tumores malignos de vÍas biliares

TUMORES MALIGNOS DE TUMORES MALIGNOS DE VÍAS BILIARESVÍAS BILIARES

DR. ALDO A. GARZA GALINDO

Servicio de Gastroenterología

Facultad de Medicina U.A.N.L.

TUMORES DE VÍAS BILIARESTUMORES DE VÍAS BILIARES

En su mayoría malignos Presentación clínica más frecuente: obstrucción

biliar con ictericia Manifestaciones tardías con enfermedad

avanzada Mal pronóstico

– Vesícula biliar > ColangioCa > Ámpula de Vater

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Tumores Malignos del Tracto DigestivoTumores Malignos del Tracto DigestivoHospital Universitario UANL Ene ’00 – Jul ´04Hospital Universitario UANL Ene ’00 – Jul ´04

n=55823 %

22%

9 % 8 %6 %7 %

4%

10%

11%n

Distribución por EdadDistribución por Edad

0

2

4

6

8

10

12

14

16

<21 22-35 36-50 51-69 >70

Vías Biliares

Rango 30-90 años

n

N = 36

Promedio 61.4 años

0%

20%

46%

3%

31%

Hospital Universitario UANL

TUMORES DE VÍAS BILIARESTUMORES DE VÍAS BILIARES

Carcinoma de Vesicula Biliar

Colangiocarcinoma de Conductos Intrahepaticos

Colangiocarcinoma Hiliar (Tumor de Klatskin)

Colangiocarcinoma

Carcinoma delAmpula de Vater

CARCINOMA DE VESÍCULA CARCINOMA DE VESÍCULA BILIARBILIAR

Estadísticas (E.U.A.)– 2.5 casos / 100,000 habitantes– 6500 muertes por año

Más frecuente en pacientes de edad avanzada Tres a cuatro veces más frecuente en mujeres 80% son adenocarcinomas Otros tipos

– Cistadenocarcinomas– Carcinomas de células escamosas– Carcinomas de células pequeñas


FACTORES ASOCIADOS– Colelitiasis

80%-90% de pacientes tienen colecistolitiasis– Vesícula biliar en porcelana

20% tienen carcinoma al momento de colecistectomía

– Canal común largo Conducto distal a unión de colédoco y conducto

pancreático– Colecistitis crónica por Salmonella typhi


PRESENTACIÓN CLÍNICA– 1) Hallazgo incidental en colecistectomía (<10%)– 2) Cuadro similar a litiasis de vesícula biliar pero más insidioso

Dolor abdominal (80%) Náusea Intolerancia a grasas Pérdida de peso Fiebre leve Obstrucción biliar con ictericia

EXAMEN FÍSICO Dolor en CSD / abdomen superior Masa palpable Hepatomegalia Ascitis


DIAGNÓSTICO– Laboratorio

Marcador Tumoral CA 19-9 Colestasis Malnutrición Anemia

– Estudios de Imagen Ultrasonido Abdominal TAC Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada RMN Gammagrama de vías biliares Ultrasonido Endoscópico


RMN


CPRE


Ultrasonido Endoscópico

T4T4

T3T3

TTumor umor NNode ode MMetastases etastases (TNM)(TNM) Staging of Gastrointestinal Staging of Gastrointestinal

MalignanciesMalignancies

NN11

T2T2

T1T1

M1M1

N2 or N2 or N3N3


TRATAMIENTO– QUIRÚRGICO

Poco frecuente por enfermedad avanzada Cáncer Incidental: Vigilancia estrecha vs reexploración

– MÉDICO Quimioterapia: pobre respuesta Radioterapia: respuesta limitada

– PALIATIVO Derivaciones quirúrgicas

– Biliar– Intestinal

Endoscópico– CPRE


PRONÓSTICO– Muy pobre

ESTADIO SOBREVIDA A 5 AÑOS Ca in Situ 88% Estadio I 60% Estadio II 24% Estadio III 9% Estadio IV 1% Promedio 5%

COLANGIOCARCINOMACOLANGIOCARCINOMA

Carcinoma de vías biliares– Extrahepáticas

A nivel hiliar Tumor de Klatskin 60%-80% Distal al hilio Colangiocarcinoma 10%-30%

– Intrahepáticas Colangiocarcinoma intrahepático<5%

– Origen en epitelio de los conductos biliares– 70% ocurren entre 50-70 años de edad– Predominio ligeramente mayor en hombres


FACTORES DE RIESGO– Colangitis Esclerosante Primaria

30% de pacientes tienen carcinoma en autopsia– Colitis Ulcerativa– Quistes del Colédoco– Canal común largo– Anomalías de la unión pancreatobiliar– Infección crónica por Clonorchis sinensis– Cálculos de Vías Biliares Intrahepáticas– Litiasis biliar crónica– Exposición a Dióxido de Torio (Thorotrast)

QUISTES DEL COLÉDOCOQUISTES DEL COLÉDOCO


PRESENTACIÓN CLÍNICA– Depende de localización del tumor– 90% de pacientes se presentan con ictericia– Dolor abdominal vago– Pérdida de peso– Malestar, anorexia, debilidad– Prurito– Colangitis ascendente– Hepatomegalia– Signo de Courvoisier


DIAGNÓSTICO– LABORATORIO

PFHs elevadas con patrón obstrucivo Elevación de marcadores tumorales

– Antígeno CA 19-9– Antígeno Carcinoembrionario (ACE)

– RADIOLÓGICO Ultrasonido Abdominal Colangiopancreatografía por RMN (CPRM) TAC Colangiografía Transhepática Percutánea

– ENDOSCÓPICO CPRE con citología por cepillado / biopsia de vía biliar Ultrasonido Endoscópico


RMN


CPRM


ULTRASONIDO ENDOSCOPICO

COLANGITISESCLEROSANTEPRIMARIA

COLANGIOCARCINOMA


COLANGIOGRAFIATRANSHEPATICAPERCUTÁNEA

COLANGIOCARCINOMACOLANGIOCARCINOMA TRATAMIENTO

– QUIRÚRGICO TUMOR PERIHILIAR

– Resección de vías biliares y hepatectomía segmentaria TUMOR DISTAL

– Resección de vía biliar con o sin pancreatectomía parcial– MÉDICO

Radiación– Respuesta moderada ó parcial

Quimioterapia– Pobre respuesta

– PALIATIVO Quirúrgico, médico, endoscópico ó percutáneo

CPRECPRE

Colocación de endoprótesis biliar

PRÓTESIS BILIAR METÁLICAPRÓTESIS BILIAR METÁLICA


CPRE


CPRE CON DILATACIÓN Y COLOCACIÓN DE PRÓTESIS

Tumores pancreatobiliares con Tumores pancreatobiliares con obstruccion biliar malignaobstruccion biliar maligna

COLOCACION DE ENDOPROTESIS BILIAR METALICA MEDIANTE CPRE

CARCINOMA DEL ÁMPULA DE CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATERVATER

Unión de duodeno, vías biliares y conducto pancreático

Sitio en intestino delgado con mayor incidencia de neoplasias y cáncer

Adenocarcinoma es tipo histológico más común Secuencia adenoma carcinoma similar a la

de cáncer de colon Edad de incidencia más frecuente en 60-70 años 2.9 casos / millón de habitantes (E.U.A.)


FACTORES DE RIESGO– Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)– Síndrome de Peutz-Jeghers

MANIFESTACIONES CLÍNICAS– Ictericia 80%– Pérdida de peso 75%– Dolor abdominal 50%– Sangrado crónico 30%– Pancreatitis Rara


HALLAZGOS FÍSICOS– Ictericia– Hepatomegalia– Signo de Courvoisier– Sangre oculta en heces

Sangre Acolia = Heces “plateadas” HALLAZGOS DE LABORATORIO

– PFHs elevadas con patrón obstructivo– Anemia


DIAGNÓSTICO– ENDOSCÓPICO

Duodenoscopía con biopsias CPREUltrasonido Endoscópico

– RADIOLÓGICOTACUltrasonidoRMN


DUODENOSCOPÍA


TAC

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICOULTRASONIDO ENDOSCÓPICOÁmpula de VaterÁmpula de Vater

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICOULTRASONIDO ENDOSCÓPICOCarcinoma del ámpula de VaterCarcinoma del ámpula de Vater


ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICOULTRASONIDO ENDOSCÓPICOcarcinoma ampularcarcinoma ampular

Estudio de elección para estadificación Exactitud en estadificacion TNM

T 71% - 89% N 54% - 95%

ULTRASONIDO ENDOSCOPICOULTRASONIDO ENDOSCOPICOIctericia obstructivaIctericia obstructiva

CA PANCREAS

COLANGIOCA

CA AMPULA DE VATER


TRATAMIENTO– QUIRÚRGICO

Pancreatoduodenectomía (Cirugía de Whipple) Posible en 85% de pacientes

– ENDOSCÓPICO Pacientes no quirúrgicos Lesiones pequeñas (<1 cm) Adenomas

– PALIATIVO Derivación quirúrgica Drenaje endoscópico


PRONÓSTICO– Depende de resecabilidad del tumor– Resecable

Sobrevida a 5 años 25%-55%

– No resecable Sobrevida promedio 5 a 9 meses

tumores malignos de vÍas biliares

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