técnicas en endoscopia digestiva segunda edición

Captulo 1

Equipo bsico de endoscopia

c o o r d i n a c i n e d i t o r i a l

d i e g o m au r i c i o a p o n t e m a rt n

g u s tavo a d o l f o r ey e s m e d i na

Tcnicas en Endoscopia

DigestivaSegunda Edicin

e d i t o r e s

d i e g o m au r i c i o a p o n t e m a rt n

g u s tavo a d o l f o r ey e s m e d i na

lu i s f e r na n d o ro l d n mo l i na

a l b i s c e c i l ia ha n i d e a r d i l a

fa b i o l e o n e l g i l pa r a da

fa b i n e m u r a pe r l a z a

ro s a r i o d e l c a r m e n a l b i s f e l i z

r a l a . c a a das g a r r i d o

fau s t o e n r i q u e v l e z l e c o m p t e

a d r ia na r e n g i f o pa r d o

lu i s c a r l o s s a b bag h s a n v i c e n t e

m a r i o s a n tac o l o m a o s o r i o

Primera edicin, Bogot D.C; septiembre de 2007 ACED Asociacin Colombiana de Endoscopia DigestivaSegunda edicin, Bogot D.C; septiembre de 2013 ACED Asociacin Colombiana de Endoscopia Digestiva

isbn 978-958-58057-0-5

coordinacin editorial Diego Mauricio Aponte Martn Gustavo Adolfo Reyes Medina Mnica Ayalde Valencia

editores Diego Mauricio Aponte Martn

Gustavo Adolfo Reyes Medina Luis Fernando Roldn Molina Albis Cecilia Hani de Ardila Fabio Leonel Gil Parada Fabin Emura Perlaza Rosario del Carmen Albis Feliz Ral A. Caadas Garrido Fausto Enrique Vlez Lecompte Adriana Rengifo Pardo Luis Carlos Sabbagh Sanvicente Mario Santacoloma Osorio

correccin de estilo lvaro Carvajal Rozoi

ilustraciones Propiedad de ACED Asociacin Colombiana de Endoscopia Digestiva

diagramacin Nomos Impresores

impresin Nomos Impresores Impreso en Colombia Printed in ColombiaTodos los derechos reservados.

Prohibida la reproduccin total o parcial, dentro o fuera de Colombia, del material escrito y grfico sin autorizacin expresa de los editores.Las ideas y fotografas expuestas en este libro son responsabilidad exclusiva de los respectivos autores.

A las familias de los editores y dems autores del libro, que han sacrificado parte de su tiempo en

familia, en beneficio de los dems.

A los endoscopistas, sus asistentes y auxiliares, que dedican su vida a este arte.

A nuestros pacientes que hacen parte de nuestra vida y nuestro objetivo y razn de ser profesional.

7C ontenido

Presentacin 11Nota sobre los autores 13

C a p t u l o 1 : E Qu I p o BSIC o DE E N D o S C opIa

Instrumentos de fibra y de video 21Accesorios endoscpicos 33Gestin del uso y mantenimiento de equipos 43

C a p t u l o 2 : u N I Da D DE E N D o S C opIa

Talento humano 59Unidad de Endoscopia digestiva (UED) 67

C a p t u l o 3 : pR E pa R aC IN Y SE G u R I Da D

Consentimiento informado 81Sedacin y monitoreo en endoscopia digestiva 101Antibiticos profilcticos en endoscopia gastrointestinal 113Limpieza y desinfeccin de los endoscopios 121Prevencin de riesgos en endoscopia 129

C a p t u l o 4 : E N D o S C opIa DIG E St I Va a lta DIaG N St IC a

Indicaciones y complicaciones 145Preparacin y tcnica 149Cromoendoscopia 155Equipos 171Lesiones de mucosa esofgica, gstrica y duodenal 177

8C a p t u l o 5 : E N D o S C opIa DIG E St I Va a lta t E R a p u t IC a

Disfagia 203Estenosis benignas del esfago 215Acalasia 229Estenosis maligna del esfago 241Plipos gstricos y duodenales 255Estenosis gstrica y duodenal 263Hemorragia de vas digestivas altas 271Nutricin 279Reseccin endoscpica en lesiones gstricas 287

C a p t u l o 6 : C ol oNo S C opIa DIaG N St IC a

Indicaciones, contraindicaciones 299Preparacin del paciente 303Medicacin: sedacin y analgesia en colonoscopia 307Equipo 315Tcnica de colonoscopia diagnstica 317Lesiones del colon 325

C a p t u l o 7 : C ol oNo S C opIa t E R a p u t IC a

Accesorios en colonoscopia 339Polipectoma 347Hemorragia 357Otros procedimientos endoscpicos 365Complicaciones de la colonoscopia 371

C a p t u l o 8 : C pR E . C ol a NG Iopa NC R E ato G R a F a R Et R G R a Da E N D o S C pIC a

El duodenoscopio 393Tcnicas de CPRE 397Dificultades en CPRE 401Patologas en CPRE 409Complicaciones en CPRE 419Disfuncin del esfnter de Oddi 433

C a p t u l o 9 : C pR E t E R a p u t IC a

CPRE teraputica 441

9Ampulectoma endoscpica 459Profilaxis de la pancreatitis posterior a la colangiopancreatografa retrgradaendoscpica 473Prtesis biliares 483Utilidad de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica en enfermedades pancreticas 497

C a p t u l o 1 0 : u SE R a DIa l Y l I N E a l

Equipo 509Tcnica de use radial y lineal 517Ultrasonido endoscpico diagnstico 525Ultrasonido endoscpico teraputico 551Elastografa 565Complicaciones en ecoendoscopia 571

C a p t u l o 1 1 : E N t E Ro S C opIa

Cpsula endoscpica 579Enteroscopia asistida por baln 597

C a p t u l o 1 2 : E N D o S C opIa Qu I R RG IC a

Tratamiento endoscpico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico 605Endoscopia en obesidad 611Manejo endoscpico de complicaciones secundarias a la ciruga baritrica 617Endoscopia en el paciente con enfermedad heptica 627Endoscopia digestiva y trasplante de intestino delgado 647Diseccin endoscpica de la submucosa en cncer gstrico temprano 655Diseccin endoscpica de la submucosa en cncer colorectal temprano 665Miotoma esofgica endoscpica para acalasia (POEM) 673Drenaje endoscpico de colecciones pancreticas 679

C a p t u l o 1 3 : N u E VaS t E C Nol o G aS

Utilidad del FICE en esfago y estomago 693FICE en colon 707NBI en el tracto digestivo superior 715Colangioscopia peroral 721Elastografa y endoscopia confocal 731

11

Pres ent ac in

Han pasado ya 8 aos, desde que en nuestra Asociacin, escribiramos y editramos en conjunto de la Doctora Albis Hani, un pequeo manual denominado Manual de tcnicas en endoscopia, el cual se convirti en la semilla que ms adelante dio origen a la edicin del libro de Tcnicas en endoscopia, publicado en el ao 2007 durante la presidencia del Dr. Luis Fernando Roldn. En esa oportunidad, se pretendi reunir a varios de los gastroenterlogos y cirujanos gastroenterlogos, lderes de varias regiones del Pas para que escribieran los captulos que se consideraron valiosos para el libro, y de esta manera se logr una obra de gran xito a nivel nacional e internacional, agotando todos los nmeros disponibles.

Durante la junta directiva actual, con el consentimiento de la idea presentada a la Asamblea general, se ha querido dar una actualizacin al libro, manteniendo la misma filosofa de continuar con la mayora de los escritores y editores, as como agregar algunos nuevos, tanto nacionales como internacionales que han dado un valioso crecimiento de la obra.

En esta oportunidad, actualizamos todos los captulos con una revisin detallada realizada por los editores, adems se perfeccionaron y ajustaron los temas sobre tcnicas en Colonoscopia, Colangiografa y Ultrasonido Endoscpico con el aporte de ms consejos y trucos tiles para la realizacin de cada tcnica. Por otro lado se agregaron captulos muy valiosos e importantes donde se muestra el avance de la tecnologa en endoscopia, en tcnicas novedosas, y en ciruga endoscpica.

Como novedad, se agregaron en varios segmentos del libro cdigos QR, que gracias al avance de la tecnologa y a la realidad virtual, muy fcilmente con el uso de un telfono celular o tableta , se puede leer el cdigo y rpidamente observar un video sobre casos o tcnicas, sin necesidad de discos de DVD o computadores. Esto es de gran utilidad por que convertir el papel en video, lo cual requerir muy poco tiempo y se podrn disfrutar videos inmediatamente para complementar las lecturas y las fotografas de los captulos.

Al final queremos agradecer a todos los editores, escritores, revisores, asistentes, secretarias y todos aquellos que dedicaron su tiempo para que esta segunda edicin fuera una realidad.

Esperamos que esta obra sea un aporte ms para la educacin mdica continuada de estudiantes, mdicos, residentes, gastroenterlogos y todos aquellos que tienen inters por el conocimiento y perfeccionamiento de nuestra linda especialidad. Adems esperamos, que esta obra siga un camino de desarrollo, perfeccionamiento y calidad en prximas actualizaciones.

diego apontePresidente-Editor

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ndic e de autores

alBIS FElIZ RoSaRIo Cirujana Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. INC, Universidad Javeriana. Maestra en Epide-miologa, Universidad Nacional.

alVaRaDo BEStENE JaIMEMdico Internista Gastroenterlogo. Profesor titular de medicina interna y gastroenterologa. Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio. Bogot. Expresidente Asociacin Colombiana de Endoscopia Digestiva. Expresidente Asociacin Colombiana de Gastroenterologa

NGEl GoNZlEZ RaFaElGastroenterologa Clnico-Quirrgica. SES Hos-pital de Caldas. Manizales, Caldas, Colombia

apoNtE MaRtN DIEGo MauRICIo Internista y gastroenterlogo, Clnica Reina SofaClnica Universitaria Colombia. Coordinador Acadmico de postgrado en Gastroenterologa, Fundacin Universitaria Sanitas. Presidente Aso-ciacin Colombiana de Endoscopia Digestiva

aRaNGo MolaNo lZaRo aNtoNIoCirujano general. Universidad de Caldas. Gas-troenterlogo clnico quirrgico, FAC. Ciencias para la Salud U. Caldas. Coordinador programa ciruga gastrointestinal y endoscopia. Facultad de Ciencias para la Salud. Universidad de Caldas. Coordinador cirugas de obesidad Clnica La Pre-sentacin. Manizales

aRBElEZ loZaNo MaRa DEl MaRBacteriloga. Universidad de Caldas. Gerente Fi-nanciera. Universidad Pontificia Bolivariana. Jefe de recursos fsicos y econmicos Instituto Gastro-clnico, Medelln

aRCHIla Falla paulo EMIlIo Especialista en Medicina Interna y Gastroentero-loga. Clnica del Country - Bogot D.C. Expre-sidente ACED

aRtuRo aRIaS BRENDa luCaGastroenterologa Clnico-Quirrgica. SES Hospital de Caldas. Docente Universidad de Manizales

BElN MENDoZa DE MolaNo M.D.Gastroenterloga - Endoscopista. Seccin Gas-troenterologa y Endoscopia Digestiva. Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

BuElVaS BERRoCal JoS luISGastroenterlogo. Decano del programa de medi-cina. Universidad del Sin. Miembro ACED

CaDaVID VlEZ aNtoNIo JaVIERCirujano General y Gastrointestinal. Gastroen-terlogo Clnico. Endo digestivos S.A.S. Pereira. Clnica Confamilia Pereira

CaaDaS GaRRIDo Ral aNtoNIoMdico Internista Gastroenterlogo, Profesor de Gastroenterologa, Departamento de Medicina In-terna, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio Bogot. Jefe Unidad de Gastroenterologa de la Clnica de Marly Bogot- Colombia

CRDENaS RuIZ NatHalIa YulIEtHEnfermera Profesional. Fundacin Universita-ria Ciencias de la Salud. Magister en Adminis-tracin en Salud. CES, Universidad del Rosa-rio. Especialista en Epidemiologa Fundacin Universitaria del rea Andina. Especialista en Gerencia en Sistemas de Salud. Universidad

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Tecnolgica de Pereira. Expresidente CEAED ACED. Jefe Enfermera Instituto Gastroclnico, Medelln

CaRDoNa VIllaMIZaR HCtoR JoSMdico Internista y Gastroenterlogo. Uni-versidad Nacional de Colombia. Epidemilo-go Universidad del Rosario. Gastroenterlo-go. Coordinador de investigacin. Clnica del Hospital Central de la Polica, Bogot. Miem-bro ACED

CaRRIEl JoS FRaNCISCoFacultad de Medicina. Universidad de La Sabana, Bogot DC, Colombia

CaRVaJal GutIRREZ JHoN JaIMEEspecialista en Medicina Interna. Fellow de Gas-troenterologa. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio

CaSaS RoDRGuEZ FERNaNDoGastroenterologa y Endoscopia Digestiva. Fun-dacin Universitaria Sanitas. Cirujano General. Miembro ACED

CaStao DE REStREpo MaRa patRICIaAbogada. Universidad de Medelln. Especialista en Derecho Mdico y Sanitario. UPB y U del Ro-sario. Miembro SIDEME (Sociedad Iberoameri-cana de Derecho Mdico)

CaStao llaNo RoDRIGoCiruga Gastrointestinal y Endoscopia. Grupo de Gastrohepatologa-Universidad de Antioquia. Hospital Pablo Tobn Uribe

CERECEDo RoDRGuEZ JoRGEAdscrito al Servicio de Endoscopia y Ciruga Ge-neral HGZ 32 IMSS. Adjunto al Curso de Endos-copia Avanzada y Laparoscopia HGZ 32 IMSS. Hospital ngeles Acoxpa

CoSta BaRNEY ValERIa atENEaMdica Internista, Fellow de Gastroenterologia Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Uni-versitario San Ignacio, Bogot

CuEllo laCoutuRE EDuaRDoMdico Cirujano, Universidad del Norte, Barran-quilla. Gastroenterlogo, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. UGASEND. Unidad de Gastroenterologa y Endoscopia, Barranquilla. Ex- presidente ACED

DElFINo RolDN aNa luCaEnfermera Profesional Universidad Dom Do-mnico Brasil. Administradora hospitalaria Universidad San Camilo S.P. Brasil. Gerente de Marketing Universidad Pontificia Bolivariana. Directora Administrativa Instituto Gastroclni-co S.A.

DoNNEYS CaRloS alBERtoIng. Electrnico Universidad Distrital de Bogo-t. Especialista en Aplicaciones de EndoscopiaPENTAX Medical Company

EMuRa pERlaZa FaBINAdvanced Gastrointestinal Endoscopy, Emura-Center LatinoAmrica, Bogot DC, Colombia. Emura Foundation for the Promotion of Can-cer Research, Bogot, D.C. Colombia. Facultad de Medicina. Universidad de La Sabana, Bogot, D.C. Colombia.

ESCoBaR CaRDoNa JaIMEColoproctlogo. Cirujano gastrointestinal y en-doscopista. Instituto Gastroclnico S.A. Hospital Universitario San Vicente de Paul

EtCHEpaRE SERGIo FMdico Gastroenterlogo de la Unidad de Gas-troenterologa, Hospital Durand, Buenos Aires, Argentina. Presidente de Endoscopistas Digesti-vos de Buenos Aires (ENDIBA)

FoGEl S. RoBERtoMdico gastroenterlogo egresado del Hospital Miguel Prez Carreo. Miembro Internacional de la ASGE. Fundador de la Sociedad Latinoameri-cana de Endosonografa (SOLES). Miembro ho-norario de la Sociedad Colombiana de Endosco-pia Digestiva. Miembro honorario de la Sociedad de Gastroenterologa de Antioquia. Endoscopista

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Jackson South Community Hospital. Profesor Asociado de Medicina FIU Miami. Florida

FoRERo pIERoS ElaS alFoNSoEspecialista en Medicina Interna y Gastroentero-loga. Universidad Nacional de Colombia

GalIaNo DE SNCHEZ MaRa tERESaCirujana general. Gastroenterloga endoscopia gastrointestinal. Seccin de gastroenterologa y endoscopia digestiva, Clnica Marly

GaRCa aBaDa JaIRo alBERtoMedicina Interna. Gastroenterologa y endosco-pia digestiva. Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio

GaRCa DEl RISCo FERNaNDo.Mdico Gastroenterlogo, Endoscopista, Uni-versidad de Cartagena. Universidad de Pars VII, Pars, Francia. Profesor Asociado de Gastroen-terologa. Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena

GIl paRaDa FaBIo lEoNEl Gastroenterlogo de la Clnica Universitaria Co-lombia. Presidente de la Asociacin Colombiana de Endoscopia Digestiva 2010 2012. Especialis-ta en Gastroenterologa de la Pontificia Universi-dad Javeriana. Especialista en Medicina Interna del Colegio Mayor De Nuestra Seora del Rosario

GMEZ ZulEta MaRtN aloNSo Internista. Gastroenterlogo. Universidad Nacio-nal de Colombia. Profesor asistente de Medicina Interna. Unidad de Gastroenterologa- Hospital El Tunal

GoNZlEZ HERNNDEZ MauRICIoMdico Gastroenterlogo. Universidad Nacional de Colombia. Gastroenterlogo Instituto Gastro-clnico, Medelln

GuMINa CoNo Internista gastroenterlogo. Adjunto servicio de Gastroenterologa. Hospital Oncolgico Padre Machado. Gastroenterlogo, Clnica Santa Sofa

GuZMN JHoRDaNMedical School, Universidad de La Sabana, Bogo-t, D.C. Colombia

GuZMN luNa CaRloS ERNEStoMdico y Cirujano - Universidad de Antioquia. Es-pecialista en Ciruga General - Universidad de An-tioquia. Especialista en Ciruga Vascular - Univer-sidad de Antioquia. Visiting Fellow in Abdominal Transplantation University of Pittsburgh (Pensil-vania EEUU). Cirujano de Trasplante Heptico, Renal y de Intestino Delgado Hospital Pablo To-bn Uribe. Coordinador Programa de Rehabilita-cin Intestinal, Trasplante de Intestino Delgado y Multivisceral Adultos Hospital Pablo Tobn Uribe

HaNI DE aRDIla alBIS CECIlIaMdica internista. Gastroenterloga. Profesora titular de medicina interna y gastroenterologa. Facultad de Medicina Pontificia Universidad Ja-veriana. Jefe Unidad de Gastroenterologa Hospi-tal Universitario San Ignacio. Gastroenterloga, Clnica Reina Sofa. Ex-presidenta ACED

HERNNDEZ BlaNCo JaVIERMdico Internista, Gastroenterlogo Pontificia Universidad Javeriana

HIRoYuKI oNoShizuoka Cancer Center, Shizuoka, Japn

HoYoS JESS aRBEYMedicina interna-gastroenterologa y endoscopia digestiva. Universidad del Valle. Ubicacin la-boral. Hospital universitario del valle Evaristo Garca. Profesor contratista depto. de medicina interna Universidad del Valle. Clnica Sebastin de Belalczar - Cali. Centro Mdico Imbanaco

HuERtaS MaRGaRItaCirujana Universidad del Rosario. Residente de Gastroenterologa. Fundacin Universitaria Sa-nitas

HuRtaDo FERNNDEZ MaRCEloMdico Internista y Gastroenterlogo. Profesor asistente Facultad de medicina. Colegio Mayor de

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Nuestra Seora del Rosario. Expresidente Asocia-cin Colombiana de Gastroenterologa

INouE HaRuHIRoDigestive Disease Center, Showa University Northern Yokohama Hospital, Tsuzuki-ku,Yokohama, Japn

JaRaMIllo GMEZ MaRtHa luCaAdministrador de Recursos Humanos Universidad CEIPA. Jefe de Recursos Humanos. Instituto Gas-troclnico. Medelln

JaRaMIllo uRIBE ClauDIaMedica gastroenterloga. Universidad Nacional de Colombia. Clnica Reina Sofa

JulIao BaoS FaBINSeccin de Gastroenterologa y Endoscopia Di-gestiva. Hospital Pablo Tobn Uribe Medelln-Colombia. Profesor Universidad de Antioquia y Pontificia Universidad Bolivariana. Medelln

KaHalEH MICHElProfessor of Clinical Medicine. Chief, EndoscopyMedical Director Pancreas Program. Division of Gastroenterology & Hepatology. Department of Medicine. Weill Cornell Medical College

lEGuIZaMN aNa MaRaMdica internista Universidad Javeriana. Fellow Gastroenterologa y endoscopia digestiva, Univer-sidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio

MEISEl CHINCHIlla EMIRo alFoNSoGastroenterlogo Clnico. Universidad de CaldasCentro de Especialistas de Risaralda. Endodiges-tivos IPS - Pereira

MEJa pRaDo aNDRES FElIpEMdico. Ciruga general. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital San Ignacio. Ciruga Gastroin-testinal y Endoscopia Digestiva. PUJ. Instituto Na-cional de Cancerologa. Clnica de Occidente. Cali

MoNSERat RalInternista gastroenterlogo. Ex-director postgrado

Gastroenterologa, Hospital Oncolgico Padre Ma-chado. Afiliado a la Universidad Central de Vene-zuela, Gastroenterlogo, Centro Mdico de Caracas

MoRa BallEStERoS lEoNaRDoBioingeniero. Especialista en Gerencia de Mante-nimiento. Coordinador regional de soporte Tc-nico Hospimedics S.A.

MoSQuERa KlINGER GaBRIEl aloNSo Especialista en Medicina Interna. Fellow de Gas-troenterologa. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio

MuoZ EDISoN Mdico internista, Universidad de Antioquia.

olIVERoS WIlCHES RICaRDoCirujano gastrointestinal y endoscopista Instituto Nacional de Cancerologa

oSpINa NIEto JoHNCirujano gastrointestinal y endoscopista digesti-vo PUJ. Director cientfico UNESDI- Unidad de estudios digestivos. Gastroenterologa Clnica Colombia Organizacin Sanitas Internacional. Gastroenterologa- Centro de enfermedades di-gestivas

pEaloZa RaMREZ aRECIo Servicio de Gastroenterologa y Endoscopia Di-gestiva. Hospital de San Jos. Programa de Es-pecializacin en Gastroenterologa y Endoscopia Digestiva. Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Sociedad de Ciruga de Bogot.

pRECIaDo apoNtE JaVIER alBERtoMdico Universidad Nacional de Colombia. Ciru-ga General Hospital Militar Central. Gastroente-rologa y Endoscopia Digestiva - Fundacin Uni-versitaria Sanitas. Gastroenterlogo Clnica Reina Sofa, Clnica Universitaria Colombia-Colsanitas

RENGIFo paRDo aDRIaNaMdica. Medicina Interna. Universidad del Valle. Gastroenterologa y Endoscopia Digestiva. Univer-sidad del Valle. Centro Mdico Imbanaco, Cali

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REY FERRo MaRIo Especialista en Ciruga Gastrointestinal y Endos-copia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerolo-ga Clnica Marly La Mujer

REYES MEDINa GuStaVo aDolFoMdico Internista y Gastroenterlogo Universi-dad del Rosario. Gastroenterlogo Hospital Uni-versitario Fundacin Santa Fe de Bogot. Gas-troenterlogo Clnica Universitaria Colombia. Docente Fundacin Universitaria Sanitas. Secre-tario de la Asociacin Colombiana de Endoscopia Digestiva, 2012-2014.

REYES RINCN alBERtoCirujano Gastrointestinal y Endoscopista Digesti-vo. Instituto Nacional de Cancerologa Univer-sidad Javeriana. Director Centro de Gastroente-rologa y Endoscopia Digestiva FOQUS IPS.

RoCHa RoDRGuEZ JoS NIColSGastroenterlogo, Endoscopia Digestiva, Me-dicina Interna. Clnica Universitaria Colombia. Miembro ACED

RoDRGuEZ VaRN alBERtoEspecialista en Medicina Interna. Especialista en Gastroenterologa y Endoscopia Digestiva. Ponti-ficia Universidad Javeriana. Hospital Universita-rio San Ignacio

RolDN MolINa luIS FERNaNDoMdico Gastroenterlogo. IBEPEGE PUC, Sao Paulo, Brasil. Maestra en Gastroenterologa. IBEPEGE PUC, Sao Paulo, Brasil. Expresidente ACED. Expresidente AGAN. Gastroenterlogo Instituto Gastroclnico, Medelln

RuBIo EloRZa JoRGEEspecialista en Anestesiologa y Anestesia Car-diotorcica. Unidad quirrgica ambulatoria sa-lud SURA. Departamento de Anestesiologa, Universidad CES. Medelln, Colombia

RuIZ FloR alBaEnfermera Especialista. Clnicas Colsanitas. Vi-cepresidente Captulo de Enfermera y Auxiliares

en Endoscopia Digestiva. Docente Universidad Cooperativa de Colombia UCC. Docente Funda-cin Universitaria Sanitas UNISANITAS

SaBBaGH SaN VICENtE luIS CaRloSJefe de Gastroenterologa Organizacin Sanitas Internacional. Clnica Reina Sofa - Clnica Uni-versitaria Colombia. Director Centro de Entre-namiento en Endoscopia Digestiva, Organizacin Mundial De Gastroenterologa (WGO). Ex-Pre-sidente Asociacin Colombiana de Endoscopia Digestiva (ACED). Vice-Presidente Asociacin Colombiana de Gastroenterologa (ACG). Pre-sidente Electo Asociacin Inter Americana de Gastroenterologa (AIGE). Profesor de Gastroen-terologa. Postgrado en Gastroenterologa. Fun-dacin Universitaria Sanitas

SalEJ HIGGINS JoRGE ElIaSInternista. Gastroenterlogo. Profesor asistente Universidad Militar Nueva Granada. Especialista Universidad Militar Central. Clnica Reina Sofa. Bogot. Miembro ACED

SNCHEZ lVaRoInternista Gastroenterlogo. Gastroenterlogo, Centro Mdico de Caracas

SaNtaColoMa oSoRIo MaRIoProfesor Asociado. Universidad de Caldas. Ex-presidente ACED

SEGal EDuaRDoEx-Jefe de Gastroenterologa del Hospital DurandProfesor Asociado de Gastroenterologa Uni-versidad Maimnides. Past Presidente de la Organizacin Mundial de Endoscopia Digestiva (OMED/WEO). Buenos Aires, Argentina

SolaNo FloRES ClauDIa patRICIaMdica Internista. Gastroenterloga. Clnica Atta-chment in Salford Royal Hospital NHS TRUST. Manchester Inglaterra. Miembro ACED-ACG

SolaNo MaRIo JaIMECiruga y endoscopia Digestiva. Miembro Institucio-nal Fundacin Santa Fe de Bogot. Miembro ACED

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SuREZ CoRREa JulIaNaServicio de Gastroenterologa y Endoscopia Digestiva. Hospital de San Jos. Programa de Especializacin en Gastroenterologa y Endos-copia Digestiva. Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Sociedad de Ciruga de Bogot

SuREZ QuINtERo CaRMEN YaNEttEMdica Internista. Gastroenterloga. Hepat-loga. Profesora Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio, Bogot. Presidenta de Asociacin Colombiana de Hepatologa

uNIGaRRo BRaVo IVNMdico. Ciruga General, Universidad Nacional de Colombia. Ciruga Endoscpica, Universidad de Tsukuba, Japn. Centro Mdico Imbanaco, Cali

ValENCIa GMEZ WIllIaM HERNNMdico Internista Gastroenterlogo Pontifi-cia Universidad Javeriana . Gastroenterlogo Hospital San Vicente de Paul Medelln- Co-lombia

VallE CaRRIN FaBINInternista Gastroenterlogo, Hospital de San Jos, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud. Gastroenterlogo, Clnica Reina Sofa, Bogot. Miembros ACED

VElaSCo SEplVEDa BENEDICtoGastroenterlogo, Universidad Nacional de Co-lombia. Gastroenterlogo, Clnica Reina Sofa Bogot. Miembro ACED

VlEZ lECoMptE FauSto ENRIQuEGastroenterlogo. Hospital Naval de Cartagena

WaNG aNDREWDepartment of Gastroenterology, University of Virginia. Charlottesville, VA, USA.

YutaKa SaIto Endoscopy Division. National Cancer Center, Tokyo, Japn

ZuluaGa aGuIlaR JuaN NIColaSMdico Gastroenterlogo Universidad del Ro-sario. Gastroenterlogo Instituto Gastroclnico, Medelln. Miembro ACED

captulo 1

Equipo Bsico de Endoscopia

e d i t o r : l u i s f e r n a n d o r o l d n m o l i n a

21

Instrumentos de fibra y de video

jaime escobar cardona leonardo Mora Ballesteros

luis fernando roldn molina

I N T R O D U C C I N

En cada uno de los temas en que se dividen los tipos de exmenes endoscpicos, se encuentra un subcaptulo referente a los tipos de equipos que se usan en ellos y sus usos, as mismo se encuentra la forma como se realiza cada tipo de procedimien-to, es por ello que en este captulo hemos orien-tado la informacin hacia un recuento general de los principios bsicos, de la estructura de los equipos y funcin de sus partes. El conocimiento de ello es esencial en el manejo y buen uso de los equipos en la prctica diaria, as mismo es importante para el entendimiento de sus daos y necesidades en el mantenimiento. Hemos inten-tado hacerlo en un lenguaje prctico y sencillo sin profundizar en trminos de ingeniera o detalles tcnicos, sino presentando la informacin bsica que consideramos necesaria para los usuarios de los equipos.

E N D O S C O P I O S F L E X I B L E S : E S T R U C T U R A Y F U N C I N

En la actualidad existen dos tipos de instru-mentos flexibles, bsicos para la realizacin de la endoscopia gastrointestinal: los fibroscopios,

en donde la imagen se transmite a travs de una fibra ptica con caractersticas especiales y los videoendoscopios, en donde una microcmara de video instalada en la punta distal del endoscopio permite visualizar la imagen en un monitor de video (pantalla). En ambos casos, la luz requeri-da para poder visualizar dentro del paciente, es llevada por una fibra ptica de vidrio desde la fuente de luz hasta la punta del endoscopio flexi-ble. Entre las caractersticas principales de la fibra ptica encontramos que permiten la transmisin mxima de luz, son de un tamao muy pequeo (inferior al dimetro del cabello humano), son muy flexibles y dispuestas en forma ordenada, permiten la transmisin de una imagen. Apro-vechando las caractersticas de la fibra ptica los fibroscopios pueden transmitir la imagen desde el lente objetivo que se encuentra en el extremo distal del tubo de insercin hasta el conjunto de lentes ubicados en el ocular (seccin proximal). En ese orden de ideas el usuario de un fibrosco-pio slo requiere como equipos adicionales una fuente de luz y un equipo de seccin. Ver Figura 1.

Los videoendoscopios en cambio gracias a la microcmara de video reproducen la imagen por medios electrnicos, en donde la imagen anlo-ga producida por la cmara es llevada a travs

Equipo bsico dE Endoscopia

22

Tubo de Insercin

Conector a la Fuentede la Luz Fuente de Luz

Ocular

Lente Objetivo

Fibra de ImagenSeccin de Control

Fibra de Luz

Mucosa

Conector Universal

figura 1. Esquema general de un fibroscopio.

de cables a un procesador digital para luego ser proyectada en una pantalla de visualizacin; de tal forma que el usuario de un videoendoscopio requiere como equipos adicionales una fuente de luz, un procesador de video, un monitor de video y un equipo de succin.

Existen en el mercado muchos modelos pero con ligeras diferencias. En la Figura 2 se mues-tran las partes principales de un fibroscopio y en la Figura 3 se muestran las partes principales de un videoendoscopio.

A continuacin explicaremos de forma breve cada una de las partes mencionadas del endoscopio.

Partes del endoscopioLas partes principales de los endoscopios son:

Seccin distalForman parte de esta seccin del equipo la

punta distal, el tubo angulador y el tubo de in-sercin.

En la punta distal encontramos el(los) lente(s) gua(s) de luz, la salida del canal aire/agua, la gua de lavado (Nozzle), la salida del canal de biopsia y/o instrumentacin para el caso del fibroscopio

el lente de la gua de imagen el lente objetivo de la microcmara para el caso del videoendoscopio. Ver Figura 4.

Internamente en la punta distal del endosco-pio encontramos una serie de lentes, los cuales permiten controlar la cantidad de luz que ilumina el rea a inspeccionar y tambin permiten enfo-car la imagen a visualizar por parte del usuario. Ver Figura 5.

El canal de aire/agua suministra el agua re-querida para efectuar la limpieza de los lentes durante los estudios, as como tambin el aire necesario para distender la cavidad gastrointes-tinal del paciente.

El dimetro del canal de biopsia y/o instru-mentacin vara en los diferentes modelos de equipos y se utiliza, tanto para ingresar ins-trumental al cuerpo del paciente, como para succionar. En los endoscopios de visin lateral (duodenoscopios) hay adems un sistema eleva-dor de pinzas de biopsias (ua) anexado al canal de biopsias para mover dichos instrumentos. Ver Figura 6.

Otra parte importante de la seccin distal es el tubo angulador, el cual le permite a la punta


23

figura 3. Partes principales de un videoendoscopio.

figura 2. Partes principales de un fibroscopio.

Seccin gua de luz

Tubo de insercin

Tubo angulador Punta distal

Microcmara

Conector a fuente de luz

Conector al procesador

Unidad de switchesVlvulas

Comando de angulacin

Seccin gua de luz

Comando de angulacin

Ocular

Vlvulas

Tubo angulador

Conector a fuente de luz

Tubo de insercin


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figura 4. Punta distal de un videoendoscopio.

figura 5. Componentes internos de la punta distal de un fibroscopio.

figura 6. Punta distal de un videoduodenoscopio.

Salida de aire/agua

Lente objetivo

Salida del canalde biopsia

Guas de luz

Gua de lavado

Canal de aire/agua Lente objetivo

Lente gua de luz

Elevador de accesorios

Fibra de luz

Fibra de imagenCanal de aire agua

Lente cubiertagua de luz

Lente cubiertagua de luz

Lente objetivo

Lente objetivo

Gua de lavadoe insuflacin (NOZZLE)

Gua de lavadoe insuflacin

Canal de succine instrumentacin


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distal del endoscopio girar en todas las direccio-nes: arriba (Up), abajo (Down), izquierda (Left) y derecha (Right). El tubo angulador est confor-mado internamente por una serie de anillos de acero inoxidable, conectados entre s, los cuales estn a su vez recubiertos por una malla metlica muy resistente. Finalmente la malla est cubierta por un caucho especial que facilita el movimiento y protege las partes internas de la humedad. Ver Figura 7.

Al tubo angulador van soldadas cuatro (4) guayas (alambres) de acero. Cuando el usuario hace girar en la direccin deseada los comandos de angulacin del endoscopio, las guayas tiran el tubo angulador y lo hacen girar; el ngulo de giro puede llegar en algunos casos hasta 210.

Finalmente la otra parte importante de la seccin distal es el tubo de insercin, el cual est conformado por un tubo metlico en espiral, re-cubierto por una malla metlica y sobre esta, una cubierta plstica. En su interior estn la gua de imagen, la gua de luz, el canal de agua/aire, el canal de biopsias y las guayas de la angulacin. En los videoendoscopios, en lugar de la gua de imagen, estn los cables que llegan hasta la mi-crocmara. Ver Figura 8.

El tubo de insercin tiene buena flexibilidad, la cubierta plstica viene marcada cada 5 cm. lo cual permite controlar la distancia insertada en el paciente.

figura 7. Tubo angulador de un videoendoscopio.

Seccin de controlForman parte de esta seccin del equipo los

comandos de angulacin, las vlvulas aire/agua y succin, el ocular (fibroscopio) o la seccin de switches (videoendoscopio) y el puerto de toma de biopsia y/o instrumentacin.

Los comandos de angulacin se utilizan para mover el tubo angulador. En general tienen dos perillas, una para manejar el movimiento hacia arriba y hacia abajo (Up-Down) y la otra para manejar el movimiento hacia izquierda y derecha (Left-Right). Cada perilla cuenta con un freno que le permite fijar el movimiento cuando as lo desea el usuario. Ver Figura 9.

Internamente los comandos de angulacin poseen unas piezas mecnicamente alineadas y dispuestas de forma tal que garantizan el fcil movimiento en la direccin deseada por el usua-rio. Cuatro guayas van soldadas al tubo angula-dor, recorren todo el tubo de insercin y llegan hasta la seccin de control en donde dos cadenas y una serie de piones permiten controlar su mo-vimiento desde las perillas del endoscopio. Ver Figura 10.

Las vlvulas de aire/agua y succin tambin forma parte de la seccin de control y permiten bsicamente al usuario controlar el suministro de aire usado para distender la cavidad gstrica del paciente, la cantidad de agua usada para lavar el lente objetivo y la aspiracin en el paciente.

Punta distal

MicrocmaraPartes internas

Anillos de acero inoxidable

Malla metlica

Caucho protector


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figura 8. Tubo de insercin de un fibroduodenoscopio.

figura 9. Comandos de angulacin del videoendoscopio.

La vlvula aire/agua est identificada con color azul y la vlvula de succin est identificada con color rojo. Ver Figura 11.

La vlvula de agua/aire tiene un orificio en la parte superior. Si se lo tapa, el aire que viene desde la bomba de la fuente de luz empuja la vl-vula unidireccional y contina hasta la salida del canal agua/aire, en el extremo distal produciendo con ello insuflacin. Si el orificio no se tapa, la presin del aire de la bomba de la fuente de luz no es suficiente para abrir la vlvula unidireccional y por lo tanto el aire sale por el orificio. Hay que hacer notar que la bomba de aire de la fuente de luz est constantemente mandando aire hacia la vlvula.

La vlvula de aspiracin tiene un par de ori-ficios; mientras no se presione la vlvula, el aspi-rador conectado al equipo toma aire a travs de estos orificios. Cuando se presiona la vlvula, se cierran los orificios y se abre el paso entre el tubo de succin (que va desde el conector del aspirador hasta la vlvula) y el canal de biopsias. O sea que, la aspiracin desde el interior del cuerpo humano se hace a travs del canal de biopsias.

Continuando con la descripcin de la sec-cin de control tambin encontramos los cuatro switches de accionamiento remoto (videoendos-copios) para funciones del procesador de video.

Cubierta plstica

Malla de acero inoxidable

Fibra de imagen

Fibra de luzCanal de agua

Canal de aire

Cable controlde angulacin

Cable elevador de accesorios

Canal de biopsia succin

Cubierta helicoidal

Switch No. 3

Switch No. 4

Switch No. 2

Switch No. 1

Freno U-D

Arriba (Up)

Izquierda(Left)

Freno R-L

Derecha(Right)

Abajo (Down)


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figura 10. Partes mecnicas que permiten la angulacin del endoscopio.

figura 11. Vlvula de aire/agua y vlvula de succin.

Cable control de angulacin

Pin arriba/abajo

Cable control de angulacin

Porcin flexible Comando de freno derecha/izquierda

Comando de freno arriba/abajo

Comando angulacinderecha/izquierda

Comando angulacinarriba/abajo

Seccin flexible

Unin

Cubierta resortadaPunta distal

Cadena

Pin derecha/izquierda

AzulRojo

Vlvula de succinVlvula de aire/agua


28

Ver Figura 9. En el caso de los fibroscopios en la seccin de control est ubicada la ventana de observacin u ocular, el cual cuenta con un anillo que permite ajustar la dioptra de acuerdo con la agudeza visual del usuario. Por ltimo, tambin encontramos en la seccin de control el puer-to de instrumentacin (biopsia), por donde se introduce el accesorio requerido por el usuario. Ver Figura 12.

El ocular est compuesto por un juego de lentes, algunos de las cuales estn separados en-tre s por anillos metlicos y colocados dentro de un cilindro de aluminio, en el interior del ocular.

Hasta el ocular llega la gua de imagen que transmite la imagen generada por las lentes en el extremo distal. Para enfocar la imagen se utiliza el anillo corrugado (ajuste diptrico), que pue-de girarse hacia derecha o izquierda moviendo el cilindro de las lentes en forma longitudinal al ocular acercndose o alejndose de la gua de ima-gen. Tambin encontramos en la parte superior

figura 12. Seccin de control de un fibroscopio.

del ocular, cuatro contactos (pines). Cuando se necesita sacar fotografas de un estudio se le pue-de adosar una cmara fotogrfica. El control de la intensidad de luz y el tiempo de exposicin se realiza por medio de dichos contactos. El princi-pal cuidado que hay que tener con esta parte del endoscopio es el de evitar golpes.

Seccin del conector universalForma parte de esta seccin del equipo el

tubo gua de luz, el conector a la fuente de luz y suministro de aire, el conector al recipiente de agua, el conector a la unidad de succin, el co-nector a la unidad electroquirrgica y en el caso del videoendoscopio el conector al procesador de video. Ver Figura 13.

El equipo fuente de luz, es un dispositivo que proporciona la luz requerida para iluminar la cavidad gstrica del paciente y cuenta con un compresor de aire que ayuda a distender la cavi-dad, al mismo tiempo la presin de aire facilita la presurizacin del recipiente de agua con el

Puerto para toma de biopsia

Comandos de angulacin

Ocular

Ajuste diptrico

Tubo gua de luz


29

figura 13. Partes de conector universal de un videoendoscopio

fin de generar un flujo controlado de este flui-do, que como vimos anteriormente se usa para mantener limpio el lente objetivo en la punta del endoscopio.

Tambin encontramos en esta seccin del equipo el puerto de conexin de la unidad de as-piracin, en donde el usuario puede conectar un succionador porttil o de red hospitalaria. Otro puerto disponible es el de la unidad de corte y/o coagulacin, en l se conecta el cable que ayuda a aterrizar elctricamente los accesorios usados para terapia (asas de polipectoma, papilotomos, etc.)

Para el caso del videoendoscopio, en esta sec-cin del equipo llegan todos los cables elctricos que vienen de la microcmara y de los switches

remotos ubicados en la seccin de control, a tra-vs de un cable especial el videoendoscopio se co-necta al procesador de video en donde la imagen se digitaliza para ser visualizada en la pantalla del monitor de video.

Por ltimo, un sistema de videoendoscopia completo est compuesto por los siguientes equipos:

Videogastroscopio, videocolonoscopio, vi-deoduodenoscopio, procesador de video, fuente de luz, monitor de video, unidad electroquirr-gica, unidad de succin, un sistema de documen-tacin (videoimpresora, software para manejo de imgenes, etc.), y un carro o gabinete de trans-porte especial para la instalacin de todos los equipos descritos. Ver Figura 14.

Conector a la unidad de succin

Conector al suministro de aire

Conector a la fuente de luz

Conector al procesador de video

Conector a la unidad electroquirrgicaConector al recipiente de agua

Ocular


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Magnificacin de imagen y cromoendoscopiaPara observar mejor las caractersticas de las

estructuras observadas con los videoendosco-pios, es decir, poder realizar lo que hoy se deno-mina examen endoscpico avanzado, se puede obtener magnificacin ptica y magnificacin digital que permiten aumento de 80 150X, las cuales se han sumado a una mejor resolucin de imgenes con enfoque cercano hasta a 2mm de distancia y mayores ngulos de visin. La uti-lizacin de la diferencia de captacin de los es-pectros de la luz por los tejidos, han permitido desarrollar sistemas como la imagen de banda estrecha o nbi y la cromoendoscopia inteligente o fice, que utilizan filtros, en el primer caso permi-tiendo la produccin de luz filtrada con diferente penetracin en los tejidos obteniendo una ima-gen diferente segn las caractersticas del tejido examinado y la segunda procesando la imagen que haba sido obtenida en forma normal con filtros de diferentes espectros, para finalmente obtener en ambos casos, imgenes con detalles

que permiten observar y clasificar mejor las ca-ractersticas o morfologa de las lesiones, lo que facilitar en ltima instancia, mejorar la capaci-dad de diagnstico de lesiones tempranas o de tamaos diminutos. En la actualidad con estos desarrollos tecnolgicos, se estn estableciendo patrones de interpretacin que nos llevarn a la redefinicin de la nueva endoscopia digestiva.

Recomendaciones generales para cuidar los endoscopios

Realizar los pasos de reprocesamiento de acuerdo con el manual de instrucciones.

Capacitar adecuadamente el personal para asegurar que realicen el reprocesa-miento en forma correcta.

Realizar pre-limpieza en la sala de exa-men inmediatamente despus del pro-cedimiento.

Siempre se debe usar el adaptador para limpieza del canal de aire/agua.

Realizar prueba de fuga en todos los endoscopios, el no hacerlo o hacerlo in-correctamente, puede cambiar una repa-racin de menor a mayor.

Mantener la seccin de angulacin lejos de puntas afiladas. Cubra desages me-tlicos del rea de lavado con tapn de goma.

Evitar amontonar los endoscopios, utili-zando recipientes individuales.

Evitar manipulacin manual fuerte para que el endoscopio no sea sobre-angulado.

Siempre se debe reprocesar con los con-troles de angulacin sueltos.

No transportar, guardar o reprocesar el endoscopio con accesorios.

Proteger el tubo de insercin del conector de la gua de luz si est caliente.

No doblar o enrollar el endoscopio muy apretado al reprocesarlo (no ms que el enrollado original en la maleta de trans-porte).

Asegurarse que el cepillo de limpieza est en buenas condiciones. Los cepillos desechables deben ser descartados des-pus de la limpieza de cada endoscopio. figura 14. Torre de videoendoscopia.


31

Los cepillos re-usables deben ser some-tidos a desinfeccin de alto nivel o este-rilizacin despus de cada uso.

Usar cepillo de limpieza indicado para la punta distal.

Purgar el canal de agua/aire suficiente-mente usando el adaptador de limpieza para todos los canales.

Los endoscopios deben estar completa-mente secos para su almacenamiento y colgarse verticalmente en un ambien-te sin polvo. Los endoscopios deben ser guardados con todos los controles de an-gulacin libres y todas las piezas mviles removidas.

B I B L I O G R A F A

1. Ginverg G. et al. How endoscopes work. Clinical gastrointestinal endoscopy. 1 ed, Elsevier Saun-ders,2005, pp29-47.

2. Barlow DE. Flexible endoscope technology. The vi-deo image endoscope In Sivak MV Jr (ed) Gastroen-terologic Endoscopy, 2nd ed, vol1. Philadelphia,WB Saunders, 2000,pp29-49

3. Antonini F. Asistencia en endoscopia. Comunicacin personal. Servicio de gastroenterologa. Hospital San Martn La Plata Argentina. 2003

4. Yu M. M2A capsule endoscopy. A breakthrough diagnostic tool for small intestine imaging.Gastroen-terol Nurs. 2002;25(1):24-7

5. Kovac C. Video pill may supplement standard en-doscopy. BMJ. 2001;323(7309):358.

6. Barroso N. et al. Cpsula Endscopica.Rev Esp En-ferm Dig. 2001;93(9):598-601.

33


En las ltimas dcadas hemos visto el avance de la endoscopia digestiva y cmo se ha posicionado como mtodo diagnstico y teraputico, gracias en parte al desarrollo de los accesorios endoscpicos. En este captulo no se pretende describir tcnicamente cada accesorio, sino dar a conocer las normas que rigen su uso y la forma de clasificarlos para ayudar a su correcta eleccin.

D E F I N I C I O N E S Y G E N E R A L I D A D E S

1. Accesorio o dispositivo endoscpico: es el destinado especialmente por el fabricante para ser utilizado en forma conjunta con un equipo de endoscopia digestiva.

2. Clasificacin del riesgo: segn el riesgo po-tencial relacionado con su uso y combinacin de algunos criterios como duracin del contacto con el cuerpo, grado de invasin y efecto local contra efecto sistmico, son clasificados como 1:

Clase I (riesgo bajo): sujetos a controles

Accesorios Endoscpicos

mauricio gonzlez hernndez nathalia yulieth crdenas ruiz


generales, no destinados para proteger o mantener la vida o para un uso de importancia especial en la prevencin del deterioro de la salud humana y que no representan un riesgo potencial no razonable de enfermedad o lesin.

Clase IIA (riesgo moderado): sujetos a controles especiales en la fase de fabri-cacin para demostrar su seguridad y efectividad.

Clase IIB (riesgo alto): sujetos a controles especiales en el diseo y fabricacin para demostrar su seguridad y efectividad.

Clase III (riesgo muy alto): sujetos a con-troles especiales, destinados a proteger o mantener la vida o para un uso de im-portancia sustancial en la prevencin del deterioro de la salud humana, o si su uso presenta un riesgo potencial de enferme-dad o lesin.

3. Esterilizacin: aplicacin de un proceso di-seado para destruir todas las formas viables de vida microbiana por medios fsicos o qumicos y alcanzar un nivel de seguridad. 2

4. Desinfeccin: Proceso por el cual se destruye la mayora de microorganismos patgenos, excep-to esporas en un objeto inanimado. En la unidad


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de Endoscopia digestiva, el tipo de desinfeccin que se utiliza es la de alto nivel, entendida como la reduccin o destruccin de todos los microor-ganismos vegetativos, micobacterias, virus, espo-ras de hongos y algunas pero no todas las esporas bacterianas a un nivel adecuado para el uso seguro de los endoscopios y accesorios en un paciente 3.

5. Reprocesamiento: Incluye todos los pasos para lograr que un dispositivo contaminado est listo para otro paciente. Los pasos implican rea-lizar una clasificacin segn criterios de Spaull-ding e incluyen prelimpieza, limpieza, enjuague, desinfeccin de alto nivel o esterilizacin, secado, almacenamiento adecuado, evaluacin funcio-nal, empaque, marcacin, segn est indicado para el dispositivo mdico 4,7.

6. Reuso: Uso repetido o mltiple de cualquier dispositivo mdico, incluyendo los productos des-tinados a su reutilizacin o de un solo uso, con el reprocesamiento (limpieza, desinfeccin o es-terilizacin) entre usos. 5. Para Colombia, segn el Decreto 1011 del 2006, en relacin al reuso de dispositivos mdicos, los prestadores de salud po-drn reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestra que no implica reduccin de la eficacia para la cual se utiliza el dispositivo, ni riesgos de in-fecciones o complicaciones en los procedimientos. 6

7. Clasificacin de uso: los dispositivos mdi-cos se pueden clasificar segn la posibilidad de reutilizacin as 11:

Desechables: entregados por la casa fa-bricante en paquetes estriles y diseados para un solo uso.

Desechables reprocesados: aquellos acce-sorios desechables que son nuevamente utilizados luego de un proceso de limpie-za, enjuague, desinfeccin de alto nivel o esterilizacin.Dispositivo reutilizable: se refiere a un instrumento diseado y validado por el fabricante a ser utilizado ms de una vez, asegurando su funcio-nalidad, protocolo de reprocesamiento, condiciones de uso y control de calidad para seguridad del paciente. 8

La eleccin de uno u otro dispositivo depen-der de las polticas de cada unidad de endoscopia

digestiva, que pueden considerar los datos presen-tados en la Tabla 1.

E L E C C I N D E L A C C E S O R I O

Para elegir el accesorio adecuado hay que consi-derar los siguientes aspectos:

1. Marco legal: en Colombia el INVIMA (Ins-tituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos) es el ente regulador para la utilizacin de los dispositivos mdicos, el cual en el Decreto 4725 de 2005 establece que 9:

los dispositivos mdicos debern fa-bricarse, disearse y almacenarse de tal forma que su utilizacin no comprome-ta el estado clnico, la salud o la seguri-dad de los pacientes o de quienes estn en contacto con los mismos, cuando se empleen en las condiciones y finalidades previstas

los dispositivos mdicos debern ofrecer las indicaciones que les haya atribuido el fabricante, es decir, estar diseados y fabricados de manera que puedan desempaar sus funciones tal y como el fabricante las haya especificado

Mientras dure el periodo de validez previsto por el fabricante, los principios de seguridad y funcionamiento de los dis-positivos mdicos no debern alterarse en tal grado que se vean comprometidos el estado clnico, la salud y la seguridad de los pacientes

..los efectos adversos que sobre la salud individual o colectiva pueda experimen-tar la poblacin usuaria de los dispositivos mdicos, por trasgresin de las normas o condiciones establecidas, ser responsabi-lidad de los titulares, fabricantes y comer-cializadores

Adems en la Resolucin 4816 de 2008, se re-glamenta el Programa Nacional de Tecnovigilan-cia a fin de fortalecer la proteccin de la salud y la seguridad de los pacientes, operadores y todas aquellas personas que se vean implicadas directa o indirectamente en la utilizacin de dispositivos mdicos, establece como responsables en Colombia

Accesorios endoscpicos

35

al INVIMA, fabricantes e importadores de los dis-positivos mdicos, los prestadores y profesionales independientes, a los usuarios, entre otros. 10

2. Consensos de sociedades cientficas: 2.1 Sociedad Americana de Endoscopia di-

gestiva (ASGE) 7 Los accesorios desechables no se asocian

a contaminacin. Los accesorios reutilizables slo son se-

guros si son adecuadamente mantenidos y reprocesados.

No se deben reutilizar los accesorios desechables a menos que existan polticas de limpieza y desinfeccin de alto nivel que son similares a las establecidas para fabricantes de accesorios desechables.

2.2 Sociedad Europea de Endoscopia digestiva (ESGE) 12

Las agujas de inyeccin solo deben ser usadas una vez.

Aunque es posible reprocesar y esterilizar efectivamente las pinzas de biopsia hay una tendencia a usar pinzas de uso nico.

Todos los accesorios usados en el rbol biliopancretico deben ser estriles.

3. Evidencia publicada: los artculos en la lite-ratura mdica evalan tres aspectos en la decisin de elegir un accesorio reutilizable o desechable: costo, funcin y seguridad.

Costo: hay estudios que demuestran ahorro en costos de las pinzas de biop-sia reusables y otros no, especialmente cuando los costos de reprocesamiento son altos. 13- 17

Funcin: en el caso de las pinzas de biop-sia, las muestras obtenidas por aquellas reusables o desechables han sido equi-valentes en cuanto a su tamao y posi-bilidad de estudio, aunque dos estudios sugieren que la calidad de estos espec-menes disminuye con el uso prolongado de las pinzas reusables. 15,16

Seguridad: hay evidencia de que las pinzas de biopsia pueden transmitir hepatitis B y C, as como Helicobac-ter Pylori y Salmonella. 18 En dos es-tudios se evidenci restos de material biolgico en pinzas desmanteladas que no pudieron ser removidos a pe-sar de seguir adecuados protocolos. 15,16 Los actuales mtodos de reprocesamien-to han disminuido el riesgo de infeccin aunque esta posibilidad an sigue latente. Otro caso es el de las pinzas desechables que aunque se piensa que no tienen riesgo de infeccin, en un estudio se encontr que estas son altamente susceptibles de contaminacin si son pasadas por ca-nales de endoscopios inadecuadamente reprocesados. 19

Aspectos ticos: El personal de salud debe usar las habilidades clnicas para proteger la vida y la salud de los pacientes. Como tal debemos actuar para optimizar el be-neficio y minimizar el dao. La prctica exitosa depende de una relacin de verdad entre el mdico y el paciente. Todos los pacientes deben ser tratados con justicia

Tabla 1. Ventajas y desventajas de los tipos de accesorios.

Tipo de accesorio Ventajas Desventajas

Desechables Menor riesgo de infeccin Mayor costo del procedimiento Impacto ambiental

Reusables Menor costo del procedimiento Menor impacto ambientalRespaldo por el fabricante

Riesgo de infeccin Costo de almacenamiento

Desechable reusable Menor costo procedimiento Riesgo de disfuncinRiesgo de contaminacinNo respaldo del fabricante


36

e igualdad y siempre se debe proveer la informacin del dao que puede ocu-rrir como resultado de un tratamiento o la utilizacin de accesorios en ellos. Las decisiones deben ser basadas en el juicio clnico y no dictadas por razones mera-mente financieras o institucionales, sin desconocer las normas legales que nos rigen y las responsabilidades ticas y de orden mdico legal que debemos cumplir y que a su vez constituyen un derecho de los pacientes.

A C C E S O R I O S B S I C O S

Son los accesorios que toda unidad de endos-copia digestiva debe tener como mnimo para garantizar una adecuada prestacin del servicio a sus pacientes. Estos son:

1.Pinza de biopsia: permite la obtencin de teji-dos para evaluacin histopatolgica, la cual es til para diferenciar procesos inflamatorios, malignos o infecciosos. Existen varios tipos en el mercado. Hay pinzas que pasan por el equipo peditrico, las que lo hacen por el canal convencional de 2.8 mm y otras que requieren un canal de 3.7 mm (pinza jumbo). Tambin las hay espiculadas y no espicu-ladas. Algunos aspectos que podemos resaltar con respecto a estos accesorios son:

Las pinzas de biopsia actualmente dis-ponibles en el mercado son igualmente eficaces en proveer un diagnstico his-tolgico. 20

Si bien es cierto que los especmenes obte-nidos con pinza jumbo son de mayor volu-men, no existe diferencia con respecto a la biopsia convencional en el desenlace clnico

de lesiones mucosas. 21 Sin embargo, tiene mayor capacidad diagnstica en la evalua-cin de lesiones subepiteliales. 22

Usualmente el tejido es obtenido en una sola pasada a travs del equipo. Sin embargo, se pueden tomar dos biopsias en un solo tiempo sin que disminuya la calidad del espcimen obtenido. A pe-sar de la ganancia de tiempo con esta tcnica, hasta en el 20% de los casos se pierde la primera biopsia con lo cual se podra alterar el diagnstico histolgico definitivo. 23

La toma de biopsias es un procedimien-to de bajo riesgo de sangrado y se puede realizar en pacientes tomando aspirina, Clopidogrel o aquellos anticoagulados con Warfarina.24

2. Agujas de inyeccin: estos son accesorios que permiten la aplicacin de agentes lquidos en la pa-red del tracto gastrointestinal. Son tiles para rea-lizar hemostasia en casos de sangrado, para elevar lesiones durante reseccin mucosa o submucosa, el tatuaje de lesiones y para inyectar sustancias te-raputicas como en caso de acalasia o fisura anal. Las complicaciones asociadas con su uso incluyen sangrado, laceracin por trauma, perforacin o infeccin. 25 No se recomienda profilaxis antibi-tica cuando se usan estos accesorios excepto en el caso de escleroterapia en un paciente cirrtico o en aquellos con alto riesgo de endocarditis. 26

3. Asas: Existe una gran variedad de estos ac-cesorios. Son fundamentales en procedimientos como polipectoma, reseccin mucosa o extrac-cin de cuerpos extraos. 27

4. Pinza de cuerpo extrao: estn disponibles en varias formas que incluyen pinzas en diente de ra-

Canastilla de Dormia Sobretubo Grasper de 4 puntas

Catter aspersor

Asa de PolipectomaPinza de cuerpo extrao (Diente de ratn - cocodrilo)

figura 1. Fotografa de algunos accesorios endoscopicos.


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HEMOSTASIA (30)

Agujas de inyeccin

Soluciones utilizadas

Solucin Salina 0.9%, Adrenalina,

esclerosantes como Etanol, Etalonamina, polidocanol, Trombina, trombina combinada con fibrina, Cianoacrilato.

Trmicos de no contacto Sonda de argn plasma (APC) Sonda para lser Nd - YAG

Mecnicos Ligadura de bandas Clips Endoloops

Tabla 2. Accesorios avanzados ms comunes

Finalidad Accesorios Usos Observaciones

Trmicos de contacto

Sonda trmica Sonda bipolar/ multipolar de electrocauterio

Pinzas calientes para hemostasia

Ulcera pptica, lesin Dielafoy (31, 32)sangrado diverticular (33, 34)

Ecatasias vasculares, angiodisplasias

Vrices esofgicas, gstricas, sangrado digestivo

En la agujas tener en cuenta el calibre (21 a 25G) y longitud (3 a 8 mm) de la aguja segn

el tejido a

inyectar

para su eficacia mecnica y citoqumica. En el uso de accesorios trmicos directos,

mantener precaucin con control de frecuencia y potencia de la energa, para disminuir elriesgo de perforacin, reportado entre 1.8% - 3% en hemoterapia ( 30).

En el uso de APC, la distancia ptima entre la sonda y el tejido es de 2 a 8 mm.

Flujo de gas

argn entre 0.5 a 7 L/min,

para el control de complicaciones en el paciente se debe controlar la potencia, duracin de aplicacin y distancia de la punta de la sonda

(35). En el uso de lser

para lesiones sangrantes se utiliza una potenciade 50 watios

a una distancia de 3 -4 mm del tejido (36).

Verificar el sistema mecnico completo (clip, ligaduras, endoloop) antes de su uso y caracters-

ticas, asegurar su efectividad en la terapia y coordinacin entre el especialista y su asistente (37).

Las ligaduras de bandas continan siendo la mejor eleccin para la prevencin y tratamiento de las vrices esofgicas y las de primera eleccin en el manejo de sangrado en pacientes con hipertensin portal (38).

EXTRACCIN DE CUERPOS EXTRAOS (39)

Cesta endoscpica

Grasper de 2, 3, 4 o 5 puntas

Pinzas hbridas: dientes ratn cocodrilo

Redes de recuperacin

Otros

Sonda magntica

Tijeras quirrgicas o cortador de sutura/lazo

Recuperar objetos largos o de forma irregular, tales como cepillos de dientes, utensilios y bolgrafos. Igual rescatar plipos.

Buen agarre en impactacin de carne bolo alimentario, plipos, objetos redondos pequeosCuerpos extraos rgidos y delgados, extraccin de stents.

til para rescatar plipos o mucosa en fragmentos, objetos pequeos, bateras.

Rescate de objetos ferromagnticos.

Retirar indicado en suturas.

La experiencia del equipo de trabajo es trascendental para la seleccin adecuada de los dipositivos mdicos tiles en la extraccin de cuerpos extraos.Definir el uso de accesorio rotatorio o no, significa eficiencia en el retiro del cuerpo extrao.

Requiere una conexin larga conectada a un sistema imn de gran poder.


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RESECCIN DE MUCOSA (40)

Cap o copas: Recta u oblicua Asas de diversas formas: Hexagonal, creciente Sondas de electroco- agulacin multipolar Sondas de argn plasma Agujas para inyeccin Catteres aspersores (spray) Bistur diatrmico tipo aguja Bistur con punta porcelana Coagrasper rotatoria Clips

Ablacin de mucosa benigna o maligna por va endoscpica.

Las asas de polipectoma tienen distinta capacidad de corte segn su composicin y calibre del alambre. Las de monofilamento son excelentes para uso en fro (41). El uso de los dispositivos para este procedimiento teraputico ser revisado en su captulo.

NUTRICIN ENTERAL

Tubo nasoentricos (Silicona o poliuretano)

Tubos para gastrostoma endoscpica percutnea (GEP): Kit completo Sonda de recambio Botn para GEP (recambio)

Alimentacin enteral (Nariz Intestino delgado)

Soporte nutricional en pacientes con el tracto digestivo intacto, el uso de dispositivos vara segn el tiempo de necesidad para apoyo nutricional.Para elegir el kit de GEP, tener en cuenta la tcnica a utilizar (45):

PullPushDirecta

Estos dispositivos varan su dimetro (3.5 a 16 French), longitud de 15 a 170 cms y luz de acceso a estmago y/o intestino delgado. Cuentan adems con caractersticas de ayuda para su avance, guiado por gua de alambre, marcadores radiopacos, imanes y sutura (42)

El rango del dimetro de la sonda para gastrostoma va desde 12 F a 28 French, su duracin promedio es de 1 a 2 aos y el motivo de recambio es la degradacin del tubo (43).En la va PEG adems se puede avanzar internamente otras sondas para alimentacin yeyunal (dimetro de 9 a 12 French-60 cms de largo) y su duracin puede llegar hasta los 55 das (44).

Estudios previos demuestran que los costos relacionados con la GEP son mayores que los costos para la colocacin de tubos naso-entricos (corto plazo de apoyo nutricional) (46), pero menos costos con relacin a la colocacin quirrgica. Igualmente, se ha demostrado costo-efectividad de la profilaxis antibitica en la colocacin GEP (47).

DILATACIN DE MUCOSA

Dilatadores con baln, pueden ser neumticos e hidrostticos Esofgicos Colnicos

Dilatadores Termoplsticos y puntiagudos como Savary-Guilliard Metlicos como Eder-Puestow

Prtesis esofgicas metlicos o plsticos autoexpandibles

Disfagia, estenosis benignas esofgicas (48)Acalasia (49)Lesiones benignas y malignas de colon (50)

Estudios han reportado la dilatacin neumtica con baln de acalasia dimetro de 30-mm y una insuflacin promedio menor de 10-12 psi, por 60 segundos, como mtodo eficaz y seguro para uso del dispositivo, bajo visin endoscpica directa (49).

Existen en el mercado varias opciones de stents para el manejo de estenosis, pueden ser recubiertos, parcialmente recubiertos o sin recubrir (51).


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ULTRASONO-GRAFA ENDOSCPICA (UES)

Agujas de puncin

Cepillo de citologa

Tru-cut

El calibre de la aguja de puncin vara entre 19 a 25G, adems el especialista debe tener claridad en el tipo de punta a utilizar (punta afilada con bisel o esfrica) (52) Calibre 22G: Muestra de tejidoCalibre 20G: Bloque del plexo celaco

VIA BILIAR (CPRE) (53)

Catteres o cnulas

Alambre guas

Accesorios para la toma de biopsia: pinzas y cepillos

Papiltomos

Balones de dilatacin

Cesta o canastillas

Litotriptores

Endoprtesis o tubos de drenaje

Estudio diagnstico y teraputico de la va biliar y pancretica

Aspectos a considerar en la adquisicin de accesorios para CPRE: Cnula: Existen en el mercado varias opciones en tamao de la punta, longitud y nmero de lmenes disponibles. Debe ser compatible con el alambre gua, Alambre gua: Recubrimiento hidroflico, tipo de punta (recta-curva), dimetro (0.035/ 0.025), longitud (270cms/450 cms), marcacin radiopaca (anillos rectos/anillos oblicuos), facilidad de intercambio con otros dispositivos. Papiltomo: Tener claridad en el tipo de dispositivo a utilizar (precorte, de halar, de empujar, guiados, convencionales), compatibili-dad con la gua alambre, dimetro de la punta (4.5 Fr a 6 Fr), marcas radiopacas.

MISCELNEOS Y DE APOYO

Sobretubo

Catteres aspersores

Otros: Sistema de irrigacinTrampa recolectora de plipos

Extraccin de cuerpo extrao, enteroscopia, colonoscopia difcil

Cromoendoscopia

Sobretubo til para la seguridad y eficiencia de la extraccin del cuerpo extrao, adems protege va area y mucosa del paciente manteniendo el lumen (39). En enterosocopia impide la formacin de bucles.

El uso del catter aspersor de tincin se utiliza con el propsito de proteger los canales internos del endoscopio y aplicar uniforme-mente el colorante sobre la mucosa, dejando el catter de 2 a 3 cms de la punta distal (54).

tn, mordida de cocodrilo, mordaza, de tres o cuatro pas, trpode entre otras. 28 La utilizacin de cada una de estas se basa en el anlisis de la situacin clnica y no en estudios comparativos. Esta herra-mienta es utilizada en el 80% de los cuerpos extraos que se extraen de hipofaringe y esfago. 29

A C C E S O R I O S AVA N Z A D O S

Estos accesorios son complemento de los anterior-mente descritos y son requeridos a medida que aumenta la complejidad de los casos vistos en las

unidades de endoscopia y depende del nivel de complejidad de atencin del servicio, de la tecno-loga disponible y del entrenamiento del personal de salud que los utiliza. (Ver Figura 1) Algunos son para uso a travs de los endoscopios y otros requie-ren gua endoscpica o se utilizan como comple-mentacin en las terapias endoscpicas (Tabla 2).

B I B L I O G R A F A

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43


El uso de los equipos en la unidad de Endoscopia Digestiva tiene unos requisitos de orden profe-sional, que requiere un entrenamiento adecuado, no slo para la interpretacin del examen reali-zado, sino conocimiento en el funcionamiento y propiedades especficas de los equipos mdicos y accesorios, el adecuado manejo para el repro-cesamiento, desinfeccin y deteccin de fallas tempranas que permitan evitar daos graves a los equipos, pacientes y al mismo personal que los manipula. Es muy necesario por ello leer cui-dadosamente los manuales y recomendaciones tanto del fabricante y proveedor, como los de orden legal emanados por las autoridades com-petentes locales.

Los manuales de los diferentes fabricantes uti-lizan terminologas de advertencia que deben ser cuidadosamente ledas, es as como por ejemplo en los manuales de Olympus se encuentra:

Peligro: indica una situacin peligrosa inminente que, si no se evita, provocar la muerte o daos graves.Advertencia: Indica una situacin po-tencialmente peligrosa que si no se evita, puede provocar la muerte o daos graves.

Gestin del uso y mantenimiento deequipos

ana luca delfino roldn nathalia yulieth crdenas ruiz


Precaucin: Indica una situacin po-tencialmente peligrosa que si no se evita, puede provocar daos menores. Tambin puede utilizarse para avisar de prcticas no seguras o de posible daos al equipo.Nota: ofrece valiosa informacin adi-cional.En la actualidad, las instituciones de salud

han incorporado en su direccionamiento estrat-gico, la gestin tecnolgica hospitalaria, que tiene por objetivo alcanzar una atencin de excelencia a costos razonables, mediante el empleo ptimo y eficiente de la tecnologa para el logro del obje-to misional; en este caso particular de la unidad de Endoscopia, dado que el valor de los equipos mdicos y endoscopios son muy elevados y son la materia prima para la prestacin del servicio.

La unidad de Endoscopia Digestiva requiere una gestin integral en su funcionamiento; un elemento a considerar es el rea de mantenimien-to de equipos biomdicos y accesorios. Esta es una seccin que representa un rubro muy ele-vado de los gastos, que si est bien planeado y ejecutado puede significar gran parte de las uti-lidades del servicio y significar mayor tiempo de vida til de los equipos. Tambin se encuentra directamente relacionado con la seguridad de los

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pacientes y del recurso humano; es por ello que el Ministerio de Proteccin Social ha puesto gran inters en su regulacin y reglamentacin, lo cual exige a los prestadores de servicios de salud ser rigurosos en su implementacin.La adquisicin y mantenimiento de los equipos biomdicos se debe regir de acuerdo a la regla-mentacin vigente, llevando todos los controles y registros pertinentes de las tareas ejecutadas. El objetivo del mantenimiento es mantener los equipos en buenas condiciones a todo momen-to, para asegurar su disponibilidad basado en la carencia de errores y fallas. Alcanzando con eso la disminucin de costos por averas o da-os, disminucin del tiempo de inactividad de los equipos, aseguramiento de la continuidad de disponibilidad del servicio, disminucin de gastos por la compra de nuevos equipos y maxi-mizacin de la vida til del equipo.

N O R M A T I V I D A D

Es obligatorio conocer y cumplir las normas legales que regulan el uso de la tecnologa bio-mdica, como son los equipos mdicos y endos-copios que sern utilizados en las unidades de Endoscopia Digestiva.

En Colombia, desde 1994 en el Decreto 1769 obliga a las instituciones de salud tanto priva-das como pblicas, asignar y utilizar recursos financieros para el mantenimiento de la infraes-tructura (instalaciones fsicas, redes elctricas, de sistema y comunicaciones, telefnicas, hidruli-cas y de vapor, redes cloacales, redes de conduc-cin de gases medicinales y las reas adyacentes a las edificaciones) y de la dotacin hospitalaria (equipo industrial de uso hospitalario, el equipo biomdico, los muebles para uso administrativo y asistencial, equipos de comunicaciones e in-formticos). 1 El Decreto 2174 de 1996 y poste-riormente el Decreto 2309 de 2002, por el cual se organiza el Sistema de Garanta de Calidad, establece en su artculo 3 las caractersticas de la calidad, una de las cuales es la disponibilidad y suficiencia de recursos, calidad que depende en buena medida de la realizacin del manteni-miento hospitalario. 2,3

La actividad del mantenimiento hospitalario, tiene como objetivos generales los siguientes:a. Garantizar la seguridad de los pacientes y

del personal que administra y utiliza los re-cursos fsicos del hospital.

b. Contribuir a que la atencin en salud cumpla con las caractersticas de calidad previstas en el numeral 9, Artculo 153 de la Ley 100 de 1993 y en el Decreto 2174 de 1996.

c. Asegurar la disponibilidad y garantizar el funcionamiento eficiente de los recursos f-sicos para la produccin o el servicio, para obtener as el rendimiento mximo posible de la inversin econmica en los recursos para la atencin en salud y contribuir a la reduccin de los costos de operacin de la Institucin.

De igual manera, la Superintendencia Nacio-nal de Salud en ejercicio de las funciones otorga-das en el Decreto 1018 de 2007, presenta el marco legal, la justificacin y la necesidad del plan de mantenimiento en las instituciones prestadoras de servicios de salud. Se incluyen tambin mode-los de formatos que permiten el desarrollo de las funciones de inspeccin y vigilancia, por parte de las entidades territoriales, tanto en la elabo-racin y aplicacin del plan de mantenimiento hospitalario, como en la asignacin y ejecucin de recursos para el mantenimiento hospitalario en las instituciones y reglamenta que podr soli-citar informacin correspondiente a los planes de mantenimiento hospitalario y a las actividades de verificacin que sobre la elaboracin y aplicacin de estos haga la Direccin de Salud. 4

As mismo, el Sistema de Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Co-lombia, reglamenta las normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y siste-mticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en cada institucin y por ende las unidades de Endoscopia Digestiva de todos los niveles de complejidad de atencin, incluye la infraestructura, instalaciones fsicas y su mantenimiento como elemento activo en la prestacin de servicios. 5

45

Con el Decreto 4725 de 2005, Por el cual se reglamenta el rgimen de registros sanita-rios, permiso de comercializacin y vigilancia sanitaria de los dispositivos mdicos para uso humano, donde se incorpora el concepto de Tecnovigilancia y posteriormente con la Reso-lucin 4816 de 2008 el Ministerio de Proteccin Social reglamenta el Programa Nacional de Tec-novigilancia con el fin de fortalecer la protec-cin de la salud y la seguridad de los pacientes, operadores y todas aquellas personas que se vean implicadas directa o indirectamente en la utilizacin de dispositivos mdicos, en cu-yas disposiciones incluye a los Prestadores de Servicios de Salud, fabricantes e importadores de dispositivos mdicos, los usuarios de dispo-sitivos mdicos en general y a los entes guber-namentales, es motivo suficiente para tener en cuenta este captulo en el ejercicio de la unidad de Endoscopia Digestiva. 6,7

Algunas de las definiciones que hay que con-siderar en el tema de mantenimiento y que indica la legislacin a tener en cuenta son:

Dispositivo mdico: Se entiende por dispo-sitivo mdico para uso humano, cualquier ins-trumento, aparato, mquina, software, equipo biomdico u otro artculo similar o relacionado, utilizado slo o en combinacin, incluyendo sus componentes, partes, accesorios y programas in-formticos que intervengan en su correcta apli-cacin, propuesta por el fabricante.

Equipo biomdico: Dispositivo mdico ope-racional y funcional que reune sistemas y sub-sistemas elctricos, electrnicos o hidrulicos, incluidos los programas informticos que inter-vengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser usado en seres humanos con fines de prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin 1. Y para la Organizacin Mun-dial de la Salud, equipo mdico es un dispositivo mdico que requiere calibracin, mantenimiento, reparacin, capacitacin de los usuarios y retira-da del servicio, actividades gestionadas normal-mente por ingenieros clnicos. El equipo mdico se usa especficamente para el diagnstico, el tra-tamiento o la rehabilitacin de una enfermedad o lesin, ya sea slo o junto con accesorios, material

fungible (tambin conocido como material con-sumible) u otros equipos mdicos. No se consi-deran equipos mdicos los dispositivos mdicos implantables, desechables o de un solo uso. 8

De acuerdo al Decreto 4725 de 2005, la clasifi-cacin de los dispositivos mdicos, se fundamenta en los riesgos potenciales relacionados con el uso y el posible fracaso de los dispositivos con base en la combinacin de varios criterios tales como, duracin del contacto con el cuerpo, grado de invasin y efecto local contra efecto sistmico. 6 La clasificacin a tener en cuenta en las unidades de Endoscopia Digestiva se puede resumir en el siguiente Cuadro (Ver Cuadro 1).

Es necesario, conocer los requisitos legales vigentes para la adquisicin de equipos biomdi-cos dependiendo su tecnologa controlada o no controlada, verificando sus requisitos y permi-sos de control especial segn la clasificacin del riesgo, estos incluyen trmites y certificados de importacin, exportacin, procesamiento, envase, empaque, almacenamiento, expendio y comercia-lizacin con su respectivo registro sanitario ex-pedido por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA- y el Mi-nisterio de Proteccin Social tanto para equipos usados o repotenciados. Todo equipo biomdico que haga parte de la unidad de endoscopia diges-tiva, debe cumplir con los registros sanitarios y/o de importacin por el ente autorizado. 9

Igualmente, la normatividad exige que todos los manuales de operacin, funcionamiento y mantenimiento de los equipos estn en espaol y de fcil acceso para sus usuarios, ellos deben ser entregados de forma obligatoria por el fabricante y/o proveedor al momento de la compra de los mismos. Los fabricantes o sus representantes de los equipos deben estar en capacidad para suministrar los insumos, partes, repuestos y el servicio de mantenimiento durante cinco (5) aos, como mnimo, o durante la vida til del equipo si es inferior. En Colombia se reglamenta la etapa de post-venta de los dispositivos mdicos por parte del fabricante o importador quienes debern ofrecer los servicios de verificacin de la calibracin, mantenimiento y aprovisionamiento de insumos y repuestos, as como la capacitacin

46

requerida tanto en operacin como en manteni-miento bsico del equipamiento. El tenedor ser responsable del correcto funcionamiento del dis-positivo mdico considerado equipo biomdico, el cual deber garantizarlo de manera directa o contratando los servicios del fabricante o el im-portador o con un tercero segn los parmetros establecidos; adicionalmente las personas jurdi-cas o naturales que presten los servicios de man-tenimiento y verificacin de calibracin deben contar con un responsable tcnico, el cual debe-r ser profesional en ingeniera biomdica o in-genieras afines o personal tcnico debidamente

Cuadro 1. Clasificacin de los dispositivos mdicos.

Definicin Clasificacin Ejemplo

Riesgo: Probabilidad inminente de que ocurra un evento o un dao. Todos los dispositivos mdicos llevan un cierto grado de riesgo que puedan causar problemas o alguna circunstancia es-pecfica

I: Bajo riesgo, sujetos a controles generales,no destinados para proteger o mantener la vida o para un uso de importancia especial enla prevencin del deterioro de la salud huma-na y que no representan un riesgo potencialno razonable de enfermedad o lesin.

IIA: Riesgo moderado, sujetos a controles es-peciales en la fase de fabricacin para dem-ostrar su seguridad y efectividad.

IIB: Riesgo alto, sujetos a controles especiales en el diseo y fabricacin para demostrar su seguridad y efectividad.

III: Muy alto riesgo sujetos a controles especi-ales, destinados a proteger o mantener la vida o para un uso de importancia sustancial en la prevencin del deterioro de la salud humana, o si su uso presenta un riesgo potencial de enfermedad o lesin.

I: Camillas, camas elctricas, electrodos exter-nos, fonendoscopios, sillas de ruedas, entre otros.

IIA: Monitores cardiacos, tubos de drenaje, bolsas de sangre, agujas para biopsia, guantes desechables, etc.

IIB: Equipos de electrociruga, desfibriladores, endoscopios flexibles, bombas de infusin, ca-tteres, sistemas de rayos X, sistemas de diag-nstico de ultrasonido, entre otros.

III: Marcapasos cardacos, prtesis, clips, etc.

Tiempo de duracin de contacto del dis-positivo mdico con el cuerpo

Transitorio: Uso continuo por menos de 60 minutos.

Corto plazo: Uso continuo entre 60 minutos y 30 das

Largo Plazo: Uso continuo por ms de 30 das

Tensimetro

Ventilador

Marcapaso cardaco

Grado de Invasividad: Relacionada al grado de invasin que presenta el dis-positivo mdico con la superficie corpo-ral del paciente

No invasivo Invasivo: Penetra total o parcialmente el

cuerpo, a travs de un orificio corporal o de la superficie corporal (prdida de la integridad de la piel)

Brazalete de tensimetro, fonendoscopioInstrumental quirrgico

Efecto del dispositivo mdico Local Sistmico

acreditado, los cuales debern registrarse ante el Instituto Nacional de Vigilancia de Medica-mentos y Alimentos, INVIMA, o ante la entidad sanitaria competente, de acuerdo al decreto para la prestacin de los servicios. 6

G E S T I N D E L A T E C N O L O G A H O S P I TA L A R I A Y M A N T E N I M I E N T O D E E Q U I P O S

La tecnologa hospitalaria es fundamental en un sistema de salud operativo. Los dispositivos

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mdicos, en concreto, son cruciales para l

técnicas en endoscopia digestiva segunda edición

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