Tema 2.4 Nutrición en la infancia

Primera infancia: 0-2 años Segunda infancia: 1 -10 años

- La primera infancia es la clave para la adaptación a la fisiología adulta- Múltiples cambios desde el propio nacimiento, en donde se pasa de un medio acuático a medio aéreo- Ejemplos de cambios que se producen:

HemoglobinaCambios metabólicos: los nutrientes le llegan por vía sanguínea de forma continua y

ahora los obtiene de los alimentos con ayuda del sistema digestivo y en momentos puntuales

Características del lactante* Aparato digestivo: inmadurez morfológica, secretora y absortiva

Adaptado a la leche maternaLos reflejos de succión y deglución son innatosNo mastica hasta los 5 mesesMovimiento de extrusión de la lengua ante sólidosEnzimas: menor amilasa salival y mayor lipasa lingual

Cambios metabólicos en el corazón al pasar del estado fetal al adulto

(Aparato digestivo)Regurgitación: la mayoría de los bebés regurgitan leche por la boca y la nariz, dado que

el esfínter en la parte superior del estómago a menudo está flojo. Menor motilidad en el esófagoVaciamiento gástrico lento mayor reflujo

- Intestino delgado: movimientos intestinales con mayor frecuencia tránsito intestinal rápido

El jugo pancreático tiene menor actividad de proteasas y lipasas, actividad amilasa nulaMenor cantidad de bilis menor digestión de las grasasBien desarrollada la absorción de proteínas, HC y grasas, excepto la lactosa, que se

fermenta a láctico y adquiere así ciertas características anti-infección- Intestino grueso (colon): motilidad aumentada “cólicos del lactante”* Sistema inmune: el ambiente intrauterino es estéril

La leche materna le proporciona compuestos bioactivos que ayudan al sistema inmuneEl sistema inmune está desarrollado a los 2 años fácil infección hasta entonces

Comportamiento alimenticio- Succión: comportamiento innato.- 3-4 meses: capacidad morder (sin dientes).- 5-7 meses: rehúsa alimento.- 9 meses: coge alimento con los dedos.- 12 meses: utiliza torpemente cuchara y tenedor.- 18 meses: juega con el alimento.

Lactancia materna- La lactancia materna exclusiva suele prolongarse hasta los 4 meses, con suplementaciónde fórmulas a partir de ese momento- Razones para introducir suplementación: mayor demanda del bebé, trabajo, presiones familiares, consejo médico, publicidad.- Se recomienda que la lactancia exclusiva sea durante los 6 primeros meses, y que siga la lactancia parcial hasta los 1-2 años o más.- Una nutrición inapropiada de la madre afecta más a la cantidad de leche, que a la calidad de la misma.

* Calostro- Es la leche materna de los primeros días tras el parto- Es rico en componente inmunes como IgA, lactoferrina, leucocitos y factores de desarrollo como el EGF. - Es menos nutritivo que la leche madura: tiene menos lactosa que la leche madura y poca grasa; menores niveles de potasio y calcio y mayores de magnesio y cloro- Su función principal es inmunológica (más que nutricional)- Leche de transición: se secreta entre el día 5 y la 2ª semana- Tras la segunda semana ya se considera leche de alto nivel de maduración.- La leche totalmente madura se da a partir de las semanas 4-6.

* Lecha materna madura- La composición de la leche materna es variable, con cambios a lo largo del día y en diferentes mujeres y poblaciones.- Los componentes nutricionales de la leche materna provienen de 3 fuentes

Por síntesis en las células productoras de lecheDieta de la madreReservas de la madre

- Los macronutrientes de la leche son diferentes dependiendo de si el parto ha sido prematuro o ha llegado a término.

Composición nutricional de la leche materna

- La concentración de proteínas e HC de la leche materna cambia a lo largo de la lactancia, aunque es similar en diferentes mujeres en un determinado momento de la lactancia- Lactosa : es el macronutriente que menos cambia

Su concentración aumenta en leches de madres con alta producción de leche- Proteínas: la cantidad de proteínas es mayor en leche de madres que han tenido parto prematuro

La concentración de proteína en la leche no depende de la dieta materna, pero síaumenta con el peso y la altura de la madre y es menor cuando la producción de leche es mayor.

El máximo valor es tras 2 semanas (cuando ya ha pasado de calostro a leche madura): 12.7 g/l

2º mes: 9 g/l4º mes: 8 g/l

- Lípidos: es el macronutriente más variable, incluso el contenido varía a lo largo de una misma toma

Su concentración varía entre mujeres y poblaciones variaciones en el contenido energético de la leche materna

El perfil lipídico varía en relación con la dieta materna, especialmente los AGPI de cadena larga (LCPUFAs)

La leche materna tiene alto contenido de ácido palmítico y oleico.La lecha materna continene menor AG de cadena corta y más AGPI que en vaca

modificación del perfil de AG en fórmulas infantiles- Muchos micronutrientes varían en la leche materna dependiendo de la dieta y las reservas maternas: vitaminas A, B1, B2, B6, B12, D y yodo. - Puesto que la microbiota es inexistente en el recién nacido, se le administra a éste una dosis de vitamina K al nacer- Vitamina D: hay poca cantidad en la leche materna, especialmente si la madre no está expuesta a luz solar se recomienda exposición solar- Calcio: la concentración de la leche materna no depende del estatus del calcio en la madre

Leche humanaLeche vaca entera 3.25% MG

- Hierro: la concentración baja a la mitad en la leche madura comparado con el calostro.No depende del estatus de hierro de la madre o de la dieta

- Cinc: disminuye considerablemente a lo largo de la lactancia

Leche humana Leche vaca entera 3.25% MG

Otros componentes de la leche

- “La leche materna no sólo es nutrición”- Los componentes de la leche no sólo alimentan al bebé, sino que también proporcionan una gran variedad de compuestos bioactivos que intervienen en el crecimiento, estimulación y modulación del sistema inmune, desarrollo cognitivo, protección frente a toxinas y patógenos y el desarrollo de la microbiota intestinal. * Oligosacáridos (HMO)- Son HC de diferente longitud; hay cerca de 200 diferentes en la leche materna- El bebé no puede digerir - Cantidad (leche y calostro) = 5-23 g/l- Son los terceros componentes más abundantes de la leche- Se pensaba que no tenían importancia biológica en el bebé- Ahora se sabe que son importantes para el crecimiento sano del bebé- Funciones: especialmente a nivel del sistema inmune- Algunos interaccionan con receptores de patógenos en el epitelio intestinal bloquea la interacción con esos patógenos protección frente a infección

- Las evidencia apuntan a un papel fundamental en el desarrollo de la microbiota intestinal del bebé (nace estéril), condicionando el tipo de bacterias que se desarrollan en él.- El cese de la lactancia produce un cambio en le microbiota intestinal y va asociado a mayor riesgo de enfermedades relacionadas con el intestino.

Otros factores bioactivos

Beneficios de la lactancia materna (2002)* Morbilidad y muerte- Menor incidencia y muerte por: tasas de diarrea, infecciones de las vías respiratorias, otitis media y otras infecciones- En niños amamantados y además también en quienes lo son de forma exclusiva.- Resultado de una mayor inmunidad y menor exposición a los agentes infecciosos* Desarrollo intelectual y motor- Mayor en niños amamantados- Se sugiere que son los AGPI de cadena larga los responsables de este beneficio- Se sugiere que el vínculo físico madre-hijo actúa como estímulo psicosocial y que proporcionaría beneficios para el desarrollo* Enfermedades crónicas- Hay pocos estudios hacen falta más estudios* Salud materna- El inicio de la lactancia materna inmediatamente después del parto estimula la liberación de la oxitocina, que ayuda a contraer el útero, expele la placenta y reduce el sangrado de posparto- Retrasa la vuelta a la fertilidad disminuye los riesgos asociados a cortos intervalos entre nacimientos- Menor riesgo de cáncer de mama o de ovario* Economía- Menos costoso que las formulaciones

Alimentación de lactantes con fórmulas artificiales

Fórmula lactante 0-6 meses

Leche de continuación – 6-12 meses

Fórmulas artificiales con soja* Para prevenir alergias en lactantes de alto riesgo (SEEN, 2005)- En los últimos años está habiendo un aumento importante en la incidencia de enfermedades de base alérgica e intolerancias alimentarias.- Esto se relaciona, entre otros factores, con la alimentación artificial durante la etapa de lactante.- Una revisión Cochrane evaluó la utilización de fórmulas con soja en lugar de leche de vaca para evitar las alergias e intolerancias alimentarias.- La conclusión de este estudio fue que no se debe recomendar la alimentación con fórmula de soja para prevenir la alergia o la intolerancia alimentaria en lactantes de alto riesgo

Informe científico de la AESAN en relación con el consumo de isoflavonas. 2007- Concentración plasmática de isoflavonas

Niños – fórmulas de soja 552-1775 mg/LNiños – leche materna 5 mg/LNiños – fórmulas leche de vaca 9 mg/L

Committee on Toxicity of Chemicals in Food, Consumer Products and the Environment, UK, 2003- Aunque los trabajos realizados acerca de los posibles efectos adversos en estos niños no son suficientes para obtener una conclusión clara, se recomienda revisar las recomendaciones acerca de estas fórmulas, especialmente porque no existe una razón médica por la que recomendar este tipo de fórmulas para neonatos. [“Phytoestrogensand Health” Committee on Toxicity of Chemicals in Food, Consumer Products and the Environment (COT). 2003. UK]

American Academy of Pediatrics, 2008- Recomendación de sustituir la leche de vaca por fórmulas infantiles basadas en soja en:

Galactosemia y deficiencia hereditaria de lactosaCuando es preferible la dieta vegetariana

- Las fórmulas basadas en proteínas de soja no presenta ninguna ventaja sobre las basadas en leche de vaca, a menos que se dé alguna de las situaciones anteriores.

Requerimientos nutricionales durante la infanciaRequerimientos energéticos- El crecimiento es un indicador de que se cumplen los requerimientos energéticos de un bebé.- Requerimientos energéticos = gasto energético (TEE) + energía para el crecimiento- Los requerimientos energéticos para el crecimiento constituyen:

40% de la energía total durante el primer mes35% durante los 3 primeros meses17.5% de los meses 4 a 66% meses 7-123% mes 12< 2% meses 13-241-2% hasta mitad de la adolescencia

- Energía para el crecimiento = energía para sintetizar tejidos en crecimiento (incluida en TEE) + energía depositada en los tejidos (proteína y grasa)- Por lo tanto, requerimientos energéticos = TEE + energía depositada en tejidos- Para calcular la energía por el crecimiento es necesario calcular la ganancia de peso en cada franja de edad.- A partir de 1 año, la ganancia de peso se distribuye: 10% grasa + 20% proteína + 70% agua(la acumulación de HC es insignificante). Aplicando los coeficientes de Atwater, se depositauna media de energía de 2 Kcal/g de ganancia de peso (lípidos - 9.25g/Kcal; prot. 5.65 Kcal/g)

Energía acumulada en crecimiento normal

- Fórmula para calcular TEE de 0 a 2 años:TEE (Kcal/d) = -99.4 + 88.6 x Kg

- 4 Estudios comparando niños alimentados con lactancia materna y con fórmulas, mostróque TEE es mayor en los niños alimentados con fórmulas durante el primer año de vidaLactancia: TEE (kcal/day) = – 152.0 + 92.8 kgFórmula: TEE (kcal/day) = – 29.0 + 82.6 kg

aTEE (Kcal/d) = -99.4 + 88.6 x Kg

Requerimientos energéticos = TEE + energía depositada en tejidos

aLactancia: TEE (kcal/day) = – 152.0 + 92.8 kgbFórmula: TEE (kcal/day) = – 29.0 + 82.6 kgcTodos: TEE (Kcal/d) = -99.4 + 88.6 x Kg

Requerimientos energéticos (= TEE + energía depositada en tejidos)

Tablas 4.2 y 4.3.- Requerimientos energéticos diarios para niñ@s que desarrollan una actividad física moderada

Requerimientos energéticos = TEE + energía depositada en tejidos

2-3 años: 13.5-11.5 = 2 Kg/365 días = 5.5g/d x 2 Kcal/g = 11 Kcal/d

Niños: TEE (kcal/day) = 310.2 + 63.3 kg – 0.263 kg2

Niñas: TEE (kcal/day) = 263.4 + 65.3 kg – 0.454 kg2

[Línea continua][No prestar atención a la línea discontinua]

Energía/Kg/d

Evolución de los requerimientos energéticos diarios con la edad

- Los requerimientos energéticos dependen del nivel de actividad física: ligera, moderada, intensa- Nivel ligero: niños y adolescentes que pasan varias horas en el colegio o en tareassedentarias, no practican deporte regularmente, utilizan vehículos como transporte y emplean la mayor parte de su tiempo de ocio en actividades sedentarias.- Nivel intenso: niños y adolescentes que cada día caminan largas distancias o utilizanla bicicleta como medio de transporte, hacen actividades de gran gasto calórico y/opractican deporte de gran demanda energética varias horas al día y varios días a la semana.

Proteínas- Las necesidades de proteínas de niños y adolescentes se pueden definir como:

La ingesta mínima que permita el equilibrio de nitrógeno para una composición corporal adecuada y un balance energético con una actividad física moderada

Más las necesidades asociadas con la acumulación de tejidos en una situación de buena salud

Hay que tener en cuenta la eficiencia de utilización para el crecimiento (no toda la proteína ingerida se deposita en forma de tejido)

Necesidad media de proteínas

Mantenimiento

+Acumulación de tejido / Eficienciade transformación de la proteína

ingerida en proteína depositada en tejidos

- Una ingesta deficiente de proteínas afecta negativamente al sistema inmune, lo que hace que estos bebés tengan mayor riesgo de infecciones.

- Se asume que la leche materna proporciona la cantidad óptima de proteína para bebés de hasta 6 meses de edad- Para calcular los requerimientos de proteína se calcula la proteína depositada en los tejidos en crecimiento. - El 75% del nitrógeno total de la leche materna es proteína- El 25% restante es urea (50%), aay otros compuestos nitrogenados. - Esta proporción de nitrógeno no proteico es mayor en la leche humana que en la mayoría de los mamíferos.

- En general, las fórmulas lácteas de sustitución con un cociente proteína:energía de 1.7-1.8 g/100 Kcal parecen adecuadas y seguras para bebés nacidos a término. Sin embargo, la formulación debe compensar las diferencias con la leche materna en cuanto a la digestibilidad, disponibilidad y utilización de las proteínas con el objetivo de cumplir losrequerimientos de los bebés alimentados con fórmulas de sustitución.

- Antes de la adolescencia la velocidad de crecimiento de niños y niñas es similar los requerimientos se pueden calcular para ambos.

AR = Maintenance + Growth

- Para niños hasta 6 meses se ha tomado como base la composición de la leche materna, también para los aa- A partir de esa edad se ha asumido que:

Los requerimientos de aa para el mantenimiento son iguales a los de los adultosLos requerimientos de aa para el crecimiento vienen dados por la composición de aa del

cuerpo‘Growth’ = g proteína depositada en los tejidos/Kg/día

Lípidos

- Durante los 6 primeros meses los lípidos constituyen 40-60% de la energía necesaria para el crecimiento y la acumulación de tejido. - A partir de esa edad la ingesta de lípidos debe disminuir gradualmente hasta aprox. 35% de la energía, dependiendo de la actividad del niño.- Dietas bajas en grasa (25-30% de la energía) conllevan menor ingesta energética en niños, sin efectos negativos en el crecimiento, siempre y cuando el consumo total de energía cubra las necesidades- Sin embargo, hay que tener presente que dietas bajas en grasas llevan asociadas bajos niveles de vitaminas liposolubles- Los lípidos de la dieta afectan el metabolismo del colesterol a una edad temprana y se puede asociar a mortalidad cardiovascular más tarde. - El aporte de lípidos, especialmente AG esenciales y AGPI de cadena larga, afecta el desarrollo y función de la función neuronal- LA y ALA pueden ser considerados esenciales e indispensables puesto que no se pueden sintetizar en humanos.- DHA juega un papel crítico en el desarrollo normal del cerebro y la retina.- Aunque DHA se puede sintetizar a partir de ALA, se considera esencial durante los primeros 6 meses de vida, debido a que esa conversión tiene una baja eficiencia (1-5%)

HM = human milk

(Leyenda de la tabla en la diapositiva anterior)

Hidratos de carbonoSin recomendaciones especiales

Vitaminas y minerales“Vitamin and mineral requirements in human nutrition” FAO/WHO 2004Páginas 358-361

Índice de Masa Corporal (IMC, BMI) – OMS (2007)

- Bajo peso: IMC por debajo de 2 desviaciones estándar de la media - Distribución de las edades en dos para mejor valoración

0 – 5 años BMI_0-5 años.pdf5 - 19 años BMI_5-19 años.pdf

- La distribución de la normalidad, sobrepeso y obesidad para el rango 5 – 19 años está bien definida- Programa para la evaluación de los diferentes parámetros:

Anthro: 0 – 5 añosAnthro Plus: 5 – 19 años

NOTA: Para el cálculo de IMC para niños hay que tener en cuenta si la talla se mide acostado o de pie. En general, la talla de pie es alrededor de 0.7 cm menos que la longitud en posición acostado boca arriba Si es de pie, debe añadirse 0.7 cm a la talla.

- 0 – 5 años: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/- 5 – 19 años: http://www.who.int/growthref/en/

5 – 19 años

Pautas para la alimentación del bebé (NHS-UK)- No hay consenso con respecto a la introducción de los diferentes alimentos en la dieta del bebé.- Un aspecto importante que condiciona la introducción de nuevos alimentos son las posibles reacciones alérgicas que puedan provocar en el bebé, especialmente porque el sistema inmune no está maduro hasta no alcanzar los 2 años* 0-6 meses- Leche materna o fórmula infantil- No es aconsejables fórmulas de continuación- Si se decide introducir sólidos, no dar alimentos que puedan producir reacciones alérgicas: trigo, gluten, frutos secos, semillas, hígado, huevo, pescado, marisco, leche de vaca, queso no pasteurizado.* A partir de 6 meses- Introducir alimentos sólidos - Seguir con la lactancia materna o de fórmula- No dar leche de vaca hasta que tengan 1 año- Primeros alimentos:

en puré o cocinados hasta estar blandos: patata, zanahoria, manzana, pera, batatafruta blanda: melocotón, melón, plátano maduro, aguacate en trozos o en puré.Arroz o cereales para bebés mezclados con la leche

- Siguientes alimentos:carne cocinada hasta estar blanda: pollo, pescado en puré, pasta, tostadas, lentejas,

arroz, huevos en puréproductos lácteos enteros: yogur y queso fresco (sin azúcares añadidos)empezar a beber agua

- Se puede utilizar leche de vaca para cocinar o mezclada con otros alimentos (no sola)* A partir de 8-9 meses- Gradualmente se acabará haciendo 3 comidas al día- Variedad de tipos de alimentos: fruta y verduras, pan, arroz, pasta, patatas, carne, pescado, huevo, leche y productos lácteos* A partir de 12 meses- 3 comidas al día- Se puede ingerir leche de vaca entera- Los derivados lácteos deben ser enteros, puesto que los niños por debajo de 2 años necesitan el extra de grasa y vitaminas liposolubles

RacionesPERSEO

[PERSEO va dirigido a niños de 6 a 10 años]

El desayuno en los niños

Recomendaciones de ejercicio físico en niños- Los niños sedentarios tienen menores requerimiento energético y a menudo comen cantidades de comida que los superan balance positivo de energía alto riesgo de desarrollar sobrepeso y obesidad- Se recomienda realizar actividad física regularmente- La práctica regular de actividad física, junto con una buena nutrición, se asocia con salud, crecimiento adecuado y bienestar y probablemente con menor riesgo de enfermedad en la vida adulta.- Los niños activos serán adultos activos con alta probabilidad- Las recomendaciones son de un mínimo de 60 minutos/día de actividad física de intensidad moderada, complementada con actividades que potencian la flexibilidad, la fuerza muscular y la masa ósea.- Estas recomendaciones se pueden conseguir promoviendo el caminar, subir escaleraso montar en bicicleta como parte de las actividades diarias y fomentando la participaciónen juegos y deportes que impliquen desplazamientos corporales y un cierto grado de esfuerzo físico.

SENC

Bibliografía- “Nutrient adequacy of exclusive breastfeeding for the term infant during the first sixmonths of life”. World Health Organization 2002- “Human Milk Composition Nutrients and Bioactive Factors” Olivia Ballard, JDa, Ardythe L. Morrow, PhD, MScb. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 49–74- USDA Nutrient Database- Tablas de composición de alimentos. Nutricia.- Human milk glycobiome and its impact on the infant gastrointestinal microbiota. AngelaM. Zivkovica, J. Bruce Germana, Carlito B. Lebrilla, David A. Millsa. vol. 108 no. Supplement 1, 4653–4658 - “Cuantificación de los beneficios de la lactancia materna: reseña de la evidencia”. Natalia León-Cava, Chessa Lutter, Jay Ross, Luann Martin, Organización Panamericana de la Salud (OPS)- “Alimentación de los lactantes y de los niños pequeños: Normas recomendadas por la Unión Europea”. Comisión Europea. 2006- National Health Service (NHS), UK- “Guía de la alimentación saludable”. Sociedad Española de Nutrición Comunitaria. 2004- “Recomendaciones nutricionales en las distintas etapas de la vida basadas en la evidencia”. MA Martínez Olmo, A Soto González, D Bellido Guerrero. SEEN. 2005- “Cuidar la cantidad: las raciones”. Programa PERSEO informa. http://www.perseo.aesan.msssi.gob.es/docs/docs/programa_perseo/material_divulgativo/Raciones.pdf- IMC – BMI para niños (WHO-OMS):0 – 5 años: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/5 – 19 años: http://www.who.int/growthref/en/

Actividades1.- Comparar los macronutrientes de la leche humana y la fórmula infantil de 0 a 6 meses (100ml).2.- Comparar los minerales de la leche humana y la fórmula infantil de 0 a 6 meses (100ml)3.- Comparar las vitaminas de la leche humana y la fórmula infantil de 0 a 6 meses (100ml)4.- Analizar los HC de la leche de 0-6 meses y la de continuación 6-12 meses5.- Analiza los HC de la leche materna de la diapositiva 76.- Compara los requerimientos energéticos y de proteínas de dos niños de actividad física moderada y comparar con los de un adulto (c):a) Niño, 4 años, 1.02 m, 16 Kgb) Niño, 9 años, 1.31 m, 29 Kgc) Mujer, 32 años, 65 Kg, 1.65 m, PAL = 1.6Niños: TEE (kcal/day) = 310.2 + 63.3 kg – 0.263 kg2

a) TEE = 1256 Kcal/d; Eg = 11 Kcal/d (table 4.2) Requerimiento = 1256+11=1267 Kcal/dProteínas = 0.86 x Kg = 0.86 x 16 = 13.76 g proteínasb) TEE = 1925 Kcal/d; Eg = 19 Kcal/d Requerimiento = 1925 + 19 = 1944 KcalProteínas = 0.92 x Kg = 0.92 x 29 = 26.68 g proteínasc) BMR = 8.126 Kg + 845.6 = 1374 Kcal/dETA = 10% BMR = 137.4 Kcal/dPAL = 1.6Total = 1374 x 1.6 + 137.4 = 2335.4 Kcal/dProteínas = 0.83 Kg = 0.83 x 65 = 54 g proteínas

CASO: Calcular los requerimientos nutricionales de una bebé de 18 meses, 11 Kg y 80 cmde talla.- Energía = TEE + Energía depositadaTEE (kcal/day) = 263.4 + 65.3 kg – 0.454 kg2 = 927 Kcal/dEg = 12 kcal/dEnergía = 927 + 12 = 939 Kcal/d- Proteínas = 1.03 g proteína / Kg1.03 x 11 = 11.3 g- Lípidos

939 x 0.35 = 329 Kcal / 9 Kcal/g = 36.5 g lípidos- HC: resto939 Kcal – (11.3 x 4) – (36.5 x 9) = 565.3 Kcal/4 = 141 g HC- Vitaminas y minerales: tablas diapositivas 38 y 39.