Métodos quirúrgicos

Ligadura de trompasLa ligadura de trompas es un método anticonceptivo consistente en la sección y ligadura

de las trompas de Falopio, lugar habitual de la fecundación, que comunica los ovarios con la matriz. Es el método anticonceptivo que más se usa en el mundo: más de 150 millones

de mujeres se han esterilizado.

VasectomíaLa vasectomía consiste en la sección y ligadura de los conductos seminales. Como

consecuencia, en poco tiempo el semen eyaculado no contiene espermatozoides. Es un método de control natal que, aunque puede ser reversible en algunos casos,

generalmente es permanente.

TIEMPOS QUIRÚRGICOSDISECCIÓN

Consiste en la identificación y separación o disociación de los elementos anatómicos de una región.

Los actos técnicos que comprende son: §         Diéresis o secciones operatorias à hace cortes. Siempre se acompaña de –

tomía. Soluciones de continuidad. §         Exéresis o retirada de una parte del organismo. Combina la diéresis + la

hemostasia curativa de los pedículos vasculares (sutura para evitar que sangre). Siempre se acompaña de –ectomía.

o o       Excisión à parte pequeña que se retira. Ej: nódulo subcutáneo, amígdalas, tumor pequeño...

o o       Resección à parte del órgano. Ej: trozo de bazo.o o       Amputación à quita un apéndice o un miembro.o o       Extirpación à saca un órgano entero.o o       Todas son ablaciones = sinónimo de exéresis.

Todos los tejidos presentan resistencia a la disección: q       Planos continuos à resistencia superior al hecho de ser cortado. Ej: músculo,

piel, adherencias... q       Planos dilacerables à más fácil de abordar. Son grandes láminas de tejido

conjuntivo. Pueden abrirse separando con los dedos o abriendo las tijeras. q       Planos de abordaje à planos continuos. q       Planos de moldeado, labrado à planos dilacerables. q       Pedículo vascular.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE DISECCIÓN Ø      Disminuir al máximo la agresión quirúrgica. Se debe hacer de más fácil a más

difícil. Ø      Seguir los planos de moldeado natural. Ø      Conocer la anatomía de la zona (principio de Orconi) y los riesgos quirúrgicos

à hace falta saber conocer todos los elementos anatómicos o como mínimo, todos los que no hay.

Ø      Manipular los tejidos con cuidado. Ej: intestino que no se use en la cavidad abdominal o envuelto en gasas húmedas.

Ø      Reducir al máximo la hemorragia à para evitar pérdidas de sangre del individuo y para evitar ensuciar el campo quirúrgico y disminuir el riesgo.

Ø      Usar el instrumental adecuado à afilado, limpio, estéril...TÉCNICAS DE DIÉRESIS EN TEJIDOS BLANDOS

-Sección à sobre planos continuos (músculo, aponeurosis, piel, adherencias...). Se hace con bisturí (mango más hoja), bisturí eléctrico o tijeras.

-Dilaceración à sobre los planos de moldeado. Con tijeras, disectores (parecidos a tijeras pero que no cortan y se usan donde hay muchos pedículos vasculares = vasos sanguíneos (arterias + venas)) o separadores o dedos. No se debe limitar excesivamente el tamaño de la incisión.

CONDUCTA A SEGUIR EN LA ABLACIÓNIndividualizar el órgano.Aprehensión.Hemostasia curativa à ligadura.Separación del elemento.

CONDUCTA A SEGUIR EN LA DIÉRESISSiempre de lo más fácil a lo más difícil.Saber siempre la situación en la que nos encontramos.Controlar al máximo la hemorragia durante la intervención.

Mantener en todo momento una buena visibilidad del campo à es muy importante la acción del ayudante.

Dosificar esfuerzos mecánicos (disminución de atricción, disminución del cansancio...).NOMENCLATURA

-pexia à fijación. Ej: gastropexia (fijación del estómago aparte después de la torsión del estómago.

-rafia à sutura o cierre. Ej: Blefarorrafia (cierre de los párpados para solucionar problemas del polo anterior).

-centesis à punción. Ej: cistocentesis (punción de la vejiga de la orina para sacar una muestra).

-síntesis à unión. Ej: procesos de osteosíntesis.

HEMOSTASIAMedios o técnicas para evitar al máximo la extravasación de la sangre. Es para evitar

perder sangre y mantener más limpio el campo.

Puede ser:

-Espontánea à en un individuo sano cualquiera con buena capacidad de coagulación. Consta de vasoconstricción de los vasos sanguíneos (reflejo), tapón plaquetario y coagulación sanguínea (15-20 segundos). Entre 3 y 5 minutos en total. Forma el coágulo que es invadido por los fibroblastos que lo destruyen en 7-10 días. La microcirculación son vasos sanguíneos que no sabemos que estén porque no se ven y se observa que sangra la hemorragia en sábana o capa. La macrocirculación son los vasos grandes.

-Preventiva à son técnicas que evitan el paso de sangre por una zona determinada durante un tiempo determinado. Son:

·        Técnicas sobre miembros:o o       Torniquetes à constricción circular en la base de un miembro

o apéndice para intervenirlo y que no de hemorragia mediante tubos redondos de plástico, cintas planas... o cuadradas. No se pueden usar medios rígidos ni cortantes. Sirve para hemorragias arteriales, pero no para venosas. Hasta que se vacía de sangre las venas, continúa sangrando. Tiene como problema, que causa hipoxia de la zona que, si se mantiene, puede dar problemas posteriores por hipercalemia, producción de metabolitos, shock y muerte. El tiempo máximo es de 2 horas y se debe aflojar cada 20-30 minutos durante 2 minutos. También causa necrosis de los tejidos por falta de oxígeno.

o o       Banda Esmarch à es más ancha y larga y sirve para vaciar las extremidades de sangre venosa arterial y linfa. Se comienza el torniquete en la parte más distal y se va subiendo hacia la zona proximal. Se ata arriba y se saca de abajo y se va desliando.

HEMOSTÁTICOSSon auxiliares de la hemostasia quirúrgica.

-Locales:

·        Por acción bioquímica à Trombina, Soluciones de cloruro férrico... ·        Por acción mecánica à esponjas de oxicelulosa, esponjas de gelatina...-Mixtos:

·        Vasoconstrictores à Adrenalina al 1% (local-general) à después da una fase de vasorelajación y no es muy recomendable.

-Generales:

·        Transfusión. ·        Etamsilato à produce hemo 141, que no se sabe porqué pero favorece la

coagulación de la sangre. ·        Calcio. ·        Vitamina K. ·        Sulfato de protamina.

Hidratacion en cirugia -

o Agua Corporal Total

Agua Corporal Total (TBW)

o Necesaria para:

Temperatura

Circulaci ón

Digestión

Reacciones Químicas

2. COMPOSICION QUIMICA DE LOS COMPARTIMIENTOS DE LOS LIQUIDOS CORPORALES 154 mEq/L 154mEq/L 153mEq/L 153mEq/

3. Recuento Fisiológico Valores Normales de electrolitos GUYTON AC, HALL JE. Los compartimentos líquidos extracelulares e intracelulares; líquido intersticial y edemas.

Osmosis

Movimiento neto de agua a través de una membrana semipermeable por diferencias de concentración.

Presión Osmótica

Presión necesaria para detener la osmosis.

Partículas osmóticamente activas : 290 a 310 mosm/l Partículas que no atraviesan las membranas

4. Osmosis y Presión Osmótica

Número de partículas por unidad de volumen

Moles o milimoles por litro

Número de cargas eléctricas por unidad de volumen

Equivalentes o miliequivalentes por litro

Número de partículas osmóticamente activas por unidad de volumen.

Osmoles o miliosmoles por litro

SHWARTZ, Seymour, Principios de Cirugía , séptima edición. Mc Graw Hill, México, 2000

5. Medio Hipertónico Medio Hipotónico 

6. Recuento Fisiológico

7. Respuestas Compensadoras Disminución del Volumen Intravascular

o Redistribución del flujo

o Taquicardia (actividad Simpática)

o Disminución de la presión hidrostática capilar: movilización de líquido del espacio intersticial al intravascular, para aumentar el volumen y disminuir la viscosidad sanguínea.

o Desviación a la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina: la acidosis tisular, resultado del metabolismo anaerobio, aumenta la disponibilidad del gas.

o Hiperventilación: hipoxia

o Renal: Disminución de la diuresis, disminución de la depuración de urea y ácidos, disminución de la capacidad amortiguadora.

8. Respuestas Compensadoras Disminución del Volumen Intravascular

o Adrenalina y Noradrenalina: estimulan la glucogenólisis, la lipólisis y el catabolismo de músculos esqueléticos. Se inhibe la liberación de insulina, aumenta la resistencia a la insulina.

o Aumenta la liberación de ACTH

o Se libera ADH: aumenta reabsorción de agua en el túbulo distal de la nefrona, y es un potente vasoconstrictor esplénico

o Se activa el sistema Renina Angiotensina Aldosterona.

o Liberación renal (local) de prostanglandinas y calicreinas

o Liberación renal de tromboxanos y leucotrienos

9. Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales

10. Hipo e Hipervolemia

11. Sodio

12. Hipernatremia > 145 mEq/l

13. Hipernatremia Agua Corporal Total = 60% del peso corporal total ΔNa = Na actual – Na teórico = Na – 140 Hipernatremia con hipovolemia: (Suero Salino al 0,9%) Hipernatremia sin hipovolemia: exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se empleará Suero Glucosa al 5% por vía parenteral.

14. Hiponatremias <130 mEq/l

Causas

Hiponatremias falsas

Pseudohiponatremia inducida por moléculas osmóticamente activas (glucosa, manitol o glicina).

Pseudohiponatremia inducida por moléculas no osmóticamente activas (triglicéridos, proteínas).

15. Hiponatremias

16. Tratamiento

Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: Administración de soluciones de suero salino isotónico (0,9%). Na (mEq)=(140-Na actual) × (0,6 × peso en Kg)

Hiponatremia con volumen extracelular mínimamente aumentado (SIAHD).

El tratamiento inicial restricción de líquidos,

Presencia de síntomas neurológicos, suero salino hipertónico (al 20%) junto con dosis pequeñas de diuréticos de asa (tipo furosemida). Para los casos más graves, se reserva la administración de urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmótica..

Hiponatremia con volumen extracelular aumentado:

La restricción de líquidos y sal en la dieta

administración de diuréticos fundamentalmente de asa (tipo furosemida)

17. Tratamiento

En los casos asintomáticos,

0,5-1 mmol/L por hora, pero no inferior a 10-12 mmol/L en las primeras 24 horas.

En los casos agudos

1-2 mmol/L/ hora, durante las 3 ó 4 primeras horas o hasta que ceda la clínica, pero tampoco superará los 12 mmol/L en las primeras 24 horas.

18. Potasio Hipopotasemia < 3.3 mEq/L Etiología K sérico de 4 a 3 mEq/l – déficit de 100 a 200 mEq. Por debajo de 3 – refleja – 1 mEq/L 200 a 400 mEq Orígenes: Tracto Gastrointestinal: vómito, diarrea Riñón: diuréticos, exceso de corticoides Cambios en la distribución de K – alcalosis Manifestaciones Clínicas Debilidad, aumento de bloqueo neuromuscular, íleo, alteraciones de contractibilidad cardiaca.

19. Potasio Hiperpotasemia < 4.9 mEq/L Etiología Manifestaciones clínicas Insuficiencia renal, hipoaldosteronismo,, acidosis, rabdomiólisis, fármacos como succinilcolina Signos y síntomas: debilidad muscular, parestesias, anomalías de la conducción cardiaca, bradicardia, fibrilación ventricular. ECG: ondas T picudas, depresión segmento ST, intervalo PR prolongado, disminución de la amplitud de la onda R

20. Manejo de Líquidos Preoperatorio

Dependerá de las necesidades.

Es importante que el medico prescriba la velocidad de la administración.

Requerimientos basales son de 30 ml por kilo.

Requerimientos de electrolitos.

Sodio: 100 meq /kg

Potasio: 1 a 2 60 meq/kg

Magnesio: 8 a 20

Los requerimientos basales aumentaran de acuerdo al incremento de las perdidas.

21. Manejo de Líquidos en pacientes quirúrgicos

o Manejo de los líquidos endovenosos en el transoperatorio :

Sostenimiento

ayuno

pérdidas patológicas

pérdidas por tercer espacio

sangrado.

22. Mantenimiento PESO VELOCIDAD Los primeros 10Kg 4ml/Kg/h Los siguientes 10 kg Agregar 2 ml/kg/h Cada Kg por encima de 20kg Agregar 1ml/kg/h

23. Ayuno

Se calcula simplemente multiplicando las horas de ayuno por el valor del sostenimiento por hora del paciente

6 a 8 horas.

primera hora de cirugía: 50% de los líquidos calculados por ayuno;

segunda hora de cirugía 25% de los líquidos calculados por ayuno

Tercera hora de cirugía: 25% de los líquidos calculados por ayuno.

24. Pérdidas Patológicas

Las pérdidas que ocurren como consecuencia de una alteración de las condiciones fisiológicas tales com o:

vómito,

diarrea

fístulas de intestino a piel,

las colostomías

las sondas a tórax

25. Terapia Hemodinámica

o CRISTALOIDES

o COLOIDES

26. Cristaloides

Es una solución de apariencia homogénea formada por un solvente y un soluto, que tiene la característica de atravesar libremente una membrana dada. .

27. Coloide

o Un coloide tiene también una apariencia homogénea, pero su soluto no puede atravesar dicha membrana. soluciones, los cuales son generalmente proteínas, azúcares u otros productos sintéticos de alto peso molecular y que superan el tamaño de las porosidades que se encuentran en esta barrera anatómica

28. Cristaloides

o Su capacidad de expandir volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provoca un gradiente osmótico entre los compartimentos extravascular e intravascular.

o Hipotónicos Isotónicos Hipertónicos

29. Solución Salina Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes volúmenes Efectos secundarios No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecida Contraindicaciones Cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la patología: ej. trauma encefalocraneano Puede precipitar una sobrecarga de líquidos y la insuficiencia cardíaca Precauciones Reemplazo del volumen sanguíneo y otras pérdidas

de fluidos extracelulares Indicaciones Corta , aproximadamente 45 minutos : se distribuye rápidamente por el el plasma compartimiento extracelular Vida media en el plasma Al menos 3 veces el volumen sanguíneo perdido Dosis Bolsas de 500 o 1000 ml Presentación

30. Lactato Ringer Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes volúmenes Efectos secundarios No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecida Contraindicaciones Cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la patología: ej. trauma encefalocraneano Puede precipitar una sobrecarga de líquidos y la insuficiencia cardíaca Precauciones Reemplazo del volumen sanguíneo y otras pérdidas de fluidos extracelulares Indicaciones Corta , aproximadamente 45 minutos : distribuyéndose rápidamente por el compartimiento extracelular Vida media en el plasma

Tipos de suturas

La clasificación de los hilos de sutura puede realizarse atendiendo a varios aspectos como el origen,estructura , tiempo de permanencia en el organismo o características de acabado y manipulación industrial, datos importantes a tener en cuenta a la hora de elegir el hilo de sutura adecuado al tipo de herida que queramos reparar.

.Según su origen:

Naturales: Origen animal: CatgutSedaCrin de FlorenciaOrigen vegetal: LinoAlgodónOrigen mineral: AceroPlataSintéticas: PoliamidasPoliésteresPolidioxanonaÁcido poliglicólico (Dexon)Poliglactín 910 (Vicryl)PolipropilenoPolietileno

Según su estructura:

Traumáticas: Son aquellas en las que el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que añadírsela en el momento de suturar.

Atraumáticas: Son aquellas que la industria presenta listas para su uso con el hilo unido a la aguja. El diámetro o tamaño de la sutura está muy cercano al diámetro del cuerpo de la aguja, para evitar un daño adicional de los tejidos a medida que la aguja pasa a través de ellos Las suturas atraumáticas están disponibles como simples (una aguja por sutura) o como doble (una aguja en cada extremo de la sutura).Las suturas de doble aguja se utilizan durante las aproximaciones de conductos u órganos tubulares, donde se necesita pasar una sutura continua alrededor de la circunferencia de los vasos.

.Según su permanencia en el organismo:

Reabsorbible: Es aquella sutura que desaparecerá gradualmente en el organismo, por reabsorción biológica (acción enzimática) o por procedimientos de hidrólisis. Los tiempos aproximados de reabsorción son:Catgut normal........................6-7 díasCatgut cromado medio..........10-12 díasCatgut cromado.....................15-20 díasÁcido poliglocólico...............90-120 díasPoliglactín 910......................70 díasPolidioxanona........................180 días

No Reabsorbible: Es aquella sutura que el organismo no hace desaparecer debido a su estructura química, quedando la sutura permanente en él. En ocasiones pueden ser expulsados segmentos o trozos de hilo que han sido rechazados por el tejido. Entre las suturas no reabsorbibles se encuentran:AlgodónLinoAceroPlataSedaPoliamidasPoliésteresPolipropilenoPolietileno

Según el acabado y manipulación industrial:

Monofilares: Poseen estructura física unitaria. Se presentan en hilos generalmente muy finos, uniformes y homogéneos en su aspecto externo y en su sección, ejemplos de este tipo de suturas son la polidioxanona, el polipropileno, las poliamidas y las suturas metálicas.

Multifilares: Están formadas por hilos monofilares muy finos, a los que se somete a un cierto grado de torsión o de trensado, lo cual les confiere mayor resistencia, flexibilidad y manejabilidad; en general aumentan la capilaridad y es mayor la posibilidad de invasión del trensado por el tejidoSutura profunda de la piel: Se recomienda Dexon para la sutura discontinua con puntos sueltos. Para las suturas continuas, Dexon, Supramida o Fibras sintéticas monofilamento.Sutura en tejido celular subcutáneo: Lo mejor es no suturar, pero en caso necesario se recomienda Dexon.Sutura en cavidad oral: Se recomienda Dexon, como alternativa poliéster multifilamento recubierto, que tiene la desventaja de no ser absorbible y precisarse quitar los puntos. El catgut produce importantes reacciones inflamatorias en la mucosa, lo mismo que los demás materiales sintéticos monofilamentos y además su resistencia no es suficientemente larga. Calibre 4/0-5/0.Ligaduras: Se recomienda seda, poliester trensado, dexon o catgut. Cuando las ligaduras se tengan que hacer en los vasos de un campo operatorio con posibilidad de infección debe emplearse material absorbible, siempre que no se trate de vasos muy gruesos. Calibres desde 5/0 hasta 0, según la importancia del vaso.

Sutura tendinosa: Se recomienda hilo de acero, poléster trensado recubierto, poliéster monofilamento o poliamida monofilamento (naylon). El hilo de acero se usa mucho y con buenos resultados, aunque tiene la desventaja de su dificultoso manejo. El poliéster trensado recubierto y los materiales sintéticos monofilamento, tienden a usarse cada vez más en las suturas tendinosas, sin embargo, hay que tener en cuenta que no se puede utilizar la misma técnica con un hilo de naylon muy flexible que con un hilo de acero, muy rígido. La sutura de Bunnel con un hilo muy largo, es posible con el hilo de acero, pero no con el de naylon. Por otra parte, un hilo de poliéster trenzado es muy flexible y permite efectuar técnicas de suturas más finas que el duro hilo de acero.

TIPOS DE SUTURAS

1 Sutura discontinua de eversión o simple:

Es la que se emplea con mayor frecuencia. Se introduce la aguja a través de la piel junto al reborde de la herida separándola de ella a medida que se dirige más profundamente, con el objeto de abarcar mayor cantidad de tejido en la profundidad que cerca de la superficie.Una modalidad de sutura simple es la de la puntada con nudo interior, frecuentemente utilizada en lesiones en mucosa de cavidad oral donde los nudos en el costado de la herida se harían muy molestos. Se utilizan suturas reabsorbibles.

2 Sutura discontinua interna “punto interno”.Cuando la herida es de una profundidad considerable, las capas de aponeurosis y de tejido subcutáneo debe ponerse en contacto con puntos absorbibles discontinuos para reconstruir las capas, obturar el espacio muerto y facilitar la reparación cutánea.

3 Sutura discontinua de colchonero “puntos en U”.Suelen utilizarse en heridas profundas para ayudar a obturar el espacio muerto cuando no se puede aplicar eficazmente el punto interno, por ejemplo cuando la capa adiposa es gruesa o friable o está edematosa.

4 Sutura continua simple.Es efectiva y rápida. Si con los puntos internos, se ha conseguido una buena aposición sin tensión de los rebordes cutáneos, la sutura continua simple proporciona una aproximación excelente. Desde el punto de vista teórico, suele ocasionar menos isquemia cutánea en el lugar de cada vuelta espiral que los puntos discontinuos. No debe recurrise a la sutura continua si la herida está notoriamente contaminada y potencialmente infectada, ya que puede ser necesario tener que extraer uno o dos puntos discontinuos para dar salida al hematoma o al pus, puesto que puede establecerse la sepsis. Este tipo de sutura suele utilizarse en heridas quirúrgicas, por tratarse de cortes limpios, por ejemplo, es muy utilizada para cerrar el corte una vez extraída la vena safena en intervenciones de by-pass coronarios.

5 Sutura intradérmica continuaEsta sutura puede dejarse aplicada durante un período más prolongado para permitir el fortalecimiento del tejido cicatrizal sin el riesgo de producir señales de los puntos. Se usa hilo monofilamento sobre una aguja curva o recta.Si la herida es larga o presenta curvas o ángulos agudos, es prudente colocar los puntos en superficie a intervalos para que se puedan cortar y extraer fácilmente. Se fija a cada

extremo por medio de un nudo de lazo o por compresión de un manguito de aleación blande por encima de una cuenta o bola introducida en la hebra.Debe procurarse la adaptación conveniente de la tensión de la sutura para evitar la invaginación de la piel.

6 Sutura de aproximación “puntos de papel”.Es prudente, a menudo, sujetar la reciente cicatriz con cintas adhesivas transversales y oblicuas, en particular si los puntos se extraen precozmente.Son ideales las aproximaciones de bordes cutáneos con tiras estériles (steri-stripp) en el caso de heridas muy superficiales.

Sutura discontinua

Indicaciones:

Laceraciones, para reaproximación de bordes. En zonas de tensión, supraarticulares.

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

Anestésico Suero fisiológico Paños asépticos, guantes, desinfectante Material de cirugía:

Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja:  el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. Portaagujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes)

Técnica:  Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva.  Asi los puntos quedan colocados de forma simétrica.

 Sutura ContinuaIndicaciones:

Heridas largas, rectilíneas. En zonas que no están sometidas a tensión. Zonas donde la estética es primordial (la  forma continua intradérmica).

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.Material necesario:

Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía: 

Tijeras de punta recta. Material de sutura con aguja:  el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. Portaagujas. Mosquito. Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el

propio cabo.  

Punto ColchoneroIndicaciones:

Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensión de los mismos. Zonas de mucha tensión. La subvariante vertical permite, en la misma operación, suturar varios planos de la herida con el mismo material. La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas.

Contraindicaciones:     Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.Material necesario:

Anestésico Suero fisiológico Paños asépticos, guantes, desinfectante Material de cirugía:

Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja:  el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. Portaagujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes)

Técnica:Vertical:

Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda,  saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

Horizontal:De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida.Se reintroduce a la misma profundidad.

 Sutura IntradérmicaIndicaciones:

Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas. Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.

Contraindicaciones:Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.

Material necesario:Anestésico Suero fisiológico Paños asépticos, guantes, desinfectante Material de cirugía:

Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.. Para este punto se debe usar material reabsorbible. Portaagujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes)

Técnica:Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea.  Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo. Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será mas profundo, quedara enterrado y mantendrá mas firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta.

 Laceración del cuero cabelludoIndicaciones:

Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales simples. Para las complicadas, melladas, se puede requerir el uso de cierre tipo colchonero, continua, etc.

Contraindicaciones:Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. Las grapas pueden actuar como artefacto para la realización de un TC o una RNM.

Material necesario: Anestésico Suero fisiológico Paños asépticos, guantes, desinfectante Material de cirugía:

Tijeras de punta recta Pinzas (con o sin dientes) Maquinilla para rasurar Grapadora precargada

Técnica:Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede al descubierto. Debe hacerse esto después de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y desinfectarla. Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. Así conseguimos que las grapas aproximen los bordes. Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentará mas adelante.

 Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente enterrada)Indicaciones:Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas débiles difíciles de reparar.Contraindicaciones:

Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario: Anestésico Suero fisiológico Paños asépticos, guantes, desinfectante Material de cirugía:

Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.

Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes)

Técnica:Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada. Así, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros según se decida. Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesión ni tensión. La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetrías, y que los bordes queden mal aproximados.

 Reparación de las "Orejas de perro"Indicaciones:

Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mamelón terminal. En las laceraciones curvilíneas.

Contraindicaciones:Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario: Anestésico Suero fisiológico Paños asépticos, guantes, desinfectante Material de cirugía:

Tijeras de punta recta                            Material de sutura con aguja:  el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Hoja y mango de bisturí Separador

Técnica:Es necesario resecar el mamelón.

Se hace el trazado de la incisión en una vertiente , después de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la dirección de la cicatriz. Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta , también con la misma dirección que la cicatriz, paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad. Se termina la sutura con los puntos habituales.

 

 

 Cierre en V-YIndicaciones:Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo.Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. Material necesario:

Anestésico Suero fisiológico Paños asépticos, guantes, desinfectante Material de cirugía:

o Tijeras de punta recta                               o Material de sutura con aguja:  el adecuado según el tipo de piel, la herida,

etc. o Porta agujas o Mosquito o Pinzas (con o sin dientes) o Hoja y mango de bisturí

Técnica: Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con

una pinza el extremo del colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo

una nueva esquina pero ya de tejido viable.  En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado).

Y puntos simples para terminar de cerrar.