tumores malignos cutÁneos no melanocÍticos
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TUMORES MALIGNOS CUTÁNEOS NO MELANOCÍTICOS. Elena Bravo Brañas FEA. Hospital Universitario La Paz. Introducción. Tumores más frecuentes en el ser humano. Dos tipos principales Epitelioma basocelular Carcinoma epidermoide. Introducción. Diagnóstico clínico fácil. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
TUMORES MALIGNOS CUTÁNEOS
NO MELANOCÍTICOS.
Elena Bravo Brañas
FEA. Hospital Universitario La Paz
Introducción
• Tumores más frecuentes en el ser humano.• Dos tipos principales
– Epitelioma basocelular– Carcinoma epidermoide
Introducción• Diagnóstico clínico fácil.• Tto precoz Pronóstico excelente.• Probabilidad mayor de padecer otros
cánceres
Carcinoma Basocelular
• Epitelioma basocelular / Basalioma.
• Tumor maligno más frecuente.
Epidemiología• Incidencia variable según países y razas.• 75% de los Ca. No melanocíticos.• 80% entre los 50- 70 años.• Sexo masculino (2/1).
Etiopatogenia
• Radiaciones ultravioletas.– Daño directo sobre el ADN.– Daño indirecto del ADN.– Inmunosupresión local y sistémica.– Factores genéticos (p53, N-ras...).
Factores de riesgo• Fototipo de piel (I y II).• Edad.• Arsénico e hidrocarburos.• Cicatrices y lesiones cutáneas crónicas.• Radiaciones ionizantes.• Inmunodepresión.• Enfermedades hereditarias.
Clínica• Localización: zonas expuestas.• Lesión única.• Evolución lenta.• Sangrado, prurito y disestesias.• Metástasis 0.01-0.1%.• Mucosas no.• No en lesiones precancerosas.
Clasificación Clínica1. Formas de inicio 2. Formas constituidas
Papuloide Superficial
Erosiva Nodular
Combinada Ulcerada
Esclerodermiforme
Tenebrante
Combinada
Formas Clínicas
• C. Nodular – Forma más común.– Varones.– Cara y cuello.– Lesión perlada.– Crecimiento lento con tendencia a ulcerarse.
• Ulcus rodens
– Crecimiento excéntrico y depresión cicatizal central• Planocicatrizal
Formas Clínicas
Formas Clínicas
• C. Basocelular Superficial– Crecimiento lento y centrífugo.– Placa eritematosa escamocostrosa
• Forma Bowenoide
– Tronco y piernas.– Mujeres.– DD: Psoriasis/ eccema.
Formas Clínicas• C. Basocelular Escleridermiforme
– Placas blanquecinas( morfeiforme)– Muy recurrente.– Radiorresistente.
Formas Clínicas
• C. Basocelular Pigmentado– Color negro, marrón.– DD: Melanoma.
Formas ClínicasFormas clínicas sindrómicas– Sd de Gorlin
• Polimalformativo AD.• Lesiones cutáneas, óseas y neurológicas.• Tumores viscerales.
– Sd de Bazex• Anhidrosis.• Hipotricosis.
Localizaciones especiales
– C. Cabelludo– Periocular– Nariz– Surco nasogeniano– Pabellón auricular
Diagnóstico
1. Clínica.
2. Dermatoscopía
3. Confirmación histopatológica.
Dermatoscopia
– Vasos gruesos con ramificaciones.– Pigmentación azul-gris.
Histología• Células inmaduras.• Gran núcleo basófilo.• Disposición en empalizada.• Membrana basal indemne.• Clasificación:
– Superficial– Infiltrativo
Factores de riesgo Histológicos
Metástasis Metatipia
Recaída Tipo infiltrativo.
Ulceración.
Espesor tumoral.
Nivel de infiltaración.
Invasión perineural.
Estroma amiloide
Multicéntrico.
Diagnóstico Diferencial1. Formas de inicio
– Quiste de milium
– Hiperplasia sebácea.
– Nevo melanocítico.
2. Formas constituidas– Queratosis actínica.
– Enfermedad de Bowen / Paget.
– Ca. Espinocelular.
– Melanoma.
– Úlceras crónicas.
Tratamiento1. Objetivo: Erradicación del tumor con
resultado estético y funcional aceptable.
2. Elección1. Según tumor.
2. Según paciente.
3. Recursos técnicos.
4. Experiencia personal.
Tratamiento1. Cirugía
2. Cirugía micrográfica de Mohs
3. Curetaje y electrocuagulación.
4. Criocirugía.
5. Láser de CO2.
6. Radioterapia.
7. Terapia fotodinámica.
8. Tto famacológico.
Cirugía
– Técnica más frecuente y de elección.– Índice de curación= 95%.– Márgenes de resección: 4mm / 10mm.– Estudio histológico.
CirugíaLesión de límites indistinguibles: Biopsia intraoperatoria
Cierre del defecto en 2º tiempo.
Márgenes quirúrgicos positivos Re-escisión.
Observación clínica.
Subtipos agresivos siempre re- escisión + biopsia intraoperatoria o técnica de Mohs.
Cirugía micrográfica de Mohs
1. Incice mayor de curación
2. Indicaciones– Tumores recidivantes.– Tumores grandes.– Subtipos agresivos.– Sd de Gorlin.– Zonas críticas.
Legrado y electrocoagulación
1. Reparación lenta.
2. Formas pequeñas superficiales.
3. En ancianos.
4. No control histológico.
Láser de CO2
1. Objetivo Agua.
2. Tumores de bajo riesgo.
3. Muy buenos resultados estéticos.
4. Formas:1. Vaporizador
2. Electrobisturí
Criocirugía
1. Muerte celular por congelación local.
2. Formas de bajo riesgo.
3. Útil, rápido y sencillo.
4. No estudio histológico.
Radioterapia
1. Daño directo sobre ADN.
2. No control histológico.
3. Centros especializados.
4. Indicaciones– Lesiones extensas/ periorificiales.– Ancianos.
5. Desventajas– Radiodermitis.– Retracción y fibrosis.
Terapia Fotodinámica
– Formas de bajo riesgo no pigmentadas.– Lesiones múltiples.– Fotosensibilizante + radiación.– Produce dolor.
Fármacos
Formas de bajo riesgo.
INFa2b intralesional (15 mill UI/ 3v sem)
Imiquimod crema 5%
5-Fluoracilo: Tópico
Cisplatino: Sistémica
Recurrencia1. 10% a 5 años con cirugía convencional.
2. Más frecuentes en inmunodeprimidos.
3. Signos de recurrencia1. Cicatriz con ulceración.
2. Cicatriz que torna rojiza.
3. Formación de pápulas y
nódulos.
4. Destrucción tisular.
SEGUIMIENTO
1. 20-30% posibilidades de nuevo tumor.
2. Examen 2 veces al año.
3. Objetivo:– Diagnóstico precoz– Tto precoz.– Educación de los pacientes.
Pronóstico
1. Tipo de tumor.
2. Localización.
3. Tamaño.
4. Histología.
5. Paciente.
6. Tto previo efectuado.
Carcinoma Epidermoide
Carcinoma Epidermoide• 2º tumor cutáneo maligno más frecuente.• Piel, mucosas y semimucosas.• Crecimiento más rápido, con destrucción
local y metástasis.• Lesiones de novo o preexistentes.
Epidemiología• Tumor más frecuente en mucosas y
semimucosas.• Hombres > Mujeres.• Frecuencia según geografía.• Raza negra baja incidencia.
Factores de riesgo ambientales
• Radiación ultravioleta, principal factor.• Radiaciones ionizantes.• Arsénico.• Hidrocarburos aromáticos policíclicos.
Factores de riesgo del paciente
• Condiciones genéticas– Xeroderma pigmentosum (AR)– Albinismo
• Inmunodepresión• Dermatosis inflamatorias e infecciosas
– Liquen plano– Infección por HPV (16 y18)
Factores de riesgo del paciente
• Casi siempre sobre LESIONES PREMALIGNAS– Queratosis actínica.– Leucoplasia.
• Lesión blanquecina en mucosa oral.• Malignizan 15-20%.• Más agresivos que en queratosis actínica.
Factores de riesgo del paciente
• Enf linfoproliferativas (LLC, LNH)• Cicatrices: Úlcera de Marjolin
– 2%.– Metástasis linfáticas.
• Lesiones crónicas– Úlceras por estasis venoso.– Fístulas crónicas.
Clínica• Localización
– Cara, mucosas, manos, brazos y genitales.
• Metástasis vía linfática.• Curso progresivo
Formas Clínicas
1. Forma Clásica
2. Variedad “in situ”
3. Formas especiales
4. Formas controvertidas
Formas clásicas• Inicial
– Lesión indurada– Tipo cuerno cutáneo
• Constituida– Exofítica– Endofítica– Combinada
Formas” in situ”• CEC “ in situ”.• Enfermedad de Bowen.• Eritroplasia de Queyrat.
Forma especial
• Carcinoma verrugoso– Masas lobuladas.– Crecimiento lento.– Agresividad local.– Metástasis raras.
Formas controvertidas
• Queratosis actínica.
• Queratoacantoma.
Histología• Queratinocitos atípicos del estrato espinoso.• Dermis con infiltrado linfocitario.• Perlas córneas.• Clasificación de Broders
– Grado I <25%– Grado II <50%– Grado III <75%– Grado IV >75%
Clasificación• “In situ”
– Enfermedad de Bowen– Eritroplasia de Queyrat
• Superficiales– Ca Verrugoso
• Infiltrativos– Diferenciado– Moderadamente diferenciado– Pobremente diferenciado
Riesgo de metástasis y recaída
Tamaño(>2cm)
Tipo infiltrativo
Nivel de infiltración
Espesor tumoral
Invasión perineural
Ulceración extensa
Relación directa con el estroma
Diagnóstico• Clínico.• Histopatológico.
Diagnóstico Diferencial• Queratosis seborreicas.• Ca. Basocelular Superficial/
Nodular/ Ulcerado.• Enfermedad de Paget.• Metástasis cutáneas.• Melanoma.• Ca. Células de Merkel.• Linfoma.
Tratamiento• Depende de la lesión y estado del paciente.• Tto de elección
– Cirugía +/- control de Mohs
• Tt conservador– Edad avanzada
• Lesión recurrente– Escisión + injerto
Cirugía
1. Técnica más frecuente y de elección.
2. Márgenes de rescción:1. 4-5 mm Bajo riesgo
2. 6-10 mm Alto riesgo
3. Estudio histológico.
Cirugía micrográfica de Mohs
1. Índice mayor de curación
2. Indicaciones– Tumores recidivantes.– Zonas de alto riesgo.
Legrado y electrocoagulación
1. Reparación lenta.
2. Contraindicado en CEC de alto riesgo.
3. En ancianos.
4. No control histológico.
Láser de CO2
1. Objetivo Agua.
2. Tumores “ in situ”.
3. Muy buenos resultados estéticos.
4. Formas:1. Vaporizador
2. Electrobisturí
Criocirugía
1. Muerte celular por congelación local.
2. Formas “ in situ”
3. Útil, rápido y sencillo.
4. No estudio histológico.
5. Deja cicatriz.
Radioterapia1. Daño directo sobre ADN.
2. No control histológico.
3. Centros especializados.
4. Tto adyuvante.
5. Indicaciones– Lesiones extensas/ periorificiales.
– Ancianos
6. Desventajas– Radiodermitis
– Retacción y fibrosis
Terapia Fotodinámica
– Lesiones múltiples “ in situ”.– Fotosensibilizante + radiación.– Produce dolor.– Resultados cosméticos buenos.
Fármacos
Formas de bajo riesgo.
INFa2b intralesional
Imiquimod crema 5%
5-Fluoracilo: Tópico
Enfermedad regional
RX / RMN / TAC / ECO
Ganglios linfáticos palpables PAAF
Biopsia
Ganglios linfáticos no palpables Ganglio centinela( no obligatorio)
Tratamiento de metástasis
1. Cirugía
2. Radioterapia
3. Quimioterapia
4. Combinación
SEGUIMIENTO
1. Examen – 4 meses por 2 años. – 6 meses por 3 años.
2. Objetivo– Diagnóstico precoz.– Tto precoz.– Prevención Educación de los pacientes.
Pronóstico1. Tipo de tumor.
2. Localización.
3. Tamaño.
4. Histología.
5. Paciente.
6. Tto previo efectuado.
Evolución
Potencial metastásico
Lesión
3-4% Queratósis actínica
18-31% Dermatitis por radiación
Cicatrices de quemaduras
Fístulas
Muy alto Mucosa orogenital