tesis terminada carlos alberto olguin maciel
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INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES EN MEDICINA, A.C.
ESTUDIO MONOGRAFICO DE METODOS DE REJUVENECIMIENTO
ADECUADO EN PACIENTES CON FOTOENVEJECIMIENTO DEL ROSTRO
Tesis presentada por
CARLOS ALBERTO OLGUIN MACIEL
Presentada ante el Departamento Académico de Estudios de Posgrado del
Instituto de Estudios Superiores de Medicina
Como requisito parcial para optar al grado de:
ESPECIALISTA EN ESTÉTICA Y LONGEVIDAD
ENERO DE 2013
II
METODOS DE REJUVENECIMIENTO ADECUADO EN PACIENTES CON
FOTOENVEJECIMIENTO DEL ROSTRO
Tesis presentada por
CARLOS ALBERTO OLGUIN MACIEL
Aprobada en contenido y estilo por:
M en C E. Lydia Esther Álvarez Álvarez
Directora del Instituto de Estudios Superiores en Medicina
M en C E Yuridia Zavaleta Mason
Directora de la especialidad en estética y longevidad
Nombre del Maestro presidente del jurado
Nombre del Maestro, miembro del jurado
Nombre del Maestro, miembro del jurado
Xalapa-Enríquez Veracruz Llave a 30 de Enero de 2013
III
DEDICATORIAS
Al Eterno JHWH/YHVH
Porque su amor y sus promesas han sido realidades en mi vida, me ha
dado un nuevo comienzo.
13.-Puedo terminar este libro diciendo que ya todo está dicho. Todo lo que
debemos hacer es alabar a Dios y obedecerlo. 14.-Un día Dios nos llamará a
cuentas por todo lo que hayamos hecho, tanto lo bueno como lo malo, aunque
creamos que nadie nos vio hacerlo.
Eclesiastés 12:13-14
Traducción en lenguaje actual (TLA)
A Gris, mi amada y bella esposa, a Erick mi precioso unigénito
Mis amados Padres: Horacio y Lolis
Mis hermanos Horacio y Edgar
A la memoria de Imelda y Roberto, mis abuelos. Manteniendo la esperanza
de la promesa de reunirnos en la eternidad
IV
AGRADECIMIENTOS
Dr. Marco Antonio Conde Pérez
Rector del Instituto de Estudios Superiores en Medicina AC.
M en C E Lydia Esther Álvarez Álvarez
Directora del Instituto de Estudios Superiores en Medicina A.C.
Dra. María Teresa Cacho Méndez
Cirujana Plástico Estético y Reconstructivo
IV
V
RESUMEN
METODOS DE REJUVENECIMIENTO ADECUADO EN PACIENTES CON
FOTOENVEJECIMIENTO DEL ROSTRO
ENERO DE 2013
CARLOS ALBERTO OLGUIN MACIEL
ESPECIALISTA EN ESTÉTICA Y LONGEVIDAD
INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES EN MEDICINA, A.C.
Desde la antigüedad el hombre busca «la fuente de juventud eterna» y
mantener sana su piel y embellecerla. Parece ser que con los medios actuales
cada vez estamos más cerca de conseguirlo. Por ello es importante estar al día e
ir adoptado las nuevas terapias para el control del fotoenvejecimiento del rostro en
nuestros pacientes.
Hay que recordar que, clínicamente, el envejecimiento cutáneo biológico o
crono inducido 1 se caracteriza por una piel fina y tendencia a la atrofia, xerosis,
aparición de arrugas finas, flacidez, hipopigmentación y un aumento de neoplasias
benignas (acrocordones, fibromas péndulos, puntos rubí y queratosis seborreicas).
Por el contrario, el fotoenvejecimiento cutáneo debido a los efectos a largo
plazo causados por la exposición a la radiación ultravioleta y a la radiación solar
se caracteriza por la presencia de arrugas finas y profundas, xerosis, rugosidad de
la piel, piel cetrina, flacidez, telangiectasias, seudocicatrices estelares, hipo e
hiperpigmentaciones.
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ÍNDICE DE CONTENIDO
PÁGINA
RESUMEN V
INDICE DE CONTENIDO VI
1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1
2.- JUSTIFICACIÓN 3
3.- OBJETIVOS 4
3.1.- Objetivo general 4
3.2.- Objetivos específicos 4
4.- METODOLOGIA 5
4.1.- Diseño del estudio 5
4.2.- Características del estudio 5
4.3.- Ubicación espacio-temporal 5
4.4.- Estrategia de trabajo 5
5.- MARCO TEÓRICO 7
5.1.- Procesos de envejecimiento 7
5.2.- Modalidades tópicas 11
5.2.1.- Retinoides 13
5.2.2.- Dimetilaminoetanol (DMAE) 14
5.2.3.- Hidroxiácidos 14
5.3.- Mesoterapia 17
5.4.- Factor de crecimiento plaquetario 20
5.5.- Plasma rico en plaquetas 21
5.6.- Microdermoabrasión 22
VII
5.7.- Rellenos faciales 24
5.8.- Cirugía 27
5.9.- Modalidades actuales 28
5.9.1.- Fotorejuvenecimiento dinámico 35
6.- CONCLUSIONES 41
7.- BIBLIOGRAFIA 42
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1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El efecto del tiempo actúa de manera diferente en cada persona,
dependiendo de la calidad intrínseca o la genética de los tejidos y de la relación
entre cuidados y agresiones que los mismos hayan soportado. Por este motivo no
todos envejecemos de la misma manera y los signos propios del envejecimiento
nos afectan de forma desigual.
El aspecto de nuestra cara, es actualmente, tan importante como nuestra
presencia en general. Hace años que cuidamos nuestra higiene personal, pelo y
forma de vestir, dejando la estética facial a la libre evolución del paso del tiempo.
Hoy el cuidado de los rasgos del envejecimiento facial es tan necesario como el
del resto de los signos externos de nuestro cuerpo.
Esta evolución aparece con el desarrollo de la medicina. Desde siempre el
objetivo del médico ha sido el tratamiento de la enfermedad. Al conseguir la
curación de muchas enfermedades, nos ocupamos de la prevención. Un paso más
en este progreso es el tratamiento de la salud para mantener más tiempo la
juventud. Este es el motivo del trabajo del médico especialista en estética.
Como consecuencia de la obtención del bienestar aparece la búsqueda del
mantenimiento de la juventud interna y externa, siendo la imagen más visible de
todos nosotros, hacia los demás, el aspecto de la cara. Es importante identificar
los diferentes problemas estéticos en la cara, éstos justifican diferentes
tratamientos.
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El planteamiento del problema lo resumimos en la siguiente pregunta:
¿Cuáles son los métodos más adecuados de rejuvenecimiento en
pacientes con fotoenvejecimiento del rostro?
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2.- JUSTIFICACIÓN
Cuando pensamos en envejecimiento, muchas preguntas vienen a nuestras
mentes, ¿Cómo evitarlo? ¿Cómo disminuir este terrible e irreversible proceso?
Desde hace años se han estudiado las causas del envejecimiento y cómo
restaurar los daños cutáneos.
El mecanismo común del envejecimiento está asociado con el tiempo, sin
embargo la exposición a tóxicos, la pobre o deficiente detoxificación, la irradiación
solar, son factores que bloquean los procesos metabólicos.
La gran variedad de procedimientos terapéuticos que existen hoy para el
rejuvenecimiento facial no quirúrgico (diversos tipos de peelings, diferentes
materiales de relleno, radiofrecuencia, luz pulsada, aparatología laser, toxina
botulínica…) hace cada vez más difícil la elección del tratamiento adecuado para
cada paciente.
Debido a la creciente demanda que hoy en día se presenta por la búsqueda
de la armonía facial y corporal surge la necesidad de crear y desarrollar
programas académicos que permitan a los especialistas suplir con idoneidad las
demandas de los pacientes. El curso en técnicas avanzadas mínimamente
invasivas en estética facial abarca procedimientos con tecnología de punta y
transmite conocimientos, habilidades y destrezas que permiten al profesional
lograr resultados de alta calidad en sus pacientes sin cirugía ni tiempo de
recuperación, sin generar incapacidad y con riesgos mínimos.
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3.- OBJETIVOS
3.1.- Objetivo general:
Describir los métodos más importantes de rejuvenecimiento adecuado en
pacientes con fotoenvejecimiento del rostro.
3.2.- Objetivos específicos:
Describir los siguientes conceptos:
Procesos de envejecimiento.
Modalidades tópicas.
Mesoterapia.
Plasma rico en plaquetas.
Microdermoabrasión.
Rellenos faciales.
Cirugía.
Modalidades actuales.
Láser de Erbio:YAG.
Mecanismo de acción foto-rejuvenecimiento.
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4.- METODOLOGIA.
4.1.- Diseño del estudio.
Monografía.
4.2.- Características del estudio.
Es un estudio monográfico, observacional, transversal.
4.3.- Ubicación espacio-temporal.
El presente trabajo se desarrolló en la Ciudad de México, en el periodo de
Octubre a Diciembre de 2012.
4.4.- Estrategia de trabajo.
Se recopiló la información de publicaciones fundamentalmente de revistas
prestigiadas e indexadas. Se exploraron las fuentes de referencia más
importantes, se seccionaron los recursos que más se ajustaron a nuestro trabajo,
utilizando publicaciones recientes previa lectura cuidadosa de las fuentes.
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Se tuvo en cuenta las partes básicas de una monografía: portada, Índice,
cuerpo del trabajo o marco teórico, conclusiones y referencias, en el estilo APA.
Se conformó la monografía y se sometió a revisión por los asesores
correspondientes para luego realizar el documento final.
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5.- MARCO TEÓRICO
5.1.- Procesos de envejecimiento.
El envejecimiento de la piel ocurre de manera simultánea por dos procesos
independientes: el fotoenvejecimiento y el envejecimiento cronológico. El
envejecimiento cronológico incluye aquellos cambios que ocurren debido a la
degeneración lenta e irreversible de los tejidos, afecta a la piel y órganos internos
y está genéticamente programado. El fotoenvejecimiento se refiere al
envejecimiento prematuro de la piel causado por la exposición repetida a radiación
ultravioleta (UV) del sol durante años.
Vásquez, Mantilla (2009) la caracterizan por el desarrollo de arrugas y
telangiectasias, resquebrajamiento, atrofia y pigmentación amarillenta de la piel.
También se presentan irregularidades de la pigmentación e incremento de la
fragilidad de los vasos sanguíneos que lleva a púrpura. Su severidad depende de
la extensión de la exposición solar y del fototipo de piel del paciente: así, las
personas con piel clara tienen mayor riesgo de fotoenvejecimiento severo.
Histológicamente se caracteriza por elastosis solar, cambios en la
microvasculatura dérmica e inflamación crónica con incremento en los mastocitos
degranulados, macrófagos y linfocitos. Los signos clínicos del fotoenvejecimiento
pueden ser graduados en un esquema que refleja la progresión de
fotoenvejecimiento de mínimo a severo.
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Los tratamientos para el fotoenvejecimiento se agrupan en dos grandes
categorías: tratamientos tópicos y rejuvenecimiento quirúrgico. Los tratamientos
tópicos tienen la ventaja de ser no invasivos; y entre sus desventajas están: el uso
prolongado e indefinido, la irritación por contacto y la alergia.
Para una mejor comprensión de este fenómeno, es de gran utilidad
profundizar en el conocimiento de la fisiología de la piel y de los mecanismos que
entran en juego en el deterioro que acompaña a la edad. La piel es el órgano más
extenso del organismo y responsable de nuestra apariencia externa. Está formada
por células, fibras y matriz extracelular. Biológicamente podemos decir que los
años traen consigo una disminución del número de células, de fibras de colágeno
y de elastina e importantes alteraciones en la matriz extracelular. Esto provoca la
merma del grosor de la piel y de su capacidad de renovación y reparación,
especialmente motivada por la menor producción de factores de crecimiento y
acúmulo de radicales libres. Además, la mala circulación trae consigo una
disminución del aporte nutritivo y de las secreciones glandulares (ecrinas,
apocrinas y sebáceas) y retención de líquidos: La piel se deshidrata y tiende a la
descamación, se hace más laxa y pierda tersura, se forman arrugas y aparece la
flacidez, el descolgamiento y la atrofia tisular, principalmente, del tejido graso
subcutáneo, muscular y óseo.
Como consecuencia de todo lo anterior aumentan las alteraciones cutáneas
como manchas pigmentadas, queratosis senil, verrugas seborreicas, nevus, etc. El
conjunto de estas modificaciones provocan un aspecto cansado, senil y, con
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frecuencia, se acompaña con la pérdida de seguridad y rechazo de la propia
imagen.
En el deterioro que acompaña al envejecimiento cutáneo intervienen dos
tipos de fenómenos: unos genéticos (innatos) y otros debidos a agentes externos.
La experiencia clínica reportada por Arquero (2005) nos indica, sin duda, que el
componente congénito es la causa más importante de la flacidez de la piel y de las
partes blandas de la cara: se heredan las características físicas de la piel. Entre
los agentes externos el sol es el más perjudicial: El daño actínico crónico es la
causa del fotoenvejecimiento de la piel (elastosis) y se caracteriza por la
acumulación de fibras elásticas deterioradas producidas por fibroblastos cuyo
material genético ha sido alterado por los rayos ultravioleta. El tabaco es otra de
las causas de envejecimiento cutáneo puesto que induce la formación de radicales
libres y disminuye el nivel de defensas antioxidantes provocando alteraciones
histológicas similares a la elastosis.
Díaz, Dolores, et al (2005) recalcan que para comprender los cambios
histológicos se debe establecer una diferencia entre el envejecimiento cutáneo
intrínseco y el envejecimiento cutáneo extrínseco:
Envejecimiento cutáneo intrínseco (producto de la edad cronológica). En la
epidermis se observa adelgazamiento con pérdida de las estructuras de anclaje y
aplanamiento de la unión dermoepidérmica, no se observa citoheterogenicidad
Las fibras elásticas están compuestas principalmente de elastina y de
microfibrillas. La función de las microfibrillas es soportar las moléculas de elastina
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que comienzan a disminuir en número y densidad. La síntesis de colágeno se
disminuye y aquel que se produce tiene una calidad diferente, se torna grueso,
acartonado, menos soluble, burdo y poco flexible. Todo esto puede ocasionar una
red elástica más gruesa, fragmentada y desordenada, pero al mismo tiempo
produce una atrofia dérmica con disminución de la capacidad de estirar y encoger.
El sistema vascular también se afecta, debido a las células veloadventicias
que cubren de un material proteico las paredes vasculares, los capilares se
pueden tornar más gruesos o desaparecer progresivamente de la dermis capilar
por compresión. Vemos entonces una microcirculación regresiva y desordenada.
Envejecimiento cutáneo extrínseco (fotodaño): En algunos queratinocitos
puede haber un contenido de melanosomas mayor, aunque irregular, indicativo de
la prolongada residencia de los mismos en la capa de células basales.
Se produce heterogeneidad morfológica de la capa de células basales, con
marcada atipia celular y pérdida de la polaridad que puede llegar a la anaplasia ya
que se estimula la inducción de fotooncógenos.
La dermis es la zona más afectada, hay un aumento masivo de masas
irregulares engrosadas de fibras elásticas enmarañadas (elastosis), resultante de
la mayor expresión de los genes de la elastina, acumulación y desorganización de
elastina sin fibrillas en la dermis superior y el colágeno intersticial. Disminución de
las fibras de colágeno de 3 a 6 veces más que en la piel fotoprotegida, las mismas
son cortas, delgadas y desorganizadas. Aparecen fibroblastos sin su matriz y en
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ocasiones despojados de su sitio habitual y aumentado en número. Vasos
tortuosos dilatados con destrucción del plexo horizontal e incremento marcado de
proteo y glucosaminoglicanos. Frecuentemente hay infiltrado inflamatorio con
predominio de mastocitos y atrofia dérmica a partir de los 13 años de edad.
Swanson (2011) sostiene que los clínicos regularmente afirman que un
estiramiento facial reducirá la edad aparente de un paciente por un número de
años. Una imagen repetida en las reuniones es de 10 años, aunque a veces se
hacen reclamaciones de 15 años o más. Reclamaciones similares también se
pueden encontrar en los anuncios de cosméticos de la piel y tratamientos no
quirúrgicos. A pesar de su ubicuidad en el mercado, estas afirmaciones no han
sido corroboradas.
El problema siempre ha sido la forma de cuantificar la edad aparente. Se ha
supuesto que tales cambios son subjetivos e imposibles de evaluar
científicamente.
5.2.- Modalidades tópicas.
Hay varios productos de cuidado de la piel sintéticos que contienen
ingredientes activos que incluyen monoetanolamina, dietanolamina, lauril sulfato
de sodio, trietanolamina, etc tienen reacciones adversas, tales como dermatitis
alérgica de contacto, dermatitis irritante de contacto, y reacciones fototóxicas y
fotoalérgicas. Mukherjee, Maity, et al. (2011) refieren que el Ayurveda es uno de
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los sistemas más antiguos de la medicina tradicional y cuenta con más de 200
hierbas, minerales y formulaciones diferentes para el manejo del envejecimiento y
mejora la salud y la belleza de la piel. Toda la gama de uso cosmético y su
práctica como es concebida por los antiguos indios se basó en los recursos
naturales y se ha producido un gran auge en los últimos años. El Ayurveda es uno
de los antiguos sistemas de medicina en la India, donde el concepto de
envejecimiento de la piel ha sido discutido en varios aspectos. En este viejo
sistema de medicina india varias preocupaciones sobre el envejecimiento se ha
discutido en sánscrito como Vayasthapana (desafiando la edad), Varnya (iluminar
la piel brillante), Sandhaniya (regeneración celular), Vranaropana (curación),
Tvachya (crianza), Shothahara (anti-inflamatorio), Tavachahnivardhani
(fortalecimiento del metabolismo de la piel) y Tvagrasayana (retardar el
envejecimiento). Los productos naturales del cuidado de la piel son rápidamente
absorbidos por las capas superficiales de la piel y generalmente son
hipoalergénicos. Muchas hierbas, frutas en particular, verduras y granos integrales
contienen antioxidantes, los polifenoles eliminan los radicales libres y eliminan los
subproductos del metabolismo. También se están utilizando como dieta que es
tanto saludable para el cuerpo en general, y útil para evitar los típicos signos de
envejecimiento, mientras que algunos son asombrosamente altos en estas
moléculas benéficas antioxidantes de los alimentos. Hoy en día, los cosméticos a
base de hierbas están creciendo popularmente no sólo en los países asiáticos,
también en otros países, debido a su impacto significativo en el envejecimiento
cutáneo.
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5.2.1.- Retinoides
De acuerdo con Celi, Moncayo, et al. (2011), la terapia tópica de retinoides
fue el primer tratamiento de amplia utilización para el rejuvenecimiento facial y
aún, en la actualidad, es la terapia más importante a realizar bajo supervisión
médica apropiada porque promueve la formación de nuevas fibras de colágeno
subepidérmico y aumenta la angiogénesis con neoformación de capilares y células
mesenquimales dérmicas, causando la compactación del estrato córneo e
incrementando el ácido hialurónico epidérmico, así como otros
glicosaminoglicanos.
El ácido hialurónico tiene una gran capacidad para retener agua lo cual,
cuando se incrementa, dará como resultado una textura más suave mejorando la
hidratación epidérmica, induciendo un efecto "de relleno" en la piel. Clínicamente,
este efecto en la textura de la piel es, por lo general, el primer resultado visible
después de 1 a 2 semanas de la aplicación tópica diaria de retinoide. Con el uso
continuo, las mejoras en la despigmentación continúan. Histológicamente, la
epidermis muestra disminución en el contenido de melanina. Clínicamente, se
evidencia una apariencia más estética del tono de la piel y el aclarado de las
manchas hiperpigmentadas.
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5.2.2.- Dimetilaminoetanol (DMAE)
Propicia la retracción de los queratinocitos y es estimulador de la
neocolagenasa. Su acción más conocida es el aumento de síntesis de acetilcolina;
por otro lado, es un potente antioxidante. Su uso tópico entre el 3-5% ha
demostrado propiedades sobre el tono cutáneo de cara y cuello.
5.2.3.- Hidroxiácidos
Los Hidroxiácidos se utilizan en dermatología desde hace varios años en
diferentes indicaciones terapéuticas, aunque su uso más extendido es en el
Fotoenvejecimiento Cutáneo. Según su estructura química, y por tanto,
propiedades específicas, se reconocen las distintas generaciones de
hidroxiácidos. La primera Generación está representada por los Alfahidroxiácidos
(AHAs) y es el Ácido Glicólico su principal exponente, mientras que en la Segunda
Generación, los Polihidroxiácidos (PHAs), la Gluconolactona juega un destacado
papel, específicamente, en el tratamiento de pieles sensibles.
Recientemente se ha desarrollado una Nueva Generación de Hidroxiácidos,
que reúne las propiedades más destacadas de los compuestos previamente
citados, para el tratamiento del rejuvenecimiento de la piel. La misma está
representada por un complejo PHA, también llamado Polihidroxiácido Biónico,
conocido como Ácido Lactobiónico.
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El Ácido Lactobiónico surge de la oxidación de la lactosa y reconoce en su
estructura química una molécula de galactosa, azúcar presente en componentes
de la matriz extracelular dérmica y que participa en los procesos de curación de
heridas, facilitando la migración celular y la síntesis de glicosaminoglicanos y
fibras colágenas. La Galactosa se encuentra unida a una molécula de ácido
Glucónico, la forma ácida de la gluconolactona, con las ya conocidas propiedades
hidratantes y antioxidantes de los PHAs y los beneficios de los AHA’s.
El Ácido Lactobiónico es una sustancia ya utilizada en los fluidos para la
conservación de órganos humanos destinados para transplante y para la
administración endovenosa de eritromicina, dada su potente actividad
antioxidante. Pero el descubrimiento de su efecto beneficioso en el tratamiento del
fotoenvejecimiento cutáneo data de hace solo unos pocos años.
Los efectos preventivos del Ácido Lactobiónico sobre el fotoenvejecimiento,
se fundamentan en su importante actividad antioxidante, por evitar la formación de
radicales libres inducidos por la radiación ultravioleta y por inhibir la actividad de
las metaloproteinasas, cuya actividad se encuentra muy incrementada en el
fotoenvejecimiento. Por otra parte refuerzan esta acción preventiva, la mejoría que
induce sobre la función barrera de la piel y la propiedad de no ser
fotosensibilizante.
El conjunto de actividades que posee este PHA biónico contribuye a revertir
los signos del fotoenvejecimiento cutáneo, ya que favorece la regeneración y
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diferenciación epidérmica, y a nivel dérmico produce incremento tanto de las fibras
colágenas como de los glicosaminoglicanos y mejora la calidad de fibras elásticas.
Briden (2004) refiere que hay estudios que han demostrado la eficacia de
los AHAs y PHAs en el tratamiento del fotoenvejecimiento cutáneo y ha sido
ampliamente documentado el efecto del ácido Glicólico en la mejoría de los signos
histológicos del fotodaño. El Ácido Lactobiónico presenta el potencial terapéutico
de estos hidroxiácidos y además ciertas ventajas sobre los mismos.
El Ácido Lactobiónico ofrece las siguientes características:
• Mayor poder hidratante
• Mayor potencia antioxidante
• Mejora la función barrera de la piel
• No es fotosensibilizante
• Mejora la cicatrización de heridas
• Compatible con los distintos tipos de piel
• No es comedogénico
• No es irritante
• Posee los beneficios de los AHAs
• Previene y trata el fotodaño
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5.3.- Mesoterapia
De acuerdo con Seguí y Echevarria (2008), el producto más utilizado en
mesoterapia facial es el ácido hialurónico por su propiedad de hidratar la piel, y
éste se puede combinar con otras sustancias, como vitaminas, aminoácidos,
oligoelementos y otros.
Ácido hialurónico. Es un polisacárido perteneciente a la familia de los
glucosaminoglucanos y un componente natural de la matriz extracelular. Está
formado por moléculas de ácido glucurónido y N-acetilglucosamina.
El ácido hialurónico que se inyecta es de origen biosintético y se obtiene por
fermentación bacteriana. Es un agente biodegradable. El ácido hialurónico que se
utiliza en mesoterapia es lineal, lo que indica que no ha sufrido el proceso de
reticulación. Por este proceso se consigue una unión interna de moléculas de
ácido lo cual lo hace más viscoso y con mayor peso molecular y será mucho más
difícil degradarlo. Este ácido hialurónico reticulado es el que se utiliza como relleno
de arrugas o de otros defectos dérmicos.
Sus principales propiedades son:
– Hidratante: por la capacidad que tiene de retener moléculas de agua que
permiten recobrar firmeza y tonicidad de la piel.
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– Reestructurante: por su importante papel dentro de la organización de la
matriz extracelular. Es indispensable para una reconstrucción endógena de la
dermis con la aportación de nuevas moléculas de mucopolisacáridos.
– Estimulación de los fibroblastos: estudios in vivo e in vitro han demostrado
que el ácido hialurónico recrea un ambiente fisiológico óptimo para la proliferación
y la migración de los fibroblastos y para la neosíntesis de colágeno.
– Propiedades antirradicales libres: gracias a su fórmula química el ácido
hialurónico actúa contra los radicales libres que se forman en la piel y que
acentúan el envejecimiento.
Vitaminas. Son compuestos orgánicos esenciales para las reacciones
metabólicas, que no pueden sintetizar las células de los tejidos humanos a partir
de metabolitos simples. Muchas actúan como coenzimas y se encargan de
promover reacciones químicas esenciales. Para poder obtener una concentración
efectiva de vitaminas se requiere un método de esterilización especial a
temperatura ambiente, de forma que las vitaminas no se desnaturalicen y pierdan
así su integridad química. Las propiedades de las vitaminas son:
– Vitamina A: se utiliza en dermatología para corregir alteraciones (acné,
psoriasis, rosácea…) y mejorar el envejecimiento cutáneo. Regula el crecimiento
de las células cutáneas y acelera el sistema de renovación celular. Estudios
científicos avalan la eficacia del ácido retinoico tópico para prevenir el daño celular
causado por la exposición solar.
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– Vitamina C: es una molécula hidrosoluble llamada ácido ascórbico que es
indispensable en el organismo, los humanos no podemos sintetizarla al carecer de
una enzima denominada gulonolactona oxidasa. Por ello, debe aportarla la dieta y
su déficit origina el escorbuto. Sus principales funciones son: estimula la
regeneración de la película hidrolipídica; tiene efecto antioxidante y
antiinflamatorio, inactiva los radicales libres; tiene efecto de fotoprotección; es
necesaria para la síntesis de colágeno mediante el proceso de hidroxilación de la
prolina y la lisina; reduce la hiperpigmentación: inhibe la actividad de la tirosinasa;
su uso tópico reduce el fotoenvejecimiento y las arrugas faciales.
– Vitamina E: se denomina tocoferol y es una molécula liposoluble. Actúa en
sinergia con la vitamina C combatiendo la peroxidación de las membranas
celulares. También posee propiedades antirradicales libres y efec-to fotoprotector
de la irradiación UVB.
– Vitamina D: es indispensable para la asimilación del calcio. Se requiere la
acción de la radiación ultravioleta para convertirse en vitamina D activa. Asimismo
la vitamina D protege la piel del envejecimiento extrínseco y de la inflamación por
estrés oxidativo.
– Vitaminas del grupo B: son indispensables para el organismo, ya que son
coenzimas implicadas en las funciones celulares. La vitamina B1 tiamina y B2
riboflavina participan en el metabolismo energético celular (precursor del NADH).
La vitamina B3 mejora la barrera cutánea y la elasticidad de la piel, en aplicación
tópica en forma de crema.
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Aminoácidos. Son la unidad básica de la proteína. Dan lugar a polipéptidos
que forman parte de la arquitectura de los tejidos, incluida la piel. Hay aminoácidos
esenciales (fenilalanina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, treonina, triptófano,
valina, y en niños, arginina e histidina) que sólo se pueden obtener de la dieta y
otros no esenciales que el organismo puede sintetizar. Un suplemento específico
puede ayudar a reestructurar el tejido donde la estructura proteica ha sido dañada.
Minerales, coenzimas, ácidos nucleicos. Los minerales que se emplean en
mesoterapia actúan como antioxidantes y mejoran la estructura del tejido
conectivo, principalmente se emplea el silicio y el selenio. Las coenzimas son
catalizadores de la reacción bioquímica y al poder introducirlas directamente en la
piel permite que se acelere el tiempo de reconstrucción de los tejidos. Al inyectar
los ácidos nucleicos en la dermis se estimula la síntesis de proteínas ayudando a
la reconstrucción del tejido.
5.4.- Factor de crecimiento plaquetario.
Los factores de crecimiento son moléculas de bajo peso molecular que
reciben el nombre genérico de citosinas. Son moléculas que transmiten
información entre células. Son secretadas por las células de origen en respuesta a
señales específicas e influyen en la respuesta y la función de las células diana.
Las plaquetas son una fuente accesible de factores de crecimiento. El factor de
crecimiento plaquetario se obtiene por centrifugación diferencial de sangre
autóloga, logrando un producto concentrado de plaquetas. La desgranulación de
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las plaquetas causa la liberación de las citocinas, que activan la regeneración
celular. En general se consigue una bioestimulación, ya que se estimulan los
fibroblastos y la síntesis de la matriz extracelular, regeneran los queratinocitos de
la capa basal y favorecen la revascularización. Si se aplica de forma tópica,
ayudan a la cicatrización de las heridas, al acelerar la producción de tejido fibroso.
Desde hace unos años se inyecta en forma de mesoterapia nappage o en
inyección subdérmica con o sin grasa autóloga.
5.5.- Plasma rico en plaquetas.
Otra aplicación de interés en nuestra área es la utilización de plasma rico en
plaquetas (PRP) en el modelado y aumento de volumen, especialmente a nivel
facial. Aunque Arquero (2005) no encontró estudios que lo confirmen, ha podido
constatar clínicamente un aumento de la sobrevivencia de los injertos de grasa
asociados con PRP e, incluso, un aumento discreto de volumen y mejoría de la
piel con la simple infiltración de PRP. Esto puede justificarse porque el aumento de
la concentración de factores de crecimiento provoca una mayor y más rápida
revascularización del injerto y un aumento de la multiplicación de las células
pluripotenciales (abundantes en el tejido graso).
Su aplicación con la técnica de mesoterapia también ha demostrado ser
muy beneficiosa. La mesoterapia ocupa un lugar destacado en el arsenal de las
terapias preventivas del envejecimiento facial. Es una técnica de administración
local de medicamentos (seguros y en dosis mínimas) que consiste en la aplicación
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de múltiples microinyecciones en la dermis lo cual nos permite salvar la barrera
córnea cutánea.
Puesto que una de las más importantes manifestaciones del envejecimiento
cutáneo es la aparición de las arrugas, la aplicación mediante mesoterapia de
factores de crecimiento solos o combinados con otros fármacos nos permitirá
aportar principios activos que activan la regeneración celular de la piel -
especialmente de queratinocitos de la capa basal y fibroblastos -y estimulan la
producción de glicosaminoglicanos, fibras colágenas y elásticas necesarias para
sustituir las estructuras alteradas.
5.6.- Microdermoabrasión.
La microdermoabrasión con cristales de óxido de aluminio, desarrollada en
1985, utiliza un doble sistema de proyección y succión dentro de un tubo flexible
con el fin de lograr una herida superficial de la piel. Los cristales son proyectados
contra la piel a través de una pieza de mano que contacta directamente con la
superficie cutánea. Un segundo circuito aspira los cristales y restos provocando
desprendimiento epidérmico superficial y, posteriormente, un aumento del flujo
sanguíneo a la zona. Con la punta de la pieza de mano perpendicular a la
superficie de la piel, un movimiento lineal de barrido o de rotación alrededor de un
punto central permite el tratamiento del área deseada. La profundidad de la
abrasión depende de la presión y la duración del contacto. El área de superficie
puede variar, pero una sola sesión para la cara dura de 15 a 30 minutos. En
23
general, la abrasión se limita a la epidermis, pero la abrasión dérmica superficial
puede ser deseable en el tratamiento de las arrugas y cicatrices.
Las ventajas de la microdermoabrasión son numerosas, destacando la
sencillez de uso, seguridad y confort para el paciente. Esto hace que sea un
procedimiento muy popular. Los pacientes rara vez requieren anestesia local, por
lo general nada en absoluto, y no necesitan medicamentos preoperatorios. La
eyección de los desechos y sangre, un peligro con la abrasión por láser o la
dermoabrasión tradicional, es eliminado por el sistema de aspiración del
dispositivo. Los inconvenientes para el paciente son mínimos; después del
procedimiento, una crema emoliente para el tratamiento de la descamación puede
ser todo lo que es necesario. El eritema es leve y transitorio y suele ser
considerado como beneficioso por el paciente. El edema de corta duración, a
menudo se percibe como beneficioso por el paciente, Es menos frecuente
experimentado. Después del procedimiento, regresa rápidamente una apariencia
normal, y beneficia a varias semanas. Los tratamientos se realizan a intervalos de
1 a 2 semanas, por lo general como una serie de 6 tratamientos. Si se realiza la
abrasión dérmica, los intervalos de tratamiento son en consecuencia aumentados.
Los peligros potenciales asociados con cristales de óxido de aluminio son
mínimos de acuerdo a lo reportado por Herne y Zachary (2000). El óxido de
aluminio es químicamente inerte, y no produce formación de granulomas en la
piel. La congestión conjuntival y queratopatía punteada discutida en algunas
publicaciones se pueden evitar fácilmente mediante el uso de gafas de protección.
La sugerencia de que el aluminio está implicado en la patogénesis de la
24
enfermedad de Alzheimer parece infundada, ya que esto requeriría la introducción
de aluminio en los tejidos del cuerpo, un fenómeno que no ocurre con la
microdermoabrasión. Las partículas en suspensión pueden ser inhaladas pero son
efectivamente aclaradas por el epitelio respiratorio. Existe cierta preocupación
acerca de la congestión nasal, pero no parece problemático.
5.7.- Rellenos faciales.
Tradicionalmente, el rejuvenecimiento facial se ha centrado en el
estiramiento de la piel por medio de resección quirúrgica y rejuvenecimiento de la
piel superficial. En los últimos años, se ha producido un cambio importante en el
rejuvenecimiento facial, con mayor énfasis en la mejora estética mínimamente
invasiva. En la actualidad, los médicos combaten los efectos del envejecimiento
con una variedad de métodos no incisionales, tales como el aumento de tejidos
blandos con rellenos faciales. Existe una multitud de rellenos de tejidos blandos,
cada uno con sus propios componentes químicos, indicaciones y eficacia. Un
conocimiento profundo de las propiedades de los rellenos faciales es
imprescindible para que los cirujanos plásticos traten a los pacientes con quejas
cosméticas.
Un nombre común inapropiado con respecto a los inyectables es uno que
etiqueta todos los rellenos como rellenos “dérmicos”. Aunque muchos de los
productos para uso en defectos superficiales se inyectan directamente en la
dermis, algunos rellenos, es decir, los polímeros biosintéticos y productos más
25
adecuados para defectos más profundos, se denominan con más precisión
materiales subcutáneos de los tejidos blandos. Esta distinción es importante ya
que los productos que son preferentemente utilizados para defectos más
profundos no deben ser inyectados dentro de la dermis con el fin de evitar
palpabilidad y el riesgo de nodularidad permanente y/o anormalidades de
contorno.
Aunque los rellenos faciales inyectables pueden ofrecer una alternativa
eficaz a la cirugía para el envejecimiento facial, también tienen sus limitaciones.
Es importante para el médico reconocer circunstancias específicas que
pueden ser mejor manejadas con una alternativa a los rellenos, incluyendo
defectos de contorno superficiales demasiado superficiales para los rellenos,
áreas con laxitud significativa de la piel en los que la inyección del relleno puede
dar lugar a bultos y defectos profundos o pliegues en áreas de movimiento
dinámico que pueden resultar en el desalojo de relleno o implantes de relleno
visibles.
Cuando se utilizan rellenos faciales inyectables, es importante recordar la
exhortación de “evitar hacer daño”. El relleno ideal según Buck, Alam, et al. (2009)
debe satisfacer las tres condiciones siguientes:
I Seguridad: Debe ser no inmunogénico, no carcinógeno, no teratogénico,
no infeccioso y tener bajo potencial de abuso.
26
II Eficacia: Debe tener un aspecto y sensación natural y mostrar beneficios
reproducibles a largo plazo.
III Aplicación en la práctica: Debe ser rentable, fácil de usar y extraíble (o
auto-remitente) si se requiere o se desea.
Desde hace más de 20 años, los únicos rellenos aprobados por la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos eran
formas de colágeno bovino. Disponible en 3 formas, Zyderm I, Zyderm II y el más
altamente reticulado Zyplast, eran las únicas opciones realistas para la mayoría de
pacientes que deseaban aumento de tejidos blandos. Las tasas de reacción
alérgica eran aproximadamente 3% antes de la adopción de 2 pruebas cutáneas
pretratamiento. La disponibilidad de CosmoDerm y CosmoPlast derivados de
humanos en marzo de 2003 obviaba la necesidad de las pruebas cutáneas y fue
un gran avance en la dermatología estética. Los pacientes podían ser tratados en
el momento de la consulta. Sin embargo, había una necesidad de materiales de
relleno de mayor longevidad y más restauración del volumen de los provistos por
los productos a base de colágeno. Como lo refiere Lupo (2006), los rellenos de
ácido hialurónico, ampliamente disponibles en los Estados Unidos, fueron la
opción obvia para llenar esta necesidad.
27
5.8.- Cirugía.
La cirugía para el rejuvenecimiento facial ha evolucionado en forma
importante desde su descripción a principios del siglo pasado. El estado actual de
los procedimientos quirúrgicos es producto de dos aspectos importantes: el
primero, la constante búsqueda del físico juvenil y el segundo, la evolución
progresiva del pensamiento humano y la habilidad quirúrgica. Como resultado se
han modificado las expectativas tanto del paciente como del cirujano.
La experiencia y el conocimiento de las diferentes posibilidades quirúrgicas
permiten al cirujano plástico seleccionar una técnica para lograr así los mejores
resultados con cada paciente, recordando que el resultado satisfactorio de la
cirugía estética facial se obtiene cuando los signos del procedimiento son
imperceptibles y los rasgos anatómicos esenciales son preservados.
La ritidectomía data de principios del siglo XX. Las primeras técnicas
publicadas incluían pequeñas y limitadas resecciones cutáneas en la línea del pelo
y en la región preauricular, sin despegamiento de colgajos. Más adelante la
longitud de las incisiones así como las áreas de escisión cutánea y de disección
subcutánea aumentaron.
Como lo refiere Papadópulos et al. (2005) la evaluación y selección del
paciente son fundamentales por muchos aspectos, ya que debemos valorar el tipo
de piel, edad, arquitectura ósea, tipo y calidad de implantación del cabello, altura
de las cejas, dinámica muscular, pérdida o distribución del tejido adiposo, y de ser
28
posible el tipo de cicatrización. La piel blanca desarrolla mayor fotoenvejecimiento
debido a su sensibilidad al daño solar, al mismo tiempo presenta mayor afección
por la dinámica muscular, lo que puede originar arrugas perioculares o bien “ceño
fruncido” por el movimiento del procerus y los corrugadores. Por lo anterior, se
debe solicitar al paciente que realice diversos movimientos gesticulares para
acentuar los defectos. Se interroga la variación en el peso en los últimos 2 años
con el fin de valorar la restitución de volumen.
Debe examinarse la piel cabelluda y la línea de implantación del pelo para
diseñar el tipo de incisión o acceso. En algunos casos la realización de un estudio
radiológico es importante para evaluar la necesidad de cirugía ortognática o
aplicación de implantes faciales. Todo lo anterior sin olvidar un examen
preanestésico, que es de vital importancia. Dependiendo de todos estos
parámetros se plantea un plan quirúrgico y se diseña la incisión.
5.9.- Modalidades actuales.
Hasta el momento, diversas modalidades de rejuvenecimiento han tratado
de revertir los signos dérmicos y epidérmicos del fotoenvejecimiento y
cronoenvejecimiento. En el centro de estos tratamientos hay métodos ablativos
que eliminan la epidermis e inducen una forma controlada de cicatrización de la
piel para promover la biosíntesis de colágeno y remodelación de la matriz dérmica,
tales como la dermabrasión, peelings químicos, y el láser ablativo de
rejuvenecimiento con dióxido de carbono (CO2) o erbio: itrio-aluminio-granate
29
(Er:YAG) o una combinación de estas longitudes de onda. Sin embargo, estos
procedimientos requieren intensivo cuidado post-tratamiento con cambios
frecuentes de apósitos, y más importante aún, puede conducir a complicaciones
importantes, incluyendo eritema duradero, dolor, infección, sangrado, supuración,
hiper o hipopigmentación y a veces cicatrices. La insatisfacción del paciente con el
prolongado tiempo de inactividad y el deseo del médico para el rejuvenecimiento
más seguro y eficaz con menos efectos secundarios condujo investigaciones
sobre el desarrollo de nuevos procedimientos de rejuvenecimiento de la piel,
dando lugar a la aparición en el arsenal del rejuvenecimiento de la piel de diversas
tecnologías de rejuvenecimiento no ablativo.
El rejuvenecimiento cutáneo no ablativo tiene como objetivo mejorar la piel
foto-envejecida sin destruir la epidermis. De acuerdo con Lee, Park, et al. (2007)
ha sido arbitrariamente clasificado en dos tipos, es decir, fotorrejuvenecimiento de
tipo I y tipo II. El primero se dirige principalmente a la pigmentación irregular y
telangiectasias e incluye fuentes de pulsos de luz (IPL) intensos, 532 nm de láser
de potasio-titanilo-fosfato (KTP), y dosis altas de 585/595 nm de láser colorante
pulsado (PDL), mientras que la segunda apunta a la reducción de arrugas y
estiramiento de la piel y utiliza, entre otras modalidades sistemas fototérmicos IPL
de bajas dosis, PDLs de baja dosis de 585 nm, láser de neodimio: itrio-aluminio-
granate-(Nd: YAG) de 1,064 y 1,320 nm, láseres de diodo de 1,450 nm, y láseres
de Erbio-vidrio de 1,540 nm.
La fluencia del láser, la densidad de la superposición entre disparos, las
diferencias en el tipo de láser y la duración del pulso empleado determinan tanto la
30
cantidad de calor dérmico depositado como la profundidad del tejido
desnaturalizado. La evidencia experimental ha demostrado que, al incrementar la
temperatura del colágeno hasta 60-70 °C, se producen cambios que conducen a
un remodelado facial. Los estudios recientes con láser muestran que existe una
evidencia bastante clara que correlaciona el efecto térmico del láser con la mayor
reducción en las arrugas. También parece existir una correlación entre el mayor
daño térmico y el mayor riesgo de complicaciones, principalmente aparición de
cicatrices.
Según Boixeda, Pérez, et al. (2003), la clave en la que se basan los láseres
ablativos es la modulación de la deposición térmica al nivel más pequeño que
conduzca a cambios clínicamente relevantes en la remodelación del colágeno,
entre ellos, la reducción macroscópica de arrugas. En relación a lo expuesto, el
concepto de la fototermólisis selectiva hace referencia al hecho de que un láser
con una determinada longitud de onda sea absorbido en grado máximo por el
tejido deseado o “diana” y que su energía se disperse lo mínimo posible al tejido
circundante. La resurfactación con láser de CO2 está limitada por su prolongado
tiempo de recuperación y el riesgo de complicaciones como trastornos
pigmentarios y molestias, incluyendo la necesidad de anestesia regional, e incluso
general en algunas ocasiones.
El objetivo del láser no ablativo, también denominado de subsurfactación o
remodelación dérmica, es restaurar el colágeno dérmico sin lesionar la epidermis
suprayacente. El mecanismo de acción es el daño selectivo de la dermis y, por
ende, al colágeno envejecido y desestructurado con una energía lumínica que
31
causa una respuesta inflamatoria con la consiguiente reparación tisular y
colágena, lo cual conduce a una disminución de las arrugas.
Además, la resurfactación con láser no ablativo ofrece la ventaja de que no
existe un período aparentemente “muerto” o inactivo de recuperación. Para
disminuir el riesgo de daño térmico a la epidermis suprayacente los sistemas no
ablativos emplean por lo general sistemas de enfriamiento epidérmico.
El láser “resurfacing” ablativo se realiza empleando láser de CO2 y/o láser
de Erbium, ambos tienen como blanco específico el agua tisular. El CO2 destruye
por daño térmico, produce gran encogimiento (“shrinking”) e induce gran formación
de colágeno nuevo. El Erbium, que tiene mucha mayor afinidad por el agua que el
CO2, destruye por vaporización produciendo menos daño térmico y, por lo tanto,
menor rejuvenecimiento porque induce menor formación de colágeno y menos
efecto de encogimiento que el láser CO2.
El CO2, al realizar varios pases sobrepuestos, es capaz de carbonizar el
tejido. El Erbium por muchos pases que se realicen, con cada pase evaporiza y
remueve un estrato y deja una superficie limpia sin residuos de tejido dañado. Con
un pase de láser CO2 superpulsado a máxima potencia se puede destruir todo el
espesor de la epidermis. Con los Erbium “Standard” se requieren
aproximadamente 3-5 pases para vaporizar toda la epidermis. El láser CO2 es el
láser ablativo por excelencia para realizar rejuvenecimiento. Es mucho más
eficiente, se requieren pocos pases, es rápido y produce excelentes resultados. Su
desventaja principal radica en que el eritema post-operatorio dura, al realizar un
32
procedimiento agresivo, un promedio de 3 meses; otra desventaja es que se
desaconseja su uso en pacientes con fototipo mayor de III y en cuello o manos.
En vista de las “desventajas” del CO2 superpulsado, apenas unos años
después, aparece el láser de Erbium que, desde un principio, se propuso como
una alternativa menos ablativa, más fácil de usar, con menos riesgos, aplicable
con cremas anestésicas tópicas, sin necesidad de anestesia infiltrativa, sedación o
anestesia general, con recuperación más breve, que puede ser usado en Fototipos
más oscuros y utilizado para tratar manos y cuello.
Lo cierto es que si se emplea el láser de Erbium para eliminar la epidermis y
la dermis superficial se requiere sedación o anestesia general, ya que es un
procedimiento doloroso. También es mucho menos eficiente y más lento que el
CO2 ya que se requieren muchos más pases, tal y como ha sido descrito por
Abrusci (2007). Además, llegar a la dermis papilar produce un abundante
sangrado en capa. Si bien es cierto que puede ser empleado en fototipos más
oscuros y en manos y cuello, también es verdad que deben usarse potencias más
bajas y que debe vigilarse muy de cerca el postoperatorio para prevenir
hiperpigmentación.
La indicación “ideal” para rejuvenecimiento facial, usando exclusivamente
láser de Erbium, es para pacientes muy jóvenes con daño mínimo que, por su
trabajo como modelos de portada de revista, requieran una cara de aspecto más
juvenil, con tiempo de recuperación muy breve.
33
Láser de Erbio:YAG
La interacción del láser de erbio:YAG con los tejidos genera ondas de alta
energía que afectan a los vasos sanguíneos dérmicos produciendo vasodilatación
y posteriormente trasudado. Este trasudado humedece la dermis y aumenta así el
contenido de agua, favoreciendo la continua ablación por el erbio:YAG hasta la
profundidad deseada. Por el contrario, el láser de dióxido de carbono (CO2)
coagula las proteínas dérmicas y sella los vasos sanguíneos, disminuyendo así el
contenido de agua de la dermis durante la ablación. Por ello, el láser de CO2 no
consigue producir ablaciones dérmicas y los pases sucesivos con este láser sobre
la dermis producen un efecto de acumulación de calor con un daño térmico no
controlado y destrucción de fibras de colágeno.
La profundidad de ablación dependerá de la fluencia, y ha sido estimada
entre 1-4 µm por cada J/cm2. Éste puede ser un dato teórico importante a la hora
de calcular la profundidad de ablación deseada. Sin embargo, se debe tener en
cuenta que la profundidad de la ablación y la extensión del efecto térmico están
también determinadas por la frecuencia del pulso. Hay una reducción en la
eficiencia de ablación a medida que se aumenta la frecuencia de los pulsos, que
puede ser debida a un mayor efecto de dispersión o a una absorción de la energía
del pulso entrante por los residuos de tejido que dejan los pulsos precedentes. Se
estima que la ablación varía entre 1 y 4 µm por cada J/cm2 en un rango de entre 1-
10 pulsos por segundo.
34
El efecto de contracción después de la ablación con láser de erbio:YAG
(hasta el 2%) es menor si se compara con el del CO2 (hasta el 25%). El daño
térmico residual producido por el láser de erbio:YAG y el de CO2 es de 20 a 50 µm
y de 50 a 120 µm respectivamente, como lo ha constatado Planas, Vélez, et al.
(2001).
Los cambios microscópicos observados a las 24 h de un resurfacing con
láser de erbio:YAG consisten en una necrosis por coagulación en la dermis papilar
superficial, acompañado de un infiltrado inflamatorio dérmico moderado de
distribución perivascular e intersticial, con abundantes eosinófilos y algunas
células mononucleares y neutrófilos. La reepitelización es casi completa entre el
tercer y el quinto día, y a los 9 a 15 días la epidermis se ha regenerado por
completo. Hacia los 60 días posteriores a la ablación se observa un
engrosamiento dérmico por fibroplasia que es paralelo a la profundidad de la
ablación.
En las ablaciones con láser de erbio:YAG el mecanismo de remodelación
de colágeno ha sido cuestionado. Sin embargo en los estudios histológicos a los 6
meses del tratamiento se han observado zonas de fibroplasia con distribución más
homogénea del colágeno y orientación vertical de las fibras elásticas. La
persistencia de la mejoría clínica 3 años después del resurfacing tanto con láser
de erbio:YAG como de CO2 está estrechamente relacionada con la neoformación
de colágeno. Las zonas de fibroplasia observadas en las zonas tratadas con
ambos láseres sugieren que sean producidas por neo-colagenogénesis y que el
35
mecanismo subyacente que mejora las arrugas sea probablemente el mismo para
ambos tipos de láser.
Clínicamente, estas deducciones serían la razón que respalda los
resultados estéticos del láser de erbio:YAG bastante parecidos a los que se
obtienen con el láser de CO2; sin embargo, cuando se trata de arrugas muy
profundas, piel laxa e importantes signos de envejecimiento cutáneo, el láser de
CO2 es más rápido y resolutivo. Puede decirse que lo que para un láser son
ventajas para el otro son inconvenientes, por lo que no es difícil prever que el
futuro del resurfacing, idealmente, se encuentra en la aplicación de ambos láseres
simultáneamente, combinando los correspondientes efectos de vaporización y
conducción térmica controlada.
5.10.9.1.- Fotorejuvenecimiento dinámico.
El “Rejuvenecimiento Fotodinámico” se ha convertido, sobre todo en
Estados Unidos, en una técnica habitual para la prevención y tratamiento del
fotoenvejecimiento. La luz pulsada intensa (IPL) ha demostrado su eficacia en el
tratamiento de todos los signos de envejecimiento, refiriendo Gilaberte, Serra, et
al. (2006) que excepto en las queratosis actínicas.
36
Mecanismo de acción fotorejuvenecimiento
Para todas estas fuentes de energía que están siendo investigadas para el
rejuvenecimiento, todos los métodos populares actualmente tienen como
denominador común el estímulo primario para la producción de colágeno nuevo, la
lesión térmica, y la posterior reparación de la lesión con tanto la activación y el
reclutamiento de fibroblastos. Sin embargo, muchos han especulado que hay
ciertamente otros mecanismos. Las citoquinas inflamatorias de diversos orígenes
influyen en la expresión de proteínas de la matriz extracelular, como el colágeno
tipo I, fibronectina, y decorina en los fibroblastos de la piel humana. Algunos
sugieren que estas citocinas pueden ser liberadas de las células del sistema
inmune, que luego se infiltran después del daño capilar superficial. Estas vías de
señalización celular surgen de una lesión o muerte celular y mecanismos de
señalización de curación de heridas en la piel. Adicionalmente, las enzimas de la
piel tales como las metaloproteinasas de matriz (MMP) se producen también y
paradójicamente pueden degradar colágeno recién formado y la matriz
extracelular (ECM) (por ejemplo, la MMP-1 también conocida como colagenasa
puede negar el aumento neto en colágeno dérmico por algún degradante de la
recién formada colágena I). Potencialmente, esto contribuye a la variabilidad de
estas técnicas en la práctica clínica.
En contraste con estos mecanismos térmicos, Weiss, McDaniel, et al (2003)
concluye que existe otra vía posible que altera la actividad celular por la luz, que
incluye el campo emergente de la fotomodulación no ablativa, no térmica. Este es
el proceso en el que se utiliza la energía de la luz de bajo nivel para modular - que
37
se activen o inhiban, las actividades normales de una célula. Se ha propuesto que
esto ocurre mediante la modulación de la producción de energía de la mitocondria
y/o por señalizar la sobre/des regulación de los receptores. El objetivo para el
rejuvenecimiento por fotomodulación es activar o inhibir las actividades específicas
de los fibroblastos y quizás también modulan la actividad de los melanocitos, las
respuestas inflamatorias, modulan el flujo de sangre o incluso modulan la actividad
de células madre en la piel mediante el uso de energía de bajo nivel de ciertas
longitudes de onda para "energizar" y amplificar la transducción de la señal celular
y por lo tanto aumentar el colágeno y la maquinaria de síntesis de ECM.
De acuerdo a Bjerring (2004) tres factores son más importantes para la
destrucción óptica selectiva de los componentes dañadas de tejido: 1) La
distribución de capas (melaninas en la epidermis, hemoglobinas y citocromos en la
dermis), 2) Los principales cromóforos absorbentes en el rango visible del
espectro óptico, melaninas, hemoglobinas y citocromos tienen espectros de
absorción específica de luz, y 3) debido a los diferentes tamaños de los objetivos,
las duraciones del pulso de luz se pueden adaptar para limitar el daño por calor
dentro de las estructuras diana.
En un estudio citado por Gilaberte, Serra, et al. (2006) se utilizó IPL como
fuente de luz para realizar TF en pacientes que iban a realizar
fotorrejuvenecimiento y que presentaban queratosis actínicas. Los autores
realizaron dos tratamientos usando ácido δ-aminolevulínico (ALA) al 20 % sobre
las queratosis actínicas, durante 4 h, e irradiación posterior con IPL de toda la piel
de la cara. Se utilizó un filtro de 615 nm para incluir los dos últimos picos de
38
absorción de la PpIX y conseguir así mayor penetración. Los resultados fueron de
una eliminación de 34 queratosis actínicas de un total de 38, en 17 pacientes, con
un seguimiento de 3 meses. La técnica fue muy bien tolerada, con eritema y
formación de costra en la región de la queratosis actínica que se resolvió en una
semana. Los resultados estéticos fueron excelentes, sin cambios en la
pigmentación ni formación de cicatriz. Los autores denominaron a la técnica
“rejuvenecimiento fotodinámico”.
Otros autores posteriormente comenzaron a utilizar ALA no sólo en la zona
de la queratosis actínica sino en toda la cara aumentando así la mayor mejoría de
los signos de envejecimiento. Alster et al realiza ron un estudio comparativo en 10
pacientes con fotoenvejecimiento leve-moderado utilizando IPL en una hemicara
frente a ALA-IPL en la otra. Este trabajo demostró que la combinación ALA-IPL es
segura y más efectiva en el tratamiento del fotoenvejecimiento que sólo IPL.
Marmur et al realizaron el primer estudio ultraestructural, demostrando un
incremento del colágeno tipo I en pacientes tratados con IPL sólo y con ALA-IPL,
pero con un mayor incremento de este colágeno en estos últimos.
En relación al tiempo de incubación del ALA todavía no existe un protocolo
estandarizado, pero la tendencia actual es a acortarlo a 1 h en los casos de
rejuvenecimiento.
Se puede afirmar que el ALA-IPL es una técnica efectiva, simple y bien
tolerada para el rejuvenecimiento de la piel. ALA-IPL obtiene mejores resultados
que sólo IPL. El “rejuvenecimiento fotodinámico” puede tener un papel importante
39
en la profilaxis del cáncer de piel no melanoma en pacientes que, por su fototipo y
su exposición solar previa, sean propensos a padecerlo. El uso de nuevas fuentes
de luz y nuevos fotosensibilizantes puede aumentar, en el futuro, la eficacia de
esta técnica.
Los efectos beneficiosos observados, en cuanto al plano estético se
refieren, varían en función de la fuente de luz empleada, pero en general se suele
producir una disminución en la pigmentación, una piel menos áspera y una
disminución de las arrugas finas. Cada vez son más los estudios publicados en los
que se utilizan diferentes fuentes de luz y láseres para conseguir una mejoría en la
calidad de la piel.
Tal cual lo describen Pedraz y Ruiz (2008), los pacientes seleccionados
para este tipo de tratamientos deben tener un buen estado general, ausencia de
enfermedades fotosensibles (porfiria, enfermedades del tejido conectivo, urticaria
solar o erupción polimorfa solar) y que no deben estar tomando fármacos
potencialmente fotosensibilizantes. Dos de los dispositivos más utilizados
actualmente en el rejuvenecimiento fotodinámico son luz pulsada intensa (IPL,
515-1.200 nm) y láser de colorante pulsado (PDL, 585 y 595 nm). La mayor
penetración producida por las longitudes de onda visibles de IPL y PDL tiene
suficiente energía para activar el proceso fotoquímico, pero también tiene
suficiente longitud de onda para alcanzar y producir daño térmico en múltiples
cromóforos, como hemoglobina, melanina y, de forma menos selectiva, colágeno.
40
El diodo emisor de luz (LED) es una nueva fuente de luz para el
rejuvenecimiento cutáneo no ablativo. Se considera que es eficaz para mejorar las
arrugas y la laxitud de la piel, con lo que se clasifica en tipo de
fotorrejuvenecimiento II, de acuerdo con Lee, Park, et al. (2007). Considerando
que la mayoría de otras técnicas para fotorrejuvenecimiento II utilizan calor para
causar lesión térmica controlada a la dermis (fototermólisis), la fototerapia LED es
un tratamiento no térmico y atraumático que estimula las actividades y funciones
celulares a través de un efecto fotobiomodulativo. La fotobiomodulación es el
proceso en el que los fotones incidentes son absorbidos por los cromóforos, por
ejemplo en la cadena respiratoria de las mitocondrias para la luz de longitud de
onda más larga y en las membranas celulares para la luz infrarroja cercana, para
modular diversas funciones celulares y se cree que resulta en la nueva síntesis de
colágeno para ejercer los efectos que conducen a un rejuvenecimiento
41
6.- CONCLUSIONES
Los signos visibles del envejecimiento, son un fenómeno multifactorial que
engloban dos aspectos importantes; continente y contenido, por tanto son
necesarios la conjunción de diversos métodos, siendo el objetivo de esta revisión,
la descripción de los métodos más adecuados para el manejo de la piel en el
fotoenvejecimiento, podemos concluir que los retinoides son la terapia más
importante y con efectos más concluyentes, pero se requiere de estricta
supervisión médica. Los hidroxiácidos conforman el segundo pilar de importancia
en los métodos de rejuvenecimiento adecuado en pieles con fotoenvejecimiento
cutáneo; Siendo su mejor representante el Ácido Lactobionico, por su potente
actividad antioxidante y su capacidad de no ser fotosensibilizante.
42
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