nutriciÓn e inmunidad en la sepsis -...
TRANSCRIPT
NUTRICIÓN E INMUNIDAD
EN LA SEPSIS
CONFERENCIA
Autor: Dr. Wilfredo Hernández Pedroso
Especialista de 2do grado en Medicina Intensiva y de Emergencias
Profesor Auxiliar
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
• Síndrome de sepsis:
• La sepsis es una respuesta exagerada de
defensa que sigue la secuencia germen,
monocito, neutrófilo, activación de la
coagulación, lesión endotelial, citotoxicidad y
trombosis microvascular y se caracteriza por
la presencia de un síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica secundario a un foco
infeccioso .
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
LA SEPSIS ES LA PRIMERA CAUSA DE
MUERTE EN LAS
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Y NO HA
VARIADO EN LOS ÚLTIMOS
30 AÑOS
• BOCHUD PY. PATHOGENESIS OF SEPSIS. NEW
CONCEPT AND IMPLICATIONS FOR FUTURE
TREATMENT. B.M.J. VOL 326. FEBRUARY 2003.
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
OECDOECD = Organization for Economic Cooperation and Development. = Organization for Economic Cooperation and Development.
LindeLinde--ZwirbleZwirble et al. et al. CritCrit Care Care Med Med.. 1999;27:A33; Factors driving increased future incidence of sepsis from Opal and 1999;27:A33; Factors driving increased future incidence of sepsis from Opal and
Cohen. Cohen. CritCrit Care Care Med Med.. 1999;27:1608. 1999;27:1608.
HOYHOY FUTUROFUTURO
•• Aumento Aumento de la de la población adultapoblación adulta
•• Teconologías Teconologías de de soporte soporte vitalvital
•• Pacientes inmunocomprometidosPacientes inmunocomprometidos
•• Procedimientos Procedimientos y y dispositivosdispositivosinvasivosinvasivos
•• Infecciones Infecciones de la de la comunidadcomunidad
•• Infecciones nosocomiales Infecciones nosocomiales
•• Resistencia antibiótica Resistencia antibiótica
> 1.5 > 1.5 millónmillón de de
casoscasos de sepsis de sepsis
severasevera**
** Casos estimados Casos estimados en en UTIsUTIs en en
países países OECD OECD basados basados en laen la
población población de 1995de 1995
Falla Falla de de órganosórganos
SEPSISSEPSIS
áá CoagulaciónCoagulaciónââ FibrinolisisFibrinolisis áá InflamaciónInflamación
InjuriaInjuriaendotelialendotelial
MUERTEMUERTE
La homeostasis se La homeostasis se pierdepierde en la Sepsis en la Sepsis
PAI-1= PAI-1= plasminogenplasminogen activator inhibitor-1; activator inhibitor-1;TAFITAFIaa= thrombin = thrombin activatable fibrinolysis activatable fibrinolysis inhibitor.inhibitor.
CarvalhoCarvalho and Freeman. and Freeman. J Crit Illness.J Crit Illness. 1994;9:51; Kidokoro et al. 1994;9:51; Kidokoro et al. Shock.Shock. 1996;5:223; Vervloet et al. 1996;5:223; Vervloet et al. Semin ThrombSemin Thromb HemostHemost..1998;24:33.1998;24:33.
HomeostasisHomeostasis
uu Mediadores proinflamatoriosMediadores proinflamatorios
uu Injuria endotelialInjuria endotelial
uu Expresión Expresión de de factoresfactorestisularestisulares
uu Producción Producción de de trombinatrombina
áá Inflamación
Inflamaciónáá
Coagulación
Coagulación
ââ Fibrinolisis
Fibrinolisis
uu Aumenta PAlAumenta PAl-1-1
uu Aumenta TAFIAumenta TAFIaa
uu DisminuyeDisminuye ProteínaProteína C (La C (LaProteínaProteína C C activadaactivadainhibeinhibe PAI-1) PAI-1)
Citoquinas
Hipotálamo
Estimulo Neurohormonal
Intestino
Motilidad
Permeabilidad
Inmunomodulación
Gasto metabólico
Masa corporal celular
Citoquinas
Toxina
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA
SEPSIS
Respuesta metabólica intensa
Elevados niveles de hormonas
contrareguladoras.
Incremento de los niveles de citoquinas.
Disfunción gastrointestinal.
Hipercatabolismo.
Hiperglicemia.
Disminución de la inmunocompetencia.
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA
SEPSIS
Gluconeogénesis
Oxidación proteica
Excreción aumentada de nitrógeno urinario
Reducción de la masa muscular y visceral
Estrés oxidativo
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
• CARACTERÍSTICAS METABÓLICAS
Agresión Respuesta Metabólica
Nitrog 3 MetH Glucag Lactato Leuc
Ayuno <5 <100 <20 120-30 5-10
Cirugía Electiva 5-10 100-50 50-60 1200-200 74-90
Politrauma 10-15 150-220 120-60 1200-200 74-90
Sepsis >15 >400 500-50 3000-500 >180
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA
SEPSIS
• En la sepsis se produce una respuesta
inflamatoria que provoca una disfunción del
sistema inmune consistente en una disminución
en la capacidad de procesar y presentar el
antígeno, así como una disminución de la
respuesta proliferativa del sistema de células T.
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
• El sistema inmunodefensivo se puede subdividir en tres lugares:
1. La función barrera mucosa
2. Inmunidad celular
3. Inflamación sistémica y local
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
GALT
GALT No Agregado:
• Leucocitos intraluminales.
• Linfocitos intraepiteliales.
(90% citotóxicos-supresores)
• Células linfoides de lámina
propia.
( 50% Helper y 25 % Tipo B
GALT Agregado:
• Placas de Payer.
• Folículos linfoides
• Nódulos linfoides
mesentéricos.
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
• Alexander y cols demostraron que la
modificación de la dieta en pacientes que
habían sufrido quemaduras mejoraba el
pronostico de dichos pacientes.
• Jenkins y Moore concluyeron en sus estudios la
reducción de la mortalidad y la presencia de
sepsis cuando se realizaba una nutrición enteral
precoz
Nutrición enteral precozVENTAJAS
INCREMENTO DEL FLUJO ESPLÁCNICO
MEJORA DE LA ISQUEMIA INTESTINAL
REGULA LA APOPTOSIS
DETIENE LA ATROFIA DE LA MUCOSA
PREVIENE EL DESARROLLO DE LA TRANSLOCACIÓN BACTERIANA
REGULA LA SECRECIÓN DE PÉPTIDOS Y HORMONAS GASTROINTESTINALES
ESTIMULA EL METABOLISMO LIPÍDICA HEPÁTICO
JESCHKE MG y cols. Burn and starvation increased programmed with death
in small bowel epithelial cells. Dig Dis Sci 2000; 45(2):415-20.
NUTRICIÓN ENTERAL. VÍAS DE ACCESO
PREPILÓRICAS
Oral
Nasogástrica
Faringostomía
Esofagostomía
Gastrostomía
POST - PILÓRICA Sonda nasoduodenal
Sonda nasoyeyunal
Yeyunostomía
Requerimientos nutricionales
• Agua, electrolitos, oligoelementos y vitaminas
• Agua: 1,2 – 1,5 ml/Kcal. ingresada
• El total de agua ingresada con la nutrición debe estar
subordinada a las necesidades hídricas de cada
paciente.
Proteínas ------- 1,5 – 2 g/Kg.
Cal no P/g N2 ------ 100 – 120/1
Cociente Glucosa/Lípidos 60:40
Calorías Totales------- 30 – 35 Cal/Kg.
Vitaminas Requerimientos
Retinol (A) 3300 UI
Colecalciferol (D) 200 UI
Tocoferol (E) 10 UI
Tiamina (B1) 3 mg
Riboflavina (B2) 3,6 mg
Acido pantoténico (B3) 15 mg
Acido nicotínico (B5) 40 mg
Piridoxina (B6) 4 mg
Biotina (B7) 150 mcg
Acido fólico (B9) 400 mcg
Cianocobalamina (B12) 5 mcg
Vitamina K 0,7 mg
Acido ascórbico (C) 100 mg
Requerimientos nutricionales
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
Electrolitos Requerimientos
Cloro 1-2 mEq/kg/día
Sodio 1-2 mEq/kg/día
potasio 1,2-2 mEq/kg/día
Calcio 0,2-0,3 mEq/kg/día
Fósforo 10-45 mEq/día
Magnesio 0,35-0,45 mEq/kg/día
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA
SEPSIS
• REQUERIMIENTOS DE OLIGOELEMENTOS
Oligoelementos Requerimientos
Zinc (Zn) 0,5-10 mg/día
Cobre (Cv) 0,5-1,5 mg/día
Cromo (Cr) 10-15 mg/día
Hierro (Fe) 1 mg/día
Manganeso (Mn) 0,15-0,8 mg/día
Molibdeno (Mo) 20-120 mcg/día
Selenio (Se) 20-40 mcg/día
TABLA V. SUBSTRATOS QUE PUEDEN SER
CONSIDERADOS FARMACONUTRIENTES
• 1. Hidratos de Carbono
Fructosa, sorbitol,
xylitol, glicerol
2. Grasas
Triglicéridos de cadena
media
Triglicéridos de cadena
corta
Ácidos grasos omega-3
y omega-9
• 3. Sustancias nitrogenadasAminoácidos de cadena
ramificada Arginina GlutaminaNucleótidos
Cisteína CreatinaGlicina
Taurina4. Vitaminas
C, E, ABetacaroteno
5. OligoelementosZn, Cu, Se.
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
• El tratamiento nutricional podría mediante el empleo de substratos específicos, mejorar la situación de defensa y, por tanto, intentar disminuir las complicaciones infecciosas y sus consecuencias (disfunción multiorgánica, estancia hospitalaria, mortalidad...
Dietas inmunomoduladoras o Sistema
Especifica
Arginina
Glutamina
Ácidos grasos w3
Vitamina y Oligoelementos
El objetivo común de las dietas "sistema-específicas" es, por tanto modular la respuesta orgánica a la agresión y contribuir a la recuperación del paciente mediante substratos específicos.
INMUNONUTRIENTES.
ARGININA
• Favorece la recuperación de la inmunidad
celular.
•Mejora la cicatrización de las heridas.
•Reduce las pérdidas de nitrógeno.
• Es un potente secretagogo hormonal.
• Estimula la síntesis de poliaminas.
•Es el principal donante de nitrógeno para la
síntesis de óxido nítrico.
Glutamina
• No es un AA esencial, aunque ha sido denominado
“condicionalmente esencial”.
• Es al AA más abundante del organismo, presente
fundamentalmente en el músculo. En condiciones de
estrés es movilizada como sustrato energetico
• Es substrato energético para enterocitos, células
renales, linfocitos T, macrófagos y hepatocitos
• Su disminución en el organismo puede ser mediada
por citoquinas (IL-1, TNF).
Glutamina
Bajas concentraciones de glutamina en plasma refleja
reducida presencia en el tejido muscular.
Es metabolizada en el intestino a citrulina , amonio y
otros aminoácidos
La administración de glutamina ha logrado una
reducción de la morbilidad séptica en los pacientes
críticos.
Conserva los depósitos hepáticos y de la mucosa
intestinal de GSH (glutation) así como sus
concentraciones plasmáticas
Boelens PG, Nijveldt RJ, Houdijk AP, Meijer S, van Leeuwen PA.
Glutamine alimentation in catabolic state. J Nutr. 2001 Sep;131(9
Suppl):2569S-77S
ÁCIDOS GRASOS 3, EPA, DHA
•Son precursores directos de la síntesis de PGE3, TXA3
y LTB5
•Acción vasodilatadora y antiagregante.
•Tienen propiedades moduladoras sobre la respuesta
inflamatoria.
•Reducen los efectos inmunosupresores de los
eicosanoides derivados de la familia 6 (PGE2, LTB4 ).
•Favorecen la recuperación del sistema inmune.
Triglicéridos de cadena larga. Ácidos Grasos Poliinsaturados (PUFA)Serie n-6
Docosahexaenoico (DHA)
Ácido linoleico
Ciclooxigenasa
TXA2 PGE2 PGI2
.Inmunosupresoras.
•Proinflamatorias.
•Vasoconstricción
•Aumentan la agregación plaquetaria
Ácido araquidónico (AA)
Lipooxigenasa
ProstaciclinasLeucotrienos
Ácido eicosatetraenoico
LTA4
LTB4
LTC4
LTD4
LTE4
SRA-A
Triglicéridos de cadena larga. Ácidos Grasos poliinsaturados (PUFA)Serie n-3
Ácido linolenico
Ciclooxigenasa
TXA3 PGE3 PGI3
•Antiinflamatorias.
•Menos Inmunosupresoras.
•Vasodilatación
•Disminuyen la agregación plaquetaria.
Ácido Eicosapentaenoico (EPA)
Lipooxigenasa
ProstaciclinasLeucotrienos
Ácido eicosatetraenoico
LTA5
LTB5
LTC5
LTD5
LTE5
SRA-A
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
RNA - NUCLEÓTIDOS
• Estimulan la inmunidad celular.
•Favorecen la maduración de las
células intestinales.
•Mejoran la síntesis proteica.
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
MICRONUTRIENTES
• Elevada actividad antioxidante ( -carotenos.
Vitaminas C, E, Se, Zn).
•Estimulación sobre el sistema inmune
(Vitaminas A, B, C, Zn, Se).
•Favorecer la cicatrización de las heridas
(Vitaminas C, A, Zn).
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
PROBIÓTICOS Y PREBIÓTICOS
Bifidobacterias y Lactobacilos
Fibra soluble: a través de la fermentación bacteriana y
de la producción de ácidos grasos de cadena corta (en
especial butirato
Estimula el trofismo intestinal y colónico.
• Reduce la inflamación de la mucosa.
• Favorece la reabsorción de agua y sodio en el colon
(efecto antidiarreico).
Se realizó un estudio prospectivo en 30 pacientes sometidos a
cirugía abdominal y se dividieron en 3 grupos: el Grupo A
recibió nutrición parenteral o nutrición enteral sin fibra o
lactobacilos, el Grupo B recibió nutrición enteral con fibra y
lactobacilos y el Grupo C recibió nutrición con fibra sin
lactobacilos. Se analizo la presencia de infección, el tiempo
con antibioticoterapia , la presencia de complicaciones no
infecciosas y la estadía hospitalaria
Las infecciones bacterianas y el empleo de antibióticos fue
menor en el grupo que recibió nutrición enteral con fibra y
lactobacilos
Rayes N, Hansen S, Seehofer D, Muller AR, Serke S, Bengmark S,
Neuhaus P. Early enteral supply of fiber and Lactobacilli versus
conventional nutrition: a controlled trial in patients with major abdominal
surgery. Nutrition. 2002 Jul-Aug;18(7-8):609-15
Se realizo un metaanalisis con 26 trabajos donde estudiaron la
utilización de dietas enriquecidas con inmunonutrientes y
concluyeron que hubo reducción significativa de las infecciones,
reducción del tiempo de estadía y del tiempo de ventilación
mecánica cuando estas se aplicaban. Sin embargo no fue observado
estos resultados en todos los subgrupos constituidos por pacientes
según la naturaleza de las lesiones (traumáticos, quemados, clínicos
o quirúrgicos) y no hubo influencia en la mortalidad.
En conclusiones recomiendan el uso de dietas enriquecidas con
farmaconutrientes en los pacientes grave (recomendación grado B)
y continuar desarrollando estudios que precisen aquellos pacientes
que mejor pueda beneficiarse de esta terapéutica
Montejo JC y cols. Immunonutrition in the intensive care unit. A
systematic review and consensus statement. Clin Nutr. 2003
Jun;22(3):221-33
Se realizo un estudio prospectivo, doble ciego, en 29
pacientes con lesiones traumáticas y se pudo constatar que
los pacientes que recibieron inmunonutrientes (arginina,
ácidos grasos n3 y nucleótidos) habían reducidos el numero
de días con SRIS, la presencia de MOF y reducción en los
costos La aplicación de la inmunonutrición en los pacientes
con lesiones traumáticas debería ser fuertemente
considerada como un elemento a favor del mejoramiento de
la función inmune para reducir la presencia de
complicaciones infecciosas
Bastian L, Weimann A. Immunonutrition in patients after
multiple trauma. Br J Nutr 2002 Jan;87 Suppl 1:S133-4
Se realizó un estudio multicentrico, prospectivo, y controlado
con 124 pacientes sometidos a cirugía mayor, divididos en 2
grupos: los que recibieron una dieta con inmunonutrientes y los
que recibieron una dieta estándar isocalórica y normoproteica
por 7 días. Se comprobó incremento significativo de los niveles
de IgA, CD4, and CD4/CD8 ; los niveles de TNF-alpha e IL-6
fueron mas bajos en el grupo con dieta inmunomoduladora que
en el grupo control.
No hubo diferencias en la frecuencia de complicaciones
infecciosas
Jiang XH, Li N, Zhu WM, Wu GH, Quan ZW, Li JS. Effects of
postoperative immune-enhancing enteral nutrition on the immune system,
inflammatory responses, and clinical outcome Chin Med J (Engl). 2004
Jun;117(6):835-9.
Sepsis y nutrición en el paciente grave
• Galban C, Monteijo JC, Marco P, Celaya S, SanchezSegura JM. An immune enhancing enteral dietreduces mortality rate and episodes of bacteremia in sepsis ICU patients. Crit Care Med 2000; 28(13):643-8.
• Estudio multicéntrico, doble ciego, prospectivo.
• 181 pacientes con APACHE >10
• Un grupo recibió IMPACT (n=89) y el otro fórmula hiperproteica (n=87)
• El grupo con IMPACT tuvo una disminución de la mortalidad de un 40% y mas evidente en los pacientes con APACHE entre 10 y 15 ; disminuyo la tasa de bacteriemia a un 65% en relación al grupo control y las infecciones nosocomiales
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
• El uso de inmunonutrientes disminuye la morbilidad por sepsis.
• El uso de estas dietas en pacientes con sepsis severa no ha mostrado resultados diferentes en relación con la dieta estándar
• Los mejores resultados se han apreciado en los pacientes sometidos a cirugía oncológica del tractus digestivo superior y en los pacientes con lesiones traumáticas complejas
• El ingreso de inmunonutrientes necesita cubrir al menos una cantidad mínima pero sus mejores resultados se han apreciado cuando el ingreso calórico proteico en total cubre los requerimientos señalados
McCowen KC, Bistrian BR. Immunonutrition: problematic or problem solving? Am J Clin Nutr. 2003 Apr;77(4):764-70.
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
Después de 2 décadas de estudios e investigaciones, los
efectos beneficiosos o dañinos de la administración de
arginina en el paciente critico sigue siendo incierto. Como
parte de las dietas inmunomoduladoras se ha asociado su
utilidad en el paciente quirúrgico sin embargo estos
beneficios pueden derivarse de la acción de los restantes
nutrientes. No es recomendable y puede ser peligrosa en
los pacientes con inestabilidad hemodinámica y fallo
múltiple de órganos.
Cynober L. Immune-enhancing diets for stressed patients with a
special emphasis on arginine content: analysis of the analysis.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003 Mar;6(2):189-93
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
• Control y monitoreo de la nutrición en el
paciente séptico
ObjetivosEvaluar la efectividad de la nutriciónPrevenir o detectar las complicaciones
ProcedimientosEvaluación clínica-bioquímica basalEvaluación periódica hasta que logre
estabilidad clínica y bioquímica
CONCLUSIONES
• La sepsis es una condición común en los pacientes críticos,
tanto como motivo de ingreso como complicación en el
paciente crítico. Es la mayor causa de muerte, y se han
investigado muchas drogas e intervenciones como medida
para disminuir la morbilidad y la mortalidad con un enorme
coste y resultados decepcionantes.
• Siempre se ha asumido que el aporte de nutrientes al
paciente crítico y en particular al paciente séptico era una
buena práctica, aunque hasta hace poco ha habido poca
evidencia que lo apoye. Recientemente se ha enfatizado
mucho en considerar la terapia nutricional como una medida
de prevención y tratamiento de la sepsis. La evidencia sugiere
que el uso de la vía enteral y la suplementación de la fórmula
nutricional con immunonutrientes puede influir en la incidencia
y el curso de la sepsis.