Trauma, Sepsis yTrauma, Sepsis y NutriciónNutrición

Dr. C Ramón E. Romero SánchezDr. C Ramón E. Romero SánchezHospital Universitario Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech.Manuel Ascunce Domenech.Camagüey, Cuba.Camagüey, Cuba.

Con el avance de la ciencia y la técnica en el siglo xx, el control, y en algunos casos, la desaparición de

mùltiples enfermedades que en otros tiempos constituyeron un azote de la humanidad, la

mortalidad debìa disminuir ostensiblemente para los hombres; sin embargo “una enfermedad” de poca

importancia anterior se ha convertido en nuevo azote de la población mundial, nos referimos a los

accidentes.

Trauma

Trauma

En el mundo los accidentes constituyen una de las primeras causas de muerte, entre ellos, los politraumatizados llegan a las unidades de terapia intensiva (UTI) hospitalarias complicados con sepsis o lo hacen durante la progresión clínica de su estado. Ellos sufren cambios metabólicos importantes para su homeostasia, por causa de esto el sistema inmunológico se ve afectado por redistribución y ajustes de sus células y productos, que le permiten al individuo evitar las complicaciones dadas por la sepsis.

Trauma

El manejo de los pacientes traumatizados

es complicado por la necesidad simultánea

de resucitación,evaluación diagnóstica

e intervenciones terápéuticas.

Trauma

• Fisiopatología de la respuesta al trauma:• Al ocurrir el estrés, en el paciente

politraumatizado tiene lugar un conjunto de señales que están condicionadas por el dolor y las pérdidas sanguíneas y otros factores.

• Se desarrolla, por lo tanto, un proceso de agresión, o mejor conocido como Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS).

Trauma

• Durante el estrés (sea éste séptico o traumático o ambos), se produce una disminución del gasto energético total a partir de la utilización de los Hidratos de carbono, junto con un aumento del consumo de los aminoácidos, siendo, por tanto, la intensa pérdida proteica la principal alteración.La pérdida puede llegar a ser de casi un 1% de proteínas por día, constituyéndose en un verdadero autocanibalismo y causa de desnutrición aguda.

FASES DEL MANEJO AL PACIENTE TRAUMATIZADO

1 Fase de Resucitación ( primeras 24h)

Mantener perfusion cerebral y oxigenación tisular,

control hemorragia incluido, prevención infección.

2 Fase de Apoyo Vital Precoz (24-72h) Enfocada al fallo respiratorio, a la hipertensión

endocraneana. Pueden aparecer manifestaciones precoces de FMO, tratamiento de lesiones esqueléticas, revaluación constante.

Tomado de Surgical Clinics of NA Vol 80 N 3 June 2000

FASES DEL MANEJO AL PACIENTE TRAUMATIZADO

3 Fase de Apoyo Vital Prolongado (más de 72h) La duración de esta fase depende de la severidad de las

lesiones y complicaciones.El soporte ventilatorio puede ser decisivo. aparece FMO. Comunes complicaciones infecciosas.

Procedimientos para el soporte prolongado.

4 Fase de Recuperación. Pacientes recuperados sin soporte ventilatorio u otros. Listo para rehabilitación

Tomado de Surgical Clinics of NA Vol 80 N 3 June 2000

SepsisSepsisSepsisSepsis

InfecciónInfección

•Respuesta Adaptada Curación

•Respuesta Excesiva Sepsis

Es la exageración del mecanismo fisiológico de defensa frente a un agente infeccioso, que lleva al daño endotelial por inflamación y a la oclusión micro arterial por trombosis.

La sepsis se interpreta como el La sepsis se interpreta como el compromiso severo del sistema compromiso severo del sistema inmune que no permite la inmune que no permite la erradicación de los gérmenes erradicación de los gérmenes patógenos.patógenos.

Sepsis: un proceso continuo.Sepsis: un proceso continuo.Sepsis: un proceso continuo.Sepsis: un proceso continuo.

SepsisSepsisSRISSRISInfección/Infección/TraumaTrauma

Sepsis SeveraSepsis Severa Shock/Shock/ DMODMO

La corrección del foco séptico, la antibioticoterapia y las medidas de soporte hemodinámico y ventilatorio, sedación y analgesia y la nutricion constituyen la base del tratamiento de los pacientes sépticos.

SRIS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica): Corresponde al estado de reacción orgánica ante una agresión infecciosa o no. La respuesta del organismo a la agresión mediante la liberación de mediadores pro y antiinflamatorios conlleva la aparición de manifestaciones sistémicas inespecíficas que son la expresión de un disbalance entre ambos grupos de mediadores (mortalidad media 7%). Es diagnóstico de SRIS la presencia de dos o más de los siguientes:

Fiebre (temperatura superior a 38º C) o hipotermia (temperatura inferior a 36º C)

Frecuencia cardiaca superior a 90 pulsaciones por minuto.

Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto o presencia de hipocapnia (pCO2 menor de 32 mm Hg)

Leucocitosis (más de 12.000/mm3) o leucopenia (menos de 4.000/mm3) o más del 10% de formas inmaduras.

Clasificación y definiciones operativos en la sepsis

Sepsis: (SRIS de causa infecciosa)Sepsis grave: (sepsis con uno cualquiera de los tres siguientes):    Disfunción aguda de uno o más órganos    Hipoperfusión (hiperlactacidemia)    Hipotensión (transitoria o persistente)Sepsis grave "de alto riesgo": (sepsis grave con uno cualquiera de los dos siguientes):    Disfunción aguda de dos o más órganos    APACHE-II superior a 24 puntos en las 24 horas previasShock séptico: Hipotensión refractaria a fluidoterapia, con necesidad de vasopresores

1992. Consenso del American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine

Desnutrición energética – nutrimental (DEN).

• Trastorno de la composición corporal caracterizado por un exceso de agua extracelular, déficit de potasio y masa muscular, asociado frecuentemente con una disminución del tejido graso y con hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del huésped frente a su enfermedad y tratamiento.

La desnutrición constituye un trastorno de la composición corporal del sujeto:

tejido graso masa celular corporal

contenido de K proteínas plasmáticas agua extracelular

La pérdida de más del 40% del compartimento magro es incompatible con la vida. La reducción del compartimento magro como consecuencia de la deprivación nutrimental crónica y/o estados hipercatabólicos indica la incapacidad creciente de la economía para utilizar energía a fin de sostener las funciones vitales del organismo. Los cambios en la composición corporal del paciente resultan en desórdenes bioquímicos y clínicos que distorsionan la respuesta normal del huésped frente a la enfermedad y su tratamiento.

Consecuencias del estrés metabólico y la mala nutrición en el paciente quirúrgico

AUMENTO DE LA ESTADIA HOSPITALARIAAUMENTO DE LA ESTADIA HOSPITALARIA

AUMENTO DE LOS COSTOS POR PACIENTEAUMENTO DE LOS COSTOS POR PACIENTE

AUMENTO DE LA ESTADIA HOSPITALARIAAUMENTO DE LA ESTADIA HOSPITALARIA

AUMENTO DE LOS COSTOS POR PACIENTEAUMENTO DE LOS COSTOS POR PACIENTE

Mala nutriciónMala nutriciónAgresión metabólicaAgresión metabólica

Mayor frecuencia de infeccionesMayor frecuencia de infecciones

Mala cicatrizaciónMala cicatrización

FUNCIONAL

CLINICA

BIOQUIMICA

DIETETICA

ANTROPOMETRICA

Dimensiones del estado nutricional del paciente quirúrgico

La dimensión dietética del estado nutricional del paciente quirúrgico permite evaluar el estado actual de la satisfacción de las necesidades nutrimentales.

El conocimiento de la cuantía de los ingresos dietéticos del paciente es esencial en el inicio/retiro de esquemas de Nutrición Artificial (Enteral/Parenteral).

Herramienta Indicador Punto de corte

Encuestasdietéticas:Diario de Alimentos

DEI: Dietary Energy Intake:Ingreso Energético Dietético[Adecuación energética]

DPI: Dietary Protein Intake:Ingreso Proteico Dietético[Adecuación proteica]

DEI < 80% del estándar dereferencia

DPI < 80% del estándar dereferencia

Una reducción del 20% en losingresos dietéticos puedecorrelacionarse con los cambiosrecientes en el peso del paciente:

Acumulada durante 3 meses deberesultar en una pérdida del 8% delpeso Acumulada durante 6 meses debetraducirse en una pérdida del 12%del peso Acumulada durante 12 meses debetraducirse en una pérdida del 15%del peso

Herramienta Indicador Punto de corte

Interrogatorio Síntomas gastrointestinales:Diarreas/DisfagiaCambios recientes en elPesoCambios en la autonomía yvalidismoCambios en los ingresosalimentariosCambiosneurosensoperceptuales

Diarreas > 15 días de duración Disfagia progresiva > 21 días deduración Abandono de funciones yactividades Encamamiento Anorexia Ayunos Apatía/Desinterés/Depresión Trastornos en la conducta:Irritabilidad/Demencia Bradisiquia/Bradilalia/Bradicinesia

Examen físico Estado del panículo adiposoEstado de las masasmuscularesDistribución hídrica

Cuadros de emaciación (“wasting”)Cuadros de caquexiaEdemasAscitis

Talla y Peso Pérdida de pesoIndice de Masa Corporal

Pérdida de peso > 20% [Studley,1936]Pérdida de peso > 10% [Windsor yHill, 1988]IMC < 18.5 kg/m2

Encuesta SubjetivaGlobal[Detsky y cols.,1987]

Reúne todos los indicadoresanteriores en un formatoúnico, estructurado

Categoría B/C

DIMENSION CLINICA

Herramienta Indicador Punto de corte

Medición de laCircunferencia delos segmentoscorporales

Circunferencia del BrazoCircunferencia del MusloCircunferencia de la Pierna(Pantorrilla)

Medición de losPliegues cutáneos

Pliegue Cutáneo TricipitalPliegue CutáneoSubescapular

Obtención demetámetros

Circunferencia Muscular delBrazoArea Muscular del BrazoArea Grasa del BrazoGrasa CorporalMasa Muscular Corporal

Valor obtenido menor del percentil 25de las Tablas de Referencia de laspoblaciones de pertenencia: > 25: Estado nutricionalConservado 10 – 25: Formas leves dedesnutrición 3 – 10: Formas moderadas dedesnutrición < 3: Formas graves de desnutrición

DIMENSION ANTROPOMETRICA

La dimensión bioquímica del estado nutricional del paciente quirúrgico permite evaluar: Síntesis de las proteínas plasmáticas Utilización del nitrógeno corporal Inmunocompetencia Integridad de los compartimentos corporales (muscular)El examen de la dimensión bioquímica es esencial en el monitoreo de la respuesta del paciente a la terapia nutricional.

Herramienta Indicador Punto de corte

Procederesanalíticos en sangre

HemoglobinaHematocritoConteo Total y Diferencial deLeucocitos

Hemoglobina < percentil 3Conteo de Linfocitos menor que 1500células/mm3: > 1500: Inmunocompetencia 1200 – 1500: Afectación de lainmunocompetencia 800 – 1200: Inmunocompromiso < 800: Inmunodepresión

Procederesanalíticos en suero yplasma

ColesterolProteínas plasmáticas: Albúmina Prealbúmina Otras proteínas plasmáticas

Colesterol < 3.5 mmol/LAlbúmina < 35 g/L

Procederesanalíticos en orinade 24 horas

Excreción urinaria deCreatininaExcreción urinaria deNitrógeno ureicoBalance nitrogenado

Excreción urinaria de Creatininamenor que el estándar de referenciade la población de referenciaIndice de Excreción de Creatinina <80% del estándarExcreción urinaria de Nitrógenoureico mayor que 5 g/24 horas: 0 – 5: Normal 5 – 10: Hipercatabolia Leve 10 – 15: Hipercatabolia Moderada > 15: Hipercatabolia Grave

Otros procederes Pruebas de hipersensibilidadcutánea retardada

Anergia

• La albúmina sérica y los linfocitos totales son los valores que mejor predicen las complicaciones postquirúrgicas.

• Cuando ambos valores son normales, las probabilidades de no desarrollar alguna complicación son del 99%.

• Cuando los dos son bajos, la probabilidad de desarrollar alguna complicación es del 90%, en particular una neumonía.

Dimensión Bioquímica (cont)

La dimensión funcional del estado nutricional del paciente quirúrgico representa la suma dialéctica de las anteriores. En virtud de ello, ocupa el lugar jerárquicamente superior.De su examen se puede establecer cómo está funcionando el organismo como un todo, y qué impacto ha tenido la desnutrición sobre esta dimensión.Los cambios en la dimensión funcional pueden anticipar a los que se observan en otras dimensiones. Asimismo, los primeros cambios ante la terapia de repleción nutricional pueden ocurrir en esta dimensión.

Herramienta Indicador Punto de corte

Capacidad deaprehensión digital[pinza digital]

Capacidad para retenerobjetos en la mano cerradacuando el examinador tira deellos

Incapacidad para retener los objetosen la mano cerrada

Capacidad paraelevar la pierna

Capacidad para elevar lapierna cuando el examinadorejerce fuerza en sentidocontrario

Incapacidad para elevar la pierna

Dinamometría Fuerza que ejerce el pacientepara cerrar la mano en unpuño

Disminución de la fuerza de cierre dela mano [Klidjian y cols., 1980]

Electromiografía Contracción del músculoadductor pollicis enrespuesta a estímulo eléctricodel nervio ulnar

Disminución de la fuerza decontracción muscular en respuestaal estímulo eléctricoAumento de las pausas de relajaciónentre estímulos consecutivos[Jeejeebhoy, 2002]

DEN. Consecuencias fisiopatológicas en el paciente quirúrgico.

• Inhibición de la producción de saliva y secreciones del TGI.

• Inhibición de la motilidad gastrointestinal y circulación esplácnica.

• Incremento de la virulencia de Microorganismos Potencialmente Patógenos.

• Reducción e inhibición de la flora intestinal protectora.• Atrofia de la mucosa del intestino delgado y colon. • Aumento de la traslocación bacteriana, toxinas y

mediadores.• Aporte reducido de antioxidantes importantes y otros

factores importantes identificados o aún desconocidos que influyen en la frecuencia y gravedad de la sepsis postoperatoria.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Oral

Enteral Parenteral

VÍAS

¿Funciona el tracto gastrointestinal?

Nutrición Enteral

NOSÍ

Nutrición Parenteral

Tiempo corto

•Nasogástrico

•Duodenal

•Yeyunal

Tiempo largo

•Gastrostomía

•Yeyunostomía

Tiempo corto

•Nutrición parcial parenteral

•Acceso periferal

Tiempo largo

•Nutrición total parenteral

•Acceso central

Mensajes clave.

• La cicatrización de heridas es un proceso complejo que involucra un número significatico de actividades metabólicas.

• Un estado nutricional adecuado es un factor importante y determinante para una cicatrización normal.

• “La desnutrición de los pueblos es un signo de pobreza…..”

• ….pero la desnutrición en un paciente es un signo de ignorancia”

Arving Wretling

¡Muchas Gracias!