Tumores de testículo y otros tumores de células

germinales

• 95% de células germinales – 50% seminomas – 50% no seminomas

• 5% otros

Tumores de células germinales (TCG)

Células germinales primordiales.

SNC primitivo hasta localizarse en las

gónadas.

Causa desconocida.95% de la totalidad de

los tumores testiculares

Incidencia de TCG• T. sólidos más frecuentes M. 20-35 años. • Incidencia mundial se ha duplicado en los

últimos 40 años y varía de acuerdo con la zona geográfica.

Mayor incidencia

60años

25-40 años

Infancia

Epidemiología yEtiopatogenia

• Raza Blanca vrs. Raza Negra (5:1)• Familiar

– Aumento entre hermanos

• Causa desconocida– Teorías sobre influencias hormonales en las células germinales

primordiales

Alteraciones Genéticas

• Mutaciones en receptores de coriogonadotrofina y la hormona luteinizante en el epitelio germinal atrófico

• Incidencia aumenta en pacientes con criptorquidia– Con un riesgo de 2,5-14%– ↑ abdominales vs. Inguinales.– Riesgo ↓ orquidopexia

prepubertad

ETIOPATOGENIA• Neoplasia Germinal Intratubular (Carcinoma In situ)

– Lesión precursora – 5% contralateral

• Dietilestilbestrol– Hijos de madres que lo recibieron.

• Sd. Klinefelter (Mediastinal)– atrofia testicular, ausencia de espermatogénesis,

ginecomastia, y hábito eunucoide, Cariotipo: 47 XXY

• Trauma y Orquitis vírica– No comprobado

• No hay pruebas: VIH, vasectomía.

Clínica

• Ecografía testicular bilateral Masa intratesticular, con áreas hipoecoicas y en algunos casos

microcalcificaciones (principalmente cuando se trata de seminoma)

Masa asintomática, indolora, de

tamaño variable,

examen físico de rutina.

Masa testicular dolorosa,

tumefacción, que varía en tamaño, de

pocos mm. a varios cm

TCG en SNC• Sintomatología según localización – Pineal: • Sd. Parinaud, hipertensipon endocraneana por

hidrocefalia o pseudopubertad precoz

– Supraselar: • diabetes insípida, hipopituitarismo, o

compromiso visual por compresión del quiasma óptico

– Crisis convulsivas– Déficit neurológico motor o sensitivo si el

tumor se encuentra en otra localización

Diagnóstico

1. Clínico2. Ultrasonografía testicular:

1. 2-3 mm de diámetro, hipoecoicas, tumorales, y no tumorales, con una sensibilidad cercana al 100%

3. TAC abdominopélvico: infradiafragmática. 4. Radiografía y TAC de tórax: Masas

mediastinales 5. Lesiones SNC

1. TAC cerebral 2. RM3. LCR: nivel de marcadores AFP, β-HCG

Diagnóstico7. Orquidectomía inguinal radical

8. Marcadores tumorales o marcadores oncofetales séricos:– AFP.– βHCG.– Deshidrogenasa láctica

Tumores Testiculares

Seminomatosos

Típico (Clásico)

Anaplásico

Espermatocítico

No Seminomatosos

Carcinoma Embrionario

Coriocarcinoma

Teratoma

Maduro

Inmaduro

Con transformación

maligna

Tumor del saco vitelino

Mixtos

NO SEMINOMATOSO

50% Tercera década de la vidaLa mayoría son mixtos, formados por 2 ó más

tipos celulares

SEMINOMATOSO50% Cuarta década de la

vida

↑ β-HCG: células gigantes del

sincitiotrofoblasto en el 15-20%

Alta tasa mitótica (anaplásicos)

Pronóstico y manejo de las tres

formas de seminoma son

similares

Típico (Clásico) (85-90%)• Láminas de grandes células con citoplasma abundante y núcleos

redondos hipercromáticos con nucléolo prominente• Infiltrado linfocitario y reacción granulomatosa con células gigantes

Anaplásico (Atípico) (5-15%)• Tiene sólo diferenciación epitelial, expresa queratina de bajo peso

molecular en el citoplasma • Necrosis y mayor relación núcleo-citoplasma

Espermatocítico• Más raro (3-7% del total)• No está asociado a carcinoma in situ • No expresa fosfatasa alcalina placentaria (Marcador: 0)• Hombres >45 años • Característica principal: Muy rara vez da metástasis

No Seminomatoso

Embrionario

↑ indiferenciado.Mutipotencial

Células epiteloide (acúmulos

glandulares o tubulares, nidos,

cordones o láminas)

Frecuentemente con necrosis y

hemorragia

Coriocarcinoma

Células del citotrofoblasto

y sincitiotrofobla

sto Metástasis

hematógenas múltiples

↑↑β-HCG Hemorragia:

fuerte vascularización

Teratoma

Produce células de somáticas derivadas de 2

o 3 capas germinales (ectodermo, endodermo,

y mesodermo)

Maduro

Inmaduro.

Transformación Maligna

Tumor del Saco Vitelino

↑↑↑AFP. Disposición celular: papilar, glandular,

microquística o sólida y pueden

haber cuerpos de Schiller-Duval

(acumulos perivasculares de células epiteliales

con espacio intercelular interpuesto)

Mixtos.Puros (niños) localización mediastinal

Mixtos

Citogenética• Frecuente: – Hiperdiploidias.• Triploidias o tetraploidias.• Mínimo: en su análisis cromosómico un

cromosoma X y otro Y.

Inmunohistoquímica• Seminomas NO expresan marcadores de

diferenciación somática. • Casi todos expresan fosfatasa alcalina placentaria

(FAP).• El carcinoma embrionario y el tumor del saco

vitelino tienen algún tipo de diferenciación somática, expresan: – Superficialmente queratinas de bajo peso molecular – La sustancia de tipo I precursora de los antígenos de los

antígenos de los grupos sanguíneos.• El componente mesenquimatoso del teratoma

maduro expresa vimentina.

Marcadores Tumorales

Alfa-fetoproteína

Gonadotrofina coriónica humana

Deshidrogenasa láctica

Alfa Feto Proteína•5-7 días

•NL hasta 20 ng/ml

•Mayor elevación:• Tumores del seno endodérmico• Carcinoma embrionario

Gonadotrofina coriónica humana

• 2 subunidades• Alfa • Beta: – ↑ TCG

• 18-36 horas• NL hasta5mUI/ml• ↑Masa T, ↑β-HCG• Producida por Sincitiotrofoblasto• ↑ ↑: Coriocarcinoma

Deshidrogenasa Láctica• Aumento sérico se relaciona con la tasa de

crecimiento, proliferación, y muerte tumoral • 60%: TCG no seminomatosos con enfermedad

avanzada• 80% de los que tienen TCG seminomatosos en

estadios avanzados

Evaluación Imaginológica

Estadificación• Examen físico • Anatomopatológico• Concentraciones séricas de los marcadores • Hallazgos Radiológicos• TNM

• Nivel Sérico del Marcador• Sx: Estudios no realizados o no disponibles• S0: Normales• S1: LDH < 1,5 veces el valor normal, β-HCG <5000 mUI/ml y

AFP: <1000 ng/ml• S2: LDH 5-10 veces el valor normal, β-HCG 5000-50000

mUI/ml y AFP: 1000-10000 ng/ml• S3: LDH >10 veces el valor normal, β-HCG >50000 mUI/ml y

AFP: >10000 ng/ml

TNM

• T1– Tumor limitado a testículo y epidídimo sin invasión vascular o

linfática• T2 – Tumor limitado a testículo y epidídimo con invasión vascular y

linfática– Tumor se extiende a la túnica albugínea

• T3– Invasión de cordón espermático

• T4– Invasión de escroto

TNM

• N1– Ganglios de < 2cm – < 6 ganglios +

• N2– Ganglios de 2 a 5cm– >5 ganglios +

• N3– Ganglios > 5cm

Metástasis• Inicial: ganglios retroperitoneales, por debajo de los vasos renales

– Tumores del lado derecho drenan inicialmente a los ganglios interaortocavos– Lado izquierdo a los ganglios paraaórticos.– Los del lado derecho tienen mayor diseminación contralateral.

• Orden de diseminación– Ganglios retroperitoneales– Cisterna de Pecquet– Ganglios retrocrurales– Conducto torácico– Ganglios mediastinales posteriores y supraclaviculares izquierdos

• Mediastino anterior no está involucrado en esta diseminación.

• Otros: Pulmón, Hígado, Huesos y cerebro

Tratamiento

• Cirugia – Orquidectomia radical – Linfadenectomia retroperitoneal

• Radioterapia

• Quimioterapia