traumato y ortopedia ufro

2010Apuntes Ortopedia - Traumatologa Universidad de La Frontera

Clases realizadas por: Dr. Ramn Hernndez Dr. Rodolfo Lpez A. Dr. Walter Reisenegger R. Dr. Santiago Salgado C. Dr. Kevin Thomas A Dr. Luis Vera M.

Transcritos por: 4 ao medicina 2010

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera

2


NDICELesiones de partes blandas ........................................................................................................................................... 5 Generalidades de fracturas ......................................................................................................................................... 14 Fracturas expuestas.................................................................................................................................................... 24 Sindrome compartimental .......................................................................................................................................... 28 Hombro doloroso ....................................................................................................................................................... 30 Hombro traumtico .................................................................................................................................................... 39 Lesiones de antebrazo y codo ..................................................................................................................................... 47 Lesiones neurotendinosas de la mano ........................................................................................................................ 51 Fracturas de mueca y mano ...................................................................................................................................... 59 Artrosis ...................................................................................................................................................................... 70 Fracturas de pelvis...................................................................................................................................................... 80 Fracturas de cadera y femur ....................................................................................................................................... 84 Rodilla traumtica ...................................................................................................................................................... 88 Conceptos de traumatologia deportiva ....................................................................................................................... 94 Fractura de pierna, tobillo y pie .................................................................................................................................. 99 Sndrome de dolor lumbar ........................................................................................................................................ 106 Fracturas de columna cervical................................................................................................................................... 116 Traumatismo vertebral y medular............................................................................................................................. 120 Fractura y luxofracturas de la columna ..................................................................................................................... 127 Tumores musculoesqueleticos .................................................................................................................................. 139 Infecciones osteoarticulares ..................................................................................................................................... 143

Muchas gracias a todos los que transcribieron: David Ibarra Paula Lastra Carolina Leal Valentina Mansilla Claudia Moya Matas Nova Cristian Pea Karen Princic Daniela Quilodrn Lindsay Rickenberg Carola San Martin

Edicin: Valentina Mansilla Vera 3


4


LESIONES DE PARTES BLANDAS Lesiones ligamentosas: Esguinces Luxaciones. Lesiones musculares: Desgarros. Rotura tendn de Aquiles. Clase realizada por: Dr. Santiago Salgado Transcrita por: Daniela Quilodrn

A. ESGUINCESDefinicin Lesin completa o incompleta del aparato cpsulo-ligamentoso, ocasionada por un movimiento forzado ms all de sus lmites normales o en un sentido no propio de la articulacin. Un mdico general debe estar capacitado para tratar un esguince grado I. En el caso de los esguinces grado II y II es preferible derivar a un especialista.

Es importante destacar que si no son tratados de forma adecuada, pueden dejar secuelas de difcil solucin, como: artritis postraumtica, inestabilidad o artrosis. Epidemiologa Son lesiones ms frecuentes en jvenes y adultos jvenes. Pueden producirse en cualquier articulacin, pero es ms frecuente en: tobillo, dedos de la mano, columna cervical, mueca, rodilla. Constituyen el aproximadamente el 15% de las lesiones asociadas a la prctica deportiva. Son muy frecuentes, ocupan un lugar fundamental en la patologa traumtica del sistema msculo esqueltico. En la mayora de los casos son atendidos por mdicos no especialistas. Mecanismo de la Lesin En general se produce por un traumatismo indirecto. Es muy importante, para que exista un esguince, que haya ocurrido un evento traumtico, con estiramiento violento de la articulacin por encima de los lmites de su capacidad. Clasificacin (Asociacin Americana de Medicina del Deporte) Grado I II III

Se produce una distencin del ligamento; prdida de tensin. Se superan los lmites de elasticidad y los ligamentos se rompen parcialmente Completa avulsin o ruptura ligamentosa y capsular

Diagnstico Siempre se ha de tener presente el antecedente de traumatismo indirecto. Se acompaa de dolor que se incrementa con la actividad, de acuerdo a la severidad de la lesin. Hay aumento de volumen localizado en la articulacin y ligamentos afectados (edema). Incapacidad funcional progresiva Equimosis en grados II y III Inestabilidad en el grado III. Siempre deben realizarse estudios radiogrficos simples en dos o ms proyecciones para descartar la presencia de fracturas. Si bien el diagnstico es fundamentalmente clnico, la radiografa no debe dejar de hacerse.

5

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Tratamiento Su objetivo es conseguir la cicatrizacin de los elementos lesionados en su posicin anatmica original para evitar las secuelas e incapacidades a futuro. Y para ello, todos los autores aceptan como comn denominador el reposo de la articulacin daada, por lo tanto toda articulacin que tiene un esguince debe manejarse con reposo de la articulacin. En la imagen se muestra el flujograma para el tratamiento. Una vez que se ha hecho el diagnstico: si es un esguince grado I II puede usarse una inmovilizacin blanda o rgida, apoyada con AINE y hielo local. Si es de grado III es necesaria la reparacin cpsuloligamentosa, muchas veces se necesita un tratamiento quirrgico. E independiente del grado y tipo de tratamiento (ortopdico o quirrgico), es muy importante la rehabilitacin. ESGUINCE DE TOBILLO Lesin con desgarro de magnitud variable en el aparato cpsulo-ligamentoso de la articulacin del tobillo. Todo mdico debe estar capacitado para realizar el diagnstico correcto y eventualmente el tratamiento adecuado. Anatoma del tobillo La estabilidad de la articulacin del tobillo est dada por: una estabilidad sea, en base a los elementos que forman la articulacin, es decir: tibia, peron y astrgalo. La tibia y el peron forman una mortaja donde el astrgalo se articula. Elementos seos: Tibia, Peron y cuerpo del astrgalo. Ligamentos laterales (forman ligamento colateral o lateral del tobillo) Peroneo astragalino anterior o Talo fibular anterior (PAA) Peroneo calcaneo o Calcaneo fibular (PC). 1. Calcneo Peroneo astragalino posterior o 2. Astrgalo (talus) Talo fibular posterior (PAP). 3. Cuboides Ligamento medial del tobillo o 4. Navicular deltoideo: 5. Cuneiformes 6. Metatarsianos Formado por varios fascculos 7. Falanges Entonces en el examen fsico se debe buscar dolor en esos ligamentos Movilidad En estricto rigor, el tobillo tiene slo 2 movimientos: flexin dorsal, en que el pie se acerca a la tibia (20-30) y la flexin plantar, en que el pie se aleja dela tibia (30-40).

T. Tibia P. Peron MM. Malolo Medial ML. Malolo Lateral A. Astrgalo

Ligamento lateral del tobillo 1. Peroneo astragalino posterior 2. Peroneo astragalino anterior 3. Peroneo calcneo Ligamento medial del tobillo a. tibio astragalina anterior b. tibio navicular c. tibio calcnea d. tibio astragalina posterior

6

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Todos los otros movimientos (rotacin interna o externa, abduccin o aduccin, inversin o eversin, pronacin o supinacin) son movimientos que se realizan en el pie y que indirectamente arrastran el talo dentro de la articulacin del tobillo. Mecanismo de lesin Siempre un traumatismo indirecto. Est descrito preguntar al paciente hacia dnde fue el traumatismo, pero generalmente los pacientes no lo recuerdan. Se producen generalmente por accidentes casuales, laborales, deportivos. Muchas veces no hay una relacin directa entre lo que cuenta el paciente y la gravedad de la lesin. Factores que favorecen la lesin: Personas obesas, con un estado fsico pobre y tono muscular pobre. Paciente con alteraciones anatmicas, por ejemplo un retro pie varo (taln hacia dentro). Actividad y uso de calzado (como los tacos) Este mecanismo de lesin es progresivo:Inversin o eversin forzada Lig. internos o externos son progresivamente distendidos (Si la fuerza ) Se desgarran parcialmente los ligamentos (Si la fuerza ) Se desgarran completamente (Si contina el mecanismo) Se desgarra la cpsula

Se desgarra la mb intersea y sindesmosis

Se abre la articulacin del tobillo

Subluxacin astrgalo

Luxofractura

Luxofractura expuesta

La parte lateral es la zona donde con mayor frecuencia se producen los esguinces del tobillo, es raro ver esguinces mediales. En general se da la siguiente secuencia:

PAA

PC

PAP

La Clasificacin es la misma que para los esguinces en general: Grado I es leve (distencin), Grado II moderada (rotura parcial) y Grado III severa (rotura completa de los ligamentos) ClnicaGrado I (leve, distensin ligamentosa) Grado II (moderado, rotura parcial ligamentos) Grado III (severo, rotura completa ligamentos)

Dolor espontneo leve El paciente se queja de dolor en el ligamento lesionado (PAA) y al examinarlo tambin se encuentra dolor en esa zona. Ligero aumento de volumen Marcha posible Leve claudicacin

Mayor dolor, a veces muy intenso. Dolor a la palpacin del ligamento PAA, PC y PAP. Aumento de volumen uni o bimaleolar. Equimosis, fundamental para diferenciar el grado I del II, porque al romperse los ligamentos parcialmente, hay sangramiento. Marcha claudicante. Movilidad dolorosa.

Gran dolor Gran aumento de volumen Marcha muy dificultosa imposible Movilidad restringida Equimosis Inestabilidad, es lo que diferencia del grado II

o

lo

Examen Fsico Siempre se debe avaluar: Peron en toda su extensin. Base del 5 MTT. Indemnidad tendn de Aquiles. Pruebas de estabilidad de ser posible: Cajn anterior: consiste en afirmar la tibia y tirar el taln y pie hacia adelante, para ver la estabilidad del PAA Peloteo Astragalino: consiste en afirmar la tibia, y con la otra mano en el taln, se hacen movimientos de medializacin y lateralizacin para ver la estabilidad. 7

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Radiografa Descarta la lesin sea. Deben pedirse al menos 2 proyecciones: AP Lateral En el tobillo, proyeccin de mortaja, que es una proyeccin AP, pero con el pie en rotacin interna de 20. Tratamiento 1 Fase 2 Fase P (protection): Inmovilizacin Rehabilitacin Blanda Reintegro: RICE segn el doctor Rgida Laboral R (rest): Reposo Deportivo I (ice): Frio local C (compression): Compresin E (elevation): Pie en alto + AINE, analgsico Esguince Grado I 24 a 48 horas con el pie en alto y en reposo Aplicar hielo (fro local, tambin 48 horas) Antiinflamatorios Vendaje elstico durante una semana en el da KNT: la gran mayora de los pacientes, al 5 o 7 da no acude a control, porque se sienten bien, por lo que la kinesiterapia muchas veces no est indicada. Reposo de actividad deportiva durante 2 semanas. Generalmente se demora 7 a 10 das en recuperarse Esguince Grado II El reposo con pie en alto es ms prolongado, 4 5 das. Fro local por 48 72 horas AINE Se prefiere utilizar una inmovilizacin rgida: yeso o bota removible por 10 a 14 das. En algunas ocasiones puede utilizarse un vendaje funcional, pero siempre inmovilizar; alivia mucho el dolor. Luego vendaje elstico por una semana. Siempre KNT Reposo deportivo de 3 a 4 semanas. Evoluciona generalmente en 2 a 3 semanas. Esguince Grado III Se dice que son de resolucin quirrgica, pero en realidad, la ciruga muchas veces est reservada para deportistas de alto rendimiento. Es motivo de controversia cmo tratar este tipo de esguinces, pero en general: Reposo, pie en alto por al menos 1 semana. AINE. Inmovilizacin rgida: yeso o bota removible por 4 a 6 semanas. Descarga segn dolor. Quirrgico + inmovilizacin rgida o funcional en deportistas de alto rendimiento. KNT. Reposo deportivo 2 3 meses

8


B. LUXACIONESDefinicin Prdida permanente de la relacin anatmica de las superficies articulares. Generalmente con mayor violencia y debida a un movimiento con rango mayor al normal, con una direccin fuera de lo antomo-funcional. Siempre, por tanto, en las luxaciones hay una lesin completa de los ligamentos, un desgarro de la cpsula articular, de la sinovial y muchas veces compromete los msculos y elementos vasculares nerviosos. Las luxaciones pueden ser cerradas o abiertas. Toda luxacin corresponde a un cuadro traumatolgico de urgencia. El diagnstico debe ser inmediato, as como el reconocimiento de las complicaciones. La reduccin debe ser realizada con carcter de urgencia.

Luxaciones ms frecuentes 1. Hombro 2. Codo 3. Dedos 4. Rtula 5. Cadera (con traumatismos mucho ms grandes) 6. Rodilla: puede tener grandes secuelas, por lesiones vasculo-nerviosas Factores que favorecen una luxacin Precaria contencin entre una y otra superficie articular.Por ejemplo, en la articulacin del hombro, donde hay una gran cabeza para una glena muy chica. Laxitud cpsulo-ligamentosa: no son lo mismo los ligamentos de la cadera (coxofemoral) que los ligamentos de la articulacin escpulo humeral. Grado de potencia muscular: musculatura dbil Violencia ejercida sobre la articulacin (traumatismo). Clasificacin Existen varias clasificaciones: Segn la prdida de la relacin anatmica: Completa o Parcial Segn el tiempo de evolucin: Aguda, Subaguda (das), Inveterada (semanas) Segn el agente productor o el mecanismo : Traumtica Congnita (por ejemplo: luxacin o displasia congnita de cadera) Patolgica Voluntaria (por ejemplo: pacientes con hiperlaxitud) Segn evolucin: nica o Recidivante

Luxacin parcial v/s Subluxacin No son lo mismo. En estricto rigor, la luxacin, como definicin es prdida de la relacin articular. Hay veces en que los pacientes se luxan un dedo, y no se luxan completamente porque queda interpuesto un tendn, por ejemplo; entonces no se ve completamente perdida la relacin, sino que parcialmente perdida. Por ejemplo: un tobillo fracturado (una luxofractura), y el talo est subluxado (perdi parcialmente la relacin articular): pero esto es dentro del contexto de una fractura, no como una luxacin pura.

Diagnstico Debe existir: Antecedente de un traumatismo de alta, mediana e incluso baja energa. Hay pacientes que incluso caen a nivel y se luxan, dependiendo de la mecnica del traumatismo. DOLOR: Es el sntoma principal, mucho dolor, desgarrante, profundo, fatigante, con tendencia a la lipotimia. Impotencia funcional (si o si) Deformidad. El diagnstico clnico, por lo tanto, muchas veces es evidente.

9

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Radiografa Es fundamental. Al menos en 2 proyecciones (AP, lateral, oblicuas). Permiten confirmar el diagnstico clnico evidente y descartar fracturas asociadas, como fracturas del troquter en la luxacin de hombro, fractura de reborde cotilodeo en luxacin posterior de cadera y fractura de epitrclea en luxacin de codo. Factores que afectan el pronstico Violencia del traumatismo Mayor edad Demora de la resolucin Lesiones asociadas Fracturas Lesiones neurolgicas Lesiones vasculares Rigidez articular Miositis osificante. Mientras ms factores de stos tenga, peor ser su pronstico. Tratamiento URGENCIA TRAUMATOLGICA! Es un proceso que comienza bien, y termina bien. Los pasos a seguir comprenden: Diagnstico clnico adecuado Identificar complicaciones (neurolgicas, vasculares, seas, etc.) o lesiones asociadas Siempre estudiar con radiografas Derivacin a especialista (cuando sea posible y a menos que no se pueda trasladar o se tenga el conocimiento para reducirlas) Siempre usar anestesia y las maniobras de reduccin deben ser suaves. Un paciente de 80 aos, con una luxacin de hombro, al que se le aplica un poquito de sedacin y se le realiza una maniobra brusca: seguro que terminar con una fractura. Inmovilizacin adecuada luego de la reduccin. Rehabilitacin funcional. El tiempo que se puede esperar antes de la reduccin de una luxacin, va a depender del lugar comprometido. Por ejemplo: una luxacin de cadera debiera reducirse dentro de las primeras 6 horas por la implicancia de la circulacin terminal de la cabeza femoral. Un dedo, en cambio, puede esperar 12 24 horas; no es lo ideal, pero se puede. En resumen: Toda luxacin corresponde a un cuadro traumatolgico de urgencia. El diagnstico debe ser inmediato, as como el reconocimiento de las complicaciones. La reduccin debe ser realizada con carcter de urgencia.

10


C. DESGARRO MUSCULARDEFINICIN Corresponden a una lesin de las fibras musculares o miofibrillas. Puede ser total o parcial, segn el nmero de fibras desgarradas. La gravedad depende del rea afectada (entre ms msculo comprometido, ms grave ser) Son lesiones muy frecuentes. Las ms frecuentes son: Pierna (posterior) Muslo Espalda Cuello CAUSAS Lo ms frecuente son las contracciones violentas del msculo, o elongaciones sbitas y bruscas; tpico deportista que entra a jugar sin precalentamiento. Sometimiento del msculo a una carga excesiva cuando est fatigado o no se ha calentado lo suficiente: cuando el msculo que est fatigado en un deportista de alto rendimiento no tiene el debido descanso. Causas externas (golpes o cadas, por traumatismo directo) Deshidratacin (prdida de elasticidad) Cristales de cido lctico al interior del msculo (cortan pequeos haces de fibras) CLNICA Dolor sbito Sensacin de estiramiento Impotencia funcional, dependiendo de la severidad del desgarro Equimosis en zona lesionada No es condicin necesaria para el diagnstico. Imagenologa Para apoyar el diagnstico se utiliza: Ultrasonido: para definir el tamao de la lesin, si es que hay un hematoma asociado; brinda informacin suficiente. RNM: podra usarse, pero el ultrasonido es suficiente Clasificacin Grado I: Distensin Muscular Msculo elongado hasta su lmite mximo Compromete < del 5% del espesor del msculo Dolor impreciso, indistinguible a un calambre.

Grado II: Desgarro Parcial Msculo elongado ms all de su lmite mximo. Compromiso > al 5% de espesor del msculo. Dolor focal de aparicin sbita Equimosis.

Grado III: Desgarro Completo.

Compromete vientre completo del msculo Dolor focal de aparicin sbita Impotencia funcional ++ Equimosis

Otra clasificacin posible es, segn ultrasonido, de acuerdo a la estructura anatmica muscular comprometida: Desgarro miofascial: compromete msculo y la fascia que lo rodea. Desgarro fibrilar: el ms simple Desgarro multifibrilar: mayor cantidad de fibras comprometidas Desgarro fascicular Desgarro masivo: con roturas completas del msculo, con o sin avulsin sea. Clnicamente con mucha incapacidad para el paciente. Adherenciolisis: tpicas lesiones de los futbolistas que se desgarran, no van al doctor, se sienten bien, a los 10 das vuelven a jugar y nuevamente se desgarra. En este caso lo que se desgarra es la cicatriz que se estaba formando. 11

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO Vara entre 2 y 6 semanas segn el grado, localizacin, tipo de tratamiento y respuesta muscular.

Fase inicial: Fro local (en las primeras 24 48 horas), que produce vasoconstriccin. Esto es comn para contusiones, hematomas, desgarros, esguinces (no luxaciones). Nunca calor local. Vendaje compresivo Reposo Medicacin: analgsicos y/o relajantes musculares.

Fase posterior: Reposo deportivo KNT: muy til. Est probado que, por ejemplo, el ultrasonido aporta mucho en el ordenamiento de la cicatrizacin. Termoterapia Electroterapia Masaje Elongaciones En ocasiones (desgarros de msculos completos, de vientres muscular, con hematomas muy grandes) se precisa de: Drenaje del hematoma Tratamiento quirrgico.

Otros tratamientos tpicos, como Dolorub y similares, slo cumpliran una funcin de tranquilidad para el paciente o quizs un mnimo efecto analgsico, pero no modifican la resolucin de la lesin. Es ms, muchas veces, al realizar masajes muy vigorosos y amplios con estas cremas, se pueden producir quemaduras, cuadros de celulitis y otros ms complejos

Resumen: Los desgarros musculares son muy frecuentes. Cualquiera puede sufrir un desgarro, incluso deportistas de alto rendimiento, principalmente por movimientos o cargas excesivas en msculos no debidamente preparados.

12


D. ROTURA DE TENDN DE AQUILESDEFINICIN En general se trata de una lesin espontnea, secundaria a un proceso degenerativo previo o una tendinitis crnica. EPIDEMIOLOGA Tambin es una lesin frecuente. Incidencia creciente, por la mayor actividad de las personas. La gran mayora de las veces (75 80%) asociada a deporte. Una persona que se cae de 2 metros y cae con la punta del pie y hace una dorsiflexin, con un tendn normal, tambin se lo puede cortar, pero es la excepcin. Es ms frecuente en hombres que en mujeres y alrededor de los 40 aos. DIAGNSTICO Bsicamente clnico. Siempre que llegue un paciente porque se torci el tobillo, se debe examinar el tendn de Aquiles. Se da en los deportistas de fin de semana, al subir un escaln. Es tpica la sensacin de piedrazo en el taln. Se presenta con limitacin funcional y dolor moderados; hay pacientes a los que les va peor clnicamente con un esguince grado II que con una lesin del tendn de Aquiles. EXAMEN FSICO Se observa un aumento de volumen difuso en la parte posterior, con una irregularidad en el trayecto del tendn. Depresin que se palpa cuando est roto completamente. Hay imposibilidad de pararse en punta de pie, pero pueden tener flexin plantar. (Recordar que por detrs est el tibial posterior, flexor del halux y flexor de los dedos, lo que le permite a los pacientes realizar una flexin plantar; sin embargo, probablemente no pueda contra resistencia).

Signo de Thompson: utilizado normalmente para realizar el diagnstico clnico. Cuando al paciente, en condiciones normales, se le apreta la musculatura gemelar con la rodilla en flexin, el pie hace una flexin plantar. Cuando hay rotura del tendn de aquiles, esa flexin plantar est ausente.

ECOTOMOGRAFA Muy usada para confirmar el diagnstico y sealar la altura de la lesin, el hematoma asociado, si es desgarro completo o parcial. TRATAMIENTO Ortopdico Es excepcional, en caso de contraindicacin mdica o por rechazo del paciente. Asociado al reposo y analgesia, se usa una bota larga por 3 semanas, luego una bota corta, posteriormente una bota corta en equino, pero es un tratamiento que requiere mayor rehabilitacin. Quirrgico Es de eleccin. Se realiza Tenorrafia (sutura del tendn), la cual puede ser: Abierta Percutnea: se marca el tendn, se hacen unas pequeas incisiones, a travs de las cuales se pasa una sutura, y despus se apreta esa sutura (cuidando el nervio sural que puede quedar entremedio) La tenorrafia debe seguirse siempre de inmovilizacin (porque el paciente puede caerse, apoyar la extremidad, daando la sutura), y tambin rehabilitacin.

13


GENERALIDADES DE FRACTURASDr. Rodolfo Lpez (Lesiones sistema seo)

CARACTERSTICAS DEL HUESO El hueso es un tipo especial de tejido conjuntivo, rgido y acta de soporte de los tejidos blandos del organismo. Est formado por una mezcla qumica de sales inorgnicas (65-70%) y sustancias orgnicas (30-35%) Cumple roles de soporte, proteccin y un rol metablico. Adems, tiene ciertas propiedades que son de importancia, tales como: resistencia a la traccin, a la compresin, cierto grado de elasticidad y un peso ligero. Dureza: procede de compuestos inorgnicos. Los principales son el fosfato de calcio y carbonato de calcio, pequeas cantidades de fluoruros, sulfatos y cloruros. Elasticidad: deriva de sustancias orgnicas como colgeno y elastina. El hueso posee una resistencia a la tensin similar a la del hierro, pero es 3 veces ms ligero y 10 veces ms flexible. Es un reservorio de calcio, fsforo y otros iones. En relacin a su funcin presentan formas y tamaos diferentes. Sin embargo, poseen una estructura comn: Corteza de hueso compacto: 80% del volumen total de hueso. Predomina en el esqueleto apendicular (extremidades), adecuado para resistir flexin, torsin y cizallamiento. Hueso de aspecto esponjoso o trabecular: 20% del volumen total de hueso. Es un entramado de tabiques que se orientan en forma paralela a las lneas de fuerza. Predomina en el esqueleto axial, es adecuado para resistir compresin y tensin. HISTOLOGA El hueso est formado por la matriz sea: Material intercelular calcificado y Clulas. Matriz sea: Orgnico (35%): Colgeno tipo I (85-90%). Otras protenas (10-15%): proteoglicanos (biglicano, decorina), protenas implicadas en la adhesin celular (trombospondina, osteonectina, sialoprotena sea), osteocalcina, factores de crecimiento. Inorgnico (65%): Constituido en su mayor parte por fosfato clcico en forma de cristales de hidroxiapatita. Ms de un 99% en volumen de la matriz sea se halla mineralizado: Hueso cortical 99,9% y Hueso esponjoso 99,2% La matriz sea es la responsable de las extraordinarias propiedades biomecnicas del hueso. Fibras colgenas le proporcionan flexibilidad y resistencia a la tensin. Sales minerales le confieren dureza, rigidez y resistencia a la compresin. Clulas Osteoblastos: sintetizan y secretan la parte orgnica de la matriz sea. Durante su formacin estn ubicados en la superficie del tejido seo ya que ste slo puede crecer por aposicin. Osteocitos: mantienen la matriz sea, se ubican en cavidades o lagunas rodeadas por el material intercelular calcificado. La nutricin de los osteocitos depende de canalculos que penetran la matriz sea y conectan a los osteocitos vecinos entre s y con canales vasculares que penetran al hueso o que se ubican en las membranas conjuntivas que revisten la superficie del hueso (periostio y endostio). Ningn osteocito se encuentra a ms de una fraccin de milmetro de un capilar sanguneo. Osteoclastos: responsables de la reabsorcin del tejido seo, participan en los procesos de remodelacin. Reabsorben el hueso en 2 fases: 1 solubilizan el mineral y luego digieren la matriz

14

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera DINMICA DEL HUESO El esqueleto, a pesar de estar constituido en su mayor parte por matriz extracelular, es uno de los sistemas ms dinmicos del organismo. Presenta fenmenos de: Crecimiento, Modelado, Remodelado y Reparacin En el adulto, cerca de un 8% del tejido seo es renovado anualmente (> en el joven y < en el anciano) REMODELADO SEO Se lleva a cabo mediante la accin sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma superficie sea. Cada ciclo de remodelado consta de 3 fases: Reabsorcin, Reposo o inversin y Formacin REPARACIN SEA (FRACTURAS) El tejido seo es el nico capaz de repararse a s mismo de manera completa a travs de reactivar los procesos que tienen lugar durante su embriognesis. Si bruscamente un hueso es sometido a fuerzas que superan su resistencia mecnica, aparece una lnea de fractura. Es el nico tejido que repara sin cicatriz. Las fracturas se producen siempre por: sobrecarga mecnica en fraccin de milisegundos. TIPOS DE FRACTURAS: Tipo de fuerza ejercida: Torsin Espirodea Avulsin Transversal Flexin Oblicua corta Compresin axial Impactacin Fenmeno especial Alteraciones vasculares en las fracturas Rotura de vasos intracorticales Rotura de arteria centromedular Desplazamiento de los fragmentos Desvascularizacin sea Fragmento distal Despegamiento peristico Fragmentos libres desvitalizados Lesin de partes blandas profunda. Siempre lesin de partes blandas: Intensidad del traumatismo Desplazamiento de fragmentos Fenmeno de cavitacin Implosin

Rotura de vasos intracorticales Disminucin de vascularizacin Necrosis sea

FRACTURAS MULTISEGMENTARIAS Mecanismo de produccin: Grado de fragmentacin depende de la energa almacenada anterior al proceso de produccin de la fractura. Las fracturas con 3 fragmento en cua multisegmentarias estn asociadas a una enorme liberacin de energa. CONSOLIDACIN Para lograr la consolidacin de una fractura, es necesario obtener condiciones de estabilidad e irrigacin que permitan la metaplasia del tejido fibroso en tejido seo. Se produce un hematoma que es reabsorbido por los macrfagos. A continuacin aparecen clulas formadoras de hueso procedentes de ambos lados de la lnea de fractura. Se establecen puentes de tejido seo inmaduro, sin orientacin espacial definida (callo de fractura), unen entre s los extremos del hueso fracturado. En fase posterior este hueso, a travs de un proceso de modelado, es sustituido por otro, de tipo laminar, orientado segn las lneas de fuerza que actan sobre la zona.

15

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera El proceso de consolidacin de una fractura es un proceso nico en que los fenmenos de osificacin intramembranosa y endocondral siguen una secuencia especfica en el tiempo La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad absoluta, en el cual el micro-movimiento no ocurre en el lugar de la fractura, conlleva a un tipo de curacin llamada osificacin osteonal primaria: Vasos sanguneos neoformados invaden los canales de Havers y revascularizan las osteonas, con escasa participacin del periostio. Es un proceso que no ocurre naturalmente. La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad relativa, en el cual el micro-movimiento ocurre en el lugar de la fractura, conlleva a un tipo de curacin que combina osificacin intramembranosa y endocondral: Callo inicial de la fractura se endurece por depsito de osteoide, deja de tener movimientos, las lneas de fracturas desaparecen; podemos decir que ha curado. Este proceso usualmente ocurre entre 2 a 6 meses, dependiendo del hueso, su vascularidad y el entorno biomecnico. Estabilidad absoluta: Consolidacin per priman Reduccin anatmica. Fijacin en estabilidad absoluta Debe ser protegida por el implante tiempo prolongado (biomecnicamente inferior) Estabilidad relativa: Consolidacin por callo peristico Reduccin no anatmica. Sistemas de fijacin en estabilidad relativa Biomecnicamente superior.

16


FRACTURA:Se entiende por fractura la prdida de la continuidad del tejido seo de un segmento corporal. Pueden ir desde un simple rasgo hasta una completa destruccin de la arquitectura sea. Las fracturas pueden asociarse a luxacin articular pasando a constituir una luxo-fractura. La mayora de las fracturas son cerradas, pero se denominan expuestas cuando se asocian a heridas de las partes blandas que comunican al foco de fractura. Las fracturas en tejido seo con lesin estructural se denominan en hueso patolgico. La tipificacin de las fracturas puede hacerse con relacin a: Ubicacin en el hueso comprometido (difisis, metfisis, epfisis) Caractersticas del rasgo de fractura (oblicuo, transverso, conminuto [con un elevado n de fragmentos]) Causas determinantes Traumatismos directos: La magnitud del traumatismo supera la resistencia fsica del hueso y ste se fractura. Causas predisponentes Fisiolgicas Osteoporosis senil Osteoporosis por desuso: disminucin o desaparicin del estmulo osteogentico (parapljicos, secuelas de polio) Osteoporosis iatrognica: enfermos sometidos a largos tratamientos corticodeos. Patolgicas fractura en hueso patolgico Provocan una importante alteracin en la estructura del esqueleto. Quiste seo (Simple o Aneurismtico), Metstasis, Mieloma

Se desgarra el periostio

Hematoma

Proceso de reparacin

Tratamiento depende de: Indemnidad de la piel Localizacin Recursos Tiempo de evolucin

Experiencia del equipo mdico Grado de desplazamiento Estabilidad del paciente Tipo de fractura

CLASIFICACIONES IEtiolgica Traumtica Patolgica Estrs Otras Fuerzas directas e indirectas: Flexin Compresin Avulsin Torsin

CLASIFICACIN IIMorfolgica Simples Transversa Oblicua Espirodea (ej. Rotacin del cuerpo con pie fijo) Complejas: Fragmento en mariposa Conminutas (mltiples fragmentos) Con repercusin articular Luxofracturas

Clasificacin AO 1987 Clasificacin alfanumrica. Permite comunicarse de manera uniforme y consistente (Lenguaje universal) 17

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera 4 nmeros con letra El mdico general debe saber solamente que existe, no es necesario saberla.

Conclusiones Comprendiendo la fractura y la lesin de tejidos blandos, el cirujano es guiado a elegir mejor tratamiento. Si usamos un nico sistema de comunicacin nos entenderemos mejor.

TRATAMIENTO GENERALEl tratamiento general es un principio bsico. Hay que tratar el paciente y no slo el segmento fracturado. 1. CUIDADO INMEDIATOS (ABC): Permeabilidad de las vas areas Control de la hemorragia Comprobar posible shock y tratarlo Inmovilizacin y transporte PRINCIPIOS TERAPUTICOS Los principios de tratamientos en la fractura son tratar de lograr la reduccin y la estabilidad de sta, es decir, que la reduccin se mantenga en un rango aceptable durante el periodo de consolidacin. Reducir y mantener la fractura como sea posible. Estimular la osteognesis por contraccin de los msculos de la extremidad afecta. La reduccin y la contencin depende no slo del hueso, sino tambin de las partes 1. Reduccin blandas. Se realiza cuando hay desviacin, pues si no hay desviacin se debe slo realizar contencin. Caractersticas: Buena aposicin de los fragmentos (sin interposicin) Buena alineacin (sin angulacin) Sin rotacin La reduccin puede ser: Reduccin cerrada (ortopdica) Manual o por maniobras externas Traccin continua, cutnea o esqueltica Reduccin quirrgica: est indicada si la reduccin cerrada es imposible o insuficiente, por ejemplo: Un fragmento inmanejable Un fragmento es intraarticular Hay interposicin de partes blandas En las fracturas articulares hay que procurar que la superficie articular quede anatmica 18 1. 2. Reduccin Contencin 2. CUIDADOS DEFINITIVOS: Exploracin y diagnstico Examen radiolgico Tratamiento


2. Inmovilizacin (contencin) del foco de fractura La contencin deber ser: Estricta Ininterrumpida Durante el tiempo necesario El tipo de inmovilizacin depende del tipo de fractura, experiencia del equipo mdico, pacientes, etc. Los tipos de inmovilizacin con los que se cuenta son: A. Traccin continua seguida de yeso funcional B. Yeso convencional seguido a veces de yeso funcional C. Vendajes D. Fijacin metlica (osteosntesis): Fijacin externa o interna (endomedular o extramedular) A. TRACCIN Traccin por la sobregravedad Traccin cutnea Traccin esqueltica

Errores y peligros En relacin con el tratamiento de la fractura: Traccin excesiva Pseudoartrosis En relacin con el sistema de traccin Compresiones: Escaras, Parlisis del citico. Traccin cutnea: Reaccin cutnea Traccin esqueltica: Osteitis En relacin con los cuidados generales del paciente Neumona hiposttica, TVP, infeccin urinaria, clculos renales, Rigidez articular.

B. YESO Debe comprender la articulacin proximal y distal Yeso convencional Yeso funcional Inmovilizadores externos (ortesis): de este grupo es el nico que se esta utilizando.

Errores y peligros Trastorno por el vendaje (que comprime) Estasis venoso Isquemia: Es necesario abrir todo el yeso. Necrosis circunscrita por compresin Lesiones nerviosas por compresin (a nivel del peron, del codo) Lesiones por la inmovilizacin Edema, estasis venoso, rigidez articular, atrofia muscular, atrofia sea, sudeck

C. VENDAJES Es lo que menos se utiliza. Pero es til en fracturas de clavicula y de algunas falanges. D. FIJACIN METLICA (OSTEOSNTESIS) Tratamiento Quirrgico Fijacin estable que permite el libre movimiento de las articulaciones vecinas, rpida movilizacin del enfermo. A cambio, se convierte una fractura cerrada en abierta, con todas las complicaciones que trae. Puede ser: Fijacin externa, se utilizan fijadores externos, especialmente cuando hay gran dao de parte blandas y no hay cobertura. Especialmente indicada en fracturas abiertas y conminutas de tibia, aunque tambin se puede hacer extensivo a fmur, hmero o pelvis. El fijador puede ser transfixiante o no transfixiante, circular o monolateral. 19

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Fijacin interna: puede ser endomedular o extramedular Depende de: Condiciones del paciente, Condiciones del cirujano, Condiciones del hospital Medios tcnicos del tratamiento quirrgico

Enclavado endomedular: Cielo cerrado o Cielo Abierto: se refiere a cmo queda la cabeza del clavo, si queda incluida en los huesos (cielo cerrado) o sobresale. La mayora son cielo cerrado. Fresado o No fresado Tornillos Cortical, Esponjosa, Canulado Placas distintas, segn la zona Agujas de Kirschner, son muy tiles para fragmentos pequeos. Alambres, casi ya no se ocupa, excepto en la rotula y en el olecranon. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO Condiciones: Asepsia absoluta Tratamiento preservador de las partes blandas Tratamiento preservador del hueso Reposicin anatmica Osteosntesis estable Movilizacin activa precoz Errores y riesgos del tratamiento quirrgico Errnea realizacin Infeccin postoperatoria Roturas de los implantes

EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIN DE LAS FRACTURAS MEDIANTE TRATAMIENTO CONSERVADOR El proceso es continuo y es un poco arbitrario establecer estados, pero cabe sealar: Unin Cuando se ha producido ya el callo fibroso y su calcificacin, pero no es todava slido Los movimientos forzados sobre el foco resultan dolorosos Rx: se ve todava bien la lnea de fractura con el plano del callo alrededor. La reparacin es incompleta y requiere todava potenciacin Consolidacin En la reparacin completa, calcificado se ha osificado ya. El movimiento no es doloroso.

el

callo

La Radiologa muestra la lnea de la fractura obliterada y paso de trabculas La proteccin es innecesaria

EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIN DE LAS FRACTURAS CON TRATAMIENTO QUIRRGICO Su valoracin es difcil porque la estabilidad del foco de fractura hace que se produzca menos callo peristico y la consolidacin es por primera intencin, esto quiere decir, que hay unin de las trabculas seas sin formacin previa de un callo.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURASLesiones Asociadas Ocurren a la vez que se da la fractura, por el mismo traumatismo. Las ms frecuentes son: Rotura de vasos. Dislaceracin de msculos. Traccin y/o rotura de nervios (en el humero el nervio radial). A nivel de la columna Lesin medular. A nivel de la pelvis Alteraciones de las vas urinarias. A nivel de caja torcica Perforacin pulmonar. 20


Embolia Grasa Sndrome clnico, raro en nios, frecuente en adultos con fracturas de huesos largos. Con alta mortalidad. Etiologa y patogenia: Se consider que la fuente de las embolias es la grasa neutra de la mdula sea y los tejidos blandos que penetran en la circulacin venosa a travs de las venas desgarradas, obstruyen los pulmones y pueden incluso llegar a la circulacin general y dar lugar as a nuevas embolias en el cerebro, rin, corazn y piel. Investigaciones sugieren que el sndrome clnico resulta de un trastorno del metabolismo lipdico. Clnica Generalmente al segundo da del traumatismo. Aparece un cuadro de insuficiencia respiratoria con disnea, taquipnea y cianosis. Las embolias cerebrales se ponen de manifiesto por: cefalea, irritabilidad, delirio, estupor e incluso coma. Mientras que las embolias cutneas producen petequias, principalmente en flancos y conjuntivas. Puede adems aparecer alteraciones en la coagulacin tipo CID por la accin de endotoxinas. Complicaciones Vasculares FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIA PULMONAR Es una complicacin relacionada con el reposo de los enfermos. La embolia pulmonar es una complicacin de la trombosis venosa, el diagnstico de flebotrombosis se realiza por dolor de la pantorrilla, tumefaccin, dolor a la flexin dorsal del pie (signo de Homan). Clnica: Es inespecfica y se debe sospechar en encamados, intervenidos y/o con fractura. Se caracteriza por dolor, disnea, malestar general y ansiedad. Tratamiento: Anticoagulantes. Profilaxis: Movilizacin precoz, heparina de bajo peso molecular en pacientes encamados . LESIN ARTERIAL. Las arterias se pueden lesionar por: El mismo mecanismo de la fractura Presentar un espasmo Trombos o compresin por hematoma Edema Vendaje SNDROME COMPARTIMENTAL La alta presin dentro de un espacio cerrado debajo de la fascia muscular (compartimento muscular), disminuye la perfusin sangunea capilar por debajo de un nivel necesario para la viabilidad tisular. Lo primero que va a colapsar es el retorno venoso, porque la arteria tiene ms presin. (pregunta de prueba) La hiperpresin en este estuche aponeurtico inextensible lleva a la isquemia muscular, previo stasis venoso, por la dificultad de drenaje y la comprensin secundaria de las arteriolas y capilares musculares. Es una isquemia neuromuscular localizada. Trastornos vsculo-nerviosos DISTROFIA MIOPTICA REFLEJA DE SUDECK Complicacin tarda de las fracturas. Normalmente, despus de una lesin sea se produce un cierto grado de rigidez e hinchazn con hiperemia a consecuencia del traumatismo y de la subsiguiente movilizacin para obtener la unin sea en buena posicin. A veces el cuadro es exagerado con: Piel brillante y caliente, Cianosis, Rigidez notable, y Dolor a la movilizacin. Rx: osteoporosis. Hay alteracin del hueso y las partes blandas. Etiopatogenia: se debe a una hiperreaccin del sistema nervioso simptico. Adems aparece un crculo vicioso, al moverlo duele y el enfermo tiende a no mover, con lo que aumenta el cuadro de atrofia. Es ms frecuente en mujeres y en personas que utilizan antidepresivos

21


Trastornos de la consolidacin Consolidacin retardada: Consolidacin viciosa Pseudoartrosis CONSOLIDACIN RETARDADA: Hay descalcificacin de los extremos fracturarios con mayor separacin entre ellos y cavidades, no existiendo esclerosis. Clnicamente este retardo se manifiesta por movilidad anormal, generalmente dolorosa. CONSOLIDACIN VICIOSA: PSEUDOARTROSIS Sinonimia: No unin, Falsa articulacin Definicin: Fracaso definitivo de la osteognesis a nivel del foco de fractura, movilidad anormal y permanente a ese nivel. Rx: El espacio entre los fragmentos puede estar relleno parcialmente, los contornos estn bien definidos y hay esclerosis. (Cintigrafia aparece una hipercaptacin) Clnicamente se manifiesta por movilidad anormal, generalmente indolora. Etiologa Causas generales: Ancianos, TBC, Sfilis, Diabetes Causas locales: Interposicin de partes blandas Infeccin Dficit circulatorio: Escafoides, Cabeza femoral, 1/3 inferior de tibia Fractura de un solo hueso en antebrazo o pierna. Destruccin de tejidos por donde pasan fuentes de vascularizacin. Causadas por el tratamiento de la fractura: Reduccin extempornea imperfecta. Traccin excesiva. Osteosntesis defectuosa. Yeso corto o demasiado flojo. Retiro prematuro de la inmovilizacin. Carga precoz.

En el anciano, hay consolidacin de la fractura en un tiempo normal, lo que ocurre es que el callo seo es de peor calidad. Infeccin Fracturas abiertas Fracturas tratadas quirrgicamente. Necrosis sea Falta de riego sanguneo. Rigidez articular Adherencias periarticulares: Intraarticulares o Extraarticulares Es una complicacin super tardia. Osificacin heterotpica Consiste en una osificacin del msculo. La localizacin ms frecuente es en el cudriceps y en el msculo braquial anterior, siendo a nivel del codo la zona ms afectada. Histolgicamente la miositis osificante cuando est en fase de osificacin se puede confundir con un osteosarcoma.

22


Fiebre por fractura La reabsorcin del hematoma y tejidos necrticos produce a menudo fiebre moderada durante unas pocas horas. Si persiste: sospechar una infeccin de la fractura. Ampollas por fractura Se debe al despegamiento de las capas superficiales de la piel por el edema. Rotura tendinosa Deformidad en el foco de fractura Neurosis traumtica? Reservado a las compensaciones que el paciente busca por sus secuelas. Trastorno del crecimiento En las fracturas de los nios que afectan a la fisis se puede producir una detencin del crecimiento o bien a un crecimiento irregular. Se produce acortamiento de los miembros y deformidades angulares

23


FRACTURAS EXPUESTASURGENCIA TRAUMATOLOGICA Clase realizada por: Dr. Reisseneger Transcrita por: Paula Lastra B.

Se consideran fracturas expuestas, aquellas fracturas en que existe comunicacin del foco de fractura con el exterior. No siempre es tan evidentemente expuesta (ej. Comunicacin de la pelvis con el intestino)

EPIDEMIOLOGASon mas frecuentes en: Sexo masculino Jvenes Extremidad Inferior Accidentes de transito Ebriedad Asociada (20%) Asociada a politraumatismo y riesgo vital Representan el 3% de las fracturas, y su distribucin por segmento es: Mano: 41,2% Pierna: 29,4% Antebrazo: 11,8% Pie: 11,8% Otros: 5%

Lo ms frecuente no es la fractura expuesta de pierna o muslo, sino la de la mano (amputaciones de dedo, heridas menores en portazos que lesionan por ejemplo la falange distal). Estas son las fracturas expuestas ms comunes, en un contexto de menor gravedad.

CLASIFICACIONCLASIFICACIN DE GUSTILO Y ANDERSON En relacin a la exposicin sea tenemos la clasificacin de Gustilo y Anderson, la gracia de clasificar esto es que: Determina pronostico y tratamiento Introduce el concepto de nivel de energa Mecanismo de la lesin Grado de lesin de partes blandas Grado de compromiso seo. GRADO I: Baja energa, mnima lesin de tejidos blandos, herida < de 1cm. Ac la fractura ocurre desde adentro hacia afuera, el hueso es el que traspasa la piel y produce la herida. En los casos mas graves, por ejemplo el parachoques daa por ejemplo la pierna, entonces la lesin es de afuera hacia adentro, arrastrando partculas contaminacin. Esta es una fractura simple, transversa o oblicua corta. El dao ac es indirecto Frecuencia: 60% GRADO II: Mayor energa, laceracin > 1cm ( como 3 4 cm aprox) sin colgajos. Mnimo aplastamiento y contaminacin, ligera conminucion. Ac ya hay un dao directo y la exposicin es dentro-fuera o visciversa. Frecuencia: 30%

24

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera GRADO IIIA: Alta energa, adecuado cubrimiento de hueso con tejidos blandos a pesar de laceraciones y colgajos, conminucion, fractura segmentara. Mecanismo de dao es de afuera hacia adentro. GRADO IIIB: Alta energa, despegamiento extenso de los tejidos blandos, inadecuado cubrimiento seo, contaminacin masiva. GRADO IIIC: Lesin vascular que requiere reparacin En las tipo III hay que considerar que a veces puede que sea desde el punto de vista imagenologico y clnico igual a la I y II pero la zona esta muy contaminada (que se caiga en una cloaca por ejemplo) y altiro adquiere mayor gravedad y una clasificacin mayor.

CASOS ESPECIALESHay casos especiales que tienen un mayor riesgo, como son: Fx expuestas segmentarias de alta energa (fx completas en 2 partes, con segmento proximal, medio y distal) Lesiones en predios agrcolas Fx expuesta en catstrofes, guerras Fx expuesta por arma de fuego Lesin neurovascular Evolucin de 6-8 hrs CLASIFICACION DE OSTERN AND TSCHERNE Fractura cerrada con lesion de partes blandas C1: Piel y tejido subcutaneo: erosiones, equimosis, edema C2: Hasta el musculo: flictenas C3: Hasta el Hueso: Escaras y flictenas. Por ejemplo, puede haber una fractura de fmur con gran lesin de partes blandas sin comunicacin directa del foco de fractura con el exterior necesariamente. Se tratan como fracturas expuestas. Habitualmente se clasifica en pabelln, no en box.

MANEJOAl encontrarnos con una fractura expuesta, tenemos que seguir una secuencia de acontecimientos segn su orden de importancia. 1. Salvar la vida del paciente 2. Salvar la extremidad 3. Evitar la infeccin 4. Preservar y devolver la funcin 5. Esttica. Por lo tanto requiere un manejo multidisciplinario. MANEJO INICIAL En el sitio del accidente: Lo primero que siempre hay que hacer ac, es evaluar y estabilizar al paciente (no a la fractura). Y luego evaluar el segmento fracturado comprometido.

25

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Para la evaluacin inicial hay que tener en cuenta que un 30% de los fracturados son politraumatizados, por lo que hay que manejar los conceptos de ABCDE de ATLS, y evaluar compromiso de otros sistemas. A la vez hay que tener en cuenta la perdida sangunea que significa una fractura, segn el sector comprometido: Pelvis: 2.0 a 4.0 litros (a veces la pelvis tiene sangramiento indefinido, de echo es el nico traumatismo que puede llevar al shock, se puede morir exclusivamente por fractura inestable de pelvis, sin otras fracturas asociadas). Cadera: 1.5 a 2.0 litros Femur: 1.0 a 2.0 litros Pierna: 0.5 a 1.5 litros Luego de estabilizado el paciente, se maneja la lesin, de la siguiente forma: 1. Alinear, cohibir la hemorragia: (la hemorragia de cohbe comprimiendo la zona y no haciendo torniquetes). Diferencia entre alinear y reducir una fractura. Alinear es que yo tracciono suavemente en el eje de la extremidad y logro que este en una posicin anatmica razonable. La reduccin se le llama a lo que se hace en pabelln, sea poner los fragmentos del hueso en su sitio correcto. 2. Inmovilizar: se hace segn lo que tenemos a mano. Por ejemplo con frulas inflables. Esto disminuye el dolor y dao de partes blandas. Cubrir con apsito estril (trabajos realizados recientemente muestran que hacer esto con apsito estril claramente reduce la infeccin final, por lo que hay que tenerlo en cuenta). Analgesia: AINEs (ketoprofeno 100mg inyectable, metamizol ampollas 1gm), opiceos, anestesia troncular. Contactarse con hospital adecuado (si derivo de Curacautn a Gorbea, no gano mucho, es preferible esperar un poco mas y que se reciba una mejor atencin). Traslado: en ayunas

3.

4. 5. 6.

Esta secuencia de eventos es sper importante, ya que si se lleva a cabo por equipos entrenados, el porcentaje de infeccin corresponde a un 2%, v/s un 20% por equipo no entrenado. MANEJO EN EL CENTRO ASISTENCIAL: I. II. III. IV. V. VI. I. EVALUACIN INICIAL: Los objetivos del tratamiento de la lesin son: Prevenir la infeccin Cicatrizacin de la fractura= consolidacin Restaurar la funcin No olvidar registrar y documentar (en contexto medico legal)

Evaluacin Inicial Prevencin de infeccin Estabilizacin sea Cobertura cutnea Reconstruccin sea Rehabiliacin funcional

Es la misma secuencia que la anterior, primero de evala al paciente, con el objetivo de salvar su vida y luego se evala la lesin, con el objetivo de salvar la extremidad afectada. En relacin a la evaluacin de la lesin hay que considerar: Segmento corporal comprometido (no es lo mismo el dedo que la pelvis). Lesiones de partes blandas Lesiones de estructuras nobles: ej. neurovasculales. Lesiono sea posible Grado de contaminacin (distinto a si se cae en la casa que si se cae en una cloaca) Sndrome compartimental

26

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera II. PREVENCIN DE LA INFECCIN: Antibiticos antes de las 3 horas!! (cambia el pronstico) Aseos quirrgicos: Pre aseo quirrgico: Se lava la extremidad (con suero fisiolgico), se cortan las uas y se cubre la herida Aseo quirrgico: (operacin propiamente tal) Campos estriles, Irrigacin profusa con suero fisiolgico (cantidad segn el criterio del cirujano) y desbridamiento secuencial con retiro de tejidos no viables y desvitalizados. Se ha visto que el aseo quirrgico tan precoz, no es tan importante como la administracin de ATB, eso es lo que realmente cambia el pronstico, y es importante que lo hagamos por ejemplo si estamos en un hospital perifrico. Prevencin de ttanos: por inmunizacin activa (vacuna) y pasiva (gammaglobulina humana). El riesgo de infeccin no es igual para todas las fracturas, y depende de factores como: Tiempo de evolucin, energa, dao de partes blandas, procedimientos de PTM (cateterismo, puncin venosa) y patologas asociadas (diabtico etc.) Como el riesgo de infeccin no es el mismo, los ATB tambin cambian. Grado I, Grado II, Grado IIIa Cefalosporina primera generacin - Cefazolina mas usado Normalmente lo usamos 3 das EV y despus oral segn clnica. No hay un tiempo definido por el cual se debe seguir el tratamiento. Asociado a aminoglicosido - Penicilina

Grado IIIb, Grado IIIc III. ESTABILIZACIN SEA

Sus objetivos son Preservar la integridad de tejidos blandos Facilita el cuidado local de la herida Mantener la alineacin de la fractura Permite movilizacin y cuidados de enfermera del paciente Movilizacin articular y recuperacin muscular. Puede realizarse mediante: Yeso (es lo mas raro), traccin trans esqueletica, osteosntesis (placas ms tornillos) y tutores externos (en heridas ms grandes). En la fractura tipo I, II y IIIa habitualmente uno hace la ciruga definitiva (osteosntesis). IV. COBERTURA CUTNEA: Cierre primario: Generalmente en fractura tipo I, II y IIIa Cierre diferido: cuando hay heridas sucias, drenaje de colecciones, si hay infeccin. Injertos de piel Colgajos de vecindad Colgajos a distancia Trasplante micro quirrgico V. RECONSTITUCIN SEA Injertos seos esponjosos cresta iliaca Reconstrucciones con peron protibia, peron vascularizado Transporte seo (tutor externo que se mueve todos los das 1 mm, vas trasladando fragmento seo y achicando espacio de la fractura) VI. REHABILITACIN FUNCIONAL: KNT, Terapeuta ocupacional, etc. Es un proceso largo

27


SINDROME COMPARTIMENTALDefinicin: es cuando la presin de un compartimento dado supera la posibilidad del aporte vascular. En estricto rigor, es una complicacin poco frecuente de traumatismo de extremidades. Es ms comn en extremidades y antebrazo por disposicin anatmica. En EEUU hay muchas demandas por NO tratar el sndrome compartimental.

FISIOPATOLOGA Aumento de volumen (por edema y sangramiento) en un compartimiento cerrado. Aumento de la presin del compartimento > Presin arteriolar. Esto dificulta el aporte vascular. Esta medicin no se hace nunca jajaja Hipoxia. Es un proceso irreversible Necrosis Muscular Presin critica: (P diastolica P compartimento < 30 mmhg) Disminucin de la diferencia arterial venosa. Entre las etiologas posibles tenemos: Fractura abierta o cerrada, oclusin vascular temporal, yeso/vendaje, cierre de defectos faciales, quemaduras elctricas, pacientes hemoflicos, mordida de serpiente, dao arterial previo. Entonces la etiologa se resume en que aumenta la presin del compartimento, ya sea por vendaje ajustado o presiones externas aplicadas o que aumente el tamao del contenido, ya sea por sangramiento, alteraciones de coagulacin, isquemia por mucho rato, fasciotomia profilctica por mucho edema, mordedura serpiente, inyecciones mal puestas. Nunca hay que poner un yeso cerrado en un hospital perifrico.

DIAGNOSTICOEl diagnostico del sndrome compartimental, es clnico (porque las mediciones de presin son errticas) El sndrome compartimental se caracteriza por: Dolor permanente insoportable El dolor no mejora con los analgsicos Inflamacin del compartimento Dolor al estiramiento pasivo de los msculos, con tumefaccin. (esto es mas especifico, por ejemplo si muevo un dedo que duela el brazo, es un dolor desproporcionado). Dficit sensorial? Pulsos siempre palpables. Tardamente existe palidez de la extremidad y disminucin de pulsos dstales. Lugares ms afectados: Antebrazo, mano y pie.

ESTUDIOMedidas de la presin del compartimento: La medida critica es la diferencia entre la presin del compartimento y la presin diastlica del paciente Clnica no evaluable en pacientes inconscientes o anestsicos o curaditos. La tendencia es mas til que en una lectura nica NO es un sustituto de diagnostico clnico

TRATAMIENTO Quitar todo vendaje que comprima Dejar la extremidad horizontal Dermatofasciotomia > 30 mmHg: Externa periperonea, bilateral

28

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Abrir los compartimentos. En el caso de la piernas los cuatro compartimentos. La fasciotomia debe ser precoz (antes de 4 horas) Evaluacin de viabilidad Muscular (4 C de Scully) Color Contractilidad Consistencia Sangrado Capilar (circulation)

CONCLUSIN:Sospecha clnica Recordar siempre La energa de produccin de la fractura, y su mecanismo Lesin de tejidos blandos Clasificar la lesin Considerar la posibilidad de sndrome compartimental Los tejidos blandos se regeneran peor que el hueso La toma de decisiones es mas importante que la habilidad quirrgica

29


HOMBRO DOLOROSOClase realizada por: Dr. Walter Reisseneger Transcrita por: Karen Princic P. La primera de causa de consulta en traumatologa es el lumbago y la segunda es el hombro doloroso. Y como cualquier patologa, puede deberse a un dolor local o referido.

CAUSA DE DOLOR LOCAL Inflamatoria Infecciosa Traumtica Tumoral DEGENERATIVA: Esta es una de las ms frecuentes en esta especialidad.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALESNeuro ortopdicos (Neurociruga o patologa neurolgica): Radiculopatas C4 o C5: Ms frecuentes Atrapamiento nervio supraescapular: Se ve en deportistas o en trabajos donde se mantiene la extremidad sobre el nivel del hombro Atrapamiento nervio axilar: Generalmente secundario a un traumatismo Sndrome del tnel carpiano: es muy comn. Tambin conocido como Sndrome Hombro-Mano, ya que adems de provocar parestesia distal, se produce parestesia proximal. Puede aparecer slo como dolor de hombro. Paresias de msculo trapecio (n. accesorio), serrato anterior (n. torcico largo). Neurolgico: Causas poco comunes. Plexitis producidas por distintos agentes infecciosos. Sndrome de Parsonger Turner o Neuralgia amiotrfica del hombro (plexitis virus neurotrpico?) Borreliosis (radiculitis cervical, artritis) Herpes Zoster. Neurolues. Mielitis transversa oligosintomtica. Parkinson precoz (atpico). Reumatolgico: Polimialgia reumtica. Artritis reumatoide. Artritis reactivas. Fibromialgia (Difcil diagnstico y tratamiento), etc. Ortopdico: (Traumatolgicas) Afecciones acromioclaviculares (puede haber artrosis, causante del dolor de hombro) Afecciones glenohumerales: Necrosis avascular (NAV) de cabeza humeral (Ms comn en la cabeza del fmur. Se ve posterior a Fractura y muy rara vez tras uso de corticoides). Artrosis. Partes blandas: (Ms frecuentes) MANGUITO ROTADOR Y TENDN DE BCEPS (una de las lesiones ms comnmente atendidas por los traumatlogos) Inestabilidad (ms frecuente la luxacin de hombro. Pueden haber microinestabilidad, causada por deportes, como en el caso de los lanzadores, que realizan elongacin excesiva y movimientos de hiperextensin, lo que lleva a una laxitud secundaria al sobreuso). Hombro congelado Infecciones y Tumores. Oprculo torcico (disminucin del espacio bajo la clavcula, a la salida del plexo braquial, causando su compresin).

30


EXAMEN FSICO:RANGOS DE MOVIMIENTO

Flexion 160-180 Rotacin externa (RE)40-60 Se lleva pulgar hacia 14-15 cm. RI 95 zona dorsal. Indica Distancia de fosa movilidad total del antecubital y acromion hombro si alcanza contralateral nivel T6-T7 Tener presente que en personas mayores disminuye los rangos de movimientos sin significar patologa. Movimientos del hombro y msculos asociados: Abduccin: Comienza con el supraespinoso en los primeros grados, que mantiene el hmero pegado a la glenoides (como todo el manguito rotador).Posteriormente se contina con el deltoides. Rotacin Externa: Principalmente realizada por el infraespinoso. Rotacin Interna: Msculo Subescapular es el principal rotador interno. Para evaluarlo se solicita que desprenda la mano de la zona dorsal, si lo logra indica indemnidad del msculo. Existen alrededor de 10 test que evalan la indemnidad del subescapular. Otros msculos que realizan esta accin son el redondo mayor, pectoral mayor y dorsal ancho.

IMPINGEMENT(Pinzamiento o Sndrome subacromial) Hay varias estructuras en el espacio subacromial, pero las principales son el manguito rotador, el tendn del bceps y la bursa. Justo encima de ellas se encuentra la articulacin acromioclavicular. Y todas las estructuras anteriormente mencionadas entregan una sintomatologa muy similar. Test de Neer: Elevacin y flexin del brazo, que provoca dolor en la zona superior anterolateral del hombro cuando es positivo, indicando pinzamiento. Test de Hawkins y Kennedy: Muy utilizado. Se realiza una flexin hasta los 90, con flexin del codo y la rotacin interna. Esto produce una disminucin del espacio subacromial, exagerando el pinzamiento, lo que provoca la aparicin del dolor. Arco doloroso (45-120): Aparece dolor sobre los 45

Brazo muerto: Debido a la rotura del supraespinoso.

INESTABILIDAD Aprehensin anterior y posterior Fulcrum (Jerk Test) Load-and-Shift-Test (Hawkins) Reposicin (Jobe) Surco

31

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera ACROMIOCLAVICULAR Palpacin: Muy importante para ubicar zona dolorosa y evitar mltiples exmenes. Tecla Arco doloroso superior (120-170): En general esta articulacin no genera dolor en ngulos menores. Cross Over Test: Se cruza la extremidad sobre el cuerpo. Si genera dolor, indica prueba positiva. Abduccin Horizontal (Forzada)

IMAGENOLOGALos mtodos estndar en Chile la radiologa y la ecografa RADIOLOGA RX. AP Y AP VERDADERA (O DE ESCAPULA) RX LATERAL De Escapula RX AXIAL O AXILAR

Outlet, 10 tilt caudal(poco usada)

Permite ver posicin de la clavcula respecto al acromion. Reconoce desplazamientos acromioclaviculares y mesoacromion (falta de osificacin que causa dolor).

ECOGRAFA Especialmente til para rotura del Manguito Rotador parcial o total: Sensibilidad: +- 95% Especificidad: +-95% Falsos (+): 3,5% Falsos (-): 1,6% TAC Su principal utilidad es para fracturas, ya sea ocultas en la Rx o para dimensionar sus caractersticas. No tiene mayor utilidad en el diagnstico de alteraciones del manguito rotador. Tiene la capacidad de crear una imagen tridimensional del cuerpo e incluso aislando un solo hueso. RNM (Mejor mtodo, ms caro) Permite ver detalles de los tejidos blandos. Reconoce atrofia grasa, que indica una lesin antigua. ARTROSCOPA

32


OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO: TENDINITIS CLCICA En una enfermedad por si sola, de causa desconocida. Se caracteriza por depsito de calcio en tendones (calcificacin). No es rara, pero tampoco es comn, se ve en adultos jvenes (30 - 40 aos). Provoca sntomas similares a la tendinitis y bursitis. Dolor crnico anterior, proximal, de aparicin rpida (de la nada), sin antecedentes de traumatismos. Diagnstico: Rx: se pueden reconocer las calcificaciones. Se piden placas rotadas interna y externamente en casos de mala visualizacin de los depsitos. Ecografa: Muy sensible para el reconocimiento de las calcificaciones. Clnicamente no se distinguen los depsitos Tratamiento: Analgsicos Kinesioterapia- Fisioterapia Puncin bajo ecografa (Buena alternativa) Ondas de Choque (No se realiza en Temuco. Procedimiento similar al usado para destruir los clculos renales). til en 70% de los casos. Ciruga artroscpica (En caso de falla del resto de los tratamientos).

TENDINITIS BICIPITAL En general, en el 99% de los casos en adultos se produce por degeneracin. Tambin puede tener una causa traumtica. Se observa en jvenes, con uso repetido del brazo, que no tienen antecedentes traumticos. Dolor crnico anterior proximal del hombro, que se produce al extender el vientre del bceps. Existe una rotura del tendn largo del bceps. No presenta irradiacin al cuello o a zonas ms distales del bceps. Aumenta con el uso y durante la noche. Inestabilidad: Chasquidos palpable en arco de rotacin. El otro tendn del bceps, que va hacia la coracoides, tiene la capacidad de suplir casi totalmente la funcin en caso de ruptura del tendn largo. Diagnstico: Ecografa: Examen de eleccin. Pruebas diagnsticas (poco sensibles): Ludington, De Anquin, Speed (Flexin de hombro contrario), YergassonPrueba de inestabilidad del bceps (Chasquido)

Ludington

Yergasson

DeAnquin

Speed

Prueba inestabilidad biceps

33

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera (Harrison 17 Edicin ) La tendinitis o tenosinovitis bicipital se debe a la friccin que sufre el tendn de la porcin larga del bceps a su paso por el surco bicipital. Cuando la inflamacin es aguda, los pacientes presentan dolor en la parte anterior del hombro que se irradia hacia abajo por el bceps hasta el antebrazo. Hay dolor y movilidad limitada al efectuar los movimientos de abduccin y rotacin externa. El surco bicipital es muy doloroso a la palpacin. Se puede provocar dolor a lo largo del tendn realizando con el antebrazo un movimiento de supinacin contra resistencia, mientras el codo permanece en flexin de 90 (signo de la supinacin de Yergason). Un esfuerzo enrgico con el brazo puede provocar la rotura brusca del tendn, que suele ser dolorosa. Si el paciente es joven, esta lesin debe repararse quirrgicamente; en las personas mayores, la rotura del tendn produce dolor escaso o nulo y se reconoce por la presencia de hinchazn persistente del bceps (msculo de "Popeye") que se debe a retraccin de la porcin larga del bceps. En estos casos no suele ser necesaria la ciruga.

HOMBRO CONGELADO (O PERIARTRITIS DE HOMBRO) Prdida significativa de la movilidad activa y pasiva del hombro, producto de una inflamacin o aumento de volumen de la cpsula articular, que genera su retraccin y atrapamiento de mltiples estructuras. Se genera inmovilidad y rigidez. Causa desconocida. Mayor frecuencia en gente de edad ms avanzada. Asociado principalmente a Diabetes, en relacin a los datos estadsticos, no a la causalidad. Puede verse adems en hipotiroidismo, espondilosis cervical, cardiopatas, enfisema, cuadros neurolgicos, trastornos de personalidad, postraumticas (en general producen inmovilidad). Principalmente existen 2 entidades: Postraumtica: Debido a una fractura menor que provoc gran inmovilidad al no tener buen tratamiento. Idioptica: Igualmente frecuente. Tratamiento: Mdico: Mayormente utilizado. Analgsicos y AINES para el control del dolor. Kinesioterapia para recuperar y mantener movilidad, y para fortalecer musculatura. Quirrgico: Poco utilizado Movilizacin bajo anestesia: Se mueve articulacin utilizando slo la fuerza para romper adherencias que se producen en esta patologa. Fibroartrolisis artroscpica: Se realizar pequeas incisiones bajo anestesia para ingresar el artroscopio. Posteriormente se hacen cortes programados en zonas de la cpsula. (En general los cortes se realizan a ciegas, donde se cree que deben producirse). No tratar: La gran mayora de los hombros traumticos idiopticos presentan curacin espontnea. Esto puede tardar 18 meses a 2 aos. En los casos idiopticos en general presentan etapas de evolucin. Al inicio hay mucho dolor e inflamacin. Luego existe rigidez y finalmente se resuelve.

ALTERACIONES DEL ACROMIONTipos de acromion (Clasificacin de Bigliani) En vista de Rx lateral de escpula. Tipo I: Plano. Tipo II: Curvo. Tipo III: Gancho. Se asocia a lesiones del supraespinoso: ruptura, tendinitis. Alteracin de la osificacin: Mesoacromion

34


ARTROSIS GLENOHUMERAL Prdida del cartlago, que genera una disminucin de la movilidad articular. Tiene mltiples causas: infecciones, traumatismos (principal), idiopticas. Se ve principalmente en mayores de 50 aos. Raro en Chile, ms comn en Europa. Debe realizarse diagnstico diferencial con el hombro congelado. Diagnstico: Radiografa Tratamiento: Objetivo Disminuir el dolor. AINES Kinesioterapia Artroplasta: Existen diversos tipos de prtesis. En general con pobres resultados. tiles para disminuir el dolor, no para mejorar la funcionalidad. Ejemplo: Prtesis de la superficie articular, cabeza del hmero.

ARTROSIS ACROMIOCLAVICULARESSon generalmente postraumticas. Existe dolor en caso de: Elevar el brazo Cruzar brazo por delante del trax Dormir sobre el lado lesionado Tratamiento: AINES Infiltracin Ciruga (Menos utilizado)

SNDROME SUBACROMIAL (IMPINGEMENT) Dolor y prdida de la funcionalidad del hombro. Presenta pruebas de pinzamiento (+) Mltiples lesiones causantes ????? Patognesis: Causas estticas Pinzamiento primario Tipo III acromion Os acromiale Osteofitos acromiales Causas dinmicas Pinzamiento secundario Movilidad escpulo-humeral anormal (ej: en la hiperxifosis existe un acromion que est ms adelantado, por o que choca antes con el manguito rotador, provocando la lesin).

Dentro de las causa dinmicas, podemos encontrar: Pinzamiento Externo: (Muy especfico) Ascenso antero superior de cabeza humeral Existe debilidad muscular del manguito rotador Rigidez de la cpsula posterior Se produce un ascenso anterosuperior de la cabeza humeral. Se puede generar por: Uso de bastones o silla de rueda Debilidad muscular de la escpula Mala tcnica deportiva

35

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Pinzamiento Interno: (Muy especfico) Generalmente desde el acromion o el proceso coracoides se produce el impingement. Posterior: Se genera en abduccin y rotacin externa. Uso de raqueta, lanzamientos. Riesgo de pinzamiento principalmente del SUPRAESPINOSO, tambin en labrum superior, tuberosidad mayor, glenoide y cpsula anterior. Anterior: Se produce en flexin, rotacin interna y aduccin. El principal riesgo de pinzamiento se produce con el SUBESCAPULAR, tambin pueden afectarse labrum anterosuperior y el tendn del bceps. Etapas del Pinzamiento Etapas segn Neer 1) Edema e inflamacin tendinosa 2) Alteraciones histolgicas: Fibrosis y engrosamiento 3) Reaccin sea (hiperreactividad) y rotura tendinosa (desgarro) *Principalmente se produce por causas degenerativas, no traumticas.

Normal

Desplazamiento superior

Contacto- abrasiones

Desgarro manguito Artropata

Etiologa y patognesis del impingementTendinopatia primaria Estrechez subacromial

Insuficiencia neuromuscular

Edema de bursa y MR

Posicin escapular

*Existen mltiples causas que generan el mismo dao. Posterior a esto comienzan a aparecer las consecuencias, que pueden ser el primer sntoma que encuentre el traumatlogo. Es necesario identificar correctamente cuales fueron las causas iniciales, para entregar un mejor tratamiento.

Clnica (+) y alteraciones secundarias Historia natural del pinzamiento Existe un dao estructural progresivo, que conlleva a un empeoramiento de los sntomas y a una alteracin mecnica progresiva. Dao Estructuraldao MR mayor debilidad m. rotura parcial rotura completa retraccin debilidad MR atrofia grasa alt. seas

Sntomas Alteraciones mecnicas Es un crculo vicioso negativo Tratamiento del pinzamiento Tratamiento mdico en el 85% de los casos Se realiza cirugas en los casos en que los sntomas severos se han mantenido por ms de 6-18 meses. Ciruga artroscpica en ms del 95% de los pacientes Ciruga abierta es rara en la actualidad

36


ROTURA DEL MANGUITO ROTADORClnica Se presenta con dolor, especialmente nocturno Progresa a rigidez articular, con acentuacin del dolor e inflamacin Existe debilidad muscular y prdida de la fuerza Etiologa de la Rotura completa del Manguito Rotador (Supraespinoso el ms afectado) Degenerativa 75% Inestabilidad del hombro 15% (Luxacin traumtica, adulto mayor) Trauma (Contraposicin de fuerzas) 10% *Trauma se produce por mecanismo excntrico: Cuerpo se dirige hacia un lado y la inercia lo lleva al contrario, generando la rotura. Se ve por ejemplo cuando la gente va colgando en la micro, y hay una brusca frenada. Diagnstico Rx Simple: Se ve la cabeza humeral prcticamente en contacto con el acromion, indicando la rotura del MR. Al revs de lo que se cree, en vez de caer el hombro, se produce un ascenso humeral en los casos en que se rompe el supraespinoso, ya que el deltoides realiza la fuerza y tracciona el hmero hacia arriba hasta que choca con el acromion. Por lo tanto, existe un ascenso del hombro. (PREGUNTA DE PRUEBA) Resonancia: Se puede reconocer por ejemplo cuando el msculo no llega hasta su localizacin normal Evolucin Generalmente se produce una alteracin de la movilidad glenohumeral, con migracin superior del hombro. Existen mltiples casos en los que existe una lesin catastrfica segn los traumatlogos, en los cuales no se encuentran sntomas. Esto dificulta la decisin del tratamiento correcto para cada paciente. Esta alteracin nunca cicatriza. Existe una progresin de la lesin en el tiempo. Frecuencia Rotura MR En autopsias (Cualquier edad) Rotura Total: Desde un 7,9 a un 30,3% (Segn diversos estudios) Rotura Parcial: 14,5- 32,8% (Segn estudios) A la ecografa Se realiz un estudio en personas asintomticas, encontrndose un aumento de la frecuencia con la edad, alcanzando un 51% de pacientes con rotura total del MR sobre los 80 aos. EN RESUMEN: Lesin de alta prevalencia: 7-59% en cadveres Lesin (+) en asintomticos Frecuencia aumenta con la edad >50% en mayores de 80 aos / +-50% se hace sintomtico antes de 5 aos Tratamiento de la Rotura del Manguito Rotador Grupo I: Sin riesgo de cambios permanentes. Sin rotura o rotura parcial. Tratamiento mdico: Fortalecimiento muscular y Control del dolor Grupo II: Rotura pequea o mediana en paciente joven. Lesiones agudas de cualquier tamao. (Raras) Tratamiento quirrgico en TODOS los casos Grupo III: Rotura grandes crnicas. Paciente aoso. Inicialmente tratamiento mdico (Excepto en caso de lesin aguda, donde el tratamiento es quirrgico) Cirugas paliativas para dolor

37

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Tratamiento Quirrgico de la Rotura del Manguito Rotador Artroscopa o Ciruga abierta (menos utilizada esta ltima) Reparacin: Se fija el tendn roto al hueso por medio de suturas. Puede asociarse a acromioplasta (se aplana acromion tipo ganchoso) y/o reseccin clavicular distal. El ligamento coracoacromial era antiguamente cortado. En la actualidad, se ha reconocido que ayuda a un ascenso ms rpido del hmero (ya no se hace). Movilidad precoz: 6 semanas ?? Tratamiento de pinzamiento y rotura no traumtica del manguito rotador *Evitar actividades que irriten la lesin, como elevacin del brazo del lado afectado. AINES: Riesgos: Toxicidad renal y heptica / Sangramiento digestivo

Kinesioterapia: Mantener rango pasivo Fortalecer la musculatura (posterior a la fase aguda de la lesin) Ejercicios de rehabilitacin: Cuando el manguito rotador presenta fatiga muscular, deja de ejercer su funcin estabilizadora. Estos ejercicios mejoran el movimiento y evitan la migracin superior del brazo (hmero). Pueden disminuir la sintomatologa Infiltraciones: Se utilizan anestsicos y corticoides (Trabajo prospectivo randomizado: mejoria a las 33sem, Corticoide 84% y Lidocana sola 36%) Riesgos: Atrofia de tendn y formacin de tejido de peor calidad para la regeneracin. Indicacin grupos I y III, por un mximo de 3 dosis en un periodo de 3 meses. Se recomienda no realizarla en caso de pronta ciruga.

Ultrasonido: Efecto terico: Trmico Cambios de permeabilidad celular Amplio uso, efecto positivo. Lser: til en forma aislada No existe mejora frente a su uso simultneo con ejercicios teraputicos.

38


HOMBRO TRAUMTICOClase realizada por: Dr. Walter Reisseneger Transcrita por: Carolina Leal W.

Luxacin glenohumeral Disyuncin acromio clavicular Fractura de clavcula Fractura de escpula Fractura de hmero proximal

LUXACIN GLENOHUMERAL Definicin: Prdida de la relacin articular entre la glenoides y el humero (tpica luxacin de hombro). Es la luxacin ms comn. La articulacin glenohumeral es la relacin articular entre hmero y la glenoides la cual es inestable por factores anatmicos, como un poco estabilidad sea: la glenoides es prcticamente plana y el hmero tiene una cabeza muy grande por lo tanto lo que estabiliza son partes blandas, no seas, a diferencia de otras articulaciones.

ANATOMA Y BIOMECNICA: 1. Estabilizadores estticos: a. Anatoma articular: - Congruencia articular - Orientacin de glenoides - Labrum b. Complejo cpsulo ligamentosos: - Se tensan en ciertas posiciones - Propiocepcin - Soportan carga 2. Estabilizadores dinmicos a. Manguito rotador - Compresin - Coordinacin b. Cabeza larga del bceps - Baja la cabeza 3. Otros factores a. Efecto vacum b. Mov.escpulo torcica

Los ligamentos son tan complejos que dependiendo de la posicin en la que estn funcionan y se tensan de distinta manera, el ms complejo es el complejo ligamentoso glenohumeral. El manguito de los rotadores tiene como funcin comprimir la cabeza del hmero contra la glenoides. Complejo ligamentoso gleno humeral inferior (IGHLC): distintas partes del ligamento puestas en tensin segn la posicin del brazo CLASIFICACIN: SEGN GRADO Subluxacin Luxacin SEGN TIEMPO DE EVOLUCIN Aguda: < 24 horas de evolucin: Primaria o Recurrente Crnica o Inveterada: > 24 horas de evolucin: Traumtica o Congnita

Inestabilidad glenohumeral anterior 1

39

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera SEGN DIRECCIN Anterior: Subcoracoidea (la ms frecuente); subglenoidea, subclavicular, intratorcica Posterior: Subacromial, subglenoidea, sbespinosa Inferior Superior Bidireccional: Anteroinferior o posteroinferior Multidireccional SEGN MECANISMO Traumtica Atraumtica (voluntaria) Por sobre uso (trauma mnimo repetido) SEGN CONTROL VOLUNTARIO Involuntario Voluntario Cada da que pasa el tiempo para reducir una lesin es ms importante y la capacidad para restablecerla a su normalidad es ms baja. En la historia clnica es importante rescatar si es un primer episodio o es recidivante, es decir si es una consecuencia de una primera condicin aguda. HISTORIA CLNICA Luxacin aguda: primer episodio. El resto son recidivantes. Y una de las complicaciones ms frecuente de las luxaciones agudas es que se transforme en recidivantes (re-luxaciones) - Episodios anteriores: reducciones, exs, etc Mecanismo Voluntario Patologa psiquitrica? Dolor Posicin del brazo. Una de las complicaciones ms importantes de una luxacin aguda de hombro es que se transforme en recidivante. Muchos estudios se refieren a esto, y el riesgo de reluxarse va desde 20 a 30% hasta el 90% de un nico episodio. El signo de la tecla se refiere a la clavcula que sube en una luxacin acromioclavicular (la cual es diferente a una luxacin de hombro); y en el signo de la charretera se pierde la redondez normal del hombro (charretera ~ hombrera de militar) Examen fsico: Inspeccin Hiperlaxitud Ex. Neurolgico Manguito rotador Pruebas de estrs: Signo del cajn: con una mano uno estabiliza la escpula y con la otra una evala si hay inestabilidad anteroposterior (es difcil de obtener). Signo del surco: al aplicar una contraccin axial, aparece un surco a nivel del hombro. Test del fulcro: se hace una palanca desde atrs; y dependiendo de si el paciente lo siente o el mdico se llama signo de aprensin, se pude hacer sentado o acostado. El paciente siente que le va a salir el hombro. Aprehensin y fowler, Jerk test (posterior), Push-Pull test (posterior)

40

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera IMAGENOLOGA RADIOLOGA: AP de escpula Axial (lateral) de escpula: se ve en forma de Y. Se ve el cuerpo con la espina. Al centro la glenoides y la cabeza humeral. Axilar: para determinar si la clavcula se va hacia adelante o hacia atrs. La disposicin de la escpula no es en el mismo plano coronal sino que tiene una pequea orientacin en unos 45, por lo tanto no debemos obtener una AP del cuerpo, si no que una Rx con una pequea inclinacin para que sea la ptima. OTROS EXMENES: TAC: lesiones seas RNM: lesin de partes blandas (lesiones cpsulo-ligamentosas, como la lesin del labrum que es una lesin frecuente) Artrografa: ruptura de manguito (con un medio de contraste, ya no se usa) Ex.bajo anestesia: direccin, inestabilidad (se usa bastante, ya que sirve para diagnstico y tratamiento) Artroscopa: Bankart + teraputica. La lesin de Bankart es una de las lesiones ms comunes, es una desinsercin cpsulo-labral del borde anteroinferior.

Fractura por impactacin (de Hill-Sachs): se luxa el hombro y queda apoyado en el borde anterior de a escpula y se fractura porque se comprime. Se reduce y queda ahFrecuencia de las lesiones asociadas: Lesin de Bankart: 85% Manguito: 15% (30% en mayores de 40 aos) Otras lesiones de labrum: 7% Hill-Sachs: 17%-74% COMPLICACIONES Agudas Lesin Neurolgica: Nervio axilar Fracturas Rotura manguito rotador (+-viejos)

Fracturas asociadas: la ms comn es la de la tuberosidad mayor.

Tardas Recurrencia (jvenes) Rigidez (viejos)

Recurrencia (30-90%) FACTORES PRONSTICOS: EDAD (el principal) Actividad Lesin de Hill-Sachs: lesin por impactacin, la complicacin es que al moverlo va a producirse un surco y el hombro puede luxarse de nuevo. Fractura de tuberosidad mayor Ruptura de manguito 41

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera MANEJO Reduccin Inmovilizacin Ciruga? An est en cuestionamiento cundo y cmo realizarla. Rehabilitacin

REDUCCIN Inestabilidad glenohumeral anterior: Traccin contra-traccin: es la maniobra ms comn para reducir. El paciente est sujeto el sentido contrario con una sbana mientras se tracciona haciendo abduccin y leve rotacin externa, para luego aducir y hacer rotacin interna. Maniobra de Stimson: de fcil realizacin para un mdico general. Se le cuelga al paciente un objeto pesado (1-2 kilos) en el brazo lesionado y por la misma relajacin muscular que produce cargarlo, el hombro se reduce. Alternativa en la que uno se asegura de no hacerle dao al paciente. No hacer reduccin en casos complicados o sin una tcnica adecuada, mejor derivar. Maniobra de Kocher: Traccin- rotacin con mucha rotacin externa. Tiene sus riesgos porque puede producir fractura; ya que al hacer una palanca muy larga la energa que se transmite hacia arriba es alta. Maniobra de Hipcrates: ya no se utiliza mucho, ya que hay que hacer una especie de palanca aplicando mucha fuerza con el taln y puede lesionarse el plexo axilar, porque se hace palanca para llevar el hombro hacia afuera. En cuanto al manejo de luxaciones de hombros existen dos grupos: T raumatic U nidireccional B ankart lesin S urgery is often necessary Corresponden a lesions traumticas unidireccionales, visible en que hay ruptura cpsulo labral y en la que la ciruga es una buena opcin; ya que suelen ser pacientes con accidentes graves en que se benefician de la operacin. Y el otro grupo es el atraumtico, por ejemplo: aquellos pacientes que haciendo algn movimiento menor sufrieron la luxacin (personas con hiperlaxitud), en el que generalmente se hace rehabilitacin. A traumatic M ultidirectional B ilateral R ehabilitation enhances stability I if surgery is necessary inferior capsular shift could be a part of repair.

INMOVILIZACIN Cunto tiempo inmovilizar? Depende, entre ms tiempo pase ms riesgo de rigidez en un paciente mayor, tratar de tardar lo menos posible. Peo a lo jvenes se trata de inmovilizar por ms tiempo por ms riesgo de re-luxacin. Entre das a 6 semanas. Generalmente 3 semanas rehabilitacin Con qu inmovilizar? Yeso o Cabestrillo. Depende del tipo de paciente. Pero hoy en da nunca se utiliza yeso. Cabestrillo simple en rotacin externa es una buena alternativa ya que se ha visto que el ndice de reluxacin es bastante menor.

42

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera REHABILITACIN: Fortalecer: manguito rotador, bceps y estabilizadores de la escpula Coordinacin: natacin Condicin aerbica: trote, caminar, ciclismo Evitar riesgos: basquetbol, volley, ftbol

xito: AMBRI= 80% v/s TUBS=12% (por eso se prefiere operar al grupo traumtico)

CIRUGA Cundo operar? No voluntaria (cuando la luxacin fue a causa de un trauma y no por una accin premeditada por el paciente) Fracaso del tratamiento mdico: jvenes, atletas, inestabilidad recurrente, inestabilidad traumtica, sin hiperlaxitud. La ciruga con ms ventajas actualmente es la artroscopa, vs la ciruga abierta en que se requeran al menos 10 cm de apertura para reparacin de la luxacin.

DISYUNCIN ACROMIOCLAVICLAR Desde el punto de vista anatmico tambin es una luxacin. Puede ir desde un esguince: es decir una lesin de los ligamentos acromioclaviculares; una lesin parcial, una lesin completa sin que se suba la clavcula (no se ve una alteracin radiolgica, es un examen clnico) Tipo I: Lesin de los ligamentos pero sin subluxacin. Tipo II: Subluxacin y se asocia con ruptura de los ligamentos AC. Tipo III: Luxacin de la AC con la ruptura de lig. AC y coracoclaviculares. Rx alterada. la clavcula sube, hay signo de le tecla. Tipo IV: Corresponde presenta un desplazamiento posterior y se ubica en el msculo trapecio. Se puede ver normal a la Rx de frente, ya que la lesin est atrs (en la Rx axilar). Tipo V: Igual que la III slo que la separacin es mayor que el 100% (muy separado). Tipo VI: La clavcula toma una posicin subcoracoidea. Clavcula descendida. Raro. TRATAMIENTO: Ortopdico (cabestrillo simple): I, II y III Quirrgico u Ortopdico: V? Quirrgico: IV y VI Cuando hay indicacin Quirrgico una alternativa es poner un tornillo que va desde la clavcula al coracoides y as se mantiene y una aguja que va desde el acromion hacia la clavcula. En este tratamiento uno saca la osteosntesis despus de que cicatriza (6-8 semanas), de lo contrario, al dejarlo permanente se puede volver rgido (la clavcula tiene un movimiento de 25); por tanto, se estabiliza hasta que haya cicatrizacin ligamentaria y despus se retira.

43


FRACTURAS DE HMERO PROXIMALClnica Signos clnicos clsicos de fractura: mucho dolor, equimosis e impotencia funcional. La deformacin se ve frente a grandes desplazamientos y luxofracturas. Clasificacin de Neer (4 partes) Saber que existe. Y que puede haber fractura y dejar desde 2 a 4 partes separadas. Ej. 4 partes: quedan separadas la cabeza de las tuberosidades y de la difisis. Tratamiento Ortopdico Tratamiento ortopdico en el 85% de los casos El tratamiento suele ser ortopdico en la mayora de los casos frente a fracturas no desplazadas; frecuente en paciente mayor en que el tratamiento, es inmovilizacin con cabestrillo (no yeso) Tratamiento Quirrgico Cundo operar? Cuando sean fracturas desplazadas, ms de 0.5 cm (o 1 cm) o con fragmentos con mucha angulacin, de 45. Manejo mdico general Poner cabestrillo y derivar a traumatlogo para que decida si es de resolucin quirrgica. Complicaciones: La rigidez es la principal complicacin en la fractura de hmero proximal Agudas Lesin Neurolgica: Plexo cervical Luxacin Rotura manguito rotador (+-viejos) Tardas Rigidez (viejos) Artrosis, alteraciones de consolidacin, etc

FRACTURAS DE CLAVCULAEs la ms comn de las fracturas, la ms frecuente, sobre todo las del tercio medio. 10-12% de todas las fracturas Es ms comn en nios Rara vez produce complicaciones: Raramente se produce no unin. El examen a pedir es radi

traumato y ortopedia ufro

Documents