Francisco de Quito el abordaje
del paciente con sospecha de apendicitis aguda complicada incluye la
determinación de PCR sérica, lo cual aumenta los costes en gastos de salud
por paciente, mientras que determinando la bilirrubina sérica podría
obtenerse una predicción de perforación apendicular con similar sensibilidad
(o quizás mayor) y menor costo. Es por este motivo que se realizó esta
investigación para determinar el poder de la bilirrubina total como predictor
de perforación apendicular en los pacientes sometidos a apendicectomía en
el servicio de Cirugía General del Hospital San Francisco de Quito durante el
periodo Enero – Diciembre de 2016.
1.1 Pregunta de investigación.
¿Cuál es la utilidad dela determinación de valores séricos de bilirrubina como
predictor de perforación apendicular en pacientes adultos sometidos a
apendicectomía en el servicio de Cirugía General del Hospital San Francisco
de Quito en el periodo Enero – Diciembre de 2016?
1.2 Hipótesis
La hiperbilirrubinemia tiene un alto valor como predictor de perforación
apendicular.
3
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo general.
Determinar la precisión diagnóstica de la hiperbilirrubinemia para la
perforación apendicular en el servicio de Cirugía General del Hospital San
Francisco de Quito en el periodo Enero – Diciembre de 2016.
1.3.2 Objetivos específicos.
Establecer la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y
valor predictivo negativo (VPN) de la hiperbilirrubinemia como
herramienta diagnóstica para apendicitis aguda perforada comparado con
el hallazgo quirúrgico en pacientes sometidos a apendicectomía.
Especificar las condiciones demográficas (edad, sexo, etnia, tiempo de
evolución, etc.) relacionadas con la incidencia de perforación apendicular.
Definir los factores asociados a perforación apendicular (tiempo de
evolución, recuento leucocitario, etc.)
1.4 Justificación.
Esta investigación es necesaria para todos los pacientes con dolor abdominal
agudo que acuden a los servicios de urgencias, porque dependiendo de los
resultados obtenidos, ayudará a establecer algoritmos de toma de decisiones
4
para el abordaje quirúrgico y el uso racional de antibióticos en pacientes
seleccionados acorde a los resultados de la bilirrubina total; además será
una herramienta útil para la decisión quirúrgica temprana; evitando de esta
manera la progresión a peritonitis generalizada en aquellos casos de duda
diagnostica de apendicitis aguda. Por ende, los resultados esperados de esta
investigación pueden influir en la conducta terapéutica definitiva.
Asimismo, este estudio es conveniente para el sector público y privado de la
salud, debido a que los resultados que se esperan encontrar permitirán
demostrar cual es la utilidad de la determinación los valores de bilirrubina
sérica como predictor de perforación apendicular, evitando así el uso de PCR
u otros predictores de perforación en la analítica inicial de los pacientes, lo
cual aminoraría costos de atención por paciente y minimizará el tiempo entre
la valoración inicial y la realización de apendicectomía o laparotomía en los
pacientes con sospecha de perforación apendicular.
Es asimismo conveniente para la Universidad Central Del Ecuador, dado que
tiene como parte de sus fines la investigación científica y la extensión
universitaria, en beneficio del país.
5
CAPITULO II
1 MARCO TEÓRICO
2.1 Apendicitis aguda.
2.1.1Epidemiología.
La apendicitis aguda es la principal causa de abdomen agudo quirúrgico.
Se produce con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la
vida, con una incidencia aproximada de 233/100.000 habitantes y su pico
más alto lo alcanza entre los 10 a 19 años de edad. Además, es también
más frecuente entre los hombres que en las mujeres con una relación H:M
de 1,4:1. El riesgo de padecer apendicitis en toda la vida es del 8,6% en
varones en comparación con el 6,7% para las mujeres. (3)
Últimamente la clasificación de la apendicitis aguda ha entrado en debate.
Bhangu y cols (3) han sugerido,
Una nueva clasificación, que simplifica los conceptos anteriores conocidos a nivel mundial. Una de ellas es la sencilla inflamación sin gangrena o necrosis que no procede a la perforación. Este tipo de apendicitis llamada “forma reversible” puede presentarse como flemonosa o con inflamación avanzada (pero sin gangrena o perforación) que podría necesitar una cirugía, o alternativamente como una leve inflamación que puede resolverse ya sea espontáneamente o con antibióticos. Por el contrario, la forma más grave procede rápidamente a la gangrena, perforación, o ambos”
6
2.2 Perforación apendicular.
2.2.1 Factores de riesgo.
“La perforación del apéndice cecal es la complicación más frecuente de la
apendicitis aguda, la cual cada vez va en aumento, con una tasa de 0,04
casos/100.000 habitantes/año.”(6) Puede presentarse hasta en un 30% de
los casos; y a su vez, es responsable del 75% de las complicaciones
postoperatorias luego de la apendicectomía. Se han identificado factores
asociados con una mayor incidencia de esta complicación como por
ejemplo la edad, sexo, etnia, entre otros. (5) (6)
2.2.1.1Edad.
“Un hecho claramente demostrado es que la perforación apendicular tiene
su mayor incidencia en las edades extremas de la vida. Mucha evidencia
afirma que, en pacientes mayores de 60 años de edad, la incidencia de
perforación apendicular aumenta del 20% al 72%.” (7) La razón de esta
alta tasa se cree que se debe a la tarde y atípica presentación, retraso en
el diagnóstico y la intervención quirúrgica, la presencia de enfermedades
comórbidas y los cambios fisiológicos específicos de la edad (8) (9)
Por otra parte, en la edad pediátrica las tasas de perforación van del 9%
al 52%; relación que es inversamente proporcional a la edad del paciente.
Estudios reportan tasas que oscilan entre el 100% de perforación en
menores de 1 año, 91% entre 1 a 2 años,76% entre 2-3 años, 73% en
edades comprendidas entre 3 a 4 años, y 57% en las edades de 4 a 5
años.(12). “Esta relación se puede explicar por el menor calibre del
apéndice cecal y la falta del desarrollo del epiplón en la edad pediátrica”
(10)
7
2.2.1.2 Sexo y Etnia.
“La incidencia perforación apendicular está ligada al sexo, con tasas
reportadas de hasta el 65% y 35% para hombres y mujeres
respectivamente” (11). En lo que a la etnia se refiere, existen criterios
divididos por lo cual no se puede establecer de manera clara si existe o
no un vínculo directo entre la perforación apendicular y la raza. Muchos
autores coinciden que la etnia afroamericana tiene una asociación mayor
de perforación apendicular (OR 1,71) al resto de razas (14,15) Por otra
parte, la evidencia afirma que la limitación de idiomas si está relacionada
a la perforación apendicular, en donde se reportan odds ratio de 1,44 para
perforación apendicular en hispanos residentes en Estados Unidos con
limitación del idioma inglés (12) (13) (14)
2.2.1.3Tiempo De Evolución Previo a la Apendicectomía.
Está demostrado que el riesgo de perforación apendicular tiene relación
lineal con el tiempo de demora del manejo quirúrgico. Papandria y cols
reportaron en una cohorte de 683,590 pacientes con diagnóstico de alta
de apendicitis, que más del 80% de los pacientes fueron sometidos a
apendicectomía en el día de ingreso, y de estos, aproximadamente el
18% se realizaron en los días de hospitalización 2 a 4, y las operaciones
posteriores representaron menos del 1% de los casos. Durante la
apendicectomía en el día del ingreso, la tasa de perforación fue de 28,8%;
esto aumentó a 33,3% para las cirugías en el día 2 de hospitalización y a
partir del tercer día la tasa aumentó al 78,8% (5).
Asimismo, en pediatría el riesgo para la perforación aumenta
proporcionalmente con la duración de los síntomas. Bonadio y cols (14)
demostraron que
8
“Las tasas de perforación van desde el 48% cuando duran menos de 1 día vs 84% cuando duran entre 1 a 2 días, y el 93% cuando duran más de 2 días; con un riesgo aproximadamente seis veces mayor en aquellos que sufren de retardo mayor de 9 horas frente a aquellos cuyo retraso es menor o igual a 9 horas previo a la apendicectomía”. (15)
Otros autores mencionan que previo a las 48 horas de evolución el riesgo
no es significativo, incrementándose el mismo pasado este periodo (OR
4,9). (16)
Sin embargo, estos datos no son aceptados mundialmente ya que existe
evidencia disponible que no relaciona el tiempo previo a la cirugía con la
perforación apendicular. Drake y cols, realizaron un análisis de factores de
riesgo para perforación apendicular, en el cual el tiempo previo a la cirugía
tuvo un odds ratio de 1. Otros factores que sí tuvieron asociación con la
perforación apendicular fueron: sexo masculino, edades extremas de la
vida, 3 o más comorbilidades y la falta de seguro médico. Además,
Schnüriger y cols demostraron que las apendicectomías en horario
nocturno pueden diferirse para la mañana siguiente manteniendo
similares tasas de perforación y de infección del sitio quirúrgico (17) (18)
2.2.1.4 Nivel Socioeconómico y Acceso a los Servicio de Salud
Urbanos.
La falta de acceso a los servicios de salud es fundamental al momento de
valorar la incidencia de perforación apendicular. Paquette y cols,
determinaron que los pacientes rurales tienen más probabilidad de
presentar apendicitis perforada en comparación con los pacientes
urbanos. En este estudio, el 32.07% de los pacientes presentaron
perforación apendicular; de los cuales, los pacientes rurales eran más
propensos a presentar perforación que los pacientes urbanos (35,76%
9
vs.31.48%) (19). En lo que al nivel socioeconómico respecta, no existe
asociación entre un nivel bajo y la perforación apendicular (20).
2.2.1.5 Estado del Seguro Médico.
Un nuevo factor de riesgo de perforación identificado es la falta y/o
calidad del seguro médico, dato que es aplicable inclusive en países que
disponen de programas de salud pública gratuitos. (13) “ Estudios
reportan que aquellos pacientes con seguro público fueron
significativamente más propensos a tener enfermedad perforada que
aquellos que contaban con cobertura de salud privada, con OR de 1,3”
(21)
2.2.2 Predictores de perforación apendicular.
2.2.2.1Predictores clínicos.
Se ha hecho énfasis en los signos clínicos de SIRS como predictores de
perforación apendicular, de entre los cuales, la temperatura corporal
mayor de 39,4°C es el que mayor asociación demostró; llegando incluso a
ser superior que los hallazgos a la valoración física abdominal (signos de
Blumberg, Mussy, etc.) (1).
2.2.2.2Predictores de laboratorio.
En la actualidad se han identificado varios predictores de laboratorio de
perforación apendicular, con diferentes tasas de sensibilidad y
especificidad. Entre los marcadores considerados como predictores de
perforación apendicular destacan niveles en sangre significativamente
elevados de leucocitos, bilirrubina y PCR (1). La alaninoaminotransferasa
(ALAT) se ha observado en varios estudios como un marcador de
apendicitis aguda, sin embargo, no se ha encontrado asociación entre los
10
niveles elevados y la perforación apendicular (22). Otros marcadores
asociados a perforación apendicular son la procalcitonina y la
hiperfibrinogenemia (23)
2.2.2.2.1Recuento de Leucocitos.
Es bien conocido en la actualidad que la apendicitis aguda es poco
probable cuando el recuento de leucocitos es normal, excepto en el curso
temprano de la enfermedad. Series han descrito por otra parte que la
leucocitosis puede estar ausente en el 20 al 28,1% de los casos de
apendicitis aguda, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del
55% (1). Se han establecido cifras con mayor o menor probabilidad de
perforación apendicular: (24).
Fase aguda: - 14.500 ± 7.300 células/mm3
Apendicitis gangrenosa: 17.100 ± 3.900 de células/mm3
Apendicitis perforada: 17.900 ± 2.100 células/mm3
2.2.2.2.2 Proteína C Reactiva.
La proteína C reactiva (PCR o CRP por sus siglas en inglés) es una
proteína plasmática circulante, que aumenta sus niveles en respuesta a la
inflamación (proteína de fase aguda). Se la ha vinculado a un sinnúmero
de patologías inflamatorias, y en muchas ocasiones su utilidad radica
principalmente como marcador de respuesta terapéutica. En apendicitis
aguda existe mucha evidencia disponible que apoya su uso como
predictor de perforación apendicular, y mucha evidencia en cambio refuta
esta afirmación. Escalona y cols determinaron que un punto de corte de
PCR de 2,5mg/dl, tiene una sensibilidad elevada para predecir perforación
apendicular, sin embargo, esta no fue superior a un recuento de
leucocitos superior a 12.700/mm3. Una combinación de PCR >2,5 mg/dl y
leucocitos mayor de 12.700/mm3 mejora la capacidad de predicción (25).
11
Además, la PCR por sí sola no ha demostrado ser un factor de conversión
de cirugía laparoscópica a procedimiento a cielo abierto (26).
2.2.2.2.3 Hiperfibrinogenemia.
En los últimos años se ha identificado al fibrinógeno sérico como predictor
de perforación apendicular. Zhao y cols determinaron la capacidad de la
hiperfibrinogenemia como predictor de perforación apendicular; con una
media del nivel de fibrinógeno de 5,72 g/L en pacientes con apéndice
cecal perforada; dato que fue significativamente mayor que aquellos con
apéndice no perforada (24). Por otra parte, Álvarez y cols (51) mostraron
que
“Un valor de fibrinógeno de 8,85 g/L podría ser el mejor punto de corte para la predicción de la apendicitis complicada con una sensibilidad del 86,77% (IC 95% 76,87-93,71), una especificidad del 91,49 (IC 95% 83,51-99,46), un VPP de 93,65% (IC 95% 86,81-99,64) y, un VPN de 82,69% (IC 95% 65,73-87,84)(51)”
Otro estudio determinó similar relación en pacientes pediátricos, con una
media de la concentración de fibrinógeno en plasma de 6,18 g/L en niños
con perforación apendicular. La especificidad de la hiperfibrinogenemia en
perforación apendicular fue de 82% en comparación con 25% para el
recuento de glóbulos blancos y 34% para la proteína C-reactiva, con una
sensibilidad de 74% en comparación con 76% para el recuento de
leucocitos y 94% para la PCR. En conclusión, la hiperfibrinogenemia es
un marcador sensible y específico para predecir perforación apendicular
en niños (28).
12
2.3 Hiperbilirrubinemia como predictor de perforación
apendicular.
Es aceptado que la endotoxina de Escherichia coli tiene un impacto en el
flujo biliar fisiológico in vivo. Esto ha dado lugar a la teoría de que la
hiperbilirrubinemia en pacientes con apendicitis puede tener un potencial
predictivo para el diagnóstico preoperatorio de perforación apendicular.
En el último decenio, han sido publicados numerosos artículos que
asocian de manera firme a la hiperbilirrubinemia (bilirrubina total mayor o
igual a 1 mg/dl) con la perforación apendicular, siendo de gran
importancia clínica (28).
Dawes y Burrows en 2007 hicieron mención sobre la apendicitis aguda
complicada en el diagnóstico diferencial del paciente con dolor abdominal
asociado a ictericia colestásica (29). En el mismo año, Estrada y cols
examinaron la relación entre la hiperbilirrubinemia y la apendicitis. Se
planteó la hipótesis de que existe una asociación entre la presencia de
perforación apendicular e hiperbilirrubinemia y encontraron que los niveles
elevados de bilirrubina total se encontraron en el 38% de los casos. Los
pacientes con gangrena y/o perforación fueron significativamente (p =
0,004) más propensos a tener la hiperbilirrubinemia que aquellos con
apendicitis aguda supurada; estableciendo probabilidades de perforación
apendicular tres veces más altas (OR 2,96) para los pacientes con
hiperbilirrubinemia en comparación con aquellos con niveles normales de
bilirrubina (30).
Sand y cols, (28) por su parte publicaron un estudio retrospectivo cuyo
objetivo fue investigar el valor diagnóstico de la hiperbilirrubinemia como
un marcador de laboratorio preoperatorio para perforación apendicular en
pacientes con apendicitis aguda.
“El nivel de bilirrubina media de todos los pacientes fue de 0,9 mg/dl (+/- 0,6 mg/dl; rango, 0,1 a 4,3 mg/dl; mediana, 0,7 mg/dl). Los pacientes con perforación apendicular, sin embargo, tenían un nivel medio de bilirrubina de 1,5 mg/dl (+/- 0,9 mg/dl; rango, 0,4 a 4,3 mg/dl; mediana, 1,4 mg/dl), que fue
13
significativamente mayor que aquellos con una apendicitis no perforada (p <0,05). La especificidad de la hiperbilirrubinemia para perforación apendicular fue de 86% en comparación con55% para el recuento de glóbulos blancos y 35% para la proteína C reactiva. La sensibilidad fue del 70% en comparación con 81% para el recuento de glóbulos blancos y 96% para la proteína C reactiva (28)”
Se han presentado estudios de mayor calidad de evidencia científica con
resultados que apoyan esta teoría. Un meta-análisis que evaluó ocho
estudios con un total de 4974 pacientes, determinó la sensibilidad, la
especificidad y otras medidas de precisión de la hiperbilirrubinemia como
predictor de la perforación en la apendicitis aguda, tomando como punto
de corte 1 mg/dl; obteniendo los siguientes resultados: sensibilidad 49%
(IC 95% 45-52); especificidad 82% (IC 95% 0,80-0,83); cociente de
probabilidad positivo 2,51 (IC 95% 1,58-4,00); razón de verosimilitud
negativa 0,58 (IC 95% 0,44-0,76); odds ratio 4,42 (IC 95% 2,21-8,83). En
resumen, la presencia de hiperbilirrubinemia distingue una perforación en
la apendicitis aguda. El nivel de bilirrubina en suero tiene valor como
predictor de perforación apendicular. Los pacientes con hiperbilirrubinemia
combinada con los síntomas y signos compatibles con apendicitis aguda
grave deben ser considerados para la apendicectomía temprana (31).
Una revisión sistemática que incluyó un total de 2243 pacientes en cinco
estudios retrospectivos y descriptivos en el diseño. Comparó los niveles
de bilirrubina entre los pacientes con apendicitis perforada y los pacientes
con apendicitis simple sin perforación. Hubo niveles significativamente
más altos de bilirrubina en suero en pacientes con apendicitis perforada
en comparación con los pacientes sin perforación con significancia
estadística (p < 0,01). En los estudios incluidos, la bilirrubina sérica se
midió como valores ya sea por encima de ciertos valores de umbral (>
17.1 o> 20 mmol/L) o en valores absolutos. Los valores medios de
bilirrubina en suero de pacientes con apendicitis perforada variaron de
23,1 a 25,7 mmol/L. La sensibilidad varió entre 38% y 77% y la
especificidad varió de 70% a 87%. Los valores predictivos positivos fueron
14
entre 82% y 93%, y los valores predictivos negativos fueron entre 21% y
51%. Esto refuerza la idea de que la hiperbilirrubinemia per se es un
factor confiable para predecir una perforación apendicular (13).
Otros datos sugieren que al añadir la valoración de la PCR el poder
predictivo de la bilirrubina total es aún mayor, influyendo en la decisión
terapéutica. McGowan y cols luego de analizar a 1270 pacientes con
apendicitis, demostraron que la combinación de la PCR y la bilirrubina
mejoran la sensibilidad y especificidad, pero no son lo suficientemente
precisos para ser diagnósticas; estableciendo a ambas de gran utilidad en
un paciente con sospecha clínica de apendicitis aguda para catalogarlo
como no adecuado para el tratamiento conservador (32).
Sandstrom y Grieve, a diferencia de los demás autores, estudiaron la
utilidad del nivel de bilirrubina en suero en pacientes con sospecha de
apendicitis aguda no perforada. Investigaron una población de 213
pacientes que se presentaron con sospecha de apendicitis aguda en un
período de 6 meses, y determinaron valores de bilirrubina sérica, recuento
de leucocitos y PCR. Esta investigación dio como resultado una
especificidad de la hiperbilirrubinemia para la apendicitis global de 83%
con un VPP de 86%; en comparación con la PCR (especificad del 40%,
VPP 0,75) y recuento de leucocitos (67% de especificidad, VPP del 85%).
Un análisis de subgrupos de los pacientes con apendicitis complicada
demostró un VPP para la bilirrubina de 66% en comparación con 58% y
34% para el contaje de leucocitos y la PCR de acuerdo con la literatura. El
análisis de subgrupos de la hiperbilirrubinemia en apendicitis simple
demostró una VPP de 81% en comparación con la PCR (71%) y el
recuento de leucocitos (82%). En conclusión, la bilirrubina tenía una
especificidad mayor que la PCR y la leucocitosis en pacientes con
apendicitis de manera global. La hiperbilirrubinemia tuvo un VPP alto en
pacientes con apendicitis simple (33).
En base a que fracción de la bilirrubina total es la que se eleva con mayor
frecuencia en apendicitis aguda perforada, parece ser que la bilirrubina
15
conjugada es la que llega a niveles más altos en relación a la bilirrubina
no conjugada. Los resultados encontrados por Eren y cols afirman esta
teoría. Ellos mostraron niveles de bilirrubina total y directa
significativamente elevados en pacientes con apendicitis aguda
gangrenosa y perforada (p <0,01). En este estudio se demostró que, los
niveles elevados de PCR se asociaron con 14 veces, los niveles elevados
de bilirrubina total se asociaron con cinco veces, y los niveles elevados de
bilirrubina directa se asociaron con 36 veces más riesgo de gangrena y/o
perforación apendicular (p <0,01; p < 0,05 y p <0,01, respectivamente)
(34).
No obstante, existen publicaciones que no apoyan a la bilirrubina total
como predictor de perforación apendicular, reportando que la
hiperbilirrubinemia está presente en la apendicitis aguda, pero tiene una
baja precisión diagnóstica para discriminar entre apendicitis de cualquier
grado versus ninguna inflamación apendicular y apendicitis perforada en
comparación con apendicitis no perforada (35); incluso existen series que
reportan valores normales de bilirrubina total en pacientes con apendicitis
aguda diagnosticada histopatológicamente (36). Por lo tanto la bilirrubina
total per se, tiene un valor limitado en la rutina clínica (37).
16
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño del estudio.
Estudio epidemiológico, observacional, analítico y transversal.
3.2 Universo.
Todos los pacientes mayores de 15 años de edad sometidos a
apendicectomía que acudieron al servicio de Cirugía General del Hospital
San Francisco de Quito durante el periodo Enero – Diciembre de 2016.
3.3 Población y muestra.
La población intervenida quirúrgicamente de apendicectomía en el año
2015 ascendió a 963 pacientes; por lo tanto, se tomó este valor como
referencia para el cálculo de la muestra mediante la siguiente fórmula, de
estimación de proporción para universo finito.
En donde:
N: 963
p: probabilidad de ocurrencia (20%) = 0,2
Z: intervalo de confianza (95%) = 1,96
17
e = error de inferencia del 5% = 0,05
Reemplazando
n: 196
El tamaño mínimo de la muestra para este estudio es de 196 pacientes,
sin embargo, con una probabilidad de pérdida de la muestra del 15% la
misma aumentó a 225 pacientes.
3.4 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación.
3.4.1 Criterios de inclusión.
Pacientes de ambos sexos, de cualquier etnia, estado socioeconómico
y residencia que fueron sometidos a apendicectomía en una edad
comprendida desde los 15 años en adelante; que acudieron a la
urgencia del hospital San Francisco de Quito durante el periodo Enero
– Diciembre de 2016 y que aceptaron ser parte del estudio.
3.4.2 Criterios de exclusión.
Pacientes menores de 15 años.
Pacientes embarazadas
Pacientes en quienes se decidió manejo conservador de la apendicitis
aguda.
963 x (1,96)2 x 0,2 x 0,8
(963 - 1) x (0,05)2 + (1,96)2 x 0.2 x 0,8n:
963 x 3,84 x 0,2 x 0,8
962 x 0,0025 + 3,84 x 0.2 x 0,8n:
591,91
3,019196n: = 196.06 ≈
18
Pacientes con hepatopatías o cualquier trastorno que cursaron con
hiperbilirrubinemia como: alteraciones congénitas del metabolismo de
la bilirrubina (Síndrome de Gilbert, Dublín-Johnson, Criggler – Najar,
Rotor); hemólisis de cualquier causa, hepatitis viral o toxica, cirrosis
hepática, colestasis de cualquier tipo, etc.
3.4.3 Criterios de eliminación.
Mortalidad o complicaciones clínico-quirúrgicas que dificultaron o
interfirieron con la evaluación de las variables.
Pacientes que no aceptaron ser parte del estudio
Gráfico 1 MATRIZ DE VARIABLES
Elaborado por: Quisanga Llumiluisa Liliana Nataly y Rengifo Heras Bárbara Andrea
INDEPENDIENTES.
Valor de bilirrubina
total
Tiempo de evolución
del dolor
Recuento leucocitario
Temperatura
DEPENDIENTES.
Perforación apendicular.
VARIABLE MODERADORA.
Edad.
Sexo.
Etnia.
Lugar de residencia.
19
Tabla 1 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN INDICADOR ESCALA CONDICIÓN
EDAD. Tiempo que ha vivido una persona o ciertos animales o vegetales. (Real Academia de la Lengua Española, 2016)
Años cumplidos 15 – 30 31 – 45 46 – 60
Mayor a 61
Cuantitativa discreta
SEXO. Condición orgánica, masculina o femenina, de los animales y las plantas. (Real Academia de la Lengua Española, 2016)
Fenotipo Masculino o femenino
Cualitativa nominal, dicotómica
ETNIA. Comunidad humana definida por afinidades raciales, lingüísticas, culturales, etc. (Real Academia de la Lengua Española, 2016)
Autodeterminación Blanco Mestizo
Afroamericano Indígena
Otra
Cualitativa nominal, policotómica
LUGAR DE RESIDENCIA.
Sitio geográfico donde reside una persona (Real Academia de la Lengua Española, 2016)
Región del país o extranjero
Costa. Sierra.
Amazonía. Región insular.
Extranjero.
Cualitativa nominal policotómica.
BILIRRUBINA TOTAL.
Pigmento amarillento que se encuentra en la bilis, determinada por un examen de laboratorio que se hace para medir la cantidad de la misma en la sangre. (Baltimore Washington Medical Center, 2016)
mg/dl 0,1 – 0,9 1,0 o más
Cuantitativa continua.
LEUCOCITOSIS. Aumento del número de leucocitos en la sangre. (Real Academia de la Lengua Española, 2016)
u/mm3 14.999 o menos 15.000 o más
Cuantitativa continua.
TEMPERATURA. Estado de calor del cuerpo humano o de los seres vivos. (Real Academia de la Lengua Española, 2016)
°C 39,4 o menos 39,5 o más
Cuantitativa continua.
TIEMPO DE EVOLUCION DEL DOLOR
Duración de un cuadro clínico desde el inicio de los síntomas (Baltimore Washington Medical Center, 2016)
Horas 0 – 23 horas 24 – 47 horas
48 horas o más
Cualitativa
20
TIPO DE APENDICITIS AGUDA
Sistema de clasificación para la apendicitis aguda que incorpora la presentación clínica, imágenes y hallazgos quirúrgicos con el objetivo de proporcionar una clasificación estandarizada para permitir una mejor estratificación de los pacientes en la investigación de la apendicitis y para ayudar en la determinación de un manejo óptimo de acuerdo al grado (Gómez y cols., 2015)
Histopatológico Grado 0: normal Grado 1: edematosa Grado 2: supurativa Grado 3: necrótica Grado 4: perforada
Cualitativa nominal.
Tabla 1 Continuación
Elaborado por: Quisanga Llumiluisa Liliana Nataly y Rengifo Heras Bárbara Andrea
21
Gráfico 2 METODOLOGÍA O FLUJOGRAMA
PERFORACIÓN
APENDICULAR
PACIENTE ADULTO CON SOSPECHA CLÍNICA DE APENDICITIS
AGUDA
ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO Y ANALÍTICA INCLUYENDO
BILIRRUBINA TOTAL.
BT MAYOR A 1mg/dl
ABORDAJE LATERAL
ANTIBIOTICOTERAPIA
ABORDAJE
MEDIAL SI
NO
SI
NO
CORRELACIÓN DE VARIABLES Y
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA
22
3.5 Técnicas, instrumentos y estandarización.
A todos los pacientes sujetos de este estudio se les realizo una valoración
inicial en la emergencia que incluyo registro de antecedentes clínicos o
quirúrgicos enfocados a patologías que puedan cursar con
hiperbilirrubinemia; además a todos los pacientes que cumplieron con los
criterios de inclusión se les extrajo muestras de sangre para determinar el
valor sérico de bilirrubina total, así como la analítica básica de urgencias.
El equipo de laboratorio clínico para el procesamiento de las muestras es
marca Mindray modelo BS480.La técnica de extracción de sangre fue la
siguiente: primeramente, se localizó la vena del paciente al cual le hicimos
la extracción de sangre. La vena a elegir depende del criterio y la
formación del profesional de laboratorio clínico. Una vez obtenida la vena,
se realizó la limpieza de la zona con una torunda de algodón con alcohol
etílico y se esperó a que seque para después colocar el torniquete en
sentido proximal al sitio elegido para la venopunción. En todos los
pacientes se realizó la extracción mediante Vacutainer, en el cual se
colocó la aguja de extracción en la capucha. Una vez preparado el kit de
extracción se punciono introduciendo la aguja con el bisel hacia arriba en
un ángulo de 45 grados y enseguida se introdujo el tubo de tal manera
que haga presión para que salga la sangre, y se retiró el torniquete. Al
llenarse el tubo, se retiró el mismo y la aguja y en enseguida se comprimió
el área de veno punción con una torunda de algodón. Se analizaron
hallazgos clínicos, los resultados de laboratorio y dependiendo de los
mismos se decidió el abordaje quirúrgico. El reactivo a utilizar para la
determinación de la bilirrubina sérica fue el kit Bil-D de Mindray®. Los
valores de referencia del laboratorio central fueron: Bilirrbina total (0,01 –
1,20 mg/dl); bilirrubina directa (0,01 – 0,30 mg/dl); bilirrubina indirecta
(0,21 – 0,80 mg/dl). Previo a este estudio se solicitó el consentimiento
informado y se llenó el formulario de recolección de datos estandarizado
por el investigador. En el acto quirúrgico el cirujano identifico la presencia
o ausencia de perforación apendicular.
23
3.6 Normas éticas.
Para la realización del presente estudio, se contó con la aprobación del
comité de Bioética y del departamento de Docencia Investigación del
Hospital de San Francisco de Quito. Además, este proyecto respeto las
normas éticas de investigación en humanos que constan en la declaración
de Helsinki, para lo cual se diseñó un consentimiento informado tomando
el modelo sugerido por la OMS, mismo que fue firmado por los y las
pacientes sujetos del estudio (ver Anexos). En todo momento el paciente
tuvo la potestad de abandonar el estudio, y para mantener la
confidencialidad de la información, se asignó a cada paciente un código
numérico para la recolección de datos y sus respectivos análisis.
3.7 Plan de análisis.
Los datos fueron procesados con el paquete estadístico SPSS statistics
versión 22 para Windows®. Las variables cualitativas fueron descritas
mediante tablas de frecuencias y porcentajes; y las variables cuantitativas
se describieron en media y desviación estándar. Para el cálculo de la
significancia estadística se aceptó un valor de p <0,05. Para en análisis
estadístico de las variables cualitativas se empleó la prueba Chi cuadrado,
y para las variables cuantitativas t de Student. Además, se determinó
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo
negativo mediante el uso de la curva ROC.
24
CAPITULO IV
4. RESULTADOS.
4.1 Condiciones demográficas (edad, sexo, etnia, tiempo de
evolución) relacionados con la incidencia de perforación
apendicular.
4.1.1 Condiciones demográficas (edad, sexo) relacionados con
apendicitis aguda
Se registraron 225 pacientes consecutivos con dolor en fosa iliaca
derecha y sospecha de apendicitis aguda para evaluación por el servicio
de Cirugía General del Hospital San Francisco de Quito. Predominó el
sexo masculino con el 58.7% de las observaciones (p 0.02) aunque no fue
estadísticamente significativo.
El grupo de edad con mayor porcentaje de participantes fue con rango de
15 – 29 años de edad (44,9 %), seguidos por pacientes de rango de edad
de 30 – 49 años, ver tabla 2.
25
Tabla 2 Paciente con apendicitis aguda, por sexo y grupos etarios, Hospital San Francisco de Quito, 2016
Pacientes
Número Porcentaje
Sexo
Femenino 93 41,3
Masculino 132 58,7
Gruposde edad
15-29 años 101 44,9
30-49 años 82 36,4
50-69 años 31 13,8
70 y más 11 4,9
Total 225 100,0
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD Liliana Quisanga, MD Bárbara Rengifo
El análisis comparativo de los factores del presente estudio se realizó
respaldado en el informe histopatológico, sin embargo es menester
comparar la concordancia de hallazgos descritos por el cirujano en el
protocolo operatorio versus los reportes histopatológicos definitivos.
Es así que en el caso de apendicitis aguda perforada la concordancia es
del 100%, aunque no estadísticamente significativa, los casos de mayor
discordancia se trata de fases iniciales entre supurativa e inflamatoria,
esperado y susceptible a la percepción del examinador en éste caso del
cirujano, ver tabla 3
26
Tabla 3 Pacientes con apendicitis aguda, por criterio quirúrgico y resultados de histopatología, Hospital San Francisco de Quito, 2016
Criterio quirúrgico
Resultados de Histopatología Total
Inicial necrótica Perforada Supurativa
Inflamatoria Número 29 0 0 0 29
Porcentaje 85,3% 0,0% 0,0% 0,0% 12,9%
Necrótica Número 0 42 0 0 42
Porcentaje 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 18,7%
Perforada Número 0 0 93 0 93
Porcentaje 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 41,3%
Supurativa Número 5 0 0 56 61
Porcentaje 14,7% 0,0% 0,0% 100,0% 27,1%
Total Número 34 42 93 56 225
Porcentaje 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD Liliana Quisanga, MD Bárbara Rengifo
Tabla 4 Pacientes con apendicitis aguda por hallazgo histopatológico y grupo etario, Hospital San Francisco de Quito 2016.
GRUPOS ETÀREOS
HISTOPATOLOGICO
Total INICIAL NECROTICA PERFORADA SUPURATIVA
15-29 años
N: 23 N: 20 N: 30 N: 28 N:101
67,6% 47,6% 32,3% 50,0% 44,9%
30-49 años
N: 9 N: 15 N: 41 N: 17 N: 82
26,5% 35,7% 44,1% 30,4% 36,4%
50-69 años
N: 0 N: 6 N: 14 N: 11 N: 31
0,0% 14,3% 15,1% 19,6% 13,8%
70 y más 2 1 8 0 11
5,9% 2,4% 8,6% 0,0% 4,9%
Total 34 42 93 56 225
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Historias clínicas. Elaboración: MD Liliana Quisanga, MD Barbara Rengifo
27
El grupo de mayor frecuencia con apendicitis aguda perforada incluyó a
participantes con edades comprendidas entre 30 – 49 años (chi2: 0.007),
en cuyo grupo el porcentaje de casos de apendicitis aguda necrótica fue
el diagnóstico que seguía en frecuencia. Sin embargo el grupo etàreo con
mayor porcentaje de casos de apendicitis aguda se encontró entre 15 y
29 años de edad, siendo más frecuente en éste grupo la fase inicial.
En el grupo de edad comprendido entre 50 y 69 años de edad la variación
en frecuencia de las diferentes variantes histopatológicas es mínima,
llama la atención que no se registraron casos en fase inicial y el mayor
porcentaje se diagnosticó en fase supurativa (chi2: 0.007).
5.1.2 Paciente con apendicitis aguda por tiempo de evoluciòn,
Hospital San Francisco de Quito, 2016
El tiempo de evolución de la enfermedad fue muy variable,
aproximadamente el 50% de pacientes lo hizo dentro de las primeras 24
horas (RIQ: 17 a 48 horas), pero existieron valoraciones desde 6 horas
hasta un máximo registrado de 120 horas (5 días), ver Figura 1
Figura 1 Distribución por tiempo de evolución
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD Liliana Quisanga, MD Barbara Rengifo
28
4.1.3 Paciente con apendicitis aguda por temperatura, Hospital
San Francisco de Quito, 2016
La mayoría de pacientes se halló sin fiebre (68,4%) o febril, al momento
de la valoración la temperatura media fue de 37.0°C (RIQ: 36.0°C a
37.7°C). ver figura 2
Figura 2 Distribución por temperatura
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: MD Liliana Quisanga , MD Barbara Rengifo
4.2 Factores asociados a perforación apendicular (recuento
leucocitario y tiempo de evolución)
4.2.1 Apendicitis aguda y valor de leucocitos, Hospital San
Francisco de Quito, 2016
La cuenta leucocitaria fue bastante simétrica alcanzando un promedio de
14.1 x mil K/ml (DE +/- 4.2 x mil K/ml). Ver figura 3
29
Figura 3 Distribución por leucocitos Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD Liliana Quisanga, MD Bárbara Rengifo
4.2.2 Apendicitis aguda por hallazgos histopatològicos y valor
de leucocitos, Hospital San Francisco de Quito, 2016
Se analizó el hallazgo histopatológico en relación con valores de
leucocitos, como se mencionó en el marco teórico existen trabajos previos
con punto de corte en 11000 y mayor de 15000, por lo que se tomó esos
datos como punto de corte.
Se encontró que el la mayor frecuencia de casos de apendicitis aguda se
relacionó con leucocitos entre 11000 – 15000 (chi2:0,14); sin embargo en
pacientes con apendicitis aguda perforada se encontró con mayor
frecuencia elevación de leucocitos por arriba de 15000 (46,2% con chi-
cuadrado: 0.14)
En la fase necrótica se evidenció en mayor porcentaje leucocitosis entre
11000 y 15000, seguida por leucocitosis mayor a 15000 (35,7% con chi-
cuadrado: 0.14) ver tabla 5
30
Tabla 5 Pacientes con apendicitis aguda por hallazgo histopatológico y valor de leucocitos, Hospital San Francisco de Quito 2016.
LEUCOCITOS
HISTOPATOLOGICO
Total INICIAL NECROTICA PERFORADA SUPURATIVA
MENOS DE 11000
N: 12 N: 6 N: 11 N: 20 N:49
35,2% 14,2% 11,8% 35,7% 21,7 %
11000 A 15000
N: 15 N: 21 N: 39 N: 22 N: 97
44,1% 50% 41,9% 39,2% 43,1%
MAYOR A 15000
N: 7 N: 15 N: 43 N: 14 N: 79
20,5% 35,7% 46,2% 25% 35,1%
Total 34 42 93 56 225
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: MD Liliana Quisanga, MD Barbara Rengifo
4.3 Establecer sensibilidad, especificidad, VVP Y VPN de la
hiperbilirrubinemia como herramienta diagnóstica para
apendicitis aguda perforada
4.3.1 Pacientes con apendicitis aguda por reporte
histopatológico, Hospital San Francisco de Quito 2016
Noventa y cuatro pacientes presentaron apendicitis perforada en la
valoración histopatológica final correspondiendo con una prevalencia
41.8%, ver figura 4
31
Figura 4 Prevalencia de los diversos tipos de apendicitis de acuerdo al reporte histopatológico.
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD Liliana Quisanga, MD Barbara Rengifo
4.3.2 Pacientes con apendicitis aguda y relación con valor de
bilirrubina, Hospital San Francisco de Quito 2016.
El valor de bilirrubina total en sangre fue asimétrico con discreta
desviación derecha la mediana para toda la muestra se ubicó en 0.5 mg/dl
(RIQ: 0.3 a 1.1 mg/dl) ver figura 5
16,4%
24%
18%
42%
n= 37 n= 53 n= 41 n= 94
32
Figura 5 Distribución por nivel de bilirrubina Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD Liliana Quisanga, MD Bárbara Rengifo
4.3.3 Pacientes con apendicitis aguda por hallazgo histopatológico,
grupo etario, tiempo de evolución, leucocitos y bilirrubina sérica,
Hospital San Francisco de Quito 2016.
Al comparar las variables expuestas en el trabajo frente el diagnóstico
histopatológico de las variantes de apendicitis aguda se halló que la
diferencia de edad entre los tipos de apendicitis fue significativa solo para
la variedad perforada sobre la inflamatoria inicial con una diferencia de 6
años (IC 95%: 5 - 16.6 años; p= 0.03). Para la temperatura la variedad
necrótica y perforada fueron significativamente superiores comparada con
la variedad inflamatoria inicial +0.8°C (IC 95%: 0.4 - 1.1; p<0.001) y +0.7
(IC 95%: 0.4 - 1.0; p<0.001). En el tiempo de evolución se encontró
alguna variación siendo menor para las variedades "supurativa" y
"necrótica" y mayor para la variedad "perforada", la diferencia entre la
perforada y la supurativa fue la única que alcanzó significancia estadística
13 horas (IC 95%: 3 - 23 horas; p=0.003) pero no si se compara con la
33
variedad inflamatoria inicial, esta fue de 5 horas (IC 95%: -6 a 16 horas;
p=0.6). Los niveles de leucocitosis en las variedades perforada y necrótica
fueron superiores a la variedad inflamatoria inicial con 3.6 x mil K/ml (IC
95%: 2.1 - 5.1 x mil K/ml; p<0.001) y 2.8 x mil K/ml (IC 95%: 1.0 - 4.6 x mil
K/ml; p=0.002) respectivamente. Ver tabla 6
Tabla 6 Pacientes con apendicitis aguda por hallazgo histopatológico, grupo etario, tiempo de evolución, leucocitos y bilirrubina sérica, Hospital San Francisco de Quito 2016.
VARIABLES Apendicitis Inflamatoria inicial
Apendicitis Supurativa
Apendicitis Necrótica
Apendicitis Perforada
P
Edad (años) 28 (18 – 37)
29 (23 – 39)
30 (21 – 37)
34 (27 – 48)
0.01
Temperatura (°C)
36.5 (+/- 0.6)
36.7 (+/- 0.6)
37.3 (+/- 1.0)
37.2 (+/- 0.8)
<0.001
Tiempo de evolución (horas)
33 (+/- 18)
25 (+/- 17)
27 (+/- 17)
38 (+/- 27)
0.02
Leucocitos (x mil K/ml)
11.9 (+/- 3.1)
12.7 (+/- 4.1)
14.7 (+/- 3.7)
15.5 (+/- 4.2)
<0.001
Bilirrubina sérica total (mg/dl)
0.3 (+/- 0.2)
0.3 (+/- 0.2)
0.8 (+/- 0.4)
1.0 (+/- 0.4)
<0.0001
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD Liliana Quisanga, MD Bárbara Rengifo
34
Figura 6. Distribución de valores de bilirrubina sérica total de acuerdo al tipo histopatológico de apendicitis.
Fuente:Historias clínicas Elaboración: MD Liliana Quisanga, MD Bárbara Rengifo
Comportamiento similar se registró con los valores séricos de bilirrubina
total que fue superior en las variedades perforada y necrótica vs la
inflamatoria inicial con 0.7 mg/dl (IC 95%: 0.51 - 0.79 mg/dl; p<0.0001) y
0.5 mg/dl (IC 95%: 0.27 - 0.59 mg/dl; p<0.0001) ver figura 6
35
Tabla 7 Variables demográficas y clínicas en pacientes con apendicitis perforada o no perforada de acuerdo al reporte histopatológico en pacientes ingresados por cuadro de apendicitis aguda en el Hospital “San Francisco de Quito” 2016
Variable Apendicitis Perforada
N=94
Apendicitis No perforada
N=131
P
Edad (años) 39 (+/- 17) 32 (+/- 15) <0.001 Sexo masculino 64 (68.1%) 68 (51.9%) 0.02 Temperatura (°C) 37.2 (+/- 0.8) 36.8 (+/- 0.8) 0.01 Tiempo de evolución (horas)
38 (+/- 27) 28 (+/- 18) 0.003
Leucocitos (x1000 K/ml)
15.5 (+/- 4.2) 13.1 (+/- 3.9) <0.0001
Bilirrubina sérica total (mg/dl)
0.9 (0.6 - 1.3)
0.3 (0.2 - 0.5)
<0.0001
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD Liliana Quisanga, MD Bárbara Rengifo
En el análisis general la edad, temperatura, tiempo de evolución, valores
de leucocitos y bilirrubina fue superior en los pacientes con apendicitis
perforada que en las demás variedades. Para la edad esta diferencia fue
de 7 años (IC 95%: 3 a 11 años; p=0.001). La temperatura en +0.4°C (IC
95%: 0.2 - 0.6°C; p=0.002). Tiempo de evolución este fue superior en 10
horas (IC 95%: 4 – 16 horas; p<0.001). Para los leucocitos fue superior en
2.4 x mil K/ml (IC 95%: 1.32 - 3.48 x mil K/ml; p<0.0001). También los
valores de bilirrubinas fueron superiores en los pacientes con apendicitis
perforada en general 0.6 mg/dl (IC 95%: 0.41 - 0.61; p<0.0001), ver tabla
7.
36
4.4.1 Predictores de perforación
Se realizó modelos multivariados para determinar la probabilidad de
perforación. A pesar de las diferencia halladas entre factores como edad,
sexo, leucocitos en los modelos bivariados, ver tabla 8; una vez ajustados
estas diferencias no pudieron mantenerse y no resultaron de utilidad
predictiva cuando se incluía los valores de bilirrubina sérica total; para
edad los OR adj fue de 1.0 (IC 95%: 0.97 - 1.03; p=0.98); sexo OR adj:
1.99 (IC 95%: 0.87 - 4.67; p=0.11); temperatura OR adj: 1.19 (IC 95%:
0.74 - 1.91; p=0.48); tiempo de evolución OR adj: 1.01 (IC 95%: 0.99 -
1.03; p=0.17); leucocitos OR adj: 1.00 (IC 95%: 0.9999 - 1.0001; p=0.75).
Tabla 8 Modelo final obtenido por regresión logística para la bilirrubina sérica total como predictor de perforación apendicular en pacientes ingresados por cuadros de apendicitis aguda en el Hospital “San Francisco de Quito”.
OR adj IC 95% P
Bilirrubina sérica total 23.53 (9.08 - 68.83) <0.00001
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD Liliana Quisanga, MD Bárbara Rengifo
Solo los valores de bilirrubina sérica total permitieron predecir perforación
apendicular, siendo 23 veces más pronóstico de apendicitis perforada
(p<0.00001) usando el punto de corte reportado en algunos estudios
(3,37) correspondiente con 1.0 mg/dl alcanzó un rendimiento total de
70.1%, con una sensibilidad: 35.7%; especificidad: 94.9%; valor predictivo
positivo (VPP): 83.3% y valor predictivo negativo (VPN): 67.3%. Con el
punto de corte estándar (p0.5; equivalente a un valor de bilirrubina sérica
total de 0.82 mg/dl) la sensibilidad se ubicó en 46.4%; especificidad:
92.3%; VPP: 81.2% y VPN: 70.6%, con un rendimiento total del 73.1%
(tasa de error total: 26.9%). Sin embargo, el mejor punto de corte se
estableció alrededor de (p0.3; equivalente a un valor de bilirrubina sérica
37
total de 0.55 mg/dl) que entregó un rendimiento total de 79.1% (tasa de
error total: 20.9%); una sensibilidad: 78.6%; especificidad: 79.5%; VPP:
73.3%; VPN: 83.8%; con un AUC total de 0.88; ver figura 7
Figura 6 Curva ROC para predicción de perforación apendicular de acuerdo a los valores de bilirrubina sérica total. El área bajo la curva corresponde a 0.88.
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD Liliana Quisanga, MD Bárbara Rengifo
38
Tabla 9 Resumen de rendimiento diagnóstico de la bilirrubina sérica total y otros predictores de perforación apendicular. Sensibilidad, especificidad, VPN, VPP con apendicitis aguda en Hospital “San Francisco de Quito”.
Modelo Sensibilidad Especificidad VPP VPN Rendimiento
Total AUC
Bilirrubina sérica (>=1.0 mg/dl)
35.7% 94.9% 83.3% 67.3% 70.1% 0.88
Bilirrubina sérica (>0.82 mg /dl)
46.4% 92.3% 81.2% 70.6% 73.1% 0.88
Bilirrubina sérica (> 0.55 mg/dl)
78.6% 79.5% 73.3% 83.8% 79.1% 0.88
Modelo combinado
42.9% 92.3% 80.0% 69.2% 71.6% 0.79
Leucocitos 17.9% 94.9% 71.4% 61.7% 62.7% 0.71
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD Liliana Quisanga, MD Bárbara Rengifo
39
Curvas ROC para predicción de perforación apendicular de acuerdo a modelos evaluados, el modelo 1 “Bilirrubina” evalúo únicamente los valores de bilirrubina sérica total, el modelo 2, evalúo una combinación de predictores que excluyó la bilirrubina como edad, sexo, temperatura (°C), tiempo de evolución y valor de leucocitos. El modelo 3 evalúo rendimiento para predicción de perforación usando únicamente valores de leucocitos.
Figura 7 Curvas ROC para predicción de perforación apendicular de acuerdo a modelos evaluados. Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD Liliana Quisanga, MD Bárbara Rengifo
El modelo predictivo que excluyó la bilirrubina sérica usó el sexo
masculino, edad, tiempo de evolución y el valor de leucocitos como
predictores independientes de perforación, sin embargo, en su mejor
40
punto de corte el rendimiento máximo fue de 71.6%, sensibilidad: 42.9%;
especificidad: 92.3%, VPP: 80.0%; VPN: 69.2%; AUC: 0.79; esto significó
una disminución del 7.5% en el rendimiento total diagnóstico comparado
con el modelo que usó exclusivamente el valor de bilirrubina total en su
mejor punto de corte.
Comportamiento similar se evidenció con el modelo que incluyó solo los
valores de leucocitos (p0.5 >=17.0 x mil K/ml) que correspondió con el
segundo mejor predictor aislado en ausencia de los valores de bilirrubina.
41
CAPÍTULO V
5. DISCUSIÓN
En el presente estudio se analizaron 225 pacientes con apendicitis aguda
en el Hospital San Francisco de Quito; con un punto de corte de
hiperbilirrubinemia mayor o igual a 1 mg/dl; se encontró una sensibilidad
de 35,7%, especificidad 94,9%; VPP: 83,3% VPN: 67,3% que al
compararse con los estudios Giordano (2013) sensibilidad: 49%,
especificidad 82%; Burchat (2013) sensibilidad: 57,5%, especificidad
78,5% VPP: 36% VPN 87,5%.Estrada (2007) sensibilidad: 8%,
especificidad 94% VPP: 85% VPN 26%; pudo observarse que la
hiperbilirrubinemia como predictor de perforación apendicular se
encuentra con una sensibilidad entre 8 - 57% y especificidad entre 78 -
94% con los VPP:35% – 85% y VPN 26 - 36% lo cual coincide con este
estudio, teniendo una baja sensibilidad pero alta especificidad a pesar de
que la muestra fue menor que en los estudios mencionados.
Sin embargo, Silva (2015) informa una sensibilidad del 54,6% y una
especificidad del 70% para la bilirrubina sérica como predictor de
perforación, a pesar de esto, desaconsejan su uso como marcador
biológico de complicaciones como la gangrena y la perforación. El autor
citado recomienda fuertemente no basar el análisis de los casos no la
decisión sobre la conducta a tomar solamente en estos parámetros, sino
que deba tenerse en cuenta el estado clínico, la comorbilidad del
paciente, el tiempo de evolución del dolor abdominal, la cifra de leucocitos
totales, para que la decisión médica esté ampliamente sustentada y el
paciente reciba una atención más integral y oportuna.
Además la edad relacionada con apendicitis aguda perforada fue de 39
años (+/-17)(n=94) que al compararse lo dicho con Storm (2013) y Lee
(2000) en donde los pacientes mayores de 60 años presentaron
perforación apendicular; hay diferencias con este trabajo a pesar que las
42
muestras fueron similares, esto se explicaría en razón que los estudios
fueron hechos en países del primer mundo (Estados Unidos y Japón)
donde los medios diagnósticos complementarios están disponibles,
aunque podría tratarse que el diagnóstico hechos en esta población fue
más rápido en mayores de 60 años y tardó en los pacientes adultos
jóvenes, probablemente porque éstos acudían con tiempo mayor de
evolución de la enfermedad.
El sexo masculino predominó 68% (p: 0,02) en los estudios de Agustín
(2012) y Drake (2014) 55,5% los resultados son similares con los de este
trabajo, a pesar que las muestras son mayores en todos los estudios.
En cuanto al tiempo de evolución, en la presente investigación, demostró
ser significativo para la aparición de perforación, la diferencia entre la
perforada y la supurativa fue la única que alcanzó significancia estadística
13 horas (IC 95%: 3 - 23 horas; p=0.003). Estos resultados son similares
a los de Muller (2014), de Toms (2011) y de Sand (2011), para quienes el
tiempo de evolución de los síntomas abdominales es un predictor de
complicaciones en la apendicitis aguda. Bonadio (2015), concluyó que los
pacientes que han pasado entre 36 y 40 horas de evolución del dolor
abdominal en una apendicitis aguda tienen mayor riesgo de perforación, y
lo definen como una de los factores de mayor especificidad para
determinar el riesgo de perforación.
Por su parte, Muller (2014) reporta que la perforación del apéndice es más
frecuente en pacientes de entre 18 y 30 años, con un promedio de edad
de 27,3 años, cifra que es inferior a las detectadas en esta investigación.
Sand (2011), en un estudio en el que se incluyeron 538 casos con
apendicitis aguda determinaron que predominó el sexo femenino y que la
edad promedio de presentación fue de 36,5 años (cifra que es similar a la
de la presente investigación).
El tiempo que se tardaron los pacientes en presentar perforación
apendicular desde el inicio de su cuadro fue de 38 horas (+/-27); en el
43
estudio de Bonadio (2015) en más de dos días hay el 93% de posibilidad
de perforación, los datos son muy variables según la bibliografía así como
en este trabajo ya que hubo perforación apendicular en pacientes con 5
horas hasta 120 horas de evolución del dolor abdominal; es posible que
difiera por el tiempo en el que acude a la valoración, los medios
diagnósticos e incluso por la información dada por el paciente durante la
entrevista.
Los leucocitos en apendicitis perforada fueron de 15.500 (+/-4200)
manteniéndose siempre sobre los 11.000 con una sensibilidad 17,9%,
especificidad 94,9%, VPP:71,4%, VPN: 61,7% ; Guraya (2015) indicó que
los leucocitos17900 (+/-2000) fue pronóstico de apendicitis perforada con
una sensibilidad del 80% y especificidad del 55%; Farooqui (2014) en este
estudio la leucocitosis fue de 13850 la cual fue pronóstica de apendicitis
perforada estos datos coinciden con este trabajo que fue menor al
compararlo con la hiperbilirrubinemia en el pronóstico.
En la presente investigación, la apendicitis perforada tuvo una prevalencia
41.8%, los demás estadios correspondieron con el tipo necrótico (18.2%;
n=41); supurativo (23.6%; n=53) e inicial (16.4%; n=37); La diferencia de
edad entre los tipos de apendicitis fue significativa solo para la variedad
perforada sobre la inflamatoria inicial con una diferencia de 8.6 años (IC
95%: 0.7 - 16.6 años; p= 0.03), para Toms (2011), la prevalencia de
perforación fue de 45,2%, y predominó en el sexo masculino, a edades
entre los 9 y los 14 años, sobre todo después de las 36 horas de
evolución, este grupo de edad no fue evaluado en este trabajo, en que la
población fueron pacientes adultos, donde el promedio de edad fue de 39
años.
Sand (2011) también publicó diferencias significativas en de edad entre
las complicaciones de la apendicitis aguda, reportando una diferencia de
unos 7,5 años entre los pacientes con perforación del apéndice y la
apendicitis no complicada.
44
Para la temperatura, la variedad necrótica y perforada fueron
significativamente superiores comparada con la variedad inflamatoria
inicial +0.8°C (IC 95%: 0.4 - 1.1; p<0.001) y +0.7 (IC 95%: 0.4 - 1.0;
p<0.001). Silva (2015) también considera que la temperatura corporal es
un parámetro de interés en la predicción de perforación del apéndice, que
se asocia a cifras por encima de los 38,5 °C, y lo considera un signo con
una asociación significativa a las complicaciones de la apendicitis aguda.
En el análisis general de la presente investigación, la edad, temperatura,
tiempo de evolución, valores de leucocitos y bilirrubina fue superior en los
pacientes con apendicitis perforada que en las demás variedades.
En cuanto al valor predictivo de la bilirrubina sérica, en esta investigación
se determinó que los valores séricos de bilirrubina total que fueron
superiores en las variedades perforada y necrótica en comparación con la
inflamatoria inicial con 0.6 mg/dl (IC 95%: 0.51 - 0.79 mg/dl; p<0.0001) y
0.4 mg/dl (IC 95%: 0.27 - 0.59 mg/dl; p<0.0001). Estos resultados
concuerdan con los reportados por Álvarez (2014) quien determinó que la
bilirrubina sérica es superior en los casos de apendicitis aguda perforada
en 0,52 mg/dl que en los casos en los que no se reporta perforación.
Estrada (2011) también concuerda con que el valor predictivo de la
bilirrubina sérica es elevado para las complicaciones de la apendicitis
aguda (perforación/gangrena), la fracción directa de la bilirrubina, cuando
está elevada, es la que mejor reconocen estos investigadores como
predictora del riesgo de perforación apendicular. Con una sensibilidad
media (56,2%) y una alta especificidad (96,5%).
Sin embargo, Bhangu (2015), asegura que bilirrubina sérica no ha
demostrado tener sensibilidad y especificidad suficiente para ser utilizada
como un predictor de perforación en los pacientes con apendicitis aguda.
Este autor plantea que la determinación de la cifra de leucocitos totales
(≥18,5 x mil K/ml) y polimorfonucleares tiene gran importancia como
predictor de perforación en la apendicitis aguda. Estos resultados son
45
similares a los obtenidos en la presente investigación, en la que se obtuvo
que, los valores de leucocitos (p0.5 >=17.0 x mil K/ml) correspondieron
con el segundo mejor predictor aislado en ausencia de los valores de
bilirrubina. Yu (2012) también considera que las cifras elevadas de
leucocitos totales son un buen predictor de perforación en la apendicitis
aguda (≥16,7 x mil K/ml). Estos informes coinciden parcialmente con los
de la presente investigación, donde se determinó que en pacientes en los
que no se contaba con las cifras de bilirrubina sérica, la determinación del
conteo de leucocitos y la estimación del tiempo de evolución de los
síntomas abdominales, pudiera ser de utilidad para predecir perforación
del apéndice.
En este trabajo, solo los valores de bilirrubina sérica total permitieron
predecir perforación apendicular, el mejor punto de corte se estableció
alrededor de (p0.3; equivalente a un valor de bilirrubina sérica total de
0.55 mg/dl) que entregó un rendimiento total de 79.1% (tasa de error total:
20.9%); una sensibilidad: 78.6%; especificidad: 79.5%; VPP: 73.3%; VPN:
83.8%; con un AUC total de 0.88.
Los resultados de la presente investigación concuerdan también con los
presentados por Giordano (2013), quien determinó que los niveles de
bilirrubina sérica elevados tienen una especificidad de más del 80% y una
sensibilidad media para predecir el riesgo de perforación en la apendicitis
aguda. Silva (2015) también plantea que la bilirrubinemia se puede
considerar como un buen parámetro predictivo de complicaciones en la
apendicitis aguda, sobre todo de perforación y gangrena, y determinaron
una especificidad de más del 95% y una sensibilidad cercana al 40%.
En último lugar, en esta investigación se determinó que una combinación
de características clínicas (edad igual o superior a 39 años sumado al
sexo masculino, al tiempo de evolución igual o superior a las 39 horas y
leucocitos iguales o superiores a 15500 K/ml) pueden ser utilizadas como
elementos predictores de perforación en la apendicitis aguda.
46
CONCLUSIONES
La hiperbilirrubinemia tiene baja sensibilidad y alta especificidad para
predecir apendicitis aguda perforada lo cual coincide con la
bibliografía, teniendo un alto valor diagnóstico.
Los varones adultos tuvieron una relación directa con la posibilidad de
apendicitis aguda perforada, la edad difirió de los estudios, además el
tiempo de evolución mayor a 2 días (48 h) estuvo asociado a
perforación apendicular
Los leucocitos tienen valor diagnóstico en apendicitis aguda perforada.
47
RECOMENDACIONES
Al concluir este trabajo se recomienda:
Realizar estudios con menores niveles de bilirrubina para mejorar el
diagnóstico, en nuestro trabajo pudimos ver una asociación mayor
con 0,55 mg /dl que no la estudiamos a profundidad por no ser el
objetivo de nuestro estudio.
Combinar los predictores para aumentar la exactitud diagnóstica.
Incluir la evaluación de otros marcadores biológicos aceptados
internacionalmente como la determinación de fibrinógeno,
procalcitonina y proteína C reactiva, para mejorar el poder
diagnostico
Para investigaciones futuras, incrementar la muestra y realizar
estudios multicéntricos.
Minimizar el tiempo de intervención en los pacientes con apendicitis
aguda, pues se demostró que es una variable que tiene una
influencia importante en la perforación del apéndice, por lo que deben
priorizarse los pacientes que tengan más tiempo de evolución de los
síntomas abdominales.
No perder de vista los valores del conteo de leucocitos y
polimorfonucleares en la toma de decisiones con los pacientes que
tengan apendicitis aguda, pues a pesar de ser un parámetro
inespecífico, ha demostrado ser de utilidad en la predicción de
perforación en la apendicitis aguda.
48
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ANEXOS
ANEXO 1 FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE TRABAJO DE TITULACIÓN
53
ANEXO 1 FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE TRABAJO DE TITULACIÓN. (Cont)
54
ANEXO 2 FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
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ANEXO 3 APROBACIÓN DE TUTORES
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
CODIGO PACIENTE
EDAD
SEXO
RESIDENCIA
ETNIA
TELEFONO
FECHA
ANAMNESIS (CRITERIOS DE EXCLUSION)
ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES QUE CURSEN CON HIPERBILIRRUBINEMIA
ENFEMEDADES HEPATICAS
CIRROSIS
( )
ICTERICIAS CONGENITAS
( )
COLEDOCOLITIASIS
( )
TUMORES PERIAMPULARES ( )
HEPATITIS
( )
OTRAS
HEMOLISIS
( )
CARDIOPATIA DESCOMPENSADA ( )
EMBARAZO
( )
FACTORES CLINICOS
TEMPERATURA (°C) ( )
TIEMPO DE EVOLUCION (horas) ( )
SIGNOS AL EXAMEN FISICO
MC BURNEY ( )
OBTURADOR ( )
BLUMBERG ( )
MUSSY ( )
ROVSING ( )
DUNPHY ( )
LANZ ( )
PSOAS ( )
PARAMETROS DE LABORATORIO
LEUCOCITOS/mm3 ( )
BILIRRUBINA TOTAL (mg/dl) ( )
PCR (mg/dl)
( )
TIPO DE ABORDAJE QUIRURGICO
MEDIAL ( )
LATERAL ( )
GRADO DE APENDICITIS
VIS
TA
PO
R E
L
CIR
UJA
NO
REVERSIBLE:
HIS
TO
PA
TO
LO
GIC
O
NORMAL ( )
FLEGMONOSA ( ) EDEMATOSA ( )
GRAVE:
SUPURATIVA ( )
GANGRENOSA ( ) NECROTICA ( )
PERFORADA ( ) PERFORADA ( )
NOMBRE DEL EVALUADOR
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57
ANEXO 4 CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS DEL TEMA DE INVESTIGACIÓN TITULADO “UTILIDAD DE LA BILIRRUBINA TOTAL COMO PREDICTOR DE PERFORACION APENDICULAR EN PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMIA EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO DURANTE ENERO A DICIEMBRE DEL 2016.”
Este formulario de consentimiento informado se dirige a todos los pacientes con diagnóstico clínico de apendicitis aguda que acuden al servicio de Cirugía General (urgencias) del Hospital San Francisco de Quito y que se les invita a participar en la investigación ya mencionada en el encabezado de este documento.
INVESTIGADORES: Dra. Liliana Nataly Quisanga Llumiluisa. Dra. Barbara Andrea Rengifo Heras
ORGANIZACIÓN: Instituto Superior de Investigación y Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador
INTRODUCCIÓN
Estimado usuario del Hospital de San Francisco de la ciudad de Quito, reciba usted un afectuoso saludo. Mediante el presente yo, Liliana Nataly Quisanga Llumiluisa y Dra. Bárbara Andrea Rengifo Heras médicospostgradistas de 4° año de la especialidad de Cirugía General del Instituto Superior de Postgrado de la Universidad Central del Ecuador, le informamos que estamos realizando un estudio acerca delaapendicitis aguda, entidad que en nuestro país es muy común. En el presente estudio de investigación, usted será encuestado y además se obtendrá información de su historia clínica. La participación en este estudio es voluntaria, teniendo usted la potestad de abandonar el estudio cuando lo desee. Previo a la firma de este documento, usted puede consultar con una tercera persona de su preferencia y tomar el tiempo que considere necesario para reflexionar si desea ser partícipe de este estudio de investigación.
Los datos se recolectarán en un formulario que va adjunto a este documento, le rogamos analizarlo, y de tener inquietudes con respecto al mismo, le pedimos de favor notificármelas para poder aclararlas.
PROPÓSITO
El propósito de esta investigación es determinar la exactitud diagnostica de la bilirrubina total para predecir perforación del apéndice y de esta manera poder determinar la conducta terapéutica en pacientes con diagnóstico clínico de apendicitis aguda.
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IMPACTO DE LA ENFERMEDAD EN ESTUDIO
La apendicitis aguda es la principal causa de abdomen agudo quirúrgico a nivel mundial, su pronta detección y tratamiento resulta en una mejoría de la morbimortalidad de los pacientes, asimismo reduce la duración de la estancia hospitalaria y mejora los costes en salud por paciente. Se han determinado varios predictores de perforación apendicular, en donde la bilirrubina total ha demostrado tener una sensibilidad alta para predecir esta complicación en pacientes sometidos a cirugía, y de esta manera, es una herramienta útil para la decisión quirúrgica urgente, técnica a usar y prescripción de antibióticos preoperatorios. El averiguar si la bilirrubina total tiene una alta sensibilidad para determinar perforación apendicular es la razón por la que realizo este estudio.
PROCEDIMIENTO
Esta investigación incluirá una única toma de muestra de sangre para la valoración preoperatoria, así como una encuesta dirigida hacia usted y la evaluación de los datos otorgados por el cirujano y el patólogo. Posterior al tratamiento quirúrgico se realizará un seguimiento diario de su evolución postoperatoria, hasta el día del alta hospitalaria y una vez obtenido el resultado histopatológico definitivo, se correlacionará el mismo con los hallazgos clínicos y de laboratorio.
Durante el desarrollo de esta investigación usted será valorado por médicos especialistas en cirugía general, y recibirá todos los servicios que generalmente recibe un paciente participen o no de este estudio. Tanto si elige participar o no, continuarán todos los servicios que reciba en esta casa de salud y nada cambiará. Usted puede cambiar de idea más tarde y dejar de participar aun cuando haya aceptado antes.
En el desarrollo de este estudio se obtendrán muestras biológicas de su cuerpo (sangre y apéndice cecal). Estas muestras serán utilizadas únicamente en este estudio y luego de procesadas serán destruidas cuando la investigación se haya completado, bajo normas de procesamiento de muestras del Hospital San Francisco de Quito.
RIESGOS PARA LA SALUD.
Durante el estudio, los riesgos a su salud son mínimos ya que es una investigación observacional. Además de las complicaciones ya informadas a usted por el cirujano con respecto al procedimiento quirúrgico, al realizarse la extracción de sangre existe la posibilidad de que presente las siguientes complicaciones: dolor local, sangrado o hematoma, inflamación transitoria, punción arterial o nerviosa. En el caso de que ocurra uno de estos efectos adversos, será tratado de inmediato por personal especialista del hospital. Trataremos de disminuir las posibilidades de que
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ocurra este hecho, pero si algo inesperado ocurre, le proporcionaremos la atención oportuna y de calidad.
BENEFICIOS.
Si usted participa en esta investigación, puede que no haya beneficio para usted, pero es probable que su participación nos ayude a encontrar una respuesta a la pregunta de investigación. Puede que no haya beneficio para la sociedad en el presente estado de la investigación, pero es probable que generaciones futuras se beneficien de los resultados obtenidos del mismo.
CONFIDENCIALIDAD.
Toda la información proporcionada por usted y obtenida de su historia clínica es absolutamente confidencial, y solamente tendrá acceso a la misma el personal que desarrolla esta investigación. La información acerca de usted que se recogerá durante la investigación será puesta fuera de alcance y nadie sino los investigadores tendrán acceso a verla. Cualquier información acerca de usted tendrá un número en vez de su nombre. Solo los investigadores sabrán cuál es su número y se mantendrá la información encerrada en cabina con llave. No será compartida ni entregada a nadie.
SOCIALIZACIÓN DE LOS RESULTADOS.
Los resultados obtenidos al finalizar esta investigación serán comunicados a las autoridades de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador además pueden ser socializados ampliamente mediante publicaciones y conferencias científicas, en ningún momento los resultados de esta investigación serán socializados con fines comerciales.
DERECHO A NEGARSE O RETIRARSE.
Usted no tiene por qué tomar parte en esta investigación si no desea hacerlo. Puede dejar de participar en la investigación en cualquier momento que quiera. Es su elección y todos sus derechos serán respetados.
A QUIÉN CONTACTAR.
Si tiene cualquier pregunta puede hacerlas ahora o más tarde, incluso después de haberse iniciado el estudio. Si desea hacer preguntas más tarde, puede contactar a:
Liliana Nataly Quisanga Llumiluisa Pedro Guerrero y Los Almendros N54-57 Teléfono 0995095809 e-mail:[email protected] Bárbara Andrea Rengifo Heras
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Pedro Guerrero y Los Almendros N54-57 Teléfono 0996963737 e-mail:[email protected]
Esta propuesta ha sido revisada y aprobada por el departamento de docencia e investigación del Hospital San Francisco de Quito y por el Instituto Superior de Investigación y Postgrado de la Universidad Central del Ecuador, organismos cuya tarea es asegurarse de que se protege de daños a los participantes en la investigación. Si usted desea averiguar más sobre estos departamentos, contacte a:
Hospital San Francisco de Quito
Dirección: Av. Jaime Roldós Aguilera y Mercedes González (Sector Carcelen)
Teléfono: (02) 3952000
Dr. Ángel Alarcón
Coordinación Postgrado Cirugía General:
Instituto Superior de Investigación y Postgrado
Universidad Central del Ecuador
Sodiro N14-121 e Iquique.
Telefax 2239960. Cel. 0999463648.
E-mail: [email protected]
Quito-Ecuador
RESPUESTA AL TEXTO:
He leído y comprendido el presente documento, he tenido la posibilidad de formular preguntas con respecto a la investigación propuesta, las mismas que han sido aclaradas por el investigador, por lo tanto, consciente de lo propuesto, acepto de manera libre y voluntaria mi participación en el estudio planteado, informado que puedo retirarme del mismo en cualquier momento, sin tener perjuicio para mi persona o quienes me rodeen.
Nombre del Participante________________________
Firma del Participante _________________________
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ANEXO 5 CERTIFICADO DE APROBACIÓN DE RECOLECCIÓN DE MUESTRAS
Nombre del Investigador________________________
Firma del Investigador _________________________
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ANEXO 5 CERTIFICADO DE APROBACIÓN DE RECOLECCIÓN DE MUESTRAS (CONT)
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ANEXO 6 JUSTIFICACIÓN DE RECURSOS MATERIALES
RECURSOS FÍSICOS Y MATERIALES:
CANTIDAD. ÍTEM. VALOR
UNITARIO USD.
VALOR TOTAL
USD.
1 Laptop 1200 1200
1 Impresora 100 100
3 Cartuchos de tinta 30 90
225 Bilirrubina Total 3,04 684
2 Resma de papel A4 6 12
1 Internet 20 20
3 Encuadernación 30 90
1 Gastos varios 700 700
Valor total 2896
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ANEXO 7 ABSTRACT
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ANEXO 8. APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR
PARTE DEL (LOS) TUTOR(ES)
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