tema 16 trauma de mano iii
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LESIONES VASCULARES Y NERVIOSAS DE LA MANO
Dr. Marcel Paz MoralesR-1 Cirugía Plástica 2012
ARTERIA RADIAL
215 mm. 2.3 mm.
CANAL DEL PULSO
ARTERIA RADIAL EN EL CARPO
RAMAS COLATERALES DE LA ARTERIA RADIAL
Arteria recurrente radial.
Rama palmar del carpo.
Rama palmar superficial.
Arteria principal del pulgar.
Rama dorsal del carpo.
Arteria metacarpiana dorsal del primer espacio interóseo del metacarpo.
Rama palmar del carpoAnastomosis con la rama palmar del carpo de la arteria cubital.
Rama palmar superficial:
Bordea la articulación radiocarpiana.
Alcanza la palma de la mano para anastomosarse y formar el arco palmar superficial.
Irriga tegumentos y músculos tenares.
Arteria Principal del pulgar: Rama de la radial profunda. Desciende en la cara dorsal del 1er MTC.
Rama dorsal del carpo:Tabaquera anatómica. Forma uniéndose a una rama análoga de la arteria cubital la red dorsal del carpo.
ARTERIA CUBITAL
19.02 cm. 2.45, 2.19, 1.96 mm.
CANAL DE GUYON
RAMAS COLATERALES DE LA ARTERIA CUBITAL Arteria Recurrente
cubital.
Arteria interósea común.
Rama dorsal del carpo.
Rama palmar del carpo.
Rama palmar profunda.
Rama anastomotica con el arco palmar profundo.
RAMA INTEROSEA COMÚN
Rama dorsal del carpoRama palmar del carpo
Rama palmar profunda.Anastomosis con rama terminal de la arteria radial para formar el arco palmar profundo.
ARCO PALMAR SUPERFICIAL
Anastomosis de la arteria Cubital con la rama palmar superficial de la arteria Radial.
ARTERIAS DIGITALES PALMARES COMUNES
Primera arteria digital palmar común: arteria digital palmar medial del menique.
Arterias digitales palmares comunes segunda, tercera y cuarta: arterias digitales palmares propias de los dedos.
Quinta arteria digital
palmar común anastomosis con arteria principal del pulgar.
ARCO PALMAR PROFUNDO
Anastomosis de la arteria radial con la rama palmar profunda de la arteria cubital.
ARCO PALMAR PROFUNDO
Ramas articulares
3 Ramas perforantes Atraviesan los 3 últimos espacios interóseos, anastomosis con arteria metacarpiana dorsal correspondiente.
ARCO PALMAR PROFUNDO
4 arterias metacarpianas palmares:
Primera o arteria principal del pulgar.
Arterias digitales palmares medial y lateral del pulgar.
La arteria radial del índice.
Arterias metacarpianas palmares de los espacios 2,3,4 Anastomosis con las arterias digitales comunes correspondientes.
ARCO PALMAR PROFUNDO
Arterias digitales palmares propias las arterias del pulgar y la arteria radial del índice nacen del arco palmar superficial o de la primera arteria metacarpiana palmar o arteria principal del pulgar.
Todas las demás proceden de las arterias digitales palmares comunes, ramas del arco superficial.
PARED ARTERIAL Y VENOSA
EPIDEMIOLOGIA
Lesiones del miembro superior 40% del trauma vascular periferico.
67% trauma penetrante.
40-55% arteria braquial. 6-23% arteria axilar. 4-36% arteria radial y ulnar.
EPIDEMIOLOGIA
Tasa de mortalidad baja, se relaciona con las lesiones asociadas.
Tiempo critico 6 -8 hrs.
TEST DE ALLEN
Permeabilidad arteria radial, cubital. Positivo 7 seg. Dudoso 8-14 seg. Negativo > 15 seg.
Tejido muscular, soporta isquemia 3 – 6 hrs. Recupera función al restablecer aporte O2.
Tejido nervioso, muy sensible a la isquemia. Déficit prolongado o irrecuperable en 3 hrs.
MECANISMOS DE LESIÓN
Contuso: fractura, dislocacion. Penetrante: arma blanca, arma de
fuego. Iatrogenico: angiografia,
cateterismo. Autoinducido.
CLASIFICACION
Según localización: arterial, venoso, combinado.
Según tamaño:o Leve < 25% de la pared del vaso.o Moderada 25 -50%.o Grave > 50%.
CLASIFICACION
Según el tipo de lesión: o Laceración.o Contusión. o Desgarro intimal.o Espasmo.
DIAGNOSTICO
Alto indice de sospecha. La presencia de pulsos no descarta
la lesion, 30%. Tiempo de evolución. Cantidad y características del
sangrado. Presencia de Shock. Necesidad de líquidos para
reanimación.
Herida entrada / salida.
Numero de lesiones.
Localización. Tamaño,
profundidad, forma. Tipo de arma. Intervalo de
tiempo.
SIGNOS
SIGNOS DUROS
Hemorragia pulsátil Hematoma en
expansión Soplo audible o
frémito palpable Isquemia Shock hemorrágico no
explicable por otra lesión
SIGNOS BLANDOS Déficit neurológico Lesión próxima a un vaso
importante Antecedente de sangrado
importante Hematoma no expansivo Asimetría en la presión
sanguínea de extremidades
Shock o hipotension Puso palpable pero
disminuido
LA REGLA DE LAS 6 “P” DE PRATT Dolor (Pain) Palidez (Pallor) Frialdad (Poiquilotermia) Parálisis y postración (Paralysis and
Postration) Ausencia de pulso (Pulselessness) Parestesias (Paresthesias)
ARTERIOGRAFIA
Gold Estándar
Sitio exacto, flujo colateral, permeabilidad distal.
Especificidad y sensibilidad 97% y 90%.
ARTERIOGRAFIA
Paciente hemodinamicamente estable con signos equivocos.
Heridas secundarias a trauma cerrado. Heridas secundarias a proyectiles
múltiples. Heridas por proyectiles paralelas a un
vaso mayor. Sospecha de fistula arteriovenosa o
pseudoaneurisma.
ARTERIOGRAFIA
De Exclusión: descarta lesión arterial en presencia de signos blandos.
De Caracterizacion: ya existe el diagnostico, presencia de signos duros, útil para localizar y definir la magnitud de la lesion.
MANEJO
Ligadura. Reparo arterial. Tiempo de oro: las primeras 6-8
horas.
MANEJO QUIRURGICO
Lavado quirúrgico, preparar miembros superiores e inferiores.
Incisión amplia. Heparinizar, extracción de coágulos con
Fogarty. Disecar la arteria con suficiente amplitud. Resecar tejido no viable. Abrir vaso cuando se sospecha desgarro intimal
y desbridar hasta pared normal. Recubrir el reparo con tejidos blandos sanos. Fasciotomias. Tratar de reparar la vena. Arteriografia final.
MANEJO QUIRURGICO
Rafia lateral: < 30%.
Reparo lateral con parche venoso: previene la estenosis.
Anastomosis termino terminal: técnica mas efectiva y mas utilizada.
Injertos vasculares: cuando la anastomosis directa es imposible por excesiva tension.
Ligadura de arteria radial, 5% amputaciones.
Ligadura de arteria cubital, 1.5% amputaciones.
Ligadura de ambas 40%.
SINDROME COMPARTIMENTAL
Conjunto de signos y síntomas secundarios al aumento de presión en una celda fascial de un miembro, disminuyendo la presión de perfusión capilar.
CONTRACTURA DE VOLKMAN
Contractura isquemica de Volkman secuelas morfologicas y funcionales de necrosis muscular y nerviosa que sigue a un SCA no tratado correctamente.
Presión normal < 10 mmHg Presión > 30 mmHg fasciotomia Lesiones tisulares irreversibles si se
mantiene por mas de 8 hrs.
FASCIOTOMIAS
ANTEBRAZO3 compartimientosFasciotomia dorsal recta.Fasciotomia volar curva.
Evita contractura por cicatrizacion. Desde el lado medial en 1/3 proximal del
antebrazo Curva hacia el radio en el 1/3 medio Vuelve hacia el lado cubital en la muñeca
FASCIOTOMIAS
MANO4 compartimientos: central, tenar, hipotenar, interoseos.5 incisiones: 2 dorsales, 1 tunel del carpo, 1 tenar y 1 hipotenar.
FASCIOTOMIAS
DEDOSFasciotomia eje axial lateral o medial.Cubital dedo indice, medio, anular.Radial dedo meñique y pulgar.
HISTORIA En la antigüedad, no se reconocía diferencia
entre nervios y tendones.
A mediados del siglo II D.C. Galeno logra diferenciar los nervios de los tendones.
Mediados del Siglo XIX: no se realiza reparo de nervios por temor a provocar convulsiones.
I Guerra Mundial: La neurorrafia primaria se vuelve una practica aceptada
HISTORIA
II Guerra Mundial: La tension en las neurorrafias primarias conduce a la popularizacion de los injertos autologos de nervio.
1970´s: Se demuestra que la tension en las neurorrafias inhibe la regeneracion del nervio.
EPIDEMIOLOGIA
200,000 lesiones nerviosas por año.
2.8% de la población traumatizada presenta al menos una lesión de un nervio periférico.
Anatomía del Nervio Periférico
Nervio Periférico
Perineuro
Se considera la unidad mas pequeña a ser manipulada quirúrgicamente.
Funciona como extensión de la barrera hematoencefalica.
Proporciona resistencia y protege al nervio contra las fuerzas de tracción.
Epineuro
Es la capa mas externa en el nervio y es la que contiene el aporte sanguineo.
Se divide en epineuro interno y epineuro externo.
El aporte sanguíneo corre a través del epineuro y se divide hacia cada fascículo, proporciona capilares a cada tubo endoneural.
Clasificación de Erlanger y Gasser
Fibras tipo A. Alfa sensitivas y motoras gruesas.Beta receptores cutáneos.Gamma motores intrafusales.
Tipo B. Del dolor.
Tipo C. Autonómicas.
Fisiopatología de la lesión nerviosa Segmento Proximal: Inmediatamente
después de la agresión presenta degeneración Walleriana.
24 horas posterior al trauma se da el crecimiento del axón en búsqueda del segmento distal.
Fisiopatología de la lesión nerviosa
Segmento Distal: Se presenta la degeneración Walleriana en todo el segmento distal.
Degeneración y fagocitosis de la mielina y el remanente del axón.
La reinervacion motora es posible aun años después de la lesión.
Neuropraxia
Grado mínimo clínicamente identificable de lesión nerviosa asociada a compresión aguda
Neuropraxia.
Neuropraxia ó parálisis fisiológica, no hay lesión anatómica de los cilindroejes ni de la vaina, únicamente fragmentación localizada de la mielina; unción interferida y se restablece totalmente a cabo de varias semanas.
Neuropraxia
Lesión aguda que interrumpe transmisión de impulsos.
Déficit sensorial y motor.
No hay atrofia.
Histológicamente no hay alteraciones.
Alteraciones microvasculares causan isquemia transitoria.
Recuperación completa menos de 21 días.
Axonotmesis
Disrupción de uno ó más axones sin lesión del tejido estromal.
Axonotmesis
Axonotmesis o contusión nerviosa, los axones están interrumpidos pero la vaina de schwan esta respetada, el extremo periférico degenera, pero la parálisis puede curar espontáneamente por crecimiento del cilindroeje del cabo proximal.
Axonotmesis
El axoplasma y la membrana celular se dañan pero las células de schwann y el tejido conectivo están intactos.
Histologicamente hay atrofia distal del axoplasma y degeneración proximal de 2-3 nódulos.
Déficit sensitivo y motor depende del número de axones dañados.
Neurotmesis
Grado mas severo de daño nervioso de importancia clínica solo superado por la quemadura grado III o el aplastamiento extenso.
Neurotmesis
Sección completa.
Anulación completa y claramente identificable de habilidad motora y sensitiva.
No hay función.
Histologicamente atrofia de todos los axones distales.
Neurotmesis
Los cilindroejes, sus vainas y el neurilema están interrumpidos.
No llega nunca a la curación espontánea por lo que siempre hay que intervenir quirúrgicamente.
Clasificacion de Seddon
Seddon (1943) define 3 grados de lesiones nerviosas:NeuropraxiaAxonotmesisNeurotmesis
Clasificación de Sunderland
Clasificación de la Lesión Nerviosa
Evaluación Clínica de las Lesiones Nerviosas
Test sensitivoDiscriminación de dos puntos.
SENSITOMETRO DE MANNERFELT - ULRICH
TEST SENSITIVO
Test motor
Evaluación muscular
Tonicidad
Pinza, fuerza
Observación de la masa muscular
TEST MOTOR
Estudios Electrofisiológicos
Electromiografía. La actividad eléctrica del músculo es
detectada por un electrodo, magnificada por un amplificador, monitorizada en un osciloscopio y grabada para su interpretación.
Estudios Electrofisiológicos
Velocidad de conducción.
Se coloca un electrodo en un músculo inervado por la estructura en estudio y se aplica un estimulo proximal al trayecto del nervio, evocando la despolarización.
Se mide a varios niveles y se calcula la velocidad de conducción
Manejo Quirurgico
Epineurorrafia.
Perineurorrafia
Injerto Nervioso Autologo
Sutura primaria: 5 días. Sutura diferida: 3 semanas.
MANEJO DE LA LESION
NEURORRAFIAS
NEURORRAFIA
TÉCNICAS DE SUTURA
Sutura Epineural (epineural - periférica).
Sutura Perifascicular (epineural - intraneural).
Sutura Fascicular o perineural.
Sutura Epiperineural.
TÉCNICAS DE SUTURA
Sutura Epineural
NEURORRAFIAS
INDICACIONES DE REPARO DIFERIDO
Abundante Contaminación.
Traumas por aplastamiento.
No disponibilidad de Tejidos de Cobertura.
Otros Traumas que pongan en riesgo la vida del paciente.
Reparo inmediato
Inmediato o primario 8 a 12 horas. Ventajas. Retorno temprano de función. Mejor visualización funicular. Menor tensión
Desventajas
Debe seleccionarse cada caso.
No hay ventaja sobre diferido temprano.
Dehiscencia potencial debido a necrosis.
Epineuro friable
Diferido de 2 - 6 semanas
Indicado si hay trauma severo o contaminación importante.
Ventajas. Hipertrofia del epineuro, demarcación del neuroma.
Desventajas
Retracción después de la resección del neuroma.
Tensión en la línea de sutura.
Resultado después de 8 semanas es pobre.
Identificación de estructuras difícil.
Cicatrización produce retracción adicional.
Exploración Consciente
Exploración bajo sedación.
Estimulación conciente
Reparo bajo anestesia general.
Injerto Nervioso
Safeno externo Cutáneo medial del brazo Rama superficial del radial Cutáneo antebraquial lateral
PRONOSTICO Y REHABILITACIONLos factores mas importantes para valorar el pronostico son:
1.Edad del Paciente.2.Nivel de la lesión.3.Naturaleza de la lesión.4.Retraso entre la lesión y reparación.5.Causa de la lesión.
REHABILITACION
REHABILITACION
REHABILITACION
COMPLICACIONES
Falla para devolver la función motora/sensitiva.
Formación de Neuromas
PARALISIS DEL NERVIO RADIAL Imposibilidad para extender los
dedos largos ni el pulgar. Perdida de extensión activa de la
muñeca.
PARALISIS DEL NERVIO MEDIANO Parálisis baja: oponencia del pulgar,
músculos tenares intrínsecos.
Parálisis alta: todos los músculos del compartimiento flexor, excepto el flexor ulnar del carpo y los flexores profundos del anular y meñique.
PARALISIS DEL NERVIO CUBITAL Parálisis motora proximal: paralisis
de los músculos extrinsecos e intrínsecos.
Parálisis motora distal: afectación de los músculos intrínsecos.
PARALISIS DEL NERVIO CUBITAL Parálisis sensitiva proximal: perdida
sensitiva en la cara palmar y dorsal del 1/3 medial de la mano y perdida sensitiva de la cara palmar y dorsal de todo el 5to dedo y la mitad cubital del cuarto.
Parálisis sensitiva distal: cara palmar del 1/3 medial de la palma, toda la cara palmar del meñique y la mitad cubital del anular, y en la cara dorsal del meñique y la parte cubital del anular distal a las articulaciones IFP. Conservacion de la rama cutánea dorsal.
CARACTERÍSTICAS CLINICAS DE LA PARALISIS DEL NERVIO CUBITAL Mano estirada, deformidad “en garra”,
“mano de bendicion”. Flexión de 4to y 5to dedo.
Mano elevada, aplanamiento y desgaste de la región hipotenar, receptaculo medio palmar.
Adopta en conjunto la forma de un triangulo isósceles.
SIGNOS Y PRUEBAS
1867 Signo de Duchenne: deformidad en garra de los dedos, hiperextensión de MF y flexión de IFP.
1851 Maniobra de Bouvier aplicación de una fuerza dorsal sobre la falange proximal, enderezando las articulaciones distales y correccion temporal de la deformidad. Patognomonico.
1917 Signo de Andre – Thomas aumento de la deformidad en garra ante el esfuerzo de extender los dedos con la flexión palmar de la muñeca.
1925 Signo de Pitres – Testut incapacidad para abducir el 3er dedo extendido cuando la mano esta en una superficie plana (2 y 3 interoseos dorsales).
1980 Prueba de cruce de dedos incapacidad para cruzar dorsalmente el dedo medio sobre el índice y viceversa (1er interoseo palmar y 2do interoseo dorsal).
1915 Signo de Jeanne hiperextensión de la articulación MTF del pulgar durante la pinza en llave o agarre de objetos grandes (paralisis del aductor del pulgar).
1915 Signo de Froment flexión de la articulación IF del pulgar 80° - 90° (paralisis del 1er interoseo volar, 2do dorsal, aductor del pulgar).
1916 Signo de Masse arco palmar aplanado (paralisis del oponente del menique y descenso del arco de flexión de la MTCF del 5to).
1956 Signo de la O de Bunnell.
1961 Bowden y Napier.
Bibliografia
Hand Surgery Richard A. Berger Arnold-Peter C. Weiss 1st Edition 2004 Lippincott Williams & Wilkins
Nerve Lacerations: Repair of Acute Injuries, Robert A. WeberA. Lee Dellon
Plastic Surgery, Mc Carthy, Tomo VIII Cirugia de La Mano Pt. I
Coiffman, Cirugia Plástica, Tomo de Mano II.