anticoncepción en la perimenopausia. diu. métodos quirúrgicos

Anticoncepción en la Anticoncepción en la perimenopausiaperimenopausia

Grupo de trabajo de Atención a la Mujer.SoMaMFyC 2011

Climaterio:

•El climaterio (del griego klimater, escalón) es el periodo de transición desde la etapa reproductiva hasta la no reproductiva de la mujer durante el que se van a presentar un cortejo de fenómenos que acompañan al cese de la función ovárica.

•Se divide en 2 fases:▫Premenopausia.▫Postmenopeusia.

Actualización en anticoncepción 2011

Un poco de fisiología:Actualización en

anticoncepción 2011

• La fertilidad en esta época de la vida es baja pero aún así el riesgo de embarazo existe siendo la tasa de embarazo por 100 mujeres/año a los 45 años es de 10 a 20 y de las mujeres de 50 años es de 0 a 5.


• La gestación en este período suele ser no deseada y está asociada a una serie de riesgos y complicaciones, además de un aumento de la mortalidad materna y perinatal, anomalías fetales, y las implicaciones de tipo social y psicológico que ello conlleva.


Necesidades de esta etapa:•Tratamiento de síntomas climatéricos.

•Prevención de la perdida de masa ósea.

•Detección y tratamiento de patologías ginecológicas.


Anticoncepción eficaz.•El uso de anticonceptivos después de los 40 años

lleva asociado una serie de riesgos y beneficios, el balance entre ambos es de suma importancia para elegir el mejor anticonceptivo entre todas las opciones disponibles ya que realmente no existe ningún método anticonceptivo que esté únicamente contraindicado por la edad de la mujer.


Criterios de elegibilidad de la OMS 2010.

Métodos AOC AIC PAC/AVC PSG AMPD Implante DIU-

CuDIU-LNG

Edad > 40 2 2 2 1 1 si>45: 2 1 1 1


Resultados encuesta DAPHNE 2009Actualización en


Datos de la encuesta grupo Daphne 2009.

Método 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Total

Preservativo 47,1 49,5 38,8 36,7 34,8 28,0 29,6 37,3%

Píldora 11,3 27,0 30,5 23,2 14,3 12,3 2,9 17,9%

Doble método 0,9 2,1 3,4 1,5 1,2 0,6 0,4 1,5%

DIU 0,9 1,1 2,6 6,3 4,6 9,7 8,2 4,9%

Pareja vasectomizada 0,0 0,0 0,0 2,1 6,4 12,6 10,0 4,6%

Ligadura de trompas 0,0 0,4 0,3 2,1 5,8 9,1 11,8 4,3%

Otros (parche, anillo, implantes)

3,2 7,1 9,2 6,6 5,7 3,4 3,3 5,7%

Coito interrumpido 1,4 2,5 1,1 1,8 3,4 2,8 2,5 2,2%

Métodos naturales 0,0 0,4 0,3 0,9 0,6 0,9 0,7 0,6%

Ninguno 35,3 10,0 13,8 18,7 23,2 20,4 30,7 21,0%


Anticonceptivo ideal en la perimenopausia:•Eficacia anticonceptiva elevada.•Control de las alteraciones del ciclo menstrual.•No relacionado con el coito.•Tratamiento de los síntomas climatéricos y mejora

y/o mantenimiento de la vida sexual.•Protección cardiovascular.•Protección frente a la osteoporosis.•Prevención y tratamiento de patologías

ginecológicas.•No enmascarar la menopausia.•Carecer de efectos adversos.


Elección del método

Condiciones Natural Barrera DIU Cu DIU LNG AHO ASG Quirúrgico

Alta eficacia - + ++ +++ +++ +++ +++

Tratar síntomas - - - + +++ + -

Prevención osteoporosis - - - - ++ - -

Prevención de patología ginecológica

- - - +++ ++ +++ -


Métodos naturales:•Se basan en la abstinencia periódica en base a:

▫Ogino, ritmo o método del calendario.

▫Temperatura basal.

▫Método Billings.

▫Sintotérmico.


Métodos recomendados.

• Métodos barrera si relaciones esporádicas. No diafragma si problemas anatómicos.

• AHC de baja dosis en no fumadoras.

• Método sólo de gestágenos, como hemos visto, es un método muy seguro, sobre todo en esta fase de la vida donde pueden existir enfermedades concomitantes.

• DIU de cobre > 40 años no precisa cambiarse.

• DIU de LNG si metrorragias. Actualización en anticoncepción 2011

Criterios de elegibilidad de la OMS 2010.

Métodos AOC AIC PAC/AVC PSG AMPD Implante DIU-

CuDIU-LNG

Edad > 40 2 2 2 1 1 si>45: 2 1 1 1


¿Cuándo retirar los métodos anticonceptivos de forma segura?• Si tomamos como referencia la edad media de presentación

de la menopausia en España (50 años).

• Se puede proceder a realizar el estudio hormonal cuando la mujer alcanza esta edad, midiendo la concentración sérica de FSH el último día de la semana libre de anticoncepción.

• La anticoncepción se puede suspender con seguridad con: ▫FSH>30▫Ausencia de sangrado (una vez retirada la AHC).▫Presencia de síntomas vasomotores

• A las portadoras con DIU de cobre , se retirará cuando lleven un año sin regla, si tienen mas de 50 años.


El DIU.

El DIU de cobre.•Dispositivo intrauterino consistente en un pequeño plástico con cobre y unos hilos en su extremo.

• El cobre es tóxico para el ovocito y los espermatozoides actuando como inhibidor de la fecundación.


El DIU de levonogestrel, Mirena®• La mayor parte de efecto

anticonceptivo es debido al efecto del progestágeno sobre el endometrio. Pasado 1 mes de la inserción, las altas concentraciones intrauterinas de levonorgestrel inducen una atrofia endometrial.

• El DIU LNG es más coste-efectivo que la histerectomía a corto plazo en mujeres con menorragia.


Ventajas :

•Alta eficacia, índice de Pearl 0.8-0.6, sobre todo en los de alta carga. El TCu386S y el DIU-LNG son los dispositivos intrauterinos más efectivos (Grado de evidencia A).

•Alta efectividad, no hay olvidos y no requiere la participación de la pareja.


Otras ventajas

•Pocas contraindicaciones. Valorar siempre el DIU de Cobre en mujeres con contraindicación para métodos hormonales.

•Muy buena relación coste-beneficio.

• Larga duración, todos los DIUs ofrecen una actividad de, al menos, 5 años.


Duración.DIU de Cobre. DIU de LNG.

• Un DIU de cobre que se inserta en una mujer a partir de los 40 años de edad se puede mantener endocavitario hasta la menopausia.

• En caso de amenorrea después de los 50 se deja durante 1 año.

• Si esta ocurre antes de los 50 se ha de dejar durante 2 años.

• Cuando el DIU de LNG se inserta a partir de los 45 años se puede dejar hasta la menopausia.

• Si se inserta a partir de los 45 años se puede mantener durante 7 años.


Riesgos • 5% de embarazos ectópicos : El riesgo absoluto de embarazo

ectópico es extremadamente bajo debido a la alta eficacia de los DIU actuales.

Sin embargo, cuando una mujer queda embarazada y es portadora de DIU, el riesgo relativo de gestación ectópica está aumentado.

• Riesgo de EPI: 6 veces mayor en los 20 días postinserción. Infrecuente y no se incrementa el riesgo con el uso prolongado. No se ha demostrado la eficacia de profilaxis antibiótica previa.Efecto protector de los LNG.


•Si se produce gestación no hay evidencia de efectos teratógenos.

•Uso seguro en mujeres nuligrávidas. ▫ No se han demostrado retrasos independientemente de

la duración de uso en la tasa de embarazos posteriores.▫No se asocia con un incremento del riesgo de oclusión

tubárica.

DIU : superando mitos Actualización en anticoncepción 2011

Diferencias DIU Cu / LNG.Circunstancias. DIU Cu DIU LNG

Postparto <48h y lactancia 1 3

Múltiples factores de RCV 1 2

HTA (mal controlada) 1 2

ETEV 1 2/3

Ictus 1 2

Migraña con aura (cualquier edad) 1 2 (I) / 3 (C)

Endometriosis 2 1

Cáncer de mama (actual / <5años) 1 4 / 3

Cirrosis (descompensada) 1 3

Ca. hepático 1 3

Anemia 2 1

Diabetes Mellitus 1 2

E. Wilson / alergia al Cobre 4 1


DIU : preinserciónRealizar una buena anamnesis y exploración para

descartar contraindicaciones.

Criterios de elección: categorías 3 y 4• Postparto entre 48horas y 4 semanas• Sepsis puerperal, postaborto séptico• Fibromas uterinos con distorsión de la cavidad• Cáncer de inicio; cervical, endometrio y ovario• Enfermedad trofoblástica gestacional maligna• Sangrado vaginal de etiología desconocida• Enfermedad Pélvica Inflamatoria actual.• Cervicitis purulenta o infecc actual por Chlamydia o Gonococo.• Tuberculosis pélvica conocida• Enfermedad de Wilson. Alergia al cobre. (en este caso se puede utilizar

DIU LNG)


Inserción:• Inserción en cualquier momento del ciclo. (Ideal días periovulatorios, cuello favorable, menor actividad PG,

efecto sedante progesterona sobre el útero)

•Efecto beneficioso de AINE 1 hora antes, (misoprostol, anestésicos locales, etc).

•Extremar medidas de asepsia y antisepsia.

• No se justifica el uso profiláctico de antibióticos, incluso en pacientes con endocarditis bacteriana.


Control post-insercion:

•Explicar como comprobar los filamentos, sobre todo los primeros meses.

•Acudir tras la primera menstruación o 3-4 semanas postinsercion.

•No es necesario control anual.

•Permitir acceso ante cualquier problema.


DIU Gynefix®

• No tiene marco, sólo se compone del hilo y las cuentas de cobre.

• Se inserta en el fondo de la cavidad uterina, en el miometrio, con un nudo terminal.

• Es una buena opción en mujeres que suelen expulsar los métodos tradicionales, también en nuligrávidas y en grandes cavidades.


Anticoncepción quirúrgica.

Datos de la encuesta grupo Daphne 2009.

Método 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Total

Preservativo 47,1 49,5 38,8 36,7 34,8 28,0 29,6 37,3%

Píldora 11,3 27,0 30,5 23,2 14,3 12,3 2,9 17,9%

Doble método 0,9 2,1 3,4 1,5 1,2 0,6 0,4 1,5%

DIU 0,9 1,1 2,6 6,3 4,6 9,7 8,2 4,9%

Pareja vasectomizada 0,0 0,0 0,0 2,1 6,4 12,6 10,0 4,6%

Ligadura de trompas 0,0 0,4 0,3 2,1 5,8 9,1 11,8 4,3%

Otros (parche, anillo, implantes)

3,2 7,1 9,2 6,6 5,7 3,4 3,3 5,7%

Coito interrumpido 1,4 2,5 1,1 1,8 3,4 2,8 2,5 2,2%

Métodos naturales 0,0 0,4 0,3 0,9 0,6 0,9 0,7 0,6%

Ninguno 35,3 10,0 13,8 18,7 23,2 20,4 30,7 21,0%


• La Ligadura tubárica, habitualmente llamada “Ligadura de Trompas”, es el procedimiento quirúrgico de esterilización femenina cuyo objetivo es conseguir la oclusión de ambas trompas con el fin de evitar el encuentro entre el óvulo y los espermatozoides.

•Existen varias técnicas y varias vías de abordaje.


Vía de abordaje.

Técnicas laparotomías. Técnicas laparoscópicas (oclusión tubárica)

• T. de Pomeroy.

•T. de Irving.

•T. de Uchida.

•T. de Kroenner.

• Anillos de Fallope o de Yoon.• Anillos de Hulka o Clemens.• Diatermia monopolar• Diatermia bipolar.• Coagulación térmica.


Las más eficaces

Método histeroscópico: Essure®

•En el año 2000, aparece un nuevo dispositivo anticonceptivo, para insertar en las trompas, con la particularidad, de que se coloca por vía histeroscopica y que hasta hoy, no se conoce la existencia de fallos cuando se coloca correctamente, pudiendo afirmar que tiene una seguridad del 100%.


Técnica de inserción de Essure ®Actualización en


Fallos:• La LTB, tiene una alta eficacia anticonceptiva y esta

idea debe transmitirse a las pacientes, pero no se puede ofrecer una garantía del 100%.

•Todas las técnicas demostraron tener fallos, unas más que otras, al igual que las diferentes vías.

•Fallos del 0,1 al 1%, principalmente los 2 primeros años.

•Causas:▫neotúbulos intermediarios.▫anastomosis término-terminal.▫fistulización tubo-tubárica.



Muchas gracias.

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