traumatismo de la mano

TRAUMA DE

MANO Dr. Marcel Paz Morales

R-1 Cirugía Plástica 2012

Asesor: Dr. Jorge Quant

IMPORTANCIA DE LA MANO

Deja de ser un órgano de locomoción

para convertirse en un órgano

especializado.

DEFINICION

Contusión, laceración, abrasión, herida

simple o compleja con o sin perdida de la

cubierta cutánea, compromiso nervioso,

vascular, tendinoso, muscular u óseo

desde la punta de los dedos hasta la

región del antebrazo sin incluir las

fracturas de cubito y radio.

TRAUMA DE MANO

1ra causa de consulta en cirugía plástica.

5-10% de consulta en emergencias.

Rara vez pone en peligro la vida.

Invalidantes si no se tratan de forma

eficiente y oportuna.

LESIONES DE LA MANO

“El tratamiento temprano de la lesión de la

mano determinara si la mano estará

condenada a la incapacidad o si ella se

recuperara para una función utilizable”.

Bunell.

OBJETIVO DEL MANEJO

Recuperar el aspecto anatómico,

funcional y estético.

TIPOS DE TRAUMA

Accidentes industriales

Accidentes de transito

Accidentes en el campo

Accidentes domésticos

Accidentes deportivos

Quemaduras

Lesiones por agresión

CLASIFICACION POR EL

MECANISMO DEL TRAUMA

Lesiones cortantes

Lesiones

punzantes.

Estallamiento

Machacamiento

Aplastamiento

Explosión

Quemaduras.

Proyectiles.

Torsión

Avulsión por anillo.

CLASIFICACION POR

ESTRUCTURAS LESIONADAS

Lesiones de cubierta cutánea.

Lesiones musculares.

Lesiones tendinosas.

Lesiones vasculares y nerviosas.

Lesiones óseas, articulares y ligamentosas.

TRAUMA CERRADO

TRAUMA CERRADO LEVE:

edema leve – moderado sin

compromiso óseo, tendinoso,

nervioso o vascular.

TRAUMA CERRADO GRAVE:

edema moderado a severo

con compromiso de

estructuras.

TRAUMA ABIERTO SIMPLE

Laceraciones, abrasiones y heridas sin

compromiso de planos profundos, ni

perdida de tejidos.

TRAUMA ABIERTO COMPLEJO

Todas aquellas con o sin perdida de

tejido, compromiso de planos profundos,

amputaciones y machacamientos

severos.

GRADO I

Heridas con perdida de la cubierta cutánea

por avulsión sin lesión de estructuras

profundas.

GRADO II

Heridas simples limpias con lesiones

vasculares, musculares, nerviosas,

tendinosas u oseas.

GRADO III

Heridas contaminadas

con lesión vascular,

muscular, nerviosa,

tendinosa y ósea.

GRADO IV

Amputaciones parciales o totales

GRADO V

Machacamientos severos.

MANEJO INICIAL

Manejo inmediato por cirugía plástica.

Historia clínica.

Examen físico adecuado.

Estudios diagnósticos indicados.

Determinar si el manejo definitivo se

realiza en emergencia o en quirófano.

Manejo de lesiones asociadas.

HISTORIA CLINICA

Anamnesis: paciente ansioso,

atemorizado, lugar extraño, expectante.

Edad, sexo.

Ocupación.

Pasatiempos.

Mano dominante.

HISTORIA CLINICA Descripción del trauma. Naturaleza, causa,

mecanismo

Tiempo transcurrido.

Antecedentes de patologías o cirugías de mano.

Antecedentes médicos.

Vacunación contra el tétano.

Grado de contaminación.

Severidad del trauma.

Áreas dolorosas.

EXAMEN FISICO Extensión del trauma.

Observación.

Vascularización.

Estado de la piel.

Posición de los dedos.

Deformidades.

Hemorragia.

Maceración de la piel.

Naturaleza y extensión de la herida.

ESTUDIOS DE IMAGEN

MANEJO LIMPIEZA Y LAVADO DE HERIDA.

PROFILAXIS ANTITETANICA.

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA.

ANALGESIA ADECUADA.

INMOVILIZACION TEMPORAL Y DEFINITIVA.

MANEJO

TECNICAS QUIRURGICAS GENERALES:

Permeabilidad vascular vital

Cierre cutáneo indispensable

Alineación ósea obligatoria

Sutura nerviosa esencial

Unión tendinosa deseable

PUNTA DE DEDO

Parte mas lesionada de la mano.

Tercer dedo mas frecuente.

La mayoría de pacientes se pueden manejar en la unidad de emergencia.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Longitud.

Función de la uña.

Sensibilidad.

Apariencia.

Prevención de neuromas

Retorno rápido al trabajo.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Muñón acolchonado.

Recorte óseo apropiado.

Atención a los nervios

digitales.

Eliminar restos de matriz.

Cierre de piel sin tensión.

CLASIFICACION DE LAS

LESIONES

Lesiones de la uña.

Lesión de la punta del dedo con perdida

de tejido.

Amputaciones.

TRAUMA EN MATRIZ UNGUEAL

Atrapamiento al cerrar una puerta.

Compresión entre 2 objetos.

Afectación mas común en dedo medio.

Lesión mas común es la laceración.

Fracturas en 50% de los casos.


Laceraciones simples y estalladas

Drenaje de hematoma

Sutura de laceracion.

Ferula o uña de acrilico.

HEMATOMA SUBUNGUEAL


Lesión de matriz con fractura

50% de los casos

Reparo de la matriz.


Lesiones avulsivas

AVULSION DE UÑA

INJERTO DE ESPESOR TOTAL

DEDO BANCO

LESIONES CON PERDIDA DE

TEJIDO

Cicatrización dirigida < 1 cm.

Cierre con injerto de piel.

Cierre con colgajos.

CICATRIZACION DIRIGIDA

Lesiones pequeñas, < 1 cm.

Curación.

INJERTOS EN LAS LESIONES DE

PUNTA DE DEDO

NIVEL DE AMPUTACIÓN 1. Distal que no expone la falange distal.

2. Sección atraviesa el lecho ungueal.

3. Próximo al surco ungueal proximal y a la matriz.

4. Próxima a la interlinea interfalangica.

TIPOS DE AMPUTACIONES A. Perdida piel volar y pulpejo sin exposición ósea.

B. Gran perdida de piel volar y pulpejo con exposición de la falange distal.

C. Amputación en guillotina.

D. Amputación dirigida dorsalmente con conservación de lecho ungueal.

COLGAJOS EN LAS LESIONES

DE PUNTA DE DEDO

Lecho inadecuado.

Exposicion estructuras nobles.

Necesidad de almohadillado.

COLGAJO DE AVANCE V-Y Tranquilli-Leali 1935, Atasoy-Kleinert 1970

Colgajo neurovascular triangular volar de avance palmar con diseño V-Y.

Nutrido por los vasos distales a la arcada anastomótica distal de las arterias digitales.

COLGAJO ATASOY Amputaciones transversales u oblicuas

dorsales, distales al surco ungueal.

Avance 1 cm.

La zona donante, región

volar del pulpejo entre el

defecto y el pliegue digital

de la articulación

interfalángica distal.

Contraindicado en

amputaciones oblicuas

palmares por la ausencia

de zona donante.

COLGAJOS LATERALES V-Y Kutler 1947.

Colgajo neurovascular, avance lateral, diseño

triangular V-Y, basado en la arteria digital lateral,

distal a la trifurcación de la arteria digital.

COLGAJOS KUTLER Amputaciones transversales u oblicuas laterales.

Línea central lateral del dedo.

Pliegue de flexión.

Avance de 12 mm.

Cuidados con los pedículos.

COLGAJO EPONIQUIAL Bakhach.

Plastia de retroceso del eponiquio, aumenta la exposición de la lámina

ungueal.

Aspecto estético de una falange distal de mayor longitud.

Asociado a cualquier otra plastia en reconstrucción de amputaciones proximales de falange distal, con remanente de matriz ungueal escaso.

COLGAJO EN ISLA

HOMODIGITAL

COLGAJO HOMODIGITAL EN

ISLA DE FLUJO RETROGRADO Lai 1989.

Zona donadora, cara lateral de la falange proximal y usa como pedículo una arteria digital.

Flujo retrogrado por la arcada anastomótica volar medial a 0.5 cm. proximal a la IFD.

Respeta el nervio colateral e incluyendo la rama sensitiva dorsal.


ISLA DE FLUJO RETROGRADO

Defectos masivos de pulpejo

dedos largos, donde no es posible

colgajos locales.

Arco de rotación permite utilizarlo

para defectos dorsales de IFD.

Contraindicación en lesiones de

la arteria digital contralateral.

COLGAJO HOMODIGITAL EN ISLA DE FLUJO

RETROGRADO

Colgajo en isla de falange proximal.

Se expone la arteria proximal y distal al colgajo.

Punto de rotación a 0.5 cm proximal articulación IFD

Preservar grasa, respetar nervio.

Ligadura arteria proximal.

Injerto de área donadora.


ISLA DE FLUJO RETROGRADO

COLGAJO HETERODIGIGAL EN ISLA O

DE LITTLER

Moberg 1955

Littler y Tubiana 1956.

Lesiones palmares oblicuas.

Reconstrucción sensible del pulgar

Piel lateral de la falange media-distal de un dedo largo con o sin su nervio.

COLGAJO LITTLER

COLGAJO DE MOBERG

Moberg 1964

Pulgar.

Colgajos con paquetes vasculonerviosos

Disección sobre la vaina flexora.

Amputaciones distales a la articulación IF

en que no se puede hacer V-Y.

Avance de 15 mm.

Provee sensibilidad.

MOBERG

PUNTA DE PULGAR

COLGAJO DE JOSHI Y PHO COLGAJO DE MÖBERG

PUNTA DE PULGAR

COLGAJO HUESTON D. COLGAJO DE ARGAMASO.

COLGAJO O’BRIEN

COLGAJOVENTAKASWAN DORSO CUBITAL EN ISLA

COLGAJO LIBRE DE DEDO BANCO

RECONSTRUCCIÓN DIGITAL PALMAR

INJERTO DE PIEL

COLGAJO DE HUESTON

Cuadrangular de avance rotación.

Incision en L.

COLGAJO TENAR

Preservar nervios digitales

Autonomizacion 10-14 días.

COLGAJO TENAR

COLGAJO CRUZADO DE DEDO

RECONSTRUCCIÓN DIGITAL DORSAL

COLGAJO EN BANDERA

COLGAJO CUADRANGULAR

COLGAJOS

INTERMETACARPIANOS

DORSALES

COLGAJO FOUCHER Colgajo en cometa.

Arteria intermetacarpiana dorsal del 1er espacio

interoseo y rama sensitiva del nervio radial.

Dorso de F1 y MTCF del dedo índice.

COLGAJO FOUCHER

PERDIDAS CUTANEAS LEVES

DEL DORSO DE LA MANO

PERDIDAS CUTANEAS

IMPORTANTES EN LA MANO

COLGAJO CHINO

COLGAJO ANTEBRAQUIAL

COLGAJO ANTEBRAQUIAL

RADIAL

RADIAL

COLGAJO INTEROSEO

POSTERIOR

COLGAJO INGUINAL Descrito por McGregor

y Jackson en 1972

Forma de elipse limitada por los vasos femorales y la espina iliaca anterosuperior , centrada en el ligamento inguinal, 2/3 del colgajo por arriba y 1/3 por abajo.

Puede extenderse 10-15

cm lateral a la espina

iliaca anterosuperior.

Ancho maximo 12cm

COLGAJO MC GREGOR

VASCULARIDAD Pedículo dominante:

arteria circunfleja iliaca superficial.

Tiene una longitud de 2-3 cm y un diámetro 1-3 mm.

Pedículo menor: arteria epigástrica superficial inferior.

INDICACIONES

Cobertura del

abdomen, muslo y

dorso de la mano.

TECNICA Tras incidir la elipse se inicia la disección desde la

porción más lateral del mismo hacia medial.

Se continua hasta el borde lateral del músculo sartorio. Si se requiere un pedículo más largo debe continuarse la disección en un plano más profundo, hasta su origen en la arteria femoral

COLGAJO INGUINAL

COLGAJO

ACROMIOTORACICO

BIBLIOGRAFIA

McCarthy, Hand Surgery Vol. 7

Loda - Thumb and Finger

Reconstruction, 1999.

Cirugía de mano, Luis Gomez

Correa, pag. 30-56.

Cirugía de la mano, Raoul Tubiana,

tomo I, Masson 1991.

TRAUMA DE MANO II LESIONES TENDINOSAS

Dr. Marcel Paz Morales R1 Cirugía Plástica 2012 Asesor Dr. Jorge Quant

TENDONES FLEXORES

TENDONES FLEXORES

• El flexor superficial del meñique es el mas variable.

• 34%-42% de manos normales tendrán algún déficit.

• Ausente en 16%-23%.

• 18%-21% tendrán fuerza transmitida desde el anular.

• La mano izquierda y derecha son asimétricas con respecto al flexor superficial en 26%.

VAINAS TENDINOSAS

HISTOLOGIA TENDINOSA

• Tejido conectivo metabólicamente activo, 85% colágeno, en una sustancia que contiene un pequeño numero de fibroblastos.


• Endotenon: rodea fibras de colágeno, vasos sanguíneos y linfáticos.

• Paratenon: tejido areolar laxo vascular que rodea a los tendones sin vaina tendinosa, contienen fibras elásticas largas y vasos.


• Sinovia parietal, la pared de la vaina. • Epitenon o sinovia visceral cubre los tendones dentro de la vaina. • Mesotenon entre ambas capas del lado falángico, por donde

discurre la vincula.

IRRIGACIÓN SANGUINEA AL TENDON

• Unión musculotendinosa. • Inserción ósea. • Vasos de las vinculas en el mesotenon. • Zona avascular en la superficie volar de fricción.

• Vincula se origina de las arterias digitales transversas proximal y distal a nivel de las articulaciones IF.

• Longitudinales en la cara dorsal, transversos en las IF.

VINCULAS TENDINOSAS

• Vincula corta superficial y profunda, mesenterios triangulares próximos a las inserciones.

• VCS placa volar de la articulación IFP. • VLS metafisis proximal de la falange proximal. • VCP metafisis distal de la falange media. • VLP tendón flexor superficial a nivel de la IFP.

DIFUSIÓN SINOVIAL

• Paratenon permite el suministro pasivo de nutrientes y eliminación de productos de desecho.

• Zona avascular del tendón superficial entre la VLS y VCS.

• Zona avascular del tendón profundo proximal a la VLP y entre la VLP y VCP.

EXAMEN FISICO

ZONAS DE LESIÓN TENDINOSA

• La zona determina el tratamiento y pronostico.

• 1980.

ZONAS TOPOGRAFICAS

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

CONTRAINDICACION DE REPARO PRIMARIO

• Lesiones combinadas.

• Lesiones en que no es posible reparar adecuadamente los tejidos traumatizados.

• Contaminación.

• Déficit amplio de tejidos blandos

• Infección purulenta.

• Mas de 3 semanas de evolución.

MANEJO QUIRURGICO

• Reparo primario: 24 hrs

• Reparo primario diferido: 24 hrs a 2 semanas.

• Reparo secundario: 2 a 5 semanas.

• Avance profundo: hasta 1 cm.

• Injerto tendinoso

• Transferencia tendinosa

• Artrodesis

• Capsulodesis

• Tenodesis

RUPTURA TENDINOSA

• Unión musculotendinosa o inserción.

• Patologías reumáticas.

• Infección.

• Gota.

• Esteroides.

• Atrición Crónica.

SECCIÓN PARCIAL

• Reparo para prevenir atrapamiento y ruptura.

• Disminuye la fuerza tensil.

• Laceraciones < 25% de diámetro puede ser resecadas o reparadas.

• Laceraciones > 25% deben ser reparadas.

• Secciones > 60% se reparan.

• Secciones < 60% no se repara ni desbrida a menos que exista atrapamiento total o parcial en el sistema de poleas.

INCISIONES EN PIEL

INCISIONES EN LA PIEL Y VAINAS TENDINOSAS

• Incisión medio lateral o incisiones volares en zigzag de Bruner o combinación.

• Pulpejo incisión del lado opuesto a la función táctil, ulnar en el dedo índice medio y anular y radial en el meñique y pulgar.

• Separar un colgajo de vaina de base radial o cubital entre el borde distal de la polea A2 y el borde proximal de A4.

INCISIONES EN PIEL Y VAINAS TENDINOSAS

• Le lesión tendinosa coincide con la herida en piel.

• Dedo en flexión al momento de la lesión, sección tendinosa distal a la herida.

INCISIONES EN PIEL Y VAINAS TENDINOSAS

TÉCNICAS Y MATERIALES DE SUTURA

• Sutura ideal: nudo seguro, fuerte, no reacción, fácil de manejar, inelástico.

• Polipropileno, Poliéster.

• Técnica: fácil de usar, minimizar la interferencia con la vascularidad, suficientemente fuerte para resistir movimiento, unión externa sin aumentar el diámetro del tendón.

• El nudo fuera del reparo resulta en una mayor fuerza tensil, aumenta el riesgo de adherencias.

TÉCNICAS Y MATERIALES DE SUTURA

• La mayoría de técnicas utilizan una sutura central y una epitendinosa.

• Idealmente suturas 3-0 o 4-0.

• La fuerza depende del numero de suturas que atraviesan el reparo y el calibre de la sutura.

REPARACIÓN DE SECCIONES O AVULSIONES ZONA I

• < 1 cm de muñón de FPD, avance y reparo primario del hueso.

• > 1 cm de muñón, tenorrafia primaria. Efecto de Cuadriga.

CLASIFICACION DE LAS AVULSIONES TENDINOSAS ZONA I

REPARACIÓN DEL TENDÓN AL HUESO ZONA I

• Todas las técnicas de reparación tendón-tendón.

• Sutura Pull-Out,

• Reparación de Becker modificada de 4 hilos.

• Sutura el muñón y con agujas rectas atravesar la falange distal, atarlos a un botón dorsal en la placa ungueal distal a la lúnula.

• Retirar botón y sutura a las 6 semanas.

REPARACIÓN DE SECCIONES ZONA II

REPARACIÓN DE SECCIONES ZONA II

SUTURAS CENTRALES

• La resistencia esta directamente relacionada con el numero de hilos de sutura que atraviesan la zona de reparación.

TÉCNICAS DE SUTURA TERMINO TERMINAL

SUTURA EPITENDINOSA

• Disminuye el volumen de la zona de reparación, mediante la reducción de la superficie del muñón tendinoso.

• Incrementa la resistencia a la tensión de la zona de reparación.

TÉCNICAS DE SUTURA EPITENDINOSA

REPARACIÓN DE SECCIÓN ZONA II

• Incisión medio lateral, amplia exposición.

• Separar un colgajo de vaina de base radial o cubital entre el borde distal de la polea A2 y el borde proximal de A4.

• Liberar muñón distal con flexión pasiva de IFD e IFP.

• Si la lesión es en flexión el muñón quedara distal a la polea A4.

REPARACIÓN DE SECCIÓN ZONA II

• Método de Sourmelis y McGrouther.

• Una vez terminada la tenorrafia, confirmar que la zona de reparación se deslice por debajo delas poleas A2 y A4 con la flexión y extensión pasivas.

RECUPERACION DEL MUÑÓN

• Ordeñar el antebrazo. Muñeca e MTF flexionadas.

• Venda Esmarch.

• Succión.

• Abrir la vaina proximal, incisión sobre pliegue palmar distal, la inserción del lumbrical previene mayor retracción a este nivel.

• Método de Sourmelis y McGrouther.

REPARACIÓN DE SECCIONES ZONAS III, IV, V

• Las secciones proximales a la polea A1 se realizan de igual forma a las secciones distales.

• Las adherencias restrictivas tienen menos probabilidad de dificultar el movimiento .

• Implican múltiples tendones.

• Acompañados de lesiones vasculares y nerviosas.

RECONSTRUCCIÓN DE LA VAINA Y POLEAS

• No es necesaria la reconstrucción de la vaina para la nutrición y eficiencia mecánica del tendón.

• Reconstrucción de la polea A2 y A4.

• Fascia lata, tendón, retinaculo extensor, placa volar.

• Estrechez con el tiempo.

REHABILITACION

COMPLICACIONES

• Ruptura del tendón reparado.

• Adherencias.

TENDONES EXTENSORES

ZONAS DE LESIÓN DE TENDONES EXTENSORES

DEDO EN MARTILLO

• Discontinuidad de aparato extensor terminal cerca o en su inserción.

• Perdida de la extensión e imposibilidad para la extensión activa de la articulación IFD.

• Inmovilización en hiperextensión de la IFD por 6-8 semanas.

• Primeros 10 días de la lesión

• Fijación externa con Kirshner.

DEDO EN MARTILLO

DEDO EN MARTILLO

• Reducción cerrada con bloqueo percutáneo de la extensión.

• Reparo tendinoso directo.

• Tenodermodesis.

• Injerto tendinoso.

• Reconstrucción del ligamento retinacular oblicuo.

• Artrodesis.

• Lesiones abiertas.

• Lesiones cerradas en personas que no pueden trabajar con ferula.

• Gran fragmento dorsal con subluxacion volar de la falange distal.

DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE

• Manifestación extrema del dedo en martillo.

• Hiperextensión de la articulación IFP y flexión de la IFD.

• Fuerza de extensión concentrada en la articulación IFP


• La flexión pasiva de la falange distal.

• Laxitud de la placa volar.

• Contractura de los ligamentos colaterales en la articulación IFP.

• No responde al tratamiento conservador con inmovilización.

LESIONES DE LA ZONA II

• 2da falange. • Insuficiencia extensora: exploración y reparo. • Extensión activa con debilidad a la resistencia:

férula IFD en extensión 3-4 semanas.

DEFORMIDAD BOUTONNIERE

• Flexión de articulación IFP e hiperextensión de la MTF e IFD.

• División o atenuación de la bandeleta central del tendón extensor, sobre la articulación IFP.

• Sinovitis inflamatoria crónica de artritis reumatoide.

DEFORMIDAD BUTONNIERE

• Laceraciones. • Flexión pasiva forzada de

una articulación interfalangica activamente extendida.

• Dislocación volar de la articulación IFP.

• Perdida de tendón por un desgarro dorsal o lesiones avulsivas.

• Quemaduras.


• La división de la bandeleta central permite la migración proximal del mecanismo extrínseco y la tracción de este sobre la falange proximal, produciendo hiperextensión de la MTCF.

• Desbalance muscular.

DEFORMIDAD EN BUTONNIERE

• El vértice de la articulación IFP se hernia por el ojal creado por la disrupción de la bandeleta central. Las bandeletas laterales se desplazan volarmente, concentrando toda la fuerza de la extensión en la falange distal.

• Subluxacion volar de las bandeletas laterales se vuelven flexores de la IFP.

• Contractura de los ligamentos retinaculares.


• Posterior a lesión aguda, las bandas laterales migran de 4 -6 semanas.

• Férula dorsal en extensión IFP x 6 semanas. • Cirugía avulsión de fragmento grande de falange media,

luxación volar irreducible de IFP, perdida de tejido dorsal.


• Reconstrucción de bandeleta central, colgajo de base distal del remanente de bandeleta.

• Unir y suturar longitudinalmente los bordes mediales de las bandeletas laterales y fijarlo a la capsula de la IFP.

• Deformidad cronica, ferulizacion.


• Reparo anatómico.

• Injerto tendinoso.

• Tenotomia distal de las bandeletas centrales.

• Reconstrucción utilizando las bandeletas centrales.

• Tenolisis.

LESIONES CERRADAS AGUDAS EN OJAL

LESIONES DE LA ZONA IV

• 1ra falange de los dedos y MTC del pulgar.

• Rupturas > 50% reparo Kessler.

LESIONES DE LA ZONA IV

• 1 semana extensión pasiva flexión activa, férula con bloqueo de la flexión x 4-6 semanas.

LESIONES DE LA ZONA V

• Articulaciones MTCF de los dedos.

• Lesiones por mordedura humana laceraciones transversas o completas.

• Lesiones de la banda saguital.

• Luxacion o subluxacion del tendón extensor al lado contrario, perdida de la extensión de la MF.

LESIONES DE LA ZONA VI

• Metacarpianos de los dedos.

• Zona de mejor pronostico.

• No lesiones articulares.

• Menor superficie tendinosa.

• Mayor TCS.

LESIONES DE LA ZONA VII

• Lesiones del retinaculo extensor.

• Extirpacion del retinaculo posterior al reparo tendinoso. Arco de violín o subluxacion.

• Rupturas tendinosas múltiples.

• Frecuente retracción hacia el antebrazo.

LESIONES DE LA ZONA VIII

• Porción distal del antebrazo.

• Ruptura de la unión musculotendinosa y de los vientres musculares.

• Extensión violenta y frente a resistencia de la muñeca o del dedo.

LESIONES DE LA ZONA IX

• Mitad proximal del antebrazo.

• Vientres musculares de los tendones extensores.

• Lesiones nerviosas concomitantes.

BIBLIOGRAFIA

• Cirugía de la mano, Raoul Tubiana, tomo I, Masson 1991.

• Green Operative Hand Surgery, Volume 1.

• Atlas of Hand Surgery, Pechlaner, Kershbaumer, 2000.

• Atlas of Hand Surgery, Bruce Conolly.

• McCarthy, Hand Surgery Vol. 7

LESIONES VASCULARES Y

NERVIOSAS DE LA MANO

Dr. Marcel Paz Morales R-1 Cirugía Plástica 2012

LESIONES VASCULARES DE LA MANO

ARTERIA RADIAL

215 mm.

2.3 mm.

CANAL DEL PULSO

ARTERIA RADIAL EN EL CARPO

RAMAS COLATERALES DE LA ARTERIA RADIAL

Arteria recurrente radial.

Rama palmar del carpo.

Rama palmar superficial.

Arteria principal del pulgar.

Rama dorsal del carpo.

Arteria metacarpiana dorsal del primer espacio interóseo del metacarpo.

Rama palmar del carpo

Anastomosis con la rama palmar del carpo de la arteria cubital.

Rama palmar superficial:

Bordea la articulación radiocarpiana.

Alcanza la palma de la mano para anastomosarse y formar el arco

palmar superficial. Irriga tegumentos y músculos tenares.

Arteria Principal del pulgar:

Rama de la radial profunda.

Desciende en la cara dorsal del 1er MTC.

Rama dorsal del carpo:

Tabaquera anatómica.

Forma uniéndose a una rama análoga de la arteria cubital la red dorsal del carpo.

ARTERIA CUBITAL

19.02 cm.

2.45, 2.19, 1.96 mm.

CANAL DE GUYON

RAMAS COLATERALES DE LA ARTERIA CUBITAL Arteria Recurrente cubital.

Arteria interósea común.

Rama dorsal del carpo.

Rama palmar del carpo.

Rama palmar profunda.

Rama anastomotica con el arco palmar profundo.

RAMA INTEROSEA COMÚN

Rama dorsal del carpo

Rama palmar del carpo

Rama palmar profunda.

Anastomosis con rama terminal de la arteria radial para formar el arco palmar profundo.

ARCO PALMAR SUPERFICIAL

Anastomosis de la arteria Cubital con la rama palmar superficial de la arteria Radial.

ARTERIAS DIGITALES PALMARES COMUNES

Primera arteria digital palmar común: arteria digital palmar medial del menique.

Arterias digitales palmares comunes segunda, tercera y cuarta: arterias digitales palmares propias de los dedos.

Quinta arteria digital palmar común anastomosis con arteria principal del pulgar.

ARCO PALMAR PROFUNDO

Anastomosis de la arteria radial con la rama palmar profunda de la arteria cubital.


Ramas articulares

3 Ramas perforantes Atraviesan los 3 últimos espacios interóseos, anastomosis con arteria metacarpiana dorsal correspondiente.


4 arterias metacarpianas palmares:

Primera o arteria principal del pulgar. Arterias digitales palmares medial

y lateral del pulgar. La arteria radial del índice.

Arterias metacarpianas palmares de los espacios 2,3,4 Anastomosis con las arterias digitales comunes correspondientes.


Arterias digitales palmares propias las arterias del pulgar y la arteria radial del índice nacen del arco palmar superficial o de la primera arteria metacarpiana palmar o arteria principal del pulgar.

Todas las demás proceden de las arterias digitales palmares comunes, ramas del arco superficial.

PARED ARTERIAL Y VENOSA

EPIDEMIOLOGIA

Lesiones del miembro superior 40% del trauma vascular periferico.

67% trauma penetrante.

40-55% arteria braquial.

6-23% arteria axilar.

4-36% arteria radial y ulnar.

EPIDEMIOLOGIA

Tasa de mortalidad baja, se relaciona con las lesiones asociadas.

Tiempo critico 6 -8 hrs.

TEST DE ALLEN

Permeabilidad arteria radial, cubital.

Positivo 7 seg.

Dudoso 8-14 seg.

Negativo > 15 seg.

Tejido muscular, soporta isquemia 3 – 6 hrs. Recupera función al restablecer aporte O2.

Tejido nervioso, muy sensible a la isquemia. Déficit prolongado o irrecuperable en 3 hrs.

MECANISMOS DE LESIÓN

Contuso: fractura, dislocacion.

Penetrante: arma blanca, arma de fuego.

Iatrogenico: angiografia, cateterismo.

Autoinducido.

CLASIFICACION

Según localización: arterial, venoso, combinado.

Según tamaño:

o Leve < 25% de la pared del vaso.

o Moderada 25 -50%.

o Grave > 50%.

CLASIFICACION

Según el tipo de lesión:

o Laceración.

o Contusión.

o Desgarro intimal.

o Espasmo.

DIAGNOSTICO

Alto indice de sospecha.

La presencia de pulsos no descarta la lesion, 30%.

Tiempo de evolución.

Cantidad y características del sangrado.

Presencia de Shock.

Necesidad de líquidos para reanimación.

Herida entrada / salida.

Numero de lesiones.

Localización.

Tamaño, profundidad, forma.

Tipo de arma.

Intervalo de tiempo.

SIGNOS

SIGNOS DUROS

Hemorragia pulsátil

Hematoma en expansión

Soplo audible o frémito palpable

Isquemia

Shock hemorrágico no explicable por otra lesión

SIGNOS BLANDOS

Déficit neurológico

Lesión próxima a un vaso importante

Antecedente de sangrado importante

Hematoma no expansivo

Asimetría en la presión sanguínea de extremidades

Shock o hipotension

Puso palpable pero disminuido

LA REGLA DE LAS 6 “P” DE PRATT Dolor (Pain)

Palidez (Pallor)

Frialdad (Poiquilotermia)

Parálisis y postración (Paralysis and Postration)

Ausencia de pulso (Pulselessness)

Parestesias (Paresthesias)

ARTERIOGRAFIA

Gold Estándar

Sitio exacto, flujo colateral, permeabilidad distal.

Especificidad y sensibilidad 97% y 90%.

ARTERIOGRAFIA

Paciente hemodinamicamente estable con signos equivocos.

Heridas secundarias a trauma cerrado.

Heridas secundarias a proyectiles múltiples.

Heridas por proyectiles paralelas a un vaso mayor.

Sospecha de fistula arteriovenosa o pseudoaneurisma.

ARTERIOGRAFIA

De Exclusión: descarta lesión arterial en presencia de signos blandos.

De Caracterizacion: ya existe el diagnostico, presencia de signos duros, útil para localizar y definir la magnitud de la lesion.

MANEJO

Ligadura.

Reparo arterial.

Tiempo de oro: las primeras 6-8 horas.

MANEJO QUIRURGICO

Lavado quirúrgico, preparar miembros superiores e inferiores.

Incisión amplia.

Heparinizar, extracción de coágulos con Fogarty.

Disecar la arteria con suficiente amplitud.

Resecar tejido no viable.

Abrir vaso cuando se sospecha desgarro intimal y desbridar hasta pared normal.

Recubrir el reparo con tejidos blandos sanos.

Fasciotomias.

Tratar de reparar la vena.

Arteriografia final.

MANEJO QUIRURGICO

Rafia lateral: < 30%.

Reparo lateral con parche venoso: previene la estenosis.

Anastomosis termino terminal: técnica mas efectiva y mas utilizada.

Injertos vasculares: cuando la anastomosis directa es imposible por excesiva tension.

Ligadura de arteria radial, 5% amputaciones.

Ligadura de arteria cubital, 1.5% amputaciones.

Ligadura de ambas 40%.

SINDROME COMPARTIMENTAL

Conjunto de signos y síntomas secundarios al aumento de presión en una celda fascial de un miembro, disminuyendo la presión de perfusión capilar.

CONTRACTURA DE VOLKMAN

Contractura isquemica de Volkman secuelas morfologicas y funcionales de necrosis muscular y nerviosa que sigue a un SCA no tratado correctamente.

Presión normal < 10 mmHg

Presión > 30 mmHg fasciotomia

Lesiones tisulares irreversibles si se mantiene por mas de 8 hrs.

FASCIOTOMIAS

ANTEBRAZO

3 compartimientos

Fasciotomia dorsal recta.

Fasciotomia volar curva.

Evita contractura por cicatrizacion.

Desde el lado medial en 1/3 proximal del antebrazo

Curva hacia el radio en el 1/3 medio

Vuelve hacia el lado cubital en la muñeca

FASCIOTOMIAS

MANO

4 compartimientos: central, tenar, hipotenar, interoseos.

5 incisiones: 2 dorsales, 1 tunel del carpo, 1 tenar y 1 hipotenar.

FASCIOTOMIAS

DEDOS

Fasciotomia eje axial lateral o medial.

Cubital dedo indice, medio, anular.

Radial dedo meñique y pulgar.

LESIONES NERVIOSAS DE LA MANO

HISTORIA En la antigüedad, no se reconocía diferencia

entre nervios y tendones.

A mediados del siglo II D.C. Galeno logra diferenciar los nervios de los tendones.

Mediados del Siglo XIX: no se realiza reparo de nervios por temor a provocar convulsiones.

I Guerra Mundial: La neurorrafia primaria se vuelve una practica aceptada

HISTORIA

II Guerra Mundial: La tension en las

neurorrafias primarias conduce a la

popularizacion de los injertos autologos de

nervio.

1970´s: Se demuestra que la tension en

las neurorrafias inhibe la regeneracion del nervio.

EPIDEMIOLOGIA

200,000 lesiones nerviosas por año.

2.8% de la población traumatizada

presenta al menos una lesión de un nervio periférico.

Anatomía del Nervio Periférico

Nervio Periférico

Perineuro

Se considera la unidad mas pequeña a ser

manipulada quirúrgicamente.

Funciona como extensión de la barrera

hematoencefalica.

Proporciona resistencia y protege al nervio contra las fuerzas de tracción.

Epineuro

Es la capa mas externa en el nervio y es la que contiene el aporte sanguineo.

Se divide en epineuro interno y epineuro externo.

El aporte sanguíneo corre a través del epineuro y se divide hacia cada fascículo, proporciona capilares a cada tubo endoneural.

Clasificación de Erlanger y Gasser

Fibras tipo A.

Alfa sensitivas y motoras gruesas.

Beta receptores cutáneos.

Gamma motores intrafusales.

Tipo B. Del dolor.

Tipo C. Autonómicas.

Fisiopatología de la lesión nerviosa

Segmento Proximal: Inmediatamente

después de la agresión presenta

degeneración Walleriana.

24 horas posterior al trauma se da el

crecimiento del axón en búsqueda del segmento distal.

Fisiopatología de la lesión nerviosa

Segmento Distal: Se presenta la degeneración Walleriana en todo el segmento distal.

Degeneración y fagocitosis de la mielina y el remanente del axón.

La reinervacion motora es posible aun años después de la lesión.

Neuropraxia

Grado mínimo clínicamente identificable de lesión nerviosa asociada a compresión aguda

Neuropraxia.

Neuropraxia ó parálisis fisiológica, no hay

lesión anatómica de los cilindroejes ni de

la vaina, únicamente fragmentación

localizada de la mielina; unción interferida

y se restablece totalmente a cabo de varias semanas.

Neuropraxia

Lesión aguda que interrumpe transmisión de impulsos.

Déficit sensorial y motor.

No hay atrofia.

Histológicamente no hay alteraciones.

Alteraciones microvasculares causan isquemia transitoria.

Recuperación completa menos de 21 días.

Axonotmesis

Disrupción de uno

ó más axones sin

lesión del tejido estromal.

Axonotmesis

Axonotmesis o contusión nerviosa, los

axones están interrumpidos pero la vaina

de schwan esta respetada, el extremo

periférico degenera, pero la parálisis

puede curar espontáneamente por

crecimiento del cilindroeje del cabo proximal.

Axonotmesis

El axoplasma y la membrana celular se dañan pero las células de schwann y el tejido conectivo están intactos.

Histologicamente hay atrofia distal del axoplasma y degeneración proximal de 2-3 nódulos.

Déficit sensitivo y motor depende del número de axones dañados.

Neurotmesis

Grado mas severo de daño nervioso de importancia clínica solo superado por la quemadura grado III o el aplastamiento extenso.

Neurotmesis

Sección completa.

Anulación completa y claramente identificable de habilidad motora y sensitiva.

No hay función.

Histologicamente atrofia de todos los axones distales.

Neurotmesis

Los cilindroejes, sus vainas y el neurilema están interrumpidos.

No llega nunca a la curación espontánea por lo que siempre hay que intervenir quirúrgicamente.

Clasificacion de Seddon

Seddon (1943) define 3 grados de lesiones nerviosas:

Neuropraxia

Axonotmesis

Neurotmesis

Clasificación de Sunderland

Clasificación de la Lesión Nerviosa

Evaluación Clínica de las Lesiones Nerviosas

Test sensitivo

Discriminación de dos

puntos.

SENSITOMETRO DE MANNERFELT - ULRICH

TEST SENSITIVO

Test motor

Evaluación muscular

Tonicidad

Pinza, fuerza

Observación de la masa muscular

TEST MOTOR

Estudios Electrofisiológicos

Electromiografía. La actividad eléctrica del músculo es

detectada por un electrodo, magnificada por

un amplificador, monitorizada en un

osciloscopio y grabada para su interpretación.

Estudios Electrofisiológicos

Velocidad de conducción.

Se coloca un electrodo en un músculo inervado por la estructura en estudio y se aplica un estimulo proximal al trayecto del nervio, evocando la despolarización.

Se mide a varios niveles y se calcula la velocidad de conducción

Manejo Quirurgico

Epineurorrafia.

Perineurorrafia

Injerto Nervioso Autologo

Sutura primaria: 5 días.

Sutura diferida: 3 semanas.

MANEJO DE LA LESION

NEURORRAFIAS

NEURORRAFIA

TÉCNICAS DE SUTURA

Sutura Epineural (epineural - periférica).

Sutura Perifascicular (epineural - intraneural).

Sutura Fascicular o perineural.

Sutura Epiperineural.

TÉCNICAS DE SUTURA

Sutura Epineural

NEURORRAFIAS

INDICACIONES DE REPARO DIFERIDO

Abundante Contaminación.

Traumas por aplastamiento.

No disponibilidad de Tejidos de Cobertura.

Otros Traumas que pongan en riesgo la

vida del paciente.

Reparo inmediato

Inmediato o primario 8 a 12 horas.

Ventajas. Retorno temprano de función.

Mejor visualización funicular.

Menor tensión

Desventajas

Debe seleccionarse cada caso.

No hay ventaja sobre diferido temprano.

Dehiscencia potencial debido a necrosis.

Epineuro friable

Diferido de 2 - 6 semanas

Indicado si hay trauma severo o

contaminación importante.

Ventajas. Hipertrofia del epineuro, demarcación del neuroma.

Desventajas

Retracción después de la resección del neuroma.

Tensión en la línea de sutura.

Resultado después de 8 semanas es pobre.

Identificación de estructuras difícil.

Cicatrización produce retracción adicional.

Exploración Consciente

Exploración bajo sedación.

Estimulación conciente

Reparo bajo anestesia general.

Injerto Nervioso

Safeno externo

Cutáneo medial del brazo

Rama superficial del radial

Cutáneo antebraquial lateral

PRONOSTICO Y REHABILITACION

Los factores mas importantes para valorar el

pronostico son:

1. Edad del Paciente.

2. Nivel de la lesión.

3. Naturaleza de la lesión.

4. Retraso entre la lesión y reparación.

5. Causa de la lesión.

REHABILITACION

COMPLICACIONES

Falla para devolver la función

motora/sensitiva.

Formación de Neuromas

PARALISIS DEL NERVIO RADIAL

Imposibilidad para extender los dedos largos ni el pulgar.

Perdida de extensión activa de la muñeca.

PARALISIS DEL NERVIO MEDIANO

Parálisis baja: oponencia del pulgar, músculos tenares intrínsecos.

Parálisis alta: todos los músculos del compartimiento flexor, excepto el flexor ulnar del carpo y los flexores profundos del anular y meñique.

PARALISIS DEL NERVIO CUBITAL

Parálisis motora proximal: paralisis de los músculos extrinsecos e intrínsecos.

Parálisis motora distal: afectación de los músculos intrínsecos.

PARALISIS DEL NERVIO CUBITAL

Parálisis sensitiva proximal: perdida sensitiva en la cara palmar y dorsal del 1/3 medial de la mano y perdida sensitiva de la cara palmar y dorsal de todo el 5to dedo y la mitad cubital del cuarto.

Parálisis sensitiva distal: cara palmar del 1/3 medial de la palma, toda la cara palmar del meñique y la mitad cubital del anular, y en la cara dorsal del meñique y la parte cubital del anular distal a las articulaciones IFP. Conservacion de la rama cutánea dorsal.

CARACTERÍSTICAS CLINICAS DE LA PARALISIS DEL NERVIO CUBITAL

Mano estirada, deformidad “en garra”, “mano de bendicion”. Flexión de 4to y 5to dedo.

Mano elevada, aplanamiento y desgaste de la región hipotenar, receptaculo medio palmar.

Adopta en conjunto la forma de un triangulo isósceles.

SIGNOS Y PRUEBAS

1867 Signo de Duchenne: deformidad en garra de los dedos, hiperextensión de MF y flexión de IFP.

1851 Maniobra de Bouvier aplicación de una fuerza dorsal sobre la falange proximal, enderezando las articulaciones distales y correccion temporal de la deformidad. Patognomonico.

1917 Signo de Andre – Thomas aumento de la deformidad en garra ante el esfuerzo de extender los dedos con la flexión palmar de la muñeca.

1925 Signo de Pitres – Testut incapacidad para abducir el 3er dedo extendido cuando la mano esta en una superficie plana (2 y 3 interoseos dorsales).

1980 Prueba de cruce de dedos incapacidad para cruzar dorsalmente el dedo medio sobre el índice y viceversa (1er interoseo palmar y 2do interoseo dorsal).

1915 Signo de Jeanne hiperextensión de la articulación MTF del pulgar durante la pinza en llave o agarre de objetos grandes (paralisis del aductor del pulgar).

1915 Signo de Froment flexión de la articulación IF del pulgar 80° - 90° (paralisis del 1er interoseo volar, 2do dorsal, aductor del pulgar).

1916 Signo de Masse arco palmar aplanado (paralisis del oponente del menique y descenso del arco de flexión de la MTCF del 5to).

1956 Signo de la O de Bunnell.

1961 Bowden y Napier.

Bibliografia

Hand Surgery Richard A. Berger Arnold-Peter C. Weiss 1st Edition 2004 Lippincott Williams & Wilkins

Nerve Lacerations: Repair of Acute Injuries, Robert A. WeberA. Lee Dellon

Plastic Surgery, Mc Carthy, Tomo VIII Cirugia de La Mano Pt. I

Coiffman, Cirugia Plástica, Tomo de Mano II.

GENERALIDADES DE

TRAUMA ÓSEO DE LA

MANO

DR. MARCEL PAZ MORALES

R1 – CIRUGÍA PLASTICA 2012

ASESOR DR. JORGE QUANT LOPEZ

CARACTERÍSTICAS DEL TEJIDO OSEO

Matriz proteica: depositos de sales de

calcio y células especializadas en

lagunas alrededor de vasos sanguíneos.

2/3 fosfato de calcio.

1/3 fibras proteica, colágeno tipo 1.

Matriz 40% organica, 60% inorganica.

• Células óseas maduras que mantienen la

matriz ósea

• Localizadas en lagunas

• Entre capas (laminillas) de matriz

• Conectadas entre sí por extensiones

citoplasmáticas a través de canalículos

• No se multiplican

• Mantienen el contenido de proteínas y

minerales de la matriz

• Ayudan a reparar el hueso dañado.

1. Osteocitos Tipos celulares

2. Osteoblastos • Célula ósea inmadura que

secreta componentes de la

matriz (Osteogénesis)

• Osteoide: Matriz producida

por osteoblastos, pero

todavía no calcificada.

• Los Osteoblastos rodeados

por hueso devienen en

osteocitos

3. Células Osteoprogenitoras

• Localizadas en la capa celular interna del periostio y del endoostio

• Ayudan a reparar fracturas óseas

• Se multiplican para formar osteoblastos

4. Osteoclastos

• Células gigantes,

multinucleadas

• Secretan ácidos y

enzimas proteolíticas

• Disuelven la matriz

ósea, liberando

minerales (osteolisis)

Hueso Compacto Tipos de tejido óseo

Osteon

• Unidad elemental del hueso compacto maduro

• Los Osteocitos se disponen en laminillas concéntricas

• Alrededor de un canal central que contiene vasos sanguíneos

• El hueso compacto esta cubierto por membranas: por

afuera el periostio, por adentro el endoostio Periostio

• Recubre todos los huesos excepto las

áreas comprendidas dentro de las

cápsulas articulares

• Contiene una capa fibrosa externa y una

capa celular interna

Funciones del Periostio

1. Aísla al hueso de tejidos vecinos

2. Provee una ruta para la irrigación e

inervación del hueso

3. Participa en el crecimiento y la

reparación ósea

Endoostio

• Una capa celular discontínua:

– Recubre la cavidad medular

– Cubre las trabéculas del hueso esponjoso

– Tapiza los canales centrales

• Contiene osteoblastos, células

osteoprogenitoras y osteoclastos

• Es activo durante el crecimiento y la

reparación ósea

Hueso esponjoso

• No se dispone en osteones

• La matriz cubierta por endoostio, forma una red de trabéculas

• Los canalículos se abren en su superficie

• Las trabéculas no contienen vasos sanguíneos.

• El espacio intertrabecular está lleno de médula ósea

• Esta sí tiene vasos sanguíneos, produce células sanguíneas (médula ósea roja) y nutre a los osteocitos

• En algunos huesos la médula es amarilla (depósito de grasas, fuente de embolia grasa)

ANATOMÍA OSEA

Falanges

Metacarpo

Carpo

Huesos del

carpo

HUESOS DEL CARPO

METACARPIANOS

FRACTURAS DE MANO

Solución de continuidad, parcial o total

de una estructura ósea.

En la mayoría de fracturas la

manipulación cerrada, aplicación de

férulas y movilización protegida posee

buenos resultados.

CLASIFICACION DE LAS

FRACTURAS GUSTILO - ANDERSON

TIPO I: heridas puntiformes, menores o

igual a 1 cm con lesion minima de tejidos

blandos. Lesión muscular y

contaminación mínima.

TIPO II: herida mayor de 1 cm con lesión

moderada de tejidos blandos. Adecuada

cobertura ósea con tejidos blandos.

TIPO IIIa: daño extenso de tejidos blandos.

Contaminación masiva, fracturas conminutas

o segmentarias.

TIPO IIIb: daño extenso de tejidos blandos,

lesion periostio con exposicion ósea, fracturas

conminutas y contaminación severa.

TIPO IIIc: asociada a lesion arterial

FRACTURAS DE MANO

10% de todas las fracturas

Falange distal 40-45%

Metacarpianos 30-35%

Falange proximal 20%

Falange media 10%

TIPOS DE FRACTURAS

ESTUDIOS RADIOLOGICOS

Rayos X

Anteroposterior

Oblicua

Lateral

Serie del Carpo

ESTABILIZACION QUIRURGICA

Fracturas intrarticulares desplazadas.

Fracturas inestables en las que ha

fracasado el manejo conservador.

Fracturas por avulsion importante

asociadas a ruptura de músculos,

tendones o ligamentos.

ESTABILIZACION QUIRURGICA

Fracturas patológicas desplazadas.

Fracturas asociadas a sindromes compartimentales en los que sea necesario realizar fasciotomía.

Pseudoartrosis, en casos de mala reducción en las cuales han fracasado previamente tanto los tratamientos quirúrgicos como no quirúrgicos.

CONTRAINDICACIONES DE

ESTABILIZACION QUIRURGICA Hueso osteoporótico.

Mala calidad de los tejidos blandos por cicatrices, quemaduras, infección activa o dermatitis.

Infección activa u osteomielitis.

Fracturas cuya conminucion no permite una reconstrucción satisfactoria.

Alto riesgo quirúrgico.

Fracturas sin desplazar o estables impactadas en una posicion aceptable.

LUXACIONES

Luxacion: lesion capsulo ligamentosa, con

perdida del contacto entre dos caras

articulares de dos huesos.

Subluxacion

LUXACIONES Usualmente manejo cerrado

Quirúrgico:

Luxaciones inestables de las articulaciones carpometacarpianas.

Luxaciones de la articulación MF del pulgar con rotura completa del ligamento colateral cubital, que deja débil la función de pinza

Luxaciones en las que esta atrapado un tendón

Luxaciones antiguas no diagnosticadas

Pulgar

FRACTURAS DEL PULGAR

Luxo -Fractura de Bennett.

Fractura de Rolando.

Fractura diafisiaria del 1er

metacarpiano.

Fractura diafisiaria de las falanges.

FRACTURA DE LA CABEZA DEL

1ER METACARPIANO

Raras por que la fuerza de dirección

longitudinal se disipa en la articulación

trapeciometacarpiana.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL

1ER METACARPIANO

Fractura de Bennett. Bennett 1882.

Luxo fractura dorso radial del

primer metacarpiano sobre el

trapecio.

Mas frecuente de las fracturas.

Trauma axial con flexión

parcial.

Fragmento porción volar y

cubital.

LUXOFRACTURA DE BENNETT

Ligamento oblicuo anterior

mantiene el fragmento al

trapecio.

El resto del MTC,

subluxacion radial,

proximal y dorsal.

EXAMEN FISICO

Dolor e inflamación leves.

Dolor y crepitación a la palpación del

área afectada.

Tratamiento. Reducción cerrada y yeso.

Reducción y fijación con kirschtner.

TRATAMIENTO

Fragmento 15% a 20% de la superficie

articular, reducción cerrada y OSS

percutanea.

Fragmento mayor 25%, reducción,

osteosintesis y fijación percutanea.

TRATAMIENTO

TÉCNICA DE WAGNER

Tracción longitudinal

Presión sobre la base

Pronacion

Aguja desde el MTC al

Trapecio.

No es necesario aguja

en el fragmento

Tratamiento. Iselin, Wiggins.

TRATAMIENTO

Férula por 4 semanas

Clavo transarticular a las

4 semanas

Clavo que mantiene el

segmento 6 semanas

COMPLICACIONES

Subluxacion recidivante

trapeciometacarpiana.

FRACTURA DE ROLANDO. Rolando (1910). T o Y

Fracturas

intraarticulares conminutas de la base del 1er MTC

Resultan tres fragmentos separados: Fragmento radial Fragmento cubital. Restante del

metacarpiano.

FRACTURA DE ROLANDO. Tratamiento.

Se realiza RA+FI si los fragmentos son grandes como para poder colocar un kisrchner.

Si la fractura es conminuta se recomienda el tratamiento con yeso y fisioterapia.

TRATAMIENTO

Se fija los fragmentos articulares con

Kirschner.

Placa en forma de “L” o “T”.

TRATAMIENTO

FRACTURAS METACARPO-

FALÁNGICAS. Son mas comunes en el pulgar.

Mas del lado cubital del pulgar.

Resultan de la abducción forzada de ese

dedo.

Lesiones deportivas.

Examen físico dolor mínimo a leve, y poca inflamación.

Tratamiento.

Fracturas sin desplazamiento, enyesado

antebraquial durante 4 semanas seguidas

por dos semanas de flexion suave,

Fractura desplazada de 1-2 mm

reducción abierta y fijación interna, yeso

por 4 semanas

FRACTURAS DE LA FALANGES DEL

PULGAR

Diafisiarias longitudinales: raras.

Diafisiarias trasnversales: inestables, reducción + férula o Kirschner longitudinal percutaneo.

Distales pos aplastamiento: evacuacion de hematomas, inmovilizacion x 3-4 semanas.

FRACTURAS DE LAS FALANGES DEL

PULGAR

Fracturas oblicuas o espirales

desplazadas, con Kirschner,

tornillos interfragmentarios

FRACTURAS DE LA CABEZA DEL

METACARPIANO

Raras e intraarticulares.

Fracturas no conminutas, afectación de

>25% de la superficie articular o escalones

mayores de 1 mm.

Incision longitudinal dorsal, dividiendo al

tendón extensor

FRACTURAS DEL CUELLO DE

LOS METACARPIANOS

Fracturas de los

boxeadores, frecuentes.

Afectan el 4to y 5to MTC.

Trauma con el puño

cerrado, golpe en la

articulación MTCF

TRATAMIENTO

Reducción cerrada

Maniobra de Jahss

TRATAMIENTO QUIRURGICO Cuando la manipulación no logra restablecer

una alineación angular o rotatoria aceptable.

Angulación mayor de 70 ° en la proyección lateral.

Mala alineación en rotación.

Fracturas abiertas con lesión asociada de tejidos blandos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Clavos Kirschner 0.9 mm


Osteosíntesis transversal percutánea

Placa minicondilea 2 mm.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE

LOS METACARPIANOS

Transversales: carga axial a traves de la

cabeza del MTC o golpe directo.

Oblicuas: fuerzas de torcion.

Conminutas: impacto directo, lesion de

tejidos blandos, acortamiento.

Angulacion con vertice dorsal por los

músculos interoseos.

FRACTURA DE LA DIAFISIS DE

LOS METACARPIANOS

REDUCCIÓN

Angulación de 30° en el meñique.

Angulación de 20° en el anular.

Cualquier angulación en los otros dedos.

Malrotación mayor de 10° con

superposición digital.

FRACTURA DE LA DIAFISIS DE

LOS METACARPIANOS

REDUCCIÓN ABIERTA

Fracturas abiertas: asociadas a lesion de tejidos blandos, perdida de hueso.

Fracturas múltiples: se pierde efecto estabilizador.

Fracturas inestables.

Mala alineacion en rotación: fracturas espirales y oblicuas.

TRATAMIENTO Kirschner: cruzados, transversales,

longitudinales o combinación.

Fracturas trasnversales, oblicuas, espirales,

longitudinales

TRATAMIENTO Fijación intramedular: fracturas

transversales y oblicuas cortas.

TRATAMIENTO

Tornillos interfragmentarios: fracturas

espirales y oblicuas largas.

TRATAMIENTO

Placas y tornillos: fracturas múltiples con lesión de tejidos blandos y perdida ósea.

Desplazamiento importante.

Fracturas intra y periarticulares.

Reconstrucción de pseudoartrosis.

TRATAMIENTO Fijación externa: fracturas graves en que

no es posible la reconstrucción

anatómica del hueso.

Restablece la longitud en casos de

conminucion o perdida de hueso.

Infección o pseudoartrosis.

FRACTURAS DE LAS FALANGES

DISTALES

Mas frecuentes.

Dedos pulgar y medio.

Clasificacion

Fracturas por aplastamiento.

Fracturas de la diafisis.

Lesiones intraarticulares.

FRACTURAS POR

APLASTAMIENTO

Daño significativo de la matriz ungueal o pulpejo.

Fracturas cerradas, hematoma subungueal doloroso.

Inmovilización 10-14 días.

Fracturas conminutas rara vez requieren fijación externa.

Aproximar la herida y reparar la matriz, logran reducir los fragmentos y disminuye la probalidad de defectos ungueales.

FRACTURAS DE LA FALANGE

DISTAL

Es frecuente que no consoliden, se estabilizan por una unión fibrosa.

Complicaciones: Entumecimiento, sensibilidad al frio, hiperestesia, perdida de sensibilidad, perdida de tejido del pulpejo, neuromas, limitacion de la articulación IFD, anomalias en el crecimiento de la uña.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS

Fracturas transversales sin

desplazamiento, el tejido blando

subyacente proporciona estabilizacion.

Fracturas transversales con

desplazamiento, reducir cerrando heridas

y fijación con Kirschner longitudinal o

tornillos pequeños.


MEDIA Y PROXIMAL

Fracturas estables sin desplazamiento, fijación con

esparadrapo o inmovilización con férula.


MEDIA Y PROXIMAL

FRACTURAS ARTICULARES

CONDILEAS

Tipo I, estable sin

desplazamiento.

Tipo II, unicondileas

inestables.

Tipo III, bicondileas y

conminutas.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y

PROXIMAL. Weiss - Hastings

1993, Weiss-Hastings


MEDIA Y PROXIMAL

Agujas Kirschner múltiples, minitornillos

interfragmentarios o combinación.

Bicondileas o conminutas, placa

minicondilea o traccion dinamica,

fijación externa.


MEDIA Y PROXIMAL

Reducción cerrada con tracción longitudinal.

Fijación percutánea con Kirschner 0.7 a 0.9.

Reducción abierta, incisión longitudinal dorsal, se entra en la articulación cortando entre la bandeleta central y lateral.

Exponer el fragmento, no desinsertar el ligamento colateral.

Fijación con 2 Kirschner o con 2 tornillos interfragmentarios (2 mm. 1.5mm. 1.3 mm.)

Confirmar con radiografía.


MEDIA Y PROXIMAL

CUIDADOS POSTQUIRURGICOS

5-7 días iniciar ejercicios activos del arco

de movimiento.

Férula de la articulación IFP en extensión

completa.

Extracción de Kirschner a las 3-4 semanas.


MEDIA Y PROXIMAL FRACTURAS ARTICULARES DE LA BASE DORSAL

Fractura por avulsion de la base dorsal de la falange media implica arrancamiento del tendón central, luxacion anterior de la IFP.

Si el fragmento se desplaza > 2 mm, se debe hacer reducción para evitar la insuficiencia del extensor y dedo en ojal.


MEDIA Y PROXIMAL

FRACTURAS ARTICULARES DE LA BASE VOLAR

Fracturas de la base volar lateral de las

primeras 2 falanges suelen deberse a lesiones

con avulsion del ligamento colateral.

Desplazamiento minimo que no compromete

la estabilidad ni produce incongruencia

puede tratarse con ferula 10 - 14 días.


MEDIA Y PROXIMAL


MEDIA Y PROXIMAL

Fracturas unicondileas con

desplazamiento: Quirúrgico.

Aun que se logre reducción cerrada, es

intrinsecamente inestable y puede

desplazarse.


MEDIA Y PROXIMAL Férula con la

articulación IFP en

extensión, para

evitar insuficiencia

del extensor.

Retirar agujas a las 3

o 4 semanas.


MEDIA Y PROXIMAL


MEDIA Y PROXIMAL

FRACTURAS NO ARTICULARES

DEL CUELLO

Subcapitales o

subcondileas, raras en el

adulto.


MEDIA Y PROXIMAL

Manejo cerrado con reducción y ferula o

Kirschner percutaneos cruzados.

Fracturas desplazadas, reducción

abierta.

Agujas por 4 – 5 semanas.


MEDIA Y PROXIMAL

FRACTURAS DE LA DIAFISIS

Transversales, oblicuas, espirales, conminutas.

Espirales y oblicuas en la falange proximal.

Transversales en la falange media.

Fracturas de la FP se angulan en sentido volar, fragmento proximal flexionado por los interoseos.

TRATAMIENTO

Tracción. Fracturas conminutas, grandes

lesiones de tejidos blandos,

intraarticulares con gran conminucion.

TRATAMIENTO Fijación externa. Fracturas abiertas,

lesiones de tejidos blandos, por arma de

fuego, diafisiarias conminutas, articulares

con conminucion grave, perdida ósea.

OSTEOSINTESIS PERCUTANEA

CON AGUJAS


Fijación con agujas: transversales,

longitudinales, oblicuas, intramedulares.


Fijación con tornillos: fracturas espirales y

oblicuas cuando la longitud de la

fractura es al menos el doble que el

diámetro del hueso.

1.5 – 2.0 mm en la primera falange.

1.3 – 1.5 mm en la segunda falange.


Fijación con placas: fracturas diafisiarias

conminutas inestables.


Fijación intramedular.

Alambres interoseos.

FRACTURA DE ESCAFOIDES Se presentan más en jóvenes sobre todo varones.

El traumatismo responsable: Caída de mano abierta

Muñeca en dorsiflexión

No es raro observar que el antecedente traumático tenga

una magnitud muy discreta

Pasa inadvertida en la mayoría de los casos por el médico

y el paciente.

Rx 1-2 semanas después de traumatismo

Manifestaciones clínicas

Dolor en el lado radial :

Dorsiflexión

Desviación radial

Dolor discreto y pérdida de la capacidad de

aprehensión del pulgar contra el índice.

Tumefacción

Dolor local a la palpación

Manifestaciones radiológicas

El escafoides no se

dibuja claramente

en proyecciones

anteroposteriores

de la muñeca y

son necesarias

proyecciones

oblicuas.

Fractura escafoides

FRACTURA

TRATAMIENTO

No requieren reducción solo inmovilización

Deberá inmovilizarse los fragmentos en un yeso

antebraquial incluyendo las articulaciones del

pulgar.

Tratamiento

La medida de la

férula se realizará

desde flexura del

codo hasta parte

distal de

metacarpianos.

Tratamiento

El escafoides no posee inserciones musculares y está cubierto, en gran parte, por cartílago vascularización precaria

Además la ausencia de periostio deja la responsabilidad de consolidación a la formación de callo

Dificulta la consolidación ósea

Complicaciones

Necrosis avascular del polo proximal: un tercio de las

fracturas transversales.

Esta complicación puede llevar a la seudoartrosis.

La necrosis avascular dolorosa puede tratarse con la exéresis

del fragmento necrótico.

Complicaciones

El retraso de consolidación se dará por seguro si la fractura

no ha consolidado en 4 meses. Indicación de injerto óseo.

Si el paciente presenta seudoartrosis sintomática y tiene un año o menos injerto óseo con osteosíntesis con un tornillo

de Herbert

LUXACION DEL SEMILUNAR Infrecuente

Grave

Dorsiflexión completa y el semilunar es expulsado completamente a superficie palmar donde queda en rotación de 90°

Clínicamente

Dolor al intentar extender los dedos

Lesión del nervio mediano

Proyección lateral

Tratamiento:

Tracción fuerte de la mano y presión directa sobre

el semilunar.

Complicaciones

Compresión del nervio mediano

Necrosis avascular del semilunar

PRINCIPIOS DE OSTEOSINTESIS

El riesgo inherente de la fijación quirúrgica

debe ser compensado por una

reducción perfecta y estabilidad que

permitan la movilización temprana.


COMPRESION

Aumento de la fricción entre 2 fragmentos.

Axial: siguiendo el eje del hueso. Placas.

Radial: compresión entre los fragmentos.

Tornillos, alambre.


FIJACIÓN EXTERNA

PRINCIPIOS DE LA

OSTEOSINTESIS

Reducción anatómica de los fragmentos óseos.

Osteosíntesis aceptable adecuada a la biomecánica.

Conservación de la vascularidad del tejido óseo y tejidos blandos mediante técnicas quirúrgicas no traumáticas.

Movilización precoz, activa e indolora de las articulaciones y músculos adyacentes a la fractura.

ANESTESIA

GENERAL

Procedimientos mayores de 2 horas

REGIONAL ENDOVENOSA

Procedimientos menores a 1 ½ hora

Sin trauma vascular

BLOQUEOS REGIONALES

Anestesia regional para M.

superior

Bloqueo regional endovenoso

Infiltracion local

Bloqueo digital

Bloqueo de muñeca

Bloqueo de codo

Bloqueo axilar

Técnicas supra o infra claviculares

ANESTESIA REGIONAL ENDOVENOSA

(bloqueo de Bier)

Bier 1907

Eficaz, segura, comoda.

La limitacion es la

duracion del torniquete

No hay analgesia

residual

TECNICA

LIV en miembro

contralateral

Torniquete

Canula en vena distal

Miembro exanguinado

con banda esmarch

Elevacion de

torniquete >100 mmHg

Confirmar ausencia de pulsos

TECNICA

Inyeccion lenta de

anestésico local

Regional IV: adultos

40 ml lidocaina 0.5%,

niños 3 mg/kg o 10

ml < 5 años, 20 ml > 5

años, 30 ml > 10

años.

ANESTESIA REGIONAL

ENDOVENOSA

CONTRAINDICACIONES

Hipertensión severa

Enfermedad vascular periférica

Infección

Duración de la cirugía mayor 2 horas

BIBLIOGRAFIA Anatomía de Rouviere

Henry Rouviere, Delmas. Tomo 3. 11° edicion 2005, pp158-190

Campbell, Cirugía Ortopédica Terry Canale, Elsevier, 10 edicion, 2005.

Tratado de anatomia topografica Testut, tomo II, salvat editores, 197

Green’s Operative Hand Surgery 5th Ed Volumen 1,

Capitulo 8

traumatismo de la mano

Health & Medicine