tumores malignos de la glandula tiroides1

Felipe Arteaga GarcíaFelipe Arteaga García

Ivan E. Castillo VazquezIvan E. Castillo Vazquez

Facultad de Medicina de Tampico.Facultad de Medicina de Tampico.

UATUAT

Cancér de TiroidesCancér de Tiroides

• Representa la neoplasia Representa la neoplasia maligna mas frecuente del maligna mas frecuente del sistema endocrino.sistema endocrino.

• Poco comun con respecto a Poco comun con respecto a las demas neoplasiaslas demas neoplasias

•Constituye el 1%Constituye el 1% de todas las de todas las neoplasias malignas.neoplasias malignas.

El cancer de tiroides hoy.....

Cancer de Tiroides Miguel Angel Guillen,, Et,al, Rev nal de End y Nut, vol 10- No 4. pp 187- 194, 15 –Ene- 03


• La prevalencia del cancer del tiroides es 10 veces mayor debido a la baja agresividad de los canceres diferenciados de tiroides, siendo de 237 casos hombres y 667 casos mujeres millon de habitantes


•Estas neoplasias afectan comas frecuencia a Estas neoplasias afectan comas frecuencia a la mujer en una relación 2:1la mujer en una relación 2:1

•La mayoria de estos tumores aparecen en La mayoria de estos tumores aparecen en adultos,adultos, a excepción del Papilar que puede a excepción del Papilar que puede encontrarse en niños.encontrarse en niños.

Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides.Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides.


• En Estados Unidos el cancer En Estados Unidos el cancer tiroideo se produce en unas tiroideo se produce en unas 40 40 personas por millon de personas por millon de habitantes.habitantes.

• Es la causa de Es la causa de seis muertes seis muertes por millon de personas cada por millon de personas cada año.año.

• La incidencia depende de la La incidencia depende de la raza y etnia.raza y etnia.

Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

• La incidencia del cancer de tiroides aumenta con la edad y alcanza una meseta despues de los 50 ańos.

• El cancer tiroideo en sujetos jovenes < 20 ańos y en ancianos > 65 ańos se asocia a peor pronostico

20 65

Harrison principios de medicina interna, pp2432-2438, Larry Jameson, Anthony Weetman

Clasificacion Anatomopatologica....Clasificacion Anatomopatologica....

Adenocarcinomas

Con arquitectura papilar

Carcinoma papilar

Con arquitectura folicular

Carcinoma folicular

Carcinoma medular

Carcinoma anaplasico(indiferenciado)

Escamoide

De celulas fusiformes

De celulas gigantesFarreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

Patogenia..Patogenia..

• El factor principal El factor principal para cancer tiroideo para cancer tiroideo es la radiación es la radiación externa que externa que predispone roturas predispone roturas cromosomicas cromosomicas ( V.g . 6cGy por ( V.g . 6cGy por Acne)Acne)


Rotura cromosomicaRotura cromosomica

Deficit de I y adm. de Deficit de I y adm. de TSH (Ca. Folicular).TSH (Ca. Folicular).

Transmision Transmision hereditaria autosomica. hereditaria autosomica. (Ca. Medular) (Ca. Medular)

Enf. Graves –Enf. Graves –Basedow – Flagini.Basedow – Flagini.

LinfomasLinfomas

Clinicas de Norteamerica, Cancer de tiroides, Kaplan , et al, completo

Hormonas sexuales y cancer Tiroideo

Estrogenos

TBG Prod- TSH

Ciclos menstrualesembarazos

HiperplasiaHipertrofia

Neoplasia

““Importancia de lImportancia de la historia clinica ”....a historia clinica ”....

Antecedentes Antecedentes de radiacion en de radiacion en cuello cuello

Nodulo Nodulo indoloro y indoloro y

creciente,creciente,

Disfagia .Disfagia .

Cadena cervical palpable

Sospecha Sospecha diagnosticadiagnostica

Estudios de Estudios de gabinetegabinete

Que sospechar si hay nodulo tiroideo....nodulo tiroideo....

Causas comunesCausas comunes Causas no comunesCausas no comunes

QuisteQuiste

AdenomaAdenoma

Bocio multinodularBocio multinodular

•Carcinoma papilarCarcinoma papilar

•Carcinoma folicularCarcinoma folicular

Quiste tiroglosoQuiste tirogloso

Tiroiditis Tiroiditis granulomatosagranulomatosa

InfeccionesInfecciones

•Neoplasias malignasNeoplasias malignas

•LinfomaLinfoma

Fuente: Endocrinologic and metabolism clinic, diciembre de 1997; 26(4)Fuente: Endocrinologic and metabolism clinic, diciembre de 1997; 26(4)

• Prueba de función tiroidea.

• Nodulo (visible en la Rx)

• Nodulo frio (por gamagrafia con I131)

• Nodulo solido (verificado con ultrasonido)

• Citologia positiva o sospechosa. Mediante PAAF

¿¿ Como estudiar un nodulo tiroideo solitarioComo estudiar un nodulo tiroideo solitario?..?..

Tiroides y paratiroides, Cap 16, Orlo H.Clark Md, pp 331-349, Dx y trat. quirurgico, Lawrence W. Way, 7a edicion.

¿ ¿ Que conducta seguirQue conducta seguir....?....?


Frecuencia...

0

20

40

60

80

100

carcinomaanaplasicocarcinomamedularcarcinomafolicularcarcinomapapilar


Revista de nutriologia y nutrición Vol 10 no 4, Oct-Dic- 02- pp187- 194 est-276 casos de ca- tiroides.

Edad en decadasEdad en decadas

Fre

cuen

cia

Fre

cuen

cia

Revista de nutriologia y nutrición Vol 10 no 4, Oct-Dic- 02- pp187- 194 est-276 casos de ca- tiroides.

Grupo de biopsias distribución según estirpe 1990-1999Grupo de biopsias distribución según estirpe 1990-1999

Bases moleculares de Bases moleculares de los tumores tiroideoslos tumores tiroideos

• Anormalidades embriogenicasAnormalidades embriogenicas

• Enfermedad de HirschprungEnfermedad de Hirschprung

• Tumores de la cresta neuralTumores de la cresta neural

•Cancer Papilar Tiroideo MedularCancer Papilar Tiroideo Medular

OncogenesOncogenes

RET: RET/PTC1

RET/PTC2

RET/PTC3

Defecto en la apoptosisDefecto en la apoptosis


El cromosoma 10 esta mutado El cromosoma 10 esta mutado en pacientes con NEM- II y en pacientes con NEM- II y

carcinoma medular de tiroidescarcinoma medular de tiroides



Cariotipo

•Ras en el Ca. Ras en el Ca. FolicularFolicular

•TRK-A se encuentra mutado en el Ca. Papilar.

ReordenamientosReordenamientos

Mut. puntualesMut. puntuales

Anomalia geneticaGen

Tiroides y paratiroides, Gregory P. Sadler, Orlo H. Clark,Cap 36 princip. De cirugia Vol II Swartz, pp 1785- Tiroides y paratiroides, Gregory P. Sadler, Orlo H. Clark,Cap 36 princip. De cirugia Vol II Swartz, pp 1785- 18021802

• Aparece en la fase temprana de la vida a raiz de un nodulo solitario.

• Principal Ca. Tiroideo en niños (75%).Representa el 80 % de

todos los Ca. Tiroideos.1

•El mas frec. en personas El mas frec. en personas expuestas a radiacion (85 expuestas a radiacion (85 a 90 %).a 90 %).

• Esta asociado a pac. con Esta asociado a pac. con Poliposis adenomatosa Poliposis adenomatosa familiar de colon o con el familiar de colon o con el Bocio familiar.Bocio familiar.

• Mas Frecuente en Mas Frecuente en mujeres 2:1. mujeres 2:1.

El carcinoma papilar es...


Anatomia patologica..

• Pueden ser lesiones Pueden ser lesiones unicas o multiples.unicas o multiples.

• Pueden ser Pueden ser encapsulados o tener encapsulados o tener bordes mal definidos.bordes mal definidos.

• Muestran papilas Muestran papilas ramificadas en un tallo ramificadas en un tallo fibrovascular.fibrovascular.


• Nucleos en Nucleos en ojo de Anita ojo de Anita la Huerfanitala Huerfanita

• Hay Hay estructuras estructuras con con calcificacionecalcificaciones (cuerpos de s (cuerpos de psamomapsamoma))

• Las cel. Son Las cel. Son cubicas, cubicas, diferenciadas, diferenciadas, uniformes.uniformes.

• La La cromatina cromatina esta finamente esta finamente dispersa.dispersa.

Anatomia patologicaAnatomia patologica

Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroidesRobbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides

Presentan Presentan aspecto aspecto de de (( vidrio esmerilado) que vidrio esmerilado) que constituyen un rasgo clave paraconstituyen un rasgo clave para el diagnóstico el diagnóstico histológicohistológico..


5

• El CPT suele ser El CPT suele ser multifocal y de crec. lentomultifocal y de crec. lento

• Es frecuente el Dx Es frecuente el Dx por el por el estudio de una adenopatía estudio de una adenopatía cervical,cervical, con con ausencia deausencia de enfermedad enfermedad t tiroidea. iroidea.

• LLas metástasisas metástasis por vía por vía hematógena son muy hematógena son muy raras.raras.


Variantes del Variantes del carcinoma papilarcarcinoma papilar

Variante encapsulada Variante folicular De cel altas

•Suele limit.a la Tir.Suele limit.a la Tir.

•EncapsuladaEncapsulada

•Sin afeccio vasc. Y gang.Sin afeccio vasc. Y gang.

•De buen pronosticoDe buen pronostico

*Con nucleos carac. de ca papilar

*De arq. Folicular.

*Son infiltrativos, no encapsulados

*Pronostico: menos favorable

*Grandes

*Con infiltracion vasc.

*Asoc. A metastasis

*Se da en ancianos

*El de peor pronostico


Evolucion Evolucion ClinicaClinica

• Se manifiesta con nodulo Tiroideo solitario y adenopatia cervical.

• Puede haber disfonia, disfagia, tos, disnea.

• Se utiliza la gamagrafia con yodo radiactivo y PAAF.


• La mayoria de las lesiones papilares son nodulos frios .

* La supervivencia total a los 10 años en Ca. Papilar es de 98%.


• Es mas frecuente en las Es mas frecuente en las regiones con deficit de yodoregiones con deficit de yodo

• Representa alrededor del 10-15% de las neoplasias malignas del tiroides.

• Predomina en el sexo femenino.


• Tiene su máxima incidencia alrededor de los 50 ańos y es una neoplasia típica de zonas con bocio endémico.

• La existencia de antecedentes de irradiación cervical es menos frecuente en este tipo de neoplasia.


La estructura del carcinoma folicular es tan La estructura del carcinoma folicular es tan diferenciadadiferenciada que puede ser prácticamente idéntica a la que puede ser prácticamente idéntica a la del tiroides normal.del tiroides normal.

EEste es el cáncer tiroideo que plantea mayoresste es el cáncer tiroideo que plantea mayores problemas diagnósticos al histopatólogo.problemas diagnósticos al histopatólogo.

LLaa diferenciación entre un adenoma folicular y un diferenciación entre un adenoma folicular y un carcinomacarcinoma plantea notables dificultades y los criterios plantea notables dificultades y los criterios

de malignidadde malignidad son más estructurales que citológicosson más estructurales que citológicos. . Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

• E n t r e e llo s c a b e c it a r E n t r e e llo s c a b e c it a r la la in f i lt r a c ió n d e la c á p s u la y d e l in f i lt r a c ió n d e la c á p s u la y d e l

p a r é n q u im a t ir o id e o a d y a c e n t e p a r é n q u im a t ir o id e o a d y a c e n t e y y . la in v a s ió n d e lo s v a s o s . la in v a s ió n d e lo s v a s o s

• E n o c a s io n e s s e o b s e r v a n E n o c a s io n e s s e o b s e r v a nc é lu la sc é lu la s ( e o s in ó f ila s c é lu la s d e ( e o s in ó f ila s c é lu la s d e

) H ü r t h le q u e p u e d e n lle g a r a) H ü r t h le q u e p u e d e n lle g a r a c o n s t it u ir e l p a t r ó n d o m in a n t e d e l c o n s t it u ir e l p a t r ó n d o m in a n t e d e l

( t u m o r c a r c in o m a d e c é lu la s ( t u m o r c a r c in o m a d e c é lu la s d e d e)H ü r t h le )H ü r t h le Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

EE n n e s t e c a s o e l e s t e c a s o e lp r o n ó s t ic op r o n ó s t ic o e s e s p e o r p e o r

q u e lo s c a r c in o m a s q u e lo s c a r c in o m a s f o l ic u la r e s f o l ic u la r e s

, c lá s ic o s p o r lo q u e, c lá s ic o s p o r lo q u e a lg u n o s a u t o r e s lo s a lg u n o s a u t o r e s lo s

c la s if ic a n c o m o u n c la s if ic a n c o m o u n n u e v o n u e v o g r u p o g r u p o

.in d e p e n d ie n t e .in d e p e n d ie n t e

. El carcinoma folicular se propaga fundamentalmente por vía

hematógena y, con mucha menos frecuencia, por vía linfática.

MetastasisMetastasisDx inicialDx inicial

HipertiroidismoHipertiroidismo

HipercalcemiaHipercalcemia

FAFA

S u e le p r e s e n t a r s e t a m b ié n c o m o u n n ó d u lo t ir o id e o

, , in d o lo r o a v e c e s m u y d u r o s o b r e u n a g lá n d u la

p r e v ia m e n t e s a n a o s o b r e u n .b o c io m u lt in o d u la r

E n f a s e s p o s t e r io r e s p u e d e h a b e r in v a s ió n d e lo s t e jid o s

p r ó x im o s c o n s in t o m a t o lo g ía . c a r a c t e r ís t ic a

Como se presenta..

• A diferencia de las neoplasias descritas, este tipo de tumor procede de las células parafoliculares tiroideas o células C, productoras de calcitonina

• El carcinoma medular constituye alrededor del 5-10% de los carcinomas tiroideos.

• Puede aparecer a cualquier edadPuede aparecer a cualquier edad..

• EEss más frecuente en la quinta década de más frecuente en la quinta década de la vida y su incidenciala vida y su incidencia es sólo ligeramente es sólo ligeramente superior en la mujer que en el varónsuperior en la mujer que en el varón..

• SuSu malignidad es superior a la de los malignidad es superior a la de los tipos papilar ytipos papilar y folicular, pero inferior a la folicular, pero inferior a la del carcinoma anaplásico.del carcinoma anaplásico.

• E l c a r c in o m a m e d u la r e s t á E l c a r c in o m a m e d u la r e s t á c o n s t it u id o p o r c é lu la s c o n s t it u id o p o r c é lu la s

,r e d o n d a s ,r e d o n d a s p o lié d r ic a s o p o lié d r ic a s of u s if o r m e sf u s if o r m e s ..

• SS ie n d o u n a c a r a c t e r ís t ic a ie n d o u n a c a r a c t e r ís t ic ap e c u lia rp e c u lia r d e e s t a n e o p la s ia la d e e s t a n e o p la s ia la

e x is t e n c ia d e s u s t a n c ia e x is t e n c ia d e s u s t a n c ia a m ilo id e e n a m ilo id e e n e s t r o m a d e l e s t r o m a d e l

.t u m o r .t u m o r

Cual es la arquitectura...Cual es la arquitectura...

Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

• El carcinoma medular El carcinoma medular hace hace metastametastasissis fácil fácil y precozmente pory precozmente por vía linfática y hemática, vía linfática y hemática, por lo que no sonpor lo que no son raras las metástasis a raras las metástasis a distancia.distancia.

• En este tipo de carcinoma se presenta uno o más nódulos tiroideos que son firmes, indoloros y de crecimiento lento

• Pueden acompańarse de adenopatías cervicales, en fases iniciales de su evolución.

Que presenta...


• El hallazgo inicial puede ser una metástasis a distancia, localizada con mayor frecuencia en pulmón, hígado y hueso.

En los casos de carcinoma medular familiar aislado, con frecuencia existen otros familiares afectos.

• Cuando la enfermedad se presenta formando parte de una MEN tipo IIa, los otros componentes del síndrome incluyen feocromocitoma, habitualmente bilateral, y en ocasiones hiperplasia o adenoma de paratiroides.

EE - - , l t ip o M E N IIb o M E N III s e - - , l t ip o M E N IIb o M E N III s e p r e s e n t a p r e s e n t a d ed e f o r m a f o r m a

e s p o r á d ic ae s p o r á d ic a ,, , , y e s t a a s o c ia d o y e s t a a s o c ia d o a a , c a r c in o m a m e d u la r , c a r c in o m a m e d u la r

f e o c r o m o c it o m af e o c r o m o c it o m a y y a f e c t a c ió n p a r a t ir o id e a a f e c t a c ió n p a r a t ir o id e a ..

LL o s p a c ie n t e s p r e s e n t a n o s p a c ie n t e s p r e s e n t a n r a s g o s m a r f a n o id e s y r a s g o s m a r f a n o id e s y

, n e u r o m a s e n p á r p a d o s , n e u r o m a s e n p á r p a d o s la b io s y la b io s y t u b o d ig e s t iv o t u b o d ig e s t iv o ..

1 3 % H a s t a e l d e lo s 1 3 % H a s t a e l d e lo s p a c ie n t e s c o n c a r c in o m a p a c ie n t e s c o n c a r c in o m a

m e d u la r p r e s e n t a m e d u la r p r e s e n t a . d ia r r e a . d ia r r e a


Y la herencia...

• EE l a u m e n t o d e c a lc it o n in a l a u m e n t o d e c a lc it o n in a s e e n c u e n t r a s e e n c u e n t r a e n c a s i e n c a s i

p r á c t ic a m e n t e e n t o d o s lo s p r á c t ic a m e n t e e n t o d o s lo s p a c ie n t e s p o r t a d o r e s d e p a c ie n t e s p o r t a d o r e s d e

e s t ee s t e t ip o d e t u m o r y t ip o d e t u m o r y es e l es e l marcador más sensib le y específicomarcador más sensib le y específico de carcinoma medular de carcinoma medular

• E s t e E s t e n o s u e le c a u s a r n o s u e le c a u s a r .m a n if e s t a c io n e s c lín ic a s .m a n if e s t a c io n e s c lín ic a sFrancis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

• Constituye alrededor del 10% de las neoplasias malignas del tiroides.

Es un tumor indiferenciado de gran malignidad que procede también de las células foliculares .

Predomina en la mujer, con una incidencia máxima después de los 65 ańos.


• El carcinoma anaplásico puede presentar distintas variedades histológ icas: Escamoide De cé lulas fusiformes De cé lulas g igantes

Estos muestran un comportamiento b iológ ico similar.


No tiene cápsula y aparece como un gran No tiene cápsula y aparece como un gran mmaassaa p pétreétrea a que invade estructuras vecinas.que invade estructuras vecinas.

Las células son atípicas,Las células son atípicas, con abundantes con abundantes mitosis y áreas de necrosis. mitosis y áreas de necrosis.

La invasión ganglionar y las metástasis a La invasión ganglionar y las metástasis a distancia se producendistancia se producen rápidamente y suelen rápidamente y suelen estar presentes ya en el momentoestar presentes ya en el momento del del diagnóstico del tumor.diagnóstico del tumor.

Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

El carcinoma anaplásico se caracteriza por:

AA p a r ic ió n d e u n p a r ic ió n d e u n t u m o r c e r v ic a l t u m o r c e r v ic a l

, ,a n t e r io r d o lo r o s o, ,a n t e r io r d o lo r o s o d ed e c r e c im ie n t o c r e c im ie n t o

r á p id o r á p id oFarreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

La infiltración, en este tipo de tumor, es rápida, con invasión de estructuras próximas como

• la r in g e

• t r á q u e a

• e s ó f a g o

Y se manifiesta por, disfonía, disnea y disfagia.


Por palpación se aprecia que la masa está adherida a los planos superficiales y profundo y puede también detectarse la presencia de

adenopatías.


• Bajo riesgo:

• Hombre de 45 años o menor de 45 años• Mujer de 50 años o menor de 50 años.• Lesiones primarias menores de 1 cm y sin

diseminacion intraglandular y extraglandular.


Alto riesgo

Todos los que no entren en la clasificacion anterior son de alto RIESGO


• La supervivenciaLa supervivencia observada coincide observada coincide con las de las otras escalas, a 15 años con las de las otras escalas, a 15 años es: es:

• bajo riesgo 98 ±1%,bajo riesgo 98 ±1%,• moderado riesgo 87 ± 4%moderado riesgo 87 ± 4%• alto riesgo 29± 27%.alto riesgo 29± 27%.


Clasificacion y etapas del cancer tiroideo mediante el sistema Tumor, Ganglio linfatico (N), Metastasis.

Tumor primario

Tx no se puede valorar el tumor primario.

T0 sin evidencia de tumor primario.

T1 tumor de 1 cm o menos en su dimension mayor, limitado a la tiroides.

T2 tumor mayor de 1 cm, pero menor de 4 cm.

T3 tumor mayor de 4 cm en su dimension mayor, limitado a la Tiroides.

T4 tumor de cualquier tamaño que se extiende mas alla de la capsula tiroidea

Nodulo linfatico

Nx no se pueden evaluar los ganglios linfaticos regionales.

N0 sin metastasis en los ganglios linfaticos regionales.

N1 metastasis en los ganglios linfaticos regionales.

N1a metastasis en los ganglios linfaticos ipsilaterales cervicales.

N1b metastasis en los ganglios linfaticos cervicales bilaterales, de la linea media o contralaterales, o en los ganglios mediastinicos.

Metastasis distantes.

Mx no se puede evaluar la presencia de metastasis distantes.

M0 sin metastasis distante.

M1 con metastasis distante.


45 45

Estadio I cualquier T Cualquier N Mo T1 N0 M0

Estadio II cualquier T Cualquier N Mo T2 o T3 N0 M0

Estadio III ---- T4 N0 M0

Cualquier T N1 M0

Estadio IV ---- Cualquier T, cualquier N M1

TNM

años años


Ca. Tiroides Anaplasico

Estadio IV todos los casos son estadio IV

Ca medular de Tiroides

Estadio I T1 N0 M0

Estadio II T2-T4 N0 M0

Estadio III Cualquier T N1 M0

Estadio IV Cualquier T, Cualquier N M1


Sistemas de Estadiaje

• Sistema EORTC (European Organization for Research on Treatment of Cáncer): Byar et.al. 1979

• Edad• Sexo• Tipo celular• Tumor anaplásico• Estadío del tumor• Número de sitios metastásicos


Sistemas de Sistemas de EstadiajeEstadiaje

• Puntaje:

• Edad + sexo masculino: (+12 puntos)• Medular o folicular poco diferenciado: (+10 puntos)• Tipos de células anaplásicas: (+45 puntos)• Tumor localmente invasivo por fuera de la tiroides: (+10

puntos)• Metástasis a distancia: (+15 puntos)• Metástasis múltiples: (+15 puntos)


Sistemas de EstadiajeSistemas de Estadiaje

• Grados:

• Grupo 1: < 50 puntos• Grupo 2: 50-65 puntos• Grupo 3: 66-83 puntos• Grupo 4: 84-108 puntos• Grupo 5: > 109


• Sistema AMES: Cady et. al. Clínica Lahey, 1988

• A Edad• M etástasis distante• E xtensión del tumor primario• S Tamaño mayor de 5 cm


• A Edad al diagnóstico (0.05 x año sí es mayor de 40 años) o + 0 sí es menor de 40 años.

• Grado histopatológico del tumor: + 1 sí es grado histológico 2 y + 3 sí el grado histológico es 3 o 4.

• Extensión del tumor: + 1 sí es extratiroidea + 3 sí hay diseminación a distancia.

• S Tamaño del tumor: + 0,2 tamaño del tumor (máximo diámetro en cm)

• SistemaSistema AGES: AGES: Hay et. al. Clínica Hay et. al. Clínica Mayo, 1988Mayo, 1988


• Gradación AGES:

• Grupo 1 = 0-3.99• Grupo 2 = 4-4.99• Grupo 3 = 5-5.99• Grupo 4 = 6+


• Sistema MACIS: Hay et. al. Clínica Mayo 1993 • M (Metástasis distancia) Positivo 3 Negativo 0• A (Age = edad)< 39 años 3.1 Mayor de 40 años 0.08 x

edad en años 0 • C ompleteness = amplitud de la resección:Incompleta 1

Completa 0• Invasión local Positiva 1 Negativa 0• Size (Tamaño) 0.3 x tamaño en cm 0


• Gradación:

• Riesgo mínimo total menor 6.0

• Riesgo bajo:total 6.01 a 6.99

• Riesgo alto:total 7.00 a 7.99

• Riesgo máximo total mayor a 8.0


Pronostico Pronostico • HISTOLOGÍAHISTOLOGÍA

• FFactor años supervivenciaactor años supervivencia (%) (%) • PPapilar apilar 1515 8484 • FolicularFolicular 15 15 6666 • IndiferenciadoIndiferenciado 3636 5 *5 * • MedularMedular 10 10 4747


• ESTADÍO

• I diferenciado diferenciado 15 15 90 ** 90 ** • II diferenciadoII diferenciado 1515 53 *** 53 *** • III diferenciadoIII diferenciado 15 15 36 36 • IV diferenciado IV diferenciado 15 15 99..3 3 • I medular I medular 10 10 85 85 • II medularII medular 10 10 5959


• EDAD: menor de 40 a 15 85% • Mayor de 40 a.15 59 % • TAMAÑO: Ca. papilar hasta 1 cm: Supervivencia

significativamente mejor que en mayores.

• Ca. folicular hasta 3 cm: Supervivencia significativamente mejor que en mayores. SEXO Poco o nada significativo

• ADENOPATIAS: solo significativas en mayores de 40 años


• Como resultado de la valoración de estos factores, se ha agrupado a los enfermos en:

• De bajo riesgo: con carcinoma papilar estadios I y II y folicular estadio I, menores de 40 años.

• De moderado riesgo: a los mismos, pero mayores de 40 años.

• De alto riesgo: a todos los restantes.


BAAF

• La biopsia por aspiracion con aguja fina (BAAF), ha demostrado ser el mejor metodo para diferenciar la enfermedad tiroidea maligna de la benigna.

• La BAAF tuvo una sensibilidad de 93.7 % y una especificidad de 88 %.

•El indice predictivo para valores positivos fue del 60 % y del 98.6 % para valores negativos y una fraccion falso positivo del 11.9 %. La eficiencia se comporto en un 89%


Diagnostico

Tratamiento del cancer Tratamiento del cancer Papilar TiroideoPapilar Tiroideo

• CIRUGIA

• Tiroidectomía total + linfadenectomía del compartimento central y muestreo de ganglios yugulocarotideos del lado del nódulo.

• Cuando hay ganglios clínicamente positivos, se realiza linfadenectomía funcional cervical del lado afecto.

• Cuando existe infiltración extratiroidea extensa a órganos vecinos (musculatura infrahiodea, traquea, esófago), que sean resecables sin producir morbilidad extrema deben resecarse.


•En tumores < 1,5 cm, citología positiva papilar, únicos con datos clínicos de bajo riesgo, con ganglios negativos podría considerarse realizar hemitiroidectomía con muestreo ganglionar del lado afecto.


Hemitiroidectomia

TratamientoTratamiento• I –131• Criterios para indicar tratamiento con dosis altas de Criterios para indicar tratamiento con dosis altas de

I-131 a un paciente con carcinoma diferenciado de la I-131 a un paciente con carcinoma diferenciado de la glándula tiroidea:glándula tiroidea:

• Pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, con Pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, con uno o más de los factores de alto riesgo (Edad: más de uno o más de los factores de alto riesgo (Edad: más de 45 años, tamaño del tumor o nódulo: más de 3cm, 45 años, tamaño del tumor o nódulo: más de 3cm, infiltración de cápsula o invasión local, metástasis infiltración de cápsula o invasión local, metástasis linfoganglionares, metástasis a distancia). linfoganglionares, metástasis a distancia).

Sin embargo en el grupo de alto riesgo es fundamental la ablacion posoperatoria con yodo radiactivo de los remanentes tiroideos.


TratamientoTratamiento

• En pacientes menores de 45 años y mayores de En pacientes menores de 45 años y mayores de 20 con factores de riesgo bajo (tumor de menos 20 con factores de riesgo bajo (tumor de menos de 3 cm, sin infiltración de cápsula, sin de 3 cm, sin infiltración de cápsula, sin linfoganglios metastásicos, no metástasis a linfoganglios metastásicos, no metástasis a distancia) no se hará tratamiento con I131, distancia) no se hará tratamiento con I131, procediéndose solamente a tratamiento procediéndose solamente a tratamiento supresivo con hormonas tiroideas y control supresivo con hormonas tiroideas y control semestral con Tg y TSH. semestral con Tg y TSH.

Schwartz, principios de cirugia, pp 1767-1822

• Dosis de Iodo I131:

• Pacientes que no requieran gammagrafía previa al tratamiento con radioiodo, de acuerdo a lo señalado anteriormente. 100 uCi.

• Pacientes con zonas captantes en cuello, sin grandes masas tumorales palpables y captantes: 100 uCi.


• Pacientes con zonas captantes en cuello, con masas tumorales palpables en cuello, o con metástasis en mediastino, pulmones o en otros sitios: 150 uCi.

• Pacientes con grandes masas tumorales metastásicas a distancia, o tratamientos realizados repetidamente: 200 uCi


Hormonoterapia

SEGUIMIENTO

A los dos meses de la cirugía o de la dosis I131 según el caso, control clínico y medición de TSH y Tiroglobulina.

Ajustar dosis de LT4 si es del caso.Si TSH está adecuadamente suprimida y Tiroglobulina baja, control cada 6 meses (examen clínico y medición de Tiroglobulina).

LEVOTIROXINA

Se utiliza liotironina para la terapeutica de reposicion por que se depura rapido en la sangre; despues de la segunda semana sin tratamiento, la TSH serica es mayor de 50 mU/l, lo cual se necesita para un estudio gamagrafico.


Si hay elevación de la Tiroglobulina: Si hay elevación de la Tiroglobulina: realizar rastreo corporal total con realizar rastreo corporal total con I131I131..


• Si las metástasis captan el I131 tratarlas con Si las metástasis captan el I131 tratarlas con dosis según dosimetría. Si no concentran dosis según dosimetría. Si no concentran con con el el yodo radiactivoyodo radiactivo considerar resección considerar resección quirúrgica o radioterapia.quirúrgica o radioterapia.


• Para realizar el rastreo con I131 el paciente deberá Para realizar el rastreo con I131 el paciente deberá cambiar la terapia supresiva a triodotironina por 4 a 6 cambiar la terapia supresiva a triodotironina por 4 a 6 semanas y quedar sin medicación hormonal tiroidea semanas y quedar sin medicación hormonal tiroidea por lo menos 3 semanas antes de la gammagrafía, para por lo menos 3 semanas antes de la gammagrafía, para permitir una mayor elevación y por menor tiempo del permitir una mayor elevación y por menor tiempo del nivel de TSH.nivel de TSH.

• Existe la alternativa de administrar TSH Existe la alternativa de administrar TSH recombinante cuando esté disponiblerecombinante cuando esté disponible

Tratamiento del Ca. Medular

• El único tratamiento efectivo es la cirugía realizada precozmente. Tiroidectomía total con linfadenectomía del compartimento central. Si hay asociación con feocromocitina este debe ser tratado en primer término

• En familiares con niveles de calcitonina elevada o con mutaciones de RET Proto-oncógeno se recomienda la tiroidectomía profiláctica.


Tratamiento de Ca. Anaplasico de Tiroides

• CIRUGIA:– el tratamiento consiste en extirpacion del istmo

(para confirmar el diagnostico y prevenir la compresion traqueal).

*RADIOTERAPIA: Aunque es muy poco radio-sensible, en algunos casos utilizando dosis agresivas se ha observado remisión y en otros puede ser de beneficio paliativo, hay que tener en cuenta los efectos colaterales de estas altas dosis

Schwartz, principios de cirugia, pp 1767-1822


• QUMIOTERAPIA No hay esquemas stándar pero se ha utilizado doxorrubicina, adriamicina, vincristina, bleomicina, platinum.

• Debido a la escasa sobrevida de pacientes con este tumor es necesario analizar los efectos colaterales de estas terapias y su costo-beneficio.



• De acuerdo a la valoración del Comité.El esquema de Quimioterapia más utilizado es Doxorrubicina 60mg/m2 y Platino 20mg/m2 diarios repetirlo cada 3 semanas por 6 ciclos


E V A L U A C IÓ N D E L P A C IE N T E C O N N Ó D U L O

T IR O ID E O

• La evaluación del paciente con nódulo tiroideo tiene por objetivo principal diferenciar los nódulos benignos de los carcinomas, y por otra parte identificar a los pacientes con nódulos hiperfuncionantes.

Tratamiento

• Tratamiento: •

CARCINOMA PAPILAR: Tirodectomia total + vaciamiento ganglionar (pretraqueal, prelaringeo y bilateral + hormonoterapia de reemplazo + I 131.

•CARCINOMA FOLICULAR: Tiroidectomia total + disección ganglionar + hormono terapia de reemplazo + I 131.

• CARCINOMA INDIFERENCIADO: Hormonoterapia sustitutiva + radioterapia + quimioterapia.

• CARCINOMA MEDULAR: Tiroidectomia total + disección ganglionar bilateral + vaciamiento ganglionar cervical + hormonoterapia sustitutiva + radioterapia.


tumores malignos de la glandula tiroides1

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