trabajo p aco4

NOVEDADES EN NOVEDADES EN GASTROENTEROLOGIGASTROENTEROLOGIAA

XXXI Curso de Formación Pediátrica continuadaXXXI Curso de Formación Pediátrica continuada

Córdoba, 3 de Diciembre del 2009Córdoba, 3 de Diciembre del 2009

DISPEPSIA EN EL DISPEPSIA EN EL NIÑONIÑO Concepto actual de Dispepsia en el niño Concepto actual de Dispepsia en el niño

y adolescentes.y adolescentes. Papel del Helicobacter en la dispepsia. Papel del Helicobacter en la dispepsia. Diagnostico y opciones terapeuticas en Diagnostico y opciones terapeuticas en

AP.AP. Cuando derivar a AECuando derivar a AE

CRITERIOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA DIAGNOSTICOS DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL DISPEPSIA FUNCIONAL (ROMAII)(ROMAII) Síntomas con una duración mínima de 12 semanas Síntomas con una duración mínima de 12 semanas

(que no tienen que ser consecutivas) durante los (que no tienen que ser consecutivas) durante los últimos 12 meses.últimos 12 meses.

Presencia de dispepsia (dolor o molestia abdominal Presencia de dispepsia (dolor o molestia abdominal localizado en la parte central del abdomen superior) de localizado en la parte central del abdomen superior) de forma persistente o recurrenteforma persistente o recurrente

Ausencia de enfermedades orgánicas (debe incluirse Ausencia de enfermedades orgánicas (debe incluirse la realización de endoscopia digestiva alta) que la realización de endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los síntomas.puedan explicar los síntomas.

Sin evidencia de que la dispepsia se alivia Sin evidencia de que la dispepsia se alivia exclusivamente con la defecación o se asocia con exclusivamente con la defecación o se asocia con cambios de la frecuencia o consistencia de los cambios de la frecuencia o consistencia de los deposiciones (para diferenciarla del síndrome del deposiciones (para diferenciarla del síndrome del intestino irritable)intestino irritable)

DISPESIA FUNCIONAL DISPESIA FUNCIONAL (ROMA III)(ROMA III)

Síntomas de por lo menos 3 meses de Síntomas de por lo menos 3 meses de duración, con inicio por lo menos de 6 meses duración, con inicio por lo menos de 6 meses antes, uno o mas de los siguientes criterios:antes, uno o mas de los siguientes criterios: Plenitud postprandialPlenitud postprandial Saciedad precozSaciedad precoz Dolor epigástricoDolor epigástrico Ardor epigástricoArdor epigástrico

Y:Y: Ninguna evidencia de enfermedad estructural Ninguna evidencia de enfermedad estructural

(incluida la endoscopia digestiva alta) que pueda (incluida la endoscopia digestiva alta) que pueda explicar los síntomas.explicar los síntomas.

SINDROME DE DOLOR SINDROME DE DOLOR EPIGASTRICO (ROMA EPIGASTRICO (ROMA III)III)

Síntomas de por lo menos 3 meses de duración, con Síntomas de por lo menos 3 meses de duración, con inicio de por lo menos 6 meses antes, con TODOS los inicio de por lo menos 6 meses antes, con TODOS los siguientes criterios:siguientes criterios:

Dolor y/o ardor que es: Dolor y/o ardor que es: IntermitenteIntermitente Localizado en el epigastrioLocalizado en el epigastrio De intensidad al menos de moderada a graveDe intensidad al menos de moderada a grave Mínimo una vez por semanaMínimo una vez por semana

Y:Y: No es generalizado ni localizado en otras regiones No es generalizado ni localizado en otras regiones

abdominales o torácicasabdominales o torácicas No esta relacionado con la defecación o flatulenciaNo esta relacionado con la defecación o flatulencia No cumple criterios para desordenes de vesícula biliar o No cumple criterios para desordenes de vesícula biliar o

esfínter de Oddiesfínter de Oddi

SINDROME DE DISTRES SINDROME DE DISTRES POSTPRANDIAL (ROMA POSTPRANDIAL (ROMA III)III) Síntomas de por lo menos 3 meses de Síntomas de por lo menos 3 meses de

duración, con inicio por lo menos 6 meses duración, con inicio por lo menos 6 meses antes, de uno o mas de los siguientes criterios:antes, de uno o mas de los siguientes criterios: Plenitud postprandialPlenitud postprandial

Aparición que sigue una comida convencionalAparición que sigue una comida convencional Al menos varias veces por semanaAl menos varias veces por semana

O:O: Saciedad precozSaciedad precoz

Que evita terminar una comida regularQue evita terminar una comida regular Y ocurre al menos varias veces por semanaY ocurre al menos varias veces por semana

Dolor persistente-recurrente Dolor persistente-recurrente epigastrioepigastrio No mejoraNo mejora con defecación, ni asocia con defecación, ni asocia

cambios en las hecescambios en las heces No procesos anatómicos, inflamatorios, No procesos anatómicos, inflamatorios,

metabólicos o neoplásicosmetabólicos o neoplásicos

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO (ROMA III)

Dispepsia FuncionalDispepsia Funcional

•Todos los criterios Todos los criterios •Al menos una vez por semana, 2 meses antes del Al menos una vez por semana, 2 meses antes del diagnósticodiagnóstico

¿QUE NO ES LA DISPEPSIA FUNCIONAL?

No es la gastritis: este es un termino endoscopico o histológico.

No es el síndrome del intestino irritable. No es la enfermedad de reflujo

gastroesofágico. No es una patología de origen biliar. No es una infección por Helicobacter pylori. No es cualquier paciente pesado: se puede ser

pesado y no tener dispepsia funcional, y viceversa.

Hipersensibilidad gástrica

Disrritmias gástricas

Retardo de evacuación

gástrica

Gastritis por Helicobacter pylori

Sensibilidad al acido

Dismotilidaddel

intestinodelgado

Distres psicológico/

Disturbio del SNC

Neuropatía vagal

Fallo de relajación del fondogástrico

Hipersensibilidadduodenal

DISPESIA FUNCIONAL

TRATAMIENTOTRATAMIENTO DFDF

NO HAY TRATAMIENTO EFICAZ.NO HAY TRATAMIENTO EFICAZ.

Muchos pacientes sólo necesitan Muchos pacientes sólo necesitan información y educación, no medicación.información y educación, no medicación.

¿QUE TTO SE UTILIZA?¿QUE TTO SE UTILIZA?

DietaDieta AntiácidosAntiácidos Supresores de la secreción ácida:Supresores de la secreción ácida:

antagonistas de receptores de H2.antagonistas de receptores de H2. IBP ( omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol )IBP ( omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol )

Proquinéticos:Proquinéticos: MetoclopremidaMetoclopremida DomperidonaDomperidona CisapridaCisaprida MosapridaMosaprida LevosulpirideLevosulpiride EritromicinaEritromicina

Antidepresivos tricíclicos o ansiolíticosAntidepresivos tricíclicos o ansiolíticos

GRADOS DE EVIDENCIA EN LAS GRADOS DE EVIDENCIA EN LAS RECOMENDACIONE RECOMENDACIONE TERAPEUTICAS EN LA DISPESIA TERAPEUTICAS EN LA DISPESIA FUNCIONALFUNCIONAL

Grado IaGrado Ia: Omeprazol posee una eficacia superior al : Omeprazol posee una eficacia superior al placebo en la dispepsia funcional tipo SDEplacebo en la dispepsia funcional tipo SDE

Grado IaGrado Ia: la erradicación de H.pylori no mejora la : la erradicación de H.pylori no mejora la evolución clínica de los pacientes en comparación evolución clínica de los pacientes en comparación con con placeboplacebo

Grado IlaGrado Ila: cisapride, domperidona y metoclopramida : cisapride, domperidona y metoclopramida son superiores al placebo.son superiores al placebo.

Grado IIIGrado III: los psicofármacos parecen eficaces en el : los psicofármacos parecen eficaces en el tratamiento de algunos pacientes con dispepsia tratamiento de algunos pacientes con dispepsia funcional. funcional.

DF Y HELICOBACTER

GENERALIDADES

DF Y HELICOBACTER PYLORI Su prevalencia es ligeramente superior

en los pacientes con DF que en la poblacion gral.

No relacion entre este agente y ninguna de las alteraciones funcionales observadas en la DF

Su erradicacion no parece modificar la historia natural de la enfermedad.

INTRODUCCION Bacilo Gramnegativo. Ureasa, factores patogenicidad CagA y VacA Distribución mundial, todas las edades PREVALENCIA en España: 22 % población escolar sana Implicado en:

VIAS DE TRANSMISIÓN: persona-persona, fecal-oral y oral-oral.

GASTRITIS ÚLCERA GÁSTRICA Y DUODENAL

CANCER GÁSTRICO (adenocarcinoma y L MALT)

ASPECTOS DIFERENCIADORES EN EL

NIÑO Macroscópicamente: > nodularidad antral Histológicamente: < infiltrado de neutrófilos < asociación a úlcera péptica: 10% (↓ CagA y

VacA)

Gastritis nodular Gastritis erosiva

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO

Hp+ Hp-

No medicaciónOtras investigaciones

Endoscopia-biopsia

Úlcera gástrica o duodenal

Gastritis

Tratamiento

Test de la ureasa

Síntomas sugerentes de patología orgánica

(descartadas otras causas)

Dispepsiano ulcerosa

Informar

Control con Test Urea C-13

Hp+ Hp-

No síntomasSíntomas

AltaNo medicaciónOtras investigaciones

Síntomas No síntomas

Ulcus previo No ulcus previo

No tratamiento

Control clínico

Endoscopia, cultivo y antibiograma

Tratamientosegún antibiograma

2ª Linea Tto

Hp+

DISPEPSIA Y H.PYLORI DISPEPSIA Y H.PYLORI AdultoAdulto La erradicación de H.Pylori es apropiada para La erradicación de H.Pylori es apropiada para

pacientes con H.pylori y dispepsia funcional pacientes con H.pylori y dispepsia funcional investigadainvestigada

““Test y tratar” H.pylori es apropiado para Test y tratar” H.pylori es apropiado para pacientes con dispepsia no investigadapacientes con dispepsia no investigada

La efectividad del “test y tratar” de H.P es baja La efectividad del “test y tratar” de H.P es baja en aquella población con una baja prevalencia en aquella población con una baja prevalencia de H.P y en estos casos la supresión acida es de H.P y en estos casos la supresión acida es otra opción.otra opción.

TRATAMIENTO

IBP (Omeprazol: 1 mg/Kg/día ,1- 2 dosis)

CLARITROMICINA (15 mg/kg/día max 500 mg 2 dosis) AMOXICILINA (50 mg/kg/día max 1 g 2 dosis) METRONIDAZOL (20 mg/kg/día max 500 mg 2 dosis) TETRACICLINA (50 mg/kg/día max 1g 2 dosis) >8 años Subcitrato de BISMUTO.- 120 mg / 6horas

TERAPIA DE RESCATE debe estar basada en test de susceptibilidad antimicrobiana

Después de las comidas, excepto Bismuto

FÁRMACOS

1ª LINEA 2ª LINEAClaritromicinaAmoxicilinaOmeprazol

MetronidazolAmoxicilinaOmeprazol

INDICACIONES ERRADICACIÓN Maastricht II y III Consensus ReportFUERTEMENTE RECOMENDADAS

H pylori positivo Nivel de evidencia Grado de

científica recomendación

UD/UG (activa o no, incluyendo EUP complicada) 1a A Linfoma MALT 1c A Gastritis atrófica 2a B Resección cáncer gástrico 3b B Familiares primer grado ptes ca gástrico 3b B Pacientes que lo deseen (informados) 5 A

CONCLUSIONES The European

Helicobacter Study Group (EHSG) The Maastricht II y III Consensus Report

En niños, no evidencia de relación entre HP y dolor abdominal o síntomas dispépticos, excepto en los raros casos de EU gástrica o duodenal.

En niños infectados con HP con dispepsia funcional, no mejoría de los síntomas con el tratamiento estudio de niños con síntomas ⇒dispépticos para la infección de HP con métodos no invasivos no está indicado : Test y tratar no

Los niños deben ser investigados para HP si síntomas sugestivos de enfermedad orgánica y si son suficientemente severos como para justificar el tratamiento

Dolor abdominal cronico no es una indicación para la estrategia “test y tratar” para infección HP en niños. Objetivo DAC: determinar causa de los síntomas gastrointestinales y no la presencia de HP

CONCLUSIONES The European

Helicobacter Study Group (EHSG) The Maastricht II y III Consensus Report

La endoscopia digestiva alta con toma de biopsias es el método preferido para el estudio de niños con síntomas digestivos altos sugestivos de enfermedad orgánica después de la exclusión de otras causas (intolerancia lactosa, enfermedad celíaca…) con métodos no invasivos y deben ser tratados si tienen la infección.

EC - GLUTEN

LM Gluten Infecciones

GENETICA FACTORES AMBIENTALES

REACCION INMUNOLOGICA

EC

GLUTEN. ECGLUTEN. EC

La introducción precoz (<3m) y tardia La introducción precoz (<3m) y tardia (>7m) de cereales con gluten se (>7m) de cereales con gluten se acompaña de una mayor riesgo de EC o acompaña de una mayor riesgo de EC o DM1.DM1.

El riesgo es 5 veces superior< 3 meses y El riesgo es 5 veces superior< 3 meses y solo ligeramente superior >7 mesessolo ligeramente superior >7 meses

Se basa en la tipificación HLA o Se basa en la tipificación HLA o existencia de un familiar de primer grado existencia de un familiar de primer grado afecto.afecto.

JAMA, 2005JAMA, 2005


Estudio epidemiológico realizado en Suecia Estudio epidemiológico realizado en Suecia revelo un aumento brusco de los casos de EC revelo un aumento brusco de los casos de EC tras emitir la recomendación de la introducción tras emitir la recomendación de la introducción tardía(>6m).tardía(>6m).

Después se ha visto un descenso al Después se ha visto un descenso al reintroducir la recomendación de una reintroducir la recomendación de una introducción mas precoz(>4m)introducción mas precoz(>4m)

Acta Pediatr 2000Acta Pediatr 2000 Scand y Gstroenterology 2006Scand y Gstroenterology 2006

GLUTEN. EC. DM1GLUTEN. EC. DM1

Introducción del gluten ¿cuando?Introducción del gluten ¿cuando? Efecto positivo junto con la LM en la Efecto positivo junto con la LM en la

prevención de EC y DM1prevención de EC y DM1


Introducción en pequeñas cantidades de Introducción en pequeñas cantidades de gluten mientras el lactante esta con LM gluten mientras el lactante esta con LM podría reducir el riesgo de ECpodría reducir el riesgo de EC

METAANALISISMETAANALISIS revelaron que el riesgo revelaron que el riesgo de EC se redujo significativamente en los de EC se redujo significativamente en los lactantes que recibían LM en el momento lactantes que recibían LM en el momento de introducción el gluten, en de introducción el gluten, en comparación con los que no tomaban el comparación con los que no tomaban el pechopecho


Invarsson y col. Estudiaron la epidemiología y Invarsson y col. Estudiaron la epidemiología y observaron que el riesgo de EC se redujo en los niños observaron que el riesgo de EC se redujo en los niños menores de 2 años en caso de recibir LM cuando lo menores de 2 años en caso de recibir LM cuando lo introdujo el gluten.introdujo el gluten.

Se observo una disminución adicional del riesgo de Se observo una disminución adicional del riesgo de aparición de EC cuando los niños siguieron recibiendo aparición de EC cuando los niños siguieron recibiendo LM tras introducir el gluten.LM tras introducir el gluten.

El riesgo fue mayor cuando se introdujo el gluten en El riesgo fue mayor cuando se introdujo el gluten en cantidades elevadas, pero la contribución de la edad cantidades elevadas, pero la contribución de la edad en el momento de la introducción no fue concluyente.en el momento de la introducción no fue concluyente.

Am J Clin Nutr, 2002Am J Clin Nutr, 2002

LM - ECLM - EC

Lo que se conoce sobre este temaLo que se conoce sobre este tema La alimentación temprana puede ser un La alimentación temprana puede ser un

riesgo importante para el desarrollo de riesgo importante para el desarrollo de ECEC

Estudios han sugerido que la Estudios han sugerido que la alimentación del pecho puede reducir el alimentación del pecho puede reducir el riesgo de ECriesgo de EC

Arch Dis Child 2006Arch Dis Child 2006

LM - ECLM - EC

Lo que se añade a este estudioLo que se añade a este estudio La LM a la vez que se introduce el gluten La LM a la vez que se introduce el gluten

reduce el riesgo de EC. Si se incrementa la reduce el riesgo de EC. Si se incrementa la duración de LM, esto se asocia con reducción duración de LM, esto se asocia con reducción de riesgo de padecer EC.de riesgo de padecer EC.

No esta claro si la alimentación de pecho No esta claro si la alimentación de pecho retrasa la aparición de los síntomas o produce retrasa la aparición de los síntomas o produce una protección permanente contra la una protección permanente contra la enfermedad.enfermedad.

Arch Dis Child 2006Arch Dis Child 2006

GLUTEN. DM1GLUTEN. DM1

Estudios reciente parecen indicar que Estudios reciente parecen indicar que introducción de Antígenos alimentarios (gluten) introducción de Antígenos alimentarios (gluten) mientras los lactantes siguen recibiendo mientras los lactantes siguen recibiendo lactancia materna, aun cuando sean menores lactancia materna, aun cuando sean menores de 6 meses, podrían aparecer efectos de 6 meses, podrían aparecer efectos protectores duraderos contra el desarrollo de protectores duraderos contra el desarrollo de DM1 y que esto podría ser mas importante que DM1 y que esto podría ser mas importante que el tiempo absoluto de exposición.el tiempo absoluto de exposición.


GLUTEN. DM1GLUTEN. DM1

Introducción precoz del gluten Introducción precoz del gluten (<3 M(<3 M) se ) se relaciona con un mayor riesgo de relaciona con un mayor riesgo de aparición de aparición de autoanticuerpos contra las autoanticuerpos contra las células de los islotes,células de los islotes, en los lactantes en los lactantes con riesgo de DM1con riesgo de DM1

Mayor riesgo en los lactantes expuestos Mayor riesgo en los lactantes expuestos por primera vez al gluten a los por primera vez al gluten a los 7 meses o 7 meses o con posterioridad.con posterioridad.



CONCLUSION:CONCLUSION:1.-El comité de la ESPGHAN considera prudente evitar la 1.-El comité de la ESPGHAN considera prudente evitar la

introducción precoz (<4 meses) tardía (> 7 meses) del introducción precoz (<4 meses) tardía (> 7 meses) del gluten.gluten.

2.-Introducir el gluten en pequeñas cantidades y de forma 2.-Introducir el gluten en pequeñas cantidades y de forma gradual mientras el niño sigue recibiendo LM.gradual mientras el niño sigue recibiendo LM.

3.-Prolongacion de LM3.-Prolongacion de LM

J. Pediatr Gastroenterol, 2008J. Pediatr Gastroenterol, 2008

DARDAR

Una propuesta eficiente en la orientación Una propuesta eficiente en la orientación diagnosticadiagnostica

HISTORIAHISTORIA

Descrito por Descrito por ApleyApley en 1967, en 1967,

“ “ 3 episodios ó más de dolor, que afectan 3 episodios ó más de dolor, que afectan las actividades del niño durante un las actividades del niño durante un período de por lo menos 3 meses”período de por lo menos 3 meses”

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTEDOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

•Apley J. The chil with recurrent abdominal pain. Peditr Clin North Am 1967

RECOMENDACIONERECOMENDACIONESSDOLOR ABDOMINAL RECURRENTEDOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

DOLOR ABDOMINAL CRÓNICODOLOR ABDOMINAL CRÓNICO

Subcommittee on chronic abdominal pain. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Pediatrics 2005; 115:812-815.

IntermitenteIntermitente

ConstanteConstante

dura dura >2 meses>2 meses

FuncionalFuncionalOrgánicoOrgánicoAnatómicoAnatómico

MetabólicoMetabólico

InfecciosoInfeccioso

Inflamatorio Inflamatorio

NeoplásicoNeoplásico

4 patrones según criterios 4 patrones según criterios Roma IIIRoma III

ESTADÍSTICAS ESTADÍSTICAS

Más frecuente entre 6 -14 añosMás frecuente entre 6 -14 años

Motivo de consulta en pediatría 2–4%Motivo de consulta en pediatría 2–4%

Niños=Niñas hasta los 9 años, luego Niños=Niñas hasta los 9 años, luego predomina mujeres 1,5:1predomina mujeres 1,5:1

10 – 15% de escolares10 – 15% de escolares

An Esp Pediatr 2002; 56: 452-458

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Teoría somato mórficaTeoría somato mórfica

Teoría alteración de la motilidad intestinalTeoría alteración de la motilidad intestinal

Teoría alteración de la reactividad Teoría alteración de la reactividad intestinalintestinal

Boletín De la Soc de Ped de Asturias 2006; Vol 46, Supl 2: 206-214

10 – 15% 10 – 15%

OrgánicoOrgánico85 – 90% 85 – 90% FuncionalFuncional

CLASIFICACIÓCLASIFICACIÓNN (ROMA III)(ROMA III)1.1. Dispepsia FuncionalDispepsia Funcional

3.3. Síndrome de Intestino Irritable (SII)Síndrome de Intestino Irritable (SII)

5.5. Migraña AbdominalMigraña Abdominal

7.7. Dolor Abdominal Funcional de la Dolor Abdominal Funcional de la InfanciaInfancia

Gastroenterology April 2006;130:1519-37.

MolestiaMolestia abdominal (No dolor) asociado con 2 abdominal (No dolor) asociado con 2 o más de los siguientes, el 25% del tiempo:o más de los siguientes, el 25% del tiempo: Mejora con la Mejora con la defecacióndefecación Cambios Cambios consistenciaconsistencia heces heces Cambios Cambios frecuenciafrecuencia evacuación evacuación

NoNo procesos anatómicos, inflamatorios, procesos anatómicos, inflamatorios, metabólicos o neoplásicosmetabólicos o neoplásicos

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO (ROMA III) Sd de Intestino IrritableSd de Intestino Irritable


Paroxismos dolor abdominal intenso periumbilical Paroxismos dolor abdominal intenso periumbilical al menos 1 hora al menos 1 hora

Periodos intercrisis de semanas-meses duraciónPeriodos intercrisis de semanas-meses duración Dolor asociado con 2 o más de los siguientes:Dolor asociado con 2 o más de los siguientes:

- - AnorexiaAnorexia -- Cefalea Cefalea- - NáuseaNáusea -- Fotofobia Fotofobia-- Vómito Vómito -- Palidez Palidez

No procesos anatómicos, inflamatorios, No procesos anatómicos, inflamatorios, metabólicos o neoplásicosmetabólicos o neoplásicos

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO (ROMA III)(ROMA III) Migraña AbdominalMigraña Abdominal

•Todos los criterios Todos los criterios •Al menos 2 o mas episodios en los ultimos 12 Al menos 2 o mas episodios en los ultimos 12 meses antes del diagnósticomeses antes del diagnóstico

DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL. ROMAII FUNCIONAL. ROMAII ( 1)( 1) Niño en edad escolar o adolescente que Niño en edad escolar o adolescente que

durante al menos durante al menos 12 semanas 12 semanas ha ha padecido:padecido:

Dolor abdominal Dolor abdominal casi continuocasi continuo Sin relacion o relacion solo ocacional con Sin relacion o relacion solo ocacional con

actividades fisiologicas ( comer, actividades fisiologicas ( comer, menstruacion… )menstruacion… )

El dolor impide realizar las actividades El dolor impide realizar las actividades habitualeshabituales

DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL. ROMA II FUNCIONAL. ROMA II ( 2 )( 2 )

Dolor no fingidoDolor no fingido No hay criterios en otras alteraciones No hay criterios en otras alteraciones

funcionales que lo justifiquenfuncionales que lo justifiquen

Dolor continuo o episódicoDolor continuo o episódico

Criterios insuficientes para otros Criterios insuficientes para otros desórdenes funcionales desórdenes funcionales

No procesos anatómicos, inflamatorios, No procesos anatómicos, inflamatorios, metabólicos o neoplásicosmetabólicos o neoplásicos

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO(ROMA III)(ROMA III)

Dolor Abdominal Funcional InfanciaDolor Abdominal Funcional Infancia


Alguna pérdida de las actividades diariasAlguna pérdida de las actividades diarias

Síntomas somáticos adicionales; cefalea, Síntomas somáticos adicionales; cefalea, dolor extremidades o dificultad para dormirdolor extremidades o dificultad para dormir

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO (ROMA III)

Dolor abdominal por lo menos 25% del tiempo y Dolor abdominal por lo menos 25% del tiempo y uno de los siguientes:uno de los siguientes:

Sindrome Dolor Abdominal Funcional Sindrome Dolor Abdominal Funcional InfanciaInfancia

Signos de Alarma Signos de Alarma (ROMA III)(ROMA III)

Dolor persistente en Dolor persistente en hipocondrio o FIDhipocondrio o FID

DisfagiaDisfagia Vómito persistenteVómito persistente Sangrado TGISangrado TGI Diarrea NocturnaDiarrea Nocturna

Historia familiar de Historia familiar de EII, enf celíaca o EII, enf celíaca o úlceraúlcera

Dolor que despiertaDolor que despierta ArtritisArtritis Enfermedad PerirrectalEnfermedad Perirrectal Pérdida de pesoPérdida de peso Desaceleración del Desaceleración del

crecimiento linealcrecimiento lineal Pubertad retardadaPubertad retardada Fiebre inexplicableFiebre inexplicable

Gastroenterology Abril 2006;130:1519

DIAGNÓSTICODIFERENCIAL

TGI TGU

OTRAS CAUSAS

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Pruebas complementarias:Pruebas complementarias:

Si síntomas y/o signos alarma.Si síntomas y/o signos alarma.

HemogramaBioquimicaV.S.GSedimento/urocultivoCoprocultivos, parásitos

Ecografía abdominal

Pruebas específicas según sospecha

DAC

Historia clínica E.físicaSignos/ síntomas

alarma +Signos/ síntomas alarma -

Observación clínica periódica

Cambios en evolución/ s. alarma

NoSi

s. alarma pruebas +

Alta. Control en A.P

Pruebas complementarias básicas

Pruebas complementarias básicas

Pruebas complementarias especializadas

Derivación consulta especializada

.S alarma pruebas -

TRATAMIENTOTRATAMIENTO InformarInformar a los padres no es una a los padres no es una

enfermedad graveenfermedad grave Modificar el entorno nocivoModificar el entorno nocivo Tratamiento específico para el evento Tratamiento específico para el evento

desencadenante desencadenante Dieta enfocada en la sintomatologíaDieta enfocada en la sintomatología Revisiones periódicasRevisiones periódicas

PRONÓSTICO

30 – 50% de los pacientes mejoran en 2 30 – 50% de los pacientes mejoran en 2 meses espontáneamentemeses espontáneamente

Evitar medicación y exámenes Evitar medicación y exámenes innecesarios. innecesarios.

1 de cada 3 adultos con SII tuvo dolor 1 de cada 3 adultos con SII tuvo dolor abdominal funcional en infanciaabdominal funcional en infancia

Boletín De la Soc de Ped de Asturias 2006; Vol 46, Supl 2: 206-214

ANOREXIA EN ANOREXIA EN LACTANTES Y NIÑOSLACTANTES Y NIÑOS

Abordaje integralAbordaje integral Uso de estimulantes del apetitoUso de estimulantes del apetito

GENERALIDADES

APETITO

Deseo selectivo de comer determinados alimentos.

Factores determinantes: Fisiológicos (Motilidad gástrica, hipotálamo,..) Culturales (alimentos conocidos = alimentos más

deseados). Psicológicos (Ansiedad, miedo, placer,…)

Hambre

Referente al deseo vivo de comer, a la necesidad fisiológica de comer.

Vías aferentes desde estómago y centros parasimpáticos del tronco encefálico.

Vías eferentes: Vago y hiperperistaltismo.

Cesa al llegar los alimentos al duodeno y se liberen sustancias que inhiban contracciones gástricas.

SACIEDAD

Sensación antagónica del hambre.

No deseo de seguir ingiriendo alimentos.

Equilibrio hambre – saciedad condicionado por factores fisiológicos hipotalámicos y psicológicos

En general,,

Cuando hay que comer lo determina el HAMBRE.

Qué hay que comer lo señala el APETITO.

Qué cantidad hay que comer lo marca la SACIEDAD

ETAPAS DE LA ALIMENTACIÓN

0-6 d 0-6 m 6m-3a 3-6a 6-12 a 12-18 a

Adaptación Aprendizaje

Lactancia Integración

Beikost Propios

Amamantamiento Hábitos alimentarios

Destete

Etapas en el desarrollo

del Hábito AlimentarioETAPA INICIO

Ritmicidad del hambre

Reflejo de succión

Reflejo de protusión lingual

Desarrollo del apetito

Capacidad para comer solo

NACIMIENTO

NACIMIENTO

NACIMIENTO

(hasta los 4 meses)

6 MESES

5 MESES: coge el biberón

9 MESES: come galleta

10 MESES: maneja taza.

12-14 MESES: maneja cuchara

18 MESES: come solo

La ALIMENTACIÓN está inmersa dentro de los primeros contactos del niño con el mundo.

¡ El ALIMENTO para el lactante no es separable del AFECTO, el CUIDADO y la DEDICACIÓN e INTIMIDAD del NIÑO CON LA MADRE, independientemente del interés alimentario!

LA ALIMENTACIÓN ES LA PRIMERA FUENTE DE SATISFACCIÓN Y PRIMERA VÍA DE DESCARGA DE LAS TENSIONES INTERNAS.

TRASTORNOS ALIMENTARIOSFactores de Riesgo

Vulnerabilidad personal. Ambiente predisponente o gatillante.

Por características de la personalidad. Separaciones. Pérdidas. Madres anoréxicas y obesas. Características familiares. Valoración sociocultural. Padres perfeccionistas, ansiosos o con

trastornos psiquiátricos.

Períodos en los que disminuye el APETITO Durante el destete. Coincidiendo con períodos de estreñimiento. Situaciones de stress. Por edades

Período desde los 12-18 meses a pubertad. Si crecemos menos y ganamos menos peso :

Necesitamos menos ingresos Entrada en guardería o colegio.

Sentimiento de abandono, soledad y rechazo (Depresión Infantil).

Aumento incidencia de procesos infecciosos. Procesos Patológicos

LA CLAVE NOS LA SUELE DAR EL CRECIMIENTO

Misión de los padres en relación a la ALIMENTACIÓN de sus HIJOS

1. Que CREZCAN sanosObjetivo: Ganancia ponderal y crecimiento adecuado.

2. Que no sufran ningún tipo de CARENCIA NUTRICIONAL.

3. Acostumbrarlos progresivamente a HÁBITOS SANOS que prevengan enfermedades en la edad adulta.

CALIDAD DE UNA DIETA

Intervalo entre comidas

Cantidad de cada toma

Composición y selección de alimentos en las tomas

INTERVALO ENTRE COMIDAS

Principal regulador de la ingesta en el lactante: alimentación a demanda

Adaptación posterior al modelo temporal cultural

CANTIDAD DE LAS TOMAS

En lactantes y niños viene determinada por la densidad energética

Gran variabilidad individual en el ingreso de energía diario

Saciedad sensorial específica a partir 3-5 años Saciedad influenciada por aprendizaje La respuesta de los niños a la densidad

energética se relaciona con el estilo de alimentación y la imposición paternas.

PREFERENCIAS ALIMENTARIAS

Determinante fundamental de la ingesta

Se desarrollan con el consumo alimentario, excepto:

Innato:

* placer: dulce, salado

* rechazo: agrio y amargo

INTRODUCCIÓN DENUEVOS ALIMENTOS

Neofobia

Exposición repetida

Sin efectos gastrointestinales negativos

Las preferencias surgen por la vista, aunque es imprescindible su degustación

Razones culturales y sociales

Motivos sensoriales

Factores familiares

Densidad energética

Birch, Fisher. Pediatr Clin North Am 1995; 42:931-54

BALANCE DE PODERES NIÑO / MADRE (I)

CONTROL RESPONSABLE / SUPERVISADO

Alimentos en función de la DEMANDA.ESTRECHA PROXIMIDAD para atender necesidades y prevenir carencias.1. Supervisan tipo de alimentos.2. Supervisan intervalos entre tomas.3. Dejan manejar al niño la cantidad a ingerir.

Los padres MODULAN el grado de control en relación a la MADURACIÓN DEL NIÑO, facilitando el AUTOCONTROL.

BALANCE DE PODERES NIÑO / MADRE (II)

DESEQUILIBRIO

Férreo control de la alimentación infantil

(Padres Autoritarios)

Control laxo de la alimentación infantil

(Padres Permisivos)

SE IMPIDE EL AUTOABASTECIMIENTO DEL NIÑO

HISTORIA DIETÉTICA

Número de comidas Tomas entre horas Tipo y textura del alimento Frecuencia diaria o semanal Cantidad aproximada Alimentos preferidos/rechazados Suplementos vitamínicos/minerales

CONDUCTA Y HÁBITOS ALIMENTARIOS

Lugar y modo de alimentación Duración de las comidas: > 30´ (Reau 1996) Llanto, vómitos o dolor abdominal durante

ellas Rechazo franco del alimento o pasividad

total Variaciones según lugar y persona que se

ocupe del cuidado del niño

ACTITUD DE LOS PADRES O CUIDADOR

Obligar o coaccionar a comer Distraerle o jugar durante la comida Alimentación frecuente por la noche o durante

el sueño Ofrecer muchos alimentos Expresar miedo y/o frustración Gratificar o castigar con la comida Acuerdo familiar

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL

LACTANTE ANORÉXICO

PREVENCIÓN

Ofrecer al niño variedad de alimentos sanos

Conducirlo hacia los patrones de alimentación del adulto

Dejarle el control de la cantidad

CONTROL DE LA INGESTA PARA MANTENER EL BALANCE DE ENERGÍA

INTERVALO ENTRE COMIDAS.PREVENCIÓN

Alimentación a demanda con lactancia materna y artificial

Distinguir hambre de otros malestares

Cuando se inician los patrones temporales del adulto:

evitar horarios estrictos

Ritual de la comida

CANTIDAD DE LAS TOMAS-PREVENCIÓN

Nunca forzar a comer

Informar a los padres sobre cantidad necesaria, según edad y tipo de alimentación (triturada/entera)

TRATAMIENTO

Consejo nutricional

Apoyo psicológico

Tratamiento nutricional

EQUIPO multidisciplinar:

Pediatra

Psicólogo

Logopeda, terapeuta ocupacional

Dietista

Asistente social

CONSEJO NUTRICIONAL

NORMAS BÁSICAS DE COMPORTAMIENTO

Ambiente relajado Los padres preparan y

ofrecen los alimentos Los niños deciden la

cantidad

ASPECTOS PRÁCTICOS Poca cantidad en plato grande Comer sólo Tiempo prudente Sin distracciones Se retira el plato sin disgusto No pica entre horas o come

sólo alimentación monótona No comentarios sobre

comidas fuera del tiempo de éstas

Acuerdo familiar

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Prioritario y gradual Educación familiar:

* Dieta equilibrada

*Aumento del contenido calórico: -Fórmulas con > densidad calórica -Fórmulas concentradas -Adición de DXM y/o aceites -Enriquecimiento de alimentos naturales Preparados comerciales normo/hipercalóricos Administración vitaminas/minerales/estimulantes Tratamiento déficits específicos Vía oral o enteral. Por SNG o gastrostomía

HOSPITALIZACIÓN

Poco frecuente Para romper: tensión familiar

Para iniciar soporte nutricional artificial

anorexia

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GRACIAS POR SU ATENCIONGRACIAS POR SU ATENCION

trabajo p aco4

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