tesis sobre la hemofilia tipo b.docx
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INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de investigación que se desarrolla a continuación se
refiere al estudio sobre los efectos secundarios que ocasionan la Hemofilia
Tipo “B” en los usuarios que asisten a consulta en el Hospital Dr. Martin
Lucena de Mantecal Municipio Muñoz Estado Apure.
En este proyecto se desarrollara por medio de un conjunto de
actividades educativas y de salud en los usuarios que asisten a consulta en
la Institución antes mencionada donde exploraremos los efectos secundarios
que ocasiona la Hemofilia Tipo “B”, sus causas, riesgos, complicaciones,
consecuencias entre otras.
El campo de investigación en relación a la patología antes mencionada
es uno de los retos que enfrenta el profesional de enfermería a diario ya que
la Hemofilia Tipo “B” es una enfermedad genética recesiva relacionada con el
cromosoma “X” que consiste en la dificultad de la sangre para coagularse
adecuadamente.
Por medio de esta pequeña problemática tuvimos la necesidad y un alto
grado de inquietud que nos motivó a realizar dicho proyecto de investigación
donde nos permitirá explorar a fondo la patología antes mencionada y así
poder determinar el factor que ocasiona dicha enfermedad.
Cabe mencionar que dicho proyecto está estructurado jerárquicamente
por cinco capítulos que están estructurados de la manera siguiente:
CAPITULO I: Aborda el problema, planteamiento del problema,
objetivos de la investigación, justificación.
CAPITULO II: Describe los antecedentes de la investigación y se
formulan las teorías sobre el problema, las bases teóricas y
operacionalización de las variables.
CAPITULO III: Se sintetiza la metodología empleada, haciendo
referencia al tipo de estudio, población, muestra, técnicas de recolección de
datos, instrumento, validez, entre otros.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Durante la aplicación del instrumento de recolección de datos a los
usuarios que asisten a consulta en el Hospital Dr. Martin Lucena de Mantecal
Estado Apure con una muy valiosa colaboración del personal de enfermería,
se desarrolló y se llevó una importante actividad de investigación
Una vez culminado el proceso de investigación se priorizaron los
problemas que tenían mayor importancia e incidencia en dicho
establecimiento, cabe destacar que dicha investigación arrojo como
problema principal el desconocimiento sobre los efectos secundarios que
produce la Hemofilia Tipo “B” en los usuarios que asisten a las consultas en
la institución antes mencionada.
Planteamiento Del Problema
La dura realidad actual de la Hemofilia Tipo “B” a nivel global en el
mundo se resume en que el 70% de los pacientes con dicha patología no
están diagnosticados y en que el 75% no está tratado. Estas deficiencias que
son a nivel del diagnóstico y el tratamiento se derivan obviamente de una
serie de carencias fundamentalmente relacionadas con una falta de
infraestructuras, de una deficiente, se han desarrollado preparados más
puros de los factores de coagulación, sin necesidad de plasma humano, el
factor VIII recombinante es más masificado se produce a partir de las células
cultivadas en el laboratorio.
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La federación Mundial de Hemofilia recomienda el uso de productos
recombinantes, ya que garantizan una mayor seguridad con la misma
eficacia que los productos plasmáticos. Existen enormes expectativas de
tratamientos mediante terapias genéticas, que consiste en la introducción de
genes en células determinadas del paciente que sean capaces de
combinarse con el material genético existente.
El objetivo de la Fisioterapia en el tratamiento de la Hemofilia como
Profilaxis es aconsejar y programar actividades físicas y deportes con
riesgos mínimos que prevengan la aparición de tensiones Musculo –
esqueléticos consecutivas a una deficiente condición física. Con respecto al
tratamiento de lesiones, la fisioterapia muestra su colaboración y su
resolución del episodio hemorrágico, actúa sobre la inflamación disminuye el
dolor y recupera la perdida, procurando evitar o disminuir secuelas.
En Latinoamérica, por ejemplo hay situaciones muy dispares, desde
Costa Rica o Venezuela en que todos los pacientes tienen acceso a un
tratamiento gratuito aunque sea con Criopecitados o derivado de plasma,
hasta otros países que cuentan esporádicamente con Criopecitados . En
cifras, el 45% utilizan Criopecitados; el 40% alguna vez han logrado utilizar
factores plasmáticos; el 10% raramente tienen tratamiento y menos el 3%
utilizan factores recombinantes.
En la actualidad y en cuanto a la seguridad de los concentrados tanto
plasmáticos como recombinantes, nunca hasta el momento presente se ha
dispuesto de producto tan seguros (7,8), aunque esto se haya conseguido
después de un alto costo en vidas humanas y en la disminución de la calidad
de vida de los pacientes Hemofílico del desastre latrogenico producido, en
tiempos pasados, por los productos derivados del plasma. Aun así mucho
Hemofílicos siguen utilizando Criopecitados con el subsiguiente riesgo de
infección por patógenos, algunos de ellos emergentes ya que la situación
social de la población mundial no es ni mucho parecida a la de los años 80.
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En Venezuela las estadísticas más recientes del Centro Nacional de
Hemofilia arrojan un total de 3232 casos de coagulación patias congénitas en
el país. Para Marzo de 2001, de esa cifra 1.508 casos corresponden a
Hemofilia Tipo “A” 4,5 casos de Hemofilia Tipo “L”. Los estudios más
antiguos datan desde el siglo II cuando Rabino Judíos se dieron cuenta lo
que algunos niños varones, cuando se les practicaba la circuncisión,
sangraban mucho. Los Rabinos descubrieron que estos problemas ocurran
en ciertas familias, por lo que hicieron nuevos reglamentos para ayudar a
estos niños que sangraban.
El Rabino Judad que un niño que tuviera hermanos mayores con
problemas de sangrado no tenía que ser incircunciso y el Rabino Simón Ben
Hamalier impidió que un niño fuese circunciso porque los hijos de los tres
hermanos de la madre se habían desgarrado hasta morir. En los últimos
años la ingeniería ha hecho posible iniciar una nueva era en el tratamiento de
la enfermedad desde hace unos pocos años, educación sanitaria y de un
precario entrenamiento y especialización de los médicos y especialistas.
Esto es así, en general porque según datos de la World Federación Of
Hemophilia no eres una prioridad para los gobiernos pero, además es que
para algunos de ellos el gasto de tratamiento es inaccesible. El resultado
desafortunado es que mucho de los pacientes fallecen en la infancia a edad
temprana o si sobreviven padecen de por vida una discapacidad crónica y un
alto deterioro de su calidad de vida.
El estado Apure no escapa de esta problemática, dado que en el
Municipio Muñoz específicamente en la población de Mantecal, se encuentra
el padecimiento de dicha enfermedad en una familia extensa existiendo en
hombre y en preescolares (niños) con esta problemática sobre los factores
que ocasionan la Hemofilia Tipo B.
Ante el planteado dado surgen las siguientes interrogantes:
¿Cuál es el nivel de conocimiento sobre las preventivas que
permiten disminuir los efectos secundarios de la Hemofilia Tipo “B”?
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¿Cuáles serán los elementos que orientan el estudio sobre los
efectos secundarios de la Hemofilia Tipo “B”?
¿A través de cuales fuentes los usuarios reciben información
sobre los efectos secundarios que ocasionan la Hemofilia Tipo “B”?
¿Cómo actúa el personal de enfermería ante los elementos que
influyen los efectos secundarios de la Hemofilia Tipo “B”?
¿Qué función cumple el personal de enfermería en la
prevención de efectos secundarios de Hemofilia Tipo “B”?
Debido a las interrogantes del tenemos los siguientes objetivos de
investigación.
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OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
Objetivo General
Determinar los efectos secundarios que ocasionan la Hemofilia Tipo “B”
en los usuarios que asisten a la consulta del Hospital Dr. Martin Lucena de
Mantecal Estado Apure.
Objetivos Específicos
Diagnosticar la información que poseen los usuarios de dicho
sector sobre los efectos secundarios que pueden ocasionar la Hemofilia Tipo
“B”.
Identificar los elementos que orientan el estudio sobre la
Hemofilia Tipo “B”.
Orientar a los usuarios sobre los efectos secundarios que
puede ocasionar la Hemofilia Tipo “B”.
Ejecutar acciones que motiven a los usuarios al cuidado de sí
mismo y recibir su tratamiento adecuado.
Evaluar si las actividades ejecutadas permiten el conocimiento
en los usuarios.
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JUSTIFICACIÓN
La práctica de la enfermería ayuda a las personas y a las familias a
ajustar las necesidades y aspiraciones de salud, resolver los problemas que
atañen a su salud en el ambiente social, emocional y físico que les rodea y
facilitar la adquisición para alcanzar niveles superiores de bienestar.
Hoy en día en Venezuela, no cabe duda que cada año se registran en
el país, entre 10 y 20 casos nuevos de Hemofilia, explica Bosch el 75% de
los casos se conoce el problema en la familia 25 de cada 100 enfermos son
esporádicos, es decir sin antecedentes familiares.
Se trata entonces de potenciar, articular e integrar mayor número
posible de voluntarios a fin de discernir y orientar acciones educativas que
mejor adopten a la realidad que viven cada comunidad del país y Estado
Apure específicamente en muñoz.
Vista esta situación Mundial de la Hemofílico evidentemente la World
Federación Of Hemophilia (I) a través de cada una de las federaciones
miembros, tiene unos objetivos muy claros. Un objetivo generar que es
intentar mejorar y mantener la atención de las personas con trastornos
hemorrágicos hereditarios en todo el mundo y uno más específico que es la
promoción de un diagnostico global de la patología ya que es esencial
detectar el problema para soluciones. En este sentido, desde el congreso
mundial de la Hemofilia se ha incrementado en un 14% el número de
pacientes diagnosticado de Hemofilia y otros desordenes de la coagulación
en todo el mundo.
Por lo antes planteado, cobra importancia la realización de esta
investigación desde el punto de vista teórico, ya que complementa la
información al personal de salud para brindar cuidados a las personas
afectadas, así como también a las juntas comunales, entes gubernamentales
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e instituciones, para que brinden soporte de manera activa en la prevención
de esta enfermedad.
Finalmente, se espera que el proceso investigado sean las mismas
personas objetos de estudio quienes la aprovechan en beneficio propio y de
su comunidad.
Es importante para el personal de enfermería ya que es una gran
responsabilidad en el mantenimiento de la salud y/o la prevención de
enfermedades. Cabe destacar que enfermería juega un papel importante y
fundamental en el ámbito de educación para la salud, siendo este uno de los
objetivos que nos trazamos en dicha profesión.
ALCANCES
El presente estudio tiene su alcance en un ámbito geográfico
poblacional suscrito a los pacientes que acuden a las consultas de Hemofilia
Tipo “B” en el Hospital Dr. Martin Lucena de Mantecal Estado Apure, por lo
que los resultados permiten realizar recomendaciones para tratar de
solucionar la problemática. Así mismo se pretende que los resultados de
dicha investigación lleguen al personal de salud y todos los entes
gubernamentales posible para que tomen importancia en el asunto. De igual
forma se pretende concientizar a los usuarios en la mejor manera posible,
dando apoyo en cuanto a su asistencia a las diferentes consultas, terapias y
cumplimiento del tratamiento referido por médico.
LIMITACIONES
En el desarrollo de esta investigación estuvo relacionada con pocos
recursos económicos la poca información por parte de los investigadores
para trasladarse a recaudar información del factor tiempo.
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Por otro lado entre las limitaciones que se encontraron durante la
recolección de datos fue en cuanto a las respuestas aportadas por los
usuarios que asisten a la consulte en el Hospital Dr. Martin Lucena de
Mantecal Municipio Muñoz no comprendían ciertos detalles sobre dicha
patología por lo cual se le aclararon algunas terminologías.
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CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
El marco teórico también reconocido como marco referencial o marco
conceptual, tiene como propósito según Sabino (1992) dar a la investigación
un sistema coordinado y coherente de conceptos y proposiciones que
permitan abordar el problema. El marco teórico enmarca la ubicación del
problema situando en tiempo y espacio con toda una conceptualización y
definición de términos analizados y descritos, que amplían el conocimiento
de sus hechos de una manera ordenada.
Antecedentes de la investigación
En esto se hace una síntesis de trabajo realizado sobre el problema y
se busca aprovechar la teoría existente, en este cabria señalar los trabajos
investigativos realizados por:
En relación a los antecedentes la doctora Blumenfel de Bosch (2009)
ganadora y miembro del jurado calificador 17 de Abril: El día mundial de la
Hemofilia, habla sobre crear conciencia, es la primera de las razones “Un
tratamiento mejor” fue el lema de la compañía de 2009 que marca el 20
aniversario en honor al fundador de la FMH, Frank Schnabel.
Las primeras referencias de lo que pudo haberse tratado de hemofilia
en seres humanos se atribuyen a escritos judíos del siglo II AC. Una
reglamentación del patriarca judío Rabbi Judah eximía al tercer hijo de una
mujer de ser circuncidado si dos de sus hermanos mayores habían muerto o
sufrido grandes hemorragias después de su circuncisión. El Rabí Simón ben
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Gamaliel exceptuó de este procedimiento a un niño porque los hijos de sus
tres tías maternas habían muerto después de efectuada la misma.
Existen otras referencias históricas similares y estos relatos de
hemorragias fatales después de cirugías menores en hermanos o primos
maternos son característicos de lo que hoy denominamos hemofilia. Las
primeras descripciones científicas que hacen referencia probable a la
hemofilia son de fines del siglo 18. Algunos autores de esa época
describieron familias en las cuales los varones sufrían hemorragias pos-
traumáticas anormalmente prolongadas. Se describe una familia en la cual
seis hermanos sangraron hasta morir después de sufrir pequeñas heridas,
pero sus medios hermanos de distinta madre no estaban afectados. Notaron
que, si bien los varones mostraban los síntomas, el desorden era transmitido
por mujeres aparentemente sanas a una parte de su descendencia
masculina.
Todos estos relatos comenzaron a definir un síndrome clínico del cual,
ya en el siglo 19, se acumuló una extensa literatura. Se le adjudicaron
distintos nombres, tales como "Hemorrea", "Idiosincrasia hemorrágica";
"Hematofilia"; "Diátesis hemorrágica hereditaria", hasta que fuera
denominada ya definitivamente con el peculiar nombre de "Hemofilia" que
significa "Amor a la sangre" y que aparece como título de un famoso tratado
en 1828.El compromiso de las articulaciones -para nosotros el síntoma más
característico de la hemofilia- fue recién descripto en detalle en 1890. Antes
había sido confundido con artritis reumática, tuberculosa y de otros tipos.
La Reina Victoria y su bisnieto Alexis No se puede hablar de la historia
de la hemofilia, sin mencionar a Victoria, nombrada reina de Inglaterra a los
12 años, quien descubrió una parte desconocida de sus antecedentes
hereditarios recién 22 años después, con el nacimiento de su octavo hijo,
Leopoldo, Duque de Albania, que padecía hemofilia. Como era frecuente en
esas épocas, la realeza se reservaba a la realeza y muchas uniones entre
príncipes y duquesas, princesas y zares, hicieron sonar campanas de boda
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por varias generaciones. Fue así que Alexandra, nieta de la reina Victoria,
contrajo matrimonio con Nicolás II, Zar de Rusia, dando a luz en 1904 a
Alexis, posiblemente el niño con hemofilia más famoso de la historia, y tal
vez el más trágico.
La desesperación y angustia de la familia Romanos, hicieron peregrinar
al matrimonio por innumerables médicos y tratamientos, hasta que conocen a
Gregorio Rasputín, un mítico personaje que se ocupó de la dolencia de
Alexis, y cuya influencia en la vida pública y privada de los soberanos,
aumentó dramáticamente a partir de ese momento, contribuyendo
terminantemente a la caída definitiva del reinado de los Romanos.
No es posible asegurar que esta haya sido una de las causas de la 1ª
Guerra Mundial, pero no es difícil pensar que la actitud del Zar de Rusia tal
vez hubiera sido muy distinta, su compenetración por los problemas de
Estado mucho más cuidadosa, si no hubiera estado tan preocupado y
obsesionado por la salud de Alexis y la influencia nefasta de Rasputín. El
recuerdo novelesco de la historia de estos monarcas rusos y el príncipe con
hemofilia, mereció que el famoso productor cinematográfico Sam Spiegel y la
Columbia Pictures, llevaran a la pantalla el libro de R.K.Massie "Nicolás y
Alejandra", hecho que contribuyó aún más a definir a la hemofilia como "una
enfermedad de reyes" aunque es sabido que ésta afecta ineludible-mente a
uno de cada 10 mil varones sin distinción de razas ni estratos sociales.
Algunos escritos del siglo 19 manifestaban que las hemorragias
producidas por la hemofilia se debían a cierta anormalidad vascular. Sin
embargo ya en 1830 había sido notado cierto defecto en el mecanismo de la
coagulación que, a principios de este siglo, fue establecido como el rasgo
característico y distintivo de la enfermedad. Este supuesto defecto, sumado a
los síntomas característicos, la incidencia en el sexo, la historia familiar
establecida clínicamente y los resultados de laboratorio tales como los
prolongados tiempos de coagulación, forman parte del concepto actual que
define la hemofilia.
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A principios de este siglo, algunos investigadores estaban convencidos
que el defecto esencial en la coagulación de una persona con hemofilia,
radicaba en una exagerada "rigidez" de las plaquetas, que dificultaba su
ruptura y subsecuente liberación de tromboplastina (recordemos que la
tromboplastina es una sustancia que, en el medio adecuado, ayuda a
transformar la protrombina en trombina -sustancia coagulante- ). Luego se
demostró que plaquetas normales agregadas al plasma hemofílico no
acortaban el tiempo de coagulación y que plaquetas de sangre hemofílica
trabajaban normalmente en plasma normal. Por lo tanto, el problema no
parecía radicar en esa cuestión. Mientras tanto, otra línea de estudio se
llevaba a cabo.
En Edimburgo, se había demostrado que la adición de una pequeña
proporción de un preparado de protrombina hecho con sangre normal, podía
corregir notablemente el tiempo de coagulación de sangre hemofílica. Veinte
años más tarde, en Bélgica, se refinaron estas observaciones mediante la
demostración que la fracción correctora de plasma normal no era absorbida
por los filtros habituales, por lo tanto no podía tratarse de protrombina. Era,
en realidad, una molécula de tal tamaño que no pasaba por el filtro. Cinco
años más tarde, en Harvard, reexaminaron la fracción que precipitaba del
plasma normal y la llamaron "globulina".
Confirmaron entonces que una pequeña proporción de esta "globulina"
podía corregir marcadamente el tiempo de coagulación. La llamaron
"globulina antihemofílica".En el curso del tiempo fueron surgiendo numerosos
adelantos y, eventualmente, se desarrollaron equipos para bioensayo de
gran precisión estadística que actualmente han sido computarizados. Todo
este trabajo permitió redefinir la hemofilia, alrededor del concepto central de
"reducción de la globulina antihemofílica".Para evitar la confusión con otros
nombres, actualmente nos referimos a la globulina anti hemofílica como
"Factor VIII" con números romanos, tal como fuera acordado
internacionalmente.
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Podemos decir, por lo tanto, que un paciente varón puede ser
diagnosticado como hemofílico si se ha probado una razonable evidencia de
tendencia a sangrados prolongados, y que muestra una deficiencia
concluyente en el dosaje de Factor VIII. La definición, por lo tanto, no
depende exclusivamente de una historia familiar con antecedentes. Aún la
característica de un tiempo de coagulación prolongado no es parámetro
seguro si observamos, por ejemplo, que en los grados leves de hemofilia que
presentan un tiempo de coagulación normal las hemorragias postraumáticas
son, a pesar de todo, típicamente prolongadas.
Podríamos entonces definir a la hemofilia como un simple desorden de
la coagulación, recesivo y ligado al sexo, producido por una deficiencia de
Factor VIII. Sin embargo, hubo otros giros en el curso de los eventos.
Algunos investigadores de esa época describieron experimentos
inmunológicos en los cuales habían preparado un antisuero de conejo
(anticuerpo) contra el Factor VIII derivado de personas sanas. Obtuvieron
una línea simple de precipitación del Factor VIII normal y demostraron que la
actividad del FVIII era neutralizada por el anticuerpo. Sin embargo, cuando
testearon el plasma hemofílico -sin actividad de FVIII- seguían obteniendo
una línea de precipitación.
A partir de estos trabajos, debemos redefinir la hemofilia nueva-mente
como un desorden recesivo de la coagulación, ligado al sexo en el cual la
actividad biológica del FVIII está reducida porque la molécula de FVIII, si bien
en cierto sentido presente, está funcionalmente dañada. Aún se sigue
trabajando para dilucidar la naturaleza de esta anormalidad en hemofilia.
Existe otra importante distinción que hacer en hemofilia, que ilustra un
acercamiento alternativo a su definición. Supongamos dos muestras de
sangre, ambas con un tiempo de coagulación prolongado y que son
mezcladas una con otra observándose luego un acortamiento notable en el
tiempo de coagulación de ambas muestras.
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Debemos inferir entonces que presenta defectos distintos, puesto que
cada una corrigió a la otra o aportó algo que la otra había perdido. Por otro
lado, si ambas muestras no corrigen entre sí pero sí lo hacen cuando se
agrega sangre normal, entonces podemos pensar que ambas tienen el
mismo defecto.
En 1944, el Dr. Alfredo Pavlovsky, hematólogo argentino de gran
renombre internacional describió este fenómeno de mutua corrección a partir
de la mezcla de sangre de dos personas con hemofilia. Se describe entonces
una enfermedad clínica y genéticamente similar a la hemofilia "A" pero
debida a un defecto diferente -ahora sabemos que se trata del Factor IX- al
cual la literatura inglesa denominó Enfermedad de Christmas, debido a que
fue descripta por primera vez en Europa en el número de Navidad del British
Medical Journal. Actualmente, la conocemos como Hemofilia Tipo "B".
Nicolás II, Zar de Rusia Nacido el 18 de Mayo de 1868, fue el último
emperador de Rusia (1894-1917). Hijo mayor de Alejandro III, sucedió a su
padre con la intención de continuar sus reglas autocráticas pero carecía de la
habilidad y fuerza de voluntad de su padre. Osciló en medio de una severa
represión y, en épocas de plena revuelta popular, aceptó de mala gana llevar
a cabo limitadas reformas que, por lo bajo, murmuraba retirar después que
los disturbios se apaciguaran. Un hombre pasivo y retirado, que prefería la
vida familiar que los asuntos de la Nación. Nicolás permitió a su supersticiosa
pero voluntariosa esposa,
Alejandra Fyodorovna, y a su insidioso consejero Gregorio Rasputín
evadirse del control de las fuerzas de seguridad del Estado. Exageradamente
moderado, fue incapaz de promover la reforma necesaria para evitar la
revolución. A pesar que la obstinada policía de su padre había reaccionado,
ofreciendo oposición, Nicolás se negó a efectuar cambios.
La desastrosa derrota en la Guerra Ruso-Japonesa (1904- ! 905) puso
en evidencia la incompetencia y corrupción del gobierno y precipitó la
Revolución Rusa de 1905. En su Manifiesto de Octubre, Nicolás, aconsejado
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por su Primer Ministro Witte prometió establecer un gobierno constitucional,
con un Par-lamento Representativo, autorizado a aprobar o rechazar las
leyes que se propusieran.
Después que menguó la actividad revolucionaria, sin embargo, Nicolás
lo disolvió (1906). El Primer Ministro Witte deshizo los primeros dos
parlamentos (1906-1907) en cuanto comenzaron a mostrar un espíritu
independiente, y subsecuentemente redujo el rol del Parlamento a un mero
cuerpo de asesoramiento. La Primer Guerra Mundial (30 de Julio de 1914),
de la cual la movilización inducida por Nicolás del ejército ruso fue
parcialmente responsable, probó su incompetencia.
En 1915, él tomó el comando personal de su ejército, otorgándoles a
Alejandra y a Rasputín enorme poder en la Corte. Los rumores de sus
actividades inmorales, suma-das a la situación militar y económica
crecientemente maltratadas de Rusia, deterioraron la moral del pueblo.
Huelgas sorpresivas y motines surgieron en la Capital de Petrogrado (ahora
llamada Leningrado) en Febrero de 1917, que obligaron a Nicolás a abdicar
el 2 de Marzo, ante la presión ejercida por el Parlamento. Fue exiliado al
oeste de Siberia y, más tarde, a la región de los Montes Urales. El y su
familia fueron ejecutados por los bolcheviques en la noche del 16 al 17 de
Julio de 1918.
Alejandra Fyodorovna, Emperatriz de Rusia Fue la consorte de Nicolás
II, el último Zar. Nació el 6 de junio de 1872, hija del Gran Duque de Hesse-
Darmstadt y nieta de la Reina Victoria de Inglaterra. Su nombre original, Alix,
fue cambiado antes de su matrimonio con Nicolás en Noviembre de 1894.
Alejandra era una mujer de mente estrecha, con gran determinación,
reaccionaria con tendencia al misticismo, que dominaba ampliamente a su
vacilante marido. Durante la 1ª Guerra Mundial se transformó en la virtual
gobernante de Rusia, y el corrupto monje Gregorio Rasputín era su principal
consejero. Fue asesinada junto con su familia, después de la Revolución
Rusa durante la noche del 16 al 17 de julio de 1918.
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Raspurín, Gregory Yefimovich El escandaloso comportamiento de
Gregorio Yefimovich Rasputín (1865-1916) y la influencia que ejerció sobre la
familia imperial contribuyó a desgastar su prestigio y condujo directamente al
colapso de la dinastía Romanos, muy poco después de su propia muerte.
Originalmente llamado Novyck, había nacido en una familia de
campesinos en Siberia, y pasó gran parte de su juventud en el libertinaje y la
corrupción, recibiendo el nombre de Rasputín ("debaucher"="corruptor").
Ingresó a la iglesia, sin embargo, ganándose la reputación de un "sanador a
través de la Fe" Rasputín apareció en la Corte Imperial alrededor de 1907,
convirtiéndose rápidamente en el favorito de la Emperatriz Alejandra
Fyodorovna debido a su habilidad, a través de la hipnosis, para aliviar el
sufrimiento de Alexis, el príncipe heredero que padecía hemofilia, y por la
firme creencia de que este rudo monje era un representante genuino del
pueblo ruso. No obstante, la conducta de Rasputín se tornaba cada vez más
licenciosa y ofensiva ante el pueblo.
Cuando Nicolás II tomó personalmente el mando del ejército ruso en
1915, Alejandra y Rasputín quedaron virtualmente a cargo del gobierno. Un
grupo de nobles conservadores, reconociendo la influencia destructiva de
Rasputín en un ya deteriorado gobierno, lo asesinó. Primero lo envenenaron
y luego le dispararon. Cuando estos intentos fallaron, lo arrojaron al río Neva.
La historia de la Hemofilia como patología de la coagulación de la
sangre es muy antigua ya que se remonta a la época de los rabinos (Rosner,
1969). Pero, sin embargo, el conocimiento causal de esta patología como
entidad clínica definida, no acaeció hasta 1937 con los estudios de Patek y
Taylor, después de varios acontecimientos históricos y científicos.
Los antecedentes históricos de una anomalía en la coagulación
sanguínea, son muchos a lo largo de la historia, pero algunos han sido
puntos clave para el establecimiento del conocimiento actual de la Hemofilia
en toda su extensión, tanto causal como clínica, así como y derivado de esto,
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de un tratamiento óptimo de elección y de los futuros protocolos de Terapia
Génica.
A lo largo de la historia, se han otorgado a esta enfermedad muchas
denominaciones como: hemorrea, hematofilia, enfermedad hemorrágica,
hemorragia idiosincrásica, diátesis hemorrágica hereditaria..., hasta la
denominación actual de Hemofilia que significa afinidad por la sangre y
que acuñó para la posteridad Friedrich Hopff en su tratado de 1828 (Ingram,
1976). Ha sido un camino de evolución desde las hipótesis más absurdas,
pasando por una lógica empirista, hasta las evidencias clínicas y científicas
más racionales que han cristalizado en su conocimiento actual.
Hipócrates en el año 460 a.C. (Nova, 1990) ya se planteó que la
coagulación sanguínea podía deberse al “enfriamiento de la sangre fuera del
cuerpo”. Las referencias históricas más antiguas y fiables de la existencia de
la Hemofilia, escritas en el Talmud Babilónico de los judíos, datan del siglo V
d.C. Los rabinos, que tenían la tradición de la circuncisión de los varones,
observaban que algunos de ellos, que se sometían a esta práctica,
sangraban de forma desmedida y con una cierta gravedad, pero además
coincidía que sólo se producía esto en determinadas familias.
A tal punto llegó este problema que, aun siendo una práctica
relacionada con la religión, se modificaron las leyes sagradas y así, el rabino
Judah aconsejó que aquellos que hubieran tenido dos hermanos mayores y
que hubieran muerto por sangrado no se les practicara la circuncisión.
Después, también el rabino Simón Ben Gamaliel lo extendió al cuarto hijo
(Ingram, 1976; Rosner, 1969). Posteriormente, Isaac Alfase en 1063 ratificó
estas nuevas leyes en un tratado de leyes talmúdicas. También, en la
España árabe, Khalaf ibn Abbas Abu-al-Kasim, escribió, en su tratado Al
Tasrif de medicina y cirugía, sobre esta patología (Rosendaal y col., 1991).
En el siglo XII dos tratados “Guía para la perplejidad” y “Mishneh
Torah”, ambos del médico rabino Maimónides, citan a la Hemofilia en
términos que llaman la atención tales como: “...el tercer hijo no deberá ser
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circunciso hasta que no se demuestre en fortaleza al cabo de varios años,
sea éste del mismo marido o de otro. Se deja claro que la mujer es la
transmisora de esta anormalidad pero también, y esto era un error de
aquellos momentos, Maimónides pensaba que la enfermedad sanaba con la
edad. Ya entre 1488 y 1575 se prohíbe la circuncisión por el rabino Joseph
Karo en aquellas familias con problemas hemorrágicos o con antecedentes.
En Europa se cita por primera vez a esta patología en Italia, en 1525,
por Alejandro Benedicto. Más tarde, el siglo XVIII es prolijo en descripciones
tan solo descripciones de este síndrome hemorrágico. Así, lo describe
Zoll en 1791 (McKusick y Rapaport, 1962), Consbruch en 1793 y Rave en
1796 (Bulloch y Fildes, 1911). Pero la primera descripción médica moderna
en que se apuntaba el carácter ligado al sexo, corresponde a John Conrad
Otto en 1803. El informe médico de Otto aparecido en The Medical
Repository de Nueva York era evidente: “Familia con cuatro hijos varones
que sangraban después de una herida trivial. Ninguna mujer de esta familia
era afectada pero sí lo transmitía” (Ingram, 1976).
Esta descripción junto al hallazgo, unos pocos años antes por William
Hunter en sus experimentos que demostraban que el plasma era el
responsable de la coagulación y no los glóbulos rojos (Jones, 1979) y la
descripción en 1890 por König (Ingram, 1976) de un signo clínico
característico en el paciente hemofílico como es la afectación en rodillas que
hasta entonces se confundía con artritis o tuberculosis, abrieron una brecha
importante en el camino de la historia de la Hemofilia.
Los comienzos del siglo XIX se caracterizan por un interés desbordante
por esta enfermedad “que pareciera iba a entenderse lo de su por qué”. Es
aquí cuando se escriben las grandes revisiones monográficas sobre la
Hemofilia, especialmente recopilaciones de datos en cuanto a su transmisión
hereditaria y su sintomatología clínica. Así, fueron relevantes las revisiones
de Nasse en 1820 (Bulloch y Fildes, 1911). También el tratado de Legg en
1872 (Legg, 1872), el de Immerman en 1879 (Bulloch y Fildes, 1911) y el de
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los propios Bulloch y Fildes ya en el siglo XX (Bulloch y Fildes, 1911). En
este último tratado se recogían miles de referencias sobre la Hemofilia y
varios centenares de árboles genealógicos de familias que habían padecido
o padecían la enfermedad.
Quedaba claro hasta ese año de 1911 que era una enfermedad
hereditaria que transmitían las mujeres y la padecían los varones. Sin
embargo, debido a que la esperanza de vida del paciente hemofílico era de
tan solo 20 años, éstos no dejaban descendencia en la mayoría de los casos
y, por tanto, se desconocía la existencia, como posibilidad, de las portadoras
obligadas, hijas de hemofílico y mujer sana.
Puede ser relevante el considerar la incidencia de esta enfermedad en
las Casas Reales en tanto en cuanto pudo modificar e incluso acelerar los
procesos de adquisición de conocimientos científicos acerca de esta
dolencia. A finales del siglo XIX esta enfermedad se conocía como “La
Enfermedad Real” ya que afectó a las Casas Reales de Inglaterra, Prusia,
España y Rusia.La patología hizo su aparición (McKusick, 1965) en un hijo y
tres nietos de la Reina Victoria de Gran Bretaña (1819-1901) El gen mutado
se distribuyó entre las familias reales europeas durante el siglo XIX y
principios del XX influyendo en cierta manera, sobre todo en España y Rusia,
en los eventos históricos.
La revista The British Medical Journal en 1875 publicaba algunos de los
episodios hemorrágicos que repetidamente sufría Leopoldo, el único hijo
hemofílico de la Reina Victoria Eugenia de Inglaterra. En una visita a Cannes
Leopoldo muere por un derrame cerebral después de sufrir una caída.
Federico de Hesse, que fue hijo de Alicia y Luis IV, muere también de la
misma forma. El Príncipe Enrique de Prusia, el segundo hijo de Irene, hija de
Alicia, muere a la temprana edad de cuatro años.
La segunda hija de Alicia, Alix, que desposó con Nicolás II de Rusia,
entrando así a formar parte de la línea Romanov-Alexandra, tuvo a Alexis
que evidenció tempranamente su enfermedad genética cuando comenzaba a
20
dar sus primeros pasos (...”se le producían grandes moraduras e importantes
inflamaciones en las articulaciones de rodillas y codos que le imposibilitaban
en el lecho”) En España, Victoria Eugenia, la única hija de Beatriz que era
la novena hija de la Reina Victoria se casó con Alfonso XIII de cuyo
matrimonio, a parte de los infantes Jaime, Juan, María Cristina y Beatriz,
nacieron Alfonso, el primogénito, y Gonzalo, ambos hemofílicos.
Gonzalo muere a los 20 años de edad por un accidente de circulación.
Alfonso, el que debía ser el sucesor de su padre en la Corona, abandona la
casa paterna reprochando a su madre su dolencia, que sólo dictan las leyes
genéticas. Ya en Miami muere, cuatro años más tarde, por hemorragias
internas provocadas también por un accidente de tráfico, después de
hacerse lo imposible con transfusiones de sangre de individuos
esplenectomizados. Estos son, tan solo, algunos ejemplos de cómo la
enfermedad azotó también, gravemente, a los reyes en los que, con raras
excepciones, la esperanza de vida del paciente hemofílico era también de,
aproximadamente, 20 años.
En España, la búsqueda de una solución para la dolencia de los
príncipes, que debían ser los herederos de la Casa Real, llegó a tal extremo
que Alfonso XIII contactó con el médico hematólogo Elósegui, discípulo del
famoso Doctor Pittaluga, para que visitara al Príncipe de Asturias, Alfonso, y
se hiciera cargo de su tratamiento, pero éste que aún no tenía experiencia en
esta “extraña” y poco conocida dolencia, le remitió al Dr. Pittaluga (Balansó,
1995). Pittaluga, después de conversar con su Majestad, aconsejó a Carlos
Elósegui que se hiciera cargo de este excelso paciente porque era muy
capaz para ello.
Posiblemente, se sabía tan poco de la Hemofilia en ese momento, que
la experiencia era, tan solo, una aspiración utópica en ese año que corría de
1925. Elóseguí se instaló en la Casa Real y convivió con los regios
pacientes, Alfonso y Gonzalo, en El Pardo, La Granja y Madrid. El
conocimiento sobre la Hemofilia en los años anteriores a 1937 se describen
21
perfectamente por Pittaluga famoso hematólogo de la Policlínica de la
Facultad de Medicina de Madrid y asesor médico de Alfonso XIII en su
tratado de 1922 (Pittaluga, 1922)
Sobre la clasificación de la enfermedad se incluía como un tipo de
hemodistrofia de patogenia relacionada con factores endocrinos y
hereditarios, con afectación de la alteración de la actividad de uno o varios
aparatos glandulares de secreción interna.
Se definía como un estado morboso congénito, hereditario, transmitido
por las mujeres y padecido por los varones según las leyes de Grandidier
(Grandidier, 1877), con tendencia acentuada a las hemorragias cutáneas y
en mucosas, espontáneas o por leves e insignificantes lesiones traumáticas.
Su origen se creía en la fragilidad de los endotelios vasculares por una falta
de actividad tromboquinasa (fibrin-fermento) que procede de los endotelios,
de los leucocitos y de elementos variados de los tejidos en general.
Etiología heredosifilítica claramente demostrable según Pittaluga por
lesiones celulares del endotelio provocadas por antígenos tóxicos o
microbianos principalmente por la infección sifilítica de los progenitores. La
descripción de las manifestaciones clínicas decía que se manifestaba en la
niñez, con mayor frecuencia en la infancia y en la adolescencia con una
mayor predisposición en la raza hebraica. Se observaban hemorragias
capilares o arteriales incoercibles espontáneas o provocadas por
traumatismos mínimos, un golpe, un arañazo, la desfloración, el frotamiento
con un cepillo de dientes, que en algunos casos podían conducir a la
muerte Se distingue la “gran Hemofilia de los franceses” o grave en que los
territorios vasculares sometidos a hemorragias fáciles y persistentes, son
múltiples y variables.
También, la “Hemofilia localizada” con hemorragias limitadas a un solo
órgano como la Hemofilia renal. Por último, la Hemofilia glosítica o glositis
hemorrágica cuando las hemorragias se localizan en mucosas de boca y
nariz. Eran características las artropatías hemofílicas que consistían en la
22
hinchazón de las articulaciones sobre todo de rodilla y que se reabsorbían
casi siempre con facilidad y muy rara vez dejaban contracturas, anquilosis,
deformidades u otros defectos articulares.
Acerca del tratamiento se utilizaban los extractos de bromuro de clara de
huevo, la harina de cacahuete, el veneno de serpiente y, fundamentalmente,
la transfusión de sangre fresca de personas esplenectomizadas.
El conocimiento actual de la Hemofilia, fruto de todos los
acontecimientos desarrollados a partir del hallazgo de Patek y Taylor, es a la
vez que complejo, preciso y exhaustivo lo que permite predecir un
tratamiento eficaz y definitivo que hará de la Hemofilia parte de la historia de
la medicina (Castillo y col., 1994). Hoy día se sabe que es un tipo de
coagulopatía congénita que afecta, fundamentalmente, a los Factores VIII
(Hemofilia A) y IX (Hemofilia B).
Es una enfermedad ligada al cromosoma X (Xq28 para Factor VIII y
Xq27 para Factor IX), de rasgos recesivos con manifestaciones clínicas de
riesgo hemorrágico y daño articular, que cursa con una deficiencia de
factores de la coagulación VIII o IX y que es transmitida por las mujeres y
padecida por los varones. Se da la situación de portadora obligada (toda hija
de hemofílico y mujer sana) que es capaz de transmitir la enfermedad sin
padecerla. La causa es una deficiencia de un factor de la coagulación
sanguínea por una mutación en el gen que lo codifica mutaciones
puntuales, delaciones, inserciones, inversiones y reorganizaciones que
producen una falta total o parcial de proteína y funcionalidad dependiendo
del tipo de mutación.
Los factores de la coagulación son proteínas de estructura compleja,
glicosiladas y sulfatadas de 280 kDa (Factor VIII) y 68 kDa (Factor IX), con
dominios estructurales y otros funcionales. Se sintetizan fundamentalmente
en hígado y actúan en la llamada cascada de la coagulación, en que los
factores se activan unos a otros por su acción proteásica, provocando una
amplificación de la señal para formar el coagulo.
23
El Factor von Willebrand (vWF) estabiliza al Factor VIII. En cuanto a las
manifestaciones clínicas se distinguen tres grados de severidad para la
Hemofilia: Fenotipo severo o grave cuando los niveles de factor son menores
del 1% del valor normal; fenotipo moderado cuando está comprendido entre
el 1 y el 5% y fenotipo leve cuando está entre el 5 y el 30%. El 80% de los
hemofílicos graves presentan durante el primer año de vida equimosis,
hematomas y hemorragias gingivales en periodo de dentición. A los tres años
de edad aparecen las primeras hemartrosis y hemorragias musculares.
En adultos son habituales las epistaxis o hemoptisis (hemorragias de
mucosas). Las secuelas más importantes es la destrucción de las
articulaciones por la degeneración de la cavidad articular por la acumulación
de sangre. Entre las hemorragias viscerales más habituales se encuentran
las hematurias y las digestivas. Las manifestaciones hemorrágicas tienden a
atenuarse en edad adulta por fortalecimiento capilar y por atrofia de la
cápsula sinovial, siendo la esperanza de vida del paciente hemofílico en la
actualidad de unos 70 años.
En vista esta situación mundial de la hemofilia evidentemente la Word
federación of haemophiria (I) atreves de cada una de las federaciones
miembros, tiene unos de los objetivos muy claros. un objetivo general que es
intentar mejorar y mantener la atención de las personas con tr4anstornos
hemorrágicos hereditarios en todo el mundo y uno más específico que es la
promoción de un diagnostico global de la patología ya que es esencial
detectar el problema para soluciones.
En este sentido en el congreso mundial de hemofilia se ha
incrementado en el 14% el número de pacientes diagnosticados de hemofilia
y otros desordenes de la coagulación en todo el mundo. Por lo antes
planteado , cobra importancia la realización de esta investigación desde el
punto de vista teórico, ya que complementa la información del personal de
salud para brindar cuidados a las personas afectadas, así como también a
24
las juntas comunales, entes gubernamentales e instituciones, para que
brinden soporte de manera activa en la prevención de esta enfermedad.
En Venezuela las estadísticas más recientes del centro nacional de
hemofilia arrojan un total de 3232 casos de coagulación patias congénitas del
país para mayo del 2001, de esa cifras de 1.508 casos corresponden a
hemofilia tipo “A” 4,5 casos de hemofilia tipo “B”. Los estudios más antiguos
datan desde el siglo II. Cuando rabinos judíos se dieron cuenta lo que unos
niños varones, cuando se les practican la circuncisión, sangraban mucho.
Los rabinos descubrieron que estos problemas ocurran en ciertas familias,
por los que isieron nuevos reglamentos para ayudar a estos niños que
sangraban. En los últimos años la ingeniera ha hecho posible iniciar una
nueva era en el tratamiento de la enfermedad desde hace unos pocos año,
educación sanitario y de un precario entrenamiento y especialización de los
medios y especialistas.
Esto es asi, en general por que según datos de la Word federación of
haemophilia no era una prioridad para los gobiernos pero además es que
para algunos de ellos el gasto del tratamiento es inaccesible el resultado
desafortunado es que muchos de los pacientes fallecen en la infancia a edad
temprana o si sobreviven padecen de por vida una discapacidad crónica y un
alto deterioro de su calidad de vida.
Estado apure no escapa de esta problemática, dado que en el
municipio muñoz específicamente en la población de Mantecal, se encuentra
en padecimiento de dicha enfermedad en una familia extensa asistiendo
hombres y preescolares (niños) con esta problemática sobre los factores que
ocasiona la hemofilia tipo “B”.
En cuanto al sector Ali primera de Mantecal municipio muñoz estado
apure donde se encuentra esta familia que presenta esta problemática está
conformado por diez casos padecientes de esta enfermedad que presentan
dicho problema.
25
BASES TEORICAS
¿Qué es la hemofilia?
La hemofilia es un trastorno de la sangre hereditario (heredado) en el
que la sangre no se puede coagular normalmente en el lugar donde hay una
herida o lesión. Este trastorno ocurre porque ciertos factores de la
coagulación de la sangre faltan o no funcionan debidamente. Esto puede
causar hemorragias, pérdida de sangre abundante, de un corte o herida.
También puede suceder una hemorragia interna espontánea, especialmente
en las articulaciones y músculos. La hemofilia afecta al sexo masculino más
frecuentemente que al sexo femenino.
Hay dos tipos de hemofilia heredada:
Tipo A, es el tipo más común, es causada por una deficiencia del
factor VIII, una de las proteínas que ayuda a la sangre a formar los coágulos.
La hemofilia de Tipo B es causada por una deficiencia en el factor IX.
Aunque la hemofilia se diagnostica normalmente en el momento del
nacimiento, este trastorno también puede adquirirse más tarde si el cuerpo
empieza a producir anticuerpos que ataquen y destruyan los factores de
coagulación. Aun así, el tipo de hemofilia que no se hereda o el que se
adquiere es muy raro.
¿Qué causa la hemofilia?
Los genes que regulan la producción de los factores VIII y IX se
encuentran solo en el cromosoma X. la hemofilia está causada por un gen
anormal en el cromosoma X. Si una mujer es portadora del gen anormal en
uno de sus cromosomas (las mujeres tienen un par de cromosomas X), ella
no tendrá hemofilia, pero será portadora del trastorno. Eso quiere decir que
26
puede pasar el gen de la hemofilia a sus hijos. Hay un 50% de
probabilidades de que cualquiera de sus hijos pueda heredar dicho gen y
nacerá con hemofilia. También hay un 50% de probabilidades de que
cualquiera de sus hijas sea portadora del gen, sin que tengan hemofilia ellas.
Es muy raro para una niña el nacer con hemofilia, pero puede pasar si
el padre tiene hemofilia y la madre es portadora del gen de la hemofilia.
Entonces su hija tendrá el gen anormal en sus dos cromosomas X.En un
20% de los casos de hemofilia, el trastorno es causado por una mutación
espontánea del gen.
¿Qué tan común es la hemofilia?
La hemofilia es un trastorno extremadamente raro: alrededor de 18,000
personas en los Estados Unidos han sido diagnosticadas. Alrededor de 400
bebes en los Estados Unidos nacen con hemofilia cada año. Más o menos 9
de cada 10 hemofílicos tienen hemofilia tipo A. Alrededor del 60 a 70 % de la
gente con hemofilia tienen la forma severa del trastorno, alrededor del 15%
tienen la forma moderada, y el resto tienen la forma poco severa. La
hemofilia puede ocurrir a gente de cualquier raza y grupo étnico.
¿Cuáles son los síntomas de la hemofilia?
Los dos síntomas mayores de la hemofilia son hemorragia externa
prolongada, y moraduras que ocurren con facilidad o sin razón aparente. Los
síntomas de la hemofilia varían dependiendo en si la persona sufre la forma
poco severa, moderada o severa del trastorno. Para la gente que tiene
hemofilia severa, los episodios de hemorragias ocurren más a menudo y con
poca provocación. A veces, la hemorragia comienza sin razón aparente. Para
aquellos con hemofilia moderada, las hemorragias prolongadas tienden a
ocurrir después de una lesión significativa. La gente con hemorragia leve
27
pueden tener hemorragias inusuales solo después de lesiones mayores,
operaciones quirúrgicas, o traumas.
La gente con hemofilia también pueden tener hemorragias internas
(dentro del cuerpo), especialmente en los músculos y las articulaciones,
como los codos, las rodillas, las caderas, los hombros, y los tobillos. A
menudo al principio no hay dolor, pero si continúa, la articulación puede
ponerse caliente al tocarla, hinchada, y será doloroso moverla. Una
hemorragia continuada en las articulaciones y músculos puede causar un
daño permanente, como deformidad de las articulaciones y movilidad
reducida (la habilidad de moverse normalmente).
La hemorragia en el cerebro es un problema muy serio para aquellos
que padecen de hemofilia severa, y puede ser mortal. Los signos de la
hemorragia cerebral pueden incluir cambios en el comportamiento, excesiva
somnolencia, dolores de cabeza persistentes y dolores de cuello, visión
doble, vómitos, y convulsiones o ataques.
¿Cómo se diagnostica la hemofilia?
Un médico te hará un examen físico para descartar otras
enfermedades. Si tienes síntomas de hemofilia, el médico obtendrá
información sobre el historial familiar médico, ya que esta enfermedad tiende
a pasar en familias. Los análisis de sangre se hacen para determinar cuánto
factor VII o factor IX está presente en tu sangre.
Estos análisis demostrarán qué tipo de hemofilia tienes, y si es leve,
moderada o severa, dependiendo del nivel de factores de coagulación en la
sangre:
La gente que tiene del 5-30% de la cantidad normal de factores de
coagulación en su sangre tienen hemofilia leve.
28
La gente que tiene del 1-5% del nivel normal de factores de
coagulación tienen hemofilia moderada.
La gente con menos del 1% de los factores de coagulación normal
tienen hemofilia severa.
¿Cómo se trata la hemofilia?
El tratamiento dependerá del tipo y la severidad de la enfermedad. El
tratamiento normalmente es la terapia de reemplazo, en la que concentrados
de factores de coagulación VIII o IX se dan a medida que se necesiten para
reemplazar los factores de coagulación que faltan o son deficientes.
Estos concentrados de factores sanguíneos se pueden hacer de sangre
humana donada que haya sido tratada y sometida a revisión para reducir el
riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas, como la hepatitis y el
VIH. Los factores de coagulación recombinantes, que son aquellos que no
están hechos con sangre humana, también están disponibles para reducir en
mayor medida el riesgo de enfermedades infecciosas.
Durante la terapia de reemplazo, los factores de coagulación se
inyectan o infunden (por goteo) en la vena del paciente. Normalmente, la
gente con hemofilia leve no requiere terapia de reemplazo a menos que
vayan a tener una operación quirúrgica. En los casos de hemofilia severa, el
tratamiento puede darse según se necesite para parar la hemorragia cuando
ocurra. Los pacientes que tienen muchos episodios frecuentes de
hemorragias pueden ser candidatos para tener infusiones de factor
profilácticos; estos es, infusiones que se dan dos o tres veces por semana
para prevenir que ocurran las hemorragias.
La gente que sufre de hemofilia severa tiene más probabilidades de
experimentar serios problemas de hemorragias, incluyendo hemorragias
internas. La terapia de reemplazo puede reducir o prevenir el daño en las
articulaciones o músculos que pueda causar las hemorragias internas.
29
Algunos pacientes con la hemofilia de tipo A leve o moderada puede ser
tratada con desmopressin (DDAVP por sus siglas en inglés), una hormona
sintética (hecha por el hombre) que ayuda a estimular la emisión del factor
VIII y otros factores sanguíneos que lleve y se ligue a ella. A veces la DDAVP
se da como medida preventiva antes de que una persona con hemofilia vaya
al dentista o participe en cualquier deporte. La DDAVP no es efectiva para la
gente con hemofilia tipo B o hemofilia tipo A severa.
La hemofilia B:
Es un trastorno de la coagulación sanguínea hereditario, causado por la
deficiencia de una proteína en el plasma denominada factor IX, que afecta la
propiedad de coagulación de la sangre. La hemofilia es un trastorno
hemorrágico hereditario de factores específicos de la coagulación que se
clasifica en varios tipos, incluyendo hemofilia A y B, la primera es 7 veces
más común que la segunda. La hemofilia B es causada por la deficiencia del
factor IX de la coagulación. Manifestaciones hemorrágicas adicionales
aparecen cuando el niño comienza a movilizarse.
Los casos leves pueden pasar inadvertidos hasta una edad posterior,
cuando se presente un sangrado en respuesta a una cirugía o a un trauma.
La hemorragia interna se puede presentar en cualquier sitio y es común el
sangrado en el interior de las articulaciones (hemartrosis).Los factores de
riesgo son los antecedentes familiares de sangrado y el ser del sexo
masculino. La incidencia de la hemofilia B es aproximadamente de 1 caso
por cada 32.000 hombres.
Causas
La hemofilia B es causada por un rasgo hereditario recesivo ligado al
cromosoma X, con el gen defectuoso localizado en dicho cromosoma. Las
30
mujeres tienen dos copias del cromosoma X, de modo que si el gen del
factor IX en uno de los cromosomas es defectuoso, el gen en el otro
cromosoma puede hacer el trabajo de producir suficiente factor IX.Los
hombres, sin embargo, tienen únicamente un cromosoma X, de tal forma que
si el gen del factor IX en ese cromosoma es defectuoso, tendrán hemofilia B.
La mayoría de las personas con hemofilia B son hombres. Si una mujer
tiene un gen defectuoso del factor IX, se considera una portadora, lo cual
significa que puede transmitirles dicho gen defectuoso a sus hijos. Los niños
nacidos de tales mujeres de probabilidad de padecer hemofilia B y las niñas
tienen un 50% de probabilidad de ser portadoras. Todas las hijas de hombres
hemofílicos son portadoras del gen defectuoso. Los factores de riesgo para
la hemofilia B abarcan:
Antecedentes familiares de sangrado
Ser hombre
Síntomas
La gravedad de los síntomas puede variar y las formas graves se
manifiestan en forma temprana. El sangrado es el síntoma principal de la
enfermedad y, a menudo, se observa por primera vez cuando el bebé es
circuncidado. Otros problemas de sangrado generalmente aparecen cuando
el bebé comienza a gatear y caminar. Los casos leves pueden pasar
inadvertidos hasta una edad posterior en la vida. Los síntomas primero se
pueden presentar después de una cirugía o una lesión. La hemorragia
interna puede ocurrir en cualquier sitio.
Los síntomas pueden abarcar:
Sangrado dentro de las articulaciones y el correspondiente dolor y
edema
Sangre en la orina o en las heces
Hematomas
31
Sangrado excesivo después de la circuncisión
Hemorragia de vías digestivas y urinarias
Sangrado nasal
Sangrado prolongado a raíz de heridas, extracciones dentales y
cirugía
Sangrado espontáneo
Efectos secundarios
Son aquellos que pueden suceder a futuro, tales como: malformaciones
de los huesos, hemorragia, el no cumplimiento del tratamiento, artrosis,
anemia, y desgaste musculo esquelético, y el estado de ánimo del paciente.
Pruebas y exámenes
Si usted es la primera persona en la familia que tiene un presunto
trastorno hemorrágico, el médico ordenará una serie de exámenes llamados
estudio de coagulación. Una vez que se haya identificado el defecto
específico, otros miembros de la familia requerirán exámenes para
diagnosticar el trastorno.
Los resultados de los exámenes de sangre pueden abarcar:
Tiempo parcial de tromboplastina (TPT)
Tiempo de protrombina normal
Tiempo de sangría normal
Nivel de fibrinógeno normal
Factor IX bajo
Tratamiento
El tratamiento incluye la reposición del factor defectuoso de la
coagulación. Usted recibirá concentrados del factor IX. La cantidad que
32
reciba depende de:
La gravedad del sangrado
El sitio del sangrado
Su peso y talla
Para prevenir una crisis hemorrágica, a las personas con hemofilia y a
sus familias se les puede enseñar la forma de administrar concentrados del
factor IX en sus hogares, ante los primeros signos de sangrado. Las
personas con formas graves de la enfermedad pueden requerir infusiones
preventivas continuas. Si usted padece hemofilia grave, es posible que
también necesite tomar concentrado del factor IX antes de una cirugía o de
determinados tipos de trabajos de odontología.
A usted le deben aplicar la vacuna contra la hepatitis B, dado que las
personas con hemofilia son más propensas a padecer hepatitis, debido a que
pueden recibir hemoderivados.
Expectativas (pronóstico)
Con tratamiento, la mayoría de las personas con hemofilia son capaces
de llevar vidas relativamente normales. Sin embargo, puede producirse la
muerte por pérdida extrema de sangre. Si tiene hemofilia, debe someterse
chequeos regulares con un hematólogo.
Posibles complicaciones
Las complicaciones pueden abarcar:
Problemas articulares crónicos, lo cual puede requerir una artroplastia
Sangrado en el cerebro (hemorragia intracerebral)
Trombosis debido al tratamiento
Las transfusiones repetitivas pueden incrementar ligeramente el riesgo
de contraer el VIH y hepatitis; sin embargo, el mejoramiento continuo en los
33
procedimientos de análisis de la sangre hace que los hemoderivados sean
más seguros como nunca antes.
Cuándo contactar a un profesional médico
Consulte con el médico si:
Se presentan síntomas de un trastorno hemorrágico.
A un miembro de la familia le han diagnosticado hemofilia B.
Usted tiene hemofilia B y planea tener hijos. Hay disponibilidad de
asesoría genética.
Prevención
Se puede recomendar la asesoría genética. Por medio de exámenes,
se pueden identificar las mujeres portadoras del gen de la hemofilia. Se
pueden hacer pruebas durante el embarazo en un bebé que esté en el
vientre materno.
Nombres alternativos
Enfermedad de Christmas; Hemofilia por el factor IX
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Las primeras descripciones de esta enfermedad son tan antiguas como
la propia humanidad. Los primeros indicios se remontan a los papiros
egipcios y en el libro antiguo sagrado de los judíos, el Talmud, en el siglo II
antes de Jesucristo. En este libro se describían cómo algunos varones luego
de ser circuncisos, presentaban hemorragias agudas que los llevaban a la
muerte.
Los rabinos no sabían a qué se debía esa anomalía, pero fueron
conscientes de que estos problemas del sangrado solo ocurrían en ciertas
34
familias. Por esta razón, el patriarca Rabbi Judah estableció que los terceros
varones pertenecientes a una familia en la que los 2 hijos anteriores
hubiesen muerto desangrados, quedaban exentos de este proceder.
Posteriormente, el rabino Simón Ben Gamaliel impidió que un niño fuese
circunciso porque los hijos de las 3 hermanas de la madre se habían
desangrado hasta morir.2
El médico árabe Albucasis, en el siglo XI, también describió una familia
en la que los varones murieron luego de una lesión trivial. El médico hebreo
Moisés Maimónides, en el siglo XII, descubrió que si los niños tenían
hemofilia eran las madres las que la transmitían, por lo que aplicó una ley
nueva "si una madre tenía hijos con este problema de sangrado y ella se
volvía a casar, ninguno de sus nuevos descendientes varones deberían ser
circuncisos", lo que demostró ser un reconocimiento temprano de la
naturaleza hereditaria del trastorno.
Las primeras referencias en Europa fueron en 1525, en Italia, por
Alejandro Benedicto. En el año 1796 apareció comunicado en la Gaceta de
Salem, Massachusetts, el primer caso en Norteamérica que no constituyó
una referencia científica, pero se reflejaba el caso de un joven de 19 años
que sangró profusamente.
Años más tarde, en 1803, apareció la primera descripción científica
moderna de la hemofilia en Norteamérica en el tratado titulado "Recuento de
una disposición hemorrágica existente en ciertas familias", en el que se
describieron 3 aspectos básicos de la enfermedad, la tendencia hereditaria a
las hemorragias en varones y se rastreó la genealogía de la familia hasta
alrededor de 1720.
En 1813, en la revista New England Journal of Medicine Surgery, se
publicó el primer árbol genealógico en hemofilia "An account of a remarkable
hemorrhagic disposition existing in many individuals of the same family". No
obstante, el término hemofilia, del griego hemo -sangre- y filia -amor-
35
apareció por primera vez en una descripción escrita en 1828 titulada "Über
die haemophilie oder die erbliche Anlage zu todlichen Blutungen".
A lo largo de los años, la hemofilia ha sido nombrada enfermedad real
debido a que la padecieron diversos miembros de la nobleza europea. La
Reina Victoria no tenía antepasados con este trastorno, pero poco después
del nacimiento de su último hijo, Leopoldo, en 1853, se evidenció que
padecía hemofilia, por lo que constituyó un ejemplo de que la hemofilia podía
aparecer por una nueva mutación, o sea, sin hallazgos previos en familiares.
Leopoldo murió a los 31 años a causa de una hemorragia intracerebral
después de una caída.
Dos de las hijas de la Reina Victoria, Alice y Beatrice, fueron portadoras
de la hemofilia; ellas transmitieron el padecimiento a diversas familias de la
realeza de Europa, incluida España y Rusia. Alexis Nikolayevich Romano,
nacido en 1904, hijo del zar Nicolás II de Rusia y Alexandra de Hesse, nieta
de la Reina Victoria de Inglaterra, ha sido la persona más famosa afectada
por esta enfermedad. En la actualidad, ninguno de los descendientes de la
gran familia real europea padece la enfermedad.
Recientemente, a partir del descubrimiento de las tumbas del zar
Nicolás II en 1991, de la princesa Anastasia y el zarévich Alexis, en el 2007,
se pudo estudiar el ADN de ambos hermanos. Se encontró que el pequeño
infante presentaba una HB severa y su hermana era portadora de la
enfermedad. Por estudios moleculares se encontró el defecto genético
causante de la enfermedad, una mutación intrónica A>G en un sitio de
empalme en una posición localizada 3 pares de bases antes del exón 4.
Esta sustitución crea una nueva zona crítica de empalme que produce
una lectura aberrante. Se forma un codón de terminación temprana y la
síntesis de una proteína muy anómala. Estos resultados evidenciaron que los
varones hemofílicos de la familia de la Reina Victoria y sus descendientes
padecieron una HB severa. Esta mutación ha sido descrita en otros
36
individuos no relacionados con esta familia y también presentaban la
enfermedad en forma severa.
Como se ha demostrado, en el siglo XIX el patrón de herencia
característico se fue esclareciendo a partir de las descripciones de la
enfermedad. En 1947, el argentino Alfredo Pavlovsky mediante sus estudios,
sugirió que la hemofilia no era una enfermedad homogénea. Cinco años más
tarde, Rosemary Biggs y otros, describieron la enfermedad de Christmas o
hemofilia B.
Caracterización Fenotípica de la Enfermedad.-
El fenotipo de esta enfermedad es hemorrágico, se observan
sangramientos en diversos sitios de la economía condicionados
fundamentalmente por los niveles del factor deficiente. Este trastorno afecta
casi exclusivamente a varones y las portadoras son las mujeres, salvo
algunas excepciones en que pueden aparecer mujeres hemofílicas debido a
fenómenos como la inactivación desfavorable del cromosoma X, isodisomía o
la concomitancia con un síndrome Turner, entre otras situaciones clínico-
genéticas.
Las hemorragias músculo-articulares constituyen el sello distintivo de
esta entidad, donde las grandes articulaciones suelen ser diana de
sangramientos frecuentes; las más afectadas son: rodilla, codo, tobillo,
hombro, cadera, e importantes grupos musculares como: muslo (cuádriceps
femoral), pantorrilla (gastrocnemios y sóleos), antebrazo, brazo (bíceps y
tríceps), glúteos mayores y de singular importancia, la hemorragia del
músculo psoas ilíaco por la forma de presentación y la gravedad que
conlleva un sangramiento en esta estructura retroperitoneal.
Otras manifestaciones clínicas son las hemorragias observadas en
diferentes regiones del cuerpo humano, las del sistema nervioso central, que
pueden ser intraparenquimatosas, subaracnoideas o intramedulares, que
37
producen una mortalidad elevada si no son tratadas oportunamente; las
pulmonares del parénquima, pleuras o en forma de hemoptisis las
mediastinales, urinarias, digestivas, oftálmicas, de la mucosa oral, entre otras
menos frecuentes.
Aspectos Genéticos
Esta enfermedad está caracterizada por una heterogeneidad fenotípica
y alélica. Más de 1 000 mutaciones han sido descritas para cada hemofilia y
siempre causan un fenotipo hemorrágico. En las tablas 1 y 2 se muestran las
mutaciones y su relación t con la severidad del fenotipo, tanto para los
pacientes con HA o HB.
Mutaciones puntuales
En el registro más reciente de mutaciones en la HB se encuentran 1
918 pacientes. Se incluyen delaciones de tamaño variable y cerca de 1 500
mutaciones puntuales: con sentido erróneo y sin sentido, en el sitio de
empalme, en el promotor, entre otras localizaciones. En el caso de la HA, las
mutaciones más frecuentemente observadas son las inversiones, las
grandes delaciones y las mutaciones puntuales (con sentido erróneo y sin
sentido).
38
La gravedad de las manifestaciones clínicas va a estar dada
fundamentalmente por los niveles plasmáticos del factor VIII (FVIII) y IX
(FIX), que han resultado de la mutación que se presenta. Según
recomendaciones del Subcomité de los Factores VIII/IX del Comité Científico
de la Sociedad Internacional de Hemostasia y Trombosis la hemofilia se
clasifica en relación con los niveles de actividad de los factores de la
coagulación en: severa (actividad menor del 1 %), moderada (actividad entre
el 1-5 %) y leve (actividad mayor del 5 y hasta el 40 %). El nivel del factor
deficitario es similar en todos los miembros afectados de una familia.
Está demostrado que para definir un estado de gravedad no solo es el
nivel de factor el que lo condiciona, sino otros factores que determinarán la
capacidad de cada paciente para generar trombina. Se han estudiado varios
factores que podrían influir en las características fenotípicas variables de
estos pacientes; entre ellas se encuentran: las características intrínsecas de
los factores VIII/IX, la presencia de genes modificadores de los genes de
estos factores con efectos epistáticos que influyen sobre la severidad de la
enfermedad, por ejemplo, los genes relacionados con ciertos estados
trombofílicos.
En relación con este último aspecto, se ha comunicado que niños
hemofílicos con la presencia de mutaciones en genes protrombóticos, han
tenido una mejor evolución clínica en cuanto a menos eventos hemorrágicos
e inicio más tardío de ellos. Otros factores relacionados con el aclaramiento
más rápido de los factores de la coagulación, como sucede en los niños, han
sido la farmacocinética del FVIII, pacientes con grupo sanguíneo 0 o con
niveles bajos del factor von Willebrand (FvW).
Algunos grupos de trabajo han investigado la influencia de los factores
relacionados con la fibrinólisis. Se ha descrito que pacientes con niveles
aumentados del activador tisular del plasminógeno presentarían una
fibrinólisis aumentada con incremento de la severidad hemorrágica. La
heterogeneidad del fenotipo, además, se manifiesta de otras disímiles
39
formas; el momento de inicio de las hemorragias suele variar aún en los
pacientes con igual severidad.
Hay pacientes que han presentado eventos hemorrágicos desde la
etapa neonatal, durante el momento del parto, otros en la etapa de lactantes
cuando son sometidos a las vacunaciones o punturas. En los niños, los
sangramientos más observados son los pequeños hematomas subcutáneos
y la ruptura del frenillo labial, que ocurren cuando comienzan a deambular.
Otro aspecto a considerar es la variación en la frecuencia de los
sangramientos y la afectación que se produce en las articulaciones con el
consecuente daño articular.
Para individualizar mejor el tratamiento los pacientes con hemofilia, se
han intentado clasificar considerando diversos criterios. Se han denominado
pacientes intensamente y no intensamente hemorrágicos según las
hemartrosis que presenten por año, la cantidad de tratamiento sustitutivo
necesario para tratar los eventos hemorrágicos, la respuesta al tratamiento y
el inicio de los eventos hemorrágicos.
Otros factores descritos han sido los marcadores de angiogénesis y de
respuesta inflamatoria. Se ha sugerido, a partir de investigaciones en la
artritis reumatoide, que los niveles altos de interleucina (IL) 10 e interferón-
pudieran tener un efecto protector contra el deterioro articular. Otros estudios
evidencian que el aumento de las citoquinas pro inflamatorias IL1, IL6,
factor de necrosis tumoral (FNT) en la membrana sinovial de las
articulaciones de los hemofílicos unido con el hierro, monocitos y fibroblastos
locales, son capaces de generar superóxidos y radicales libres que pueden
inducir la expresión de diversos oncogenes, entre ellos el c-myc, lo que
ejerce un efecto sinérgico en la proliferación y daño articular observado en
este grupo de pacientes.
Los marcadores de angiogénesis han sido igualmente estudiados, entre
ellos, el factor de crecimiento del endotelio vascular, que se ha observado
aumentado en pacientes con artropatía crónica. Una complicación seria y no
40
poco frecuente que caracteriza el fenotipo de estos pacientes, lo constituyen
los inhibidores (anticuerpos contra los factores VIII/IX infundidos), que son
inducidos por la terapia sustitutiva con una incidencia variable según
diferentes estudios.
Estos aloanticuerpos inhibidores tipo IgG fundamentalmente clase 4,
son anticuerpos neutralizantes que interfieren en la función de los FVIII y FIX
con implicaciones clínico-terapéuticas importantes como la dificultad para el
remplazo de forma terapéutica de los factores de la coagulación. Está
demostrado que los epítropes antigénicos son específicos y están
localizados fundamentalmente en las dominios A2, C2, y C1 del FVIII.
Esta complicación se observa con mayor frecuencia en la HA, entre el
12-35 %, y en la HB es significativamente más baja, entre el 1-4 %. La
presencia de estos inhibidores agrava la evolución clínica de los pacientes,
aumenta los costos del manejo de los eventos hemorrágicos y eleva
ampliamente la morbimortalidad.
En los pacientes severos se observa con mayor incidencia, alrededor
del 50 %, y en los leves y moderados disminuye de forma considerable la
incidencia de aparición a valores entre el 3-13 %.A principios de la década de
los 90 en Cuba, se realizó un estudio sobre la evolución de los inhibidores en
41
los pacientes con hemofilia A y B; se detectó la presencia de estos
anticuerpos en el 13,6 % de los pacientes con HA y el 1,4 % de los pacientes
con HB.
Existen diferentes factores de riesgo que parecen relacionarse con la
formación de inhibidores que pueden ser genéticos y no genéticos. Dentro de
los primeros encontramos el tipo de defecto molecular, etnicidad,
inmunofenotipo HLA, defecto molecular de genes de citoquinas e historia
familiar. En los de tipo no genéticos se encuentran: el tipo de producto
utilizado, la intensidad de las primeras infusiones, la edad de la primera
infusión, el número y patrón de exposiciones al factor exógeno, el método de
infusión, el producto utilizado, la transfusión sanguínea previa al remplazo del
factor, las enfermedades febriles concomitantes y las vacunaciones.
Desde el punto de vista de mutaciones asociadas con estos inhibidores,
se observan con mayor frecuencia la inversión del intrón 22,
aproximadamente en el 50 % de los casos; menos frecuentes están la
inversión del intrón 1, las grandes delaciones y las mutaciones sin sentido,
como describimos anteriormente. La historia familiar se ha demostrado que
triplica la probabilidad de que aparezcan los inhibidores.
En una pequeña investigación controlada realizada en Estados Unidos,
donde se estudiaron 78 pacientes afronorteamericanos con igual severidad y
patrón de mutaciones, se demostró mayor prevalencia de 2 haplotipos
relacionados con el FVIII Se evidenció que en este grupo de pacientes, los
haplotipos predominantes eran diferentes a los encontrados en los enfermos
de origen caucásico. Los productos de remplazo utilizados fueron igualmente
estudiados y se observó que en ellos predominaban los haplotipos descritos
en los pacientes de origen caucásico. Aunque este fue un estudio pequeño,
trató de explicar las diferencias encontradas en pacientes de orígenes
africanos y caucásicos.
Dentro del grupo de los factores no genéticos, en la actualidad resultan
de gran interés los estudios que analizan el tipo de producto sustitutivo
42
utilizado y el comienzo precoz de la profilaxis primaria. En relación con la
terapia de remplazo, se ha demostrado que aquellos pacientes que utilizan
los productos de origen plasmático, que poseen cantidades suficientes de
FvW, tienen menos probabilidad de presentar inhibidores. Se ha encontrado
que esta proteína, esencial para la coagulación sanguínea por sus aportes
en la adhesión plaquetaria, como transportador y protector del FVIII de la
proteólisis enzimática, desempeña un papel preponderante.
Estas investigaciones han demostrado que el FvW tiene una asociación
directa con la generación de trombina. Aquellos concentrados de FVIII de
pureza intermedia, como el Humate P, son capaces de generar mayor
cantidad de trombina que aquellos productos que posean trazas de esta
glicoproteína.
Se han postulado 2 mecanismos para explicar este fenómeno, el
enmascaramiento de epítomes antigénicas y la protección del FVIII de las
células dendríticas. El FVIII presente en los concentrados de factores
VIII/FvW es menos susceptible de ser neutralizado por anticuerpos dirigidos
contra la cadena ligera del FVIII y el dominio C2, sitios blanco de acción de
los inhibidores. In vitro se ha demostrado que el FvW actúa como una
chaperona inmunoprotectora del factor VIII al impedir la activación de
efectores inmunes.Experimentos in vitro, han demostrado que el FVIII o
péptidos de este actúan como antígeno y son reconocidos por las células
presentadoras de antígenos, las células dendríticas; estas presentan los
antígenos a las células T CD4+ auxiliadoras con la consiguiente activación
de la respuesta inmune mediada por anticuerpos.
Se ha demostrado, además, que cuando se han utilizado ligandos que
bloquean estos linfocitos T, se ha abolido la respuesta inmune en este grupo
de pacientes. Desafortunadamente, estas observaciones no se han podido
demostrar aún in vivo.
En el caso de la HB, donde la incidencia de inhibidores es muy baja, el
mecanismo involucrado no es similar al descrito en la HA. El FIX es una
43
proteína pequeña capaz de presentarse en el espacio extravascular y activar
a los mastocitos y los mecanismos de hipersensibilidad mediado por la IgE.
Normalmente, los pacientes con HB se han expuesto a productos menos
puros que los hemofílicos A y las reacciones alérgicas son las más
frecuentemente asociadas. En relación con las mutaciones, se observan
asociadas sobre todo con las grandes delaciones.
Otros factores que influyen en la evolución de los pacientes son
aquellos denominados "ambientales", que están relacionados con el estilo de
vida y hábito corporal. Aquellos pacientes con un comportamiento más
dinámico desde el punto de vista físico, suelen tener eventos hemorrágicos
más frecuentes, pero cuando esa actividad física es reiterada, mantenida y
bien dirigida, es un factor positivo para que los músculos se fortalezcan y
ayuden a disminuir las hemorragias articulares. Por nuestra parte, siempre
exhortamos a los pacientes a mantener una vida libre de sedentarismo, ya
que de esa forma las hemorragias suelen ser leves y se solucionan con más
rapidez.
En estudios realizados en gemelos homocigóticos se ha observado
discordancia con el tiempo de aparición de los eventos hemorrágicos,
farmacocinética de los factores de la coagulación y la respuesta al
tratamiento. Las evidencias actuales demuestran que los factores no
genéticos desempeñan un papel muy importante en la aparición de los
inhibidores. Diversos grupos de trabajo han tratado de estratificar a los
pacientes hemofílicos para encontrar grupos de riesgo y establecer
tempranamente un tratamiento diferenciado que disminuya la aparición de
esta complicación relacionada con la enfermedad.
Desde el punto de vista terapéutico, los pacientes con inhibidores se
clasifican en respondedores altos (AR) y bajos (BR) en dependencia de la
respuesta de memoria inmunológica que presenten. Los AR son aquellos
que responden de forma rápida con títulos altos, mayores de 5 unidades
Bethesda (UB/mL) del inhibidor frente al estímulo antigénico y no tienden a
44
desaparecer con el tiempo, mientras que en los BR la respuesta
inmunológica suele ser débil, lenta, no siempre constante, que en ocasiones
puede desaparecer; desde el punto de vista del laboratorio, y los títulos son
inferiores a 5 UB/mL.
Correlación Genotipo-Fenotipo
Esta relación se expresa entre el tipo y posición de la mutación que
ocurre y la severidad de la enfermedad. Las variaciones de los genes de los
FVIII y FIX son pocas entre una persona y otra. El gen del FVIII es uno de los
más grandes descritos hasta el momento, si se considera su tamaño, las
probabilidades de mutaciones son muy altas y de ahí la heterogeneidad
fenotípica tan grande.
Como vimos anteriormente, la probabilidad de desarrollar inhibidores
está relacionada, entre otras causas, con el tipo de mutación presente. Por lo
general se asocia con aquellas donde no se produce la proteína o está muy
truncada, como las grandes deleciones de uno o más exones, mutaciones
sin sentido en regiones críticas como dominios A2, C1 y C2 y las inversiones
como la del intrón 22. Las mutaciones que menos se asocian con la
formación de anticuerpos son las mutaciones puntuales, donde la
producción, aunque mínima de los FVIII y FIX, se mantiene. Generalmente
estos pacientes poseen un fenotipo severo.
Desde hace años se ha reconocido el término de inhibidor transitorio,
como aquel que aparece generalmente en bajos títulos, después de un
tratamiento intensivo y con tendencia a desaparecer en el tiempo sin un
tratamiento específico. Ellos representan el 30-55 % de los inhibidores;sin
embargo, no se han encontrado mutaciones específicas relacionadas con
esta presencia. En los pacientes con hemofilia leve y moderada es rara la
aparición de los inhibidores. En estos casos se ha visto asociada con
mutaciones puntuales con sentido erróneo.
45
Un caso distintivo que no se parece al patrón definido previamente en la
evolución de la hemofilia es la reconocida como HB Leyden, descrita por
Veltkamp y otros en 1970. Esta variante, descrita en la ciudad homónima de
Holanda, es un caso particular de hemofilia donde el nivel del FIX tiene
valores muy bajos o moderadamente bajos en la infancia y se elevan
ostensiblemente hacia la pubertad y la adultez.
Este fenotipo se ha precisado en 81 familias no relacionadas; el
diagnóstico se confirma con una historia pormenorizada de los síntomas y
evolución de la enfermedad y es comprobada por estudio de mutaciones por
ensayos de biología molecular. Hasta el 2009 se habían comunicado 14
mutaciones puntuales y delaciones en una pequeña región de 50 pares de
bases, entre los nucleótidos -34 al +19 (+19, +13, -5, -6, -20, -26) del
promotor del FIX. Esta zona es reconocida como región específica de
Leyden (LSR, del inglés Leyden especificar región). El primer paciente
descrito presentó una sustitución puntual de timina por adenina en la
posición -20.
En la actualidad se investiga acerca del origen de la mejoría
significativa de los síntomas hemorrágicos en esta rara variante de HB.
Algunos estudiosos del tema plantean que el promotor del FIX responde a la
testosterona y que puede aumentar las concentraciones del factor durante la
pubertad en los pacientes con la mutación Leyden. Ello sugiere que este
promotor contiene un elemento de respuesta a andrógenos (ARE) en las
posiciones -36 a -22, que sería dependiente de este aumento hormonal
durante la pubertad. Estos hallazgos no se corresponden con la variante HB
Brandenburg, en la que la mutación ocurre en el nucleótido -26 (G-26 C)
donde se encuentra el ARE y esta variante no tiene aumento de los niveles
del FIX durante la pubertad.
Por estudios recientes se ha observado que el LSR se une con 3
factores de transcripción nuclear: el HNF-4, el UKP-6 y el C/EBP; las
mutaciones descritas en la HB Leyden causan interrupción de la unión a
46
HNF-4 y a C/EBP, lo que ocasiona enfermedad severa en la niñez. La
pérdida de la unión a UKP-6 causa sintomatología leve. Estudios en ratones
transgénicos demostraron que la mejoría en la sintomatología no era
específicamente dependiente del aumento de las hormonas masculinas en la
pubertad.
Existen mecanismos importantes, como el elemento de estabilidad
relacionado con la edad (ASE) y el elemento de incremento relacionado con
la edad (AIE). El ASE tiene un papel significativo en la regulación específica
de tejidos y se une a un factor de transcripción nuclear multifuncional Est-1,
ya reconocido con anterioridad por su participación en procesos de
carcinogénesis como protoncogen, y que en hallazgos recientes se
comprobó su nuevo papel en la regulación fisiológica de la expresión de los
genes relacionados con la edad.
En la pubertad, los mecanismos mediados por ASE/AIE comienzan a
remplazar los mecanismos negativos mediados por LSR, el que es esencial
en la expresión del gen durante la etapa perinatal y prepuberal. Existen
relaciones recíprocas entre los mecanismos de inicio y apagado de
regulaciones en la expresión del gen del factor IX. Estos procesos +ASE/-AIE
son complementarios y los incrementos relacionados con la edad en la unión
ASE-Est-1 corren paralelos a la regulación positiva de la expresión del gen
del FIX
La recuperación fisiológica de la expresión del gen del FIX está en
relación con la hormona de crecimiento en ambos sexos. Estudios en
animales transgénicos hipofisectomizados demostraron que al disminuir
severamente los niveles de la hormona de crecimiento, disminuyen los
valores del FIX y la rápida inyección intraperitoneal recupera los valores
normales en términos de pocos días. Se han descrito portadoras de las
mutaciones de la HB Leyden con niveles bajos en la niñez con
manifestaciones hemorrágicas después de eventos quirúrgicos. El estudio de
estas portadoras permitirá estudiar si los aumentos de los valores del FIX
47
están en relación con los andrógenos solamente o con la hormona del
crecimiento, como indican los últimos estudios, o si las hormonas femeninas
son también importantes.
Como se observa, muchos aspectos genéticos se han esclarecido con
el desarrollo de los estudios moleculares en los últimos años, pero aún
quedan otros por dilucidar que explicarán las diferencias en la expresión
fenotípica de los pacientes hemofílicos.
DEFINICION DE TERMINOS
A.D.N: ácido desoxiibonoleico: constituye el material genético de casi
todos los seres vivos que controla la herencia, y se localiza en el núcleo
celular.
Angiogénesis: proceso fisiológico que consiste en la formación de
vasos sanguíneos nuevos a partir de los vasos preexistentes.
Criopecitado: es un preparado de PFC y contienen factores VIII y
fibrinogeno.
Circuncisión: consiste en cortar una porción del prepucio del pene que
cubre al glande, dejándolo permanentemente al descubierto.
Citoquinas: son un conjunto de proteínas que regulan interacciones de
las células del sistema inmune.
Carcinogénesis: hace referencia literal al proceso por el cual se
produce el cáncer.
Dosaje: Prueba que mide la presencia de drogas o alcohol en el
organismo.
Esplenectomizados:
Efectos espictaticos:
Fibrinógeno: es una proteína soluble del plasma sanguíneo precursor
de la fibrina, su longitud es de 46 nm, su peso 340 kDa.
Genes protonicos:
48
Glicosilados: es un proceso bioquímico en el que se adiciona un
glúcido a otra molécula.
Hemodistrofia: Deficiencia en sangre: anemia, oligocitemia ( falta de
glóbulos).
hemofilia glocitica
hemoderivado: es todo aquel tejido que se deriva o separa a partir de
la sangre.
Hemptisis: expulsión de sangre en el esputo o flema. Esa expulsión de
sangre con la expectoración proviene del pulmón.
Hemorragia intraparenquimatosa. Ruptura de vasos sanguíneos
intracerebrales con extravasación de sangre hacia el parénquima cerebral
que forma una masa circular u oval que irrumpe al tejido y crece en volumen,
mientras el sangramiento continúa, comprimiendo y desplazando el tejido
cerebral adyacente.
Heredocifilica:
Isodisomia: presencia del mismo cromosoma por duplicado.
Iatrogénico: Dícese de toda alteración del estado del paciente
producida por el médico.
Mutacion intronica: mutación localizada en un intrón. Puede generar
un sitio de corte y empalme (splicing) alternativo que compita con los sitios
de splicing normales durante el procesamiento del ARN. Esta mutación daría
lugar a la formación de ARN mensajero maduro con secuencias intrónicas.
Mediastinales: conjunto de síntomas y signos que resultan de la
compresión de uno o varios órganos localizados en el mediastino.
Inmunofenotipo: son marcadores genéticos y hacen referencia a los
CD (closter differenciation) o grupos de diferenciación.
Interleucina: son un conjunto de citocinas que son sintetizadas
principalmente por los leucocitos, aunque en algún caso también pueden
intervenir células endoteliales o del estroma del timo o de la médula ósea.
Ofhemofilia:
49
Protrombina: proteína del plasma sanguíneo, forma parte del proceso
de coagulación mediante la reacción de ésta con la enzima "tromboplastina",
una enzima ubicada en el interior de los trombocitos, liberada al romperse la
frágil membrana celular de los trombocitos. En esta etapa también participa
el catión Ca++ (calcio), actuando como factor coenzimático.
Patías congénitas:
Síndrome de Tumer: sólo ocurre en las mujeres, a las células les falta
todo o parte de un cromosoma X.
Situaciones clinicogeneticas:
50
BASES LEGALES
En este orden de ideas se dice que las bases legales son las diversas
leyes, reglamentos y normativas que señalan aspectos relacionados con la
investigación en curso. Al respecto se tiene la Constitución de la República
Bolivariana de Venezuela, la cual señala los artículos siguientes:
Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.
Artículo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud.
En este particular conviene comentar que de esta manera se evidencia
el compromiso del estado en garantizar la salud como un derecho social y
que para ello debe diseñar e implementar políticas dirigidas a la prevención
de la misma manera que la comunidad según esta les tiene el deber y el
derecho de participar en la aplicación de esas políticas además del
51
compromiso del estado en la formación de recurso humano por medio de la
instituciones universitarias que fortalezcan la investigación.
Por otro lado, la Ley Orgánica de Salud (1998) expresa:
Artículo 58.- El ejercicio de las ciencias de la salud estará a cargo de personas de reconocida moralidad, idoneidad comprobada, y provistos del título profesional correspondiente en dicha ciencia.
Artículo 25.- La promoción y conservación de la salud tendrá por objeto crear una cultura sanitaria que sirva de base para el logro de la salud de las personas, la familia y de la comunidad, como instrumento primordial para su evolución y desarrollo.El Ministerio de la Salud actuará coordinadamente con los organismos que integran el Consejo Nacional de la Salud, a los fines de garantizar la elevación del nivel socioeconómico y el bienestar de la población; el logro de un estilo de vida tendente a la prevención de riesgos contra la salud, la superación de la pobreza y la ignorancia, la creación y conservación de un ambiente y condiciones de vida saludables, la prevención y preservación de la salud física y mental de las personas, familias y comunidades, la formación de patrones culturales que determinen costumbres y actitudes favorables a la salud, la planificación de riesgos laborales y la preservación del medio ambiente de trabajo y la organización de la población a todos sus niveles.
De acuerdo con lo señalado en este artículo se evidencia la importancia
que tiene la promoción y conservación de la salud de manera que se pueda
importar a la población en general e involucrarlos en la toma de conciencia,
para que se contribuya con el logro de la salud de manera integral.
Por su parte la Ley del Ejercicio Profesional de la Enfermería,
contempla:
Artículo 2. A los efectos de esta Ley, se entiende por ejercicio de la enfermería, cualquier actividad que propenda a:
1. El cuido de la salud del individuo, familia y comunidad, tomando en cuenta la promoción de la salud y calidad de vida, la prevención de la enfermedad y la participación de su tratamiento, incluyendo la rehabilitación de la persona, independientemente de
52
la etapa de crecimiento y desarrollo en que se encuentre, debiendo mantener al máximo, el bienestar físico, mental, social y espiritual del ser humano.
En este marco según lo que establece el código deontológico de
enfermería en Venezuela en su reseña:
Artículo 2 “La máxima defensa de los profesionales de enfermería en el bienestar social, implícito en el tomento y la preservación de la salud, en el respeto a la vida y a la integridad del ser humano,” en este orden se puede comentar que cualquier actividad realizada por enfermera en el fomento y la preservación de la salud contribuye a fortalecer la satisfacción del desempeño profesional de enfermería, dado que esto constituye una garantía en el ejercicio de la profesión.
SISTEMA DE VARIABLES
Una variable es una característica (magnitud, vector o número) que
puede ser medida adoptando diferentes valores en cada uno de los casos de
estudios.
Variable dependiente: Es aquellos que cuyos valores se originan a
partir de la variable independiente.
Variable independiente: Se define como aspecto de un estudio que se
le asigna un valor y que también el investigador puede manipular.
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
Según el manual de la UPEL (2006) consiste en llevar la variable de un
nivel abstracto a un plano operacional la función básica de dicho proceso es
precisar y concretar el máximo significado que se otorga a una variable en un
determinado estudio.
53
CONCEPTUALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
OBJETIVO GENERAL.
Determinar los efectos secundarios que ocasionan la Hemofilia Tipo “B” en los usuarios que asisten a la
consulta del Hospital Dr. Martin Lucena de Mantecal Estado Apure.
OBJETIVOS ESPECIFICOS VARIABLE DIMENSION CONCEPTULIZACIONDiagnosticar la información que poseen
los usuarios de dicho sector sobre los efectos secundarios que pueden ocasionar la Hemofilia Tipo “B”.
Medidas preventivas
Educativo Hemofilia: es una enfermedad genética recesiva relacionada con el cromosoma x que consiste en la dificultad de la sangra para coagularse adecuadamente
Identificar los elementos que orientan el estudio sobre la Hemofilia Tipo “B”.
Elemento que orientan el estudio
“Elementos: analiza de forma
independientemente adecuada al estudio
Orientar a los usuarios sobre los efectos secundarios que puede ocasionar la Hemofilia Tipo “B”.
Información sobre la Hemofilia Tipo B.
“Efectos: modificaciones de
funciones biológicas.
Ejecutar acciones que motiven a los usuarios al cuidado de sí mismo y recibir su tratamiento adecuado.
Aplicación de cuidado
“
Cuidados: atención médica y personal llevada a cabo por el paciente, habitualmente en colaboración con el profesional médico y después de recibir instrucciones.
Evaluar si las actividades ejecutadas permiten el conocimiento en los usuarios.
Información que poseen los habitantes
“
Evaluación:: es el resultado obtenido debido a la información recolectada
54
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLE CONCEPTUALIZACION DIMENSION INDICADORES ITEMS INTRUMENTO
VARIABLE DEPENDIENTE
Efectos secundarios de la Hemofilia.
La hemofilia B: es un trastorno de la coagulación sanguínea hereditario, causado por la deficiencia de una proteína en el plasma denominado factor IX, que afecta la propiedad de coagulación de la sangre.
Investigación
Social
Afectiva
Conocimiento sobre la hemofilia.
Prevención
12345
Encuesta
VARIABLE INDEPENDIENTE.Medidas preventivas
Mantener control medico
Cumplirse tratamiento al día
No realizar actividades que puedan afectar el estado de salud
Concientizar a todos los usuarios sobre los efectos y causas de la patología
Social
12345
Encuesta
55
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
TIPO DE INVESTIGACION
En cuanto al tipo de estudio aplicado en la zona tratada fue de una
investigación de campo, ya que es la más apropiada, entendiéndose este
como uno de los procedimientos, métodos y técnicas mediante los cuales el
investigador selecciona un área determinada obtiene, analiza e interpreta
una seria de resultados.
En todo estudio de investigación se hace necesario que los hechos a
investigar, sus relaciones además de los resultados y las evidencias que
sean analizado, tengan tanto la objetividad como en validez necesaria que
requiere que sea considerado un orden metodológico al respecto. En este
sentido ballestrino Miriam (2008) señalo que el marco metodológico es la
instancia referida a los métodos, las diversas reglas registros técnicos y
protocolos con los cuales una teoría y sus métodos calculan las magnitudes
de lo real.
DISEÑO DE INVESTIGACION
En cuanto al diseño de la investigación se puede mencionar que es de
carácter descriptivo de acuerdo con sabino (2000) consiste en la
caracterización de un hecho, fenómeno, individuo o grupo. Con el fin de
establecer su estructura o comportamiento.
56
Los resultados de este tipo de investigación se ubican con un nivel
intermedio en cuanto a la profundidad de los conocimientos se refiere.
POBLACION
En la realización de dicha investigación contiene que se determina la
población objeto de estudio, ballestrino (2008) al citar al alcalde Ángel
Laderine como cualquier conjunto de elementos de los que se quiere conocer
o investigar algunas de sus características. En ese mismo sentido hurtado de
barrera (2008) señala que la población, es el conjunto de seres que posee la
característica o evento a estudiar y que se encargan dentro de los criterios
de inclusión. En esta investigación la población está representada por el total
de pacientes que acuden a la consulta de hemofilia del hospital Dr. Martín
Lucena de Mantecal con un total de 15 usuarios los cuales son 9 hombres, 1
escolar y 5 mujeres portadoras.
MUESTRA
Según walpole miyer (2007) definen la muestra como un conjunto
representativo de un universo o población. en este caso se hizo uso del
muestreo probabilístico, ya que este es un proceso en el que se conoce la
probabilidad que tiene cada elemento de integrar la muestra este a su vez se
especifica en muestreo estratificado: el cual consiste en dividir la población
en su conjunto o estratos cuyo elementos poseen características comunes.
Así los estratos son homogéneos e internamente. En la realización de este
estudio representado por diez pacientes que asisten a las consultas de
hemofilia del hospital Dr. Martín Lucena de Mantecal Estado Apure.
57
MUESTREO
El muestreo es una herramienta de la investigación científica. Su
función básica es determinar que parte de una realidad en estudio (población
o universo) debe examinarse con la finalidad de hacer inferencias sobre
dicha población. El error que se comete debido a hecho de que se obtienen
conclusiones sobre cierta realidad a partir de la observación de sólo una
parte de ella, se denomina error de muestreo. Obtener una muestra
adecuada significa lograr una versión simplificada de la población, que
reproduzca de algún modo sus rasgos básicos.
TIPOS DE MUESTREO
Muestreo probabilístico (aleatorio)
En este tipo de muestreo, todos los individuos de la población pueden
formar parte de la muestra, tienen probabilidad positiva de formar parte de la
muestra. Por lo tanto es el tipo de muestreo que deberemos utilizar en
nuestras investigaciones, por ser el riguroso y científico.
Muestreo no probabilístico (no aleatorio)
En este tipo de muestreo, puede haber clara influencia de la persona o
personas que seleccionan la muestra o simplemente se realiza atendiendo a
razones de comodidad. Salvo en situaciones muy concretas en la que los
errores cometidos no son grandes, debido a la homogeneidad de la
población, en general no es un tipo de muestreo riguroso y científico, dado
que no todos los elementos de la población pueden formar parte de la
muestra. Por ejemplo, si hacemos una encuesta telefónica por la mañana,
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las personas que no tienen teléfono o que están trabajando, no podrán
formar parte de la muestra.
Muestreo aleatorio simple
En un muestreo aleatorio simple todos los individuos tienen la misma
probabilidad de ser seleccionados. La selección de la muestra puede
realizarse a través de cualquier mecanismo probabilístico en el que todos los
elementos tengan las mismas opciones de salir. Por ejemplo uno de estos
mecanismos es utilizar una tabla de números aleatorios, o también con un
ordenador generar números aleatorios, comprendidos entre cero y uno, y
multiplicarlos por el tamaño de la población, este es el que vamos a utilizar.
Muestreo aleatorio estratificado
Es frecuente que cuando se realiza un estudio interese estudiar una
serie de subpoblaciones (estratos) en la población, siendo importante que en
la muestra haya representación de todos y cada uno de los estratos
considerados. El muestreo aleatorio simple no nos garantiza que tal cosa
ocurra. Para evitar esto, se saca una muestra de cada uno de los estratos.
TECNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCION DE
DATOS
Las técnicas de recolección de datos son las distintas formas o
maneras de obtener la información. En esta oportunidad se aplicó la
observación directa y una encuesta diseñada en una de sus dos moralidades
(cuestionario de preguntas cerradas) encuesta. Los instrumentos son los
medios materiales que se emplean para la recolección de datos. Entre estos
tenemos: cuestionarios, guías de entrevistas lista de cotejos, grabadoras
entre otros
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DISEÑO DEL INSTRUMENTO
. REPUBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELAMINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL “ROMULO GALLEGOS”
PROGRAMA DE PROSECUCIÓN DE ESTUDIOS DE LOS T.S.U A LICENCIADOS
AULA MOVIL MANTECAL MUNICIPIO MUÑOZ ESTADO APURE ASIGNATURA: METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN
SEGUNDA COHORTE SECCIÓN “A”
CUESTIONARIO DISEÑADO ACORDE A LOS USUARIOS
HOSPITAL DR. MARTIN LUCENA
Consta de 5 ítems:
Lea cuidadosamente el siguiente cuestionario de preguntas y
marque con x la respuesta que usted considere correcta.
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I EDAD SEXO FECHA
GRADO DE INSTRUCCIÓN PROFECION
OCUPACION
1. ¿CONOCE USTED QUE ES LA HEMFILIA ``B``?
SI NO
no
responde
¿IDENTIFICA USTED LAS CAUSAS DE LA HEMOFILIA TIPO`B``?
SI NO
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No responde
2. ¿SABES CUALES SON LOS SIGNOS Y SINTOMAS?
SI NO
no
responde
3. ¿HA OIDO USTED SOBRE QUE PRODUCE LA HEMOFILIA?
SI NO
no
responde
4. ¿CONSIDERA USTED QUE ES LA HEMOFILIA ES UNA
ENFERMEDADMORTAL?
SI NO
Firma del encuestador (a)
61
no
responde
VALIDEZ
Luego de la investigación del instrumento, es sometido a juicio de
expertos para su validación o verificación, si su diseño y redacción estaba
acorde con los objetivos y las variables en estudio de cuya opinión se
temaran las respectivas correcciones y la presentación definitiva para su
aplicación en la muestra seleccionada en el estudio.
CONFIABILIDAD
Es el grado en que un instrumento produce resultados consistentes y
coherentes se debe asegurar sobre la confiabilidad de instrumentos, el
mismo administrado título de 15 usuarios pertenecientes a la misma jornada
pero en diferentes fechas. De acuerdo al comportamiento de estos usuario o
notar si el cuestionario fue entendido sin mayores problemas por ellos.
Esta recolección de información fue llevada a una tabla de coeficientes
de confiabilidad, kuoler richason cálculo sobre la variabilidad de los ítems,
luego de esta estrategia de la varializacion se aplicó el cuestionario a diez
usuarios que sirvieron de muestra para el trabajo de investigación.
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CONCLUSIÓN
La hemofilia es un trastorno de la sangre hereditario (heredado) en el
que la sangre no se puede coagular normalmente en el lugar donde hay una
herida o lesión. Este trastorno ocurre porque ciertos factores de la
coagulación de la sangre faltan o no funcionan debidamente. Esto puede
causar hemorragias, pérdida de sangre abundante, de un corte o herida.
También puede suceder una hemorragia interna espontánea, especialmente
en las articulaciones y músculos.
Se sostiene y se mantiene que la hemofilia Tipo A, es más común y es
causada por una deficiencia del factor VIII, una de las proteínas que ayuda a
la sangre a formar los coágulos. Se puede justificar que la hemofilia tipo B es
un trastorno de la coagulación sanguínea hereditario, causado por la
deficiencia de una proteína en el plasma denominada factor IX que afecta la
propiedad de coagulación de la sangre.
Durante el desarrollo de dicha investigación se obtuvieron
conocimientos sobre las causas, síntomas, pruebas y exámenes,
tratamiento, complicaciones, prevención y principalmente de los efectos
secundarios que ocasiona la hemofilia Tipo B. Es importante mencionar que
la dura realidad actual de la Hemofilia Tipo B, a nivel global en el mundo se
resume en que el 70% de los pacientes con dicha patología no están
diagnosticados y en que el 75% no están tratados.
En Latinoamérica, hay situaciones muy dispares, desde Costa Rica o
Venezuela en que todos los pacientes tienen acceso a un tratamiento
gratuito aunque sea con Criopecitados o derivado de plasma, hasta otros
países que cuentan esporádicamente con Criopecitados . En cifras, el 45%
utilizan Criopecitados; el 40% alguna vez han logrado utilizar factores
plasmáticos; el 10% raramente tienen tratamiento y menos el 3% utilizan
factores recombinantes.
De manera que en Venezuela, las estadísticas más recientes del centro
nacional de hemofilia arrojan un total de 3232 casos de coagulación patias
congénitas del país. Actualmente el estado Apure no escapa de esta
problemática, dado que en el Municipio Muñoz específicamente en la
población de Mantecal, se encuentra el padecimiento de dicha enfermedad
en una familia extensa, asistiendo hombre y en preescolares (niños), con
esta problemática sobre los factores que ocasionan la Hemofilia Tipo B.
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RECOMENDACIONES
Concientizar a los usuarios sobre los efectos secundarios de dicha
patología
Motivar a los usuarios a cumplirse el tratamiento al día.
Mantener un control médico estable.
Sugerir a los usuarios no realizar actividades que puedan afectar el
estado de salud.
Incentivar a los usuarios a participar activamente en actividades de
salud relacionados a la patología.
A los entes gubernamentales:
Brindar todo el apoyo necesario a las instituciones de salud, para así
poder brindar una atención de calidad y calidez a todos los usuarios que
padezcan dicha patológica.
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BIBLIOGRAFÍA
Giangrande P. Cronología de la hemofilia [internet]. Montréal, Québec: World
Federation of Hemophilia, 2007 [citado 15 sept 2010]. Disponible
en: http://www.wfh.org/index.asp?lang=EN
Castillo D, Almagro D, Machín S, Nuñez A, Macías I, Nordet I, et al.
Hemorragias en sitios poco usuales en pacientes con hemofilia. XXI
Congreso del grupo CLAHT y XX Congreso de la Sociedad Venezolana de
Hematología. Isla de Margarita, Venezuela 2-5 Octubre 2009. (P055)
Almagro D, Rubio R, González I, Díaz A, González A. Vida natural de los
inhibidores del Factor VIII en pacientes hemofílicos. Rev Cubana Hematol
Inmunol Hemoter. 1990;6:343-55.
Picketts DJ, Mueller CR, Lillicrap D. Transcriptional control of the Factor IX
gene: analysis of five Cis-acting elements and the deleterious effects of
naturally occurring hemophilia B Leyden mutations. Blood. 1994 Nov
1;84(9):2992-3000.
Brady JN, Notley C, Cameron C, Lillicrap D. Androgen effects on factor IX
expression: in-vitro and in-vivo studies in mice. Br J Haematol. 1998 May;
101(2):273-9.
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