mano ttkk tto trauma 2010 alumnos
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PATOLOGÍA DE MANO
FRACTURAS
Introducción
Frecuentes (trabajo peligrosos, deportes de alto riesgo).
Afecta a los metacarpianos y a las falanges.
Inmovilización espontánea por la fijación anatómica.
Rasgos trasversales, espiroideos y oblicuos.
Poco frecuente pseudoartrosisy retardo consolidación
Antecedentes
Angulaciones, acortamientos y rotaciones.
Incidencia
Fx MTC y de falanges proximales son las más comunes.
Varones entre 20 y 30 años de edad.
4º y 5º MTC sufren más lesiones.
Las falanges de los dedos centrales tienen mayor longitud y
sufren Fx con más frecuencia.
En los adultos, son más comunes las lesiones MTCs que las
falángicas.
Manifestaciones clínicas
Dolor importante que aumenta al presionar en el punto de la lesión.
Calor, tumor, rubor, incapacidad funcional.
Chasquido o ruido en el momento de producirse.
Movimientos anormales y/o crepitación en el foco de fractura.
Hemorragia. Equimosis.
Principalmente ORTOPÉDICO
Reducción + inmovilización
Yeso antebraquial + férula digital (3 semanas, total)
A menos que : TTO Quirurgico
Fractura expuesta, conminuta.
Desplazamiento y rotaciones
Fracturas de más de dos metacarpianos
Angulación dorsal > 30º en 4º y 5º ; MTC ó > 10º en 2º y 3º MTC
Acortamientos > 3 a 4 mm
Tratamiento
Tipos
Fracturas de metacarpianos
Uno, dos o más metacarpianos
Fractura del Boxeador
Luxofractura de Bennett
Fracturas de las falanges
Diáfisis
Condíleas
Falanges distales
1 – Aisladas 2 – Múltiples
Fractura de los Metacarpianos
1.- Fracturas de la Base
Extraarticulares
Intraarticulares
2.- Fracturas de la Diafisis
Aisladas
F. Múltiples
Pérdida sustancia
3.- Fracturas del Cuello
4.-Fracturas de la Cabeza
FRACTURAS DEL BOXEADOR (5º MTC)
Traumatismos indirectos
Golpe de puño mal realizado
Fx. a nivel del cuello
Cabeza hacia palmar
Signos:
Dolor
Edema , “mano de empanada”
Equimosis tardía (D y P)
Tratamiento:
Reducción ortopédica con anestesia local
Cómo?
Inmovilización forzada 1 semana + inmovilización funcional 2 semanas
LUXOFRACTURA DE BENNET
Fx. de la base del 1º MTC
Compromete la articulación trapeciometacarpiana.
Una porción desplaza a
radial y proximal por la
acción del abductor largo
del pulgar.
Tratamiento
Ortopédico o Quirúrgico.
Tracción desde la base + yeso antebraquial que incluya al pulgar abducido.
Vía percutánea + inmovilización.
Osteosíntesis: Agujas de Kirschner.
FRACTURAS DE FALANGES
Fractura de las Falanges
1.- Fracturas de la base
Extraarticulares
Intraarticulares
2.- Fracturas Diafisiarias
Cerradas alineadas
Cerradas Desplazadas
Cerradas Conminuta
Cerradas irreductibles
3.- Fracturas del Cuello
4.- Fracturas Condilares
Técnicas de Inmovilización
Tratamiento Funcional
Agujas de Kirschner
Cerclajes Intraoseos
Tornillos de Compresión
OTS con Placa
Fijación Externa
Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con férula digital en semiflexión, o con vendaje solidario con el dedo vecino, por 3 semanas.
Excelente pronóstico.
Importancia de movilización precoz
(adherencias)
Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor.
Tratamiento Ortopedico
Las fracturas condíleas tener una
reducción anatómica.
Tratamiento
Ortopédico
Inmovilización: 3 semanas , elevación de la mano y movilización de los otros dedos no comprometidos precozmente.
Al retirar el yeso insistir en ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos.
Artrokinemática.
Reeducación muscular.
Fisioterapia.
Quirúrgico
TTO. Kinésico post op. inmediato
Ejercicios deslizamiento
tendinoso
Tutor Externo Adherencias tendón extensor índice
Abordaje palmar Adherencia FLP y flexor común dedos
Abordaje dorsal Adherencia tendones extensores dedos
Etapa Ambulatoria
Manejo Edema Residual
ACCIONES ANTI-EDEMA
Instrucción – Educación.
Posición de Drenaje.
Movilización Pasiva.
Movilización Activa.
Masoterapia.
Compresión Neumática Intermitente.
Compresión - Estimulación Eléctrica Exitomotriz.
Manejo del Edema
Masoterapia
Movilización Articular
Fracturas MTC y F
2a semana Post operatorio
Fase Consolidación:
Inicio fase reparación
Estabilidad Foco: Mínima
Ejercicios
MTC: MVA dedos afectados
F : MVP suave dedo
lesionado
MVA articulaciones libres
Movilización Articular
Fracturas MTC y F
4a a 8a semana Post Op.
Fase Consolidación:
Fase reparación
Estabilidad Foco: Estabilidad relativa (callo)
Ejercicios
MTC: MVA Completa dedos
Resistencia progresiva
F : MVP y MVA progresiva
Movilización Articular
Fracturas MTC y F
8a a 12a semana Post Op.
Fase Consolidación:
Fase Remodelación
Estabilidad Foco: Estable
Ejercicios
ROM completos
Fortalecimiento
Mecanoterapia
LESIONES LIGAMENTOSAS
Dedos Largos
Mec. de lesion,: hiperextension, Fuerzas
axiales ,laterales o rotatorias.
TTO: Conservador Inmov. 3-4 sem con
dedo en 30°.
Iniciar el movimiento activo a la 2 da
sem.
Vendaje de protección por 4 a 6 sem
Lesión del Lig. Colateral
Cubital del Pulgar
Mec: ext y Abd forzada del pulgar
Se puede acompañar de distensión del
ADD y Flexor corto del pulgar
TTO: inmov del pulgar en caso de
esguince ( 3-4 sem).
TTO quirúrgico en caso de ruptura
Síndrome Compartimental
Mano Gravemente Lesionada
Diferentes tejidos y/oestructuras nobles de lamano, comprometiendo suvitalidad y funcionalidadfutura.
Campbell Reid D. And Tubiana.: Mutilating Injuries of The Hand.Churchill Livigstone.Edinburgh.1994.Rossel L. Tratamiento de la MGL: Avances en los Traumatismos de la Mano HTS.Pág..19-30.Santiago.Chile.1996.
Daño Simultáneo
TERAPIA FÍSICA EN MGL
LESIÓN VASCULAR.
CÁPSULO-LIGAMENTOSA.
FRACTURAS.
INJERTOS – COLGAJOS.
LESIÓN NEURO-TENDINOSA.
INFECCIONES.
¿ESPECTADOR O ACTOR ?
RESPETAR TIEMPO EVOLUTIVO DE REPARACIÓN TISULAR
TTO GRAL Lesiones de Mano
Ortopédico.
Fase I Aguda : Inmovilización
Crioterapia
Antiinflamatorios
Fase II Inicio del movimiento
Turbión
ROM activo/asistido
MVA y MVP de la
articulación aislada.
TTO GRAL Lesiones de Mano
Ortopédico
Fase III .
Turbión
Ejercicios de Fuerza de Prensión
Ejercicios de fuerza aislado
Ejercicios de destreza o
funcionales
LESIONES DE LOS TENDONES EXTENSORES
ANATOMÍA Y MECÁNICA DEL APARATO EXTENSOR
10: fibras oblicuas de los interóseos;
11: fibras muy oblicuas de los interóseos;
12: ligamento retinacular transverso;
13: fibras que intercambian banda central y laterales a nivel de la articulación interfalángica proximal;
14: ligamento retinacular oblicuo;
15: tendón terminal.
1: tendón del extensor digitorum;
2: músculo lumbrical;
3: músculo interóseo;
4: ligamento intermetacarpiano transverso profundo;
5: banda central;
6: banda lateral;
7: banda sagital;
8: fibras transversas de los interóseos;
9: capuchón de Bunnell;
10: fibras oblicuas de los interóseos;
11: fibras muy oblicuas de los interóseos;
12: ligamento retinacular transverso;
13: fibras que intercambian banda central y laterales a nivel de la articulación interfalángica proximal;
14: ligamento retinacular oblicuo;
15: tendón terminal.
1: tendón del extensor digitorum;
2: músculo lumbrical;
3: músculo interóseo;
4: ligamento intermetacarpiano transverso profundo;
5: banda central;
6: banda lateral;
7: banda sagital;
8: fibras transversas de los interóseos;
9: capuchón de Bunnell;
Tendones extrasinoviales a lo largo de toda su trayectoria excepto en la muñeca.
En el dorso de la articulación MCF los tendones extensores extrínsecos se identifican como una banda central (capuchón de Bunnell).
Las bandas laterales se unen a los tendones intrínsecos a cada lado del dedo y constituyen conjuntamente el tendón extensor terminal.
Generalidades
Aparece disfunción del aparato extensor si se altera:
La integridad anatómica y la isometría del mecanismo extensor.
El deslizamiento tendinoso. ROM
El balance normal de los músculos que actúan en la aponeurosis extensora.
Su ubicación superficial los hace vulnerables.
Se producen la mayoría de ellas a nivel de las articulaciones (72%)
Difíciles de reconstruir.( si la lesión es de la zona mas distal)
El objetivo del tratamiento es restaurar el equilibrio tendinoso normal, minimizando la formación de adherencias.
El callo tendinoso que se forma tras una lesión de extensores va a recuperar su resistencia a la movilización activa a la 3ª semana.(con rango en protección)
TTO Kinésico
Sistema de Kleinert invertido
Movilización pasiva para mantener el
deslizamiento y en rango protegido.
Movilización activa a la 3era a 4ta sem.
Ejercicios resistidos a la 8 ava sem.
TENOSINOVITIS ESTENOSANTE
Proceso inflamatorio de la vaina del tendón se traduce en estenosis.
De etiología no Reumatoide.
El proceso inflamatorio no-estenosante es un cuadro reversible, mientras que cuando la estenosis de la vaina se ha establecido el cuadro es irreversible.
Los tendones inflamados suelen causar dolor cuando se mueven o se tocan (mover las articulaciones cercanas al tendón, aunque sea levemente, puede causar un dolor intenso).
DEFORMIDAD DE LOS DEDOS
Deformidad en ojal (Boutonniêre)
Deformidad en cuello de cisne
Dedo en martillo
Patologías que cursen como una lesión aguda, como una sinovitis, artritis, etc. Y en lesiones mas crónicas.
DEFORMIDAD EN BOUTONNIÊRE
Deformidad compleja (desequilibrio de fuerzas tendinosas, rotura de la inserción de la bandeleta media del extensor a nivel de la falange media).
Flexión IFP: Bandeletas laterales extensor y ligamento retinacular hiperextienden IFD.
DEFORMIDAD EN BOUTONNIÊRE
Tratamiento
Si es reductible, férula .
Mantener la IFP en
extensión,
permitiendo la flexo-
extensión
total de la IFD y de la MCF.
Tratamiento no reductible
Realizar una capsulotomía palmar en los casos en los que no se
corrige la extensión completa pasiva de la articulación IFP.
Tenolisis de la porción proximal del aparato extensor ubicado
sobre la falange proximal.
Obtención de un injerto tendinoso (8-10 cm, obtenido del palmaris
longus o flexor carpi radialis), que se pasa distalmente entre las
bandas laterales y el periostio y se sutura a cada banda con nylon
monofilamento 4-0.
Fijación de la articulación IFP en máxima extensión con una aguja de K durante 4 semanas.
Posteriormente se inicia la movilización activa y pasiva. La flexión satisfactoria de la IFP se consigue tras 8-16 semanas.
Tratamiento kinésico
Según el “Apex Physical Therapy”
Terapia entre 3-4 meses. Recuperación completa a los 6 meses.
Controlar dolor e inflamación. Luego realizar ejercicios para aumentar y mantener los rangos de movimiento.
Ejercicios de fuerza entre la octava y décima semana luego de la operación.
Enseñar al paciente métodos para agarrar y soportar objetos de manera de que haga sus tareas en forma segura y con la menor cantidad de stress en la articulación del dedo.
DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE
Deformidad opuesta a la de Boutonniêre:
hiperextensión de la IFP y flexión de la IFD.
Más invalidante que Boutonnière
Posibles causas
Rotura tendones flexores superficiales y placa volar a nivel de articulación IFP (ej. luxación articular).
Traumatismos que causen adherencias dorsales laterales digitales del aparato extensor (ej. quemaduras).
Aumento fuerza extensora sistema extrínseco (ej. mano reumática en caso de subluxación anterior de la articulación MCF).
Tratamiento kinésico
Objetivos
Controlar el edema.
Mantener el ROM pasivo.
Movilización activa gradual.
Evitar las adherencias pericicatrizales.
Retorno a las AVD en 10 semanas.
DEDO EN MARTILLO (MALLET FINGER)
Avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal.
Debido a traumatismo axial imprevisto en la punta del dedo cuando éste está en extensión.
Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón ( óseo: mallet Fracture)
Evoluciona a irreducible por retracción de la placa palmar. Puede ocasionar secundariamente un cuello de cisne por hiperextensión de la IFP.
Tratamiento ortopédico
Inmovilización inicial: Férula 6 semanas
(IFd en extensión e IFp libre).
PRICE.
Control dolor: FST
Mantenimiento rango articular: movilizaciones pasivo-activas ( global a lo específico)
Reeducación muscular: Progresiva
juego con semillas, botones, plasticina, etc.
Tratamiento quirúrgico Lesiones posteriores a dos semanas.
Con Fx con más de un tercio de compromiso articular y las expuestas
La alternativa que se contempla es la artrodesis de la IFD.
Se pueden realizar plastías capsulotendinosas.
Destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal, es de indicación excepcional.
Resultados son altamente inciertos.
Tratamiento (generalidades)
La movilización precoz, antes de la maduración definitiva del callo, provoca una elongación del mismo que causa insuficiencia extensora.
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
También llamada contractura de
Dupuytren.
Es un engrosamiento de la fascia
palmar.
Dando lugar a deformidades en
flexión.
Anatomía
Complejo Fascial
Palmar
Fascia Palmar
F. Palmo-Digital
Fascia Digital
Etiología y prevalencia
La causa de la contractura se desconoce, se asocia a traumas menores y una predisposición genética.
Factores de riesgo asociado: Diabetes mellitus, epilepsia, alcoholismo, tabaquismo, problemas tiroídeos.
Prevalencia del 9,9% (45-54 años) y un 25% (mayores de 75 años).
Poblaciones de raza caucásica, más frecuente en hombres que en las mujeres en una proporción global 5:1.
Fisiopatogénesis Fase proliferativa: Proliferación de fibroblastos. Enfermedad inicial
con lesiones nodulares.
Fase involutiva: Predominio de células tipo miofibroblasto.
Engrosamiento de los nódulos y aparición de cuerdas retráctiles que
provocan contracturas en las articulaciones.
Fase residual: Tejido acelular con escaso número de miofibroblastos.
Gruesas bandas de colágeno maduro.
Signos y síntomas
Nódulo indoloro y lentamente progresivo en la palma que se convierte en una banda en forma de cordón.
Engrosamiento de las líneas en las palmas de las manos.
La extensión de los dedos es difícil; los dedos 4to y 5to se encogen y son difíciles de enderezar (contractura).
Tratamiento
No quirúrgico:
Fasciotomía enzimática percutánea: Infiltración de colagenasa inyectado en el espesor de la cuerda de Dupuytren.
Después de un seguimiento de 9 meses se solucionan cerca de un 90% de las contracturas metacarpofalángicas (MCF) y en un 66% de las Interfalángicas (IFP).
Tratamiento quirúrgico
En retracción digital que
interfiere con AVD del paciente
(contractura articular de más de
30º bien sea MCF o IFP).
La fasciectomía palmar
selectiva. Consiste en extirpar
sólo la fascia enferma ó en su
totalidad.
Recidiva
Otras: Uso de Enzimas.
Kinesiterapia1. Fisioterapia (US, baños de parafina).
2. Masoterapia.
3. Elongación.
4. Rangos de movimiento.
5. Mejorar AVD.
5 ejercitaciones diarias de corta duración (10 –15 rep). Mov.
activos de flexión y extensión. Minimizar dolor, rigidez y
debilidad.
Obs. Infecciones y lesión de nervios.
Garra completa (cerrar y abrir el puño).
Garra en gancho (con las MCF extendidas flexionar y extender las IF).
Flexión y extensión individual de un dedo.
Flexión individual de la IFD bloqueando la IFP.
Movimientos de adducción y abducción de cada dedo.
Flexión y extensión de MCF con interfalángicas en extensión.
Técnica MOVHA
Movilización Hipodérmica Aspirada: técnica mecánica de
masaje inverso y movilización del tejido conectivo mediante la
aplicación de vacío
Efectos
Vasodilatación.
Favorece drenaje.
Analgesia.
Liberación de adherencias.
ARTRITIS REUMATOIDEA
PATOGENESIS
Inflamación articular, mediado por linfocitos T , ésto favorece el
reclutamiento celular y la destrucción tisular.
Destrucción articular (sinovial, cartílago, hueso, ligamentos y
tendones.) producido por células sinoviales, fibroblastos y
macrófagos que lleva la aparición de colágeno tipo II, aumenta la
cronicidad.
El autoanticuerpo característico es el (FR), sintetizado en la sinovial,
aparece en el suero.
Manos en ráfaga, artritis reumatoide
ARTRITIS REUMATOIDEA EN MANOS
Se presenta en las manos como
sinovitis, tenosinovitis o como un
síndrome de compresión del nervio
mediano en el túnel del carpo.
Se observa atrofia muscular leve,
edema con inflamación y aumento
de la vascularización.
Las áreas inflamadas al tacto se sienten más calientes y a veces hay eritema palmar.
MCFs (metacarpofalángicas) Sinovitis Desviación cubital Subluxación de las articulaciones Subluxación de los tendones extensores
IFPs (interfalángicas proximales) Deformaciones fijas en flexión o en
extensión (cuello de cisne o en botón de camisa)
Pulgares Sinovitis de MCF, IF, CMC Deformación en Z Inestabilidad de la IF
Manos con dedos en cuello
de cisne
Tratamiento
Objetivo general:
Preservar y cuidar las
capacidades y habilidades
del enfermo para que
ejecute sus AVD.
Programa
Frecuencia: 3 a 4 días a la
semana.
Intensidad: Según capacidad
funcional del paciente
Tiempo: Al menos, media
hora de la sesión dedicada a
las manos específicamente.
Tipo: Ejercicios de tipo
concéntrico en las manos.
Agentes Físicos:
US: Evita la retracción de los tejidos.
Baño de parafina.
TENS:
Enseñar protección articular y adaptaciones laborales y para lasactividades de la casa.
El tratamiento orientado según los intereses y necesidades decada paciente.
Ejercicios físicos mejoran los síntomas, el funcionamiento, el ánimo y bienestar de los enfermos.
Ejercicios que fortalecen la musculatura aún en miembros con articulaciones inflamadas.
ARTROSIS DE MANOS
LOCALIZACIÓN E INCIDENCIA.
Afecta principalmente a la base del dedo pulgar.
Articulaciones interfalángicas distales y proximales de
los dedos.
Frecuente en mujeres.
Causas
Enfermedad etiología multifactorial
Exceso profesional o deportivo
Edad
Herencia
Traumatismos sobre la zona
Síntomas
Deformaciones en los dedos de aparición gradual y
progresiva en forma de nódulos.
Nódulos de Heberden (interfalángicas distales)
Nódulos Bouchard (interfalángicas proximales)
Rizartrosis (artrosis de la articulación trapeziometacarpiana)
es simétrica y dolorosa al movimiento de la pinza.
Tratamiento
Mantener el movimiento articular y fortalecer los músculos para
evitar rigidez articular.
El frío local puede aliviar el dolor en algunas personas, y el calor es
muy eficaz para mejorar la rigidez y dolor.
En rizartrosis ocupar férula de reposo (proceso agudos)
Analgésicos
Indicaciones
Evitar someter a las articulaciones a sobrecargas
Paso Práctico
Pruebas Funcionales:
Puño: PPD y PPP
Pinza: Kapandji ( 10 puntos)
Oposición: a 5° MTC ( K10)
Apertura 1er espacio
Ejercicios Deslizamiento Tendinoso
De global a lo analítico
FS- FP