JAVIER GOMEZ ROA

cáncer de mama

10% de todas las neoplasias

En Colombia, es el segundo Cá en mujeres.

Antioquia, Arauca, Atlántico, Bolívar y Valle, genera hasta

22,3% de las muertes por cáncer.

Bogotá, es la 12 causa de muerte general

tasa de incidencia ha crecido más en los últimos 30 años

Esto se refleja en Colombia, donde pasó del 5 al 2 lugar en frec.

(26% de los nuevos casos por año de neoplasias)

Hoy un millón de nuevos casos en el mundo.

y existen más de 4,4 millones de mujeres que padecen esta enfermedad

es una neoplasia casi exclusiva de las mujeres.

hombres 0,8 a 1,0% .

Los motivos de consulta en orden de frecuencia, son:

masa (46,4%), mastalgia (28,2%) nódulos (16,2%) telorragia (5,5%)

migración a zonas de alto riesgo. estilos de vida propios de la región riesgos

similares a las nativas. evitar: dietas desbalanceadas sedentarismoobesidad tabaquismo alcoholismo tintes para el cabelloexposiciones a radiaciones ionizantes.

menarquia < 11 años riesgo del 10 al 12%

la exposición endógena de las células glandulares mamarias a hormonas esteroideas

altos niveles de estradiol durante la adolescencia.

actividad física puede demorar la aparición de la menarquía.

• No ejercicio, la menopausia tardía duplica el riesgo de Ca.

• primer embarazo a término no >30 años• temprana edad protege, >de 30 años el

riesgo de Ca aumenta.

• varios hijos y la lactancia disminuyen el riesgo de Ca.

• 7% por cada nacimiento. • cada año de lactancia Ca. 4,3%• tinturas

El carcinoma más frecuente en la mujerEstrategia : detección temprana /

tratamiento adecuadoFinalidad : mediante MRX de detección

disminuir el tamaño y estadiaje, y reducir la mortalidad

Tumores malignos de la mama.Probabilidad Ca de mama = y > edad.Colombia alta frec. de formas avanzadas.Dx. en formas avanzadas.

Clín. San Pedro Claver: 79%INC : 67.6% estadíos III

y IV

Gutiérrez 1993

Herencia de factores genéticos 5%25% mujeres menores de 30 años.

1990 Mary-Claire King identificó una región del brazo largo del cromosoma 17.

17q21 contiene un gen que confiere susceptibilidad.

El carcinoma in situ T´ = que el carcinoma invasor .

Esta asociación es muy frecuente

=l empeoramiento del cáncer.

las etapas o estadios de proliferación invasora.

Clasificación del cáncer mamario según la OMSI - 1. TUMORES EPITELIALES. A)Benignos 1.papiloma intraductal 2.adenoma del pezón 3. adenoma a)tubular b) de la lactancia B) Malignos. 1. No invasor a) carcinoma intraductal b) carcinoma lobulillar in situ. 2) Invasor a)Carcinoma ductal invasor b)carcinoma ductal invasor con componentes intraductales predominantes.

c) carcinoma lobulillar invasor d) carcinoma mucinoso e) carcinoma medular f) carcinoma papilar g) carcinoma tubular h) carcinoma quístico adenoide i) carcinoma secretorio (juvenil) j) carcinoma apocrino k)carcinoma con metaplasia l- tipo escamoso II- tipo de células fusiformes III- tipo óseo cartilaginoso IV-tipo mixto l) otros 3) Enfermedad de Paget del pezón.

II-TUMORES EPITELIALES Y DE TEJIDO CONECTIVO MIXTO

A) Fibroadenoma B) tumor filoide (cistosarcoma filoide) c) carcinosarcoma

III) TUMORES DIVERSOS A)Tumores de tejidos Blandos B) tumores cutaneos c) tumores de tejido linfoide y hematopoyetico

IV) TUMORES NO CLASIFICADOS

V) DISPLASIA MAMARIA /ENFERMEDAD FIBROQUISTICA

VI) LESIONES SIMILARES A TUMOR a) Ectasia ductal b) pseudotumor inflamatorio c) hamartoma d) Ginecomastia e) otros.

Carcinoma ductal in situ

Carcinoma lobulillar in situ o neoplasia lobulillar

Carcinoma ductal infiltrativo

Carcinoma lobulillar invasor

• El carcinoma mucinoso o coloide ,células epiteliales bien diferenciadas rodeadas de mucina.

• Buen pronostico

• Carcinoma tubular , estructuras tubulares infiltrativas revestidas por una capa de células y un espacio central abierto.

• Tumor pequeño y escirroso tiene buen pronostico

Clasificación del estadio clínico Estadificación TNM• T- tumor primario.• TX= tumor primario no puede ser valorado• T0= no hay evidencia de tumor primario• Tis= carcinoma in situ ,carcinoma intraductal no

infiltrante o carcinoma lobulillar in situ o enfermedad de paget del pezón sin tumoración

• T1= tumor de ≤ 2 cm en su dimensión mayor• T1b= >0.5 pero < 1cm en su dimensión mayor • T1c = >1cm pero < 2cm en su dimensión mayor • T3= tumor >5cm en su dimensión mayor• T4= tumor de cualquier tamaño con extensión a la

pared torácica o la piel • T4a= invasión de pared torácica• T4b= edema infiltración , ulceración o nódulos

satélites en la piel en el mismo seno• T4c= ambas condiciones anteriores• T4d= carcinoma inflamatorio

N- ganglios Regionales NX= los ganglios regionales no pueden ser

valorados.N0= no hay metástasis ganglionares regionales.N1= metástasis a ganglios ipsilateral móviles.N2= metástasis a ganglios ipsilaterales fijos el

uno al otro o a estructuras vecinas.N3= metástasis a ganglios mamarios internos

ipsilaterales. M- Metástasis Distantes Mx= no es posible evaluar la presencia de

metástasisM0= no hay metástasis distantesM1=hay metástasis distantes; se incluye el

compromiso ganglionar subclavicular.

Clínica Mayo – (Jhonson1990)Estado 0= carcinoma in situ.

Estado I= tumor < 2 cm , ganglios axilares negativos.

Estado II: tumor 2-5 cm o ganglios axilares positivos con tumor ≤ 5cm.

Estado III: tumor > 5 cm , ganglios axilares

positivos o negativos.

Curso clínico

La afección de los linfáticos puede bloquear el drenaje cutáneo con linfedema y engrosamiento de la piel – piel de naranja-

La fijación de la piel ligamentos de Cooper es la responsable de esta manifestación.

central de la mama puede producirse retracción del pezón.

• Le diseminación se produce a través de las vía linfáticas y hemática.

• Las vías de diseminación linfática se producen e n todas las direcciones posibles.

• Lateral hacia la axila.

• Superior hacia los ganglios supraclaviculares y del cuello.

• Medial hacia la otra mama

• Inferior hacia los ganglios linfáticos abdominales.

• Y profunda hacia los ganglios linfáticos del tórax, a lo largo de las arteria mamarias.

• Las 2 direcciones mas frecuentes son hacia los ganglios axilares y los ganglios de la art. Mamaria int.

Globalmente 1/3 de las paciente presenta metástasis en el momento del Dx.

El patrón de diseminación esta relacionado con le sitio de localización del cáncer en la mama.

Los tumores de mayor tamaño que se originan en los cuadrantes externos afectan a los ganglios axilares en un 50%

Y afección de lo ganglios mamarios internos en un 15%

cuadrantes internos y en la parte central de la mama ganglios axilares de manera aislada en un 25%

En un 40% afectan a los ganglios mamarios internos junto con los de la axila.

Los ganglio supraclaviculares representan la 3ra localización mas frecuente de diseminación.

Las metástasis por vía hematógena pueden afectar cualquier órgano

Se afectan en orden de frecuencia pulmones, huesos hígado, suprarrenales cerebro y meninges.

DIAGNOSTICO• Autoevaluación

• Mamografía

• Ecografía mamaria

• Biopsia–PAAF–Bp excisional

–Receptores Hormonales

–Pruebas de HER2/neu

SIGNOS Y SINTOMAS Bulto en la mama Sangrado o flujo en el pezón Cambio en la forma o contorno de la mama. Hundimiento o aplastamiento de la piel. Retracción o descamación del pezón. La mama se ve enrojecida e inflamada

FACTORES DE RIESGOSEXO FEMENINO.>35 AÑOS.HISTORIA FAMILIARHISTORIA PREVIA CA MAMA: IN SITU O

INVASOR.ENF. BENIGNA MAMA: HIPERPLASIA

ATIPICA.ENDOCRINOS: HORMONAL ENDOGENO.MENARQUIA PRECOZ (< 12 AÑOS).

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MENOPAUSIA TARDIA > 50 AÑOS.SIN HIJOS.PRIMERA GESTACIÓN TÉRMINO

TARDIA>30AENDOCRINOS EXÓGENOS: TRH MENOPAU. ANTICONCEPTIVOS ORALES.ALCOHOL (ABUSO).

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AUTOEXPLORACION MAMARIA

Para poder realizar una buena autoexploración de mama es necesario que se lleve a cabo con la yema de los tres dedos, como se observa en la imagen, ya que es donde se tiene una mejor sensibilidad.

Método Espiral Método de Rejilla

Método de Dos Manos

Se entiende por detección precoz de cáncer de mama, como el examen de una población de mujeres, aparentemente normales, sin signos ni síntomas de cáncer de mama, con el objeto de detectar el cáncer oculto en un estadio mas temprano de la enfermedad.

MAMOGRAFIAÚnico método para el diagnostico precoz de cáncer

de mamaDetecta ca en etapa Preclínico, uno o dos años antes

de ser palpable (> de 1 cm).

Modalidades de Estudio • 1. Mamografía de detección (screening)

– Proceso de descubrir una anomalía, siempre en mujer asintomática

– El único propósito es identificar el cáncer

• 2. Mamografía diagnóstica

– investiga alteración detectada en MRX

–requiere estudios complementarios:• ecografía, punción / biopsia

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INDICACIONES DE MAMOGRAFIAPACIENTES CON ALTO RIESGO.

Ca. Mama previo.Historia cáncer mamaMujer que no tiene hijos, pocos hijos o primer

hijo después 35 años.Menarquia temprana y menopausia tardia.Antecedente enf. Mamaria: Papilomatosis ductal, hiperplasia ductal,

cond. Fibroquistica.

Signos y síntomas de cancer dudoso.Cambios mama que hayan justificado biopsia.Cáncer origen desconocido (ej.

Adenocarcinoma).Mamas difíciles examinar (irregular, grande,

pendularPacientes > 40 años lesiones requieran

cirugia mama.Preoperatorio en paciente cáncer mama.Secreción por pezón con o sin masa palpable.

RECOMENENDACIONES DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE CANCER

20 a 35 años: autoexamen y examen clínico cada tres años.

Estudio basal entre 35 y 40 años.40 a 49 años: autoexamen mensual,

examen clínico anual mamografía cada 1 – 2 años.

> 50 años: autoexamen mensual, examen clínico anual mamografía anual.

SITUACIONES ESPECIALESJoven con sospecha clínica cáncer o

factores riesgo asociados.Cirugía estética mujeres > 40 años.Mamografía cada 6 meses mujeres

antecedente personal cáncer mama (aumenta riesgo 5 veces mas cáncer contra lateral).

SISTEMA BI-RADS

El Colegio Americano de Radiología (ACR), en acuerdo con el Colegio Americano de Cirujanos y el Colegio Americano de Patólogos, propuso en 1992 un sistema de informe mamográfico estandarizado, conocido como BI-RADS

Busca consenso y consistencia en el significado de los términos, sino que además implica recomendaciones para el seguimiento y/o manejo de cada caso, según la categoría asignada.

Categoría 0. Estudio incompleto.Necesita información adicional

Se requieren proyecciones adicionales, ultrasonido u otro procedimiento para poder categorizar la lesión en otro grupo. En mamografía de tamizaje puede ser algo frecuente esta categoría alrededor del 10%; no debería darse en mamografía diagnóstica.

SISTEMA DE DATOS PARA REPORTE IMAGEN DE MAMA (BI – RADS).

BI – RADS IMAMA NORMAL

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No hay ningún hallazgo que comentar. No se observan masas, calcificaciones ni distorsión de la arquitectura mamaria.Seguimiento de rutina.En caso de existir hallazgos clínicos positivos, es recomendable especificar que éstos deben ser manejados independientes de la mamografía negativa.

BI-RADS 1 Negative

BI – RADS IIHALLAZGOS BENIGNOS

A) QUISTES B) FIBROADENOMAS C) CALCIFICACIONES AISLADAS D) GANGLIOS CON CENTRO RADIOLUCIDO

BI-RADS 2 – MC BENIGNAS

BI – RADS IIIHALLAZGOS PROBABLEMENTE BENIGNOS

A) CALCIFICACIONES FINAS, AGRUPADAS TODAS REDONDAS U OVALES.

B) MASA SÓLIDA CUALQUIER TAMAÑO, BIEN CIRCUNSCRITA, NO PALPABLE, NO CALCIFICADA.

C) ASIMETRIA FOCAL EN DENSIDAD FIBROGLANDULAR, NO PALPABLE CON MARGENES EXTERNOS CONCAVOS Y/O INTERDIGITACIONES EN LA GRASA.

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Se recomienda sin embargo seguimiento cercano, (usualmente a 6 meses, puede variar según el caso) ante una muy baja

probabilidad de malignidad.

BI – RADS IIIHALLAZGOS PROBABLENTE BENIGNOS

D) HALLAZGOS FOCALES TALES COMO: 1. CONDUCTO UNICO DILATADO, SIN DESCARGA PEZON.2. AREAS SUTILES DISTORSION

ARQUITECTURA, SIN INCREMENTO EN LA DENSIDAD CENTRAL.3. LESIONES SIMILARES: MULTIPLES

CALCIFICIONES MASAS, DE DISTRIBUCION AL AZAR EN

AMBAS MAMAS.

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BI-RADS 3 – MC AGRUPADAS

BI- RADS IV: SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD

A) MASAS PARCIALMENTE BIEN CIRCUNSCRITAS , NO PALPABLES CON MAS 25%, CONTORNOS OSCURECIDOS B) MASAS MICROLOBULADAS C) MICROCALCIFICACIONES GRANULARES INDICA BIOPSIA.

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Grupo de microcalcificaciones amorfas y agrupadas. BI-RADS 4 A .Se extirparon en su totalidad.. Resultado : benigno inespecífico.

BIRADS 4 – DENSIDAD CON BORDES ESPICULADOS

• BI- RADS V: • ALTAMENTE SUGESTIVO DE MALIGNIDAD.

– A) MASA ESPICULADA, DENSA E IRREGULAR, CON O SIN CALCIFICACIONES.– B) CALCIFICIONES HETEROGENEAS, PLEOMORFICAS, RAMIFICADAS O

MOLDEADAS.– C) CAMBIOS DE MALIGNIDAD SON ENTRE EL 70% Y 80%. BIOPSIA ES MANDATORIA.

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BIRADS 5 TUMOR CON ESPICULAS

BIRADS 5 NODULOS MALIGNOS

Signos MamográficosNódulo / MasaMicrocalcificacionesDeformidad del parénquimaAsimetríaLesión Espiculada

LESIONES CIRCUNSCRITAS

RADIOTRANSPARENTES.LIPOMA QUISTE OLEOSOGALACTOCELE

BAJA DENSIDAD.FIBROADENOMAFIBROADENOMA

GIGANTE.QUISTE SEBACEOPAPILOMAHEMANGIOMA ABSCESOCARCINOMA PAPILAR.CARCINOMA

MUCINOSO

LESIONES CIRCUSCRITASALTA DENSIDAD

CARCINOMA SARCOMA METASTASISCISTOSARCOMA

FILODESQUISTE ABSCESO HEMATOMA GANGLIOS QUISTE SEBÁCEO

RADIOTRANSPARENTE Y RADIOOPACO COMBINADO.FIBROADENOPAPIL

OMA.GALACTOCELE.GANGLIO

LINFATICO INTRAMAMARIO

HEMATOMA

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BORDE DE LA MASA SOLITARIA

BORDE IRREGULARCARCINOMA ABSCESOSADENOSIS

ESCLEROSANTE NECROSIS GRASA

TRAUMATICAFIBROADENOMA

HIALINIZADO CON FIBROSIS

BORDE REGULARFIBROADENOMA LIPOMA QUISTE GALACTOCELEHEMATOMACARCINOMA

MEDULAR Y COLOIDE

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MASAS MULTIPLESDENSIDAD

DENSASCARCINOMA

MULTIFOCAL MASTITIS CELULAS

PLASMATICASADENOSIS

FIBROSANTEQUISTES SEUDOADENOMAS HEMATOMAS ABSCESOS

RADIOTRANSPARENTELIPOMASGALACTOCELES

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CALCIFICACIONES

MALIGNAS.PEQUEÑAS E

IRREGULARESALARGADAS

(RECTAS O CURVAS)

SERPINGINOSASEN “GRANO DE

ARENA”.

BENIGNASGROSERAS DE

BORDE NITIDOPOSICION

PERIFERICA O CENTRAL.

REDONDEADAS U OVOIDES

PEQUEÑAS Y DE BORDE NITIDO

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ECOGRAFÍA MAMARIA

• Cuando se usa junto con la exploración clínica y la mamografía, la ecografía es indispensable para el diagnóstico y manejo de procesos malignos y benignos.

INDICACIONES• En masas palpables o detectadas en MRX : diferencia

QUISTE o SOLIDO• Pacientes jóvenes ( menores de 30 años)• Embarazo, lactancia , inflamación• Mamas con PRÓTESIS• Procesos intervencionistas: aspiración de quiste, PAAF,

BAG, biopsia dirigida

Limitaciones • Incapaz para detectar microcalcificaciones, que son un

signo muy importante de cáncer de mama precoz• Hasta un 50% de los cánceres no palpables se manifiestan

por calcificaciones en MRX• La ecografía, por tanto, no es la exploración indicada para

el screening de mama

Hallazgos Ecográficos en Cáncer de Mama

• Bordes irregulares, redondeados• Estructura interna heterogénea, irregular• Sombra acústica posterior• Hay dificultad a veces con los nódulos sólidos para

diferenciar :

– benigno / maligno

Características mamograficas del Ca de mamaLa mamografia permite la deteccion CDIS y

tumores infiltrantes pequeñosLas lesiones no palpables detectadas

mediante mamografia se pueden estudiar mediante biopsia con aguja gruesa guiada por la mamografia

O mediante la colocacion de un alambra guia para guiar al cirujano.

BIOPSIA

TRATAMIENTOCirugía

Radioterapia

Quimioterapia

Hormonoterapia

SEGUIMIENTO2 1º Años:

EFM c/3 mesesMx anual

Siguientes 3 años:

EFM c/6 mesesMx anual