ALUMNO:E.L.E. GUADARRAMA VILLEGAS ANA KARENPROF: L.E.O. PREZ HERRERA SILVIAGRUPO: 1601

Introduccin En el paciente politraumatizado debe tenerse presente ,segn el mecanismo del trauma, la posibilidad de lesin raquimedular y deben conocerse tanto las tcnicas de manipulacin e inmovilizacin , como los mtodos diagnsticos adecuados con el fin de evitar o disminuir la lesin neurolgica..

OBJETIVOSParticipar en la atencin de enfermera al lesionado con afecciones medulares Comprender las manifestaciones clnicas de los principales traumatismos raquimedulares.Proporcionar cuidado integral al pacientes con traumatismo raquimedular.

Concepto

EpidemiologaAproximadamente el 50% de los traumatizados raquimedulares tienen menos de 25 aos, y el 80% son hombres.

Entre el 40 y 50% son consecuencia de accidentes de trnsito, le siguen en frecuencia las cadas, accidentes deportivos, sobre todo en nadadores (lesin por zambullida) y heridas penetrantes por arma blanca o proyectil.

ETIOLOGA:Accidente automovilsticoJoven entre 16 y 30 aosAccidentes de circulacin ( colisiones, atropelllos, caidas desde motor bicicletas)Heridas de bala

Factores de riesgo:Trauma de extremidades CncerEdad avanzada Embarazo y perodo post parto Terapia con estrgenos (anticonceptivos, TRH)Insuficiencia respiratria o cardaca Enfermedad inflamatoria intestinal Sndrome nefrtico Enfermedades mieloproliferativasObesidad Tabaquismoalcoholismo

Clasificacin Por niveles:Nivel neurolgico: se debe al segmento mas caudal de la medula espinal con funciones sensorial y motora bilateral conservadas, se determina clnicamente.Nivel sensorial: es segmento mas caudal de la medula espinal con funcin sensorial conservada.Nivel motor: se define como el msculo clave mas inferior con un grado de movilidad de 3/5 o mas.

CLASIFICACINLESIONES TRAUMATICAS DE LA COLUMNA VERTEBRALFracturas y luxaciones del raquisFractura con luxacin de la columna vertebralLESIONES DE LA COLUMNA CERVICALFracturas del Atlas Lesiones atloidoaxoideasFracturas del axis

FRACTURAS Y LUXACIONES DEL SEGMENTO CERVICAL INFERIORFracturas torcicas altasFRACTURAS TORACICA BAJA Y LUMBAR SIN COMPLICACIONES NERVIOSAS.Fracturas de la apfisis espinosasFracturas de las apfisis transversasFracturas de pedculos vertebralesHernia discal

LESIONES TRAUMATICAS DE LA COLUMNA VERTEBRALFRACTURAS Y LUXACIONES DEL RAQUISEl mecanismo , habitual es el directo y las violencias actan sobre el raquis en sentido longitudinal o tratando de modificar sus ejes en sentido de la flexin anterior o ms raramente hacia la flexin posterior

Fractura con luxacin de la columna vertebralEs el tipo mas grave de la lesin en la cual se agrega a la fractura de un cuerpo vertebral el desplazamiento de la vertebra situada por encima , en direccin anterior, lo que produce estrechamiento y distorsin del conducto espinal, y se lesiona el contenido nervioso.

LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL Los cuerpos vertebrales son mas pequeos en relacin con la vertebra en conjunto, por lo que las luxaciones y subluxaciones de una vertebra sobre otra son ms frecuentes.

Fracturas del atlasEn su arco anterior Arco posterior ( mas comn)Por excepcin las masas laterales.Las lesiones se produce:Por hiperflexin anteriorHiperflexion dorsalCompresin entre occipital y axisPor cada de cabeza.

LESIONES ATLOIDOAXOIDEASSon en general 3 tipos:El desplazamiento del atlas sobre el axis con fractura de la apfisis odontoides.Desplazamiento con luxacin de la apfisis odontoides hacia atrs, ocasiona presin sbita sobre los centros vitales.El deslizamiento del atlas en direccin lateral.

Fracturas del axisSi se fractura el cuerpo y no existe luxacin, la sintomatologa y teraputica no difiere de lo sealado en las fracturas del atlas.

FRACTURAS Y LUXACIONES DEL SEGMENTO CERVICAL INFERIORLas lesiones son favorecidas por la movilidad y la conformacin de los cuerpos y articulaciones vertebrales. Con mayor frecuencia en la vertebras 4 y 5, estas lesiones se producen por hiperflexin .

Fracturas torcica altasDesplaza el sitio de angulacin a la parte superior del raquis dorsal. La vertebra se fractura por compresin y flexin anterior y slo hay deformacin en cua.

FRACTURAS TORACICA BAJA Y LUMBAR SIN COMPLICACIONES NERVIOSASLas fracturas de los cuerpos de la vertebras dorsales bajas y lumbares son las ms frecuentes de las lesiones del raquis , en particular en las dorsales 11 y 12, y en las dos primeras lumbares.

Fracturas de la apfisis espinosasPuede producirse a nivel de la sptima cervical o de las primeras torcicas por impacto directo de un objeto. Estando el tronco en flexin o bien por contraccin muscular violenta.

Fracturas de la apfisis transversasSe fracturan preferentemente las lumbares , por contraccin brusca del musculo cuadrado lumbar, por inclinacin forzada el tronco o por traumatismos directos que en esta regin adquiere relieve ante la posibilidad de lesin de vsceras abdominales cercanas que pueden ser lesionadas simultneamente( rin)

Fractura de pedculos vertebralesSon producto de traumatismo indirectos, se asocian frecuentemente a la lesiones somticas vertebrales.

Hernia DistalLos procesos de cuanta, de los cuerpos vertebrales tambin lesionan las estructuras de sostn( anillo fibroso, elstico, que encierra al ncleo pulposo) determinando un punto de menor resistencia de ubicacin lateral , pues el ligamento vertebral comn posterior no es fcilmente desgarrable.

ANATOMA Y FISIOLOGA(COLUMNA VERTEBRAL)La columna vertebral tiene un total de cuatro funcionesprincipales, siendo la primera de ellas y la ms evidentela capacidad de mantener el tronco erguido.La columna es un elemento de sostn que, con la ayuda de la sujecin muscular y ligamentosa, estabiliza el tronco en contra de la fuerza de la gravedad. Debido a que la columna est formadapor numerosas vrtebras engranadas entres, puede articular los movimientosdel tronco.

La columna sirve de punto de anclaje a msculos y rganos internos, como, por ejemplo, el diafragma o los intestinos. Proteccin de la mdula espinal. La mdula (estructura que une el encfalo con el resto del cuerpo est compuesta por tejido nervioso frgil que hay que proteger para evitar que pueda verse daado por un elemento externo o un movimiento forzado. Para este fin, cada una de las vrtebras tiene en la parte posterior del cuerpo vertebral el denominado orificio vertebral. El conjunto y unin de todos los orificios vertebrales conforman el denominado canal medular, lugar por el que transcurre la mdula, quedando sta protegida por un armazn seo a lo largo de toda su extensin.

Las vrtebras se reparten en 5 regiones: cervical, torcica, lumbar, sacra y coccgea. Segn esto, cada vrtebra lleva el nombre de la regin a que pertenecen. Ellas son:7 vrtebras cervicales (C1 a C7)12 vrtebras torcicas (T1 a T12)5 vrtebras lumbares (L1 a L5)5 vrtebras sacras (S1 a S5)3 a 5 vrtebras coccgeas (Co1 a Co5)

Las vrtebras sacras y coccgeas estn fusionadas y forman respectivamente el sacro y el cccix.Las vrtebras de cada regin presentan una morfologa especial, sin embargo pueden apreciarse componentes bsicos en ellas: Cuerpo Vertebral Arco Vertebral Procesos Vertebrales Foramen o agujero Vertebral

Cuerpo vertebralForma una masa sea cilndrica de ubicacin anterior. Los cuerpos de vrtebras adyacentes estn unidos por discos intervertebrales. Su funcin es soportar el peso.

Arco vertebral El arco vertebral emerge de la regin posterolateral del cuerpo y consta de dos pedculos y dos lminas. Junto al cuerpo vertebral, forma el agujero vertebral, y la sucesin de estos ltimos forma el canal vertebral, ste protege a la mdula espinal de traumatismos.

Procesos vertebrales Una vrtebra tpica suele tener siete procesos. Pueden funcionar como palanca y proporcionar insercin para msculos y ligamentos, o formar parte de una articulacin.Proceso Espinoso (uno por vrtebra): se proyectan posteroinferiormente en el plano medio de forma variable segn la zona. Se forma en la unin de ambas lminas. Proporciona insercin para varios msculos y para los ligamentos supraespinoso e infraespinoso.Proceso Transverso (dos por vrtebra: derecho e izquierdo): Se dirigen posterolateralment desde su sitio de origen en la unin pedculo-lmina. Son un sitio de insercin de varios msculos y del ligamento intertransverso Proceso Articular (cuatro por vrtebra: dos superiores y dos inferiores): Surgen en la unin del pedculo y la lmina.. Cada proceso articular tiene una faceta o carilla que se articula con la faceta de la vrtebra adyacente formando as la articulacin facetaria.

Canal vertebralLa superficie posterior del cuerpo vertebral y el arco vertebral conforman el agujero vertebral.La sucesin de estos ltimos y el ligamento amarillo forman el canal vertebral a lo largo de toda la columna vertebral. En l se alojan la mdula espinal, las races anteriores y posteriores de los nervios espinales, meninges, arterias y venas.

CARACTERISTICAS REGIONALES DE LAS VERTEBRASVrtebras Cervicales: Se denominan vrtebras cervicales tpicas a C3, C4, C5 y C6, y vrtebras cervicales atpicas al atlas (C1), axis (C2) y vrtebra prominente (C7).

Atlas Esta vrtebra sostiene el crneo. Carece de cuerpo y es un anillo constituido por los arcos anterior y posterior, y por dos masas laterales.

AxisSe denomina as a la segunda vrtebra cervical (C2), la ms fuerte de ellas. Posee una apfisis con forma de diente que se proyecta superiormente desde el cuerpo: la apfisis odontoides o diente.

Vrtebras tpicas C3 - C6Existen elementos anatmicos tpicos en estas vrtebras: (1) Un agujero transverso en cada proceso transverso. Este agujero est delimitado por dos bandas seas que finalizan en los tubrculos anterior y posterior, y que se unen por la barra costotransversa.

2) Procesos articulares que se disponen angulosamente para permitir la flexin, extensin y rotacin de la cabeza (3) Agujero vertebral amplio de forma triangular (4)Cuerpos vertebrales pequeos (aumentan de tamao de arriba abajo) y dimetro transverso mayor al anteroposterior.

(5) Los pedculos se proyectan desde los cuerpos en sentido posterolateral y presentan las escotaduras vertebrales superior e inferior que forman los agujeros intervertebrales al conectarse con las escotaduras de las vrtebras adyacentes (6) Las lminas se dirigen medialmente, son delgadas y largas (7) Procesos espinosos cortos y bfidos.

Vrtebra prominente C7

Se denomina vrtebra prominente porque su proceso espinoso es largo y termina en un tubrculo fcilmente palpable en el extremo inferior del surco nucal. Suele no tener agujero transverso, sin embargo, cuando est presente pasan por l pequeas venas vertebrales accesorias. El proceso espinoso de T1 suele ser igual de prominente que C7.

Vertebras torcicasLas doce vrtebras torcicas se ubican en la pared posterior del trax, cada una unida a un par de costillas. Su tamao es intermedio entre las cervicales y lumbares.

Vertebras lumbaresLas cinco vrtebras lumbares son de gran tamao y deben soportar mucho peso. El elemento costal est incorporado a los procesos transversos. No existen facetas costales ni agujeros transversos.

SACROEl sacro es una estructura compuesta por cinco vrtebras fusionadas, tiene la forma de una cua desde la base a su vrtice y desde la superficie plvica a la dorsal. El sacro da estabilidad y a la pelvis y permite transmitir el peso del cuerpo al cinturn plvico a travs de la articulacin sacroiliaca (S1 a S3).

COCCIXEl cccix est formado por la fusin de 4 o 5 vertebras primitivas. Tiene un contorno triangular, estrechndose hacia el vrtice; puede ser palpado entre las nalgas. La base est formada por Co1 y se articula con el vrtice del sacro

MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA EN CONJUNTO

MEDULA ESPINALLa mdula espinal es la prolongacin del cerebro. Tiene forma cilndrica, unos 45 cm de largo y 1 cm de dimetro y se encuentra alojada en el canal vertebral. Est envuelta y protegida por unas capas de tejido conectivo, llamadas meninges, y por el lquido cefalorraqudeo que hay entre stas. La estructura de la mdula espinal se extiende desde el cerebro hasta la primera vrtebra lumbar, lugar en el que se ramifica, formando la llamada cola de caballo, para continuar la trayectoria por dentro del canal lumbar y sacro.

La mdula espinal est formada por millones de nervios (como si se tratara de cables elctricos microscpicos), encargados de transportar informacin a lo largo del cuerpo.El cerebro, el cerebelo, el tronco enceflico y la mdula espinal forman en conjunto el sistema nervioso central (SNC).

FisiopatologaLos principales mecanismos de la lesin se produces por:

DILUYE LA MEMBRABA NEURONALVASOCONSTRICCIONALTERACION DEL METABOLISMOLIBERACION DE MEDIADORES VASO ACTIVOSREACCIONES BIOQUIMICASALTERACION NEURONALPEQUEAS AREAS HEMORRAGICASDISMINUCION DE OXIGENO ISQUEMIANECROSIS MEDULAREDEMA DE LA MEDULA ESPINALDAO VASCULAR Y LA HEMORRAGIA:SE PRODUCE CUANDO LA VASCULARIZACION DE AREA AFECTADA DESCIENDEALTERACIONES BIOQUIMICASCAMBIO ESTRUCTURALLESION VASCULARHEMORRAGIAFUERZA: PRIMARIASECUNDARIALESION SECUNCARIA DAO MEDULARTRAUMATISMO RAQUIMEDULARNORADRENALINASEROTINAHISTAMINAHIPOXIAISQUEMIADESTRUCCION TISULAR

MANIFESTACIONES CLINICAS:

SIGNOS Y SINTOMAS INESPECIFICOS:EspastisidadDebilidad muscular progresivaHiperreflexiaDolos o entorpecimiento de las extremidades Paresias y parestesias

SIGNOS Y SINTOMAS ESPECIFICOS:CONTUSION MEDULAR: Disfuncin transitoriaEdemaCongestin vascularPerdida funcional permanenteHormigueo ParestesiasDebilidad muscular

COMPRESION MEDULAR:Prdida de la movilidad voluntariaParalisis expasticaHiperreflexiaRespuestas intestinales y sexuales reflejasZONA MOTONEURONA INFERIOR: ArreflexiaParalisis flcida de miembros inferioresHipoactividad intestinalDisfuncin sexual

LACERACIN: Signos y sntomas son los mismos solo que aqu son irreversibles SECCION MEDULAR: la lesin es por arriba de C3 , puede dar origen a muerte sbita.

MANIFESTACIONES CLINICAS A NIVEL DE LESION

COMPLICACIONESSHOCK NEURGENO: se debe a la prdida de la inervacin simptica del corazn y los centros vasomotores perifricos .HEMATOMIELIA: hemorragia de la medula espinalFALTA DE CONSOLIDACIN DE LA FRACTURA CON PERSISTENCIA DE MOVILIDAD. Formacin de un callo exuberante que ocasione lesin medular compresivaPARALISIS INMEDIATA ( cuadriplejia y hemiplejia)HERNIA TRAUMTIVA DE UN NUCLEO PULPOSO OSIFICADOULCERAS POR DECUBITODEFORMACIONES ARTICULARES Y CONTRACTURAS MUSCULARESINFECCIONES URINARIAS: por remanente en vejiga atnica

VALORACIN:Patrones funcionales de la saludPatrn nutricional-metablicoNos puede referir dificultad para la deglucin de alimentos, bebidas( en pacientes con lesin cervical alta)Manifestara perdida del apetito , nauseas y sensacin de plenitud tempranaEn algunas ocasiones se negara a comer y en otras estar saciado.Prdida de pesoSu apetencia por lo lquidos ser muy variable

Patrn eliminacin El paciente refiere no sentir ganas de orinar y no poder retener la orinaManifiesta que no siente ganas de defecar y lo hace involuntariamente.Habitualmente necesita tomar todos los das laxantesRefiere que siente que va a orinar o defecar.

Patrn actividad-ejercicioRefiere no realizar ciertas actividadesSe queja con debilidad y fatiga tras la realizacin de algunas actividadesManifiesta que no puede mover las piernas, los brazos o ambosDice notar la sensacin de falta de aire

Patrn sueo-descansoRefiere no dormir bien por la noche , debido a temores , ruidos , fro etc.Manifiesta cansancio repetitivo durante todo el da

Patrn cognitivo-perceptualManifiesta no sentir algunas partes del cuerpo Tiene dolor en la zona de la lesin y en otras partes corporalesExperimenta sensaciones extraas en algunas regiones( por debajo del nivel de la lesin)

Patrn de autopercepcin-autoconceptoManifiesta estar preocupado y con el nimo bajo.Se siente incapaz de realizar las actividades de la vida cotidianaTeme ser rechazado por los dems debido a su incapacidadRefiere que su situacin no es permanente, que se va a recuperar.El paciente manifiesta que es incapaz de enfrentarse a la nueva situacin

Patrn rol-relaciones

Refiere miedo a que su incapacidad le impida el mantenimiento de su familia.Teme por la gran carga que va a suponer su atencin para la familia.Manifiesta pesar por el estado de nimo familiar.Refiere inquietud y temor por la posibilidad de quedarse sin el apoyo de los dems.

Patrn sexual-reproductivoEl paciente siente preocupacin por la posible incapacidad para mantener una vida sexual activa y placentera , tanto para el como para su parejaLa paciente manifiesta su temor por la posible incapacidad para la procreacinTeme que puede perder la pareja ante las dificultades que se plantean en su relacin sexual.

Patrn de adaptacin-tolerancia al estrsTiene mltiples preocupaciones referentes a su estado de salud y la hospitalizacinManifiesta un estado de animo que puede ir desde la euforia a la depresin.Nos refiere temor ante su futuro y la forma en que se adaptar a la nueva situacin.

DIGNSTICOS DE ENFERMERIA:Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con la falta de fuerza en la musculatura Abdominal y Torcica manifestada por procesos de tos con dificultad para expectorar.Riesgo de alteracin de la integridad cutnea relacionado con incapacidad de movimientos.Ansiedad relacionado con cambio en sus hbitos de vida manifestado por temor

Duelo relacionado con prdida de la funcin corporal manifestado por negacin de su situacin.Temor relacionado con intervencin quirrgica manifestado por ansiedad.

INTERVENCIONES DE ENFERMERAFASE DE URGENCIAMantener la alineacin de y la inmovilidad de la columnaMonitoreo de signos vitales Mantener vas aereas permeablesMantener vena permeableMinistrar medicamentos indicados Participar en la toma de muestras para laboratorioControl trmico

Cuidados preoperatorios

Cuidados de rutinaEnsear al paciente sobre la forma de toser y de inspirar profundamenteAdministrar medicamentos relajantes, musculares , anlgesicos y sedantes .Verificar funcionalidad de la sonda Foley y valorar eliminacin intestinal.

Cuidados post-operatoriosObservar y valorar estado de conciencia , signos neurolgicos y vitales.Valorar herida quirrgicaAplicar bota neumtica o medias elsticasFomentar ejercicios de movilidad completaEjercicios respiratorios cada 2 horasAdministrar analgsicos , antiinflamatoriosElevacin gradual de cabecera de la camaDeambulacinEnsear movimientos corporales

En caso de intervencin quirrgicaRecordar la movilizacin para acostarse , levantarse y sentarse.Indicar la necesidad de comenzar los paseos gradualmente ( 30 min)Precisara durante la primera semana ayuda en el bao.No conducir hasta que se haya recuperado.No levantar cosas mayores de 2.5 a 5 kgNo realizar actividades agotadores.

Vigilar herida quirrgica .Mantener dieta equilibradaSegn el tipo de ciruga y ocupacin laboral prever entre seis semanas y seis meses sin trabajar.

DIAGNSTICO:

ANAMNSISSlo los pacientes conscientes, orientados y colaboradores pueden aportarnos informacin fiable sobre el traumatismo y sus sntomas. An as, el paciente puede confundir el dolor vertebral con el producido por lesiones cercanas, el dolor de origen radicular puede expresarse torcico o abdominal, y la exploracin puede enmascararse por la lesin neurolgica o por analgsicos.

Exploracin vertebral La exploracin cervical debe realizarse, en la valoracin secundaria, tras haber descartado y/o solucionado las lesiones con compromiso vital, con el paciente en decbito supino y con el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades alineado.

Exploracin neurolgicaDeber determinar el nivel medular daado y su grado de disfuncin , siendo preciso reevaluar peridicamente dado la alta dinamicidad de este tipo de patologa. El nivel neurolgico de la lesin es el segmento ms caudal que se valora como normal, tanto para la funcin motora como sensitiva.

Tomografia computarizadaLa Tomografa Computarizada (TC) complementa el estudio de la lesin y debe solicitarse en los pacientes cuya Rx no permite descartar lesin sea.

Resonancia magnticaLa Resonancia Magntica cumple un rol indispensable en la visualizacin de lesiones ligamentosas, discales y medulares. Es un examen imprescindible en TRM a excepcin de aquellos casos en que exista lesin medular parcial y no se demuestre lesin con la Rx o TC.

Estudio radiolgicoEl estudio radiolgico va a permitir determinar el tipo de lesin vertebral, si sta es estable o no y adems clasificarla. Existen varias clasificaciones pero la que se ha impuesto es la de la A.O. que conduce a la opcin teraputica ms adecuada.

Escala de Frankel para lesiones medulares

LETRAAPERDIDA COMPLETA DE LA FUNCIN MOTORA Y SENSITIVA BAJO EL NIVEL DE LA PRESINBFUNCIN SENSITIVA NO TIL DISTAL A LA LESINCFUNCIN MOTORA NO TIL DISTAL A LA LESINDFUNCION MOTORA Y SENSITIVA TIL EN ALGN GRADO DISTAL A LA LESINEFUNCION NEUROLGICA NORMAL

Tratamiento prehospiralario o de UrgenciaAsegurar buena ventilacin pulmonar: mantener ventilacin independiente y el estado cardiovascularRealizacin de maniobra de protucin mandibular son hiperextender el cuello: si el paciente no respira espontneamente ser necesario entubarlo inmediatamente.Perfundir soluciones para expandir volemia.

Tx farmacolgico: -vasoconstrictores perifricos : elevar presin sistlica-atropina: si la frecuencia del pulso cae por debajo de 40 latidos por min.-metilprednisolona: (30 mg/kg o 500 a 2000 mgs)administradas dentro de las primeras 8 hrs, ayuda a reducir la lesin motora o sensitiva.

Tratamiento en fase aguda:Inmovilizacin o la estabilizacin locales permanentes se continuaran( traccin esqueltica)Traccin con las pinzas de Gardner_Wells, las pinzas con Crutsfield o la traccin con anillo halo.Mielotoma: intervencin qx esta indicada cuando no se consigue el alineamiento normal con la traccin esqueltica

Continuar con el sostn farmacolgico: grandes dosis de esteroides( metilprendnisoslona)por lo menos 2 semanasDieta rica en fibra y protenasUso de manitol y diurticos: hacer mas lento el dao isqumico medular..

CAMA DE STRYKERLos centros hospitalarios disponen de camas cinticas giratorias que ayudan a la prevencin de secuelas de la inmovilizacin al permitir un cambio frecuente de los puntos de apoyo. Esta cama permite la colocacin del paciente entre dos planos que gran al mismo tiempo, de forma que puede pasar fcilmente del decbito supino al decbito prono.

Cuidados a paciente con traccin cutnea y esquleticaSe emplea en el tratamiento de fracturas de fmur, hmero, tibia, y espina cervical. La traccin se aplica de manera directa al hueso con el uso de un tornillo o alambre metlico que se inserta a travs del hueso distal a la fractura evitando los nervios, vasos sanguneos, msculos, tendones y articulaciones.

Objetivo:Mantener la alineacin y estabilidad del foco de fractura y prevenir sus posibles complicaciones.Fundamentacin cientfica:La traccin ayuda a disminuir el espasmo muscular y el movimiento de los extremos seos. La traccin esqueltica se puede utilizar cuando se necesiten ms peso y periodos de inmovilizacin ms largos que los permitidos por la traccin cutnea. Indicaciones:Mantener la alineacin de extremos seos fracturados mediante traccin continua sobre un clavo o aguja a travs del hueso.

Material y equipoCama traumatolgica o con arco balcnico.frula.Almohadas (traccin cutnea).Aguja de Kirschner y estribo o dispositivo de traccin cutnea.Hilo de traccin.Poleas y roldanas.Pesas.Algodn.Gasas.Antisptico (povidona yodada).Hisopos para toma de muestras, si fuese necesario.Venda elstica.Tringulo de ayuda.

PROCEDIMIENTOMantener la traccin y el miembro en perfecta alineacin. Colocar cmodo al paciente (miembro sobre almohada, frula, etc.) asegurndonos de que la traccin cumple su funcin.Proteger el estribo para evitar lesiones en la piel del paciente.Proteger los extremos de la aguja de Kirschner para evitar lesiones al paciente.

Vigilar el trofismo distal y movilidad de los dedos (48 horas).Asegurar que en todo momento el peso cuelga libremente.Mantener la traccin al realizarle cualquier cuidado al paciente.Proveer el arco balcnico de un tringulo para que el paciente pueda movilizarse, asegurndonos de que en todo momento se mantiene la alineacin.Ensear y estimular al paciente para que realice ejercicios isomtricos del miembro afecto de flexo-extensin de la extremidad sana.

Evitar la aparicin del pie equino, mediante la enseanza de ejercicios de flexoextensin del tobillo y dedos.Vigilar puntos de presin para evitar lesiones (tanto en miembro traccionado como en nalgas, espalda, codos, etc).Limpiar y desinfectar cada 24 horas los puntos de insercin de la aguja de Kirschner, mantenindolos cubiertos con gasa empapada en antisptico.Vigilar la aparicin de exudado (en dichos puntos). En este caso tomar una muestra y realizar la cura tantas veces como sea necesario.Registrar en la hoja de comentarios de enfermera de las complicaciones generadas durante la tcnica.

Cuidados a paciente con traccin esquelticaMantener la traccin en perfecto estado para conseguir que sea eficaz. Evitar la aparicin de complicaciones (lceras por presin, contracturas musculares, infeccin etc.). Asistir al paciente en la realizacin de las actividades de la vida diaria. Dar apoyo psicolgico al paciente.MATERIAL/EQUIPO: Cama balcnica. Tringulo. Frula de Braun (en tracciones de miembros inferiores). Pesas. Cuerdas. Protectores cutneos. Material para el cambio de cama. Material para el cuidado del clavo de Steiman (tracciones esquelticas).

TECNICA/PROCEDIMIENTO:Explicar al paciente en que consiste la traccin, porque es necesaria y qu movimientos puede realizar (se le ensear a utilizar el tringulo para elevarse de la cama en lnea recta, siempre que est indicado). Se le instruir sobre ejercicios respiratorios y que favorezcan la circulacin para prevenir complicaciones, as como aquellos que fortalezcan los msculos de las extremidades superiores para el posterior uso de muletas en los casos indicados (ver protocolo).Inspeccionar el aparato de traccin.Mantener el peso indicado, ste debe caer libremente, debe estar bien sujeto a las cuerdas y no debe tocar el suelo.Revisar las cuerdas procurando que no estn desgastadas, deben estar tensas y pasar por el medio de las poleas.Debe evitarse alterar la lnea de traccin.

La cama, las ropas de la cama, el marco y las barras fijas no deben impedir el movimiento de ninguna parte de la traccin.Hay que evitar tropezarse con la cama o sacudir el equipo de traccin.Debe mantenerse el cuerpo alineado para mantener la fuerza de la traccin, incluso cuando se realicen movimientos laterales ( en caso de poder llevarse a cabo).Debe valorarse el estado neurovascular de la extremidad afectada: color de la piel, movilidad o capacidad de movimiento, sensibilidad, temperatura cutnea, grado de edema, relleno capilar y pulso distal.Se mantendr un adecuado estado de la piel para ello se inspeccionar la misma con frecuencia para evitar que existan lesiones a consecuencia del equipo de traccin.Colocar dispositivos de almohadillado o proteccin de las prominencias seas (vendajes, borreguitos etc.). En las tracciones cutneas se inspeccionar la piel buscando signos de irritacin de la misma por alergia al esparadrapo.

Se realizar limpieza alrededor de los orificios de entrada de los clavos, para ello se limpiar alrededor de los mismos con suero fisiolgico o agua y jabn (en caso de presentar costras eliminar stas con el mtodo de arrastre utilizando gasas empapadas en suero fisiolgico) y se dejar la piel bien seca para evitar maceracin de la misma, si no presenta drenado no deben dejarse gasas. Al realizar la limpieza se inspeccionar la zona por si hubiera alguna alteracin en el estado de la misma (signos de infeccin, desgarros de la piel que nos indicara desplazamiento del clavo), hecho que se consultara con el facultativo. S el drenaje es purulento se recogera una muestra del mismo y se enviara a laboratorio con su volante correspondiente.

Medidas de control y seguridadEl cambio de la ropa de cama se realizar de arriba a abajo, por elevacin del paciente y buscando siempre su mxima colaboracin. Estaremos alerta ante la aparicin de lesiones por decbito; hay que proteger las prominencias seas haciendo especial hincapi en el taln de la extremidad traccionada.En las tracciones cutneas, deberemos comprobar que el vendaje no est demasiado apretado y vigilaremos la posible aparicin de lesiones cutneas y de partes blandas provocadas por las bandas adhesivas.La fisioterapia respiratoria es bsica, sobre todo en pacientes de alto riesgo.Se debe realizar una limpieza estricta con antispticos o sueros con antibiticos cada 24 48 horas de las zonas de insercin de la aguja de traccin, cubrindolas con gasas estriles embebidas en antisptico. Si apareciese un exudado purulento, se tomar muestra para cultivo y la limpieza se realizar con ms frecuencia. La retirada de la traccin la indicar el mdico.

Para realizar el cambio de ropa de la cama se lleva a cabo desde la cabeza hacia los pies. En el caso de una traccin de extremidad inferior se colocar una sabana doblada desde la cabeza hasta la mitad de la cama y otra desde la mitad de la cama hasta los pies. De esta forma se facilita el cambio de ropa sin molestar al paciente.Anotar en las hojas de Enfermera todos los procedimientos realizados y aquellos datos que pueden ser de inters.

Cuidados a paciente con cuadriplejia, hemiplejia y paraplejia.Es la prdida de movimientos y sensibilidad de las extremidades inferiores y de todo el tronco o una parte del mismo como resultado de la lesin a la espina dorsal o lumbar, o a las races sacras.Objetivo:Brindar diferentes cuidados por medio de los cuidados de enfermera para este tipo de pacientes con prdida de la movilidad.

Concepto:Cuadriplejia: se caracteriza por la prdida de fuerza de las cuatro extremidades, puede estar causa (etiologa) a lesiones de una neurona motora a nivel superior de la medula espina cervical, tambin puede ser causa de enfermedades neuromusculares o causas psiquiatricas.Hemiplejia: parlisis de la cara, brazo y pierna de un lado del cuerpo, empieza a menudo con los sntomas premonitores de vrtigos y dolor de cabeza.Paraplejia: son la prdida de fuerza de ambas extremidades inferiores. Sus causas (etiologa) se pueden encontrar en la medula, en la raz, plexo, nervio perifrico y menos comnmente a nivel de la corteza cerebral

Fundamentacin cientfica:Todo puede ser a consecuencia de traumatismos por accidentes y heridas de bala ,aunque tambin puede serlo de enfermedades raqudeas( discos intervertebrales, tumores o lesiones vasculares), esclerosis mltiple, infecciones y abscesos de la medula espinal y defectos congnitos.Indicaciones:Indicado a pacientes que tienen perdida de la movilidad.

Procedimiento:Sostn Psicolgico:Se inicia algn tiempo antes que el paciente comprenda la magnitud de la incapacidad y puede llevarse a cabo a travs de las etapas de ajuste, incluyendo choque, incredulidad, negacin, depresin, afliccin , pena, y aceptacin.

Actividades para lograr la posicin erecta e iniciar la marcha:

El paciente con seccin completa de la medula debe comenzar pronto tales actividades ya que no es posible dao adicional. Cuando antes sean fortalecidos los msculos, habr menos probabilidades de atrofia por falta del uso, y cuando antes adopte el sujeto posicin erecta, ser menor la oportunidad de cambios osieporticos en los huesos largos. Este tipo e actividad disminuye la frecuencia de infeccin urinaria y la formacin de clculos renales incrementan otros muchos procesos metablicos.

Hipotensin postural:Como las extremidades inferiores carecen de tono vasomotor, el paciente puede quedar hipotenso cuando se encuentra en posicin vertical. Ocurre hipotensin postural debido a la interrupcin de los reos reflejos que normalmente producen vasoconstriccin en posicin erecta.

Programa de adiestramiento intestinal:

Tiene por objeto establecer evacuaciones. si esto ocurre lesin de medula por encima de los segmentos o races nerviosas sacras y hay actividad refleja, puede practicarse masaje del esfnter anal para estimular la defecacin . Si la lesin medular implica las races nerviosas del segmento sacro, no se efecta masaje anal ya que el ano puede estar relajado y carecer de tono, y esta tambin contraindicado el masaje en presencia de espasticidad del esfnter anal. Se lleva a cabo este masaje por insercin de un dedo enguantado y bien lubricado de 2.4 a 3.7 cm en el recto con ejecucin de un movimiento circular o de lado a lado,

Ejercicios musculares:

Para vigorizar estos msculos puede el paciente ejecutar ejercicios gimnsticos de plancha cuando se encuentre en posicin prona y de incorporacin mientras permanezca en posicin sentada. Tambin desarrolla la potencia muscular la extensin de los brazos mientras sostienen peso, y la fuerza y vigor de las manos el hecho de apretar bolitas de goma o papel.Mediante el estimulo y enseanza de todos los miembros de equipo de rehabilitacin, logra el paciente el incremento y la tolerancia al ejercicio necesario para las actividades de ambulacin y adiestramiento de la marcha.

Movilizacin:

Cuando la estabilidad del raquis permite adoptar al paciente posicin erecta, se inicia las actividades de movilizacin. Pues utilizarse una abrazadera o chaleco, segn el nivel de la lesin. Las muletas y abrazaderas permiten a algunos pacientes caminar cortas distancias incluso conducir automviles accionados manualmente.El objetivo fundamental en la asistencia de enfermera consiste en ayudar al paciente a superar su sensacin de inutilidad y alentarle en cuanto al ajuste emocional indispensable antes que inicie la gran aventura de incorporarse al mundo exterior.

Medidas de control y seguridadDeben hacerse movimientos completos de las articulaciones de las extremidades afectadas dos veces al da.

Sexualidad del paciente:

La mayora de los enfermos con lesin de medula espinal pueden tener alguna forma de relacin sexual, aunque sern necesarias algunas modificaciones para hacer frente a la ansiedad. Tanto el paciente como el cnyuge obtendrn beneficio del consejo y orientacin sobre tcnicas especiales, posiciones, etc.

Traccin ceflicaLa traccin ceflica sirve para reducir la deviacin y mantener en casos de fractura de la columna cervical se aplica alguna forma de traccin esqueltica con tenacillas o pinzas para crneo.

IndicacionesReducir y estabilizar una columna cervical inestable como consecuencia de fractura, luxacin o artritis o neoplasiasProporcionar traccin continua y estabilizacin a una columna cervical inestable.

Contraindicaciones y precaucionesLas tenazas no deben insertarse directamente sobre una fractura craneal ni a travs de tejido infectado.Hay que mantener un collarn cervical hasta completar la colocacin de la traccin. Solo cuando la traccin esta estabilizada , y las placas de la columna lo confirman , se puede retirar el collarn cervical.

Equipo:RastrilloSol antispticaJeringas y agujas para anestesia localAnestsico local para su infiltracinAnillo de tipo halo de apertura posterior estril con tornillos estriles y las llaves correspondientes .Equipo de tenaza cervical estril ( tanto las tenazas como el halo pueden obtenerse en forma compatible con la resonancia magnticaCama con sistema de poleas o traccin incorporada ( cama de Stryker)Soporte para peso, generalmente un gancho en S

PREPARACION DEL CLIENTESe debe valorar y registrar el estado neurolgicoSe rasura una pequea zona de pelo del cuero cabelludo en los puntos seleccionados para la insercin de los clavos/tornillos del halo o las tenazas.Se realiza asepsia de la zonaSe infiltran las zonas de insercin de los clavos con un anestsico localSe le pide al paciente que comunique de inmediato cualquier aumento de dolor o dificultad para respirar durante y despus de la insercin.

Procedimiento Tenazas de Gardner- WellsSe aplican las tenazas por debajo de las crestas temporales y en lnea con el meato auditivo externo. Se tensa cada lado de forma alterna hasta que el mecanismo provisto de muelle se extienda aproximadamente 1 mm en cada lado. Estos indica una presin de atenazamiento de 13.5 kgSe balancea suavemente la tenaza hacia adelante y atrs para asegurarse de que este fija.

Se conecta el gancho en s de las tenazas al cable de la polea. Puede obtenerse flexin y extensin vertical ajuntando el peso de la polea.se coloca el peso deseado en el soporte . Para la cabeza suelen ser necesarios 4.5 kg y para la reduccin ,se requieren 2.25 kg mas por espacio discal. Se pide una radiografa para comprobar la alineacin 5-10 minutos despus de cada cambio de peso o de Posic.

Halo de apertura posteriorSe mide el permetro craneal de el paciente y se selecciona el hilo del tamao apropiado siguiendo las instrucciones del fabricante.Se eligen los puntos de fijacin. Los tornillos anteriores deben colocarse 1 cm. Por encima del tercio externo de cada ceja. Los tornillos posteriores deben colocarse en las areas occipitales laterales, en las posiciones aproximadas de las 4 y las 8 en punto.

Hay que mantener el halo estril para que no se contaminen los tornillos al atravesar el anillos y al penetrar la piel y el crneoSe coloca el halo utilizando tornillos y almohadillas de posicin de forma que quede aproximadamente 1 cm. Libre desde la cabeza por debajo del ecuador del crneo, pero por encima de la parte superior del pabelln auditivo.

Se insertan los cuatro tornillos craneales y se aprietan con la mano los mas perpendicularmente posible al crneo.Se introducen los tornillos al crneo a travs de la piel utilizando las llaves apropiadas. Durante la colocacin de los tornillos anteriores. Los ojos del paciente deben permanecer cerrados.Se colocan suavemente fijadores de tornillo o tuercas segn las instrucciones del fabricante.Se aplica traccin como se descubri para las tenazas de Gardner-Wells.Se pide radiografas cervicales tras concluir el procedimiento.

Complicaciones :Los tornillos pueden aflojarse Infeccin Dolor en los puntos de fijacinSe puede perforar el crneo y la duramadreLesiones nerviosas secundarias a traccin excesiva o insuficiente.

ALTA DE ENFERMERAPlanes de seguimiento con el mdico y el fisioterapeutaValorar el apoyo familiar y programar los cuidados en funcin de ste.Medidas para reducir los efectos del cambio de la imagen corporalComprobar que tiene los conocimientos necesarios para el cuidado y utilizacin de yesos y cors.

Recordar que los deportes mas adecuados son los de estiramiento ,baloncesto y balonmano.

GLOSARIO:Traccin:accin y efecto de tirar de un objeto, estirarlo o moverlo. Uso de una fuerza de atraccin centrpeta en un hueso fracturado o una articulacin dislocada tratando de mantenerlos en posicin correcta o de vencer los espasmos musculares en los trastornos musculoesquelticos para aminorar o prevenir la contractura.Escoliosis:Desviacin lateral del raquis.Ortopedia: Especialidad que se ocupa del tratamiento de malformaciones o lesiones mediante el uso de aparatos especficos para cada caso y paciente.Hernia:Masa circunscrita formada por un rgano o una parte de rgano (generalmente el intestino) salida, de la cavidad que la contiene normalmente, por un orificio natural o accidental.Ferula: Aparato de madera, metal, cartn u otros elementos, rgido o flexible, que se aplica para mantener en su posicin partes movibles o desplazadas, especialmente huesos fracturados o luxados.

BIBLIOGRAFAGAERDELLA Javier, Trauma prioridades, Capitulo 7, Ed. Panamericana, 2000, pg. 380-391William Odling-Smee, Traumatologa, Capitulo 12, Ed. Interamericana, Mxico, 1985, pg. 184-216LUCIO Mara, Enfermera Medico-Quirrgica II, Ed. Salvat, 1991, pg. 313-324SMELTZER C. Suzanne, Enfermera Medicoquirrgica, editorial McGraw-Hill, edicin 10, 2005Arias Jaime , Maria Angeles Aller , Enfermeria Mdico -Quirrgica, Tomo 2, edit Tebar , 1 edicin , 2000, 290-293

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