POSGRADO EN MEDICINA FAMILIAR Y

COMUNITARIA

ROTACIÓN HOSPITALARIA: GINECO-OBSTETRICIA

TEMA: PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS BÁSICOS

EXPOSITOR: MD. MARIO ORDÓÑEZ TRELLES

TUTOR: DR. ANGEL JIMENEZ

CESÁREALa cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo

extraer el producto de la concepción y sus anexos ovulares a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina.

CONSIDERACIONES DEL PROTOCOLO

TIPOS DE CESÁREA Según antecedentes obstétricos de la paciente.• Primera: Es la que se realiza por primera vez.• Previa: es cuando existe el antecedente de una

cesáreaanterior. • Iterativa: Es la que se practica en una paciente con

antecedentes de dos o más cesáreas.

Según indicaciones• Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una

complicación materna o fetal en etapa crítica.• Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha

determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.

Según técnica quirúrgica.• Corporal o clásica.• Segmento corporal (Tipo Beck).• Segmento arciforme (Tipo Kerr).

Corporal o clásica:Sus indicaciones más frecuentes son: • cáncer cérvico-uterino invasor • embarazo pretérmino• procesos adherenciales o varicosos

importantes en el segmento inferior placenta previa en cara anterior

• cesárea posmortem• cuando después de la cesárea se

realizará una histerectomía.

Sus desventajas son: • apertura y cierre más difícil, • mayor hemorragia, • adherencias más frecuentes, • histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante

un nuevo embarazo

Segmento corporal: (Beck)

La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.

Sus principales indicaciones son: • embarazo pretérmino, • placenta previa en la cara

anterior del útero, • anillo de retracción e

histerorrafias corporales previas.

• Las desventajas de esta técnica no difieren de la anterior

Segmento arciforme o transversal: (Kerr)

• Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas.• Al realizarse una incisión transversal del

segmento inferior • Ventajas: menos hemorragia, fácil apertura

y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas adherencias postoperatorias.

COMPLICACIONES

• Las complicaciones de la operación cesárea se pueden presentar en forma

a) Transoperatoriasb) Postoperatorias

Complicaciones Transoperatorias: estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el feto o en ambos

Complicaciones Maternas: • hipotonia o atonía uterina • hemorragia, • lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga, • Tromboembolismo del líquido amniótico • prolongación de la histerorrafia que pueda desgarrar o lacerar las

arterias uterinas.

• La anestesia puede condicionar complicaciones en la madre que pueden ser respiratorias:

• hipoventilación • depresión respiratoria • edema laríngeo• broncoaspiración • broncoconstricción• paro respiratorio• absorción masiva de anestesia

• Cardiovasculares: hipertensión, taquicardia, bradicardia, arritmia, insuficiencia cardíaca y paro cardíaco.

• Complicaciones Fetales: tr a u m a t i s m o s broncoaspiración, depresión respiratoria.

Postoperatorias:

Complicaciones Maternas:• Inmediatas: hipotonia uterina, hemorragias, hematomas, lesiones en

vejiga, uréter, intestino e íleon paralítico.• Mediatas: infecciones: puerperal, urinaria, respiratoria, anemia,

hemorragia por retención de restos placentarios, dehiscencia de la histerorrafia entre otras.

• Tardías: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos adherencias.

Complicaciones Neonatales:• Taquipnea transitoria del recién nacido y síndrome de adaptación pulmonar.

HISTERECTOMIA

Del griego hystera ¨útero¨ y ektomia ¨ sacar por cortes¨

Es la extirpación quirúrgica del útero.

Puede ser por tres vías:

- Abdominal- Vaginal- Laparoscópica

Incidencia• La tasa de histerectomías efectuadas en EE. UU. Ha

variado entre 6.1 y 8.6 por mil mujeres de todas las edades, las de 20-49 años constituyeron el segmento más grande de la población femenina que se sometió al procedimiento.

• Cerca de 75% de todas las histerectomías se efectúan en mujeres de 20 a 49 años de edad.

• Las tasas de este procedimiento quirúrgico varían según la región del país.

IndicacionesLeiomiomasHemorragia uterina disfuncionalDismenorrea resistente al tratamientoDolor pélvicoNeoplasia cervical intraepitelialProlapso genitalUrgencias obstétricasEnfermedad inflamatoria pélvicaEndometriosis CáncerTumor ovárico benigno

Clasificacion• Histerectomía Abdominal:

- Subtotal o supracervical- Total- Radical

• Histerectomía Vaginal• Histerectomía Laparoscópica:

- Técnica de morcelación

Histerectomía abdominal

Procedimiento quirúrgico mediante el cual es extirpado el útero a través de una incisión en el abdomen.

Puede ser:- Total: Cuando se extirpa tanto el

cuerpo como el cérvix. - Sub total: Cuando solo es extraído el

cuerpo con conservación del cérvix.- De Urgencias: Indicada en

situaciones en las cuales está amenazada la vida de la paciente por una patología que obliga a su realización inmediata, independientemente si la mujer está o no embarazada.

La vía abdominal se impone a la vía vaginal en los casos siguientes:

• Patologías útero –anexiales voluminosas. • Adherencias intraabdominales. • Cáncer útero –anexial. • Patologías ortopédicas que imposibiliten la posición de litotomía. • Arco pubiano estrecho. • Ausencia de relajación del piso pélvico. • Vaginas estrechas. • Sospecha de patologías abdominales asociadas.

CONTRAINDICACIONES.

No existen contraindicaciones absolutas, pero puesto que no es una técnica exenta de riesgos, la decisión debe estar fundamentada en la obtención de beneficios sustanciales para la paciente sobre todo en aquella que su fertilidad futura no esté completa.

Si existe la posibilidad, o no existe contraindicación para la vía vaginal, ésta se debe preferir ante la vía abdominal.

La histerectomía abdominal no está indicada en los siguientes casos:

• Esterilización. • Profilaxis de cáncer genital. • NIC I –II. • Dismenorrea primaria. • Patología benigna de tracto genital inferior

COMPLICACIONES:1. Complicaciones intraoperatorias.

• Accidentes Anestésicos. • Sangrado. • Recuperación anestésica. • Lesiones de otras vísceras.

2. Complicaciones Inmediatas.(primeras 24 horas) • Hemorragias intraabdominales. • Hemorragia de cúpula vaginal. • Hemorragias de pared abdominal. • Íleo. • Choque Hipovolémico.• Anuria. • Hidronefrosis aguda–bilateral.

COMPLICACIONES:3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigésimo primer día posoperatorio)

• Fístulas vesico-vaginales. • Fístulas uretero-vaginales. • Fístulas entero-vaginales. • Fístulas entero-parietales. • Hematomas de pared abdominal. • Absceso de pared abdominal. • Hematoma de cúpula vaginal. • Absceso de cúpula vaginal. • Enfermedad tromboembólica. • Adherencias abdominopélvica. • Obstrucción/seudoobstrucción por bridas. • Hemorragia de cúpula vaginal. • infección del manguito vaginal

COMPLICACIONES:

Complicaciones Tardías. (a partir de la 3ª Semana postoperatoria).

• Granulomas de cúpula vaginal. • Seromas de pared abdominal. • Queloide. • Prolapso de trompas por cúpula vaginal. • Disfunción sexual pos histerectomía (?) • Distimia pos histerectomía (?). • Obstrucción intestinal por bridas. • Eventración.

Histerectomía vaginal• La histerectomía vaginal es una cirugía en la cual se extrae el

útero a través de la vagina. Otros órganos, como los ovarios y trompas de Falopio, también puede que se extraigan.• La ventaja de este procedimiento es que se trata de una

intervención mínimamente invasiva que apenas requiere tiempo de quirófano y que se caracteriza por una rápida recuperación. • Presentar menos complicaciones y no deja cicatrices visibles.• Posible desventaja: el médico tiene una visibilidad limitada

sobre el área que está operando

Indicaciones de la Histerectomía vaginal• Con prolapso uterino• Sin prolapso uterino

Miomas Hemorragia uterina

anormalAdenomiosis Neoplasia intraepitelial

cervicalCa. endometrial estadio ICa. De cérvix sin invasión a

los parametrios

Elección del abordaje:Intervenciones qx previas, vagina estrecha con arco

púbico menor de 90 grados, adherencias, endometriosis, masas anexiales, forma del

útero, mioma enclavado en la pelvis, indicaciones

oncológicas y el operador

Complicaciones Transoperatorias • Lesión Vesical (2%) • Lesión uretral (0.25 a 3%)• Lesión Intestinal (0.4%), suele confinarse al recto y

reparar en uno o dos planos con hilo absorbible.• Hemorragia

Complicaciones Perioperatorias • Infecciones de la herida• Hemorragias• Retención de orina• Lesión uretral• Fistula vesicovaginal• Prolapso vaginal

GRACIAS