En el financiamiento de las prestaciones en salud

Seguro Integral de Salud

UN PASO ADELANTE

UN PASO ADELANTE

Una historia con futuroLa Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) define al Seguro Integral de Salud (SIS) como una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), cuya finalidad es financiar prestaciones de salud.

Esta norma tiene en la Equidad uno de sus principios fundamentales y por ello el sistema de salud está llamado a proveer servicios de calidad a toda la población peruana, con prioridad a la de menores recursos y que se encuentra en situación vulnerable. Con el fin de superar las barreras de acceso por capacidad de pago, el sistema de salud ofrece financiamiento subsidiado para la población más pobre.

El aseguramiento universal en salud en un proceso

orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le abra las puertas a un conjunto de prestaciones preventivas, promocionales, recuperativas y de rehabilitación, con oportunidad, calidad, eficiencia, equidad y dignidad sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

Fueron precisamente las regiones más pobres del país, Apurimac, Ayacucho y Huancavelica, donde se dio inicio al aseguramiento universal en Salud en salud. También se incorporaron al AUS, la provincia de Sánchez Carrión (La Libertad); el distrito de Salas (Lambayeque); los distritos del Bajo Piura (Piura) y 06 distritos de la Mancomunidad del Bajo Huallaga (San Martín). Posteriormente se incluyeron las provincias de Junín y Cusco correspondientes al VRAE; Lima Metropolitana y la Región Callao.

Cuadro de zonas aus

Pobladores del VRAE luego de su inscripción al SIS

Frente a este mandato de garantizar el acceso a la salud de los más pobres, el SIS da un gran paso al cambiar el sistema de pago posterior por uno adelantado, con el fin de que los establecimientos de salud tengan el recurso financiero para atender con oportunidad y calidad a los asegurados.

REGIÓN PROVINCIA DISTRITOAPURIMAC AYACUCHO HUANCAVELICA CALLAO LA LIBERTAD Sánchez Carrión CUSCO Quimbiri Pichari VRAE Vilcabamba JUNÍN Mazamari Pangoa VRAE Río Tambo PIURA Catacaos Cura Mori El Tallán La Arena La Unión SAN MARTÍN Barranquita Caynarachi Chipurana El Porvenir Huambayoc Papaplaya LAMBAYEQUE Salas Lima Metropolitana

En el financiamiento de las prestaciones en salud

Proceso de conciliación

En diciembre del 2010 el Seguro Integral de Salud inicia un proceso de conciliación de la valorización de las prestaciones correspondientes a los años 2009 y 2010, el mismo que se encomendó a un equipo que mantuvo reuniones con los representantes de las Unidades Ejecutoras que albergan a los establecimiento de salud que atienden a sus asegurados.

En esos encuentros se les dio a conocer la voluntad del SIS para sincerar las cuentas y las Unidades Ejecutoras expresaron sus sugerencias y pedidos para dar viabilidad a la conciliación, lo cual quedó plasmado en actas de acuerdo.

La Ley N° 29626, Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2011 rescata esa coincidencia de pareceres y crea una Comisión Multisectorial formada por representantes de los ministerios de Salud, Economía y Finanzas y del Seguro Integral de Salud, con representantes de las gerencias de Negocios y Financiamiento, Riesgos y Evaluación de las Prestaciones, Tecnologías de la Información y Planeamiento y Presupuesto.

Este grupo de trabajo estuvo encargado de elaborar un estudio sobre la situación de las transferencias del SIS a las Unidades Ejecutoras que agrupan a los Establecimientos de Salud a nivel nacional y culminó con un informe financiero.

A julio del 2012, el SIS ha hecho la revisión de sus cuentas y valorizado todas las prestaciones no pagadas. El monto adeudado ha sido trasferido a las cuentas de las Unidades Ejecutoras y a ellas les corresponde la revisión de las mismas a fin de dar conformidad a lo pagado.

UN PASO ADELANTE

Con el fin de poner en marcha el Aseguramiento Universal en Salud, el SIS promueve la dación del Decreto de Urgencia 048-2010 y, tras su publicación, el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) expide el Decreto Supremo N° 203-2010-EF que le autoriza una transferencia hasta por 40 millones 100 mil soles para el financiamiento del diseño e implementación de mecanismos que permitan el incremento de la cobertura del aseguramiento en salud.

Luego de una etapa de adecuación de sistemas entre el SIS y los establecimientos de salud, ese monto se constituyó en el primer pago adelantado a 26 Unidades Ejecutoras, destinado únicamente en las atenciones del régimen gratuito, al amparo de la Resolución Jefatural N° 170-2010/SIS del 10 de diciembre del 2010 y su modificatoria con la Resolución Jefatural N° 012-2011/SIS del 28 de enero del 2011.

Primer pago adelantado

Atenciones financiadas por el SIS

Cambios en la modalidad de transferencia

Con el propósito de cumplir sus funciones como IAFAS, el SIS impulsa la expedición de la RM N° 934-2010/MINSA, del 27 de noviembre del 2010, que lo faculta a utilizar las modalidades o mecanismos de pago más adecuados para el financiamiento de las prestaciones que brinda el Estado peruano en el marco del proceso de implementación del Aseguramiento Universal en Salud.

En vista que la validación y valorización de las prestaciones ocasionaban que el pago a los establecimientos de salud se demorara entre dos y tres meses y generaban molestias y reclamos, el SIS propuso al MINSA la normativa para que las transferencias de recursos se programen con la debida oportunidad a fin de garantizar el financiamiento de las prestaciones a nivel nacional.

En diciembre del 2011 se publica la RM N° 910-2011/MINSA que permite al SIS realizar transferencia adelantadas a todas las Unidades Ejecutoras de zonas del ámbito AUS y No AUS. El monto transferido el 2011 fue de S/. 122´329,039.

Para los atenciones del primer nivel en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud (AUS), se implementa el pago capitado, modalidad que se ha puesto en marcha con la firma de convenios con Apurimac, Ayacucho, Huancavelica y El Callao.

Para el año 2012 el SIS tiene previsto generalizar el mecanismo de pago capitado del primer nivel de atención, con la finalidad de estimular las atenciones preventivas que permitan mejorar la salud de sus asegurados.

Para los establecimientos del II y III nivel de atención en el ámbito NO AUS también se ha puesto en marcha la modalidad de pago adelantado y se mantienen las tarifas y el consumo realizado por prestación.

El pago adelantado ha quedado instituido para el SIS como su mecanismo de transferencia por las atenciones a sus asegurados, y a junio del 2012 se han realizado cuatro (4) pagos prospectivos. Se cumple así el principio de sostenibilidad de la Ley N° 29761, Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo.

En el financiamiento de las prestaciones en salud

Convenios de Gestión (Incremento de cobertura poblacional y prestacional)

Son aquellos firmados entre el SIS y Unidades Ejecutoras, y tienen por objeto aumentar la cobertura de poblaciones y de prestaciones, así como garantizar que las transferencias adelantadas de recursos que realice el SIS se destine únicamente a lo establecido de tal modo que se garantice la atención del Plan de Beneficios del SIS.

Entre los compromisos que asume la Unidad Ejecutora, figuran: • Garantizar la gratuidad de la atención a los asegurados SIS

y que no se efectúen cobros de ninguna naturaleza por las prestaciones que reciben

• Priorizar la reposición de medicamentos, insumos yprocedimientos médicos

El SIS, por su parte, se compromete a:• Realizartransferenciastrimestralmenteyporadelantado• Mantener el buen funcionamiento de los sistemas de

información, de tal modo que las Unidades Ejecutoras puedan informar al SIS el número de las atenciones y de los pacientes atendidos.

Convenios de gestión para incremento de

cobertura

UN PASO ADELANTE

unIdades ejeCutoras que fIrmaron ConvenIos de InCremento de Cobertura 2011-2012

En el financiamiento de las prestaciones en salud

PAGO CAPITADO

• Esunamodalidadde transferenciaa losGobiernosRegionalesyestos,asuvez,a lasUnidadesEjecutoras.Los recursos son el resultado de la proyección de las atenciones que brindarán los establecimientos de salud durante un año a cada persona afiliada al SIS gratuito. Para su aplicación, el gobierno regional y el SIS firman un Convenio de Financiamiento.

• El pago capitado está relacionado a las atenciones del primer nivel y se sujeta al cumplimiento de metasprogramadas por los Establecimientos de Salud, como elevar el número de prestaciones básicas, mejorar la calidad de la atención, brindar las prestaciones de salud con oportunidad, mejorar el acceso a la atención a todos los asegurados del SIS y velar por la entrega completa y gratuita de los medicamentos a los afiliados al SIS.

• Estasmetassemidentrimestralmenteenbaseaindicadoresqueevidencienelniveldeavanceenlamejoradela situación de salud de la población asegurada en el ámbito del convenio de gestión.

• Sisecumpleconlosindicadoresdeacuerdoalopactado,elSISentregaráunbonoporcumplimientodemetasen el siguiente trimestre.

• La prioridad del uso de losrecursos es la reposición de insumos, medicamentos, vacunas, instrumental, accesorios médico quirúrgicos, odontológicos y de laboratorio usados en las prestaciones.

• Esedineronosepodráusaren:• Contratación de recursos

humanos bajo la modalidad CAP

• Compradevehículos• Construcción de nueva

infraestructura• Actividades recreativas para

el personal• Incentivoslaborales• Uniformesparaelpersonal• Actividades de capacitación

(excepto sobre normatividad del SIS y MINSA)

(1) Ex Jefe del SIS, Luis Huarachi y Presidente Regional de Huancavelica, Maciste Diaz Abad (10/06/11)(2) Jefe del SIS, José Del Carmen Sara y Presidente Regional del Callao, Félix Moreno Caballero, firman acuerdo de pago capitado (17/04/12)(3) Jefe del SIS y Presidente Regional de Apurimac, Ing. Elías Segovia Ruiz (20/04/12)

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Av. Carlos Gonzáles 212, Urb Maranga - San Miguel Teléfonos 627.3800

PERÚ Ministeriode Salud Seguro Integral de Salud

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Por esa razón, y a fin de implementar los procesos de orientación, asistencia técnica al ciudadano y al asegurado, así como la atención de los reclamos y quejas en el ámbito de competencia del SIS, existen diversos canales a través de los cuales se absuelven las consultas.

Canales de información SIS

El SIS no cuenta con oficinas ni personal en los hospitales y establecimientos de salud.

SIS Central (Centro de Atención al Asegurado*)

C.C. Plaza Lima Norte (Centro de Mejor Atención al Ciudadano – MAC)

Línea gratuita de INFOSALUD (0800-10828)

Unidades Desconcentradas Regionales (UDR) del SIS

Canales de información SIS

(*) Atención al Asegurado: Calle Intisuyo 215, Urb. Maranga - San Miguel