HEMOSTASIA

Dr. Luis Fernando Peña Fung

Dr. Arturo Castillo Cardiel

Dr. Carlos González Arenas

Dr. Rafael Barrera Martínez 2008

GENERALIDADESGENERALIDADES

1.-HEMOSTASIA.

2.-CONSTRICCION VASCULAR.

3.-FORMACION DEL TAPON PLAQUETARIO.

4.-COAGULACION SANGUINEA EN EL VASO ROTO.

5.-ORGANIZACIÓN FIBROSA O DISOLUCION DEL COAGULO.

6-MECANISMOS DE COAGULACION DE LA SANGRE.

VÍA EXTRÍNSECA E INTRÍNSECAVÍA EXTRÍNSECA E INTRÍNSECA

COAGULACIÓN PROPIAMENTE COAGULACIÓN PROPIAMENTE DICHADICHA

TRANSTORNOS DE LA TRANSTORNOS DE LA COAGULACIÓNCOAGULACIÓN

Trastornos caracterizados por una tendencia a la hemorragia.

TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA COAGULACIÓN

HEMOFILIAS.- Trastornos hemorrágicos hereditarios frecuentes

debidos a deficiencias de los factores VIII, IX u XI de la coagulación.

TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA COAGULACIÓN INFRECUENTES

Son estados autosómicos recesivos raros que sólo provocan enfermedad en los homocigotos.

• Trastorno hemorrágico

• Deficiencia de antiplasmina a2

TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN

* HEPATOPATÍAS.

* COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (Coagulopatía por consumo, síndrome de desfibrinación).- Generación anómala de fibrina en la sangre circulante.

* * DESARROLLO DE DESARROLLO DE ANTICOAGULANTES CIRCULANTESANTICOAGULANTES CIRCULANTES.-.-

son son sustancias endógenas que inhiben la sustancias endógenas que inhiben la coagulación sanguínea. En coagulación sanguínea. En general se trata general se trata de anticuerpos que neutralizan la actividad de de anticuerpos que neutralizan la actividad de un factor un factor de la coagulación (p. ej., un de la coagulación (p. ej., un anticuerpo contra el factor VIII o el factor V) o anticuerpo contra el factor VIII o el factor V) o la actividad del fosfolípido procoagulante.la actividad del fosfolípido procoagulante.

- - Anticoagulantes contra el factor VIII Anticoagulantes contra el factor VIII - Anticoagulante lúpico- Anticoagulante lúpico - Anticuerpos antiocardiolipínicos- Anticuerpos antiocardiolipínicos

TRASTORNOS TRASTORNOS TROMBÓTICOSTROMBÓTICOS

Enfermedades caracterizadas por la formación de un trombo que obstruye la circulación sanguínea a nivel local o que se suelta y emboliza ocluyendo el flujo sanguíneo distal (tromboembolia).

TRASTORNOS TRASTORNOS TROMBÓTICOSTROMBÓTICOS

Los trombos son masas mecánicas que se Los trombos son masas mecánicas que se forman en el interior del sistema forman en el interior del sistema cardiovascular sobre superficies denudadas cardiovascular sobre superficies denudadas endovasculares o protésicas. Se componen endovasculares o protésicas. Se componen de fibrina insoluble, depósitos de plaquetas de fibrina insoluble, depósitos de plaquetas y acúmulos de leucocitos y hematíes y acúmulos de leucocitos y hematíes atrapados en patrones variables que atrapados en patrones variables que dependen del flujo.dependen del flujo.

TRASTORNOS TRASTORNOS TROMBÓTICOSTROMBÓTICOS

La formación de un trombo es un La formación de un trombo es un proceso multifactorial en que están proceso multifactorial en que están implicados numerosos factores implicados numerosos factores genéticos y ambientales que genéticos y ambientales que interactúan entre sí. interactúan entre sí.

Las medidas mecánicas para Las medidas mecánicas para restablecer la luz vascular son la restablecer la luz vascular son la embolectomía quirúrgica y con embolectomía quirúrgica y con catéter balón. catéter balón.

MECANISMOS HEMOSTÁTICOSMECANISMOS HEMOSTÁTICOSCambio de estado físico de la sangre Cambio de estado físico de la sangre

hacia el coágulo.hacia el coágulo.Vascular. Plaquetario. Plasmático.Vascular. Plaquetario. Plasmático.

COMPONENTESCOMPONENTESPro coagulantes promueven la Pro coagulantes promueven la

hemostasia localizada coágulo-trombo.hemostasia localizada coágulo-trombo.Anticoagulantes impiden la trombosis Anticoagulantes impiden la trombosis

generalizada.generalizada.Fibrinolíticos disuelven el coágulo y Fibrinolíticos disuelven el coágulo y

permeabilizan el vaso.permeabilizan el vaso.

Mecanismo VascularMecanismo VascularContracción de la capa media Contracción de la capa media

muscular de los vasos estimulada por muscular de los vasos estimulada por Tromboxano, Histamina, Serotonina Tromboxano, Histamina, Serotonina y regulada por el Óxido nítrico.y regulada por el Óxido nítrico.

Endotelio de la íntima, sintetiza Endotelio de la íntima, sintetiza factores pro coagulantes: V, VIII, Von factores pro coagulantes: V, VIII, Von Willebrand (adhiere las plaquetas) y Willebrand (adhiere las plaquetas) y fibrinógeno, anticoagulantes que fibrinógeno, anticoagulantes que regulan la acción de la trombina.regulan la acción de la trombina.

MECANISMO PLAQUETARIOMECANISMO PLAQUETARIO

Ante la lesión vascular, se adhieren Ante la lesión vascular, se adhieren las plaquetas en segundos a la las plaquetas en segundos a la colágena del subendotelio, se agregan colágena del subendotelio, se agregan y liberan ADP y forman el tapón y liberan ADP y forman el tapón hemostático en tres hemostático en tres

minutos.(hemostasia primaria)minutos.(hemostasia primaria)Se activa la coagulación plasmática y Se activa la coagulación plasmática y

la trombina favorece el tapón la trombina favorece el tapón plaquetario.plaquetario.

La red de fibrina atrapa eritrocitos y La red de fibrina atrapa eritrocitos y leucocitos.leucocitos.

Retracción del cRetracción del coágulo a los 30 oágulo a los 30 min. En arterias trombos blancos de min. En arterias trombos blancos de plaquetas y en venas, rojos con plaquetas y en venas, rojos con fibrina y eritrocitosfibrina y eritrocitos

MECANISMO PLASMÁTICOMECANISMO PLASMÁTICO

Enzimas circulantes inactivas llamados cimógenos, Enzimas circulantes inactivas llamados cimógenos, al activarse en serin-proteasas generan fibrina, que al activarse en serin-proteasas generan fibrina, que da consistencia al coágulo mediante: Activación da consistencia al coágulo mediante: Activación intrínseca: precalicreina estimula al factor XII y XI. Al intrínseca: precalicreina estimula al factor XII y XI. Al X lo estimulan IX y VIII en presencia de calcio . Por la X lo estimulan IX y VIII en presencia de calcio . Por la Extrínseca lo estimulan el VII y tromboplastina Extrínseca lo estimulan el VII y tromboplastina tisular.tisular.

FACTORES PLASMÁTICOS DE FACTORES PLASMÁTICOS DE COAGULACIÓNCOAGULACIÓN

I FIBRINÓGENO II PROTROMBINAI FIBRINÓGENO II PROTROMBINA III TROMBOPLASTINA TISULARIII TROMBOPLASTINA TISULAR IV CALCIO V PROACELERINA (LABIL)IV CALCIO V PROACELERINA (LABIL) VI PROCONVERTINA (ESTABLE)VI PROCONVERTINA (ESTABLE) VII ANTIHEMOFÍLICOVII ANTIHEMOFÍLICO VIII CHRISTMAS IX STUART-POWERVIII CHRISTMAS IX STUART-POWER X TROMBOPLASTINA DEL PLASMAX TROMBOPLASTINA DEL PLASMA XI HAGEMAN XII ESTABILIZADOR DE FIBRINAXI HAGEMAN XII ESTABILIZADOR DE FIBRINA

CASCADA DE COAGULACIÓNCASCADA DE COAGULACIÓNVIA INTRINSECA VIA EXTRINSECAVIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA

LESIÓN TISULARLESIÓN TISULARSUPERFICIE ACTIVANTE FT. VII--VIIaSUPERFICIE ACTIVANTE FT. VII--VIIaXII -XIIa XI -XIa IX-IXaXII -XIIa XI -XIa IX-IXa LPP VIIIa LPP VIIIa X ----Ca++-----------------Xa-------------------------XX ----Ca++-----------------Xa-------------------------X LPP va/ca++LPP va/ca++ II----Iia----XIII---XIIIaII----Iia----XIII---XIIIa FI-----M. Fibrina--- CoáguloFI-----M. Fibrina--- Coágulo

MECANISMOS MECANISMOS ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES

Endotelio intacto produce PG-12 potente Endotelio intacto produce PG-12 potente vasodilatador y antiagregante plaquetario. vasodilatador y antiagregante plaquetario. Inhibidor del factor Inhibidor del factor tisular.Trombomodulina. fibrinolítico tisular.Trombomodulina. fibrinolítico plasminógeno-plasmina que disuelve los plasminógeno-plasmina que disuelve los coágulos a formarse.coágulos a formarse.

Al terminar el proceso: heparina o Al terminar el proceso: heparina o Antitrombina III. Complejo de la proteína Antitrombina III. Complejo de la proteína C/S inactivan cofactores.C/S inactivan cofactores.

EVALUACIÓNEVALUACIÓN

T. P. EXTRÍNSECA, 12 A 16” Nl. Prolongado= déficit T. P. EXTRÍNSECA, 12 A 16” Nl. Prolongado= déficit de V,VII,X,II y I. de V,VII,X,II y I.

TPT. INTRÍNSECA, 30 a 45” Nl. Prolongado= déficit de TPT. INTRÍNSECA, 30 a 45” Nl. Prolongado= déficit de XII,XI,X,IX,VIII y V.XII,XI,X,IX,VIII y V.

T. SANGRADO. F VASCULAR F. PLAQUETARIO.T. SANGRADO. F VASCULAR F. PLAQUETARIO.

FROTIS SANGRE. TROMBOCITOPENIA.FROTIS SANGRE. TROMBOCITOPENIA.

TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES LOGRADOS EN CENTRIFUGACIÓN Y LOGRADOS EN CENTRIFUGACIÓN Y

AFÉRESISAFÉRESIS

GLOBULOS ROJOS. 1us aumenta 1 gr. y mejora el GLOBULOS ROJOS. 1us aumenta 1 gr. y mejora el transporte de Oxigeno.transporte de Oxigeno.

CONCENTRADO PLAQUETARIO .CONCENTRADO PLAQUETARIO . GLOBULOS BLANCOS EN INFECCIONES REBELDES.GLOBULOS BLANCOS EN INFECCIONES REBELDES. PLASMA ES RICO EN ALBÚMINA, GLOBULINA Y PLASMA ES RICO EN ALBÚMINA, GLOBULINA Y

FIBRINÓGENO.FIBRINÓGENO.

PLASMA FRESCO CONGELADOPLASMA FRESCO CONGELADO

CONTIENE TODAS LAS PROTEINAS QUE CONTIENE TODAS LAS PROTEINAS QUE MEDÍAN LA INMUNIDAD Y LA MAYOR MEDÍAN LA INMUNIDAD Y LA MAYOR PARTE DE FACTORES DE COAGULACIÓN.PARTE DE FACTORES DE COAGULACIÓN.

INDICADO EN TRANSFUSIÓN MASIVA E INDICADO EN TRANSFUSIÓN MASIVA E INMUNODEFICIENCIAS.INMUNODEFICIENCIAS.

CRIOPRECIPITADOCRIOPRECIPITADO

Es la fracción proteica precipitable en frío, Es la fracción proteica precipitable en frío, a partir del plasma fresco congelado, la a partir del plasma fresco congelado, la cual es rica en FVlll, FXll y FXlll, cual es rica en FVlll, FXll y FXlll, fibrinógeno , F. De Von Willebrand y fibrinógeno , F. De Von Willebrand y fibronectina.fibronectina.

SANGRE ARTIFICIALSANGRE ARTIFICIAL

SOLO TRANSPORTA OXIGENO Y BIOXIDO SOLO TRANSPORTA OXIGENO Y BIOXIDO DE CARBONO.DE CARBONO.

HB LIQUIDA SINTETICA Y HB LIQUIDA SINTETICA Y PERFLUOROQUÍMICO.PERFLUOROQUÍMICO.

Sus indicaciones son muy precisas en Sus indicaciones son muy precisas en casos de hemofilia A, enfermedad de Von casos de hemofilia A, enfermedad de Von Willebrand, disfibrinogenemia y Willebrand, disfibrinogenemia y coagulación intravascular diseminada.coagulación intravascular diseminada.

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEATRANSFUSIÓN SANGUÍNEA TOTAL HOMÓLOGA, HETERÓLOGA, POCAS TOTAL HOMÓLOGA, HETERÓLOGA, POCAS

INDICACIONES: HEMORRAGIA MASIVA.INDICACIONES: HEMORRAGIA MASIVA.

AUTÓLOGA, DONADOR Y RECEPTOR EL MISMO. AUTÓLOGA, DONADOR Y RECEPTOR EL MISMO. Colecta del paciente una por semana máximo 4 y Colecta del paciente una por semana máximo 4 y cirugía 3 días después de la última. (ideal).cirugía 3 días después de la última. (ideal).

AUTOTRANSFUSIÓN, Reinfusión de las cavidades, AUTOTRANSFUSIÓN, Reinfusión de las cavidades, procesada por lavado de GR. En la IQ. o PO procesada por lavado de GR. En la IQ. o PO inmediato.inmediato.

HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA, EXTRACCIÓN HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA, EXTRACCIÓN DE 1-2 AL INICIO DE IQ Y REPONER CON DE 1-2 AL INICIO DE IQ Y REPONER CON ESPANSOR.ESPANSOR.

Mecanismos de hemostasia Mecanismos de hemostasia transoperatoriostransoperatorios

Mecánicos: Compresión local digital y Mecánicos: Compresión local digital y compresa. Pinzamiento y Ligadura. compresa. Pinzamiento y Ligadura. Puntos transfictivos y anclados Puntos transfictivos y anclados atraumáticos. Clips de titanio y atraumáticos. Clips de titanio y absorbibles. Cera para hueso.absorbibles. Cera para hueso.

Físicos: Calor, por aplicación de Físicos: Calor, por aplicación de electrodo eléctrico con flujo de gas electrodo eléctrico con flujo de gas argón o luz concentrada de láser, por argón o luz concentrada de láser, por desnaturalización de las proteínas de desnaturalización de las proteínas de los tejidos, se consigue que el coágulo los tejidos, se consigue que el coágulo resultante oblitere la luz del vaso.resultante oblitere la luz del vaso.

Agentes físicosAgentes físicos

Electro cirugía para corte y Electro cirugía para corte y coagulación con modo unipolar coagulación con modo unipolar disperso o bipolar localizado.disperso o bipolar localizado.

Disector ultrasónico o bisturí Disector ultrasónico o bisturí armónico con puntas de alta armónico con puntas de alta vibración y aplicación de calor menor vibración y aplicación de calor menor a 80 °C.a 80 °C.

Agentes químicosAgentes químicos

Adhesivos tisulares, muy útiles pero pueden Adhesivos tisulares, muy útiles pero pueden interferir con la cicatrización ya que requieren de interferir con la cicatrización ya que requieren de fagocitosis para absorberse.fagocitosis para absorberse.

Celulosa oxidada Surgicel, actúa por adherencia al Celulosa oxidada Surgicel, actúa por adherencia al coágulo.coágulo.

Esponja de gelatina Gelfoan, por presión prepara Esponja de gelatina Gelfoan, por presión prepara una matriz para el coágulo.una matriz para el coágulo.

Colágeno absorbible, favorece la agregación y Colágeno absorbible, favorece la agregación y adhesividad plaquetaria.adhesividad plaquetaria.

Sello de fibrina, simula la parte final de la cascada Sello de fibrina, simula la parte final de la cascada de coagulación permitiendo la proliferación de de coagulación permitiendo la proliferación de fibroblastos.fibroblastos.

Cianocrilatos , en medida extrema son trombógenosCianocrilatos , en medida extrema son trombógenos

Un agente hemostático ideal debe promover la hemostasia Un agente hemostático ideal debe promover la hemostasia local sin irritar, debe absorberse con rapidez y no interferir local sin irritar, debe absorberse con rapidez y no interferir

en la cicatrización.en la cicatrización.Nunca substituirán a una técnica quirúrgica depurada.Nunca substituirán a una técnica quirúrgica depurada.

Cuando el cirujano corta un tejido el Cuando el cirujano corta un tejido el sangrado es inmediato, la hemostasia es sangrado es inmediato, la hemostasia es el resultado de la vasoconstricción y un el resultado de la vasoconstricción y un trombo de plaquetas y un coagulo.trombo de plaquetas y un coagulo.

El cirujano abrevia este proceso de El cirujano abrevia este proceso de eventos fisiológicos utilizando ligaduras, eventos fisiológicos utilizando ligaduras, compresión, cauterización y gasas compresión, cauterización y gasas impregnadas de adhesivos y sellos.impregnadas de adhesivos y sellos.