TIEMPOS QUIRÚRGICOSTécnicas Quirúrgicas

• Primer tiempo: CORTE O INCISIÓN

• Segundo tiempo: HEMOSTASIA.

• Tercer tiempo: DISECCIÓN Y EXPOSICIÓN

• Cuarto tiempo: SEPARACIÓN

• Quinto tiempo: OPERACIÓN

• Sexto tiempo: SUTURA

CORTE O INCISIÓN

• Incisión: Del latín INCIDERE: cortar. Se refiere a la división metódica de los tejidos con instrumental cortante.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

• Deberá preferirse las incisiones con bisturí, ya que las tijeras machacan la piel y retarda la cicatrización.

• deslizamiento no por presión

• Preferentemente las incisiones deben de tratarse de arriba abajo, de lejos a cerca y de izquierda a derecha

• El bisturí utilizado en la piel (primer bisturí) debe de desecharse para evitar contaminación potencial a tejidos profundos.

• La dirección de la incisión deberá de respetar en lo más posible las líneas de Langer, que son los pliegues naturales de la piel.

CLASIFICACIÓN DE LAS INCISIONES

• Eje del cuerpo:• Longitudinales o verticales• Transversales y horizontales• Oblicuas• Compuestas o de colgajo Forma:• Rectas• Curvas• Mixtas• Fusiformes• Semicirculares o arciformes en forma de “L

o J”

• Profundidad• Superficiales: afectan; piel, tejido celular

subcutáneo (TCS).

Profundas: las profundas que penetran en cavidad serosas como cavidad abdominal, al espacio de una articulación o que afectan grupos musculares importantes

CONDICIONES

Limpias: Intervenciones quirúrgicas electivas en que la incisión es practicada a través de piel no contaminada, en una región relativamente limpia del cuerpo y en la que no se ha penetrado ninguna víscera contaminada, ni ha habido solución de continuidad y se cumplió con al técnica quirúrgica aséptica.

Limpias contaminadas: Todas aquellas que son electivas e implican le exposición de vísceras huecas .

Contaminadas: comprenden los casos de urgencias a los casos quirúrgicos electivos en que la incisión se hace a través de la piel contaminada del organismo, ejemplo: cualquier acto quirúrgico realizado en presencia de forunculosis, la cirugía de intestino grueso o vaginal.

• Abiertas: cuando se deja una incisión parcial o completamente abiertas favorece el drenaje y reducen al mínimo la infección, estas incisiones serán cerradas secundariamente por el cirujano. Cerradas: corresponden a la mayoría de las incisiones ya que se cierra inicialmente con o sin canalización de catéteres o drenes.

TIPO DE INCISIONES SEGÚN REGIÓN

ANATÓMICA• Cara: Semilunares, circulares.• Cuello: Semicircular, trasversal y longitudinal• Tórax: Medias esternales, semicirculares

costales.• Abdomen:Los puntos de referencia son:

• Línea blanca o alba.• Apéndice xifoides.• Arcos o rebordes costales derecho e izquierdo.• Espina iliaca antero-superiores, derecha e izquierda.• Pubis.• Líneas inguinales derecha e izquierda.• Cicatriz umbilical

INCISIONES MEDIA

• Es la que sigue la línea alba o blanca abdominal, puede ser supraumbilical (por arriba del ombligo), infraumbilical (por debajo de la cicatriz umbilical), supra-infraumbilical o xifo-pubica.

CAPAS QUE SE INCIDEN

• Piel.

• Tejido celular subcutáneo (TCS).

• Aponeurosis de línea blanca.

• Fascias transversalis por arriba del arco de Douglas (Unión del tercio medio con el tercio inferior de la línea blanca periumbilical).

• Peritoneo parietal.

ÓRGANOS QUE SE VISUALIZAN

• Incisión media supraumbilical: cuerpo del estomago, antro pilórico duodeno, colon transverso, hígado, vías biliares, páncreas y bazo.

• Incisión media infraumbilical: intestino delgado, ciego del apéndice, colon ascendente, vejiga, uréter, colon descendente, recto sigmoides y en la mujer útero y anexos.

• Incisión media supra-infraumbilical o xifopubiana: esta incisión se practica con facilidad, se puede visualizar todos los órganos intrabdominales.

INCISIONES PARAMEDIAS

• Este tipo de incisiones se practica cortando la piel 1 cms., fuera de la línea media y puede ser: paramedia infraumbilical, suprainfraumbilical, ya sea del lado derecho o izquierdo.

CAPAS QUE SE INCIDEN

• Piel.• Tejido celular subcutáneo (TCS).• Fascia anterior del músculo recto.• Músculo recto disecándolo o rechazándolo

hacia afuera sin seccionarlo• Fascia posterior del músculo recto,

supraumbilical y fascia posterior del músculo recto, supraumbilical y fascia transversalis infraumbilical

• Peritoneo parietal

ÓRGANOS QUE SE VISUALIZAN

• Incisión paramedia derecha supraumbilical: hígado, vesicular biliar, ángulo cólico, conductos biliares, duodeno y cabeza de páncreas.

• Paramedia izquierda supraumbilical: fondo y cuerpo del estomago, bazo, ángulo esplénico del colon.

• Incisión paramedia derecha infraumbilical: colon ascendente, ciego, apéndice, intestino delgado, vasos iliacos del mismo lado, uréter derecho, trompas y ovarios del lado derecho y el músculo psoas.

• Incisión paramedia izquierda infraumbilical: colon descendente y pélvico, recto sigmoides, vasos iliacos del mismo lado, uréter, trompa, ovario y músculo psoas del mismo lado.

COLGAJOS

• Entendemos como colgajo una masa de tejido vivo separado de su lecho y que mantiene una conexión principal a través de la cual recibe la nutrición después del transplante.

• En la confección de un colgajo cutáneo simple es necesario: La incisión de la piel (epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo), su despegamiento, la cauterización o sutura hemostática, la movilización del tejido y la sutura.

INSTRUMENTOS D

E

INCISIÓ

N

Mecánico

s

Bisturí

•Consta de una hoja cambiable y un mango

•De 3 tamaños diferentes o formas •Se puede tomar de diversas maneras

al momento de hacer la incisión

MANGO NO. 3

• Para trabajos de mucha precisión, para cortes mas finos y en planos como aponeurosis, peritoneo y órganos internos.

• Se le colocan hojas del numero 10 al 15

MANGO NO.4

• Es el más utilizado

• Se utiliza para el corte de piel en incisiones amplias como en la pared abdominal.

• Se le adaptan hojas del numero 20 al 25

MANGO NO.7

• Se utiliza en planos muy profundos

• Se le adaptan hojas del numero 10 al 15

FORMAS DE TOMAR EL BISTURÍ

• Para incisiones de la piel y de los tejidos superficiales.

A. Cuchillo de mesa

B. Arco de violín

• Para los planos profundos o incisiones pequeñas y muy precisas.

C. Como lápiz

(Incisiones curvas)

D. Como Grafio

• Utilizan energía para formar calor y cortar o coagular tejido.

• Utilizado desde 1920

• Utiliza energía de microondas en una frecuencia promedio de 500 a 700 kHz que permite disecar, cortar o coagular.

• Existen dos tipos el monopolar y bipolar.

MONOPOLAR• Energía aplicada a una punta única y conducida al

cuerpo a través de una placa de tierra.

• Descarga cortas y no prolongadas de 25 a 30 watts.

BIPOLAR

• Difunde energía a través de 2 electrodos, dando menos riesgo de lesión de tejidos.

BISTURÍ ARMÓNICO

• La energía eléctrica es convertida en energía mecánica, produciendo vibración en la cuchilla a frecuencia de 55,000Hz por segundo y produce desnaturalización de proteínas esto mediante un movimiento oscilatorio imperceptible generando calor por fricción.

• Puede cortar y coagular vasos de hasta 3mm.

TIJERAS DE MAYO CURVAS

Se usan para cortar estructuras fuertes como fascias y tendones.

TIJERAS DE MAYO RECTAS

• Se emplean para cortar materiales de sutura y textiles.

TIJERAS DE METZEN BAUM • Mas ligeras

• Hechas para cortar tejidos finos en cortes precisos

• De especial utilidad en la disección cortante de estructuras delicadas

TIJERAS PARA VENDAJES DE LISTER

• Son tijeras fuertes, anguladas y con botón en la punta.

TIJERA DE PUNTOS DE LITTAUER

Se usa para retirar puntos

HEMOSTASIA

• Procedimiento que realiza el cirujano, en forma instrumental o manual, para cohibir una hemorragia.

o TemporaloDefinitiva

TEMPORAL

• Digital: Presión de un dedo sobre el vaso sangrante.

• Digito-digital: Se toma el vaso sangrante entre los dedos.

• Compresión directa: Presión con una compresa en el sitio de la hemorragia.

• Compresión indirecta: Se ejerce presión en el trayecto del vaso sangrante.

• Pinzamiento por medio de una pinza hemostática: Como las de Halsted, Kelly.

• Forcipresión: Pinzamiento con pinzas especiales para no lesionar el endotelio vascular, con lo cual el vaso se ocluye en forma transitoria. Entre las más usuales están las pinzas Sattinsky y Potts.

DEFINITIVA• Ligadura simple: para pequeños vasos

• Transfixión: Fijando la ligadura en el tejido adyacente al vaso para mayor seguridad, por lo que se emplea en vasos de grueso calibre y pedículos.

• Reconstrucción vascular: se lleva a cabo en los vasos que no se deben obliterar en vista de que el área que irrigan es vital, en general vasos de grueso calibre.

• Grapas metálicas: Engrapando el vaso

• Cera para hueso: En sitios en donde no es posible hacer ligaduras, se emplea taponando una cavidad.

PINZAS HEMOSTÁTICAS

Pinza Halsted o de mosquito:Las hay curvas y rectas, son delgadas con estriaciones transversales en su extremo terminal, longitud de 12.5 cm y se utilizan para vasos pequeños.

Pinzas Kelly:Existen curvas y rectas, son mas gruesas y anchas que la anteriores, con estriaciones transversales en su extremo terminal y miden de 14 a 16 cm, sirven para vasos de calibre mediano.

Pinzas Pean:Mide de 12 a 14 cm, fue la primera pinza hemostática automática que se diseño.

Pinzas Kocher:Tiene bocado con estriaciones transversales y dientes de ratón en la punta. Mide de 14 a 16 cm.

Pinzas Sattinsky:Con bocado automático para no lesionar el endotelio vascular.

Pinzas Potts:Se trata de una pinza vascular, que comprime sin dañar el endotelio, por lo que se utiliza en la cirugía arterial.

Pinzas Sattinsky

DISECCION

•Acto de dividir metódicamente los elementos anatómicos para fines de tratamiento.

TIPOS DE DISECCION

•Disección digital•Disección roma•Disección con instrumento cortante.

• Disección digital.• Cuando la separación de los tejidos anatómicos se

hace con el dedo también se puede hacer con una gasa montada en una pinza de Crile o Kelly (disector).

• Disección roma

• Cuando el tejido conectivo es laxo la separación de los elementos anatómicos se hace con utensilios redondeados.

•Disección con instrumento cortante.

• Se emplean las tijeras de mayo curvas, las tijeras de Metzen o tijeras mas finas de iris.

• TECNICA DE LA DISECCION.

• La disección debe alcanzar la exposición optima del elemento que se opera.

• El manejo excesivo de los tejidos destruye capilares desencadena mecanismo de respuesta tisular.

• La exposición exagerada al aire y el calor de las luces de la sala de operaciones deseca los tejidos retardando su cicatrización

•La disección se hace fijando los tejidos con las pinzas de disección con dientes cuando se maneja la piel o el tejido aponeurótico.

• La pinza de disección sin dientes fijara las estructuras delicadas y la otra mano fijara el instrumento que diseca.

INSTRUMENTOS DE DISECCIÓN

Se utiliza para tomar tejidos de cierta resistencia.

Sirve para tomar tejidos resistentes, y es menos traumática.

Tijera Metzenbaum•Se utiliza para cortes finos y delicados, existe en diversas longitudes.•Empleadas en cirugía digestiva para la disección de tejidos profundos.

Tijera de Iris•Pequeñas tijeras, con puntas muy finas.•Utilizadas en cirugía oftalmológica o bien cuando se requiera la disección de un plano anatómico muy delicado.

Tijeras anguladas (de Potts)•Muy empleadas en cirugía cardiovascular para incidir arterias . •De puntas muy finas que forman un ángulo; puede ser de 60º, 45º, o 30º.•Con mangos muy largos.

El disector•Esfera pequeña de gasa, montada al extremos de una pinza de Crile o Kelly.•Individualiza y separa los tejidos con daño mínimo

SEPARACIÓN

• Se logra mediante retractores o separadores manuales

Activa: El ayudante la adapta a las necesidades quirúrgicas de manera continua.

Pasiva: Con base en retractores o separadores automáticos que se disponen y colocan un lapso de tiempo más prolongado.

SEPARADORES MANUALES

SEPARADORES AUTOMÁTICOS

TRACCIÓN

• Permite la exposición de los tejidos y órganos para llevar a cabo la disección subsecuente, o la sutura y reconstrucción.

INSTRUMENTAL PARA TRACCIÓN

Pinzas Jones

LIMPIEZA DEL CAMPO OPERATORIO

• Se efectúa con gasas libre o montadas en pinzas, con compresas o mediante eléctrico o aspiración central, para lo cual se utilizan cánulas de aspiración.

Cánula de Adson

Yankahuer

Jeringa aseptoPoole

OPERACIÓN

• Es la fase de la operación propiamente dicha, donde se extraerá, restaurará, o remodelara según el motivo de la intervención.

OPERACIÓN PROPIAMENTE DICHA

• Esta formado por el conjunto de maniobras de disección, diéresis, hemostasia, sutura, etc. Con que se va a tratar la patología causal, pudiendo variar desde simples procedimientos operatorios, drenajes de colecciones, extirpación de tejidos o vísceras, fijaciones, transposiciones y suturas.

SUTURA

• Maniobra quirúrgica que cosiste en unir los tejidos seccionados, así como el ligue de los vasos sanguíneos y fijarlos hasta el proceso de cicatrización.

• Para esta se utilizan:Material de suturaAgujasPortaagujasPinzas

SUTURA IDEAL

• Estéril

• Resistente

• Flexible

• Suave

• Deslizamiento fácil

• Nudo seguro

• Mantener su estructura

• Mínima reacción tisular

• Poder usarse en todos los tejidos

• Económica

NO DEBE

• Facilitar desarrollo a adhesión bacteriana

• Cortar tejidos

• Ser cancerígenos

• Ser alérgenos

TIPOS DE HILOS

1.OrigenNatural

Sintético

2.Comportamiento

Absorbibles

No absorbibles

3.Estructura

Monofilamento

Multifilamento

1. Suturas Absorbibles sintéticas:

– Ácido poliglicólico (dexon)

– Poliglactina 910 (vicryl)

– Poligluconato (maxon)

– Polidioxanona

2. Suturas Absorbibles naturales:

– Catgut crómico

– Catgut simple

3. No Absorbibles

• Seda

• Algodón

• Lino

• Nylon

• Polipropileno

• Polietileno

• Alambre

• Acero inoxidable

ESTRUCTURA

MONOFILAMENTOS

MULTIFILAMENTO

AGUJAS

• Punta

• Cuerpo

• Ojo

• Ensamble

PUNTA Y FORMA DEL CUERPO

CORTANTE CONVENCIONAL

CONTANTE INVERTIDO

ESPÁTULA

TAPERCUT

AHUSADA

ROMA

OJOS

Agujas de ojo simple o cerrado

Agujas de ojo automático o de ojo abierto francés

Aguja sin ojo o atraumática

PUNTOS DE SUTURA

• Diversas técnicas

• Elección:

– Indicaciones precisas

– El plano anatómico

– Circunstancias de cada caso clínico

TIPOS DE SUTURAS• Suturas continuas:

– Cuando se desea hermeticidad en el plano

– Solo se anuda dos veces

• Suturas separadas:

– Cuando se pretende una mayor fuerza tensil

– La hebra del hilo se corta cada vez que anuda.

SUTURAS SEPARADAS

Simple“U” Sarnoff

Lembert

Halsted“X” “8”

SUTURAS CONTINUAS

Surgete simple

Surgete anclado

Surgete intradérmico o subdérmico

Greca

De Cushing