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COMITÉ EDITORIAL

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ODOUS CientíficaÓrgano oficial divulgativo editado por la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo.

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Dirigida a profesionales de la odontología y ciencias médicas en el ámbito institucional, regional y nacional. Acoge en sus páginas: Editoriales, cartas al editor, trabajos científicos originales, informes de

casos clínicos relevantes, artículos de revisión sustentados y ensayos novedosos.Se concibe como secciones fijas en el Nº 1 y 2 de cada Volumen lo relacionado con la Política Editorial

y Normas e Instrucciones a los autores y en el Nº 2, lo referente al Índice Acumulado y Árbitros colaboradores del Volumen correspondiente.

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Editorial ................................................................................................................................................ 5

ARTÍCULOS ORIGINALESDisfunción de la articulación temporomandibular en pacientes con artritis reumatoidea ......... 7Nicola G. Ana Carolina, Malpica Rosaura

Estrés estudiantil en las áreas clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo ............................................................................................................................................ 15Ucero B. Carmen T., Tomich B. Dayanna, Acosta M. Yngrid J., Montero B. Mauricio J., Jiménez T. Rogelio J., González M. Gregoria del Carmen

Eficacia del tratamiento restaurador atraumático en molares temporarios ................................ 25Rangel V. Marilín E.

Criterios de finalización de tratamientos en ortodoncia ................................................................ 36Dommar P. Belkis, López de Hoffmann Corina, Falótico Glenda

CASO CLÍNICOManifestaciones radiográficas del fibromixoma odontogénico. Reporte de caso ........................ 45Mujica E. Jessica, Ruiz G. de Chacón Vilma E.

ENSAYO¿Revolución o evolución, en el tratamiento de la caries dental? ................................................... 51Calatrava O. Luis Alonso

Políticas de publicación - Normas para autores .............................................................................. 59

Normas e instrumento para los árbitros .......................................................................................... 66

Carta de intención .............................................................................................................................. 69

Revista Arbitrada e Indizada

Contenido

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Arbitrated and indexed magazine

ContentEditorial ................................................................................................................................................ 5

ORIGINAL ARTICLESTemporomandibular joint dysfunction in patients with rheumatoid arthritis ............................ 7Nicola G. Ana Carolina, Malpica Rosaura

Student stress in the clinical areas of the Faculty of Dentistry at the University of Carabobo .. 15Ucero B. Carmen T., Tomich B. Dayanna, Acosta M. Yngrid J., Montero B. Mauricio J., Jiménez T. Rogelio J., González M. Gregoria del Carmen

Effectiveness of atraumatic restorative treatment for temporary molars .................................... 25Rangel V. Marilín E.

Criteria for ending orthodontic treatments ..................................................................................... 36Dommar P. Belkis, López de Hoffmann Corina, Falótico Glenda

CLINICAL CASE Radiographic manifestations of fibromyxoma odontocalcifying. Case report ............................. 45Mujica E. Jessica, Ruiz G. de Chacón Vilma E.

ESSAY¿Revolution or evolution, in treatment of dental caries? ............................................................... 51Calatrava O. Luis Alonso

Publication policy - Standards for authors ...................................................................................... 59

Rules and tools for arbitrators .......................................................................................................... 66

Letter of intent .................................................................................................................................... 69

SCIENTIFIC

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EditorialOdontología Restauradora

La búsqueda de la información científica en cuatro décadas y un lustro

Dios me dio el privilegio de constatar los rápidos avances de la odontología en estos últimos 45 años...; recuerdo el inicio de los estudios de materiales dentales (biomateriales odontológicos) con el respetado profesor José Luis Cova Natera en enero de 1970. La consulta obligada solo en textos, donde esperábamos el turno en la biblioteca de la Facultad de Odontología de la Universidad de los Andes, para entonces poder iniciar la búsqueda de la información; me formé profesionalmente en esa década, en donde palpé la transición de los cementos de silicato a resinas compuestas, la formulación simple de Black a las amalgamas de alto contenido de cobre y fase dispersa, del torno de 45.000 rpm a la turbina de hasta 600.000 rpm, la ergonomía (trabajábamos de pié). No fue fácil el proceso de cambio en los conceptos para la actualización..., quien lo vivió comprende muy bien a lo que me refiero, ya que dependíamos de los escasos y limitados nuevos textos que venían de editoriales españolas, argentinas y mexicanas en su mayoría para nuestra actualización.

Luego, iniciando la década de los 80, se me dió la oportunidad de hacer estudios de cuarto nivel en la Universidad Central de Venezuela, en esta fase es imperativo recordar a mi Maestro, el Dr. Cástor Velázquez Fornes. Empiezo entonces a familiarizarme con las revistas periódicas dentro de la Odontología y recuerdo lo complicado de su búsqueda en los enormes Index..., algunos artículos los conseguíamos en la biblioteca, pero para profundizar teníamos que solicitar a otras universidades la fotocopia, lo que tardaba varias semanas en llegar a nuestras manos, entre otras razones porque debían enviarse por el correo postal. Durante esa década de los 80, ocurrieron grandes avances...; la llegada de los implantes dentales oseointegrados de Brånemark dejaron atrás a las hojillas mucoperiósticas; nuevos materiales de impresión (elastómeros); gran evolución en las nuevas generaciones de resinas compuestas; los sistemas cerámicos desplazaron a las restauraciones de aleaciones oro-cobre;... debo confesarlo... esa década marcó mi vida profesional, recibí una formación más analítica, que me permitió desarrollarme con otra visión clínica.

Llegaron los 90, y es entonces que ingreso como docente de la recién creada Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo. Dejo atrás los años como clínico asistencial al servicio de la Armada Venezolana; esto significó uno de los momentos más difíciles y comprometedores en toda mi trayectoria por la odontología..., actualizarme constantemente para cumplir con el rol de docente al formar nuevas generaciones de odontólogos; es necesario destacar en esta etapa a otro gran Maestro, el Dr. Herminio Estela Aguilar..., ejemplo inspirador de la esencia de ser docente; que dificultoso y la vez tan gratificante es el ser un buen profesor, todavía lo sigo intentando. A finales de la década de los 90, considero que los avances tecnológicos permitieron facilitar la búsqueda de la información científica en nuestro campo, entre ellos el alcance del internet y las redes sociales posibilitó acceder a toda la base datos dentro de la ciencia, desarrollada en diferentes partes del mundo.

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ODOUS CIENTIFICA Vol. 15 No. 1, Enero - Junio 2014

Estos últimos 25 años fueron impactantes en la odontología como ciencia, a mi modo de ver, positivamente en la mayoría de los casos, con excelentes alternativas para llevar a cabo procesos de búsqueda de la información de fuentes actualizadas y de alta credibilidad científica, pero en forma negativa en otros, me refiero a la inundación de información “científica” poco confiable y con limitada validez, aunado a ello, ofertas engañosas donde se promueven técnicas y tratamientos que generan iatrogenias en los pacientes, por su debilidad en cuanto al soporte científico, en muchos casos con el único fin de comercializar con la profesión odontológica, auspiciado por algunas casas comerciales quienes mantienen como único objetivo lucrarse. La competitividad profesional es otro de los aspectos negativos que impactaron en esta última época, los principios de ética contemplados en el Código de Deontología Odontológica han quedado en el pasado, evidenciado cada vez con mayor preocupación en las páginas de publicidad de los medios de comunicación social, virtuales e impresos.

El mensaje que intento dejar luego de esta breve retrospectiva es el siguiente: “Debemos cuidarnos de informaciones deformantes que ponen en riesgo a la profesión odontológica como ciencia”. Hoy por hoy, todo el apoyo a las revistas periódicas arbitradas e indizadas nacionales y extranjeras, dentro de las que es un orgullo mencionar a ODOUS Científica, quien representa nuestra abanderada en el esfuerzo de mantener perennemente a la odontología como ciencia.

Prof. Otto Hoffmann Iturriza Profesor Titular del Departamento

de Prostodoncia y Oclusión de la Facultad de Odontología de la

Universidad de Carabobo

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Artículo OriginalISSN:1315 2823

INDICE REVENCYT: RV0003LATINDEX: 18219

PERIODICA IMBIOMED

Disfunción de la articulación temporomandibular en pacientes con artritis reumatoidea

Temporomandibular joint dysfunction in patients with rheumatoid arthritis

Nicola G. Ana Carolina1, Malpica Rosaura2

1Operatoria Dental. 2 Oclusión y Rehabilitación Protésica.Departamento de Prostodoncia y Oclusión.

Facultad de Odontología. Universidad de [email protected]

Recibido: 21/02/2014

Aceptado: 04/04/2014

Resumen

La artritis reumatoidea es una enfermedad autoinmune caracterizada por una inflamación crónica de la membrana sinovial, que afecta las articulaciones diartrodiales y es una de las enfermedades sistémicas que en su progresión, frecuentemente compromete la articulación temporomandibular, produciendo una disfunción de la misma y afectando las funciones vitales en el individuo como la masticación y el habla. Así, la presente investigación tuvo por objetivo describir los hallazgos clínicos de la disfunción temporomandibular, en 10 pacientes con artritis reumatoidea que cumplieron con los criterios de inclusión y que acudieron a la Unidad de Investigación en Trastornos Cráneomandibulares (UNICRAM), referidos de la consulta de reumatología del Instituto Docente de Urología, en el período febrero-abril 2012. El estudio fue de tipo descriptivo, transversal y no experimental. La técnica de recopilación de datos fue el examen clínico y de laboratorio. Como conclusión se estableció que los pacientes con artritis reumatoide presentan disfunción de la articulación temporomandibular, ya que se evidenciaron hallazgos clínicos importantes en dicha articulación.

Palabras clave: Síndrome de disfunción temporomandibular, articulación temporomandibular, artritis reumatoidea.

Summary. Temporomandibular joint dysfunction in patients with rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis is an autoimmune disease characterized by chronic inflammation of the synovial membrane, which affects diarthrodial joints and is one of systemic diseases which in their progression, frequently involve the temporomandibular joint dysfunction producing it and affecting vital functions in the individual such as chewing and speaking. Thus, the present study aimed to describe the clinical findings of temporomandibular dysfunction in 10 patients with rheumatoid arthritis who met the inclusion criteria and who attended the Research Unit Craniomandibular Disorders (UNICRAM), referred to the consultation rheumatology Urology Teaching Institute in the period february to april 2012. The study was descriptive, transversal and experimental. The data collection technique was the clinical examination and laboratory and instrument collection used the medical and dental history. In conclusion it was established that patients with rheumatoid arthritis have temporomandibular joint dysfunction, as important clinical findings were found in the joint.

Key words: Temporomandibular dysfunction syndrome, temporomandibular joint, rheumatoid arthritis.

Vol. 15 No. 1, Enero - Junio 2014

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Nicola G. Ana Carolina / Malpica Rosaura

Introducción

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad de etiología desconocida, autoinmune, que se caracteriza por una inflamación crónica de la membrana sinovial de las articulaciones afectadas, la cual se manifiesta por dolor y tumefacción de las mismas, originando disminución del movimiento y daño permanente del cartílago y del hueso. Afecta a las articulaciones diartrodiales y es una de las enfermedades sistémicas que frecuentemente compromete la articulación temporomandibular, produciendo una alteración de la misma.1

La patología de la articulación temporomandibular (ATM), es similar a la de cualquier otra articulación del organismo, incluyendo anomalías congénitas y del desarrollo, traumatismos, artritis y neoplasias, que por lo general afectan 25-50% de la población. Asimismo, al tener ella en su interior un disco articular, puede encontrarse patología relacionada con él, como es el síndrome de disfunción temporomandibular (SDTM), perforaciones y bloqueos meniscales.2

Las alteraciones patológicas de la ATM, adquirieron importancia a principios de 1930. Posteriormente, en las dos décadas siguientes se producen un sin fin de apreciaciones y discusiones sobre el tema y no es sino hasta la época en que Schwartz, utiliza el término de síndrome dolor disfunción de la ATM, en que toma la denominación que hasta ahora se conoce3. Cabe mencionar que los trastornos de dicha articulación, se extienden más ampliamente a problemas relativos, no solo de articulaciones y músculos que la circundan, sino también a enfermedades sistémicas. A menudo, la causa es una combinación de tensión muscular y problemas anatómicos dentro de las articulaciones, que tensionalmente se reflejan en los nervios controladores de esta zona facial y producen un malestar reflejo más sensitivo. También es importante tener en cuenta, que muchas veces la causa del trastorno temporomandibular puede originarse por una combinación de enfermedad sistémica, tensión muscular y problemas anatómicos que producen un deterioro o daño de la ATM.

A lo largo de la historia, las patologías articulares han representado una de las causas frecuentes de

consulta médica, y de ellas, se considera la artritis reumatoidea, la más frecuente de las enfermedades articulares inflamatorias, cuya prevalencia mundial está en ascenso. Diferentes estudios en distintos países, concuerdan en una prevalencia entre 0,5 y 1% a nivel mundial2, mientras que a nivel latinoamericano, la misma se ha estimado entre 0,2 y 0,5%.4-6

La artritis reumatoidea provoca diversos grados de sufrimiento, deterioro de la calidad de vida e incapacidad en quienes la padecen. Del total de los pacientes afectados, entre 5 y 20% presentan un curso autolimitado y otro 5 a 20% evidencian una forma clínica mínimamente progresiva; entre tanto, del 60 al 90% de los pacientes que sufren esta enfermedad, tienen una evolución clínica de deterioro progresivo7 y aquellos que la manifiestan en forma severa, requieren de múltiples consultas médicas, así como también tienen hospitalizaciones más frecuentes y prolongadas.8

Al estudiar la influencia de esta afección en el campo laboral, cabe destacar que de aquellos pacientes que tienen trabajo remunerado al inicio de la artritis reumatoidea, 10% de ellos deja de trabajar dentro del primer año de iniciada y 50% están incapacitados después de 10 años9. En países en donde se han hecho estudios de costos y del impacto económico de la enfermedad, se ha estimado que en 82% de los pacientes, puede ser tan costosa como la cardiopatía coronaria. Por otra parte, 50% de quienes sufren de AR, tienen una mortalidad mayor que la población general, con una tasa de mortalidad estandarizada de 2,2610, la cual además se ha estimado ocurre más temprano en los pacientes con cardiopatía coronaria; así, las mujeres pierden 10 años de vida y los hombres 4 años.11

Por otra parte, esta patología afecta a las articulaciones diartrodiales y es una de las enfermedades sistémicas que en su progresión, frecuentemente compromete la articulación temporomandibular, produciendo una alteración de la misma y afectando las funciones vitales en el individuo como son la masticación y el habla.11

La articulación temporomandibular (ATM) es una de las estructuras más complejas, cuyo elemento anatómico básico es el disco articular. Se

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Disfunción de la articulación temporomandibular en pacientes con artritis reumatoidea. - PP. 7-14


emplea de forma permanente, es móvil, resistente y posee la especial característica de ser única en su estructura anatómica, fisiológica y mecánica, las mismas que la diferencian de otras articulaciones del cuerpo humano y por ende presenta mayores riesgos de alteraciones con un alto grado de complejidad en su diagnóstico y tratamiento.12

En tal sentido, cuando se produce un desequilibrio entre los componentes de la ATM y sus estructuras asociadas, puede instalarse una disfunción temporomandibular, que es una patología compleja que encierra una amplia serie de condiciones cráneomandibulares que se pueden derivar de muchas causas, enmascarando una gran variedad de signos y síntomas. Es así, que muchos trastornos tales como cefaleas, migrañas, bruxismo, pérdidas óseas, odontalgia sin causa aparente, otitis y vértigo, han dejado un sin número de secuelas y trastornos físicos y psicológicos en quienes los padecen, obligando al paciente a ocultar su dolor, ya que el diagnóstico y tratamiento no fueron integrales, al no determinar que muchas de las afecciones reflejadas en el organismo, tienen una intima relación con las alteraciones de la articulación temporomandibular.13

Al respecto, la prevalencia de disfunción temporomandibular en pacientes con artritis reumatoidea varia según diferentes autores; de tal manera, que según Laffòn Roca, 55% de los pacientes con AR presentan trastornos temporomandibulares14, mientras que Yoshida et al. establecen esa relación entre 4,4% y 8,4%13 y otros señalan que 5% de los pacientes con artritis reumatoidea presentan compromiso de la ATM15. Los estudios realizados por otros investigadores demuestran que 27% presenta afectación de la ATM, produciendo en forma significativa, lesiones destructivas en dicha estructura con síntomas locales predominantes de dolor y dificultad para la apertura bucal, por disminución del movimiento de traslación del cóndilo.16

Por todo ello, el diagnóstico y tratamiento de la disfunción temporomandibular no solo le compete al odontólogo, sino que se necesita un equipo multidisciplinario con profesionales como reumatólogos, traumatólogos, fonoaudiólogos, fisiatras, neurólogos, otorrinolaríngólos u otros, con el fin de lograr y mantener no solo el estado de

salud de la articulación temporomandibular, sino el estado de salud general del paciente.

No obstante, a pesar de la estrecha relación existente entre estas dos patologías, en la revisión bibliográfica realizada, se han encontrado pocos estudios que las aborden de manera conjunta y por lo tanto, el objetivo de esta investigación fue describir y analizar los hallazgos clínicos de disfunción de la articulación temporomandibular en los pacientes con artritis reumatoidea que asistieron a UNICRAM, referidos de la consulta de reumatología del Instituto Docente de Urología durante el período febrero-abril de 2012.

Por lo tanto, se considera necesario que la comunidad odontológica, este en capacidad de realizar una detección precoz de los signos de afectación de la articulación temporomandibular en pacientes con artritis reumatoidea, dado que la sintomatología clínica, puede tener su fuente de origen en la misma ATM. De esta manera, se permitirá un diagnóstico precoz y oportuno de esta patología, para plantear estratégicas combinadas de tratamiento, entre el reumatólogo y el odontólogo, que permitan minimizar el daño en una articulación tan importante, cuya función se relaciona con actividades indispensables para la vida.

Materiales y métodos

Una vez planteados los objetivos de la investigación, se propuso realizar un estudio enmarcado en la línea de investigación trastornos de la articulación temporomandibular, en la temática rehabilitación del sistema estomatognático y de tipo descriptivo17, ya que la investigación permitió describir y analizar los hallazgos clínicos de la disfunción temporomandibular en pacientes con artritis reumatoidea que acudieron a UNICRAM y que fueron referidos de la consulta de reumatología de adultos en el Instituto Docente de Urología, en Valencia Edo. Carabobo durante el período febrero-abril 2012.

Esto se corresponde con lo señalado por Dankhe17 sobre los estudios descriptivos, los cuales miden o evalúan diversos aspectos, dimensiones o componentes del fenómeno a investigar, de una forma general o detallada.


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En cuanto al diseño, es de tipo no experimental, pues no se manipularon, ni se modificaron las variables de la investigación, solo fueron analizadas sin modificarle la naturaleza18. De igual forma la investigación se apoyó en un estudio de tipo transversal, pues los datos fueron recolectados en un solo momento, en un tiempo único 19, que en este caso fueron los meses de febrero-abril de 2012.

La población estuvo representada por 35 pacientes diagnosticados con artritis reumatoidea que acudieron a UNICRAM en el período antes mencionado. De allí se seleccionó una muestra que fue de tipo no probabilística, intencional, y estuvo constituida por 10 pacientes, previo consentimiento informado, que cumplieron con los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión

1. Pacientes con diagnóstico de artritis reumatoidea, por medio de un médico especialista.

2. Ser mayor de 18 años.

3. Pacientes con síntomas en la articulación temporomandibular

Criterios de exclusión

Pacientes diagnosticados con enfermedad inmunológica como: fibromialgìa, espondilitis anquilosante o artritis reumatoidea juvenil, en el momento del examen clínico.

Se uso la historia clínica para la recolección de los datos, siendo evaluados 10 pacientes mediante examen clínico reumatológico, odontológico y de laboratorio, consecutivos, realizados en el mismo día.

La evaluación de las articulaciones periféricas, distintas de la ATM, así como la evolución de la enfermedad, fue realizada por la especialista en reumatología y se llevó a cabo sobre la base, tanto de un examen clínico, como del análisis de los resultados de los exámenes de laboratorio; ambos procedimientos comprendidos dentro del esquema habitual de seguimiento clínico y de laboratorio

de la enfermedad. Además se consideró la duración de la artritis reumatoidea, definida como el tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad con sus síntomas y signos, número de articulaciones dolorosas, número de articulaciones inflamadas, factor reumatoideo (FR) y velocidad de sedimentación globular (VSG).

La actividad de la artritis reumatoidea fue definida por la presencia de al menos dos de los siguientes tres criterios:

- 6 ó más articulaciones dolorosas

- 3 ó más articulaciones inflamadas

- VSG de al menos 28 mm/h.

La evaluación de la articulación temporomandibular se llevó a cabo por las investigadoras, procediendo a llenar la historia clínica odontológica, tomando como base el examen clínico de 20 ATM (las 2 ATM de cada paciente), considerando los síntomas y signos presentados por el paciente con artritis reumatoidea:

• Síntomas: dolor articular, cefaleas, dolor cervical, rigidez matutina de ATM, dificultades para mover la mandíbula, dolor de oído y acùfenos.

• Signos: ruidos articulares como click (apertura, cierre o recíproco) o crepitación; dolor a la palpación de los músculos temporal, masetero, pterigoideo externo (examen funcional) y musculatura cervical; alteraciones del desplazamiento mandibular como limitación en la apertura (menor a 35 mm, distancia interincisal compensada al over-bite).

Resultados

La muestra estudiada estuvo constituida en su mayoría por pacientes del sexo femenino (80%), sobre el masculino con tan solo 20% (Tabla 1). Por grupo etario, el mayor porcentaje de los pacientes (50%) tenían una edad entre los 40 y 50 años, seguido de 20 % que correspondió a aquellos cuyas edades estaban comprendidas entre los 18-28, 29-39 y con 10% se ubicaron los que poseían entre 51-61años.

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Tabla 1. Distribución de la disfunción temporomandibular según la edad y género en pacientes con artritis reumatoidea

Edad/SexoFemenino

Nº %

Masculino

Nº %

Total

Nº %

18-28 años 2 20 - - 2 20

29-39 años 1 10 1 10 2 20

40-50 años 4 40 1 10 5 50

51-61 años 1 10 - - 1 10

Total 8 802

2010 100

Fuente: Historia Clínica Medico-Odontológica de la Consulta de Reumatología del IDU-UNI-CRAM, febrero-abril 2012

El síntoma específico referido por los pacientes con mayor frecuencia, fue la rigidez matinal en 80%, seguida por la dificultad para realizar los movimientos mandibulares con 50%, mientras que el síntoma inespecífico reportado con mayor frecuencia, fue la cefalea con un porcentaje del 70% y en un menor grado el dolor cervical con 30% y el dolor de oído con frecuencia de 10% (Tabla 2).

Tabla 2. Distribución de los pacientes con artritis reumatoidea según los síntomas de disfunción temporomandibular

Síntomas Frecuencia (Nº) Porcentajes (%)

Específicos

Rigidez matinal de ATM 8 80

Dolor de ATM 3 30

Dificultad de movimientos

mandibulares5 50

no específicos

Cefaleas 7 70

Dolor cervical 3 30

Dolor de Oido 1 10

Acúfenos - -


En la Tabla 3 se observa, que el dolor a la palpación de la musculatura cervical y de la ATM

fueron los signos de disfunción más relevantes, con un porcentaje del 90% para ambos. Con respecto al dolor a la palpación de los músculos masticatorios, se observó en 55 % de los pacientes estudiados. El ruido articular que se presentó con mayor frecuencia fue la crepitación (85%), mientras que el clic en cierre y reciproco se observó en 5% de los casos. La muestra en 70 % presentó limitación de la apertura bucal, mientras que en 30% de los casos se observó apertura bucal normal.

Tabla 3. Distribución de los pacientes con artritis reumatoidea según los signos de disfunción temporomandibular.

Signos de DTMFrecuencia

Nº

Porcentaje

%

Dolor a la Palpación

ATM 18 90

Masetero 11 55

Temporal anterior 11 55

Temporal medio 11 55

Temporal posterior 11 55

Pterigoideo externo 11 55

Musculatura cervical 18 90

Auscultación de la ATM

Clic en apertura - -

Clic en cierre 1 5

Clic reciproco 1 5

Crepitación 17 85

Apertura bucal

Normal ( 35-45mm) 3 30

Limitación (< de 35mm) 7 70

Fuente: Historia Clínica Medico-Odontológica de la Consulta de Reumatología del IDU-UNI-CRAM, Febrero-abril 2012

De los pacientes valorados, 80% presentó una evolución de la enfermedad (artritis reumatoidea) de más de 6 meses, con valores de FR superior a 3.0mg/l en el 90 % de los casos y un 100% de FR positivo para la totalidad de la muestra.


12


El tipo de trastornos de la ATM que se presentó con mayor frecuencia, fueron los trastornos articulares inflamatorios en 80 % de la muestra, mientras que los trastornos del complejo cóndilo-disco se presentaron solo en 20% de los pacientes investigados. (Tabla 4)

Tabla 4. Distribución de los pacientes con artritis reumatoidea según el tipo de disfunción temporomandibular

Tipos de disfunciónFrecuencia

(Nº)

Porcentaje

%Trastornos congénitos y del desarrollo - -

Trastornos musculares. - -Trastornos traumáticos - -

Trastornos del complejo cóndilo-disco 2 20Trastornos articulares inflamatorios

degenerativos8 80


Discusión

El grupo etario de los pacientes examinados que presentó una mayor prevalencia de los trastornos de la articulación temporomandibular (50%) fue el rango entre 40-50 años, con mayor frecuencia del sexo femenino (80%) sobre el masculino (20%). Según estudios realizados por Shiffman19 sobre prevalencia de los trastornos temporomandibulares, precisa que estos trastornos se presentan con mayor frecuencia en las mujeres, cuyas edades están comprendidas entre los 35-55 años. Al parecer la condición estrogénica de las mujeres hace que este grupo de población sea uno de los más afectados, aunque pueden darse otros factores como la oclusión, enfermedades inmunológicas, traumatismos y el stress.

El tipo de trastornos de la articulación temporomandibular hallado en los pacientes valorados, fue el trastorno articular inflamatorio degenerativo (80%), presentando como principales síntomas específicos la rigidez matinal de la ATM (80%) y la dificultad para realizar movimientos mandibulares (50%). No se encontraron estudios previos donde hayan sido evaluados estos síntomas en pacientes con artritis reumatoidea; sin embargo, en antecedentes reportados, en un grupo similar de pacientes sin artritis reumatoidea, se encontró 31,4% de rigidez matinal y 12,8% de dificultad

para realizar movimientos mandibulares, lo que indicaría que la artritis reumatoidea estaría actuando como un factor predisponente que incrementaría la prevalencia de estos síntomas.20

Los trastornos articulares inflamatorios son un grupo de alteraciones, donde los diversos tejidos que constituyen la estructura articular se inflaman como resultado de una lesión, se caracterizan por un dolor sordo y constante que se acentúa con el movimiento de la articulación. En este grupo se mencionan los más representativos, tomando en cuenta los criterios de Okeson y Estrella como son: sinovitis, capsulitis, retrodicitis y artritis. Esta última afección (artritis) puede ser traumática, infecciosa o degenerativa, generalmente como consecuencia de la evolución de una alteración disco-condilar, también puede ser una manifestación local de una patología sistémica, como la artritis reumatoidea, psoriásica o hiperuricémica. Representa un grupo de trastornos, en los que se observan alteraciones con destrucción ósea.21, 22

En lo que respecta al síntoma inespecífico más frecuentemente detectado, fue la cefalea (70%), este valor es superior al hallado por Koh23 (55%), en cuyo estudio plantea como posible causa del alto porcentaje, la presencia concomitante de disfunción temporomandibular en seis pacientes, así como también la subluxación atloaxial en dos pacientes.

El signo de disfunción temporomandibular más prevalente encontrado en esta investigación, fue el dolor a la palpación de la ATM (90%), resultado muy superior al 20% reportado por Kononen24

y al porcentaje reportado por Gynther (50%)25, este último utilizó una muestra superior que fue de 22 individuos y en una muestra equivalente se encontró 37,1%, valor que indica claramente el grado de compromiso de la ATM por la artritis reumatoidea.

En el dolor a la palpación de los músculos masticatorios se encontró una frecuencia de 55%, valor similar al reportado por Ettala-Ylitalo (53,3%)26 y muy superior al encontrado por Laurell (38%)27, quien en su estudio examinó 204 pacientes suecos con artritis reumatoidea, de los cuales solo 17% eran edéntulos (todos portadores de prótesis). Respecto al dolor a la palpación de los músculos masticatorios, el autor determinó 37,1%;

13



la alta frecuencia de este signo en los pacientes con artritis reumatoidea podría explicarse al hecho conocido de la interrelación de la unidad cráneo cérvico facial, por lo que el deterioro de uno o más de los constituyentes afecta a los otros.

Con respecto a la crepitación de la ATM, en el presente estudio ésta se presentó en 85% de la muestra, valor que es muy superior al reportado por Laurell (30%)27 y Koh (32%)23 y difiere significativamente de los valores presentados por otros autores como Larheim (16,6%)28 y Kononen (20%),24 diferencia que puede deberse al tamaño de la muestra, dado que los autores mencionados trabajaron con 49 y 22 pacientes respectivamente.

La limitación de apertura bucal tuvo una alta frecuencia (70%) en este estudio, mientras que solo 30% de los casos presentó apertura bucal normal. En investigaciones previas Ettala-Ytilalo26

reportaron 31,7% de esta limitación, mientras que Yoshida15 obtuvo un porcentaje similar al del presente estudio. En el primer caso se examinaron 60 pacientes, mientras que en el segundo se examinó 218 personas. Resulta difícil explicar la diferencia entre los resultados de ambos estudios, pero se cree que pudiera deberse a las diferencias étnicas entre las distintas poblaciones estudiadas (filandesas y japonesas).

Conclusiones

En base a los resultados obtenidos se puede concluir que la disfunción de la articulación temporomandibular es un problema muy frecuente en los pacientes con artritis reumatoidea, de allí que los individuos investigados presenten trastornos articulares importantes.

Los signos más importantes de disfunción de la articulación temporomandibular obtenidos en este estudio, fueron la alteración de la dinámica articular y los ruidos articulares, hecho que podría sugerir que la enfermedad (artritis reumatoidea) estaría produciendo alteraciones tendientes a provocar síntomas en la articulación temporomandibular, como la rigidez matinal de la ATM y la dificultad para realizar movimientos mandibulares y signos como el dolor a la palpación de la ATM y el de los músculos masticatorios en estos pacientes.

El trabajo conjunto entre reumatólogo y odontólogo, permite un diagnóstico precoz y oportuno de esta patología, para plantear estrategias combinadas de tratamiento con el objeto de minimizar el daño en una articulación tan importante, cuya función se relaciona con actividades indispensables para la vida humana.

Es importante mencionar que la condición clínica de los pacientes con enfermedades sistémicas, indiscutiblemente ha permitido demostrar la estrecha relación de estas con el sistema estomatognático. En particular la artritis reumatoidea, como enfermedad inmunológica sistémica, produce alteraciones funcionales y estructurales importantes en la ATM, como se demostró en la presente investigación.

Referencias

1. Ramos F. Enfermedades Reumáticas. Criterios y Diagnósticos. 2da ed. México: McGraw-Hill; 1999.

2. Alonso A, Albertini J, Bechelli A. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. 2da ed. Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana; 2003.

3. Monje F. Diagnóstico y tratamiento de la patología de la articulación temporomandibular. 3era ed. Madrid: Ripiano; 2009.

4. Gay S. Rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol. 1999; 11(3):185-187.

5. Silman AJ, MacGregor AJ, Thomson W, Holligan S, Carthy D, Farhan A et al. Twin concordance rates for rheumatoid arthritis: results from a nationwide study. Br J Rheumatol. 1993; 3(2): 903 -7.

6. Grubb R, Grubb A, Kjellen L, Lycke E, Man P. Rheumatoid arthritis a gene transfer disease. Exp Clin Immunogenet.1999; 16(1):1-7.

7. Ahmed SA, Penhale WJ, Talal N. Sex hormones, immune responses and autoimmune diseases. Mechanisms of sex hormone action. Am J Pathol.1985; 121(3):531-51.

8. Berthelot JM, Bataille R, Maugars, Prost A. Rheumatoid arthritis as a bone marrow


14


disorder. Semin Arthritis Rheum.1996; 26(2):505-14.

9. Wollenhaupt J, Schnarr S, Kuipers JG. Bacterial antigens in reactive arthritis and spondarthritis. Rational use of laboratory testing in diagnosis and follow-up. Baillieres Clin Rheumatol. 1998; 12(4):627-47.

10. Pincus T, Callahan LF. Taking mortality in rheumatoid arthritis seriously: predictive markers, socioeconomis status and comorbidity. J Rheumatol. 1986; 13 (5):841-5.

11. Palmer DG. The anatomy of the rheumatoid lesion. Br Med Bull.1995; 51 (2):286-95.

12. Clark GT. Diagnosis and treatment of temporo-mandibular disorders. Clin Odontol Norteam. 1987; 4:801-32.

13. Yoshida A, Higuchi Y, Kondo M, Tabata O, Ohishi M. Temporomandibular joint involvement in generalized osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a clinical, arthroscopic, histologic, and immunohistochemical study. Int J Oral Maxillofac Surg. 1997; 26(1):10-6.

14. Laffón Roca A. Epidemiología, etiopatogenia y manifestaciones clínicas. En: Blanco FJ, Carreira P, Mola EM, Mulero J, Navarro F, Olivé A et al. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. Panamericana; 2004; 169-79.

15. Yoshida A,Yoshinori H, Mazakazu K, Osamu T, Masamichi O. Range of motion of the temporomandibular joint in rheumatoid arthritis:Relationship to the severity of disease. Cranio.1998; 16(3):162-7.

16. Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I, Meurman JH, Kononen M, Leirisalo-Repo M et al. Clinical and radiographic findings of the temporomandibular joint in patients with various rheumatic diseases. A case-control study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005; 99(4):455.

17. Hernández R, Fernández C, Baptista P. Metodología de la investigaciòn. 2da ed. México: Mcgraw Hill; 1991.

18. Shore NA. Temporomandibular joint dysfunction and occlusal equilibration. Philadelphia: Lippincott; 1976.

19. Sierra C. Estrategias para la Elaboración de un Proyecto de Investigación. Maracay-Venezuela; 2004.

20. Larrucea C, Castro R, Vera A. Estudio de prevalencia de signos y síntomas de trastornos temporomandibulares (TTM) en un grupo de adultos de Talca, Chile. Rev Dent Chile. 2002; 93(3):28-33.

21. Okeson J. Oclusión y afecciones temporomandibulares. España: Elsevier; 2008.

22. Estrella G. Detección precoz de los desordenes temporomandibulares. Colombia: Amolca; 2006.

23. Koh ET, Yap AU, Koh CK, Chee TS, Chan SP, Boudville IC. Temporomandibular disorders in Rheumatol Arthritis. J Rheumatol 1999; 26(9):1918-22.

24. Kononen M, Wenneberg B, Kallenberg A. Craniomandibular disorders in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and ankylosing spondydilitis. A clinical study. Acta Odontol Scand. 1992; 50 (5):281-7.

25. Gynther GW, Holmlund AB, Reinholt FP, Lindblad S. Temporomandibular Joint involvement in generalized osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a clinical, arthroscopic, histologic and immunohistochemical study. Int J Oral Maxilofac Surg. 1997; 26(1):10-6.

26. Etala-Ylitalo UM, Syrjanen S, Halonen P. Functional Disturbances of the masticatory system related to temporomandibular joint involvement by rheumatoid arthritis. J Oral Rehabil. 1987; 14(5):415-27.

27. Laurell L, Hugoson A, Hakansson J, Pettersson B, Sjostrom L, Berglof FE, et al. General Oral status in adults with rheumatoid arthritis. Community Dent Oral Epidemiol.1989; 17(5):203-3.

28. Larheim TA, Storhaug K, Tveito L. Temporomandibular and dental occlusion in a group of adults with rheumatoid arthritis. Acta Odontol Sacand. 1983; 41(5): 301-9.

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Artículo OriginalISSN:13152823

INDICE REVENCYT:RV0003LATINDEX: 18219

PERIODICAIMBIOMED

Estrés estudiantil en las áreas clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo

Student stress in the clinical areas of the Faculty of Dentistry at the University of Carabobo

Ucero B. Carmen T.1, Tomich B. Dayanna1, Acosta M. Yngrid J.1, Montero B. Mauricio J.1, Jiménez T. Rogelio J.1, González M. Gregoria del Carmen2

1Departamento de Estomatoquirúrgica. Facultad de Odontología. 2Departamento Clínico Integral. Facultad de Ciencias de la Salud.

Universidad de [email protected]

Recibido: 04/09/2013 Aceptado: 01/05/2014

Resumen

El estrés es definido como la reacción particular del individuo ante el entorno, que es percibido por éste como amenazante o desbordante de sus recursos y que puede colocar en riesgo su bienestar. El propósito fue describir el estrés que presentan los estudiantes del tercer año de odontología de la Universidad de Carabobo en las áreas clínicas. Estudio cuantitativo, descriptivo, transeccional y de campo. De 320 estudiantes del 3er año de odontología cohorte 2011-2012, se seleccionó una muestra de 96 estudiantes, de género 29,8% masculino y 80,2% femenino, con edades entre 19 y 21 años. Los datos se recolectaron a través de un cuestionario elaborado denominado Estrés Estudiantil en Odontología (ESO), con validez de contenido y la confiabilidad del coeficiente Alpha de Cronbach (0,8974), a través del cual se midió el nivel de malestar que inducían en los estudiantes diferentes estresores. Los resultados se analizaron basados en la media. Se concluyó que estos estudiantes están más afectados por los factores extrafacultad que por los intrafacultad y de los primeros, los que ejercen mayor influencia son los políticos, mientras que en los intrafacultad, el mayor efecto lo generan los de índole organizacional. Se recomienda estudios en la temática, considerando que el estrés está presente en el ámbito educativo.

Palabras clave: Estrés, aprendizaje, área clínica odontológica, ambiente académico, estudiantes universitarios.

Summary. Student stress in the clinical areas of the Faculty of Dentistry at the University of Carabobo

Stress is defined as the direct reaction of the individual to the environment, which is perceived by this as threatening or overwhelming their resources and may put at risk their welfare. The purpose was to describe the stress that students present the third year of dentistry at the University of Carabobo in the clinical areas. A quantitative descriptive, transactional and field study, Of 320 students of the 3rd year dental cohort 2011-2012 was selected a sample of 96 students, gender 29.8% male and 80.2% female, aged between 19 and 21 years. Data were collected through a questionnaire developed stress in dental student named (ESO) with content validity and reliability Cronbach alpha coefficient (0.8974), through which measured the level of discomfort induced by different stressors students. The results were analyzed based on the average. Concluding that these students are more affected by the extra faculty factors than the intra faculty factors and early the greatest influence are the politicians, while in the intra faculty the greatest effect is generated by the organizational nature. We recommend studies on the subject, considering that stress is present in the educational context.

Key words: Stress, learning, dental clinical area, academic environment, college students.


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Ucero B. Carmen T. / Tomich B. Dayanna / Acosta M. Yngrid J. / Montero B. Mauricio J. / Jiménez T. Rogelio J. / González M. Gregoria del Carmen

Introducción

El estrés, como muchas otras manifestaciones del ser humano, está relacionado con conductas del hombre prehistórico que adquirieron nuevos síntomas en la actualidad. Cuando en el pasado un hombre se veía amenazado, bien sea por un animal, en un enfrentamiento o por el mismo medio ambiente, su cuerpo desencadenaba una reacción que lo preparaba para la lucha, manifestando contracción muscular, bloqueo de dolor, agitación en la respiración entre muchas otras y una vez que se desencadenaba el hecho violento, el hombre regresaba a la normalidad, después de consumir toda esa energía de confrontación.1,2

En esos años no había mayores problemas frente al peligro, se generaba una respuesta física energética que era drenada con la acción. Pero en la actualidad, el cuerpo sigue actuando de manera interna, frente a lo que considera peligro, que muchas veces puede ser una situación estudiantil, laboral, una simple discusión, cualquier angustia producto de las situaciones que a diario se presentan; entonces se produce la respuesta física, se establece el incremento energético de una u otra forma, pero puede no drenarse, se acumula cada vez en mayor medida y este exceso es lo que produce el desequilibrio llamado estrés.1,2

Es un hecho cierto que en el momento histórico en que se vive, uno de los flagelos de la humanidad es el estrés, que de manera progresiva ha venido afectando hasta resultar explosivo en el mundo social de hoy; al respecto, se destaca que muchas personas experimentan niveles elevados de estrés, por lo menos una o dos veces a la semana, cuyos factores etiológicos son múltiples y sus repercusiones sumamente perjudiciales, al punto de convertirse en la mayoría de los países en un problema de salud pública, por los daños causados a nivel físico y psicológico.1,2

Es por ello que, muchos investigadores se han dedicado a realizar estudios que abordan temas particulares como por ejemplo, el estrés laboral3, familiar 4 o académico5-8. Este último ha sido de gran interés para los investigadores, quienes tratan de dilucidar cuáles serían las posibles causas y efectos de las exigencias académicas a un nivel universitario.

De hecho, los estudios universitarios se encuentra inmersos en un contexto donde se mantienen en contacto las demandas educativas y las exigencias académicas, que a su vez son determinantes para alcanzar los logros de aprendizaje y la adaptación a factores o situaciones generadoras de eventos nocivos, que conllevan al estrés académico.5

Se dice que alrededor de 25% de los universitarios tiene estrés, dado que en la universidad los jóvenes se enfrentan a un mundo nuevo, con creciente demanda. Es notable que el estrés se presente sobre todo en carreras de la salud, de acuerdo con una investigación en la Universidad Austral de Chile en el año 2004.6

Prueba de ello, es el gran esfuerzo adaptativo por parte del estudiante de odontología a lo largo de su carrera de profesionalización (pre-grado), donde una condición nueva con incremento de exigencias académicas, además de la existencia de otros factores, pueden tener una notable incidencia y obviamente podrían repercutir y propiciar la génesis del estrés.7,8

En sondeos de opinión informales realizados a los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo (FOUC), éstos resaltaron que uno de los agentes estresantes es el sistema de evaluación, expresando que éste se rige, en esencia, por un sistema de calificaciones, en el que el rendimiento reflejado en cada materia representa el criterio de valoración de la capacidad del estudiante, dejando de lado otros elementos intervinientes como aptitudes, motivaciones, intereses, entre otros.

Los estudiantes agregan además, que la evaluación en las áreas clínicas se ha venido haciendo tradicionalmente basada en los juicios de calidad aceptable sobre los trabajos hechos por los estudiantes, y en gran medida concebidos sobre la base de comparar lo que cada docente piensa que debe ser, versus el resultado final de lo que ha realizado el estudiante.

Es necesario tener en cuenta que, la evaluación debería ser principalmente un medio de retroalimentación al estudiante, para que el aprendizaje sea más efectivo9; ésta en cambio, puede ser un hecho verdaderamente estresante, ya

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Estrés estudiantil en las áreas clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo. - PP. 15-24


que según González y García, la evaluación puede generar expectativas negativas en los estudiantes respecto a sus posibilidades.10

Otro factor señalado por los estudiantes como estresante en el ámbito estudiantil odontológico, es la débil interacción entre los compañeros, que hace que se generen conflictos y relaciones de rivalidad y competencia entre ellos.11,12

Esta competitividad, que puede ser positiva y dinamizar la evolución del sujeto, puede no obstante, generar estrés en el estudiante si le exige utilizar sus recursos al máximo y demostrar su valía personal.13

Debe considerarse, por otra parte, que las habilidades, los recursos y la capacidad para enfrentar problemas pueden tener dos posibilidades, las cuales pueden ser por un lado, la consecuencia del aprendizaje de conductas inadecuadas, que llevan a la ejecución de conductas indebidas o supersticiosas de soluciones de problemas1 y por otro lado, las conductas que disminuyen el efecto negativo del estrés en el sujeto, quien aprende conductas evitatorias del estímulo nocivo o de afrontamiento, para lograr la adaptación a las exigencias en el ámbito académico universitario.14

Dentro de este marco, vale señalar que los efectos del estrés se observan a nivel: (1) cognitivo, expresándose en la incapacidad en la toma de decisiones, dificultades de concentración y de atención e irritabilidad; (2) motor, se evidencia con temblores, tartamudeo, predisposición a accidentes, disminución o aumento del apetito o explosiones emocionales y (3) fisiológico, manifestándose con hipertensión, taquicardia, incremento del colesterol, hiperglucemia, aumento y/o disminución de la temperatura, sequedad de la boca, inhibición del sistema inmunológico, esto último dado que, el estrés influye en el sistema neurovegetativo aumentado los niveles de la hormona suprarrenal cortisol (la hormona del estrés), cuya presencia en alto grado puede debilitar la respuesta inmunitaria.15

Ahora bien, es necesario tener claro que cuando el individuo aprecia que las exigencias de una situación sobrepasan sus recursos y capacidades, aparece el estrés y si el desfase es intenso y duradero, sus pensamientos, emociones, esfuerzo

y productividad se afectarán; en este caso, el estrés tiene un efecto negativo y comúnmente se denomina distrés. Por el contrario, si el individuo durante el proceso de afrontamiento responde con eficacia, con pensamientos y emociones en positivo, estará experimentando lo que se llama eustrés o estrés positivo.16

De allí que, se ha señalado la importancia de la personalidad en la vivencia del estrés17

y con respecto a esto, la teoría objetivista de la personalidad propone el modelo de rasgos, el cual asume que las variables más notables para comprender la actividad humana, son cualidades internas a la persona, que se trata de características internas por un lado estables (se conservan en el tiempo), y por otro lado consistentes (que se exhiben en una extensa gama de situaciones), que definen las tendencias generales del comportamiento de un individuo y por ende, modulan ciertos procesos cognitivos que distinguen a un individuo de otro.18,19

En este contexto, resulta interesante describir el estrés que presentan los estudiantes del tercer año de odontología de la Universidad de Carabobo en las áreas clínicas, dado que, por un lado, en esta etapa los estudiantes se enfrentan por primera vez a la actividad clínica en los pacientes, y por otro lado, en la vida de un estudiante universitario, la vivencia descontrolada del estrés puede acarrear graves consecuencias.


En esta investigación la población estuvo constituida por 320 estudiantes del tercer año de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo, de la cohorte 2011-2012, cursantes regulares de las áreas clínicas de cirugía bucal, operatoria, oclusión, odontopediatría y patología. Se seleccionaron ellos, por ser quienes se encontraban en las áreas clínicas de formación específica, enfrentándose por primera vez a la actividad clínica con pacientes en su formación profesional. La muestra fue de tipo probabilística y para el cálculo de la misma se tomó el 30% de la población20, quedando conformada por 96 estudiantes de 3er año que cursaron las áreas clínicas mencionadas en dicho período. La técnica


18


de muestreo fue azar simple, seleccionada a partir de los 15 grupos en que se dividió el 3er año de esta cohorte, siendo escogidos los grupos 3, 5, 6, 7 y 13, a quienes en su totalidad, se les aplicó el instrumento en el horario de la clínica de cirugía bucal, durante los primeros 30 min.de la actividad.

Se precisó de la utilización de la técnica de encuesta, a través de la elaboración de un cuestionario llamado Estrés Estudiantil en Odontología (ESO) para medir la variable estrés, por lo que, su nombre asume las siglas del constructo que mide. Dicho instrumento fue diseñado a partir de la revisión y ampliación del Inventario de Estrés Académico (IEA) propuesto por Polo y cols.21, basado en la operacionalización de la variable de esta investigación, que permitió establecer las dimensiones extrafacultad e intrafacultad y de éstas las subdimensiones respectivas, que quedaron conformadas por un lado por políticos, sociales y económicos para la dimensión extrafacultad y por otro lado, por las subdimensiones ambiente físico de estudio, individuales, grupales y organizacionales para la dimensión intrafacultad.

De esta manera, el instrumento final fue adaptado al contexto de la FOUC, quedando constituido por: 1.-Dimension extrafacultad: a) Políticos: Situaciones que hacían referencia a los eventos o decisiones políticas del país que pudiesen incidir en el cronograma de actividades; b) Sociales: Situaciones referidas a vivencias propias en el entorno social extrauniversitario; c) Económicos: Situaciones relacionadas a la condición económica del estudiante y su entorno familiar. 2.-Intrafacultad: a) Ambiente físico: Situaciones referidas a infraestructura, equipamiento y material del área clínica; b) Individuales: Situaciones referidas a la cognición del estudiante; c) Grupales: Relacionadas a la interacción con otros en el ámbito de la FOUC (pacientes, asistentes, técnicos, docentes, administrativos, directivos); d) Organizacionales: Relacionados al pensum, programas, evaluación, cronogramas de actividades y exigencias académicas. Por consiguiente, se presentaron 47 situaciones solicitando reacción de respuesta del nivel de malestar que inducia cada situación presentada ante una escala tipo Lickert que valoraba: (0) nada, (1) poco, (2) moderado y (3)

mucho malestar. Dicho instrumento se aplicó a la muestra seleccionada en el área clínica de Cirugía (por la accesibilidad a la muestra por parte de los investigadores), previo consentimiento informado de los encuestados.

Todos los ítems (situaciones) se parafrasearon en sentido positivo y en dirección a la escala.

El instrumento modificado pasó por el proceso de validación de contenidos, con el objetivo de probar si el mismo seguía midiendo aquello que se buscaba medir. Para la validez, el cuestionario ESO fue sometido a la consideración y revisión por parte de un grupo de expertos: (2) profesores de educación superior (odontología), (2) metodólogos, (2) psicólogos, (1) experto en estilo y redacción, y (1) tutor; quienes validaron el instrumento.

Para determinar la confiabilidad del instrumento de recolección de datos, se realizó una prueba piloto a 20 estudiantes del 3er año de odontología, que presentaron características similares a la muestra, los cuales pertenecían a la Facultad de Odontología de la Universidad Rómulo Gallegos de San Juan de los Morros, Guárico, Venezuela y de cuyos resultados se calculó la confiabilidad de consistencia interna, completando así el estudio técnico del instrumento. Se utilizó el coeficiente del Alfa de Crombach, el cual arrojó una Confiabilidad muy alta con un valor de 0,8974. Los datos fueron tabulados a través de un paquete computarizado denominado SPSS, versión 7.0 [Programa de Computación de Disquete], Inc (1995) Disponible: SPSS, Inc. Con el propósito de analizar los datos, se utilizó la estadística descriptiva, en este caso se analizaron las medias de los datos obtenidos.

Resultados

Para describir el estrés que presentan los estudiantes de tercer año de odontología de la Universidad de Carabobo en las áreas clínicas, se establecieron criterios de interpretación que se especifican en la Tabla 1, en la cual se evidencia la proporción establecida en una escala de 0 a 20 que permite categorizar el nivel de estrés en: nada, poco, moderado y mucho, de acuerdo al valor de la media obtenida para cada ítem.

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Tabla 1. Criterios de interpretación de los valores de medias obtenidas de la variable estrés.

Nivel de estrés Ponderación (ptos.)Nada 1 - 5Poco 6 - 10

Moderado 11 - 15Mucho 16 - 20

Fuente: Autores, 2012

En la Tabla 2 se presentan los indicadores de la dimensión estresores extrafacultad, donde se aprecia que el indicador políticos con una (16,03) obtuvo el mayor valor, lo cual indicaría que la situación política actual del país, podría estar influyendo como factor estresor preponderante en los encuestados, siguiendo en orden decreciente los indicadores sociales con una (13,01) y económicos con una (12,57), esto permite deducir que, la situación económica de estos estudiantes encuestados, ejerce un efecto moderado sobre ellos como factor estresor, mientras que el factor político ejerce mayor efecto debido a que las protestas, marchas, modificaciones presupuestarias y paros universitarios, influyen en el logro de metas inmediatas y mediatas, por esto, muchos de los encuestados pueden ver obstaculizada su meta de terminar el año y consecuentemente su graduación.

Tabla 2. Dimensión estresores extrafacultad.

N Media Desv. típ.

Políticos 96 16,03 4,12

Sociales 96 13,01 3,65

Económicos 96 12,57 3,76

Estresores extrafacultad 96 13,39 2,68


Se visualiza (Tabla 3) que los promedios de los indicadores de la dimensión estresores intrafacultad, presentan valores parecidos, resaltando el indicador organizacional con una (13,95), esto supone que factores que tienen que ver con el desarrollo de los programas para el logro de los objetivos, así como el tiempo que se destina para los mismos, además de la manera como se ejecutan y se evalúan en las áreas clínicas, pueden

estar influyendo significativamente en el malestar que experimentan los estudiantes encuestados. Respecto al indicador ambiente físico con (13,56), se evidencia como segundo factor estresor, ya que condiciones tales como material, iluminación, ruido, funcionamiento de equipos, suministro de agua, electricidad y temperatura, pudieran estar influyendo de forma moderada en el malestar de los encuestados, mientras que el indicador individual con un promedio de 11,18 hace pensar que entre los encuestados el malestar producto del desenvolvimiento y/o dependiente de ellos mismos en el área clínica les afecta poco.

Tabla 3. Dimensión estresores intrafacultad.

N Media Desv. típ.

Ambiente físico 96 13,56 3,48

Individuales 96 11,18 3,33

Grupales 96 13,33 2,84

Organizacionales 96 13,95 3,24

Estresores intrafacultad 96 12,83 2,52

Fuente: Autores, 2012.

Al visualizar en conjunto ambas dimensiones en la Tabla 4, se detecta que los estresores extrafacultad producen levemente mayor malestar en los encuestados con una (13,39), probablemente por la condición incontrolable de estos por parte de los estudiantes, mientras que los estresores intrafacultad, exhiben una (12,83), quizás debido a que muchas condiciones intrafacultad pueden ser manejadas por los estudiantes para su propio beneficio, por ejemplo, ante la ausencia de material se colaboran entre ellos para realizar la actividad clínica.

Tabla 4. Estresores que afectan el desenvolvimiento en las áreas clínicas de la Facultad de Odontología

N Media Desv. típ.

Estresores extrafacultad 96 13,39 2,68

Estresores intrafacultad 96 12,83 2,52

Total estrés 96 12,95 2,37


Por su parte la Figura 1, muestra que los estresores extrafacultad inciden un poco más en


20


el estrés de los encuestados, específicamente la situación política actual por la que atraviesa el país, junto al conocido desequilibrio presupuestario, que pueden afectar el desenvolvimiento de los estudiantes, debido probablemente a la posibilidad de paros universitarios implícita, además, de la obstaculización de las metas de estudios planificadas por los estudiantes en relación al logro de las exigencias clínicas.

Económico

s

Sociales

Político

s

Estreso

res

extrafacu

ltad

Individuales

Grupales

Ambiente físico

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Total estr

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0

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10

15

20

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ias

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0-20

)

Figura 1. Dimensiones intrafacultad y extrafacultad. Estrés en áreas clínicas FOUC.

En cuanto a los estresores intrafacultad grupales, ambiente físico y organizacionales, donde están inmersas las relaciones con otros, las condiciones físicas del área clínica, los programas de estudio y los planes de evaluación, parecieran comportarse de manera similar, generando algo de malestar en los encuestados, mientras es notoria, la menor influencia del indicador individual, es decir, aquellas situaciones dependientes de ellos mismos.

Discusión

Las escuelas y/o facultades de odontología son conocidas por ser ambientes de aprendizaje altamente exigentes y estresantes22. Durante la última década, se ha dado mayor atención a la investigación del estrés entre los estudiantes de odontología en el entorno académico, por lo que diferentes autores han intentado identificar los factores percibidos como estresantes por dichos estudiantes.23,24

Al considerar las dos dimensiones de este trabajo intrafacultad y extrafacultad, se coincide con

Slipak cuando plantea que la inadecuada relación entre el individuo, en este caso estudiante, con factores extraorganizacionales, se refleja en la baja productividad personal, dado que las condiciones políticas, económicas y sociales les afectan, ya que se ve comprometida su independencia, creándose insatisfacciones básicas e intranquilidad.25

De igual manera este trabajo investigativo coincide con Naidu y cols26, quienes hacen referencia a la relación entre el estrés y el año de estudio, expresando las implicaciones que sobre este tiene el tipo de práctica clínica y en cuyo estudio encontró un aumento notorio de estrés en los estudiantes del 3er año de la carrera, sugiriendo que el aumento de los niveles de estrés, refleja metas y objetivos cambiantes en cada año del pensum de odontología. En este sentido, el 3er año de estudios odontológicos generó estrés moderado en los encuestados, lo cual podría ser originado por la transición al entorno clínico, que puede ser difícil para muchos estudiantes. No obstante, Peker y cols27, no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los años de estudio.

Por su parte, Requena28 en su análisis evidenció, que las relaciones de amistad son positivas en los hombres y negativas en las mujeres, lo que podría explicar porqué la dimensión grupal según criterio establecido por los autores de esta investigación, produce un efecto moderado de estrés, reconociendo que de la muestra encuestada, la mayoría 80.2% fue del género femenino, característica ésta dominante en el total de estudiantes de la facultad. Sin embargo, autores como Peker y cols., 27 no encontraron diferencias entre género.

De igual forma, se coincide con Leffler y cols29, quienes plantearon que en las relaciones sociales puede haber apoyo material y emocional, pero puede haber también presiones, roces y sobre todo control social.

Los resultados de esta investigación no se corresponden con lo planteado por Slipak, 25 cuando señala que los factores intraorganizacionales son los que más afectan a los individuos, mas sin embargo, se corrobora la significancia organizacional con lo planteado

21



por el mismo autor25 y por Andreasson y cols30, quienes dicen que la facultad y la administración de la misma, hacen que los estudiantes muestren menor competencia clínica y entendimiento contextual.

De allí que, al desglosar la dimensión intrafacultad, se encontró un comportamiento parecido entre las subdimensiones individuales, ambiente físico y organizacionales, no obstante, de éstas resalto lo organizacional, coincidiendo con lo encontrado en el contexto de los estudios de ciencias de la salud. Así en el estudio de Del Toro y cols31, se encontró que las situaciones que más estrés les producían a los estudiantes de medicina del 1er año, en Santiago de Cuba, eran la sobrecarga de tareas y trabajos escolares, así como las evaluaciones de los profesores, seguidas de tiempo limitado para hacer el trabajo, concluyendo estos autores, al igual que otros como Feldman y cols32 y Barra-Almagia33, que estas situaciones provocaban en los estudiantes un alto nivel de estrés y que además, el género más afectado era el femenino, dato resaltante dado que, en el presente estudio el 80,2% de los estudiantes de la muestra lo constituyo este género.

Igualmente, en base a la subdimension organizacional, hay coincidencia con los trabajos de Feldman y cols32, Roman y cols34 y Martín35, quienes demostraron que los eventos estresores de mayor impacto correspondieron a la realización de exámenes, sobrecarga académica, falta de tiempo, recibir calificaciones deficientes y realizar intervenciones en el compartimento destinado a actividades de enseñanza.

Por otro lado, los resultados se contraponen al estudio realizado por Shah y cols36, en una muestra de 200 estudiantes del 1er y 2do año de medicina, en Pakistan, quienes encontraron que las más frecuentemente fuentes de estrés divulgadas por los estudiantes, fueron las altas expectativas de sus pacientes, la frecuencia de evaluaciones e inmensidad del pensum académico.

Por otra parte, resalta en intrafacultad con menor influencia la subdimension factores individuales, ya que según los resultados, la muestra encuestada pareciera sentirse segura de sus modos y estrategias de acción para desenvolverse en el área clínica, lo que está en relación y coincide con la llamada tolerancia educativa37, dada por las capacidades

individuales para soportar incomodidades y presiones provenientes de la escolarización.

Se demostró la acertividad de Lazarus y Folkman14, al definir el estrés en función de la interacción del individuo con el entorno, de tal forma que el estrés está determinado por las características del ambiente y los recursos disponibles en el sujeto para afrontar aquellas. Esto se plantea, debido a que el estudiante está más alejado de solucionar condiciones extrafacultad, lo cual le produce un poco más de malestar en comparación con lo que él se siente con posibilidades de afrontar.

Además, los resultados arrojados son cónsonos con la teoría cognitiva conductual que afirma que, son las diferencias individuales y de grupo las que permiten y determinan, el hecho de que ciertas presiones y demandas ambientales produzcan estrés, en el grado y clase de respuestas, por lo que lo que para unos puede ser estresante, para otros puede no serlo.18,19

Del mismo modo, en parte están ligados a la teoría conductual, en cuanto a la conceptualización de la indefensión38, la cual se corresponde al estado psicológico que producen los acontecimientos incontrolables; así se tiene que estudiantes pueden clasificar algunos factores como controlables y otros como incontrolables.

Conclusiones

El estrés, consecuencia de los factores estudiados en los estudiantes de la cohorte 2011-2012, en las áreas clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo, se describe como estrés moderado, por lo que no escapa a la vista que todos los factores tomados en cuenta en esta investigación, están influyendo en los estudiantes y están siendo percibidos por ellos como perturbadores o productores de malestar, resaltando que unos son captados como más estresantes que otros, como es el caso de los factores políticos y organizacionales.

Hay etiología multifactorial en el estrés moderado que presentan estos estudiantes, habiendo además variedad entre las respuestas, lo que evidencia las diferencias individuales entre ellos, es decir, lo que unos consideran estresante, para otros no lo es y viceversa.


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Así que, se puede decir que en el área clínica confluyen demandas, recursos y expectativas que sobre la conducta, pensamientos, sentimientos y actos del estudiante están influyendo y solo serán fuentes de estrés cuando sean percibidas como tales.

Recomendaciones

En vista de la variabilidad de las respuestas emitidas, sería importante realizar una investigación de esta temática con un diseño longitudinal, para determinar en el tiempo, cuándo y en qué situaciones se siente más estresado el estudiante, qué les sucede en ese momento y cuáles son los recursos que ellos usan para afrontar tal situación.

Es evidente que, el contexto de las áreas clínicas de la facultad de odontología, no puede desligarse de los estudiantes sobre los cuales ejerce gran influencia, ya sea por ser un ambiente nuevo para los alumnos del 3er año o por la naturaleza cambiante, que pudiese provocar estrés al originar nuevas demandas y exigencias académicas para ellos, provocándoles inestabilidad, nuevas amenazas y constante demandas adaptativas. Es notorio por tanto que, existe estrés en estos estudiantes y se debería hacer esfuerzos en el desarrollo de programas dirigidos al control del mismo, con la finalidad de capacitar y entrenar a los estudiantes para enfrentar, dominar o atenuar los efectos del estrés y sus consecuencias.

En este sentido, se sugiere que desde la academia se brinden herramientas a los estudiantes, que les ayuden en la intervención de factores que puedan afectar su práctica estudiantil y en el futuro profesional.

Se sugiere propiciar la identificación por parte de los estudiantes de riesgos biológicos, físicos, psicológicos y ambientales en el ejercicio académico, lo que ayudará a que se minimicen los efectos de los factores estresantes en el momento en que se producen.

Se destaca que el cuestionario diseñado ofrece la posibilidad de obtener diversas puntuaciones que proporcionan diferentes tipos de información de interés para investigadores y docentes, por ende es posible utilizarlo con fines diversos.

Finalmente, no hay duda que son necesarios más estudios con otras poblaciones de estudiantes, a fin de confirmar los resultados aquí obtenidos o para comparar unos con otros.

Referencias

1. Mojaverian T, Hashimoto T, Kim HS. Cultural differences in professional help seeking: a comparison of Japan and the u.s. Front Psychol. 2012; 3:615-22.

2. Chrousos GP, Gold PW. The concepts of stress and stress system disorders. Overview of physical and behavioral homeostasis. JAMA. 1992; 267(9):1244-52.

3. Tawatsupa B, Yiengprugsawan V, Kjellstrom T, Berecki-Gisolf J, Seubsman SA, Sleigh A. Association between Heat Stress and Occupational Injury among Thai Workers: Findings of the Thai Cohort Study. Ind Health. 2013; 51(1):34-46.

4. Yamazaki Y, Kozono Y, Mori R, Marui E. Difficulties facing physician mothers in Japan. Tohoku J Exp Med. 2011; 225(3):203-9.

5. Marty M, Lavín G, Figueroa M, Larraín de la C, Cruz M. Prevalencia de estrés en estudiantes del área de la salud de la Universidad de los Andes y su relación con enfermedades infecciosas. Rev chil neuro-psiquiatr. 2005; 25(1):25-32.

6. Burgos MF. Calidad de vida y estrés de los estudiantes de enfermería 2ª semestre académico. [Tesis de Licenciatura]. Valdivia, Chile: Universidad Austral de Chile; 2004. [citado 13 sept 2012.]. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010411692008000500002&script=sci_arttext&tlng=es

7. Humphris G, Blinkhorn A, Freeman R, Gorter R, Hoad-Reddick G, Murtomaa H, et al. Psychological stress in undergraduate dental students: baseline results from seven European dental schools. Eur J Dent Educ. 2002; 6(1):22-9.

8. Murphy RJ, Gray SA, Sterling G, Reeves K, DuCette J. A comparative study of

23



professional student stress. J Dent Educ. 2009; 73(3):328-37.

9. Williams RG, Klamen DA, McGaghie W. Cognitive, social, and environmental sources of bias in clinical performance ratings. Teach Learn Med. 2003; 15:270-92.

10. González M, García M. El estrés y el niño. Factores de estrés durante la infancia. Aula: Revista de Pedagogía de la Universidad de Salamanca. 1995; 10 (7):185-202.

11. Orosz G, Farkas D, Roland-Lévy C. Are Competition and Extrinsic Motivation Reliable Predictors of Academic Cheating?. Front Psychol. 2013; 4: 87.

12. Koss J. Academic Dishonesty among Adolescents. [Tesis de Maestria]. University of Wisconsin-Stout; 2011. [citado 15 sept 2012.] Disponible en: http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.389.8031&rep=rep1&type=pdf

13. Burns, R. El autoconcepto teoría, medición, desarrollo y comportamiento. Bilbao: EGA; 1990.

14. Lazarus RS, Folkman S. Estrés y Procesos Cognitivos. Barcelona: Martínez Roca; 1986.

15. Gunnar M, Talge N, Herrera A. Stressor paradigms in developmental studies: What does and does not work to produce mean increases in salivary cortisol. Psychoneuroendocrinology. 2009; 34(7): 953-967.

16. García-Ros R, Pérez-González F, Pérez-Blasco J, Natividad L. Evaluación del estrés académico en estudiantes de nueva incorporación a la universidad. Revista latinoamericana de psicología. 2012; 44(2):143-154.

17. Rey C. Habilidades pro sociales, rasgos de personalidad de género y aceptación de la violencia hacia la mujer, en adolescentes que han presenciado violencia entre sus padres. Acta colombiana de psicología. 2009; 11 (1):107-118.

18. Cloninger S. Teorías de la Personalidad. 3ra. ed. México: Prentice Hall; 2003.

19. Pacheco-Unguetti A, Acosta A, Callejas A, Lupiáñez J. Attention and anxiety: Different attentional functioning under state and trait anxiety.Psychological Science. 2010; 21:298-304.

20. Ramírez T. Cómo hacer un proyecto de investigación. Guía Práctica. Caracas: Editor autor; 1998.

21. Polo A, Hernández J, Pozo C. Evaluación del estrés académico en estudiantes universitarios. Ansiedad y estrés. 1996; 2(2-3):159-172.

22. Polychronopoulou A, Divaris K. Percepción de las fuentes de estrés entre los estudiantes de odontología griegos. J Dent Educ. 2005; 69 (6):687-92.

23. Bradley IF, Clark DC, Eisner JE, De Gruchy K, Singer DL, Hinkleman K, et al. The student survey of problems in the academic environment in Canadian dental faculties. J Dent Educ. 1989; 53(2):126-31.

24. Polychronopoulou A, Divaris K. Dental students’ perceived sources of stress: a multi-country study. J Dent Educ. 2009; 73(5):631-9.

25. Slipak O. Estrés Laboral. Alcmeon [Internet]. 1996 [citado 19 oct. 2012]; 5(3). Disponible en: http://www.alcmeon.com.ar/indiceporvolumenes2.htm .

26. Naidu R, Adams J, Simeon D, Persad S. Sources of stress and psychological disturbance among dental students in the West Indies. J Dent Educ. 2002; 66(9):1021-30.

27. Peker I, Alkurt MT, Usta MG, Turkbay T. The evaluation of perceived sources of stress and stress levels among Turkish dental students. Int Dent J. 2009; 59(2):103-11.

28. Requena F. Género, redes de amistad y rendimiento académico. Papers. 1998; 56: 233-242.

29. Leffler A, Krannich R, Gillespie D. Contact, support, and fric-tion: Three faces of networks in community life. Sociological Perspectives. 1986; 29:337-455.


24


30. Andreasson H, Ortengren U, Barregard L, Karlsson S. Work-related skin and airway symptoms among Swedish dentists rarely cause sick leave or change of professional career. Acta Odontol Scand. 2001; 59(5):267-72.

31. Del Toro A, Gorguet M, Perez Y, Ramos D. Estrés académico en estudiantes de medicina de primer año con bajo rendimiento escolar. Medisan. 2011; 15(1):17-22.

32. Feldman L, Goncalves L, Chacón-Puignau G, Zaragoza J, Bagés N, De Pablo J. Relaciones entre estrés académico, apoyo social, salud mental y rendimiento académico en estudiantes universitarios venezolanos. Universitas Psychologica. 2008; 7:739-751.

33. Barra-Almagia E. Influencia del estrés y el ánimo depresivo sobre la salud adolescente: análisis concurrente y prospectivo. Universitas Psychologica. 2009; 8:175-182.

34. Roman C, Ortiz F, Hernandez Y. El estrés académico en estudiantes Latinoamericanos de la carrera de Medicina. Rev Iber Educ. 2008; 46:1-8.

35. Martín I. Estrés académico en estudiantes universitarios. Apuntes de Psicología. 2007; 25(1):87-99.

36. Shah M, Hasan S, Malik S, Sreeramareddy CT. Perceived Stress, Sources and Severity of Stress among medical undergraduates in a Pakistani Medical School. BMC Med Educ. 2010; 10(2):1-8.

37. Bidwell Ch, Friedkin N. The Sociology of Education. In: Smelser N. Handbook of Sociology. Londres: Sage; 1988.

38. Docampo M. Influencia del estilo atribucional interno-externo en la indefensión aprendida y en su inmunización. Rev Psicol Gral y Aplic. 2002; 55(2):151-160.

Universidad de CaraboboFacultad de OdontologíaUnidad de Investigaciones Morfopatológicasde la Facultad de Odontología (UNIMPAFO)

La Unidad de Investigaciones Morfopatologicas de la Facultad de Odon-tología (UNIMPAFO) desarrolla investigaciones de naturaleza clínica, mor-fopatológica, epidemiológica y de ciencias básicas experimentales en el área de las Ciencias Odontológicas, de acuerdo con las áreas prioritarias establecidas en el país. Tiene por sede el Laboratorio de Patología (Servicio de Biopsia y Citologías), de la Facultad de Odontología de la Universidad de

Carabobo.

Información: Universidad de Carabobo. Facultad de Odontología. Laboratorio de Patología, Pabellón 11. Campus Universitario - Bárbula. Municipio Naguanagua,

Apartado Postal 2005. Telf.: 0241-867.0074 / 867.3935 / 867.4103

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ISSN:1315 2823INDICE REVENCYT:RV0003

LATINDEX: 18219PERIODICAIMBIOMED

Eficacia del tratamiento restaurador atraumático en molares temporarios

Effectiveness of atraumatic restorative treatment for temporary molars

Rangel V. Marilin E.Odontólogo. Especialista en Odontopediatría.

Docente Asistente del Dpto. Ciencias Morfofuncionales.Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo.

[email protected]: 18/03/2014

Aceptado: 02/06/2014

Resumen

Este estudio, determinó la eficacia clínica del tratamiento restaurador atraumático (TRA) en cavidades zona 1 de molares temporarios en niños de edad escolar; a tal fin, se seleccionaron como muestra 56 unidades dentales que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos para el TRA, de las cuales, en el curso de la investigación, se eliminaron 18 por cumplir con los criterios de exclusión asignados. Como instrumento de recolección se empleó la historia clínica y un formulario ad hoc, donde se plasmaron los indicadores a observar a 1, 2 y 3 tres meses después de la restauración. Los resultados finales, evidenciaron una tasa de éxito de 92,7% (38 molares), entendiendo como tal la ausencia de dolor espontáneo o provocado, cambio de color de la corona clínica, inflamación de tejidos blandos adyacentes, fístula y/o no conservación del material restaurador. Dichos hallazgos, permitieron concluir que el TRA mostró satisfactoria eficacia clínica en la restauración de cavidades zona 1 de molares temporarios en niños de edad escolar, recomendando la divulgación de evidencias como las obtenidas, a fin de generar cambios en las políticas públicas nacionales en materia de salud bucal y en la capacitación de los profesionales de la Odontología en el TRA.

Palabras clave: Tratamiento restaurador atraumático, molares temporarios, cavidades zona 1.

Summary. Effectiveness of atraumatic restorative treatment for temporary molars

This study determined the clinical efficacy of atraumatic restorative treatment (ART) in zone 1 temporary cavities in molars schoolchildren. To this end, 56 dental units that met the inclusion criteria for ART were selected as sample of which and in the course of the investigation, 18 were removed to meet the exclusion criteria assigned. Used a collection instrument medical history and ad hoc form, where indicators were translated to observe 1, 2 and 3 three months after restoration was used. The final results showed a success rate of 92.7% (38 molars), defined as the absence of spontaneous or induced pain, discoloration of the clinical crown, adjacent soft tissue swelling, fistula and/or conservation the restorative material. These findings allowed concluding that the TRA showed satisfactory clinical efficacy in restoring cavities zone 1 of deciduous molars in schoolchildren, recommending disclosure of evidence as obtained in order to generate changes in national public policy on health oral and training of dental professionals in the TRA.

Key words: Atraumatic restorative treatment, temporary molars, zone 1 cavities.

Artículo Original


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Rangel V. Marilin E.

Introducción

Dentro del ámbito de la salud pública, la caries dental es la enfermedad infecto-contagiosa de etiología multifactorial, que históricamente ha afectado con mayor constancia la cavidad bucal de los seres humanos, pues en ausencia de un tratamiento efectivo y oportuno progresa rápidamente y llega a producir pérdida de las estructuras dentarias. En la actualidad, la distribución y gravedad de la caries varía de una región a otra y su frecuencia muestra una firme relación con factores socioculturales, económicos, del ambiente y del comportamiento; las enfermedades bucales son un elemento crucial en el estado general de salud en la región de América Latina y el Caribe, pues tiene una prevalencia alta e implica costos de tratamiento muy elevados.1

En Venezuela, aunque las cifras han descendido en los últimos años, identificándose un CPOD entre 0,7 y 1,51 gracias a las medidas de prevención generales, aún la caries sigue siendo el problema más importante de salud pública bucal en la población pediátrica2; asimismo, en el estado Carabobo, un estudio reciente indica una reducción del promedio de dientes cariados en 20,25%, así como un decrecimiento del IHOS en 15,59%, reflejando una transformación favorable de la salud bucal, gracias a la realización de programas de atención en salud odontológica comunitaria.3

Ahora bien, en la constante búsqueda de alternativas eficaces para la prevención y/o tratamiento de la caries dental, se han desarrollado diversas técnicas, que a la vez persiguen hacer este proceso más simple y menos traumático para el paciente pediátrico, como los rayos láser, aire abrasivo y técnicas químico mecánicas, así como el tratamiento restaurativo atraumático (TRA); este último, fue recomendado por la Organización Mundial de la Salud para su incorporación en los programas de salud dental de países africanos, orientales y en general de todos aquellos en donde las condiciones operatorias requeridas por la restauración tradicional, es decir, con empleo de equipos especializados, no son posibles o no pueden ser controladas, así como en naciones económicamente deprimidas o con regiones poco pobladas y/o de difícil acceso.4

En efecto, la técnica TRA consiste en remover el tejido dental blando desmineralizado por la caries, usando solamente instrumentos de mano, para luego proceder a la obturación de la cavidad con un material restaurador adhesivo, específicamente cementos de ionómero de vidrio de fraguado rápido, es prácticamente indolora, reduce los niveles de ansiedad del paciente, no requiere energía eléctrica y puede ser realizada en cualquier lugar, por todo lo cual ofrece eficacia a bajo costo y es una medida económica y eficiente para la prevención y el control de las caries en poblaciones vulnerables; de hecho, suele ser indicada en pacientes pediátricos, geriátricos, especiales y con patologías psicológicas.5

Sin embargo, pese a sus indudables ventajas, el TRA presenta también algunas limitaciones, pues solo se emplea en lesiones cariosas en dentina, preferiblemente cavidades en zona 1 con niveles 3 y 4 según la clasificación de Mount, es decir, en puntos y fisuras en las caras oclusales y superficies lisas del esmalte, donde las cúspides socavadas por la lesión tienen posibilidad de fracturarse y por ello requieren la creación de dentina artificial (tamaño 3) y/o en aquellas unidades dentales donde la caries es extensa, con pérdida de la cúspide en los dientes posteriores o ángulo incisal de los anteriores (tamaño 4).6

Por otro lado, el TRA es contraindicado en pacientes con historia de dolor y/o presencia de abscesos, fístulas o exposición pulpar y en cavidades en las que no sea posible trabajar con instrumentos manuales, siendo también una exigencia de rigor el estricto entrenamiento y experiencia del tratante, pues los errores por mínima o excesiva remoción del tejido dentinario puede dar lugar al fracaso del tratamiento.4

Ciertamente, uno de los aspectos clave en la técnica TRA es identificar el límite entre dentina cariada y sana, atendiendo al concepto de desmineralización y remineralización (des/re), según el cual la dentina cariada que se debe quitar es la capa exterior (incapaz de remineralizarse y con alto contenido bacteriano), manteniendo la capa subyacente (remineralizable y con bajo contenido microbiano). Así, la dentina infectada comprende la porción externa de la dentina cariada, es de consistencia blanda, aspecto húmedo y color

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Eficacia del tratamiento restaurador atraumático en molares temporarios. - PP. 25-35


amarillo-marrón, se encuentra irreversiblemente desnaturalizada/desmineralizada y contiene una alta concentración de microorganismos. En paralelo, la dentina afectada comprende la porción interna de la anterior, muestra cambios en su color, diversos grados de reblandecimiento (dureza parcialmente mantenida), conteniendo pocas bacterias predominantemente acidógenas, mientras que la matriz de colágeno se presenta intacta o afectada de modo reversible, por lo que se considera dentina remineralizable.7

De allí, la importancia del buen juicio que se desarrolla a partir de la capacitación y experiencia acumulada por el clínico, pues los bajos índices de éxito reportados a corto y mediano plazo al emplear el TRA, suelen atribuirse a defectos en la preparación cavitaria, es decir, a una insatisfactoria remoción de dentina afectada, ya sea por defecto o por exceso, que suele derivar en progreso de la caries, exposición y/o necrosis pulpar.4

Asimismo, el éxito o fracaso de la restauración mediante el uso de este tratamiento, suele medirse teniendo en cuenta la longevidad de la restauración; en tal sentido, es factor de primer orden el mantenimiento de un campo libre de contaminación salival, pues este fluido, durante la etapa restauradora, lleva a un patrón de acondicionamiento deficiente, interferencia negativa en el proceso de adhesión del material a las paredes cavitarias y/o disminución de la resistencia de la restauración final. Otro elemento que puede conllevar fracaso de la técnica, es la preparación incorrecta del cemento restaurador, esto es, alterar las proporciones indicadas por el fabricante.8

En definitiva, el operador juega un rol decisivo para lograr los fines deseados, es decir, preservar la unidad dental restaurada por la mayor cantidad de tiempo posible, siendo por tanto indispensable precisar que, aunque es una técnica simple, su éxito depende de la rigurosa ejecución de todas las etapas operatorias.

Sobre tal premisa, la comunidad científica ha mostrado interés en evaluar la eficacia del TRA; entre ellos, se encuentra un estudio descriptivo realizado en Venezuela, en el cual se comprobó que dadas sus características clínicas y el tipo de materiales empleados, la técnica de restauración

atraumática es una alternativa válida y sustentable para la prevención y detención del proceso carioso fuera del ámbito de las clínicas odontológicas tradicionales, permitiendo mejorar los parámetros de salud bucal de quienes viven en comunidades muy vulnerables.9

En este sentido, debe destacarse que en la técnica TRA se emplean como materiales de obturación los ionómeros de vidrio de alta viscosidad, cementos dentales con capacidad para adherirse tanto al esmalte como a la dentina a través de mecanismos químicos y físicos, siendo una de sus principales características, garantizar una considerable preservación del tejido dental sano y un mejor sellado de la interfase diente/material restaurador, así como sus excelentes propiedades (liberación de iones de flúor a largo plazo, protección a la estructura dental y restauraciones adyacentes).10

Por otra parte, los ionómeros de vidrio no requieren fotopolimerización, exigencia común de otros materiales como las resinas compuestas, pues su capacidad adhesiva se basa en un proceso dinámico de cambios iónicos, es decir, una unión química entre el cemento y el tejido dentario6; además, presentan bajo potencial de irritación al tejido pulpar, relacionado al hecho de poseer un ácido débil en su composición y un alto peso molecular que dificulta su difusión a través de los túbulos dentinarios, teniendo también la capacidad de sellar la interfase diente cemento y por ello, disminuye la posibilidad de penetración bacteriana y consecuentemente su potencial irritante11, razones éstas que los convierten en el material obturador ideal para la restauración dental con la técnica TRA.

Visto lo hasta hora descrito, se advierte que el TRA se basa en un abordaje mínimamente invasivo que permite tratar la lesión cariosa y detener su progresión futura en forma simple y a bajo costo, pues solo requiere una superficie plana para recostar al paciente y los instrumentos/materiales necesarios para desarrollarlo, constituyendo de tal forma una alternativa de tratamiento factible para comunidades vulnerables de difícil acceso, localidades rurales, escuelas, centros comunitarios y similares.

En base a tales virtudes y considerando la importancia de realizar investigaciones que


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permitan identificar indicadores relevantes desde el punto de vista epidemiológico y preventivo, así como promocionar el empleo del TRA en Venezuela a fin de proporcionar mayor y mejor nivel de salud bucal a la población infantil, se realizó el presente estudio, cuyo objetivo general fue determinar la eficacia clínica del tratamiento restaurador atraumático en cavidades zona 1 de molares temporarios en niños de edad escolar en dos municipios del estado Carabobo, teniendo como indicadores los siguientes: dolor (espontáneo, provocado), cambio de color de la corona clínica, presencia de inflamación, presencia de fístula y conservación del material de restauración.


La investigación fue descriptiva, con diseño no experimental longitudinal, realizada en pacientes escolarizados con edades comprendidas entre 6 y 8 años en las localidades Tocuyito, municipio Libertador y Chirgua, municipio Bejuma, ambos del estado Carabobo. La muestra, de tipo no probabilístico intencional, estuvo integrada por 56 unidades dentales cariadas catalogadas según la clasificación de Mount6 y de acuerdo a los criterios de inclusión del TRA4:

- Molares temporarios con lesión cariosa avanzada en dentina, con cavitación que ha causado debilitamiento de cúspides que corresponden al tamaño 3 o destrucción de una o más cúspides tamaño 4, todas localizadas en zona 1.

- Sin compromiso pulpar, ni presencia de inflamación o fístula.

- Sin antecedentes de dolor, espontáneo o provocado.

- Molares que por su ubicación no imposibilitaran trabajar con instrumentos manuales.

Asimismo, se asignó como criterio de exclusión el fracaso del procedimiento, entendido éste como cambio de color de la corona clínica, presencia de fístula, inflamación de tejidos blandos adyacentes y/o pérdida parcial o total del cemento obturador.

De acuerdo a los lineamientos bioéticos establecidos en la Declaración de Helsinki, se solicitó el consentimiento informado a los padres,

responsables y/o representantes legales de los sujetos de estudio; el tratamiento se llevó a cabo en aulas escolares, realizando los procedimientos clínicos de rigor4:

- Ubicación del paciente en unidad odontológica portátil, garantizando buena iluminación natural y artificial.

- Aislamiento del campo operatorio mediante rollos de algodón y el abre boca de Molt.

- Remoción y extirpación de tejido reblandecido, con cucharitas de dentina y con movimientos circulares, primero en las paredes de la cavidad y posteriormente en el fondo, a fin de no eliminar la dentina afectada pero con potencial de remineralización.

- Remoción de la capa de smear layer o detritos producida durante los pasos de la preparación cavitaria, utilizando acondicionador líquido Ketac Molar Easy mix®, dejando actuar por 10 a 15 segundos.

- Retiro del acondicionador mediante lavado con abundante agua, secando la cavidad con aire a intervalos cortos o con torundas de algodón.

- Preparación del material de obturación (ionómero de vidrio de alta viscosidad) Ketac Molar Easy Mix®, siguiendo las instrucciones de la casa fabricante.

- Colocación del material de obturación; en ello es importante evitar la contaminación y mantener seca la unidad dentaria a restaurar, cambiando varias veces los rollos de algodón. Una vez obtenida la mezcla deseada se aplicó el ionómero en varias porciones, primero en el fondo de la cavidad y luego en las paredes de la misma. Se sobreobturó ligeramente la cavidad para cubrir fosas y fisuras, esperando 4 minutos aproximadamente para ejercer presión digital con vaselina® en sentido mesiodistal y vestíbulolingual para lograr el sellado marginal.

- Revisión de la oclusión con papel de articular, realizando correcciones en los casos que así lo ameritaron.

- Aplicación de capa de vaselina® sobre la restauración, a fin de evitar absorción o pérdida de agua por parte del material.

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Como instrumento de recolección de datos se empleó la historia clínica, diseñando un formulario ad hoc en el cual se plasmaron los indicadores a observar en tres controles (1 mes, 2 y 3 tres meses después de la restauración dental): dolor espontáneo y/o provocado, cambio de color de la corona clínica, presencia de inflamación de tejidos blandos adyacentes, presencia de fístula y conservación del material de restauración.

Posteriormente, los resultados se codificaron y representaron mediante tablas de frecuencia (estadística descriptiva), así como de estadística inferencial (prueba binomial) con la ayuda del programa SPSS versión 19 para Windows, para luego proceder a sus respectivos análisis y discusión.

Cabe destacar como limitación durante la realización del estudio el factor tiempo, ya que las intervenciones clínicas estuvieron supeditadas y debieron ser planificadas de acuerdo al régimen de actividades académicas de la institución educativa.

Resultados

En la evaluación realizada durante el primer control (a un mes de realizado el TRA), se identificaron 13 fracasos (Tabla 1): seis casos de dolor espontáneo y cuatro de dolor provocado; en tal sentido, debe señalarse que tales respuestas pueden atribuirse al material obturador, es decir, al ionómero de vidrio, el cual puede irritar la pulpa dentaria durante los primeros días de su colocación en la cavidad tratada. Asimismo, en la exploración clínica se observó pérdida total del material de restauración en tres molares, con dolor provocado a la masticación y a estímulos fríos o calientes, lo cual podría imputarse a falla del aislamiento durante la colocación del mismo en la cavidad. Debe recordarse, que se emplearon rollos de algodón como aislante y, por tanto, es posible que una cantidad mínima de flujo salival haya humedecido parte de la cavidad, afectando por tanto el mecanismo de adhesión del cemento.

Tabla 1. Porcentajes de éxito-fracaso en el 1er control (1 mes)

Control 1

Frecuencia PorcentajePorcentaje

válido

Porcentaje

acumuladoVálidos fracaso 13 23,2 23,2 23,2

éxito 43 76,8 76,8 100,0Total 56 100,0 100,0

Así pues, de acuerdo a los criterios de exclusión asignados, todos los fracasos detectados en el primer control fueron descartados del estudio y, en definitiva, la eficacia clínica del TRA a un mes se ubicó en 76,8%.

Luego, en el control realizado a los dos meses, se observaron 2 fracasos (Tabla 2): en uno de ellos, el paciente refirió dolor espontáneo e intenso, por lo que fue evaluado clínicamente, apreciándose respuesta positiva a la percusión e inflamación de los tejidos blandos adyacentes, por lo cual se diagnosticó pulpitis irreversible, refiriendo al paciente para realización de tratamiento endodóntico. De igual forma, se observó una unidad dental que perdió parcialmente el cemento obturador y, al no observarse signos clínicos a nivel de corona dental y/o tejidos blandos adyacentes que permitieran presumir recidiva cariosa y/o daño pulpar, se procedió a retirar el resto del ionómero de la cavidad y a efectuar nuevamente la restauración y en consecuencia, se excluyeron de la muestra; la eficacia clínica del TRA en este segundo control fue de 95,3%.

Tabla 2. Porcentajes de éxito-fracaso en el 2° control (2 meses)

Control 2


válido

Porcentaje


éxito 41 73,2 95,3 100,0Total 43 76,8 100,0

Perdidos Sistema 13 23,2Total 56 100,0

En cuanto al control efectuado a los 3 meses de realizado el TRA, se verificó que de los 41 molares observados, 3 reflejaron fracaso terapéutico (Tabla 3): en el primero, se apreció cambio de color de la corona clínica e inflamación de los tejidos blandos adyacentes, además de molestia a la percusión y a la masticación, mientras en


30


el segundo fueron concomitantes la fístula y el cambio de coloración de la corona clínica, sin manifestar dolor espontáneo ni provocado, por lo que se diagnostica muerte pulpar en ambos casos y se refieren a tratamiento endodóntico. De igual forma, se constató la pérdida parcial del material restaurador en un molar, procediendo a eliminar el material restante y a realizar una nueva restauración; para este tercer y último control, la eficacia clínica del TRA al término del estudio se ubicó en 92,7%.

Tabla 3. Porcentajes de éxito-fracaso en el 3er control (3 meses)

Control 3


válido

Porcentaje


éxito 38 67,9 92,7 100,0Total 41 73,2 100,0

Perdidos Sistema 15 26,8Total 56 100,0

Asimismo, a los fines de comparar los productos obtenidos en los tres momentos de evaluación de las restauraciones, la Tabla 4 muestra mediante la prueba binomial, que los porcentajes fueron proporcionales (tasa de éxito versus fracaso), verificándose de tal forma la efectividad clínica del TRA.

Tabla 4. Proporción porcentual del 1er, 2° y 3er control (1, 2 y 3 meses)

Prueba binomial

Categoría NProporción

observada

Prop. de

prueba

Sig.

exacta

(bilateral)control1 Grupo 1 éxito 43 ,77 ,50 ,000

Grupo 2 fracaso 13 ,23Total 56 1,00

control2 Grupo 1 éxito 41 ,95 ,50 ,000Grupo 2 fracaso 2 ,05

Total 43 1,00control3 Grupo 1 éxito 38 ,93 ,50 ,000

Grupo 2 fracaso 3 ,07Total 41 1,00

En definitiva, los resultados descritos confirman que el TRA es eficaz en cavidades

situadas en zona 1 de molares temporarios, éxito clínico que será útil como evidencia para futuras investigaciones similares o dirigidas a comparar dichos hallazgos con los obtenidos mediante otras técnicas y materiales de obturación.

Discusión

A la luz de los resultados obtenidos, se confirmó la eficacia clínica del tratamiento restaurador atraumático en cavidades en zona 1 de molares temporarios en el período contemplado, dada la baja tasa de fracaso obtenida en los indicadores considerados, esto es, dolor espontáneo o provocado, cambio de color de la corona clínica, inflamación y fístulas, así como pérdida o no del material de restauración, siendo de interés contrastar dichos hallazgos con los reportados en época reciente en la literatura especializada.

Efectivamente, en relación al indicador dolor, los casos de algia espontánea en los dos primeros controles podría atribuirse a la irritación pulpar producida por el material restaurador, pues a pesar de que éste es biocompatible, en algunos casos resulta ligeramente citotóxico, debido al ácido poliacrílico y a la liberación de iones de calcio y aluminio.5

La explicación previa, no aplica en el caso detectado en la segunda evaluación o control, donde la sensación dolorosa e intensa concomitante a inflamación de los tejidos blandos circundantes indicó una pulpitis irreversible, presuntamente ocasionada por la infiltración de fluido salival durante la realización del TRA. Convalidando tal presunción, otros investigadores han demostrado la presencia de bacterias dentro de la interfase diente-material restaurador, especialmente cuando no se ha empleado aislamiento con dique de goma.12,13

Retomando el contexto de la irritación pulpar originada por el ionómero de vidrio, es preciso señalar que la compatibilidad biológica de este material ha sido motivo de controversia; algunos trabajos relatan sensibilidad postoperatoria creciente14, mientras otros mencionan que son biocompatibles a semejanza con otros cementos, siempre que la cavidad no sea muy profunda15. De hecho, en un estudio similar, a los ocho días se

31



verificó una reacción inflamatoria moderada en los molares zona 1 obturados mediante la técnica TRA, siendo que al final del período experimental medio (30 días), el proceso fue a la resolución16, en forma similar a la experiencia aquí reportada; sin embargo, en un estudio donde se compararon los resultados del TRA y de la técnica de remoción químico mecánica con Papacárie en un período de seis meses, ninguno de los escolares que conformaron la muestra relató dolor en los dientes tratados.17

Paralelamente, el dolor provocado en el primer control, coincidió con pérdida de conservación del material restaurador, cuantificada en el rango 8 de la escala de evaluación clínica de las restauraciones dentales, es decir, ausente parcial o totalmente4; así pues, la ruptura del material habría provocado hipersensibilidad dentinaria por exposición, la cual ha sido reportada en estudios donde el desprendimiento o fractura del ionómero, originado en razón del no seguimiento de las indicaciones del tratante, defectos en la adhesión e incluso alteraciones en la preparación del cemento, provocan que la dentina quede expuesta y consecuentemente haya sensación dolorosa, sin que ello implique necesariamente reactivación de la caries.18

En tal sentido, atendiendo a los casos de pérdida parcial del material restaurador aquí reportados, se ha planteado que la composición química de la dentina (contenido orgánico y acuoso) y las variaciones topográficas estructurales (cantidad y diámetro de los tubos dentinarios) ejercen influencia directa sobre la adhesión a ese tejido19. De tal forma, los cuidados con el substrato dentinario desmineralizado siguen siendo un punto crítico en la ejecución de los procedimientos clínico-restauradores, principalmente por la subjetividad en la obtención de una dentina húmeda, idealmente favorable a la adhesión, pues la manutención del estado de hidratación de la dentina condicionada, hace que las fibras colágenas permanezcan extendidas y sin contracción, permitiendo que los adhesivos hidrofílicos tengan acceso más rápido a la superficie microporosa del tejido mineralizado subyacente.20

Tales premisas indican, por tanto, que las superficies condicionadas no deben dejarse tan

secas que se colapsen las fibras colágenas, ni tampoco tan húmedas que el exceso de agua limite la penetración y el desempeño de los sistemas adhesivos, pues cualquier colapso en la matriz colágena como resultado del secamiento excesivo, impide la penetración del ionómero en áreas más profundas, aumentando el riesgo de fallas adhesivas21, lo cual podría considerarse como causa probable de pérdida del material restaurador y como principio a tener en cuenta cuando se realiza el TRA.

Por otro lado, en referencia al tercer y último control, dos molares presentaron cambio de coloración de la corona dental, uno de ellos con inflamación de los tejidos blandos adyacentes y el otro con fístula, indicando necrosis pulpar y, por tanto, fracaso absoluto del TRA, lo cual sugiere dos lecturas: la primera, sería infiltración de flujo salival y consecuente contaminación; se ha identificado la infección del campo operatorio con saliva como factor responsable directo de fracaso en las restauraciones, pues interfiere negativamente en el proceso de adhesión del material a las paredes cavitarias y consecuentemente disminuye la resistencia de la restauración, generando asimismo caries secundaria.13,20

La segunda lectura del 0,7% de fracaso en la tercera evaluación, podría ser producto de inadecuada remoción de la dentina afectada; en efecto, el reducido tamaño o estrechez de la cavidad puede impedir remover correctamente el tejido cariado en las paredes circundantes y fondo de la cavidad, si bien esto ha sido poco referido en la literatura y en todo caso, representa baja incidencia22, ajustándose a la tasa aquí reportada.

En este orden de ideas, es interesante referir un estudio piloto comparativo entre el TRA y la remoción químico-mecánica de la caries en una población infantil uruguaya, donde ambas técnicas obtuvieron éxito clínico y radiográfico luego de seis meses de evaluación según los indicadores dolor, progresión de la caries, retención del material restaurador y radiolucidez de la lesión.23

En definitiva, la eficacia clínica obtenida al término del presente estudio se ubicó en 92,7%, concordando e incluso superando lo reportado por otros investigadores en estudios


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metodológicamente similares en cuanto a población, técnica y material de obturación empleado23-26, lo cual evidencia que el TRA es efectivo a corto plazo, siendo asimismo la terapia mínimamente invasiva ideal, para preservar la dentición decidua en poblaciones infantiles con alto riesgo de caries.

La aseveración previa, encuentra soporte en la literatura especializada; por ejemplo, en una publicación de la Organización Panamericana de la Salud, se reporta una tasa de supervivencia promedio de tres años, para restauraciones con ionómero de vidrio de alta viscosidad realizada con el TRA, así como un porcentaje de fracaso ponderado en 14% en el mismo período.27

Adicionalmente, la técnica TRA ha sido comparada con la tradicional (restauración con amalgama); ejemplo de ello es un estudio donde se compararon ambas técnicas, a fin de determinar tiempo total del procedimiento, costo, dolor y comportamiento en 30 pacientes pediátricos, reportándose diferencias significativas en todos los parámetros, excepto en el tiempo, dado que si bien la remoción del tejido cariado con el método tradicional fue más rápida, el procedimiento completo fue más veloz en la TRA, que además resultó significativamente menos costosa y dolorosa.28

De igual forma, en un meta-análisis comparativo de reportes tempranos (1987-1992) y tardíos (1995-2011), se reveló que en los primeros, las restauraciones de amalgama de una sola superficie sobrevivieron significativamente más tiempo que las realizadas con TRA después de 1, 2 y 3 años; sin embargo, esta tendencia no continuó en el grupo de estudios tardíos y de hecho, no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre ambas técnicas en cuanto a la integridad física del material restaurador29, lo cual se atribuye a los avances logrados en cuanto a la biocompatibilidad y resistencia de los materiales de restauración y, específicamente, a la introducción de los ionómeros de vidrio de alta viscosidad.

Asimismo, se han desarrollado combinaciones de ionómeros con composites que han sido objeto de comparación; tal es el caso de un estudio destinado a evaluar en un periodo de

6, 12 y 24 meses el rendimiento clínico de un cemento de ionómero de vidrio (HSGIC: Ketac Molar 3M ESPE®) y de un ionómero de vidrio modificado con resina (CIV-RM: Vitremer 3M ESPE®) empleando la TRA. Los resultados evidenciaron, cómo las tasas de retención de CIV-RM fue de 100% y la de HSGIC de 80,9% para una sola superficie, así como de 100% y 41,2% respectivamente para múltiples restauraciones de superficie a los 24 meses; asimismo, independientemente del número de superficies, CIV-RM fue significativamente superior a HSGIC (p=0,004), de acuerdo a los estándares TRA.30

Por el contrario, un estudio destinado a evaluar el rendimiento de un cemento de ionómero de alta viscosidad (Ketac Molar®) y uno modificado con resina (Fuji VIII – GC®) utilizando la técnica TRA, para restaurar cavidades de superficies múltiples en dientes permanentes, mostró que las tasas de éxito fueron de 100% y 96.6% para Fuji VIII® y Ketac Molar® respectivamente, sin validar diferencias estadísticas significativas en el éxito de las restauraciones en la línea de base y a los 6 meses.31

De lo anterior se evidencia que el vidrio ionomérico de alta viscosidad, como fue el empleado en la presente experiencia (Ketac Molar Easy Mix®), es un excelente material de obturación indicado cuando se emplea el TRA, aunque el perfeccionamiento de los cementos vítreos ionoméricos modificados con resina abrirían una puerta para el mejoramiento de las propiedades mecánicas de dichos materiales y, por ende, a los fines de consolidar el TRA como terapéutica de elección en dientes temporarios afectados por caries.

En síntesis, los hallazgos obtenidos mediante la realización del presente estudio confirman la eficacia del TRA en la restauración de cavidades en zona 1 de molares temporarios, siendo su principal aporte haber puesto en evidencia la importancia que reviste la experiencia y buen juicio del operador en la selección de las unidades dentarias a tratar y del material de obturación, así como el estricto seguimiento del protocolo de la técnica para obtener satisfactorios porcentajes de éxito.

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Conclusión

De acuerdo a las evidencias reveladas a corto plazo, es decir, a tres meses de la restauración de lesiones cariosas, los resultados obtenidos mediante el empleo del TRA fueron satisfactorios de acuerdo a los estándares establecidos, los cuales estipulan una tasa de éxito que oscila entre 90 y 99% durante el primer año de evaluación.

En consecuencia, atendiendo a los bajos índices de fracaso en el período contemplado, se concluye que el TRA mostró eficacia clínica en la restauración de cavidades zona 1 de molares temporarios en niños de edad escolar; en tal sentido, es necesario precisar que dicha eficacia está condicionada al estricto seguimiento por parte del tratante de las etapas operatorias de esta técnica, pues aunque simple, es bastante rigurosa en lo que respecta a la conducta clínica.

Puede afirmarse, que la implementación de esta técnica en escuelas y otros centros de actividad comunitaria, es un recurso eficaz para la prevención, tratamiento y control de la caries dental en dentición temporal, especialmente en sectores sociales desatendidos; por ello, se recomienda la divulgación de evidencias como las aquí presentadas, a fin de generar cambios en las políticas públicas nacionales en materia de salud bucal y en la capacitación de los profesionales de la odontología, en el sentido de adoptar la TRA para la prevención y detención del proceso carioso, fuera del ámbito de las clínicas tradicionales y especialmente, para aquellos grupos que por razones de distancia, economía, desconocimiento e incluso temor al ruido de la turbina, no acceden a los servicios públicos de salud odontológica.

Referencias

1. Estupiñán-Day S. La OPS por la salud oral de las Américas [Internet]. 2012 [citado 29 nov. 2013]. Disponible: http://www.buenasalud.com/ops/

2. Universidad Central de Venezuela. Odontopediatría I, 3er Año [Internet]. 2013 [citado 29 nov. 2013]. Disponible en: http://www.ucv.ve/fileadmin/user_ upload/facultad_odontologia/Imagenes/Portal/Odontopediatria/Programa_3ero_OP-2013.pdf.

3. Domínguez D, Díaz C. Impacto de la acción odontológica comunitaria de los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo. ODOUS Cient. 2011; 12(2):31-41.

4. Imparato JCP. Tratamento Restaurador Atraumático. 5a edição. Curitiba: Maio; 2009.

5. Carvalho TS, Ribeiro TR, Bönecker M, Pinheiro EC, Colares V. The atraumatic restorative treatment approach: an “atraumatic” alternative. Med Oral Patol Oral Cir Buc. 2009; 14 (12):668-673.

6. Lanata E. Operatoria Dental. Buenos Aires: Grupo Guía; 2008.

7. Henostroza G. Diagnóstico de la Caries Dental. Madrid: Ripano; 2007.

8. Proyecto de Cooperación Técnica entre países (TCC) Paraguay–Uruguay. Manual Práctico del procedimiento de Restauración Dental Atraumática [Internet]. 2009 [citado 29 nov. 2013]. Disponible: http://www.bvsops.org.uy/pdf/uru 76.pdf.

9. Fox M, Navas R, Zambrano O. Tratamiento de restauración atraumática (ART): una alternativa para el abordaje de comunidades vulnerables en estudios epidemiológicos. Ciencia Odont LUZ. 2012; 9 (1): 17-24.

10. Markovic D, Peric T. Clinical evaluation of glass ionomer tunnel restorations in primary molars: 36 months results. Aust Dent [Internet]. 2009 [citado 29 nov. 2013]; 53(1): [p. 41-45]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18304240

11. Bezerra L. Tratado de Odontopediatría. Tomo I. 3ª ed. São Paulo: Amolca; 2009.

12. Lai GY, Zhu LK, Li MY, Wang J. An in vitro study of the secondary caries- prevention properties of three restorative materials. Prosteth Dent [Internet]. 2013 [citado 27 dic. 2013]; 110(5): [p. 363-368]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23998624.

13. Daudt E, Lopes GC, Vieira LC. Does operatory field isolation influence the performance of


34


direct adherive restorations? J Adhes Dent [Internet]. 2013 [citado 27 dic. 2013]; 15(1): [p. 27-32]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23534003.

14. Cabrera Y, Álvarez M, Gómez M, Casanova Y. En busca del cemento adhesivo ideal: los ionómeros de vidrio. Arch Med Camagüey [Internet]. 2013 [citado 27 dic. 2013]; 154(1). Disponible en: http://sc ie lo .s ld .cu/sc ie lo .php?pid=S1025-02552010000100017&script=sci_arttext.

15. Rendjova V, Gjorgoski I, Ristoski T, Apstolska S. In vivo study of pulp reaction to glass ionomer cements and dentin adhesives. Prilozi [Internet]. 2012 [citado 21 mayo 2013]; 33(1): [p. 265-277]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/22983105.

16. Molina GF, Cabral RJ, Mazzola I, lascano LB, Frencken JE. Performance of encapsulated restorative glass-ionomer cements for use with Atraumatic Restorative Treatment (ART). J Appl Oral Sci [Internet]. 2013 [citado 28 dic. 2013]; 21(3): [p. 243-249]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23857657.

17. Mizuno D, Cardoso C, Hermida B, Jansiski L, Marcilio E, Bussadori K. Análisis clínico y radiográfico de las técnicas ART y remoción químico- mecánica de caries: estudio piloto. Odontoestomatología [Internet]. 2011 [citado 01 jun. 2013]; 13(18): [p. 29-35.]. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script= sci_arttext&pid=S1688-93392011000200004&lng=es

18. Frencken JE. The ART approach using glass-ionomers in relation to global oral health care. Dent Mater. 2010; 26(1): 1-6.

19. Lenzi TL, Bonifácio CC, Böneker M, Amerongen WE, Nogueira FN, Raggio DP. Flowable glass ionomer cemente layer bonding to sound and carious primary dentin. J Dent Child [Internet]. 2011 [citado 03 enero 2014]; 80(1): [p. 20-24]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23595240

20. Henostroza G. Adhesión en Odontología Restauradora. 2a ed. Madrid: Ripano; 2010.

21. Davai A, Mousvinasab M, Kazemi AD, Rouzbeh R. Effect ofg different evaporation periods on microtensile bond stenght of an acetone-based adhesive to dentin. Indian J Dent Res [Internet]. 2013 [citado 04 enero 2014]; 24(3): [p. 331-335]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24025880

22. Lopes TC, González M, Braga A. Avaliação clínica de três anos da técnica restauradora atraumática (ART) na dentição decídua. Rev Fulmin Odont [Internet]. 2012 [citado 04 enero 2014]; 37(1): [p. 3-10]. Disponible en: http://www.ijosd.uff.br/index.php/n37/article/view/103/73

23. Satie D, Cardoso C, Hermida L, Jansiski L, Marcílio E, Kalil S. Análisis clínico y radiográfico de las técnicas ART y remoción químico- mecánica de caries - estudio piloto. Odontoestomat. 2011; 13(18): 29-35.

24. Amorim RG de, Leal SC, Frencken JE. Survival of atraumatic restorative treatment (ART) sealants and restorations: a meta-analysis. Clin Oral Invest. 2012; 16: 429-441.

25. Paula JS, Torres LH, Ambrosano GM, Mialhe FL. Association between oral health-related quality of life and atraumatic restorative treatment in school children: an exploratory study. Indian J Dent Res [Internet]. 2012 [citado 04 enero 2014]; 23(6): [p. 738-741]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23649055

26. Estupiñán-Day S, Milner T, Téllez M. La salud oral de los niños de bajos ingresos: Procedimientos para el Tratamiento Restaurativo Atraumático (PRAT). Oficina Panamericana de la Salud [Internet]. 2009 [citado 30 mayo 2013]. Disponible en: http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/OH-PRAT_mar2009.pdf

27. Gabriel A. Salud Bucal-Técnica PRAT-Atención Primaria de Salud, Organización Panamericana de Salud Uruguay [Internet]. 2010[citado 30 mayo 2013]. Disponible en: http://new.paho.org/uru/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=105

35

Efi cacia del tratamiento restaurador atraumático en molares temporarios. - PP. 25-35


28. Aguirre AA, Rios T, Huamán J, França CM, Fernandes K, Mesquita-Ferrari RA. La práctica restaurativa atraumática: una alternativa dental bien recibida por los niños. Rev Panam Salud Pub. 2012; 31(2):148-152.

29. Frencken JE, Leal SC, Navarro MF. Twenty-five-year atraumatic restorative treatment (ART) approach: a comprehensive overview. Clin Oral Investig [Internet]. 2012 [citado 30 mayo 2013]; 16(5): [p. 1337-1346]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22824915

30. Ercan E, Dülgergil CT, Sovman M, Dalli M, Yildirim J. A field-trial of two restorative materials used with atraumatic restorative

treatment in rural Turkey: 24-month results. J Appl Oral Sci [Internet]. 2009 [citado 15 enero 2014]; 17(4): [p. 307-314]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19668990

31. Ersin NK, Candan U, Avkut A, Önçağ Ö, Eronat C, Kose T. Tratamiento de restauración no traumático. Evaluación clínica de reconstrucciones con compuestos de resina y con cemento ionómero de vidrio en dientes primarios mediante la técnica PRAT. JADA [Internet]. 2007 [citado 9 jun 2013]; 2(1). Disponible en: http://www.jadaspaeditores.es/02numerosanteriores/numero1_2007/04practica/01.asp

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA.UNIVERSIDAD DE CARABOBOPROGRAMAS DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS

Especialidad en Odontopediatría

Especialidad en Endodoncia

Especialidad en Cirugía Bucaly Maxilofacial

Especialidad en OrtopediaDentofacial y Ortodoncia

Maestría en Biología Oral

Información: Prof. María Elena Labrador, Directora de Estudios para Graduados. Universidad de Carabobo. Facultad de Odontología.

Campus Universitario Bárbula, Pabellón 7. Municipio Naguanagua, Apartado Postal 2005.

Telf.: 0241-867.0074/ 867.3935 / 867.4103.

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Criterios de finalización de tratamientos en ortodoncia

Criteria for ending orthodontic treatments

Dommar P. Belkis1,3, López de Hoffmann Corina3, Falótico Glenda2,3

1Departamento de Estomatoquirúrgica. 2Departamento de Ciencias Morfopatológicas. 3Postgrado de Ortopedia Dentofacial y Ortodoncia.

Facultad de Odontología. Universidad de [email protected]


Resumen

La finalización en ortodoncia requiere especial énfasis, por ello el objetivo de esta investigación fue analizar los parámetros de ésta. Se desarrolló bajo el paradigma cuantitativo, tipo descriptivo, transversal, no experimental en una muestra de cuarenta y tres (43) historias clínicas de casos terminados en los pacientes del Postgrado de Ortopedia Dentofacial y Ortodoncia de la Universidad de Carabobo, que cumplieron con criterios de inclusión, en quienes se evaluó a través de una guía de observación validada, la presencia de la clase I molar, clase I canina, ausencia de rotaciones, ausencia de espacios interproximales, el efecto de graduación, línea media dentaria superior y línea media facial, plano estético, línea de la sonrisa, alineación, overjet, paralelismo radicular y paralelismo del incisivo con respecto al eje facial e inclinación de la eminencia articular. A partir de los registros de los pacientes terminados, se verificó que los tratamientos dados de alta en el período 2009-2012 del postgrado, exhibieron parámetros permitidos descritos en la literatura especializada, para ser calificados como exitosos. Finalmente se recomendó realizar investigaciones de tipo longitudinal para observar la estabilidad postratamiento.

Palabras clave: Tratamiento ortodóncico, clase molar, clase canina, línea de la sonrisa, paralelismo radicular.

Summary. Criteria for ending orthodontic treatments

Completion in orthodontics requires special emphasis therefore the objective of this research was to analyze the parameters of this. It was developed under the quantitative paradigm, not experimental, descriptive, transversal, in a sample of forty-three (43) cases medical records of patients terminated Graduate Orthodontics and Dentofacial Orthopedics at the University of Carabobo, who met inclusion criteria, in whom was evaluated through a guide validated observation, the presence of the molar IC, canine IC, absence rotations and interproximal spaces, the effect of graduation, dental midline upper and facial midline, esthetic plane , smile line, alignment, overjet, root parallelism and parallelism of the incisive with respect to the facial axis and inclination of the articular eminence. From the records of completed patients, we found that patients discharged in the period 2009-2012 the graduate exhibited permitted parameters described in the literature, to be qualified as successful. Finally it was recommended that such longitudinal investigations to observe the post-treatment stability.

Key words: Orthodontic treatment, molar class, canine class, smile line, radicular parallelism

Artículo Original

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Criterios de finalización de tratamientos en ortodoncia. - PP. 36-44Vol. 15 No. 1, Enero - Junio 2014

Introducción

El tratamiento de ortodoncia constituye un reto para el profesional y requiere la preparación y actualización integral, sistemática y permanente, para abordar con propiedad la resolución del mismo. Son referentes clásicos para las metas anheladas como ideales: lo estético, lo funcional, la salud de las estructuras del sistema cráneo cérvico facial y la estabilidad de los resultados en el tiempo.

No obstante, cada día son más frecuentes las situaciones de pacientes que acuden al ortodoncista refiriendo tratamientos previos de larga data, que no tienen proporción entre el tiempo, la mecánica y los objetivos logrados, donde criterios de alineación o algunos otros de referencia dentaria, serán insuficientes para considerar un tratamiento de ortodoncia exitoso.

En este sentido, ubicarse en la esfera de las etapas del tratamiento de ortodoncia, significa plantearse un reto para establecer las estrategias y de esta manera, alcanzar las metas y objetivos establecidos, dado que son diversos los parámetros que se deben cubrir, muchas veces dando la impresión de independencia, lo cual en ocasiones produce resultados limitados a aspectos de carácter estético.

Nappa1 asevera, que para un preciso diagnóstico y por ende metas y objetivos de tratamiento certeros se debe comenzar desde la cara, es decir, tomando en cuenta un análisis facial del paciente, no solo sustentarse en los modelos o análisis cefalométricos, que si bien son indispensables, constituirán un todo cuando se combinan entre sí.

De allí que la relación biyectiva entre estética y función, forma y función, debe ser una premisa que de olvidarla generaría incompatibilidad con la salud de los órganos y sistemas. En ese orden de ideas, el término odontología bioestética fue introducido para significar la interrelación entre la odontología y la biología2,3, apoyándose en la premisa que cuando algo funciona en la naturaleza posee una forma y proporciones que lo hacen bello.

Ahora bien, cuando se evalúa la finalización del caso, es imprescindible comprobar el paralelismo de raíces, la interdigitación, la coincidencia entre

la posición de relación céntrica y la posición de máxima intercuspidación, así como la oclusión en las fases excursivas y múltiples consideraciones que han ido evolucionando a través del tiempo.1

En concordancia, según refiere Poling4

,desde el inicio del uso de la aparatología fija, el ortodoncista ha confiado todo el trabajo al bracket y al alambre de alta tecnología, lo cual no permite que la finalización de los casos sea óptima, de allí que éste define un protocolo, donde previo al retiro de la aparatología, se deberá observar en la radiografía panorámica el paralelismo radicular, evaluar los rebordes marginales de todas las unidades dentarias y con mayor énfasis los del segundo premolar y primer molar superior; realizar un examen facial del paciente en el cual se observará la simetría facial, la coincidencia de las líneas medias dentarias y faciales, los labios, el perfil, plano oclusal, sonrisa, estética y estado periodontal, conjuntamente con las unidades dentarias en las cuales se analiza la alineación, nivelación y torque.1

Así, que la finalización del caso regido por principios bioestéticos, induce al ortodoncista a examinar y analizar minuciosamente a su paciente, para implementar ajustes en las cuatro grandes áreas de la estética: oclusión, salud periodontal, paralelismo radicular y estabilidad para brindar una visión de resultados ideales.4

Chiappone5 expresa, que la ortodoncia se divide en tres grandes áreas: el diagnóstico, la planificación del tratamiento y la finalización, y argumenta que la literatura especializada y los postgrados de ortodoncia ahondan en los dos primeros, mientras que en la finalización, que contempla la oclusión estática y dinámica, no hay suficiente énfasis.

Se hacen muchas cosas por los pacientes, pero no siempre la finalización está en la mente del operador, dado que generalmente priva la estética. En la comunidad profesional hay interés permanente en aclarar y simplificar el tratamiento y en función de ello, se desarrollan trabajos de investigación; sin embargo, a menudo no se presta la debida atención a la finalización de la ortodoncia.6

Por ello, la oclusión ideal se utiliza como base para evaluar el resultado del tratamiento de


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Dommar P. Belkis / López de Hoffmann Corina / Falótico Glenda

ortodoncia, lo cual se deriva de la obra publicada por Angle (1900) y Andrews (1972, 1989), que se centra en relaciones anatómicas específicas de las unidades dentarias y de los arcos, las cuales se refieren a descripciones estáticas7. Se tiende a suponer que una relación oclusal estática ideal es compatible con una oclusión funcional ideal, mas no necesariamente es así. Hay características que se cree contribuyen a una oclusión funcional ideal y existen otras que se considera que son perjudiciales.7

En este sentido, se asume que la finalización en ortodoncia debe ser el cierre exitoso, donde se han alcanzado los objetivos de tratamiento, siendo necesario involucrar la evaluación dinámica de la oclusión, tomando en cuenta que las seis llaves de oclusión de Andrews se han enriquecido a través del tiempo, ya que hay aspectos fisiológicos, anatómicos, bioestéticos y de expectativas del paciente, que de no evaluar, se corre el riesgo de generar, entre otras, oclusiones inestables en el tiempo y por ende, fracasos en los pacientes tratados.8

En este orden de ideas, Yang y col.9 compararon casos terminados por los residentes de postgrado y otros terminados por ortodoncistas, avalados por la American Board of Orthodontics (ABO) y evidenció parámetros no cubiertos como inclinación bucolingual, contactos interproximales y overjet, y en relación a este último, Pinskaya10

refiere que es uno de los tópicos con mayor deficiencia en los casos de ortodoncia.

Abei10 encontró, que los tratamientos realizados por ortodoncistas tienen mejor alineación. Bohórquez y col.12, demostraron que uno de los criterios con mejor resolución es el apiñamiento, seguido por el cierre de diastemas y la clase canina; esta última, superior a la clase molar. Los criterios que no se solucionaron satisfactoriamente casi siempre fueron overjet y clase molar. Asimismo, Greco y col.13 señalaron que la alineación es el parámetro que mayor deterioro mostró con el tiempo y al contrario, los contactos oclusales tendieron a mejorar con el transcurrir de los días.

Oclusión normal hace referencia al diagnóstico y planificación del tratamiento de ortodoncia, pero muchas veces este concepto ha sido malentendido con la oclusión ideal, por ello Proffit y Ackermann14,

prefieren el término “ideal imaginario”, que ofrece todas las funciones fisiológicas del sistema de masticación, preservando la salud de todas las estructuras relacionadas. La idea perfecta de los contactos oclusales de todas las unidades dentarias rara vez ocurre, no obstante son determinantes durante la masticación y fundamentales para mantener la alineación y la integridad de la arcada.15

Graber16 y Moyers17 expresaron, que la normoclusión incluye contactos oclusales, alineación de los dientes y buena relación con las estructuras óseas; ahora bien, en una “oclusión ideal” se debe buscar: Salud articular, salud periodontal, estabilidad a largo plazo, oclusión funcional óptima, satisfacción de los requerimientos del paciente, estética facial, estética dental, buena función masticatoria, fonética normal y ausencia de hábitos parafuncionales.2,18-21

Igualmente, los movimientos mandibulares ideales, son factores de importancia en la libertad de movimiento y de la energía muscular. Refiere Fantini 22, que se debe diferenciar la función de grupo total de la parcial, lo último significa que no todos los dientes en el lado de trabajo están involucrados con el proceso de desoclusion, aunque muchos pacientes incluyen solo los caninos y premolares en ese enfoque gnatológico. Según Kahn23, la guía canina es el principal mecanismo para desocluir los dientes posteriores del lado de trabajo. El concepto de oclusión protegida se basa en el canino24, porque es la unidad dentaria correspondiente a la guía lateral mandibular. De acuerdo a Lee2, la guía canina es óptima para: •evitar interferencias en movimientos excéntricos laterales en dientes posteriores, •proporcionar libertad de movimientos al cóndilo y • orientar el cierre mandibular.

Por otra parte, refiere Roth25, que la guía incisal debe establecerse por la totalidad de los seis dientes superiores. Una guía anterior es vital no solo para la función apropiada durante las excursiones mandibulares, sino que está relacionada con la estabilidad oclusal después del tratamiento ortodóncico.

El plano estético como referencia cefalométrica, describe la armonía de los labios en relación a la nariz y el mentón, e indica la protrusión labial,

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dada por la distancia desde la parte más anterior del labio al plano estético. Indica la relación entre los labios, la nariz y el mentón2, 20, 21. La norma señala, que debe estar a dos milímetros por detrás del plano a la edad de 8 años y medio, disminuyendo este parámetro 0,2 milímetros por año 26; sin embargo, se debe prestar atención a las proporciones de las estructuras involucradas, dado que podría distorsionar el patrón, existiendo otras referencias que deben complementarla.

En tal sentido y partiendo de las anteriores premisas, la investigación tuvo como objetivo analizar los criterios de finalización ortodóncicos en los casos terminados en el Postgrado de Ortopedia Dentofacial y Ortodoncia de la Universidad de Carabobo, durante el período 2009-2012.


La investigación fue de tipo descriptiva, retrospectiva, de diseño transversal. La muestra estuvo conformada por las historias clínicas de 43 pacientes dados de alta en el postgrado de Ortopedia Dentofacial y Ortodoncia en Valencia estado Carabobo, Venezuela, con sus respectivas fotografías clínicas faciales e intraorales finales y radiografías panorámicas y cefálicas laterales finales, correspondiendo en este estudio al 67,19 % de la población de un total de 64 unidades de análisis, donde se determinaron los parámetros de finalización logrados en los tratamientos del postgrado de ortodoncia durante el período 2009-2012.

La información de las historias clínicas, las fotografías y las radiografías, fue registrada en un instrumento validado a través de juicios de expertos conformados por los docentes del postgrado de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Universidad de Carabobo, donde un solo examinador calibrado tomó los datos de las fotografías finales y radiografías finales para registrar la existencia o no de: CI molar, CI canina, rotaciones de coronas, espacios interproximales, efecto de graduación, coincidencia de la línea media superior con respecto a la línea media facial, plano estético, alineación dentaria, la línea de sonrisa, overjet, el paralelismo de las raíces, el

paralelismo del incisivo central con respecto al eje facial y a la pared inclinada posterosuperior de la eminencia articular.

El análisis de los datos se llevó a cabo mediante la descripción de las variables involucradas con el uso de la estadística descriptiva (frecuencias relativas y absolutas y media), para elaborar las tablas porcentuales, gráficos y análisis de los mismos.

Para la selección de los objetos de estudio se consideraron los criterios de inclusión: Registros de pacientes de ortodoncia atendidos en el Programa de Ortopedia Dentofacial y Ortodoncia durante el período 2009-2012, consistentes en las historias clínicas con sus fotografías finales y radiografías finales (cefálica lateral y panorámica), donde se evidenciara tratamientos dados de alta y sin la presencia de aditamentos de aparatología fija ortodóncica, todos con dentición permanente.

Como criterio de exclusión: Registros de pacientes con ausencias de caninos, ausencia de primeros molares permanentes, presencia de dentición mixta, pacientes con hendiduras labio palatinas, pacientes con antecedentes de traumatismos maxilofaciales, pacientes quirúrgicos y con agenesia de laterales.

Resultados

En función de los datos recabados en las historias clínicas y en las fotografías y radiografías, se observó cuáles son los factores favorables en los casos terminados. Con respecto a los criterios que se resolvieron en 100% se mencionan: alineación, ausencia espacios interproximales y overjet.

Criterios en 95,3% resueltos: Clase I canina, ausencia de rotaciones de coronas, línea de la sonrisa, coincidencia entre la línea media dentaria superior y línea media facial. El paralelismo del incisivo superior con respecto a la inclinación de la eminencia articular y el eje facial, se alcanzaron en 93,02%. El paralelismo de raíces logró 90,69% de éxito y finalmente el efecto de graduación, la CI molar y el plano estético, fueron los criterios con menor proporción, correspondiendo al 88,37%, 79,06%, 74,4% y 58,13% respectivamente. (Tabla 1), (Figura 1).


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Tabla 1. Frecuencia de criterios positivos en orden decreciente

Criterios

Ausencia espacios interproximales

alineación

Individuos

43

43

F

100%

100%overjet

Ausencia de interferencias en

protrusiva

43 100%

43 100%

Clase I canina

Ausencia de rotaciones de coronas

Línea de la sonrisa

Coincidencia entre la línea media

dentaria superior y línea media facial

Paralelismo del incisivo superior

con respecto a la inclinación de la

eminencia articular y el eje facial

Paralelismo de raíces

Efecto de graduación

Clase I molar

Plano estético

40

40

40

39

38

37

33

31

24

95,3%

95,3%

95,3%

93,02%

90,69%

88,37%

79,06%

74,4%

58,13%

Fuente: Dommar, López, Falótico, 2009-2012

Figura 1. Frecuencia de criterios positivos en orden decreciente

En este contexto resulta útil señalar, que la media de los porcentajes en relación con los criterios alcanzados a través del tratamiento, fue de 92,62% es decir, un valor relativo que indicó que los objetivos de tratamiento se lograron en alta proporción, haciendo la salvedad que se excluyó el resultado del plano estético, por ser este un resultado extremo que poco contribuye a representar la distribución.

Discusión

Dentro de los datos obtenidos a través de un análisis cuantitativo se evidenciaron valores que tienen un fundamento de carácter teórico y cualitativo.

En lo referente a los criterios que fueron logrados en su totalidad, se tienen los espacios interproximales ausentes, una de las seis Llaves de Andrews27, los cuales obviando unidades dentarias con anchos mesio distales disminuidos, requieren de contactos interproximales precisos que se establecen en las áreas de mayor convexidad de las caras interproximales y que son fundamentales, para mantener la salud periodontal y dar estabilidad a la posición mesiodistal de las unidades dentarias, en la transmisión de la fuerza de oclusión a los dientes vecinos27. Esta situación tiene un efecto en la alineación y estabilidad total del complejo articular craneomandibular, dado que contribuye a la máxima intercuspidación.20,

28,29

Igualmente angulaciones positivas pero insuficientes de los incisivos o aún negativas, producen diastemas en la región anterior, comprometiendo la relación inter arcos, la estética dentaria y la salud periodontal27. Con respecto a la alineación, se alcanzó en su totalidad, siendo que esta constituye un objetivo básico de cualquier plan de tratamiento ortodóncico y tal como refiere Okeson15, en la alineación son fundamentales los contactos interproximales y oclusales para mantenerla. En la zona anterior, los bordes incisales, superficies linguales de las unidades dentarias maxilares y el borde incisal, la superficie labial incisal de las unidades dentarias mandibulares, conforman la guía para determinar la alineación anterior y la estética. Esta situación se

41


debe resolver en las primeras etapas de tratamiento, lo cual no excluye ajustes posteriores.27

Refiere McLaughlin y col.29, que casi 80% de las alineaciones incorrectas están en los incisivos laterales y segundos molares, por ello se considera primordial la adecuada colocación de los brackets y su reposición de ser necesaria. Abei11 aplicó los estándares de la American Board of Orthodontics, sobre modelos de pacientes terminados por ortodoncistas y por odontólogos generales, con una muestra de 70 pacientes tratados por odontólogos generales y 126 tratados por ortodoncistas y encontró que estos últimos obtuvieron mejor puntuación en alineación y de ella, la posterior fue significativa.

El Overjet o sobremordida horizontal alcanzó la totalidad de las frecuencias relativas, parámetro que debe oscilar entre dos y tres milímetros en completa oclusión30,31. Esta sirve de guía para la mandíbula y por lo tanto para los cóndilos en su vuelta a la posición de relación céntrica. Esta relación de overjet y overbite produce una desoclusión posterior acusada en el rango de una guía anterior y lateral de unos 3 mm20,28. En estudio realizado por Pinskaya10, con los parámetros de la American Board of Orthodontics en una muestra de 521 modelos de los casos terminados por los residentes de postgrado, el overjet fue uno de los tópicos con mayor deficiencia.

La CI canina o Llave I de Andrews, establece las relaciones interarcos donde el canino superior debe ocluir en el centro entre el canino y el primer premolar inferior con el vértice de la cúspide del canino superior ligeramente hacia mesial en relación con el centro, lo cual favorece la guía canina en la desoclusión de los dientes posteriores 27, siendo un parámetro de gran valor funcional en los casos finalizados.

Yang y col.9, en una investigación desarrollada en la Universidad de Illinois, compararon casos terminados por los residentes de postgrado y casos terminados por ortodoncistas, avalados por la American Board of Orthodontics (ABO). En una muestra de 92 pacientes, midieron en la radiografía panorámica y los modelos la alineación, altura de los rebordes marginales, inclinación bucolingual, contactos oclusales, relación oclusal, overjet y contactos interproximales y evidenciaron que

de 74 casos terminados por los residentes, no fueron satisfactorios en inclinación bucolingual, contactos interproximales y overjet, contrastando en cierta medida con el presente estudio.

Las rotaciones de coronas son alteraciones de posición por giroversiones sobre el eje axial que generan una ocupación mayor o menor de espacio, requiriendo espacios menores si son anteriores y si son posteriores, espacios mayores. Andrews consideró que las rotaciones afectan la oclusión y la estética dentaria, pudiendo causar reacción en cadena27. Este es un aspecto que debe superarse en la primera fase del tratamiento de ortodoncia.

La línea de la sonrisa es un factor estético importante, dado que establece un aspecto armónico en el paciente siendo que en el presente estudio se alcanzó un elevado porcentaje en este criterio. Por otra parte, la coincidencia entre la línea media dentaria superior y línea media facial, criterio de aspecto integral y estético de la apariencia del paciente, que de no estar presente se refleja una asimetría poco agradable. Los patrones estéticos, determinan que debe haber coincidencia entre las líneas medias faciales y dentaria superior, al igual que con la línea media inferior; sin embargo, en la actualidad se maneja que la línea media dentaria inferior es de menor importancia porque no proporciona función ni parámetro estético.32

La línea media dentaria superior con respecto a la línea media facial es crítica, pues un parámetro deficiente compromete el patrón estético, dado por las estructuras anatómicas situadas en la línea media facial (glabela, nariz, columnela, filtrum y la implantación del frenillo labial) que sirven de referencia para evaluar la línea media superior en la sonrisa del paciente.33

Asimismo, la condición paralelismo del eje axial del incisivo superior con respecto a la inclinación de la eminencia articular (pared posterior de la eminencia articular) y el eje facial, se asume que debe existir o incluso puede aceptar una diferencia de 5º, dependiendo si se requiere protruir o retruir el labio. En el biotipo facial de Vert braquifacial, el ángulo de la eminencia es más horizontal y el incisivo debe estar más horizontal igualmente. En pacientes dólicos, las cúspides son más altas y el incisivo debe estar menos inclinado.


42


Esta condición garantiza una oclusión mutuamente protegida.34

El paralelismo de raíces de las unidades dentarias es parámetro de gran importancia para el ortodoncista y el paciente, dado que compromete la salud periodontal, la función, la estética, la estabilidad y el prestigio del profesional27, primero porque el nicho interproximal entre dos unidades dentarias, cuyas raíces se encuentren divergentes será más amplio, resultando en una acumulación mayor de placa dentobacteriana, lo que conduce a pérdida de la cresta ósea y al compromiso periodontal. Por otro lado, las raíces inclinadas recibirán fuerzas no paralelas a su eje mayor, comprometiendo la función. Las unidades dentarias cuyas raíces no estén paralelas generan inestabilidad y compromiso estético, sobre todo en la zona anterior.27

En concordancia con lo expuesto, el análisis de la radiografía panorámica debe ser permanente y garantizado en los últimos seis meses del tratamiento para corregir posiciones de los brackets, primera elección para adecuar las inclinaciones radiculares, dado que se demostró que es casi imposible la colocación de los brackets en primera intención, con la exactitud necesaria para lograr el paralelismo radicular.27

El Efecto de graduación es un factor estético y funcional para la finalización del caso3. El mismo se sitúa en el último cuartil de la distribución de frecuencias, lo que indica que es un valor aceptable y se refiere a que las alturas cervicales vestibulares del canino, primer y segundo premolar, continuando hacia atrás con la línea cervical del primer molar, forman una línea recta. Las uniones amelocementarias y áreas de contacto no son paralelas pero convergen hacia distal, esta condición favorece la morfología funcional y una estética natural adecuada.

La Clase I molar o Llave I de Andrews, en ocasiones no puede lograrse por las condiciones inherentes a la maloclusión del paciente; sin embargo, se considera estable con los demás criterios cubiertos.27

El plano estético es un aspecto que no constituye una condición desfavorable, dado que la norma estética implica directamente el

concepto de belleza facial, donde la armonía y el equilibrio de la apariencia de un individuo no pueden ser relacionadas simplemente a un set de normas estadísticas de un grupo poblacional; aún más cuando la muestra de estudio es latina. Es entonces punto de reflexión, dado que con las normas de carácter estético se debe respetar características étnicas, biotipo facial, expectativas del paciente y el dimorfismo sexual.35

Bohórquez y col.12, en investigación desarrollada para la autoevaluación institucional en cuanto a la finalización de casos de manera estática, demostraron que los criterios con mejor resolución fueron: apiñamiento, seguido por el cierre de diastemas, y la clase canina con mejor resolución que la clase molar. Los criterios que no se solucionaron satisfactoriamente fueron overjet, overbite y clase molar.

Greco y col.13, en su trabajo Movimientos dentarios post tratamiento, para bien o para mal; realizaron evaluación de los casos terminados después de varios años y concluyeron que existía fiabilidad interexaminador en los parámetros alineación/rotaciones, relaciones oclusales y contactos interproximales; moderada confiabilidad interexaminador en parámetros de crestas marginales, overjet y contactos oclusales, y débil confiabilidad interexaminador en inclinaciones radiculares observadas en la radiografía panorámica y que la alineación es el parámetro que mayor deterioro muestra con el tiempo y al contrario, ocurre con los contactos oclusales.

Conclusiones

La finalización de casos de ortodoncia, mantiene parámetros de orden estético y funcional que no deben ser obviados y que obligan al profesional, a mantenerse atento y actualizado con relación a los mismos y son resultado de una sólida formación en los estudios de IV nivel. Es el logro de los objetivos que dan el cierre al tratamiento con aparatología, para continuar con el seguimiento y garantizar la estabilidad en tiempo. En este sentido, constituye evidencia de preparación, actualización, alta competencia profesional y desempeño ético superlativo en el quehacer profesional.

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Referencias

1. Nappa A. Desde el arco recto convencional al sistema Damon. Madrid: Ripano; 2009.

2. Lee R .Anterior Guidance. En: Rufenacht CR, ed. Fundamentals of Esthetics. Carol Stream, IL. Quintessence Publishing Co; 1990. Cap. 4.

3. Aksakalli S, Demir A. Facial soft tissue changes after orthodontic treatment. Nigerian journal of clinical practice. 2014; 17(3):282-286.

4. Polling R. A method of finishing the occlusion. Am J Orthod 1999; 115:476-487.

5. Chiappone R. A gnathologic approach to orthodontic finishing. Am J Orthod. 1975; 9: 405-4117.

6. Dos Santos L, Pithon M. Discrepancia dentaria de Bolton y finalización de ortodoncia: consideraciones clínicas. Int J Odontostomat. 2010:4(1):93-100.

7. Clark J R. Functional Occlusion: I. A Review. Orthodontic Department, Guys Dental School, London; 2001.

8. Morales L. Corrección de una Maloclusión CIII. [Internet]. 2011 [citado 17 febr 2013]; 228(144). Disponible en: http://www.gacetadental.com/wpcontent/

9. Yang-Powers LC, Sadowsky C. Treatment outcome in a graduate orthodontic clinic using the American Board of Orthodontics grading system. Am J Orthod. 2002;122:451-455.

10. Pinskaya YB, Hsieh TJ. Comprehensive clinical evaluation as an outcome assessment for a graduate orthodontics program. Am J Orthod 2004; 126:533-543.

11. Abei Y. Comparing orthodontic treatment outcome between orthodontist and general dentist with the ABO index. Am J Orthod. 2004; 126:544-548.

12. Bohórquez B, Caicedo I. Evaluación sobre modelos terminados en ortodoncia en la Fundación CIEO. Rev Odontos. 2010; 12(34): 31-41.

13. Greco P, Jeryl D, Briss B, Jamieson S, Kastrop M, Castelein P, et al. Movimiento dentario post-tratamiento: para bien o para mal. American Journal de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. 2010; 138: 552-558.

14. Millán M. Katagiri M. Casuística de maloclusiones Clase I, Clase II y Clase III según Angle. Revista Odontológica Mexicana. 2007; 11(4):175-180.

15. Okeson J. Tratamiento de Oclusion y Afecciones Temporomandibulares. 8va ed. España: Elsevier; 2013.

16. Graber T, Robert L. Orthodontics state of the art. Essence of the science. España: Elsevier; 2006.

17. Roth R, Rolfs DA. Functional occlusion for the orthodontist.Part II. J Clin Orthod. 1981; 15(2):100-23.

18. Roth R. Functional occlusion for the Orthodontist. Part III. J Clin Orthod. 1981;15(3):174-9, 182-98.

19. Vanarsdall R. Orthodontics and periodontal therapy. Periodontology. 2000; 9: 132-149.

20. Rufenacht CR. Fundamentals of Esthetics. Carol Stream. IL: Quintessence Publishing Co. 1990; Cap.5.

21. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod. 1972; 62: 296-309.

22. Fantini SM. Características estáticas e dinámicas de la oclusión ideal. In: Interlandi S. Ortodoncia: bases para a iniciación. 4ed. São Paulo: Artes Médicas; 1999. p. 1-51.

23. Manns A. Sistema Estomatognático. Fundamentos clínicos de fisiología y patología funcional. Argentina: Amolca; 2013.

24. Armijo-Olivo S, Silvestre R, Fuentes J, Da Costa B, Gadotti IC, Warren S, et al. Electromyographic Activity of the Cervical Flexor Muscles in Patients With Temporomandibular Disorders While Performing the Craniocervical Flexion Test: A Cross-Sectional Study. Phys Ther. 2011; 91(8):1184-97.


44


25. Martín D, Goenaga E, Canábez A, Gómez I. Ortodoncia y Bioestética. Ortod Esp. 2008; 48(1):3-22.

26. Gregoret J. Ortodoncia y Cirugía Ortognática, Diagnóstico y Planificación. 2a. ed. España: Corpus Libros; 2008.

27. Interlandi S. Ortodoncia; bases para la iniciación. Sao Paulo: Artes Médicas; 2002.

28. Lee RL. Standard head position and reference planes for dentofacial aesthetics. DentToday. 2000; 2:82-87.

29. McLaughlin, Bennett, Trevisi. Mecánica sistematizada del tratamiento ortodóncico. España: Harcourt; 2002.

30. Dyer E. The importance of stable maxillomandibularrelation. J Proshtet Dent. 1974; 30:241-245.

31. Safari A, Jowkar Z, Farzin M. Evaluation of the Relationship between Bruxism and Premature Occlusal Contacts. The Journal of Contemporary Dental Practice. 2013; 14(4):616-621.

32. The American Board of Orthodontics Grading System for Dental, casts and panoramics radiographs; 2012.

33. Longo ML, O’Rourke D. Restoring aesthetics and function: a bioesthetic-based approach. Dent Today. 2013; 32(1):118-3.

34. Roth RH, Williams RE. Comment on condylar movement and mandibular rotation during jaw opening. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1996;110(3): 21-23.

35. Arnett W, McLaughlin R. Planificacion Facial y Dental para Ortodoncistas y Cirujanos Orales. España: Mosby; 2005.

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La Unidad de Investigaciones Morfopatologicas de la Facultad de Odon-tología (UNIMPAFO) desarrolla investigaciones de naturaleza clínica, mor-fopatológica, epidemiológica y de ciencias básicas experimentales en el área de las Ciencias Odontológicas, de acuerdo con las áreas prioritarias establecidas en el país. Tiene por sede el Laboratorio de Patología (Servicio de Biopsia y Citologías), de la Facultad de Odontología de la Universidad de

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Manifestaciones radiográficas del fibromixoma odontogénico. Reporte de caso

Radiographic manifestations of fibromyxoma odontocalcifying. Case report

Mujica E. Jessica1, Ruiz G. de Chacón Vilma E.2

1Estudiante del programa de Especialización en Radiología Oral y Maxilofacial. 2Docente del Posgrado del Departamento Académico de Medicina y Cirugía Bucomaxilofacial.

Universidad Peruana Cayetano [email protected]


Resumen

El fibromixoma odontogénico es una variante histológica del mixoma odontogénico, derivado del mesénquima o ectomesénquima, que puede o no contener epitelio odontogénico. Se presenta un caso de fibromixoma odontogénico en maxilar superior en una paciente de sexo femenino de 19 años. La lesión produce el borramiento de las corticales del seno maxilar. El objetivo es describir la lesión, desde el punto de vista imaginológico, en una zona poco frecuente de presentación.

Palabras clave: mixoma, seno maxilar, radiografía.

Summary. Radiographic manifestations of fibromyxoma Odontocalcifying. Case report

Odontogenic fibromyxoma is a histological variant of odontogenic myxoma, derived mesenchymal or ectomesenchyme, which may or may not contain odontogenic epithelium. A case is presented of fibromyxoma odontocalcifying in upper jaw in a female patient of 19 years. The injury causes effacement of cortical sinus. The objective here is to describe the injury from the point of view of images in a display area uncommon.

Key words: myxoma, maxillary sinus, radiography.

Caso Clínico


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Mujica E. Jessica / Ruiz G. de Chacón Vilma E.

Introducción

El Fibromixoma es una variante del mixoma odontogénico (MO), llamado así por la gran cantidad de fibras colágenas que se observan en el examen histológico. Se considera una variante histológica y no es clasificada como una entidad independiente. La Organización Mundial de la Salud, lo considera derivado del mesénquima y/o ectomesénquima, que puede contener o no epitelio odontogénico. Es un tumor localmente invasivo, su variable apariencia clínica y radiológica hace difícil su diagnóstico1,2. Su frecuencia varía en diferentes partes del mundo, entre 3 al 20% de los tumores odontogénicos. En la mayoría de estudios es el tercer tumor odontogénico más frecuente, seguido del odontoma y ameloblastoma, presentándose mayormente en mujeres entre la segunda y cuarta década de vida3. Su localización más frecuente es en la región posterior de la mandíbula, y en el maxilar puede obliterar el seno maxilar. Los de gran tamaño pueden producir expansión de tablas óseas, desplazamiento y reabsorción radicular de unidades dentarias.4

Sus características imagenológicas presentan grandes variaciones. Se puede manifestar como una imagen radiolúcida unilocular o multilocular con márgenes definidos o difusos, es característico la presencia de septos, los cuales producen la apariencia radiográfica de los patrones de “pompas de jabón”, “panal de abejas”, “rayos de sol” y “raqueta de tenis”, esta última es bastante sugerente de la lesión, pero no debe considerarse patognomónica.5

Se presenta un caso de fibromixoma odontogénico, el cual tiene una apariencia

radiográfica variada y ocasiona el borramiento de las corticales del seno maxilar.

Reporte de caso clínico

Paciente de 19 años de género femenino, acude al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, derivada por su odontólogo quien le indica que tiene un tumor. El tiempo de enfermedad de cinco meses y de curso progresivo. Paciente refiere dificultad para respirar por la fosa nasal derecha y molestias a nivel del globo ocular izquierdo. Al examen clínico extraoral se observa un aumento de volumen a nivel de la región geniana alta, intraoralmente se observa una tumoración de 4x3x2 cm ubicada en el sector posterior del maxilar de límites definidos, consistencia firme, ligeramente dolorosa a la palpación.

A la evaluación de la radiografía panorámica, se observó una imagen radiolúcida multilocular proyectada en maxilar izquierdo, que se extiende en sentido antero posterior desde apical de la unidad dentaria 22, hasta las proximidades de la tuberosidad del maxilar y desde la cima del reborde alveolar en sentido cefálico, hasta las proximidades del reborde infraorbitario, de limites parcialmente definidos y bordes no corticalizados. En su interior muestra septos lineales que se intersecan formando ángulos rectos. Además produce la divergencia radicular de las unidades dentarias 26 y 27, compromete la tuberosidad y apófisis piramidal del maxilar, borramiento de las corticales del conducto infraorbitario y de la pared basal y medial del seno maxilar izquierdo, condicionando la opacificación del mismo (Fig. 1).

Fig 1.- Radiografía panorámica donde se evidencia imagen radiolúcida. En su interior tabiques finos que se intersectan formando ángulos rectos.

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Manifestaciones radiográfi cas del fi bromixoma odontogénico. Reporte de caso. - PP. 45-50


Al estudio de la radiografía Waters, se evidenció la opacificación del seno maxilar izquierdo y el borramiento de la cortical anatómica de la apófisis piramidal del maxilar superior (Fig 2),

mientras que a la observación de la radiografía oclusal superior, se evaluó expansión de la tabla ósea vestibular (Fig. 3).

Al evaluar las radiografías periapicales de la zona de interés, se observó la divergencia radicular de las unidades dentarias 26 y 27; reabsorción radicular multiplanar de unidades dentarias 24, 25,

26; pérdida parcial de lámina dura de las unidades dentarias 24, 25 ,26, 27. Además se hicieron evidentes los septos finos que se intersecan (Fig. 4).

Fig 2.- Zona de interés de la radiografías Waters. Opacificación de seno maxilar izquierdo.

Fig 3.- Radiografía oclusal superior. Se observa expansión de la tabla vestibular y tabiques que se dirigen hacia la

periferie.

Fig 4.- Radiografías periapicales: 24, 25, 26, 27, 28.

Después de analizar las características de las radiografías, se llegó a las siguientes presunciones diagnosticas: mixoma odontogénico, ameloblastoma y granuloma central de células gigantes. Se realizó la biopsia incisional y examen anatomopatológico, y el diagnóstico fue de fibromixoma odontogénico central.

La paciente fue sometida a una desfocalización de los procesos infecciosos que presentaba y se realizó posteriormente una hemimaxilectomía bajo anestesia general, así como la confección de prótesis inmediata.

Discusión

El mixoma odontogénico es un tumor benigno intraóseo, que representa de 3 a 6% de los tumores odontogénicos6. El fibromixoma es una variante de éste, llamado así por la gran cantidad de fibras colágenas que se observan en el examen histológico. Se considera una variante histológica y no es clasificada como una entidad independiente1,2. Este es un tumor no encapsulado que se origina del tejido mesenquimal del germen dental, la papila dental, el folículo o el ligamento periodontal, algunos autores han asociado su origen con un cambio mixomatoso


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del fibroma odontogénico o focos residuales de tejido embrionario, existiendo dudas acerca de que si este es odontogénico o no7. Es un tumor de crecimiento lento, localmente agresivo con tendencia de presentación en la segunda y cuarta década de vida, siendo más frecuente en mujeres. Su localización más frecuente es en la región posterior de la mandíbula. Clínicamente se presenta como un aumento de volumen de crecimiento lento y asintomático; sin embargo, el dolor y parestesia pueden ocurrir en estadios tardíos y asimetría facial en lesiones grandes.8

En un estudio realizado por Noffke y col.4, donde evaluaron 30 casos de mixomas odontogénicos, de éstos 9 se presentaron en mujeres y solo 2 en varones, la edad de presentación en la mayoría se encontró en la tercera y segunda década de vida y la localización más frecuente fue en la zona de molares y premolares. En el caso presentado, la lesión se encontró en una paciente femenina de 19 años y se presentó en el área de premolares y molares, datos que coinciden con los encontrados por los autores mencionados.

Dentro de sus características radiográficas, el fibromixoma se presenta como una imagen radiolúcida multilocular de límites bien o pobremente definidos, que en su interior contiene tabiques finos que darán los patrones característicos de “pompas de jabón”, “panal de abeja” y “raqueta de tenis”5. Las corticales pueden ser adelgazadas hasta el punto de no ser visibles a la inspección con radiología convencional, también pueden ser perforadas, y los septos pueden extenderse más allá del margen óseo periférico9. La presencia de radiopacidad puede deberse al hueso residual 10. Los mixomas de gran tamaño pueden presentar desplazamiento radicular así como reabsorción radicular y reacción periostal.5

Zhang y col.11 estudiaron 41 casos de MO, los cuales fueron clasificados en seis grupos según las características radiográficas: Tipo I unilocular, Tipo II multilocular, Tipo III con compromiso del reborde alveolar, Tipo IV con compromiso del seno maxilar, Tipo V con destrucción osteolítica y Tipo VI, una combinación de destrucción osteolítica con osteogénesis. El grupo VI puede presentarse con aspecto radiográfico de “rayos de sol”. De los casos estudiados, 9 se presentaron a

nivel de seno maxilar, de éstos 4 fueron mujeres y 5 varones, la mayoría en la tercera década de vida. Los 9 casos presentaron límites bien definidos, se observó desplazamiento radicular en 6 y reabsorción radicular en 4. Además se indica que en este tipo de presentación se observa una apariencia reticular en una porción de la lesión. En el caso presentado se observa que la lesión involucra el seno maxilar, por lo cual correspondería a un tipo IV, también produce divergencia y reabsorción radicular, pero a diferencia de los casos mencionados en el estudio de Zang, éste presenta límites no definidos.

En cuanto a las características radiográficas encontradas en el estudio de 30 casos de mixomas odontogénicos, realizado por Noffke y col.4, 19 casos se observaron en la mandíbula, mientras que 11 se presentaron en el maxilar. De estos se evaluaron los bordes de la lesión y la mayoría presentó bordes pobremente definidos (26%), además se observó que 7 casos que se presentaron en el maxilar, tuvieron bordes difusos y 9 casos invasión en el seno maxilar. La mayoría presentó una estructura interna multilocular (80%) y de éstos, 43% presentó la apariencia de raqueta de tenis. Asimismo se observó, que el desplazamiento de unidades dentarias fue la característica más común (73%), seguida por la reabsorción radicular (43%). Llegaron a la conclusión que la apariencia radiográfica del mixoma odontogénico es muy variada, lo cual hace de su diagnóstico un reto. En concordancia, las características radiográficas del caso presentado coinciden en su mayoría con las mencionadas, como la presencia de bordes no definidos , la multilocularidad, el desplazamiento de unidades dentarias y reabsorción radicular, pero también se observó la expansión de la tabla vestibular, así como la presencia de tabiques finos que se intersecan.

Asimismo, Reinhard y col.12, estudiaron la apariencia radiográfica de 14 mixomas odontogénicos investigados en un periodo de 30 años, de los cuales la mayoría se presentaron en mujeres (11) y en varones solo 3, presentándose 5 casos en el maxilar y 9 en la mandíbula. De sus características radiográficas, la mayoría fueron uniloculares (9) y se encontró un solo caso con invasión en el seno maxilar. La apariencia de panal de abeja estuvo asociada al tamaño de la lesión y se

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Manifestaciones radiográficas del fibromixoma odontogénico. Reporte de caso. - PP. 45-50


presentó solo en casos de mandíbula. La mayoría presentó bordes bien definidos (8), mientras que en 6 estuvieron pobremente definidos, de los cuales 4 se presentaron en el maxilar. El desplazamiento de dientes se observó en 8 casos, siendo la mayoría y la reabsorción radicular solo en 2 casos. De todo ello concluyeron, que la apariencia de esta lesión varía considerablemente y que las lesiones grandes presentan signos radiográficos de una lesión de crecimiento lento; sin embargo, un desplazamiento discreto de unidades dentarias, asociado a una pequeña imagen radiolúcida en el proceso alveolar entre dos dientes, puede ser un mixoma odontogénico. El caso aquí planteado difiere del anteriormente mencionado, en cuanto a que presentó características que no fueron muy comunes en éste, dado que la lesión presentó límites parcialmente definidos, así como fue multilocular.

En otro estudio realizado por Kheir y col.13, se evaluaron las características radiográficas de 30 mixomas odontogénicos, encontrando que de ellos 23 se presentaron en mujeres y 10 en varones. Se observó 17 casos en la mandíbula y 16 en el maxilar. En la evaluación de la estructura interna, se encontró que 50% presentó una imagen radiolúcida con trabéculas, la mayoría finas y algunas gruesas, de las cuales la mayor parte se observó en el maxilar. De los casos, 40% presentó bordes moderadamente corticalizados y no corticalizados 30%. El desplazamiento de unidades dentarias se observó en 70% siendo la característica más común, mientras que la reabsorción radicular fue de apenas 10% y se observó invasión en el seno maxilar en 40%.

Los autores13 concluyeron, que la radiografía convencional a pesar de las limitaciones que presenta, es fácilmente accesible y fácil de interpretar, lo que la convierte en una herramienta básica para el diagnóstico, permitiendo descubrir como hallazgo en su evaluación, los mixomas odontogénicos que tienen una naturaleza silenciosa. Esta investigación difiere del caso aquí reportado, dado que en éste se observó la reabsorción radicular en las unidades dentarias relacionadas, así como la invasión en el seno maxilar, características poco comunes en el estudio mencionado.

En el diagnóstico radiográfico diferencial deben considerarse radiolucideces multiloculares como el ameloblastoma, hemangioma central y granuloma central de células gigantes, entre otros.14

Por otra parte, Koseki y col.15, analizaron la apariencia en tomografía computarizada de MO en 17 pacientes con un diagnostico verificado. Se estudió los bordes, si eran uniloculares o multiloculares, su densidad y la presencia o no de trabéculas. Ellos señalaron, que los tabiques internos no son visibles en todos los casos y que cuando se observan, no separan completamente la lesión en múltiples compartimientos. Cuando estos compartimientos están presentes, en la mitad de los casos exhiben el patrón de raqueta de tenis y los tabiques se observan generalmente en la periferia y no en el centro de la lesión. Los tabiques rectos vistos en la evaluación tomográfica, contribuyen significativamente en el diagnóstico; sin embargo, aun con tomografía computarizada algunas lesiones no podrán ser distinguidas.

El tratamiento recomendado para el MO, es la cirugía radical o la escisión conservadora dependiendo del tamaño del tumor. La resección radical incluye márgenes de 1.5 a 2 cm de hueso sano16, aunque no siempre esto es posible, debido a la proximidad de estructuras vitales17. Un gran número de pacientes son tratados mediante enucleación y legrado, pero las recidivas son bastante frecuentes habiéndose señalado hasta en 25% de los casos18. En general el pronóstico suele ser bueno, cuando la resección del tumor es completa.16,17

Los pacientes deben someterse a un seguimiento cercano dentro de los siguientes dos años, por ser el tiempo más probable para la recurrencia. La remoción incompleta es el factor causal principal para la recurrencia.19

Conclusiones

El fibromixoma odontogénico, representa una variante histológica del mixoma odontogénico; esto no influye en su comportamiento ni en el tratamiento. Además debido a su carácter agresivo e invasivo y su tendencia a la recurrencia, se debe


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realizar un buen diagnóstico con las imágenes adecuadas y un buen plan de tratamiento, así como control y seguimiento del paciente.

Referencias

1. Barnes L, Eveson JW, Reichart PA, Sidransky D. Pathology and genetics of head and neck tumours. Lyon: IARC Press; 2005.

2. Gupta I, Keluskar V, Shetti A. Odontogenic fibromyxoma of left maxilla - A case Report. J. Int Oral Health. 2010; 2:4.

3. Ajavi O, Ladeinde A, Adeyemo W, Ogunlewe M. Odontogenic tumors in Nigerian children and adolescents- a retrospective study of 92 cases. World Journal of Surgical Oncology. 2004; 2:39.

4. Noffke C, Chabicli N. Odontogenic myxoma: review of the literature and report of 30 cases from South Africa. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 104:101-9.

5. Paniagua C, Calderón V, Beltrán J. Un caso raro de fibromixoma odontogénico con apariencia radiográfica de “rayos de sol”. Reporte de caso y revisión de la literatura. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo. 2008; 20(1):93-9.

6. Passi D, Srivastva D, Mishra S, Bhart J, Hasija M, Dutta S. Odontogenic myxoma of maxillary sinus: Case report and literature review. Int J Dent Case Reports. 2014; 4(2):78-83.

7. Taneja T, Saxena S, Reddy V, Goel A, Taneja N. Odontogenic myxoma: A rare case involving maxillary sinus with a brief review of the literatura. Indian J Oral Sci. 2012; 3:107-12.

8. Gupta I, Keluskar V, Shetti A. Odontogenic fibromyxoma of left maxilla: A case report. J Int Oral Health. 2001; 2:479-85.

9. Langlais R, Langland O, Nortjé C. Diagnostic imaging of the jaws. EEUU: Williams & Wilkins; 1995.

10. Farman AJ, Nortjé CJ, Wood LE. Oral and maxillofacial diagnostic imaging. ST Louis: CV Mosby; 1993.

11. Zhang J, Wang H, He X, Niu Y, Li X. Radiographic examination of 41 cases of odontogenic myxomas on the basis of conventional radiographs. Dentomaxillofac Radiol. 2007; 36(3):160-7.

12. Friedrich R, Scheuer H, Fuhrmann A, Zustin J, Assaf A. Radiographic findings of Odontogenic myxomas on conventinal radiographs. Anticancer Res. 2012; 32(5):2173-7.

13. Kheir E, Stephen L, Nortje C, Van Rensburg L, Titinchi F . The imaging characteristics of odontogenic myxoma and a comparison of three different imaging modalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013; 116:492-502.

14. Fernández S, Delgado A, Calderón V, Ventura H, Zuiko A. Fibromixoma odontogénico con mimetismo radiográfico de lesión ósea maligna. Reporte de caso. Rev Estomatol Herediana. 2011; 21(2):87-92.

15. Koseki T, Kobayashi K, Hashimoto K, Ariji Y, Tsuchimochi M, Toyama M, et al. Computed tomography of odontogenic myxoma. Dentomaxillofac Radiol. 2003; 32(3):160-165.

16. Halfpenny W, Verey A, Bardsley V. Myxoma of the mandibular condyle a case report and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000; 90(3): 348-53.

17. Tincani AJ, Araújo PP, Del Negro A, Altemani A, Martins AS. Childhood maxillary myxoma: case report and review of management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 104(5):e5-8.

18. Wood NK, Goaz PW, Kallal RH. Odontogenic myxoma. In: Wood NK, Goaz PW. Differential diagnosis of oral lesions. 4th ed. St. Louis: Mosby Year Book; 1991.

19. Landa LF, Hedrick MH, Nepomuceno-Perez MC, Sotereanos G. Recurrent myxoma of the zygoma: a case report. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60(6): 704-8.

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¿Revolución o evolución, en el tratamiento de la caries dental?

Revolution or evolution, in treatment of dental caries?

Calatrava Oramas, Luis AlonsoOdontólogo. Master of Sc. Profesor titular UCV (Jubilado)

Decano Fundador de la Fac. Odont. USMExDirector Educativo de Somos Educación

Coordinador de la oficina de Educación Continua [email protected]


Resumen

El objetivo de este ensayo es presentar una revisión basada en evidencias, para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de caries profundas en dientes vitales. Se discuten nuevas técnicas de eliminación de la caries, con el objetivo de ayudar a remover el tejido infectado de forma selectiva como sea posible, mientras sea mínimamente invasiva a través de la preservación máxima del tejido afectado por caries y producir sustratos de dentina residuales receptivos para los procedimientos adhesivos. Esta eliminación de la caries ideal debe generar una zona de sellado periférica, que soporte restauraciones a largo plazo. Combinando el conocimiento anatómico, patológico e histológico, puede lograrse eliminación de caries ideal para la odontología adhesiva, sin exponer la pulpa vital. Además la “Odontología adhesiva” ha simplificado las directrices para la preparación de cavidades, con el fin de cumplir con el concepto moderno de la odontología mínimamente invasiva.

Palabras clave: Caries profunda, lesiones de caries profundas, remoción parcial de la caries, recubrimiento pulpar indirecto, exposición pulpar, eliminación de caries por etapas

Summary. Revolution or evolution, in treatment of dental caries?

The aim of this essay is to present an evidence-based diagnostic and treatment of deep caries lesions in vital teeth protocol. New techniques for caries removal are discussed, in order to help remove the infected tissue selectively as possible, while minimally invasive through maximum preservation of tissue affected by decay and produce substrates receptive residual dentin to adhesives procedures. This elimination of decay should ideally generate a peripheral sealing region which restores long-term support. Combining anatomical, pathological and histological knowledge can be achieved ideal for removing adhesive dentistry caries, without exposing the vital pulp. Besides the “Adhesive Dentistry” have simplified guidelines for cavity preparation, in order to comply with the modern concept of minimally invasive dentistry.

Key words: Deep caries, deep carious lesions, partial caries removal, indirect pulp capping, pulpal exposure, stepwise dental caries excavation.

Ensayo


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Calatrava Oramas, Luis Alonso

Introducción

Durante la última década, el objetivo de profesionales y fabricantes de materiales dentales ha sido la búsqueda de tratamientos odontológicos invisibles, atractivos. Paralelamente el público busca una sonrisa blanca y juvenil, una estética ideal, lo cual se ha convertido en mayor dificultad, debido a que los pacientes son más exigentes en la perfección y más confusa la decisión, debido a la gran gama de nuevos materiales. Paralelamente el sistema tradicional creado por G.V. Black para el tratamiento de la caries dental, ha sido modificado de manera fundamental, por los nuevos conocimientos sobre esta patología y el desarrollo de las resinas compuestas adhesivas. Se han alterado los principios generales de la preparación de cavidades, se han añadido pasos en los procedimientos, especialmente adhesivos y se omiten los principios de tallado geométricos para obtener cavidades retentivas.

Adicionalmente, el concepto de odontología de invasión mínima indica, preparar cavidades limitadas a la eliminación de la dentina cariada y algún redondeo adicional del margen y/o biselado para mejorar el proceso adhesivo; es decir, en la era de la odontología mínimamente invasiva, todos los esfuerzos deben dirigirse a preservar la máxima estructura del diente durante la preparación de una cavidad.

En la actualidad, la caries es considerada el resultado de un cambio ecológico en la biopelícula dental a especies bacterianas acidogénicas y acidúricos, creada y mantenida por los abundantes carbohidratos fermentables de la dieta. La alteración patológica del pH conduce a un desequilibrio entre la de-/re-mineralización, formando la caries dental.1,2

Sin embargo, la cantidad de eliminación de dentina cariada, con el fin de lograr una restauración exitosa, mecánica y biológicamente, es todavía un tema controversial3. No existe un método de diagnóstico concluyente para definir clínicamente el punto final de eliminación de la caries, que permita la eliminación de tejido infectado, sin ampliar demasiado la preparación de cavidades4; es decir, no hay consenso sobre la idoneidad de los métodos para el tratamiento de lesiones de caries en dentina, antes de restaurar

una cavidad. Una revisión sistemática Cochrane publicada en 2006 demostró los posibles beneficios de la remoción incompleta de la caries, sobre la completa5. Además, la extensión de la eliminación de dentina cariada, el tipo de sustrato generado y el efecto de la adhesión en ese tejido, es también motivo de discusión. El propósito de este ensayo es brindar evidencias fundamentalmente de esa evolución, para la práctica del odontólogo general.

Concepciones tradicionales

A principios del siglo pasado, cuando se establecieron las primeras directrices de operatoria dental, la eliminación de la dentina cariada consistía en excluir material necrótico blando, con el fin de adaptar mejor el material de restauración. La dentina cariada debía ser removida hasta alcanzar una capa suficientemente íntegra (“forma de resistencia”) y para proporcionar una retención adecuada para el material de relleno (“forma de retención”). Para la eliminación de caries, se recomienda una fresa redonda de diámetro correspondiente al tamaño de la lesión, a baja velocidad, comenzando de la periferia al centro, para minimizar el riesgo de infección en caso de exposición accidental de la pulpa.

Tradicionalmente la caries se detectó utilizando un explorador, determinando la suavidad relativa de la dentina, es decir, la consistencia del tejido y establecer su color para diferenciar entre el tejido dentinario sano y enfermo; ambos factores subjetivos, fueron la guía para la terminación del proceso de eliminación de la dentina cariada. Dejar caries debajo de una restauración fue siempre un tema controversial y solo se recomendó el

concepto de recubrimiento pulpar indirecto del tejido cariado desmineralizado, en los sitios más profundos de la preparación de la cavidad a fin de no exponer la pulpa; luego se indicó colocar algún tipo de restauración provisional y en un período (semanas o meses), se ingresa nuevamente, se elimina la caries restante y coloca una restauración definitiva. Este tratamiento pulpar indirecto se limita a los dientes que no presentan signos ni síntomas de la patología pulpar irreversible.6

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¿Revolución o evolución, en el tratamiento de la caries dental?. - PP. 51-58


Histologia de la lesión de caries de dentina

La dentina es un tejido vital que contiene el proceso odontoblástico, que reacciona a la transmisión de los estímulos. La defensa más común del complejo pulpa-dentina es la deposición de minerales dentro de los túbulos dentinarios. Una vez que la lesión del esmalte entra en contacto con la unión esmalte-dentina, aparece una decoloración parduzca en la dentina, la primera señal de desmineralización de la dentina. Esta apariencia no es la propagación lateral de la lesión7. Se ha demostrado que nunca se extiende más allá de los límites de la zona de contacto de la lesión del esmalte con la unión esmalte-dentina, es decir, representa simplemente una reacción a la biopelícula en la superficie del diente, transmitida por la dirección de los prismas de esmalte. Agregan Kidd y Fejerskov, que la lesión de caries es impulsada por las bacterias productoras de ácido en la biopelícula; esto es fundamental para el tratamiento clínico, ya que implica que la lesión puede ser detenida por la perturbación periódica de la biopelícula.7

Usando técnicas histológicas, bioquímicas, microbiológicas y biomecánicas, se han distinguido dos capas de lesiones de caries muy diferentes en naturaleza. La primera capa “dentina cariada exterior”, muy infectada, ácida, y desmineralizada; sus fibrillas de colágeno desnaturalizadas, después de haber perdido sus enlaces cruzados intermoleculares. Esta capa no es sensible al contacto, ya que ha perdido el sistema hidrodinámico de túbulos dentinarios y no puede remineralizarse. La segunda capa denominada “dentina cariada interior”, parcialmente desmineralizada y levemente infectada, pero las fibrillas de colágeno conservaron su natural estructura alrededor de los túbulos dentinarios intactos y es sensible. Esta capa interior de la lesión, cuando el pH se neutraliza, se puede restaurar.8

Un cambio en la evidencia

Para tratar la caries identificando la causa, se ha propuesto utilizar la evaluación del riesgo del paciente (CAMBRA, en inglés, Caries management by risk assesment).9

Las lesiones pequeñas de acuerdo al Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS, en inglés) pueden ser tratadas no quirúrgicamente, remineralizándolas. En las lesiones limitadas al esmalte o cerca del límite amelo-dentinario en dentina, se ha reducido la necesidad de preparaciones tradicionales que eliminan importantes estructuras anatómica10. Ha sido bien aceptado, que los sellantes protegen la estructura del diente subyacente, la prevención de la acumulación de placa, la disolución mineral y se ha recomendado su uso terapéutico sobre lesiones iniciales en superficies oclusales, basándose en la capacidad de la técnica de grabado ácido y la habilidad de prevenir la entrada de microorganismos y sus nutrientes. Además la penetración del sellante, llega a ser mayor cuando la superficie que se va a sellar es una lesión inicial de caries, debido a que se logran infiltrar las microporosidades existentes y servir como respaldo frente a la cavitación de la lesión11. También, un creciente cuerpo de evidencia indica que la detención de las lesiones de caries no cavitadas es posible con los sellantes; sin embargo, la práctica no invasiva de la caries NO ha sido ampliamente adoptada en estos casos por los odontólogos.12

La odontología contemporánea brinda una mayor orientación en la promoción de la detección de lesiones de caries no cavitadas, pero la ironía es que en una mayoría de los entornos clínicos, las lesiones se detectan ya en la etapa de cavitación. Una vez descubierta, la restauración es la única opción viable. Generalmente, los odontólogos con frecuencia confrontan dónde detener el proceso de eliminación de la caries, si en la capa exterior contaminada por bacterias que forman una matriz de colágeno necrótico no remineralizable, o en la capa interior, que tiene el potencial para remineralizarse.13

Surgen así las siguientes preguntas: contorno

¿Es necesario que toda la dentina cariada sea removida, antes de colocar la restauración?

La eliminación de la caries, seguida de una restauración para restablecer el contorno de los dientes se considera el estándar clínico, ya que


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obtenida la anatomía original es posible el control mecánico de la placa; sin embargo, no hay consenso sobre cuánta dentina cariada debe eliminarse, debido a la falta de métodos fáciles, reproducibles, que midan objetivamente la remoción de caries.4

Los estudios clínicos de restauraciones adheridas colocadas sobre dentina cariada reblandecida han proporcionado pruebas, que una vez los márgenes de la cavidad se colocan en tejido sano, y el sellado marginal es adecuado, se garantiza que la progresión de la lesión de caries se podría detener. Al parecer, por lo tanto, los márgenes bien sellados determinan el éxito a largo plazo de las restauraciones adhesivas. Además, se ha cuestionado la necesidad de eliminación por etapas. El recubrimiento pulpar indirecto, sin re-entrada es simple, cómodo para el paciente y menos costoso que el tratamiento endodóntico. Aunque algunos microorganismos pueden sobrevivir, raras veces son suficientes para el progreso de la caries, ocurriendo depósito de dentina terciaria. La dentina infectada debe ser eliminada por completo de las paredes de preparación, pero de forma selectiva desde el piso pulpar hacia la pared axial. La eliminación de la totalidad de la dentina infectada en las lesiones de caries profundas, puede no ser necesaria en cualquier situación clínica, “siempre que la restauración pueda sellar la lesión del entorno bucal de manera efectiva”.4

¿Cuál es la definición actual de la eliminación de la caries?

La odontología basada en la evidencia, se describe como la investigación de la mejor evidencia clínica disponible, utilizando las habilidades clínicas y el juicio, junto con cuidadosas consideraciones de las necesidades y preferencias del paciente. Existe una cantidad significativa de literatura que indica el éxito general del recubrimiento pulpar indirecto, sin re-ingreso. Por lo general, es difícil saber en qué momento la eliminación de caries debe detenerse, como involucrar solo la dentina infectada. Esto se debe a la falta de marcadores clínicos válidos para diferenciar entre la dentina infectada y afectada.

Actualmente no existe un criterio clínico para definir el límite de la eliminación de la caries, solo la sensación de dureza “normal” de la dentina

sana al utilizar los instrumentos manuales. Sin duda el “grito dentinario” es subjetivo y depende de los antecedentes clínicos del operador, pero es el método estándar de oro para comprobar caries residual. Sin embargo, se ha corroborado que las bacterias cariogénicas nunca se encontraron más allá de la dentina reblandecida. La identificación de una capa de dentina infectada superficial y una capa subyacente de dentina afectada, ha sentado las bases para un enfoque más racional para la eliminación de la caries. La eliminación de la dentina infectada y la preservación de la dentina afectada residual, se definen como requisitos previos para la detención con eficacia del proceso de caries, sin dañar la supervivencia a largo plazo del tejido pulpar y de la restauración. Estas conclusiones mueven hacia enfoques conservadores para eliminar selectivamente la dentina cariada.14,15

Un problema importante, para todos los estudios de investigación de la eliminación parcial o completa de la caries, es medir el grado de excavación; es decir, la cantidad de tejido cariado dejado o eliminado. La remoción completa de la caries no siempre es completa y viceversa para la eliminación parcial. Además, no queda claro si dejando más dentina cariada puede ser beneficioso (menos exposiciones de pulpa y síntomas) o perjudicial (mayor riesgo de fracaso y progresión de la caries). No obstante, la eliminación de la caries incompleta parece ventajosa, particularmente en el tratamiento de la caries en la proximidad de la pulpa, ya que reduce significativamente los riesgos de la exposición pulpar y sus síntomas, en comparación con la eliminación completa.4

Recientemente, se ha propuesto un protocolo basado en evidencias, para el diagnóstico y tratamiento de lesiones de caries profundas en dientes vitales. El objetivo específico de la eliminación de la caries, es crear una zona de sellado periférico y evitar la exposición pulpar, generando una restauración altamente adherida, con un excelente resultado a largo plazo. Esta zona de sellado periférico se confirma con la utilización de colorantes. La zona de dentina infectada se manchará de rojo, circunscrita en la parte más profunda de la superficie del piso cavitario. Combinando el tinte para su detección, con conocimientos anatómicos e histológicos,

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logrando extremos ideales de la remoción de caries y utilizando restauraciones adhesivas, se genera una zona de “sellado periférico” que pueda soportar restauraciones biomiméticas a largo plazo, sin exponer pulpas vitales. Algunos autores16 señalan, que se debe crear la zona de sellado periférico en esmalte, límite amelodentinario y la superficie sana de dentina cerca de la unión esmalte-dentina. Indican la remoción de la caries altamente infectada, sin exponer la pulpa y usar un material restaurador adhesivo, que debe cubrir la zona de sellado periférico y la dentina afectada. Concluyen que esta técnica preserva más pulpas vitales, conserva mayor cantidad de tejidos duros y crea un área para el sellado periférico, altamente adecuado para la adhesión.

Adhesión a la dentina cariada

Es esencial crear una capa híbrida en la interfase resina-dentina, con el fin de obtener una adhesión adecuada. Esta capa se crea por la penetración y la polimerización de monómeros del adhesivo, después de la eliminación y/o modificación de la capa de desechos dentinarios y la desmineralización superficial de la dentina. Los estudios de Nakabayashi culminaron con este sistema de adhesión a la dentina conocido como “Grabado Total”, que se basa en el grabado de la dentina con ácido fosfórico al 37%, eliminando el contenido inorgánico de la hidroxiapatita, sin disolver el material orgánico. Se calcula que la profundidad de la desmineralización es aproximadamente de 8 micrones, que resulta en fibras colágenas libres que, en conjunto con el adhesivo dentinario, forman la llamada capa híbrida responsable de la adhesión/retención.17

También se ha determinado que la resistencia de unión obtenida en la dentina superficial, es significativamente mayor que en la dentina profunda18. También se ha expresado que las propiedades físicas de la dentina, son más débiles en la superficie de la lesión, donde el colágeno se desnaturaliza, la carga bacteriana es alta y muy húmedo. Esta superficie crea el mayor desafío para el logro de un enlace satisfactorio entre la restauración y el diente, ya sea mediada por un adhesivo o infiltrada por componentes de un material de restauración.19

Por lo tanto, en esa dentina infectada por caries, la efectividad de la unión adhesiva es inferior y está relacionada con su poca fuerza de cohesión, debido a su bajo grado de mineralización y la desorganización del colágeno de la matriz. A pesar de que resulta en capas híbridas más gruesas, este tipo de dentina permite la penetración de monómero solo superficial, manteniendo muchos túbulos de la dentina completamente libres.

En la dentina afectada por caries, tanto la estructura de colágeno como mineral, ha sido alterada por el proceso de la caries, interfiriendo con el proceso de grabado ácido y la posterior penetración de monómero de la resina. Un estudio demostró, que la relación entre el adhesivo y la dentina afectada por caries, era más amplia y más compleja que la del adhesivo y la dentina no cariada.20

Señalan Nakajima y col21, que la debilidad intrínseca de la dentina afectada por caries no puede ser un problema clínico, si es rodeada por la dentina y/o esmalte que puede proporcionar alta fuerza de adherencia a los adhesivos normal. Señalan que la adhesión a la caries dentina-afectada, podría estar influenciada por el método de la eliminación, en conjunción con el sistema de adhesivo utilizado. Agregan que la mejora del potencial de unión a dentina afectada por caries, se debe considerar en las nuevas estrategias de desarrollo de materiales adhesivos y tratamiento de caries, lo que podría dar lugar a un refuerzo de la compleja restauración-diente resina compuesta, la protección de la caries secundaria y fractura del diente.

Se ha expresado además, que aunque la fuerza de adhesión a la dentina cariada afectada es menor que en dentina sana, ambos están mejorando continuamente y alcanzado valores relativamente altos con los nuevos sistemas adhesivos y los diferentes sistemas de eliminación de la caries.22,23

Reflexiones finales

El término de Mínima Intervención se planteó ya en el 2000, introducido para sugerir a la profesión, que es momento de cambios en los principios de la odontología operatoria. Establece que la conservación del tejido del diente debe ser más


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valorada, y se compromete ofrecer a los pacientes opciones reales de tratamiento preventivo. La odontología mínimamente invasiva, puntualiza tratamientos ultraconservadores de las lesiones cavitadas que requieren intervención quirúrgica. Esto no significa la intervención temprana de lesiones incipientes, que en la mayoría de los casos es innecesario, ya que existen métodos de prevención no invasivos, más eficaces y apropiados. Además el logro de una relación diente-restauración lisa clínicamente, ayuda al paciente motivado y cooperador, a la eliminación de la biopelícula, un pre-requisito esencial para evitar nuevas caries secundarias.

La eliminación de la caries con criterios tradicionales (por ejemplo, dureza y color), muestra una gran variación individual y no aborda directamente la causa de la destrucción, es decir, las bacterias y sus subproductos metabólicos. Por eso es importante, tener en cuenta el uso de los principios de mínima invasión para la eliminación de la dentina cariada, manipulándola con el fin de preservar la vitalidad pulpar y optimizar la unión adhesiva. Delinear entre las capas de dentina infectada por caries y afectada dentro de una lesión, es lo recomendado. La dentina infectada por caries es pegajosa y suave a un explorador dental agudo mientras que la afectada por caries, se mezcla con la consistencia dura y áspera de la dentina sana.

Existe evidencia que la estrategia debe ser la eliminación mínima de caries en pacientes adecuadamente seleccionados. En la mayoría de situaciones, se recomienda la eliminación de tejido reblandecido de dentina infectada por la caries (excepto en lesiones profundas donde la evaluación de la vitalidad se inclina hacia una respuesta inflamatoria aguda). La eliminación de la caries periférica debe extenderse a la dentina sana, donde además exista cantidad y la calidad de esmalte. Es en esta interface diente-restauración, donde el sellado periférico es crítico para evitar el progreso histopatológico de la enfermedad. El sellado se logra utilizando biomateriales dentales adhesivos, que penetren micro-/nano-mecánicamente al esmalte y los componentes minerales y de colágeno de la dentina. Con el uso juicioso de adhesivos contemporáneos, sus propiedades estéticas y la comprensión completa

de la química de esos materiales, su relación con la histología de los tejidos, se garantiza el mejor pronóstico de un sellado adhesivo.

Este tratamiento, además de permitir la inactivación de lesiones de caries y la disminución de microorganismos cariogénicos en la dentina, reduce el riesgo de exposición de la pulpa causada por la reapertura de la cavidad y la eliminación de la dentina cariosa remanente. Los resultados favorables de la remoción parcial de la caries en una sola sesión apoyan la indicación de esta modalidad, como una alternativa de tratamiento restaurador definitivo.

En relación a la unión de adhesivos a la dentina cariada, esta es inversamente proporcional al grado de progresión de la caries; la dentina cariada infectada presenta la más baja resistencia. Con respecto al espesor de la capa híbrida, existe una correlación indirecta con el grado de progresión de la caries, es decir la dentina infectada presenta capas híbridas más gruesas, seguido por la afectada por caries y dentina sana. Aunque la fuerza de adhesión a la dentina cariada afectada es menor que en la dentina sana, ambas están mejorando continuamente y han alcanzado valores relativamente altos, sin olvidar que el acabado de la cavidad debe ser en márgenes de tejido sano, con el fin de lograr el mejor rendimiento de los adhesivos, siendo al mismo tiempo de menos invasivo con respecto a la eliminación de caries y más conservador.

Con el fin de superar problemas en la adhesión, se debe garantizar el aislamiento de la humedad, las técnicas de impregnación de resina deben ser cuidadosas, es importante el tiempo de curado para reducir la permeabilidad y permitir una mejor polimerización de la película adhesiva, y deben utilizarse los inhibidores de proteasas para aumentar la estabilidad de las fibrillas colágenos dentro de la capa híbrida, inhibiendo la actividad colagenolítica intrínseca de la dentina humana.

Finalmente, debido a que muchos odontólogos activos se graduaron hace algunas décadas, debe diseminarse el nuevo mensaje sobre la evolución del tratamiento de la caries, integrado a un cambio de mentalidad, no solo en el mundo académico, sino también en las políticas de salud, servicios asistenciales del Estado y privados, y

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de las organizaciones profesionales y sociedades científicas. Esta recomendación debe incluir a los sistemas de reembolso de las empresas de seguros tradicionales en el país, que basan sus principios en el servicio de tratamiento quirúrgico de las caries, y no consideran honorarios por prevención.

Referencias

1. Steinberg SA. Paradigm shift in the treatment of caries. Gen Dent. 2002; 50(4):333-8.

2. Featherstone JD. The caries balance: contributing factors and early detection. J Calif Dent Assoc. 2003; 31(2):129-33.

3. Kidd EA. How ‘clean’ must a cavity be before restoration? Caries Res. 2004; 38:305-313.

4. Schwendicke F, Dörfer C.E, Paris S. Incomplete Caries Removal. A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res. 2013; 92(4): 306-314.

5. Ricketts D, Kidd E, Innes N, Clarkson JE. Complete or ultraconservative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane Database Syst Rev; 2006.

6. Maltz M, Oliveira EF, Fontanella V, Carminatti G. Deep Caries Lesions after Incomplete Dentine Caries Removal: 40-Month Follow-Up Study. Caries Res. 2007; 41:493-496.

7. Kidd E, Fejerskov O. What Constitutes Dental Caries? Histopathology of Carious Enamel and Dentin Related to the Action of Cariogenic Biofilms. J Dent Res. 2004;83 (1): C35-C38.

8. Ogawa K, Yamashita Y, Ichijo T, Fusayama T. The Ultrastructure and Hardness of the Transparent of Human Carious Dentin. J Dent Res. 1983; 62: 7-10.

9. Young DA, Featherstone JD, Roth JR. Curing the silent epidemic: Caries management in the 21st century and beyond. J Calif Dent Assoc. 2007; 35:681-685.

10. Ekstrand KR, Martignon S, Ricketts DJ, Qvist V. Detection and activity assessment

of primary coronal caries lesions: a methodological study. Oper Dent. 2007; 32(3): 225-35.

11. Martignon S, Castiblanco GA, Zarta OL, Gómez J. Sellado e infiltrado de lesiones tempranas de caries interproximal como alternativa de tratamiento no operatorio. Univ Odontol. 2011; 30(65): 51-61.

12. Tellez M, Gray SL, Gray S, et al. Sealants and dental caries: dentists’ perspectives on evidence-based recommendations. J Am Dent Assoc. 2011; 142:1033-1040.

13. Thompson V, Craig RG, Curro FA, et al. Treatment of deep carious lesions by complete excavation or partial removal: a critical review. J Am Dent Assoc. 2008; 139:705-712.

14. Paddick JS, Brailsford SR, Kidd E, Beighton D. Phenotypic and Genotypic Selection of Microbiota Surviving under Dental Restorations. Appl Environ Microbiol. 2005; 71(5): 2467-2472.

15. Maltz M, Jardim JJ, Mestrinho HD, Yamaguti PM, Podestá K, Moura MS, et al. Partial Removal of Carious Dentine: A Multicenter Randomized Controlled Trial and 18-Month Follow-Up Results. Caries Res. 2013; 47:103-109.

16. Alleman DS, Magne PA. Systematic approach to deep caries removal end points: the peripheral seal concept in adhesive dentistry. Quintess Int March. 2013; 43(3):197-208.

17. Cedillo JJ, Espinosa R, Valencia R, Ceja I. Adaptación marginal e hibridación de los adhesivos de auto grabado. Estudio in vivo. Revista Adm. 2012; 69 (2):76-82.

18. Fernandes RE, Botelho FL, Flório FM, Tarkany R. Effect of Different Bonding Strategies on Adhesion to Deep and Superficial Permanent Dentin. Eur J Dent. 2010; 4(2).

19. Thompson P, Watson F, Marshall W, Jr Blackman BGW, Stansbur W, Schadler L, et


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UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

UNIDAD DE INVESTIGACIÓN EN TRASTORNOS CRÁNEOMANDIBULARES (UNICRAM)

La Unidad de Investigación en Trastornos Cráneomandibulares,

está orientada al diagnóstico y rehabilitación de pacientes adultos

afectados con dichos trastornos. UNICRAM cuenta con una serie de

recursos accesibles y disponibles a la comunidad de investigadores,

interesados en fortalecer en la práctica el conocimiento y la

intervención de los problemas de salud bucal, particularmente los

relacionados con el área oclusal, que afectan a los sectores sociales

más desfavorecidos y vulnerables de nuestro país.

Líneas de investigación: Rehabilitación Funcional del Sistema Masticatorio, Biología Humana, Demografía y Salud Comunitaria.

Información: Universidad de Carabobo. Facultad de Odontología. Área anexa a la Clínica de Oclusión, Pabellón 11. Campus Universitario-Bárbula. Municipio Naguanagua. Apartado Postarl 2005. Facultad de Odontología. UC.

Teléfonos: 0241-867.0074 / 867.3935 / 867.4103

al. Outside-the-(Cavity-prep)-Box Thinking. ADR. 2013; 25(1):24-32.

20. Wang Y, Spencer P, Walker MP. A chemical profile of adhesive/caries-affected dentin interfaces using Raman microspectroscopy. J Biomed Mater Res. 2007; 81(2):279-86.

21. Nakajima M, Kunawarote S, Prasansuttiporn T, Tagami J. Bonding to caries-affected dentin. Jap Dent Scie Rev. 2011; 47(2):102-114.

22. De Almeida A, Coutinho E, Cardoso MV, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Current Concepts and Techniques for Caries Excavation and Adhesion to Residual Dentin. J Adhes Dent. 2011; 13: 7-22.

23. Pereira N, Nunes F, Miguez A, Swift Jr E. Bond Strengths of a 1-Step Self-etching System to Caries-affected and Normal Dentin. Operative Dentistry. 2006; 31(6):677-681.

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CONSIDERACIONES GENERALES

ODOUS Científica es el órgano oficial divulgativo, editado por la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo, cuyo objetivo es la difusión y promoción de las actividades académicas y científicas, en el campo de la investigación de las ciencias odontológicas y sus ramas afines.

Está dirigida a los profesionales de la odontología y ciencias de la salud, en el ámbito institucional, regional y nacional.

Acoge en sus páginas: Editoriales, Cartas al editor, Trabajos científicos originales, Informes de casos clínicos relevantes, Artículos de revisión sustentados y Ensayos novedosos, sobre temas relacionados con odontología y ciencias de la salud.

ODOUS Científica posee un registro de depósito legal, para proteger a sus autores y a la sociedad contra usos indebidos o no autorizados de sus contenidos.

Todos los artículos que se publican, pasan por un proceso de arbitraje externo.

El comité editorial, no se hace responsable de los conceptos emitidos en los artículos aceptados para ser publicados y se reserva el derecho de no publicar los originales que no se ajusten a los lineamientos de la revista.

En este sentido, se exige a los autores interesados en publicar, transferir a la Facultad de Odontología todos los derechos sobre sus artículos, y en consecuencia, ningún trabajo escrito será considerado para su publicación, hasta tanto no se haya consignado ante el cuerpo editor, la planilla de transferencia de los derechos de autor debidamente firmada por el autor o autores.

La Revista está constituida por secciones:

Editorial: Está a cargo del editor de la revista y de investigadores o personalidades invitadas por el comité editorial. Se destina, al análisis de hechos relevantes de la vida Institucional en la Facultad de Odontología, del quehacer odontológico y universitario e investigativo en general.

Cartas al editor: Esta sección, publica copia de la correspondencia enviada al Director de la revista, siendo potestad de éste, el derecho de publicarla parcial o totalmente, editar u omitir su publicación, de manera que en ningún momento pueda lo escrito en esta sección ser lesivo a persona o institución alguna.

NORMAS PARA LOS AUTORES:

Informe de Casos Clínicos: Se debe cuidar el aspecto de la relevancia del mismo y las consideraciones bioéticas y consentimiento informado. Esta sección, se estructurará en: Introducción, Reporte del Caso Clínico, Discusión, Conclusión y Referencias. Si se tratara de una historia clínica, ésta deberá ser resumida y señalar únicamente los síntomas y signos, así como los exámenes complementarios de interés relevante.

Artículos de Revisión: Deberán estar bien sustentados. Las referencias deberán ser en un número no menor de sesenta (60), preferiblemente de los últimos cinco años.

Ensayos: Por lo general, debe cuidar su condición de novedoso y constituirse en aporte de una nueva visión de abordar el tema tratado.

Políticas de PublicaciónRevista Arbitrada e Indizada

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Trabajo Científico Original: Uno de los aspectos a considerar es la originalidad. Debe cuidar las consideraciones bioéticas y compromiso informado, cuando la experimentación es en seres humanos y adoptar los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud para los ensayos clínicos. El texto se divide generalmente, en secciones que llevan estos encabezamientos: Introducción, Materiales y Métodos, Resultados, Discusión, Conclusión y Referencias. En los artículos largos puede ser necesario agregar subtítulos dentro de estas secciones, sobre todo en las de resultados y discusión, a fin de hacer más claro el contenido.

ODOUS Científica se acoge a las normas de los requisitos uniformes del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (CIDRM), también conocido como el Grupo de Vancouver (http://www.icmje.org), en su última versión. A continuación se reproducen los aspectos más relevantes de estos requisitos, para la preparación de manuscritos que se presentan a las revistas biomédicas.

Formato General: Escríbase e imprímanse tres (3) ejemplares (en físico), dos de los cuales no tendrán la identificación de los autores. Se realizará solamente sobre una cara del papel, con texto a una columna (un solo cuerpo). Usar doble espacio para todo el manuscrito, es decir: portada/título, resumen y palabras clave, summary, título en inglés y key words, introducción, materiales y métodos, resultados, análisis y/o discusión de resultados, conclusiones, agradecimientos, referencias, tablas y figuras. Cada una de estas secciones o divisiones, deben venir impresas en páginas separadas, incluyendo las tablas. Se debe utilizar letra tipo Times New Roman, tamaño 12, evitar el uso de términos en otros idiomas, si éstos tienen uno equivalente. El artículo no debe exceder veinte (20) páginas, incluidos: resumen y referencias. Evitar introducir sangrías o espaciamientos innecesarios, para efectos de redacción; todo el material deberá presentarse respaldado en un (1) CD, en cuya etiqueta se indicará el nombre del autor (es), título del artículo y nombre del archivo en formato word.

Portada

La portada debe llevar la siguiente información:

1) El título del artículo: Tendrá una extensión entre 15 a 20 palabras en negritas, que describa adecuadamente el contenido de la investigación científica. Deberá ser escrito en mayúsculas. Generalmente, no debe tener abreviaturas, fórmulas químicas, nombres patentados o jergas.

2) Los nombres y la afiliación institucional de los autores

3) El nombre de los Departamentos y/o Instituciones a los que hay que atribuir el trabajo.

4) Dirección del autor o dirección electrónica a quien se dirigirán las solicitudes de separatas, éstas deberán requerirse por separado y deberán ser sufragadas por el interesado.

5) Resumen y palabras clave: El Resumen no sobrepasará las 200 palabras de extensión. En él indicarán los propósitos del estudio o investigación; los procedimientos básicos (selección de los sujetos o los animales de laboratorio incluidos en el estudio; métodos de observación y análisis); los hallazgos más importantes (proporciónense datos específicos y de ser posible, su significación estadística) y las conclusiones más relevantes. Resaltar los aspectos nuevos e importantes del estudio o las observaciones. Deberá leerse corrido no en secciones.

A continuación del resumen agréguense, de 3 a 5 palabras o frases cortas clave, que ayuden a los indizadores a clasificar el artículo. Todo trabajo deberá acompañarse del título en inglés, un resumen en inglés o summary, con sus palabras clave o “key words”; éste debe ser traducido, fiel copia del resumen en español.

Autoría

Todas las personas designadas como autores habrán de cumplir con ciertos requisitos para tener derecho a la autoría. Cada autor debe haber participado en el trabajo en grado suficiente para asumir responsabilidad pública por su contenido. El crédito de autoría se debe basar únicamente en su

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contribución esencial, por lo que se refiere a los siguientes aspectos: 1) La concepción y el diseño o bien el análisis y la interpretación de los datos 2) La redacción del artículo o la revisión crítica de una parte importante de su contenido intelectual y 3) La aprobación final de la versión que será publicada. Las tres condiciones tendrán que cumplirse siempre. La participación en conseguir financiamiento, recoger datos, procesamiento de muestras de laboratorio o de imágenes, no justifica el crédito de autor. Tampoco basta con ejercer la supervisión general del grupo de investigación. Toda parte del artículo que sea decisiva con respecto a las conclusiones principales deberá ser responsabilidad de por lo menos uno de los autores. El Comité Editorial de la revista, podrá cuando lo considere necesario, solicitar a los autores que describan la contribución de cada uno de ellos, en la investigación. Esta información puede ser publicada.

Cada vez es más común que los “Ensayos Multicéntricos”, se atribuyan a un autor corporativo. Todos los miembros del grupo que sean designados como autores, ya sea en la línea destinada al nombre de los autores, a continuación del título o en una nota a pie de página, deberán cumplir con los requisitos de autoría descritos anteriormente. Los miembros del grupo que no cumplan con dichos criterios pueden mencionarse, con su autorización, en la sección de agradecimientos. El orden en que figuran los autores debe reflejar una decisión conjunta de estos.

Presentación del texto

Introducción:

Se debe describir los antecedentes del estudio, es decir la naturaleza del problema y su importancia. Enuncie la finalidad o el objetivo de la investigación específico del estudio u observaciones. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, no incluir datos ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. Su redacción debe ser precisa y coherente.

Materiales y métodos:

Describa claramente la forma cómo se seleccionaron los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio). Identifique la edad, el género y otras características importantes de los sujetos, métodos, tipo de aparatos utilizados (nombre del fabricante entre paréntesis) y los procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Proporcione referencias de los métodos acreditados, incluidos los de índole estadística; dé referencias y explique brevemente los métodos ya publicados, pero que no son bien conocidos; describa los métodos nuevos o que han sido o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique claramente cuáles son los medicamentos y productos químicos utilizados, sin olvidar nombres genéricos, dosis y vías de administración.

Los autores que presenten manuscritos de revisión incluirán una sección en la que se describan los métodos utilizados para localizar, seleccionar, extraer y sintetizar los datos. Estos métodos se mencionarán también en forma sináptica en el resumen.

Consideraciones bioéticas: Cuando se hagan estudios en seres humanos y animales de laboratorio, señale si los procedimientos seguidos estuvieron de acuerdo con las normas del Comité de Bioética (institucional, nacional o regional), que supervisa la experimentación en seres humanos y animales, en concordancia con la Declaración de Helsinki adoptada en 1964 (última enmienda en el año 2008). Específicamente en relación a estudios con humanos se exigirá una carta de consentimiento informado.

Estadística: Describa los métodos estadísticos con detalles suficientes para que el lector versado en el tema y que tenga acceso a los datos originales, pueda verificar los resultados presentados. Siempre que sea posible, cuantifique los resultados y preséntelos con indicadores apropiados de error o incertidumbre de la medición (por ej., intervalos de confianza). Analice la elegibilidad de los sujetos a estudiar. Proporcione los detalles del proceso de aleatorización. Mencione las pérdidas de sujetos de observación (por ej., las personas que abandonan un estudio clínico). Especifique cualquier programa de computación de uso general que se haya empleado.

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Resultados: Presente los resultados siguiendo una secuencia de aparición lógica de las tablas y figuras. No repita en el texto todos los datos que ellas contienen, solo destaque o resuma tan solo las observaciones importantes.

Al resumir los datos en la sección de resultados, facilite los resultados numéricos no solo como derivados (por ej., porcentajes), sino también como los números absolutos a partir de los cuales se calcularon los derivados y especifique los métodos estadísticos mediante los cuales se analizaron. Limite las tablas y las figuras al número necesario, para explicar el argumento del artículo y evaluar los datos en que se apoya. Evite el uso no técnico de términos de la estadística tales como “al azar “, no coloque referencias.

Tablas

Mecanografíe o imprima cada tabla a doble espacio y en hoja aparte al final del texto. No presente las tablas en forma de impresiones fotográficas. Numérelas consecutivamente (arábiga) siguiendo el orden en que citan por primera vez en el texto y asigne un título breve a cada una. Cada columna llevará un encabezamiento corto o abreviado. Las explicaciones irán como notas al pie y no en el encabezamiento. En las notas al pie se explicarán todas las abreviaturas no usuales empleadas en cada tabla, así como las pruebas estadísticas utilizadas (Ver modelo de Tabla). Cerciórese que cada tabla aparezca citada en el texto.

Tabla 1. Valores promedios del CPOD y sus componentes por grupo de edad

Variables 6-8 años 9-11 años 12-15 años

CPOD* 0,33±0,91 1,30±1,85 4,44±3,26

Cariados* 0,33±0,91 1,30±1,85 3,66±3,02

Perdidos* 0,00±0,00 0,00±0,00 0,59±1,02

Obturados* 0,00±0,00 0,00±0,00 0,20±0,78

*ANOVA: p:<0,05. Valores expresados en promedios y desviación estándar C: cariados; P: perdidos O: obturados

Figuras

Se consideran figuras los gráficos, fotografías u otras ilustraciones. Deben ir en blanco y negro a alta resolución y en tamaño 8,5cm x 6cm. Los títulos y las explicaciones detalladas se incluirán en los pies o epígrafes, no sobre las propias figuras. Si se usan fotografías de personas, éstas no deberán ser identificables, por lo que deben seguirse las normas de bioética para la presentación de seres humanos, deberán identificarse como figuras y presentarse en formato JPG.

Las figuras se numerarán en forma consecutiva de acuerdo con su primera mención en el texto. Cuando se utilicen símbolos, flechas, números o letras para referirse a ciertas partes de las figuras, será preciso identificar y aclarar el significado de cada uno en el pie o epígrafe.

NOTA: Solo se aceptarán hasta un máximo de seis (6) entre tablas y figuras por artículo.

Discusión

Hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se derivan de ellos. No repita con detalles los datos u otra información ya presentados en las secciones de introducción y de resultados. Explique en la sección de discusión el significado de los hallazgos y sus limitaciones, incluidas sus implicaciones para la investigación futura. Relacione las observaciones con otros estudios pertinentes.

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En el caso de estudios experimentales, es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los resultados principales; luego, analizar los posibles mecanismos o explicaciones de estos resultados; comparar y contrastar los resultados con otros estudios pertinentes; señalar las limitaciones del estudio y por último, explorar las implicaciones de los resultados para la investigación futura y práctica clínica.

Establezca el nexo entre las conclusiones y los objetivos del estudio. Absténgase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que no estén completamente respaldadas por lo datos. En particular, los autores evitarán hacer aseveraciones sobre los beneficios y los costos económicos, a menos que su manuscrito incluya datos y análisis económicos adecuados. No mencione trabajos no concluidos. Proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello, pero identificándolas claramente como tales. Puede incluir recomendaciones.

Agradecimientos

Todos los colaboradores que no satisfagan los criterios de la autoría, deben mencionarse en la sección de agradecimientos. Por ejemplo, se puede agradecer la ayuda de una persona estrictamente técnica, de alguien que colaboró con la redacción o del director del departamento que solo brindó apoyo general. También debe reconocerse el apoyo económico y material.

Las personas que hayan colaborado materialmente en la preparación del manuscrito, pero no en grado suficiente para justificar que se le considere como autores, pueden mencionarse bajo un encabezamiento colectivo como el de “investigadores” o “investigadores clínicos participantes”, mencionando además su función o colaboración por ejemplo: “recopilaron datos”, “actuaron como asesores científicos”, etc.

Dado que los lectores pueden inferir que dichas personas respaldan los datos y las conclusiones, todas ellas deben otorgar su permiso por escrito para que se les mencione en los agradecimientos.

Conflictos de intereses

Los autores tienen el deber de identificar los conflictos de intereses que pudiesen imprimir un sesgo en su trabajo. Deben reconocer en el manuscrito, todo el apoyo económico que hayan recibido para efectuar el trabajo y otros vínculos financieros o personales que atañan a este. De igual manera los árbitros, deberían revelar al Comité Editorial, cualquier conflicto de intereses capaz de sesgar sus opiniones del manuscrito, y ellos mismos deberían declinar la invitación a revisar determinados artículos si creen que ello es lo correcto. Queda prohibido que los árbitros, miembros del Comité Editorial o cualquier otra persona que participe en las correcciones de redacción, utilicen para provecho propio la información a la que tengan acceso al trabajar con los manuscritos.

Referencias

Enumerar las referencias siguiendo el orden de aparición de las citas en el texto. En este, en las tablas y figuras y en los pies o epígrafes, las referencias se identificarán mediante números arábigos. Usar superíndice para las citas. Las referencias citadas solamente en tablas o figuras, se numerarán siguiendo una secuencia que se establecerá por la primera mención que se haga en el texto de esa tabla o esa figura en particular.

Emplee el estilo Vancouver en su última versión.

Absténgase de usar los resúmenes o investigaciones no publicadas como referencias. Las referencias a artículos que han sido aceptados, pero que todavía no se publican se designarán como “en imprenta” o de “próxima aparición”; los autores obtendrán por escrito el permiso para citar dichos artículos y también la verificación de que han sido aceptados para publicación.

Unidades de medida

Las medidas de longitud, talla, peso y volumen se expresarán en unidades del sistema métrico decimal (metro, kilogramo, litro, etc.) o sus múltiples y submúltiplos.

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Las temperaturas se consignarán en grados Celsius. Los valores de presión arterial se indicarán en milímetros de mercurio (mm Hg).

Todos los valores hemáticos y de química clínica se presentarán en unidades del sistema métrico decimal y de acuerdo con el Sistema Internacional de Unidades (SI).

Envío del manuscrito a la revista

Se debe enviar la versión digital del manuscrito vía correo electrónico a [email protected] y/o la versión impresa del manuscrito en la oficina de la revista ODOUS Científica cuya dirección es, Pabellón No. 11, Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo, Campus Universitario, Bárbula, Naguanagua, Estado Carabobo, República Bolivariana de Venezuela. La versión impresa debe ser enviada con dos copias y un (1) CD con el archivo del artículo en formato WORD. Las copias son necesarias para el proceso del arbitraje y la corrección de estilo.

Los manuscritos irán acompañados de una carta de consignación y la carta de intención, firmada por el autor responsable de las comunicaciones que genere el proceso.

ANEXO

Artículos de revistas

1.- Artículo estándar

Se debe enumerar hasta seis autores

Sroussi HY, Epstein Jb. Changes in the pattern of oral lesions associated with HIV infections: implications for dentists. JCDA 2007 Dec; 73(10): 949-52.

Optativamente, si se utiliza la paginación continua a lo largo de un volumen (como hacen muchas revistas médicas), se pueden omitir el mes y el número.

Sroussi HY, Epstein Jb. Changes in the pattern of oral lesions associated with HIV infections: implications for dentists. JCDA. 2007; 73: 949-52.

Más de seis autores

Nicolatou-Galitis O, Velegraki A, Paikos S, Economopoulou P, Stefaniotis T, Papani kolaou IS et al. Effect of PI-HAART on the prevalence of oral lesions in HIV-1 infected patients. A Greek study. Oral Dis. 2004; 10:145-50.

2. Organización como autor

Agence Française de sécurité sanitaire des produits de santé [Antibiotic prescription in odontology and stomatology recommendations and indications]. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2002; 103(6):352-68.

3. Artículo en idioma extranjero

(Nota: la National Library Medicine traduce el título al inglés, lo encierra entre corchetes y le agrega la abreviatura correspondiente al idioma original).

Santiago JC, Pellicer Soria M, Ramos Asensio R, Iriarte Ortaba JI, Caubet Biayna J, Hamdan H, et al. [Dermoid cyst of the floor of the mouse. A case report] An Otorrinolaringol Ibero Am 2002; 29 (2):181-6. [Article in Spanish].

4. Suplemento de un volumen

Madianos PN, Bobetsi YA, Kinane DF. Generation of inflammatory stimuli: how bacteria set up inflammatory responses in the gingiva. J Clin Periodontol. 2005; 32 (Suppl 6): S57-71

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Libros y otras monografías

5. Autores individuales

Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Wall I. Histological typing of cancer and precancer of the oral mucosa. 2nd ed. Berlín:Springer-Verlag;1997. P.10-6.

6. Autor(es) y editor (es)

Gnepp DR, editor. Diagnostic surgical pathology of the head and neck. Philadelphia: WB Saunders; 2001.

7. Capítulo de libro

Weiss SW, Goldblum JR, editors. Benign lipomatous tumors In: Enzinger and Weiss’s soft tissue tumors. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2001.

8. Tesis

Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.

Material en soporte electrónico

(consultar http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html)

9. CD-ROM

Anderson SC, PoulsenKB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

10. Página principal en un sitio Web

Cancer-Pain.org[página en Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.;c2000-01 [actualizado 2002 mayo 16; citado 2002 julio]. Disponible en http://www.cancer-pain.org/

CONSIDERACIONES FINALES

ODOUS Científica, dentro de su Política Editorial, prevé presentar en cada número, las actualizaciones e informaciones en relación a las Normas de Publicaciones, Instrucciones a los Autores y la Carta de Intención, para los interesados en publicar en la Revista.

En el Número 2 de cada volumen, publicará, el Índice Acumulado de Artículos y Autor, así como también se dará a conocer públicamente el listado de Árbitros, que participaron en la evaluación de los artículos de ese Volumen en particular.

En caso de error u omisión, en un Artículo publicado en la Revista, se publicará una Fe de Errata, en el Número inmediato siguiente, aclarando y corrigiendo dicha situación.

FECHA DE ACTUALIZACIÓN- FEBRERO 2015

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El Comité Editorial de la Revista ODOUS Científica, se permite hacer las siguientes sugerencias encaminadas a servir de guía para el proceso de evaluación del artículo.

No obstante, la lógica, experiencia y experticia de su persona son elementos vitales para este fin.

Las observaciones o justificación de la evaluación, que serán entregadas a los Autores, deben venir sin identificación del Árbitro y en el Formato anexo.

Se agradecen las correcciones idiomáticas y técnicas.

Considerar:

- Importancia de la temática tratada

- Originalidad del Trabajo

- Enfoque o diseño metodológico apropiado

- Resultados precisos y claramente presentados

- Pertinencia de la discusión

- Adecuación de las conclusiones con el propósito de la investigación

- Organización adecuada

- Normas de presentación y redacción acordes con las exigidas por la Revista

- Título que exprese el propósito de la investigación

- Extensión del artículo

- Literatura adecuada, actualizada y citada correctamente

- Categorías de recomendación. El dictamen concluirá en recomendar al editor las siguientes categorías: “Publicable”, “Publicable con modificaciones de forma”, “Publicable con modificaciones menores de fondo”, “Rechazado”.

Funciones del Árbitro

- Conocer la Política Editorial, Normas y Requisitos de publicación de la Revista.

- Revisar integralmente contenido y forma (redacción, palabras clave, estructura del resumen, adecuación del lenguaje, etc.) de los manuscritos sometidos a su consideración y proponer mediante la información vaciada en el instrumento, las medidas y modificaciones que se entiendan necesarias, de acuerdo con la política editorial, normas y requisitos de publicación de la Revista.

- Requerir el cumplimiento de las Normas Éticas en los trabajos puestos a su consideración.

- Cumplir con el plazo estipulado por la Revista para la revisión de los artículos (15 días hábiles).

- Avisar oportunamente los posibles retrasos en la evaluación del artículo.

- Discreción, en caso de que el árbitro por algún motivo llega a conocer la identidad de los autores, debe evitar comentar o discutir con ellos su criterio y/o sugerir directamente las modificaciones al artículo.

Nota: El Instrumento anexo, está estructurado con el propósito de detectar las debilidades y fortalezas del manuscrito, por lo que se hace necesario la claridad, en cuanto a las modificaciones, sugerencias o aportes a los autores, en aras de la calidad del arbitraje.

Normas para los Árbitros

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INSTRUMENTO DE EVALUACIÓNPARA USO EXCLUSIVO DEL ÁRBITRO

Título del trabajo

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Nº Asignado________________________ Fecha: ___________________________

Árbitro _______________________________________________________________

Tipo de trabajo

Investigación Original ___ Caso Clínico ___ Revisión Bibliográfica ___ Ensayo ___

Resultado del Dictamen

Área Importancia

Investigación Clínica _____ Muy Importante _____

Investigación Científica _____ Importante _____

Investigación Educativa _____ Novedosa _____

Investigación en Biotecnología _____ Poco importante _____

Otra _____ No tiene _____

Redacción Metodología Resultados

Excelente _____ Excelente _____ Adecuados ______

Correcta _____ Buena _____ Inadecuados ______

Deficiente _____ Suficiente _____ Insuficientes ______

Inadecuada _____ Deficiente _____

Inadecuada _____

Discusión Conclusiones

Adecuada _____ Adecuadas _____

Inadecuada _____ Inadecuadas _____

Insuficiente _____ Insuficientes _____

Publicable ____

Publicable con modificaciones menores de forma y/o fondo ____

Publicable con modificaciones mayores de forma y/o fondo ____

Rechazado ____

Firma Árbitro ___________________

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INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN

ODOUS - Científica

Revista de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo

Email: [email protected],

[email protected] / (0241) 8674103 / 04166476161

Número del Trabajo

Título del Trabajo

Publicable ___ Publicable con modificaciones menores de forma y/o fondo ___

Publicable con modificaciones mayores de forma y/o fondo___ Rechazado ___

A CONTINUACIÓN, SUS COMENTARIOS:

TITULO

RESUMEN

PALABRAS CLAVE:

SUMMARY:

KEY WORDS:

INTRODUCCIÓN:

METODOLOGÍA:

RESULTADOS:

TABLAS Y FIGURAS:

DISCUSIÓN:

REFERENCIAS:

Comentarios adicionalesUD., dispone de dos páginas adicionales para cualquier comentario, sugerencia o recomendación

que estime pertinente, en aras de la calidad del manuscrito y su arbitraje.

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Carta de IntenciónMiembros del Comité Editorial

CiudadanosRevista ODOUS CientíficaPresente.-

Me dirijo a Ustedes, en la oportunidad de solicitar la publicación, en la Revista ODOUS Científica, del Artículo Titulado:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Por medio de la presente, manifiesto bajo protesta de decir la verdad, que este material es de mi autoría y de _________________________________________ (mencionar los nombres de los coautores, sí los hubiere) y que no ha sido publicado, ni se encuentra en este momento sometido a ningún arbitraje en ningún otro medio de difusión científica, ni de otro tipo y que los datos que en él se consignan, son originales y verídicos y fueron obtenidos dentro de los últimos cuatro años.

De igual manera manifiesto que entre los coautores (en caso de haberlos) no existe ningún tipo de conflicto y han otorgado su pleno consentimiento para la publicación, aceptando todo lo establecido dentro la Política Editorial y de Publicación de la Revista ODOUS Científica. Asimismo, enviamos en adjunto la participación de cada autor en la investigación y nos comprometemos a dar respuesta oportuna a la comunicación editorial, producto de los trámites previos a la publicación.

Atentamente,

_________________________ _______________/________________

Firma Fecha - Consignación Nº de Entrada

Nombre completo del Autor que consigna:_________________________________.

Institución de Adscripción:______________________________________________

Teléfono y Correo Electrónico:__________________________________________ (actualizados)

Nombre/Telf/e-mail/Autores : 1.-_________________________________________

(Orden de Crédito) 2.-_________________________________________

3.- _________________________________________

Observaciones: _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

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Vol. 15. No. 1 - Enero - Junio 2014

se imprimió en el mes de Junio de 2014, en Valencia, Venezuela.

Hecha en papel Glassé 115 grs., con portada en Glassé 250 grs.

con barniz UV.

servicio.bc.uc.edu.veservicio.bc.uc.edu.ve/odontologia/revista/vol15-n1/vol15n12014.pdf · tiene...

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