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II CONGRESO NACIONAL • XI CURSO DE POSTGRADOMADRID • 18-19 JUNIO 2007

SOCIEDAD ESPAÑOLA DEENDOSCOPIA DIGESTIVA

American Society forGastrointestinal Endoscopy

Director: J. R. Armengol Miró • Jefe de Redacción: V. Tejedo Grafiá • Secretario de Redacción: J. Boix Valverde

“Ha sido para mí un orgullo y una satisfacción el haber presidido esta nueva edición del Curso de Postgrado”

Dr. Felipe Martínez AlcaláPresidente de la SEED

“La endoscopia será cada vez más selectiva y se utilizará en aquellospacientes en los que haga falta un diagnóstico de certeza”

Dr. Jaume BoixDirector del Curso de Postgradode Endoscopia Digestiva

“Es un auténtico placer codirigir estanueva edición del Curso de Postgrado y poder aprender de la experiencia de los endoscopistas españoles”

Dr. Gary W. FalkCo-director del Curso de Postgradode Endoscopia Digestiva

“Estoy impresionada por la calidad de las presentaciones y ha sido muy enriquecedor poder escuchar la experiencia europea con las nuevas técnicas de imagen”

Dra. Grace H. EltaPresidenta de la ASGE

http://www.aeed.orgFrancisco Silvela 69, 2º-C 28028 MADRID

Unos 1.500 grastroenterólogos se dieron cita del 15 al 19 de junio en el Palacio de Congresos de Madriden la que ha sido la segunda edición de la Semana de las Enfermedades Digestivas. Nuevamente,los congresos y cursos anuales organizados por la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD),la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (SEED) y la Asociación Española de Ecografía Digestiva(AED) han vuelto ha coincidir en tiempo y espacio. El encuentro facilita no sólo el contacto entre losmiembros de las distintas sociedades organizadoras sino también con los de sociedades de reconocidoprestigio a nivel internacional.Y es que los lazos entre los gastroenterólogos nacionales y sus homólogosextranjeros son cada vez más sólidos. Las sociedades que este año han tenido representación durante el encuentro han sido: la American Gastroenterological Association (AGA), la European Association for Gastroenterology and Endoscopy (EAGE), la United European Gastroenterology Federation (UEGF),la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) y la Asociación Mexicana deGastroenterología (AMG).

Miembros de la Fundación y de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva junto a los miembros de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal que actuaron como ponentes en el XI Curso de Postgrado posan bajo el cartel anunciador de la Semana de las Enfermedades Digestivas.

(páginas 2 a 4)

( crónica en páginas 5 a 8)(entrevistas en páginas 9 a 13)

II CONGRESO NACIONALDE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVAFUNDACIÓN ESPAÑOLA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVAFUNDACIÓN ESPAÑOLA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

“Estoy muy satisfecho con el desarrollo de esta segunda edicióndel Congreso de la SEED, aunque habrá algunos aspectos que reconsiderar de cara al año que viene”

Dr. José Ramón ArmengolPresidente de la Fundación (FEED)

XI CURSO DE POSTGRADOXI POSTGRADUATE COURSE

El primer día de este Segundo Congreso Nacional de EndoscopiaD i g e s t i v a a r r a n c ó c o n u n a sesión dedicada a la utilizaciónde prótesis en patología digestiva. A continuación, la conferenciamagistral del doctor Juan ManuelHerrerías, jefe de servicio de Aparato Digestivo del HospitalVirgen Macarena de Sevilla, quienexpuso su experiencia en el ma-nejo de la cápsula endoscópica.Posteriormente, el doctor JoséRamón Armengol-Miró, presidentede la FEED, llevó a cabo una presentación acerca de la cirugíaendoscópica transluminal a través de orificios naturales (NOTES, por sus siglas en inglés).A esta, le siguió la sesión de con-senso SEPD/SEED sobre patologíadel intestino delgado. Paralela-mente a estas actividades, se desarrollaron el II Curso de Endoscopia para Residentes, la sesión “Videomaratón” y lapresentación de comunicaciones.

Prótesis en patología digestiva

Esta primera sesión, acerca de lacolocación de prótesis en patolo-gía digestiva, contó con la pre-sencia de los doctores Jaime BoixValverde, del Hospital Universita-rio de Badalona “Germans Trias iPujol”, y el doctor Manuel PérezMiranda, del Hospital Universita-rio Río Hortega de Valladolid,como moderadores. Las inter-venciones, por su parte, recaye-ron en los doctores Francisco Javier Jiménez Pérez, del Hospitalde Navarra; Luis Rábago Torres,del de Madrid; Francisco PérezRoldán, del Hospital Alcázar deSan Juan de Ciudad Real, y JesúsGarcía-Cano, del Hospital Virgende la Luz de Cuenca. Tras la revi-sión y exposición técnica, a cargodel doctor Jiménez Pérez, de lascaracterísticas de las distintasprótesis actualmente disponi-bles, tomó la palabra el doctorRábago, quien profundizó en lautilización de prótesis de esófagoy gástricas en la neoplasia comotratamiento paliativo.

Prótesis esofagogástricas en estenosis malignas

Para desarrollar el tema objeto de su exposición, el doctor LuisRábago Torres partió de un estu-dio retrospectivo observacionalrealizado en el ámbito de su Servicio. En este estudio, que incluyó 43 pacientes con unaedad media de 70 años, la indica-ción fundamental fue la disfagia y el tumor más frecuente el ade-nocarcinoma. En cuanto al tipode prótesis empleadas, subrayóque en más de la mitad de los casos se habían utilizado prótesisno cubiertas tipo Wallsten; en untercio, prótesis recubiertas tipoChoosten y Wallsten, y en el 13 por ciento, prótesis valvularestipo Harnoosten. El doctor Rábagoapuntó que tan sólo en el 2 porciento de los casos había sido ne-cesario recurrir a la dilataciónprevia y que el éxito de coloca-ción total había sido elevado,dada la sencillez de la técnica. En cuanto a la mejoría de la disfa-gia, esta se produjo en más del 80 por ciento de los pacientes,una tasa, explicó, “en el rango de lo habitual”. Destacó tambiénque el 36 por ciento de los pa-cientes había reingresado porcomplicaciones y que casi el 6 por ciento había requerido másde un ingreso.

El estudio evaluó también la estancia media hospitalaria delos pacientes, entendiendo portal todo el proceso diagnóstico-terapéutico y resultando esta de17 días. En cuanto a la media enel número de prótesis utilizadaspor paciente, esta fue de 1,24.

Aunque no se registraron falleci-mientos inmediatos relacionadoscon el procedimiento, el 9 porciento de los pacientes interve-nidos falleció durante la primerasemana y el 33 por ciento a lo largodel primer mes. En el momentode esta presentación, el doctorRábago cifró la tasa de morta-lidad de los pacientes incluidosen el estudio en el 90,7 por ciento.La supervivencia media habíasido de 112 días y la mediana dela supervivencia de 48.

En cuanto a las complicaciones,estas se registraron en, aproxima-damente, la mitad de los casos.En algo más del 25 por ciento estas fueron complicaciones mayores, siendo el sangrado, lafístula y la disfunción, por esteorden, las más frecuentes. En el11 por ciento de los pacientes lascomplicaciones se consideraronde carácter menor, predominandoel dolor torácico. Asimismo, en el 12 por ciento se registraroncomplicaciones tardías.

Como conclusión a este estudio yen comparación con la experienciapublicada en este campo, el doctorRábago apuntó que la media desupervivencia obtenida habíasido media-alta, lo que había

facilitado el que se registrarancomplicaciones. Este especialistahizo especial hincapié en que debía individualizarse la coloca-ción de las prótesis y no perder de vista la existencia y posibleidoneidad de otros tratamientosalternativos. Actualmente, explicó,en el caso de supervivencias esperables largas, parece que espreferible realizar tratamientoscon radioterapia y braquiterapia.Por el contrario, en aquellos pacientes en los que la esperanzade vida es corta, abogó por la colocación de prótesis.

En líneas generales, señaló que“las prótesis esofágicas son la tera-péutica de elección en las fístulasneoplásicas esófago-traqueales y,probablemente, también en lasbenignas”. En cuanto a la técnica,resumió: “es una técnica fácil,eficaz y rápida en el alivio de ladisfagia, pero con una tasa muyalta de efecto secundarios (dolor yreflujo) y complicaciones graves(perforación, hemorragias, fístulas)que nos obliga a adecuar sus indicaciones y su relación conotros tratamiento alternativos”. Y, como consideración final alrespecto, apuntó que “las prótesisesofágicas continúan siendo unimportante tratamiento paliativode la disfagia cuando no existeotra alternativa válida, aunque esmotivo de discusión actual el pesoque el alivio de la disfagia tienesobre la mejoría en la calidad devida”.

Prótesis enterales

El siguiente en intervenir fue eldoctor Francisco Pérez Roldáncuya ponencia versó acerca de lautilización de prótesis enteralesen el intestino delgado y en el colon y recto.

En cuanto a la colocación de prótesis duodenales destacó que“se trata de una técnica reciente yen continuo desarrollo tecnológicoque está ganando cada vez mayorpopularidad”. Como principal indicación señaló la obstrucción neoplásica siendo la causa máscomún el cáncer avanzado depáncreas, seguida del carcinomagástr ico y las metástasis en duodeno y yeyuno. Con respectoal éxito clínico apuntó que este es similar al by-pass quirúrgico y subrayó el hecho de que los pacientes pueden ingerir alimen-tos casi inmediatamente. Entrelas complicaciones mayores quepueden surgir citó la migraciónde la prótesis, la perforación duo-denal y la muerte. Otras posiblescomplicaciones son el dolor abdominal, la rotura de la próste-sis o la migración durante la colocación. En ocasiones, señalóeste especialista, la colocación dela prótesis no supone la mejoríadel enfermo. Entre las posiblesexplicaciones apuntó la carcino-matosis peritoneal, la existenciade un tumor no identificado o la obstrucción funcional de la salida gástrica o del remanentegástrico por afectación neuronal.

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Sesiones de carácter teórico y práctico dieron cuerpo a la primera jornada de este congreso

El doctor José Ramón Armengol-Miró, presidente de la Fundación Española de Endoscopia Digestiva (FEED), presentando el Proyecto E-NOTES

“AEED news” está editado por EDIMSA • Noticias Médicas Congresos SVP. núm. 136

SSeessiioonneess ddee ccaarráácctteerr tteeóórriiccoo yy pprrááccttiiccoo ddiieerroonn ccuueerrppoo aall pprrooggrraammaa ddee llaa qquuee ffuuee llaa pprriimmeerraa jjoorrnnaaddaa ddee eessttee CCoonnggrreessoo

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El doctor Juan María Pou Fernández fue el moderadorde la sesión de Videomaratón

Videomaratón, una sesión “ejemplar”

Inaugurada el año pasado, la sesión Videomaratón representala oportunidad para que los especialistas presenten aquellastécnicas que por su novedad o complejidad resultan deinterés, aquellos casos curiosos e inusuales en el día a día eincluso posibles complicaciones de las que aprender. En susegunda edición, esta sesión estuvo moderada por el doctorJuan María Pou Fernández, de la Clínica Sagrada Familia deBarcelona. Nos comenta este especialista cómo la granafluencia de comunicaciones y casos clínicos registrada enla Jornada Nacional de la SEED llevó a pensar en laposibilidad de extender su presentación al Congreso. Naceasí la Videomaratón. De esta forma, nos explica, se salvan en cierto modo las limitaciones espaciales y temporales a las que está sujeta la Jornada, ajustando la oferta depresentaciones a la creciente demanda. La Videomaratón yla presentación de casos clínicos y comunicaciones quetiene lugar en la Jornada son, por tanto, “complementarias”y, subraya este especialista, en ningún caso sustitutivas launa de la otra. Para el moderador de esta actividad, “la sesión ha sido ejem-plar tanto por la casuística y las técnicas presentadas comopor el modo en que se han llevado a cabo las exposiciones:ajustadas al tiempo y disciplinadas, de acuerdo con el con-cepto que tenemos en la SEED de cómo debe realizarse unapresentación de vídeos”.En total, se presentaron nueve vídeos cuyos contenidos fueron:la cistoscopia endoscópica transmural, las utilidades adicionalesdel capuchón de Inohue, la enteroscopia de un sólo balón,los aspectos diagnósticos de la colitis amebiana, el tumorpancreático productor de moco, la punción suprapapilar conaguja de Artifon, el endoloop cerrado que no se libera, la fragi-lidad mucosa esofágica por esofagitis eosinofílica y el síndromede Boerhaave iatrogénico. “Una sesión bonita, completa yvariada en la que creo que todos hemos aprendido mucho.En mi caso, al menos, así ha sido”, afirmó el doctor Pou.

Prótesis biliopancreáticas

Para hablar de prótesis biliopan-creáticas tomó nuevamente lapalabra el doctor Francisco JavierJiménez Pérez, quien comenzóapuntando que son estas las quemás frecuentemente se colocanen las Unidades de Endoscopia.

En primer lugar, hizo referencia a las prótesis biliares, cuya indi-cación clásica, explicó, es el tratamiento paliativo en las obstrucciones biliares malignaspor cualquier causa. Sin embar-go, las prótesis biliares puedentambién utilizarse en situacionesbenignas: en algunas ocasiones,con intención claramente palia-tiva, como en la coledocolitiasis;y en otras, con intención curativa,como en las estenosis biliares benignas y las fístulas.

A la hora de elegir la prótesis adecuada en cada caso, el doctorJiménez señaló diversos aspectosa tener en cuenta. En primer lugar,la propia patología, si es benignao maligna, y las característicasdel paciente así como su expecta-tiva de vida. Otros aspectos, relacionados con la propia próte-sis, serían su permeabilidad esperable, coste y posibilidadesde extracción si resulta necesario.

En términos generales y en lo quea patología benigna respecta, el doctor Jiménez recomendó lautilización de prótesis plásticasen el caso de fístulas y coledocoli-tiasis mientras que en el de las estenosis se decantó por las de tipo metálico y cubiertas. En patología maligna, distinguióentre aquellos pacientes que presentan un tumor resecable, no resecable y aparentemente no resecable pero que tras un tratamiento oncológico una vez drenado puede que se conviertaen resecable. La prótesis plástica,señaló, estaría indicada cuandoel paciente va a ser operado rápi-damente o cuando tiene un tumorno resecable y se encuentra enestado grave. La prótesis metálicano cubierta, por su parte, se indi-caría en pacientes con un tumorno resecable cuya expectativa de vida fuera larga. Y, finalmente,la prótesis metálica cubierta, explicó, estaría reservada a aquelpaciente dudosamente resecableque, quizás, pueda convertirse enresecable.

La colocación de prótesis pancre-áticas, por su parte, es menos frecuente que la de prótesis biliaresy como indicaciones de las mismas

distinguió entre cuatro funda-mentales: estenosis, disrupcióndel conducto pancreático, drenajede determinados pseudoquistesy prevención de la pancreatitispost-ERCP.

Prótesis en patología benigna

Para concluir esta sesión, intervinoel doctor Jesús García-Cano. Esteespecialista hizo referencia a lasdistintas prótesis que se puedenutilizar en patología gastrointes-tinal benigna y, concretamente, a la de polyflex y a la metálica denitinol recubierta. Acerca de laprimera, señaló su alta tendenciaa migrar, aunque destacó que no suele haber problemas paradejarla por largos periodos detiempo. En cuanto a la metálicade nitinol recubierta, explicó quesi bien no suele migrar hay queplanificar su extracción en seis uocho semanas.

Cápsula endoscópica:hasta cuándo

En su conferencia magistral, eldoctor Juan Manuel Herreríashizo una completa revisión de las tres cápsulas endoscópicasdisponibles hasta ese momentoen el mercado: la Pillcam SmallBowel (SB) para intestino delgado,la cápsula esofágica y la cápsulacolónica. Asimismo, apuntó lasnovedades a las que asistirá la especialidad en este campo antesde concluir el año y esbozó lo quea más largo plazo esta técnica podría aportar.

Pillcam SB

En primer lugar, el doctor Herreríasse centró en las indicaciones de laPillcam SB, tanto en aquellaspropuestas por la AGA hace yados años y sobre las que existe unconsenso generalizado, como enotras que han sido apuntadas conposterioridad.

La hemorragia digestiva de origenoscuro es la indicación más exten-dida y aceptada de la cápsula endoscópica de intestino delgado.En este caso, y en comparacióncon la enteroscopia de doble balón, el doctor Herrerías apuntóque “la cápsula sirve para el diagnóstico inicial y la enteros-copia de doble balón para el tratamiento y el diagnóstico histológico. Asimismo, la cápsulaes útil como guía para elegir laruta por la que se debe hacer la enteroscopia de doble balón”.

La Pillcam SB también está indi-cada en la sospecha clínica y analítica de enfermedad deCrohn de intestino delgado queno ha podido ser confirmada me-diante las técnicas endoscópicasy radiológicas convencionales.Otros escenarios posibles relacio-nados, a los que hizo referencia eldoctor Herrerías, son: la colitisindeterminada, la monitoriza-ción de la respuesta a infliximab,la valoración de la recurrenciapostquirúrgica, la valoración dela actividad de la enfermedad enpacientes con Crohn y síntomasno explicados y la valoración dela mucosa del intestino delgadode familiares asintomáticos y seguimiento de su historia natural.

Asimismo, se indica en la sospe-cha de tumores de intestino delgado y en el seguimiento depacientes con poliposis aunqueesta última está siendo actual-mente discutida puesto que en diversos trabajos, explicó eldoctor Herrerías, se ha observadouna infraestimación del númerode pólipos y una inadecuada valoración de los que presentabanun tamaño considerable.

Una de las indicaciones plantea-das más recientemente ha sido su utilización ante la sospecha de enfermedad celiaca refractaria.A este respecto, el doctor Herreríascomentó el que “probablemente,haya que utilizarla cuando existauna dificultad en el diagnósticoporque la serología sea positiva oambigua, con histología negativa;cuando haya una ausencia de respuesta a una correcta dieta sin gluten o ante determinadossíntomas de alarma”.

La enteropatía en hipertensiónportal y la enfermedad injertocontra huésped son también indicaciones recientes de la cápsula. En el segundo caso, el doctor Herrerías subrayó el hecho de que la cápsula sea menos invasiva que la endos-copia alta y que la biopsia, siendosu sensibilidad comparable y teniendo un alto valor predictivonegativo. Estas características hacen que, en su opinión, “sea especialmente útil para evitar repetidas endoscopias a pacientessometidos a trasplante de célulasmadre” (sigue en página 4).

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Aspecto de la sala de la sesión dedicada a la utilización de la prótesis en la patología digestiva.

Nuevamente, el Congreso de la SEED acogió la celebración de una sesiónde consenso, en esta ocasión, acerca de la utilidad de la Endoscopia enla patología del intestino delgado. El moderador de la misma fue el doctorPedro Menchén; como secretario, el doctor Germán Alonso Maillo; encalidad de ponentes, los doctores María Isabel Vera, Antonio Galindo,Vicente Pons Beltrán, Servando Fernández Díez y Yolanda Revilla; y,como expertos, los doctores Felipe Martínez Alcalá, Begoña GonzálezSuárez, Cecilia González Asanza, Enrique Pérez Cuadrado, IgnacioFernández-Urién, Julio Valle Muñoz, Pedro Alonso Aguirre y Víctor M.Orive Cura.Como comentó al inicio de la sesión el doctor Beltrán, “este consensodebería llamarse el consenso de la arroba porque lo hemos preparadocomunicándonos a través del correo electrónico”. De esta comunicaciónsurgieron diversos algoritmos acerca de la utilidad de la endoscopia en la hemorragia digestiva de origen oscuro, la enfermedad celíaca y laenfermedad de Crohn, la colitis indeterminada y los tumores del intestinodelgado. Estos algoritmos fueron presentados y discutidos durante lasesión para su posterior publicación y difusión entre los profesionales dela especialidad.

LLaa pprróótteessiiss pplláássttiiccaa,, eessttaarrííaaiinnddiiccaaddaa ccuuaannddoo eell ppaacciieennttee vvaa aa sseerr ooppeerraaddoo rrááppiiddaammeennttee ooccuuaannddoo ttiieennee uunn ttuummoorr nnoo rreesseeccaabbllee yy ssee eennccuueennttrraa eenn eessttaaddoo ggrraavvee

Comunicaciones Orales

Entre las actividades que dieroncontenido al programa científicoprevisto para la tarde del primerdía del Congreso, estuvo la pre-sentación de ComunicacionesOrales. La sesión, moderada por el doctor Fernando Albercade las Parras, del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, se inicióa las tres y media de la tarde, prolongándose hasta pasadas la seis. Durante este tiempo, se presentaron un total de docecomunicaciones orales que, en palabras del doctor Alberca,resultaron de “gran interés”.

Hecho por y para los residentes. Con esa filosofía nació hace un año el Curso de Endoscopia para residentes, una actividad en la que son los propios residentes quienespreparan, desarrollan y discuten los temas.Su segunda edición fue inaugurada por losdoctores Felipe Martínez Alcalá, presidentede la SEED; José Ramón Armengol Miró, presidente de la FEED; y Javier Jiménez Pé-rez, del Hospital de Navarra. Para este último, encargado también de la coordinación y el desarrollo del Curso, esta actividad cumple un dobleobjetivo: por un lado, contribuye a la formación de los residentes en lostemas presentados; por otro, hace que se acostumbren a la presentación yal debate de sus exposiciones en público. Como incentivo a quienes participan, cada comunicación es valorada porlos compañeros residentes que han asistido, obteniendo un premio lastres mejor puntuadas.Este año, se presentaron un total de 19 comunicaciones. Entre los temastratados: la acalasia, las estenosis esofágicas benignas, la extracción de cuerpos extraños o la pancreatitis crónica. Para el doctor Jiménez:“todas las presentaciones han sido de gran calidad y la jornada se ha desarrollado adecuadamente, destacando la elevada asistencia”.

Sesión de Consenso SEPD/SEED:la Endoscopia en patología del intestino delgado

II Curso de Endoscopia para residentes

Dr. Javier Jiménez Pérez

Dr. Fernando Alberca

El Curso contó con una numerosa asistencia.

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Tras la conferencia magistral del doctor Juan Manuel Herrerías,el doctor José Ramón Armengol-Miró, presidente de la FundaciónEspañola de Endoscopia Digestiva(FEED), tomó la palabra para presentar el Proyecto E-NOTES. Y lo hizo con emoción ante el reciente fallecimiento de “Manito”,el doctor José Luis Vázquez Iglesias,a quien el doctor Armengol-Miródedicó este proyecto y dió sunombre.

La historia

“Voy a hablar de algo que cambiaráel concepto de la práctica y de laenseñanza en la endoscopia tradi-cional, tanto diagnóstica como terapéutica. Es el paso de la ciru-gía abierta a una nueva técnica:la endoscopia transluminal a través de orificios naturales, ya conocida como NOTES, por sus siglas en inglés”, adelantó el doctorJosé Ramón Armengol-Miró.

Como introducción, el doctor Armengol-Miró comentó cómo“en el año 1970, en un congreso enMarsella, se presentaron 25.000casos de cirugía transmediastínicapor laparoscopia. En el año 1976publicamos, por primera vez, unacistoduodenostomía y, en 1980,junto con el doctor Pou, presenta-mos otros dos casos en el seno de un Congreso europeo. Luego,vinieron los demás, pero estos fueron los comienzos”.

En 1987, continuó, fue “cuandotuvimos la ocasión de hacer lo quehoy ya se denomina ‘La NOTES’:la cistogastostomía a través de una sonda nasoquística”. Dos años más tarde, continuó,harían una cavernoscopia.

En 1996, siguió relatando el experto, se presentó la técnica enun congreso en Orlando. Hastaaquí, todo eran experiencias enanimales; habría que esperar alaño 2006 para ponerla en marchaen adultos. “Y hace dos meses–apuntó el doctor Armengol-Miró-, en Estrasburgo, se llevó acabo, por primera vez en un serhumano, una colecistectomía porvía transvaginal con un fibrosco-pio normal y una técnica no exce-sivamente sofisticada”. “Ahora,junto a los doctores Boix Valverdey Alsina, nos hemos lanzado a lacreación de la E-NOTES, es decir:la NOTES de España”, anunció.

La técnica

“La NOTES –afirmó el doctor Armengol-Miró– sirve para todo,pero nosotros lo utilizamos,como es lógico, en la vía gástrica.

Accedemos mediante la puncióndel estómago, dilatamos con el balón y pasamos a la cavidad peritoneal, donde trabajamos.A continuación, nos retiramos y procedemos a cerrar el orificio”.El especialista insistió en la impor-tancia de este último paso, el decoser, un objetivo al que todavíano ha llegado el endoscopista.

Ventajas

En cuanto a las ventajas de la NOTES, el doctor Armengol-Mirócitó el hecho de que se descartenlas infecciones, se reduzcan eldolor y la inflamación y se acelereel proceso de recuperación.

Complicaciones

En estos momentos, apuntó, seestán valorando las posibles com-plicaciones que puedan aparecercon esta técnica para, posterior-mente, trasladarla a la práctica clínica. Por ello, subrayó, “debemosseguir investigando en animales;es necesario prevenir las posiblescomplicaciones así como perfec-cionar el aparataje y la sutura”.

En opinión del doctor Armengol-Miró, “la dificultad más impor-tante para la generalización deesta técnica es la creación de unanueva generación de cirujanos”.La introducción de la NOTES supone un cambio radical en elabordaje terapéutico y, por ello,aseguró que “es preciso elaborarun plan de educación en este campo con vistas a no más de diez años”.

“En Estados Unidos ya existe unconsorcio para el desarrollo de laNOTES –al que algunas firmas comerciales ya han hecho aporta-ciones económicas– dedicado a lainvestigación en aparataje y acce-sorios. Y en Europa, la SociedadEuropea de Endoscopia Digestivay la Sociedad Europea de Ciruja-nos Laparoscopistas se han unidopara crear un consorcio llamado‘EURONOTES’”.

Respecto al caso español, hizohincapié en que su hospital, elVall d’Hebron de Barcelona, juntocon el Centro de Cirugía de MínimaInvasión Jesús Usón, en Cáceres,y otro centro de referencia en Alemania, habían constituido eleje hispanoalemán de NOTES.

“Proyecto José Luis Vázquez Iglesias”

Volviendo al proyecto español,destacó el hecho de este que hubiera sido amparado por la Fundación Europea de Endos-copia Digestiva y, glosando la figura de “Manito”: “en su honor yen su recuerdo, hemos decididoque este proyecto lleve su nombre ya él podrán unirse todos aquellosque estén realmente interesadosen lo que es ya el futuro de la endos-copia”. El doctor Armengol-Miróanimó a todos los asistentes a sumarse a la iniciativa y para ello les remitió a la figura del doctor Boix, quien actualmentecoordina la participación.

“El proyecto ya está en marcha.Nace una nueva época: si entra-mos como invitados, llegaremostarde; si vamos como expertos,llegaremos a tiempo”, concluyó elpresidente de la FEED.

Cápsula esofágica

Acerca de la cápsula esofágicadestacó cuatro indicaciones: esofagitis, varices esofágicas,E R G E y e s ó f a g o d e B a r r e t . El doctor Herrerías matizó la existencia de una cierta contro-versia en los dos últimos casos.

Cápsula colónica

En tercer lugar, se refirió a la cápsula colónica que, frente a lacolonoscopia, presenta una capa-cidad diagnóstica que calificó de“aceptable”. Asimismo, destacó la seguridad del procedimiento,la baja tasa de complicaciones yla comodidad que supone para el paciente. Sus desventajas sonel hecho de que no permita la toma de biopsias y carezca de capacidad terapéutica. La pre-sencia de estenosis es una de suscontraindicaciones, así como ladificultad para deglutir. Exige deuna preparación más estricta quela colonoscopia y, en caso de queel tránsito intestinal sea lento, la exploración puede ser incom-pleta, mientras que si este es demasiado rápido, se pueden saltar algunos tramos.

A modo de conclusión, afirmóque “la cápsula colónica es unatécnica endoscópica del colon no invasiva y cómoda para el paciente que precisa de un estrictoprotocolo de preparación. Su capa-cidad diagnóstica es buena y presenta una aceptable corre-l a c i ó n c o n l a c o l o n o s c o p i a convencional. Todavía no dispo-n e m o s d e l a e v i d e n c i a q u e desearíamos por lo que se precisanestudios más amplios, ya en marcha, que la comparen conotras técnicas y determinen su coste-efectividad”.

Novedades

A continuación, el doctor Herreríasavanzó los nuevos modelos decápsula endoscópica que, presumi-blemente, estarán en el mercadoantes de que concluya el 2007. Estas nuevas cápsulas “supon-drán un mejora sustancial” yaque incrementan el ángulo de visión, incluyen una biblioteca de imágenes que permite la com-paración entre lesiones para faci-litar el diagnóstico y su software,más avanzado, mejora el brillo, elcontraste y el color, entre otrosparámetros.

Futuro

Los avances tecnológicos iránmarcando el futuro de la cápsulaendoscópica y, por ello, el doctorHerrerías confía en que prontoesta técnica disponga de capa-cidad terapéutica mediante la incorporación de dispositivos deliberación de sustancias y de usodel láser. Asimismo, ya se estánrealizando estudios en animales

con cápsulas capaces de anclarseen el interior del aparato digestivopara la toma de biopsias.

Para este experto, no cabe dudade que la cápsula endoscópica “es una alternativa menos trau-mática a la endoscopia conven-cional diagnóstica de maneraque, tanto a nivel del esófagocomo del intestino delgado y delcolon, se está perfilando como elmétodo diagnóstico de elección”.

““LLaa ddiiffiiccuullttaadd mmááss iimmppoorrttaannttee ppaarraa llaa ggeenneerraalliizzaacciióónn ddee NNOOTTEESS eess llaa ccrreeaacciióónn ddee uunnaa nnuueevvaa ggeenneerraacciióónn ddee cciirruujjaannooss””

Presentación del Proyecto E-NOTES a cargo del doctor José Ramón Armengol Miró.

El doctor José Ramón Armengol-Mirópresentó el Proyecto E-NOTESEl presidente de la FEED dedicó esta iniciativa al doctor José Luis Vázquez Iglesias

EEll ddooccttoorr HHeerrrreerrííaass aaffiirrmmóóqquuee llaa ccááppssuullaa ccoollóónniiccaa eess uunnaa ttééccnniiccaa eennddoossccóóppiiccaa ddeell ccoolloonn nnoo iinnvvaassiivvaa yy ccóómmooddaa ppaarraa eell ppaacciieenntteeqquuee pprreecciissaa ddee uunn eessttrriiccttoo pprroottooccoolloo ddee pprreeppaarraacciióónn

Imágenes de la sesión “Manejo de la Cápsula Endoscópica”.

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En su intento de ofrecer siempretemas de actualidad e interéspara los especialistas de endos-copia, este año, el Curso de Postgrado estuvo dedicado a “La Endoscopia Digestiva en laEra de las Tecnologías Emergen-tes de la Imagen”. Esta undécimaedición contó con la dirección d e l o s d o c t o re s Ja i m e B o i x Valverde, del Hospital Univer-sitario de Badalona “GermansTrias i Pujol”, y Gary W. Falk, delCleveland Clinic Lerner Collegeof Medicine of Case Western Reserve University de Ohio.

Un total de 19 ponencias que corrieron a cargo de 15 expertosen cada una de las materias de su exposición dieron cuerpo alprograma científico de este undé-cimo Curso de Postgrado que seinició a primera hora de la mañanay se prolongó hasta bien avan-zada la tarde. La asistencia, quefluctuó a lo largo de la jornada,llegó a las 200 personas en granparte de la misma, lo que supusoel lleno casi total de la sala.

El Curso fue inaugurado por elpresidente de la SEED, el doctorFelipe Martínez Alcalá, que estuvoacompañado en la mesa por lapresidenta de la ASGE, la doctoraGrace H. Elta; el doctor José RamónArmengol Miró, presidente de laFEED; y los directores del Curso,los doctores Boix y Falk.

Prótesis

El primero en tomar la palabrafue el doctor Francisco Javier Jiménez Pérez, del Hospital deNavarra. El tema de exposición:“Uti l idad de las prótesis en patología benigna del tracto gastrointestinal”.

Como introdujo este especialista:“poco tiempo después de que fuerapublicado por Domschke, en1990, el primer caso de una estenosis esofágica maligna tratada con éxito con una prótesisautoexpandible, la utilización estas prótesis se convirtió rápida-mente en el tratamiento paliativode elección de las estenosis malig-nas del tracto gastrointestinal no subsidiarias de tratamientoquirúrgico. Sin embargo, el uso de prótesis autoexpandibles en patología benigna ha estadodurante años prácticamente proscrito, dados los malos resul-tados repor tados y e l r iesgo potencial de complicaciones graves”. Estos malos resultados,explicó, se debían básicamente a las prótesis inicialmente dispo-nibles, no cubiertas o parcial-mente cubiertas y, por tanto, demuy difícil extracción. “La apari-ción en el mercado de prótesisautoexpandibles retirables hizoque diversos grupos de trabajoreplantearan la s i tuación y comenzaran a implantar estasprótesis de forma temporal en patología benigna tanto a nivelesofágico como, posteriormente,en colon y otras localizaciones,

mejorando los resultados previa-mente obtenidos con prótesis noextraíbles y disminuyendo la tasade complicaciones”, apuntó eldoctor Jiménez. En cualquiercaso, este especialista puntualizóque, actualmente, la experienciaes todavía limitada por lo que“hay que ser rigurosos en la inter-pretación de los resultados de las series publicadas y prudentesen la aceptación de la técnica”. En su exposición, el doctor Jiménezseñaló que los resultados con estatécnica son susceptibles de mejora“aunque resulta incuestionableque esta es una alternativa tera-péutica que abre una puerta en el manejo de enfermos muy complejos en quienes los trata-m i e n t o s v i g e n t e s a c e p t a d o s no llegan a ser resolutivos en unelevado porcentaje de pacientes”.

Cuerpos extraños

A continuación, el doctor PedroAlonso, del Hospital Juan Canalejode A Coruña, se centró en el manejodel paciente que ha ingerido un cuerpo extraño. Según expusoeste especialista, se trata de unproblema común, sobre todo entreniños y adolescentes, aunque tam-bién se da en otros grupos comopacientes psiquiátricos, ancianos,personas sin dentadura y pobla-ción reclusa. En este último c a s o,explicó, suele ser una ingesta voluntaria de diversos objetos,como cucharas o cuchillas, cuyafinalidad reside en poder salir de la cárcel durante unos días eincluso intentar escapar después.En el caso de población adulta, el principal motivo, señaló, es laimpactación del propio bolo alimenticio.

“El manejo del cuerpo extraño viene determinado por una seriede variables como la edad y lacondición clínica del paciente, eltamaño, forma y tipo de cuerpoextraño, su localización, el tiempotranscurrido desde su impacta-ción y la experiencia del endos-copista, entre otros”, afirmó el doctor Alonso.

“El aspecto clave en el manejoendoscópico de los cuerpos extraños es mantener la vía aérea protegida y el control delc u e r p o e x t ra ñ o d u ra n t e l a extracción, evitando producir lesiones adicionales. Para eso,e s p e c i a l m e n t e e n c a s o s d e cuerpos extraños muy largos,punzantes, afilados o extraídosdesde el estómago, puede ser necesario el uso de sobretubo o de una campana protectora d e l á t e x f i j a d a a l e x t r e m o del endoscopio. La intubaciónendotraqueal debe considerarsesiempre en pacientes poco colabo-radores y con gran riesgo de aspiración”, comentó el experto.

Esófago de Barret: vigilancia

El siguiente en intervenir fue elcodirector del curso, el doctor GaryW. Falk. El especialista estado-unidense hizo referencia a la vigilancia de los pacientes conEsófago de Barret, una práctica,señaló, recomendada por las guidelines actuales con el fin de,en su caso, detectar el cáncer enun estadío temprano y, por consi-guiente, curable. Sin embargo,con la endoscopia convencionalesta vigilancia se haya limitada: ladisplasia y el adenocarcinomatemprano son indistinguibles de la metaplasia intestinal sindisplasia; la distribución de ladisplasia y del cáncer es altamentevariable e incluso en el más cuida-doso programa de vigilancia conbiopsias hay un alto riesgo deerror en el muestreo; existe unaconsiderable variabilidad inter-observador en la interpretación;el coste es muy elevado y requierede mucho tiempo.

En consecuencia, señaló el doctorFa l k , “a c t u a l m e n t e , s e e s t á desarrollando una gran variedadde técnicas endoscópicas dirigidasa mejorar la eficiencia y el muestreo en los programas de vigilancia. Todas estas técnicas se basan en el principio de que tej idos benignos y malignos presentan diferentes cualidadesópticas”. Las ventajas de estasnuevas técnicas, algunas de ellasya disponibles, radica principal-mente en que ofrecen una mejorcalidad de imagen que facilita la detección de las lesiones dealto riesgo, permiten dirigir lasbiopsias a las áreas de riesgo aumentado –por lo que se reducesu número– y, por todo ello, también se reducen los costes de los programas de vigilancia.Los últimos avances en este sentido, subrayó, vienen de lamano de la Narrow Band Imaging(NBI), la imagen de autofluo-rescencia (AFI, por sus siglas en inglés), la endomicroscopía de láser confocal y la imagenmultimodal.

HDA no varicosa

Tras la intervención del doctorFalk, el turno fue para el doctorJosé Llach, del Hospital Clinic de Barcelona, quien comenzó definiendo la Hemorragia Diges-tiva Alta (HDA) como “la pérdidade sangre que suele manifestarseclínicamente en forma de hema-temesis y/o melenas y se origina enel tracto digestivo superior,en la zona del tramo digestivo que comprende entre la región faringoesofágica y el ángulo de Treitz”. En cuanto a la HDA no varicosa, objeto de su inter-vención, apuntó como causasmás frecuentes: la úlcera péptica,las lesiones agudas de la mucosagástrica, las lesiones de natura-leza vascular, el desgarro esofágicoo síndrome de Mallory-Weyss, la esofagitis por reflujo y los tumores.

Según expuso el especialista, anteun paciente que presenta un epi-sodio de HDA, “es fundamentalefectuar una buena anamnesis,u n a c o r re c t a e x p l o ra c i ó n y una valoración hemodinámica adecuada” y para finalizar su in-tervención, añadió :“En caso de que el pacient e p re s e n t e compromiso hemodinámico,las maniobras de reanimaciónson prioritarias”.

“La Endoscopia Digestiva en la Era de las Tecnologías Emergentes de la Imagen”

XXII CCuurrssoo ddee PPoossttggrraaddoo SSEEEEDD//AASSGGEE

Mesa presidencial del Curso de Postgrado.

Doctor Gary W. Falk

Doctor Pedro Alonso

Doctor Francisco J. Jiménez

UUnn ttoottaall ddee 1199 ppoonneenncciiaassccoorrrriieerroonn aa ccaarrggooddee 1155 eexxppeerrttooss eenn ccaaddaa uunnaa ddee llaass mmaatteerriiaass

Doctor José Llach

66

Terapias de inyección

El reconocido especialista, GeorgeTriadafilopoulos, de la StandfordUniversity School of Medicine(Estados Unidos), acudió un año más a este Curso y, en esta ocasión, lo hizo para hablar de la utilización de terapias de inyección en los trastornosgastrointestinales. Más concreta-mente, se centró en resultadosobtenidos con la inyección de toxina botulínica.

El especialista destacó que se trata de una técnica de fácil utili-zación: “para la disgafia crico-faringea, la acalasia, el espasmoesofágico difuso y la gastroparesisreconstituimos 100 unidades en 4 cc de suero salino estéril,que nos da una concentración de 25 unidades por 1 cc de toxinabotulínica. Para la disfunción del esfínter de Oddi utilizamos la misma cantidad de toxina botulínica pero lo reconstituimosen 1 cc de suero salino estéril.La idea es no inyectar demasiadoa nivel del segmento duodenal delesfínter de Oddi”.

En el caso concreto de la acalasia–trastorno, junto con la fisuraanal crónica, en el que existe unmayor nivel de evidencia con estatécnica– el doctor Triadafilopoulosapuntó que “la utilización de latoxina botulínica se asocia concasi un 40 por ciento de reducciónen la presión del esfínter esofágicoinferior y tiene un 80 por ciento deeficacia sintomática media alcabo de un mes, aun cuando laeficacia se reduce al 50 por cientoa los seis meses. Es una técnicabastante segura y repetible ,aunque a medida que se repitenlas inyecciones la eficacia es menor. Desafortunadamente,el efecto es de poca duración,siendo la media de 10 meses.Sin embargo, es bastante útil para pacientes de elevado riesgo quirúrgico, pacientes ancianos yaquellos que se encuentran en estado de malnutrición”. En estosúltimos, explicó, la técnica per-mite ganar tiempo y mejorar elestado nutricional del paciente.

Ablación de la mucosa en Esófago de Barret

Nuevamente, intervino el doctorGary W. Falk. En esta ocasión ycomo continuación de su primera ponencia, para referirse a las técnicas de ablación de la mucosaen Esófago de Barret. El especia-lista hizo referencia a la resecciónendoscópica de la mucosa, la radiofrecuencia, la crioterapia yla terapia fotodinámica. “Aunquehay otras técnicas disponibles,como la coagulación multipolar oel argón plasma, no creo que seande gran utilidad”, afirmó y subrayóla radiofrecuencia y la resecciónendoscópica como las técnicasmás importantes en este campo.

En su segunda intervención, eldoctor Triadafilopoulos tratótambién acerca de la ablación dela mucosa en Esófago de Barret.En esta ocasión, el especialistaaportó su experiencia concretaen este campo, presentó diversoscasos clínicos al respecto e insis-tió en la importancia de estable-cer una vigilancia en estos pacientes a fin de diagnosticar el cáncer en estadíos tempranosy, por tanto, cuando todavía escurable.

Intestino Delgado

El estudio del intestino delgadoha ido ganando peso con losaños, gracias al desarrollo de técnicas como la cápsula endos-cópica y la enteroscopia de doblebalón. A ellas se refirió el doctorServando Fernández Díez, delHospital Clínico San Carlos deMadrid. Como ventajas de la cápsula, citó el que sea un dispo-sitivo relativamente pequeño y fácil de ingerir, con apenascomplicaciones. El hecho de queno disponga de insuflación nipermita tomar biopsias o realizarintervenciones terapéuticas limitan, por el momento, estatécnica.

En cuanto a la enteroscopia dedoble balón, señaló que esta técnica permite insuflar, lavar,confirmar los hallazgos de la cápsula, realizar la toma de biop-sias y el tratamiento endoscópicode muchas lesiones. “Son, portanto, técnicas complementarias”,afirmó el doctor Fernández Díez.

El especialista aprovechó la ocasión para citar algunos aspectosdel consenso que había sido pre-sentado recientemente en Berlíndurante la II Reunión Internacionalde la Enteroscopia de Doble Balón.En este consenso se trataban aspectos como la preparación de la prueba y del paciente, losmedios que se precisan para lamisma, las indicaciones y contra-indicaciones de la técnica o lasprecauciones a tener en cuenta y relacionadas, sobre todo, con laconfiguración de los aparatos.

Endoscopia en la EII

La última intervención antes deque tuviera lugar una pequeñapausa para el café, corrió a cargodel doctor Fernando Alberca delas Parras, del Hospital Universi-tario Virgen de la Arrixaca deMurcia. El doctor Alberca llevó acabo una completa revisión acercade las últimas técnicas endoscó-picas aplicadas a la EnfermedadInflamatoria Intestinal (EII).

En primer lugar, este especialistacomentó los objetivos de la endoscopia en esta enfermedad:

• Diagnóstico de EII en diarreasde origen desconocido.

• Diagnóstico diferencial entrecolitis ulcerosa y enfermedad deCrohn.

• Diagnóstico diferencial con otras patologías.

• Diagnóstico de Extensión.

• Descartar sobreinfecciones en la EII.

• Recurrencia postquirúrgica.

• Valoración de la actividad inflamatoria.

• Diagnóstico de reservoritis.

• Diagnóstico de alteraciones radiológicas (masas, estenosis)

• Evaluación del efecto de fármacos y terapias.

• Tratamiento de complicaciones.

• Seguimiento de malignización.

Con el objetivo de mejorar el rendimiento de la colonoscopia,explicó este experto, se están desarrollando diversas técnicasentre las que destacó: la cromo-endoscopia con magnificación, la NBI, la endoscopia con fluores-cencia, la tomografía de coherenciaóptica, la endomicroscopía láserconfocal, la capsuloendoscopia,la enteroscopia de doble balón yla ultrasonografía endoscópica.

A modo de reflexión, el doctor Alberca comentó que “quizá unade las principales limitacionesque tenemos hoy en día, sea el elevado precio de la tecnología.Deberían desarrollarse equipa-mientos que combinaran en un mismo endoscopio tecnologíasdiferentes para mejorar el rendi-miento diagnóstico”. Apuntó tam-bién que “la aplicación de nuevastécnicas genéticas que permitieradetectar subgrupos de pacientescon mayor riesgo de degeneración,permitiría ahorrar recursos y concentrarlos en grupos más acotados de enfermos”.

Linfomas digestivos

El siguiente bloque de ponenciasse inició con la intervención deldoctor José Luis Calleja Panero,del Hospital Universitario Puertade Hierro de Madrid, acerca deldiagnóstico endoscópico de loslinfomas digestivos.

“La gastroscopia, la colonoscopia,la cápsula endoscópica y la ente-roscopia por pulsión con doblebalón han demostrado su utilidaden el diagnóstico del linfoma deltracto gastrointestinal. La obten-ción de biopsias para su estudiohistológico, inmunohistoquímicoy reacción en cadena de la polime-rasa será fundamental para eldiagnóstico e identificación delcarácter monoclonal de la prolife-ración linfocítica”, señaló.

El doctor Calleja hizo tambiénreferencia al papel de la endosco-pia en el estadiaje y el seguimientode los linfomas.

A modo de conclusión, este experto apuntó que “el tractograstrointestinal representa el lugar de afectación más frecuentede los LNH extraganglionares.Las técnicas endoscópicas dispo-nibles en la actualidad, tanto las convencionales como las recientemente incorporadas comola cápsula endoscópica, ente-roscópica con doble balón o la USE con punción, posibilitan el adecuado diagnóstico, clasifica-ción y estadiaje de este t ipo especial de tumores , s iendo f u n d a m e n t a l n o s ó l o p a ra determinar su pronóstico sinopara aplicar el tratamiento másadecuado a cada uno de ellos”.

Ecoendoscopia

En sus dos intervenciones, el doctorIrving Waxman, de la Universityof Chicago, hizo referencia a laecoendoscopia. En primer lugar,a su vertiente diagnóstica; en segundo, a la terapéutica.

Respecto a la ecoendoscopiacomo técnica diagnóstica señalócómo la introducción de la biopsiade punción para la obtención de tejido había supuesto un granavance ya que hacía posible obte-ner un diagnóstico de certeza,por ejemplo, en pacientes concáncer, permitiendo así la insta-uración del tratamiento más adecuado en cada caso: quimio-terápico o quirúrgico.

En su segunda ponencia, el doctorWaxman explicó las crecientesposibilidades de la técnica en suvertiente terapéutica, apuntando,entre otras, la inyección de terapiasbiológicas y la terapia génica.

LLaass tteerraappiiaass ddee iinnyyeecccciióónn eenn llooss ttrraassttoorrnnoossggaassttrrooiinntteessttiinnaalleessssoonn uunnaa ttééccnniiccaa ddee ffáácciill uuttiilliizzaacciióónn

EEll ddooccttoorr WWaaxxmmaann eexxpplliiccóóllaass ccrreecciieenntteessppoossiibbiilliiddaaddeess ddee llaa ttééccnniiccaa eeccooeennddoossccóóppiiccaaeenn ssuu vveerrttiieenntteeddiiaaggnnóóssttiiccaa yy tteerraappééuuttiiccaa

EEll eessttuuddiioo ddeelliinntteessttiinnoo ddeellggaaddoohhaa iiddoo ggaannaannddooppeessoo ccoonn llooss aaññooss,,ggrraacciiaass aa ttééccnniiccaassccoommoo llaa ccááppssuullaa eennddoossccóóppiiccaa yy llaa eenntteerroossccooppiiaa ddee ddoobbllee bbaallóónn

Doctor George Triadafilopoulos

Doctor José Luis Calleja

Doctor Irving Waxman

Doctor Servando Fernández

QQuuiizzáá uunnaa ddee llaass pprriinncciippaalleesslliimmiittaacciioonneess qquueetteenneemmooss hhooyy eenn ddííaa,, sseeaa eell eelleevvaaddoo pprreecciiooddee llaa tteeccnnoollooggííaa

Doctor Fernando Alberca

EEll ttrraaccttoo ggrraassttrrooiinntteessttiinnaallrreepprreesseennttaa eell lluuggaarrddee aaffeeccttaacciióónn mmááss ffrreeccuueennttee ddee llooss LLNNHH eexxttrraaggaanngglliioonnaarreess

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Colonoscopia

Anualmente, en Estados Unidosse realizan 20 millones de endos-copias, de ellas, el 70 por cientoson colonoscopias. Según pusode manifiesto la doctora Grace H.Elta durante su participación eneste encuentro, el 36 por cientode todas las colonoscopias que sellevan a cabo en pacientes conuna edad superior a los 50 añosforman parte de un programa descreening en cáncer colorrectal y,por tanto, se realizan a personasasintomáticas, mientras que el 20 por ciento responde a la vigilancia de pólipos. La partici-pación en los programas de screening, apuntó la experta, depende de la zona geográfica,oscilando entre el 35 y el 60 porciento de quienes se consideraque deberían estar incluidos.“Si la tasa de participación en estosscreening continúa aumentado,alcanzaremos a la de mamografíaspara el cáncer de mama, actual-mente en el 80 por ciento”, subrayóla doctora Elta. La presidenta dela ASGE señaló que si bien en Europa no está tan extendida lacolonoscopia como procedi-miento para el screening en cáncer colorrectal es tambiénuno de los más empleados. En cuanto a la posibilidad de utilizar otras técnicas diagnósti-cas que la sustituyan, la doctoraElta apuntó que en el horizonteya se vislumbran algunas comolas herramientas genómicas yproteómicas, la colonografía CT,la cápsula endoscópica o unanueva e innovadora colonoscopiadiseñada para su realización porun médico de Atención Primaria.

Canulación biliar

“La colangiografía retrógrada endoscópica tiene como objeto el tratamiento y la prevención de complicaciones de las enferme-dades biliares de grandes conductos,lo cual hace de la canulación selectiva biliar el primer objetivoestratégico”. Así comenzó la primera intervención de la tarde,a cargo del doctor Emilio J. de laMorena Madrigal, del Hospital dela Zarzuela de Madrid. “La tácticapara conseguirlo –continuó– debeajustarse a la consecución de otrosdos objetivos secundarios, que sonla prevención de complicacionesde la propia técnica y la conten-ción de su coste. La técnica idealde canulación selectiva biliar será aquella que consiga el mayornúmero de canulaciones con lamenor morbilidad –mínimo trau-matismo papilar y pancreático– yel menor coste –mínimo consumode material fungible–”.

De las diferencia técnicas de canulación selectiva biliar dispo-nibles, el doctor de la Morenahizo referencia a las estándar que,según explicó, “desde un punto de vista teórico se aproximan al ideal” aunque matizó que “ninguna de ellas alcanza una eficacia absoluta por lo que es preciso recurrir a técnicas especia-les alternativas que, atendiendo alos conceptos anteriores, seránaquellas que incrementen el éxitoen la canulación selectiva biliar acosta de una mayor morbilidady/o un coste superior”.

Frente a una canulación difícil,señaló que: “las opciones de abor-daje son variadas. Dejando apartela de un segundo intento con técnicas estándar por el mismo u otro endoscopista más experi-mentado, la decisión debe basarseen el grado de familiaridad del endoscopista con cada una de ellas y en el nivel de riesgo depancreatitis postCPRE, depen-diente tanto del procedimiento yarealizado como del paciente”.

Endoscopia e ictericia

Entre las causas más comunes de ictericia obstructiva maligna,el doctor Pellicer Bautista, delHospital Universitario Virgen Macarena, señaló el cáncer pancre-ático, otros tumores pancreáticos,tumores ampulares, cáncer devesícula biliar, adenopatías malig-nas y lesiones metastásicas.

En opinión de este especialista,“el drenaje biliar mediante vía retrógrada con colocación de prótesis de distintos diseños y materiales ha emergido como laprimera opción de tratamiento enpacientes en los que se decide untratamiento paliativo. Se ha com-probado que la realización de unaCPRE y colocación de un stent biliar es técnicamente exitoso enel 90-95 por ciento de los pacientescon ictericia obstructiva maligna.Pero no debemos olvidar otras alternativas de drenaje endoscó-pico usando la ecoendoscopiapara la realización de drenajes y otras opciones paliativas emer-gentes como son la braquiterapiaendoluminal, la terapia fotodiná-mica y la aplicación endoscópicade ultrasonidos de alta intensidad”.

Litiasis coledocal difícil

Para hablar de la actitud ante lalitiasis coledocal difícil, intervinoel doctor Leopoldo López Rosés,del Hospital Xeral de Lugo.

En primer lugar, este especialistahizo referencia a que se trata estade una entidad muy frecuente enla práctica clínica. “El desarrollode técnicas endoscópicas ha conseguido que mediante colangio-grafía retrógrada, esfinterotomíay utilización de cestas o balones, selogre la extracción de los cálculosy la limpieza completa de la víabiliar extrahepática en el 80-95por ciento de los casos y de unaforma relativamente sencilla”,apuntó.

Sin embargo, matizó que existeuna pequeña proporción de casosen los que no puede resolverseempleando las técnicas endoscó-picas habituales. En cuanto a lascausas de extracción fallida de los cálculos de colédoco citó: eltamaño de los cálculos superior a25 milímetros, la morfología delos cálculos en pistón o angulados,el colédoco distal afilado, el divertículo periampular que dificulta la esfinterotomía, la c o l e d o c o l i t i a s i s m ú l t i p l e o los cambios en la anatomía trasreconstrucciones quirúrgicas.

Las alternativas terapéuticas a este problema también son variadas, “algunas al alcance decualquier hospital y otras sola-mente disponibles en centros de referencia”, explicó. En cuanto aposibles opciones, el doctor LópezRosés señaló: la litotricia mecánica,la colocación de prótesis biliaresplásticas, la dilatación con balónde gran calibre, la litotricia electro-hidráulica o por láser y la litotriciaextracorpórea por ondas de choque. Todas ellas al margen dela posibilidad de tratamiento quirúrgico tanto laparoscópicocomo a cielo abierto.

Pancreatitis idiopática aguda

Los cálculos biliares y el abuso de alcohol suelen ser, explicó ladoctora Elta al inicio de su segundaconferencia, las principales causasde la pancreatitis aguda. Cuandoninguna de estas causas está pre-sente es posible que el problemase deba a otros motivos como lahipercalcemia, la hiperlipidemia,el trauma abdominal o la predis-posición genética. Si la etiologíacontinúa sin estar clara, la doctoraElta subrayó que podía recurrirsea distintas pruebas diagnósticas.Sin embargo, en su opinión, espreferible esperar a que se pro-duzca un segundo episodio puestoque, según la literatura, hasta enun 20 por ciento de los casos esteepisodio no vuelve a repetirse yen otros pasarán diez años antesde que se repita. A la hora de tomar una decisión, la doctoraElta apuntó que debían tenerseen cuenta factores tales como laedad del enfermo, pues se ha descrito que en el 20 por cientode los pacientes mayores de 40años hay neoplasias, lo que justi-ficaría una analítica más agresiva.

Tumores de la papila de Váter

Tras la intervención de la doctoraElta, el turno le llegó al doctor Vicente Lorenzo-Zúñiga, del Hospital “Germans Trias i Pujol”de Badalona, que se centró en laetiología, el diagnóstico y el trata-miento de los tumores de la papilade Váter.

“Los adenomas de la papila de Váter pueden ocurrir de forma esporádica o en el contexto de unsíndrome de poliposis familiar.Se ha propuesto que el tabaco y la raza son factores de riesgo de aparición de ampulomas malignos y se ha especulado sobre la influencia que puedentener el sobrepeso, la infección por Hel icobacter P ylori y e l antecedente de histerectomía y colecistectomía. Las neoplasias esporádicas de la papila de Váterinciden en pacientes con edadescomprendidas entre los 40 y los 90 años, con un pico de incidenciaen torno a los 70 años”, explicó,matizando que en los pacientescon poliposis familiares, estosdebutan más precozmente. Yapuntó al respecto que “el mane-jo de los adenomas de papila en los pacientes con poliposis familiar es controvertido ya que laresección del adenoma no eliminael riesgo de aparición de nuevostumores, por lo que se recomiendala vigilancia endoscópica. El riesgode adenocarcinoma de papila deVáter en los pacientes con poliposisfamiliar es 100 veces el de la población general”.

En cuanto al diagnóstico de estostumores, afirmó que “la evalua-ción comienza con los estudios de laboratorio, que confirman laobstrucción biliar y/o pancreática”,siendo frecuente una hiperbili-rrubinemia a expensas de la bilirrubina directa, con una modesta elevación de aspartatoaminotransfersa y alanino ami-notransferasas y un pronunciadoincremento de los niveles de fosfatasa alcalina y gamma-globulina transferasa.

Además, la obstrucción prolon-gada de la vía biliar ocasiona malabsorción de las vitaminas li-posolubles por lo que aparece undéficit de lavitamina K y una prolongación d e l t i e m p o d eprotrombina. La obstrucciónpancreática supone una eleva-ción de los niveles de amilasa y lipasa.

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CCáállccuullooss bbiilliiaarreess yyaabbuussoo ddee aallccoohhoollssuueelleenn sseerr llaasspprriinncciippaalleess ccaauussaassddee llaa ppaannccrreeaattiittiissaagguuddaa

El doctor Francisco Pellicer en un momento de su exposición.

Doctor Emilio J. de la Morena

Doctor Leopoldo López Rosés

Doctora Grace H. Elta

LLaa ttééccnniiccaa iiddeeaall ddee ccaannuullaacciióónnsseelleeccttiivvaa bbiilliiaarr sseerráá aaqquueellllaa qquueeccoonnssiiggaa eell mmaayyoorrnnúúmmeerroo ddee ccaannuullaacciioonneess ccoonnmmeennoorr mmoorrbbiilliiddaaddyy mmeennoorr ccoossttee

LLaa lliittiiaassiiss ccoolleeddooccaall ddiiffíícciill eess mmuuyy ffrreeccuueennttee eenn llaa pprrááccttiiccaa ccllíínniiccaa

Doctor Vicente Lorenzo-Zuñiga

EEll mmaanneejjoo ddee llooss aaddeennoommaass ddee ppaappiillaa eenn llooss ppaacciieenntteessccoonn ppoolliippoossiiss ffaammiilliiaarr eess ccoonnttrroovveerrttiiddoo

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El doctor Lorenzo-Zúñiga insistióen que para identificar estos t u m o re s e n e s t a d í o p re c o z se requiere de una adecuada sospecha clínica y una prontaevaluación de los pacientes conictericia, siendo la ecografía abdominal la primera explora-ción a realizar. Asimismo, este especialista profundizó en el papelde la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) yde la ultrasonografía endoscópica.Respecto a la primera señaló que“la CPRE y la duodenoscopia conun endoscopio de visión lateralson los principales procedimientosdiagnósticos para estos tumores,siendo de elección para diagnos-ticar ampulomas de pequeño tamaño, obtener muestras paraestudio histológico, solventar laobstrucción biliar o pancreática,cuantificar el grado de extensiónintraductal y decidir si el tumor estributario de resección endoscópica”.

En cuanto a la ultrasonografía endoscópica afirmó que “es tansensible como la CPRE en el diag-nóstico de los tumores de papilade Váter. Su gran utilidad radicaen ser la prueba más sensible paradeterminar el estadío T del tumor;no obstante, su fiabilidad se reducea la hora de establecer el grado deafectación ganglionar”

Pancreatitis crónica

El punto y final a esta decimopri-mera edición del Curso lo puso el doctor Joan Dot, del Hospitalde Vall d’Hebron de Barcelona. El tema elegido: la exploración yel tratamiento endoscópico de lapancreatitis crónica. “El principalprocedimiento endoscópico a realizar a los pacientes con pancrea-titis crónica es la CPRE”, explicó el doctor Joan Dot, añadiendoque “los pacientes diagnosticadosde pancreatitis crónica en los que

ha fracaso el tratamiento médico deberían ser sometidos a unaCPRE con la intención de deter-m i n a r s i e x i s t e u n a c a u s a obstructiva tratable. Las causasobstructivas tratables endoscó-picamente pueden encontrarse a nivel de la papila de Váter o a lolargo del conducto pancreático,principalmente por cálculos o estenosis”.

Aproximadamente, señaló, untercio de los pacientes con pancreatitis crónica tiene cálculosen el conducto pancreático aclarando que “no hay una estrechacorrelación entre la presencia decálculos y la existencia de dolor, yaque muchos pacientes con cálculosno experimentan dolor. Tampocoestá claro si la presencia de cálculosempeora el curso de la pancrea-titis crónica o si son el resultadode la destrucción glandular progresiva.

Se postula que el dolor en la pancreatitis crónica es debido al aumento de la presión intra-pancreática como consecuencia de la obstrucción mecánica de los conductos por la presencia decálculos o de estenosis”.

Sobre la estenosis, “estas puedenser una complicación de un cálculo previamente impactado o el resultado del proceso inflama-torio alrededor del conducto pancreático. Asimismo, puedenser causa de dolor, de episodios recurrentes de pancreatitis y de insuficiencia exocrina. Tambiénpueden asociarse a pseudoquistesy a procesos pancreáticos malignos”.

Simpática instantánea de los miembros de la SEEDy la ASGE posando con las camisetas de E-NOTESdiseñadas para la ocasión.

Arriba, a la izquierda, la doctora Grace H. Elta presidenta de la ASGE, en elmomento de una de sus intervenciones.

En el centro, los doctores José Luis Calleja, Gary W. Falk y Jaume Boix, en elmomento de la intervención del doctor Calleja, del Hospital UniversitarioPuerta de Hierro de Madrid, sobre el Diagnóstico Endoscópico de los Linfomas Digestivos.

A la derecha, los doctores José Ramón Armengol Miró y Daniel Delgado Bellido comentando el especial de la revista Noticias Médicas dedicado a laSemana de Enfermedades Digestivas.

Exposición de pósters.

Doctor Joan Dot

EEll pprriinncciippaall pprroocceeddiimmiieennttoo eennddoossccóóppiiccooaa rreeaalliizzaarr aa llooss ppaacciieenntteess ccoonn ppaannccrreeaattiittiiss ccrróónniiccaa eess llaa CCPPRREE

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Dr. Felipe Martínez AlcaláPresidente de la SociedadEspañola de EndoscopiaDigestiva

“Ha sido para mí un orgullo y una satisfacción el haber presidido esta nueva edición delCurso de Postgrado, un encuen-tro que ha ido adquiriendo unpuesto cada vez más relevanteentre las citas de nuestra espe-cialidad”, comienza apuntandoe l d o c t o r Fe l i p e Ma r t í n e z Alcalá.Para este especial ista, las principales novedades que esteaño se han tratado durante el Curso son, por un lado, elNarrow Band Imaging ( N B I )y la microscopía confocal, quehacen referencia a la mejora enla imagen, y por otro, la NOTES(cirugía transluminal a travésde orificios naturales), una novedosa técnica en la que muchos ya ven el futuro de laendoscopia y que, para este especialista, “nos obligará acambiar tanto nuestra menta-lidad como nuestra técnica”.

E l doctor Mar t ínez Alcalá insiste al respecto y añade:“En mi opinión, la NOTES repre-senta uno de los cambios másimportantes por los que ha atravesado la especialidad y creo que, de hecho, nos obligaráa replantear toda la formación.Por supuesto, no será de un díapara otro, sino cuestión de mu-cho tiempo, aunque creo queeste es el momento de empezar aplanteárnoslo”. Considera queeste proceso de adaptaciónconllevará una ampliación de la formación en el campoquirúrgico y el acercamiento ala laparascopia, así como laadopción de nuevos conceptos.Acerca del Congreso de este añoasegura sentirse “muy satisfe-cho”. Destaca tanto la calidadde las sesiones científicas comola elevada participación y el interés de los asistentes.

““LLaa NNOOTTEESS nnooss oobblliiggaarráá aa ccaammbbiiaarr nnuueessttrraa mmeennttaalliiddaadd yy nnuueessttrraa ttééccnniiccaa””

Dr. J. R. Armengol Miró Presidente de la Fundación Española de Endoscopia Digestiva

El presidente de la FEED nos asegura que está muy satisfechocon el desarrollo de esta segundaedición del Congreso de la SEED,aunque habrá algunos aspectosque reconsiderar de cara al añoque viene en cuanto a la organi-zación y la duración de algunasactividades. Ya en su primeraedición, se observó que tres díaspodía resultar demasiado largo y, por ello, en la de este año se redujo a dos. Sin embargo,el hecho de que los días elegidospara su celebración pasaran a ser lunes y martes ha supuesto,quizás, una menor asistencia. En opinión del doctor Armengol,“tendremos que plantearnos la posibilidad de que el Curso de Postgrado tenga lugar el sábadoy programar el resto de actividadespara el viernes, el domingo o ellunes puesto que, sobre todo parala gente joven que trabaja en hospitales, es más fácil acudirdurante el fin de semana que endías laborables”. Se discutirá

también, señala, la posibilidadde reducir la duración del Cursode Postgrado que este año comenzó a las 8:30 y concluyó alas 19:30, concentrando un grannúmero de asistentes durante la mañana pero que fue decre-ciendo a lo largo de la tarde,principalmente, porque losasistentes debían regresar a suslugares de origen. A pesar de todoello, el número de residentes y el de especialistas que acudierona las distintas actividades superó, en ambos casos, los 200. Una cifra,afirma el doctor Armengol, queestá en el rango de las registradasen años precedentes: “no hasido masiva, como sucede ennuestra Jornada Nacional, peroha sido suficiente”. Cabe recordarque aunque el Congreso vayapor su segunda edición, activi-dades como el Curso de Postgradovan ya por la undécima.

Acerca ya de los contenidos concretos que se han tratado enlas diversas sesiones programa-das, el doctor Armengol Miródestaca la elevada calidad cientí-fica de las distintas ponencias.En primer lugar, hace referenciaa la conferencia magistral impar-tida por el doctor Juan ManuelHe r re r í a s s o b re l a c á p s u l a endoscópica, la cual califica de“magnífica, sintética y muy crítica”. “El doctor Herrerías es un hombre procápsula que,actualmente, tiene elementospara sostener algunas afirma-ciones que antes no estaban tan claras”, puntualiza.Subraya también la sesión acercade la utilización de prótesis en patología benigna del tractogastrointestinal y hace especialmención a la labor de los mode-radores durante la misma, losdoctores Jaime Boix y ManuelPérez Miranda, dado “su gran valor docente”. De igual manera,manifiesta su satisfacción con

los contenidos y el desarrollo dela sesión de Videomaratón:“se presentaron casos muy intere-santes”. Alabó también aquí la labor del moderador, el doctorJuan María Pou, quien supo suscitar el debate y la discusiónentre los asistentes. Sobre lascomunicaciones presentadas,

señaló que “si bien han sido esca-sas, la calidad ha sido aceptable”.Como promotor de dos de las a c t i v i d a d e s d e l C o n g r e s o, el Curso para Residentes y elCurso de Postgrado SEED/ASGE,estas son las sesiones, si cabe,más importantes. De la primera,destacó la asistencia y el trabajodel doctor Francisco Javier Jiménez como coordinador. De la segunda, la gran calidad de las exposiciones: “ha sido excelente, no tiene nada que envi-diar a la de otros cursos que se realizan en países vecinos y no mecabe duda de que todos los asis-tentes han quedado satisfechos.

Los americanos han estado soberbios pero debo decir que losespañoles no se han quedadoatrás”. El año que viene, afirma,independientemente de que pudiera reducirse su duración,se mantendrá la misma filosofíay aunque todavía es pronto parahablar del tema que se tratará, el doctor Armengol tiene claroque en la elección predominaráel carácter didáctico y prácticodel mismo, así como el interésque pueda suscitar entre los especialistas, huyendo de temasdemasiado sofisticados que luego resulten poco útiles en lapráctica.

““LLooss aammeerriiccaannooss hhaann eessttaaddoo ssoobbeerrbbiiooss ppeerroo ddeebboo ddeecciirr qquuee llooss eessppaaññoolleess nnoo ssee hhaann qquueeddaaddoo aattrrááss””

Dra. Grace H. EltaPresidenta de la ASGE

En su primera intervención, la doctora Grace H. Elta llamóla atención sobre el elevadonúmero de colonoscopias queanualmente se llevan a cabo en Estados Unidos. Aproxima-damente, nos confirma, unos14 millones de colonoscopiasque, en un tercio de los casos,se realizan a pacientes asinto-máticos como parte de las estrategias de screening de cáncer colorrectal. Aún así, la presidenta de la ASGE reco-noce que todavía son muchosquienes no se someten a estaspruebas por las molestias queconllevan. Ante la posibilidadde utilizar la colonoscopia virtual o colonografía CT, ladoctora Elta reconoce que “es un método diagnóstico muyatractivo para los pacientes,sobre todo para aquellos que rechazan totalmente la idea dela colonoscopia. No obstante,

con la colonografía CT, muchospólipos pequeños pasan inad-vertidos y, además, si se localizaun pólipo no se puede quitar en el momento porque la colo-grafía CT no tiene, obviamente,capacidad terapéutica. Por tanto,no creo que esta técnica puedareemplazar a la colonoscopia”.Sin embargo, esta experta considera que la cápsula endos-cópica, más fácil de utilizar ymenos agresiva que la colonos-copia, sí podría resultar de utilidad en el screening del cáncer colorrectal, aunque estatampoco sea terapéutica.Acerca de la experiencia esta-dounidense en las campañasde screening de cáncer colo-rrectal, la doctora Elta subrayael hecho de que “han demos-trado ser coste-efectivas” ya que “el coste que representadiagnosticar y tratar el cáncerde colon es muy superior al

de realizar un screening pobla-cional”. De hecho, según estaexperta, “la utilización de la colonoscopia en el screening decáncer colorrectal ha resultadoser mucho más efectivo queotras técnicas como la mamo-grafía en el cáncer de mama,por ejemplo. Y esto es porque,realmente, con la colonoscopiapodemos actuar antes de queaparezca el cáncer”. “Es una herramienta tan efectiva quelos estudios apuntan que gracias a ella se podrá reducir elcáncer colorrectal en un 90 porciento”, resalta. Actualmente,el porcentaje de población quedebería formar parte de estosprogramas y no lo hace es todavía elevado, entre el 40 y el65 por ciento. Llegar a toda lapoblación, insiste la doctoraElta: “supone para nosotros ungran desafío”.

““GGrraacciiaass aa llaass ccaammppaaññaass ddee ssccrreeeenniinngg ccoonn ccoolloonnoossccooppiiaa ssee ppooddrráá rreedduucciirr eell ccáánncceerr ccoolloorrrreeccttaall eenn uunn 9900 ppoorr cciieennttoo””

1100

La ultrasonografía endoscópicalineal frente a la radial. Ventajase inconvenientes. ¿Cuál preva-lecerá? Uno de los expertos demayor prestigio a nivel interna-cional en este campo, el doctorWaxman, lo tiene claro: “durantelos próximos diez o quince añosutilizaremos el ecoendoscopioradial en detrimento del lineal,que tenderá a desaparecer”.Acerca del ecoendoscopio radial,explica que la visión que ofrecees casi frontal, las imágenes sonperpendiculares al eje del endos-copio y esto hace que sean muysimilares, en cuanto a perspec-tiva, a las que se obtienen con la tomografía computerizada,por lo que la curva de aprendi-zaje con esta técnica es másfácil y rápida que con el ecoen-doscopio l ineal , que toma imágenes en paralelo al eje.

Así, apunta: “con la ultrasono-grafía endoscópica radial es muyfácil hacer el estadiaje de cánceren el tubo digestivo porque per-mite ver la profundidad del tumor”y añade que “con los nuevos ecoen-doscopios radiales tenemos laposibilidad de hacer estudios dedoppler para ver el flujo sanguí-neo. Pero esta técnica tiene dosgrandes limitaciones: no tomabiopsias y carece de capacidadterapéutica”.El ecoendoscopio lineal, por elcontrario y a pesar de que sucurva de aprendizaje sea mayor,sí permite la toma de biopsias,mejorando de esta forma lacapacidad diagnóstica. Con estatécnica y en el páncreas, señalaeste especialista,“la sensibilidaden el diagnóstico de tumores es del 95 por ciento y somosmejores cuando los tumores sonmenores de 2 cm”.

Dr. Doctor Irwin WaxmanSección de Gastroenterologíade la University of Chicago(Estados Unidos)

““EEll eeccooeennddoossccooppiioolliinneeaall tteennddeerráá aa ddeessaappaarreecceerr””

George TriadafilopoulosStanford University School of Medicine (Estados Unidos)

En su intervención, el doctorGeorge Triadafilopoulos tratóacerca de la utilización de terapias de inyección en el tratamiento de los trastornosgastrointestinales y, concreta-mente, de la toxina botulínica.A este respecto, nos comentaque es en la acalasia y en la fisura anal crónica donde existe un mayor nivel de evidencia. “Aun cuando la toxinabotulínica se ha utilizado en varias otras categorías,la evidencia no es tan fuerte.Por lo tanto, esta es una oportu-nidad para investigar aún másy hacer ensayos aleatorizados,por ejemplo, en pacientes con espasmo esofágico difuso,en pacientes con vaciado gástrico retardado e incluso en pacientes con disfunción delesfínter de Oddi o con hiperto-nicidad del esfínter anal”.

Como ventaja de esta técnica,el doctor Triadafilopoulos subraya su fácil utilización.En su segunda ponencia, el doctor Triadafilopoulos se centró en el manejo de lospacientes con Esófago de Barret, una patología en la que“la vigilancia es fundamental”,afirma. Y es que “si nosotros detectamos un cáncer en su fasemás temprana, este puede ser tratado con una elevadatasa de éxito, pero si no hacemosvigilancia, no lo detectaremoshasta que posiblemente no seademasiado tarde y, por tanto,ya no sea tratable”.Acerca de la posibilidad de rea-lizar screenings poblacionalesen este campo, considera que“también sería importante”pero reconoce que el coste sería demasiado elevado y que,

en estos momentos, “no haysuficiente evidencia para sabersi el screening en Esófago de Barret es coste-efectivo”.Actualmente, la endoscopia esla única estrategia para realizarel screening y sólo reduciendosu precio podría llevarse acabo un cribado de este tipo:“desconozco cuánto cuesta realizar una endoscopia en España, pero en Estados Unidosestá en torno a los 1.000 dólaresy eso es todavía mucho dinerocomo para realizarla a toda la población en ausencia desintomatología”. No obstante,se muestra optimista en estesentido y apunta cómo “quizásen el futuro y gracias al ince-sante desarrollo de las nuevastecnologías, se puedan abara-tar los costes”.

““NNoo hhaayy ssuuffiicciieennttee eevviiddeenncciiaa ppaarraassaabbeerr ssii eell ssccrreeeenniinngg eenn EEssóóffaaggoo ddeeBBaarrrreett eess ccoossttee--eeffeeccttiivvoo””

Dr. Jaume Boix ValverdeDirector del XI Curso de Postgrado SEED/ASGE

En su undécima edición, elCurso de Posgrado SEED /ASGEha planteado el papel que laendoscopia va a desempeñar en los próximos años, a partirdel desarrollo tecnológicoactual y del que está por llegar.Y es que, actualmente, señalael doctor Boix, “la endoscopiase está reubicando”. La mejora de los métodosdiagnósticos por imagen hadesplazado, de alguna manera,a la endoscopia, pero esta haencontrado, de cara al presentey aún más al futuro, un campode acción todavía más amplio.“Pese a que la endoscopia hamejorado y aunque sedemos a los pacientes, esta no deja deser una técnica invasiva y,por tanto, molesta. Por ello, laendoscopia dejará paso a las técnicas de imagen en el diagnóstico de aquellaspatologías en que no sea tannecesaria su util ización,restringiendo de esta forma su empleo”, explica el doctorBoix Valverde, del Hospital

Universitario “Germans Trias iPuyol” de Badalona, que, decara al futuro, comenta como“la endoscopia será cada vezmás selectiva y se utilizará en aquellos pacientes en losque haga falta un diagnósticode certeza porque permitebiopsiar y, además, con lasnuevas técnicas de imagen,como el Narrow Band Imaging,es posible detectar lesiones quela radiología puede pasar poralto”.Al mismo tiempo, y más alláde la endoscopia como herra-mienta de diagnóstico, esteexperto hace referencia a suvertiente terapéutica, cada vezmás desarrollada. La NOTES ocirugía transluminal a través deorificios naturales, por ejemplo,subraya el doctor Boix, es unclaro ejemplo de ese desarrolloy, en este caso, supone la cola-boración de los endoscopistasque de manera tradicional hanempleado la vía endoluminaly la de los que han empleadola extraluminal.

Esta técnica, representará enun futuro próximo “una nuevaforma de operar”, califica esteexperto, y es que, en términosgenerales, concluye: “Estamos enun momento de inquietudesendoscópicas”.

““LLaa eennddoossccooppiiaa ssee eessttáá rreeuubbiiccaannddoo””

Para este experto, miembro dela ASGE y un clásico ya de esteCurso, “es un auténtico placercodirigir esta nueva edición delCurso de Postgrado y poderaprender de la experiencia de los endoscopista españoles”. En su opinión, “la Endoscopiaespañola está al primer nivel y la calidad de las exposiciones hasido excelente”.Además de codirigir esta activi-dad, el doctor W. Falk intervinoen dos ocasiones para hablar delos últimos avances en técnicasdiagnósticas y terapéuticas enel Esófago de Barret.En cuanto a técnicas diagnósti-cas, este especialista destacacómo en los últimos años se haido mejorando notablemente la calidad de la imagen y, porconsiguiente, la capacidad diag-nóstica. Destaca aquí el NarrowBand Imaging, la endoscopiade autofluorescencia, la endo-microscopía de láser confocal yla imagen multimodal. Califica de “fascinante” la endomicros-copía de láser confocal y asegura

respecto a la imagen confocalque “es una técnica para el hori-zonte. Actualmente, se encuentraen pañales, pero tiene un enormepotencial”. Afirma que “los retosa los que nos enfrentamos ahoraen las técnicas de imagen avan-zada endoscópica aplicada alEsófago de Barret son: recono-cimiento de la imagen, norma-lización y estandarización de laterminología, decidir a quién seva a formar en estas técnicas,quién va a costear esa formación yponerla en marcha”.En cuanto a la ablación de lamucosa metaplásica, destacócomo técnicas más eficaces: la resección endoscópica de la mucosa, la radiofrecuencia, la crioterapia y la terapia foto-dinámica. “Hay otras técnicasdisponibles, como la coagulaciónmultipolar o el argón plasma,pero no creo que sean realmentede utilidad. En mi opinión,de hecho, la radiofrecuencia y la resección endoscópica de la mucosa son las técnicas másimportantes”, matiza.

““LLaa eennddoommiiccrroossccooppííaa ddee lláásseerr ccoonnffooccaall sseeeennccuueennttrraa eenn ppaaññaalleess,,ppeerroo ttiieennee uunn eennoorrmmeeppootteenncciiaall””

Gary W. FalkCo-director del XI Curso de Postgrado SEED/ASGE

1111

Como secretario del XI Cursode Postgrado SEED/ASGE, eldoctor Germán Alonso Maillodestaca la estrecha y dilatadarelación que las dos sociedadeshan mantenido a lo largo deltiempo y fruto de la cual surgióla idea de poner en marcha este Curso, sin duda, una de lasactividades más destacadas yde mayor impacto de las quelleva a cabo la SEED.Los temas seleccionados parael Curso, comenta, buscans i e m p re a p o r t a r a s p e c t o s novedosos de la Endoscopiaque, en esta ocasión, han estadorelacionados con los últimosavances tecnológicos aplicadosa esta técnica y la aparición denuevos materiales. Los primeroshan repercutido, entre otras cosas, “a mejorar significativa-mente la calidad de las imágenes

captadas”, incrementando asíla capacidad diagnóstica, señalael doctor Maillo. Los segundoshan permitido “la elaboraciónde un instrumental de mejor calidad y más fácil manejo”. Por otro lado, el doctor Maillosubraya la cada vez mayor capacidad terapéutica de la Endoscopia, hecho en el que se han centrado la mayor partede las presentaciones de esteCurso.Aunque para este experto,“apenas existe contraste entre loque hacemos los especialistasespañoles y los de otros países,resulta enriquecedor el podercompartir nuestras experiencias”.

Dr. Germán Alonso MailloSecretario del XI Curso de Postgrado SEED/ASGE

““AAppeennaass eexxiissttee ccoonnttrraasstteeeennttrree lloo qquuee hhaacceemmooss llooss eessppeecciiaalliissttaass eessppaaññoolleessyy llooss ddee oottrrooss ppaaíísseess””

Dr. Francisco Javier Jiménez PérezSección de Exploraciones Digestivas del Hospital de NavarraCoordinador del Seminario de Técnicas Endoscópicas para Residentes

““AAhhoorraa,, ccaaddaa uunnoo uuttiilliizzaa llaa pprróótteessiiss qquuee ttiieennee aa mmaannoo yy llaa mmaannttiieennee eell ttiieemmppoo qquuee llee ppaarreeccee””

Acerca de su intervención eneste Curso, el doctor FranciscoJavier Jiménez Pérez explica:“hasta ahora, las prótesis se utilizaban como tratamientopaliativo de elección en esteno-sis malignas del tracto gastro-intestinal no subsidiarias detratamiento quirúrgico. En miexposición, por el contrario,me he ocupado de su aplicacióna casos benignos en dos supues-tos: estenosis y fístulas, bien fístulas producidas por algunamaniobra o por perforaciones espontáneas”. Este tipo de pacientes, afirma,“son enfermos de muy difícilmanejo. En el caso de los pacientes que padecen una estenosis del tracto gastro-intestinal, todos ellos han sufrido sesiones periódicas dedilatación sin éxito o sin el efecto esperado.En las estenosis, la ventaja delas prótesis es que permiten, enmás del 50 por ciento de casos,que el paciente permanezcaasintomático sin necesidad de

volver a dilatarle, lo cual es unagran ventaja porque estamoshablando de pacientes que tienen que ser dilatados cadados meses, como mucho”.En las fístulas, por su parte, señala que “la ventaja es toda-vía mucho mayor porque para las fístulas, hasta ahora,el único tratamiento que habíae ra q u i r ú r g i c o. Ha y o t ra s alternativas endoscópicas paracerrarlas, como suturarlas o colocar clips -que pueden soltarse-, pero en la mayoría de los casos el tratamiento esquirúrgico. Ahora, se utilizanp r ó t e s i s a u t o e x p a n d i b l e s retirables que, colocadas en el momento adecuado y si la fístula no es muy grande, en un significativo porcentaje decasos esta se cierra. Son pacien-tes que se libran de una cirugíaque es realmente importante”.En opinión de este experto,hace falta un protocolo de actuación estanzarizado sobrela utilización de prótesis en patología benigna.

En primer lugar, considera quehabría que definir qué tipo de prótesis funcionan mejor de las actualmente disponiblesy cuáles son las posibilidadesque en un futuro ofrecerán lasnuevas prótesis en desarrollo,tales como las biodegradables. En segundo lugar, habría quedefinir cuánto tiempo debemantenerse una prótesis antesde proceder a retirarla. Y esque, según el doctor Jiménez,“ahora, cada uno utiliza la prótesis que tiene a mano y la mantiene el tiempo que le parece”.

Para hablar de cómo resolverlos cálculos en la vía biliar queno se pueden extraer mediantelas técnicas habituales, el Cursode Postgrado contó con el doctor Leopoldo López Roséscomo ponente. La colangiao-grafía retrógrada, la esfintero-tomía y la utilización de cestaso balones consiguen la extrac-ción de los cálculos y la limpiezacompleta de la vía biliar extra-hepática en casi la totalidad de los casos y de una formarelativamente sencilla, nosexplica este experto.Sin embargo, hay una pequeñaproporción de casos que nopueden resolverse empleandolas técnicas endoscópicas habi-tuales. En estos casos, señala,“existen varias técnicas alterna-tivas, unas se pueden emplearen cualquier hospital y otras,porque son más caras o máscomplejas, se realizan sólo enalgunos centros de referencia.A esto hay que añadir la cirugía:siempre que fallamos los endo-escopistas, están los cirujanos”.

Estas alternativas a las que serefiere el doctor López Rosésson: la litotricia mecánica, la colocación de una prótesisbiliar, la dilatación con balón,la litotricia electroeléctrica o porláser y la litotricia extracorpóreapor ondas de choque. De todasellas, comenta, “la que ha venidosiendo más habitual es la litotricia mecánica, es decir,la rotura de los cálculos medi-ante unas cestas especiales que los fragmentan. Hay diferentesmodelos de litotrictores, unos se utilizan a través del canal delendoscopio y otros, llamados deemergencia, se pueden utilizarsolamente bajo control radios-cópico. La litotricia ha sido la técnica más utilizada hastaahora porque es barata. Tiene el inconveniente de que es complicada y engorrosa, pero es efectiva. Con este sistema selogra la limpieza completa delcolédoco en el 80-90 por cientode los casos, aunque general-mente se requiere de más de unasesión para conseguirlo”.

Dr. Leopoldo López RosésJefe de Sección de AparatoDigestivo del Hospital Xeral de Lugo

““LLaa lliittoottrriicciiaa ttiieennee eelliinnccoonnvveenniieennttee ddee qquuee eessccoommpplliiccaaddaa yy eennggoorrrroossaa,,ppeerroo eess eeffeeccttiivvaa””

Dr. Francisco Pellicer BautistaHospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla

““EEnn llaa iicctteerriicciiaa ddee ccaauussaa mmaalliiggnnaaeell ddrreennaajjee eess ffuunnddaammeennttaall””

La intervención del doctorPe l l i c e r ve r s ó a c e rc a d e l tratamiento endoscópico de laictericia de causa maligna.Acerca de las causas de estapatología, comenta que “pue-den ser numerosas, pero lasprincipales son: la existenciade un cáncer de páncreas, untumor de vías biliares, tumoresampulares, colangiocarcinoma,cáncer de vesícula y otrostumores que metastatizan enlos ganglios adyacentes a la víabiliar, la comprimen y produ-cen la lesión de sus conductos”.En estos pacientes, explica, el objetivo del tratamiento espaliativo, siendo fundamentalel drenaje: “tienen que ser drenados, es decir, hay resta-blecer la circulación de la bilisporque, aunque no vamos a c a m b i a r e l c u r s o d e l a

enfermedad, sí vamos a mejorarsu estado general, posiblemente,sólo con el drenaje”. Y para ello,la vía a utilizar es la endos-cópica:“el endoscopio nos permite llegar a la lesión, a la tumoración, e implantar las técnicas que hoy día existeno el material del que actual-mente disponemos para queesa vía biliar pueda ser reper-meabilizada”.“En cuanto a la obstrucción–continúa el doctor Pellicer–puede ser distal o proximal.La distal está causada por neoplasias de la cabeza del páncreas, de la vía biliar distaly de la papila. En este caso,las prótesis utilizadas puedenser plásticas o metálicas auto-expandibles. Las plásticas sonmás baratas, pero se obstruyencon material bacteriano y barro

biliar, haciendo necesario surecambio. El principal proble-ma radica en el diámetro de lasprótesis plásticas y la dificul-tad que supone su colocacióncon los diámetros mayores.La duración media hasta laobstrucción de las prótesisplásticas de 10F y 11.5F es de unos tres o cuatro meses”.Por el contrario, “las prótesismetálicas pueden emplearsecon mayores diámetros porquevienen plegadas y pasan por elcanal del endoscopio. Además,tienen menos tendencia a laoclusión. El único problema es que son más caras. Pero,teniendo en cuenta que se obs-truyen menos y considerandolos costes de la sustitución conlas plásticas, al final es másrentable colocar una metálica”.

1122

Dr. Emilio de la Morena MadrigalClínica de la Zarzuela de Madrid

Dentro de su intervenciónsobre técnicas especiales decanulación biliar, el doctor dela Morena hizo referencia a lacanulación en papilas difíciles.Según este especialista, “sehabla se canulación difícilcuando la técnica estándar que utilizamos habitualmentefracasa” y matiza que para quedicha técnica sea consideradacomo difícil no sólo ha de sercorrecta sino que además ha de ser realizada por unendoscopista experto. Añade,en este sentido, el hecho deque “en muchas ocasiones, elprocedimiento lo inicia unendoscopista senior, en otras,un junior o un residente en formación y, en esos casos, elconcepto de canulación difíciles más complejo”. No obstante,parece que no existe consensoacerca de qué es lo que debeconsiderarse como una canu-lación difícil, subraya.“Cuando un especialista seenfrenta a una canulación difícil –explica acerca del modo

en que se debe proceder enestos casos– el proceso es igualque en la técnica estándar,es decir, tenemos un objetivo ydebemos llevarlo a cabo con lamenor incidencia de complica-ciones”. La complicación mástemida y también la más frecuente, subraya, es la pan-creatitis. En función del riesgode pancreatitis que presente el paciente, el especialistadecidirá cuál es la técnica másadecuada. “Unas –nos comenta–son técnicas más complejas,pero tienden a proteger el pán-creas y son más seguras; otras,son más sencillas y eficaces,pero también más peligrosas”.El riesgo de pancreatitis vienedeterminado por una serie de factores relacionados tantocon el propio paciente comocon la técnica. En cuanto a los primeros, el doctor de laMorena apunta que “la disfun-ción esfinteriana es el marcadorde riesgo más elevado” aunquetambién conlleva un riesgoimportante el que ya haya

padecido procesos previos de pancreatitis. Asimismo, y aunque se desconoce elmotivo, “las mujeres tienen máspancreatitis que los hombres”,afirma. Acerca de los factorestécnicos o dependientes delendoscopista, señala el que“los metaanálisis que lo deter-minan no se ponen del todo de acuerdo pero, sobre todo,hacen referencia a la inyecciónde contraste en el páncreas”.En cuanto a las técnicas precorte, apunta que “son las más eficaces, pero tambiénlas más arriesgadas” y añade:“son técnicas para endoscopis-tas expertos y la gran discusiónes cómo hacer que un endosco-pista inexperto se transformeen experto. La docencia en estetipo de procedimientos es untema abierto que todavía nohemos conseguido solucionar”.

““LLaa ddoocceenncciiaa eenn ttééccnniiccaass ddee ccaannuullaacciióónnbbiilliiaarr eess uunn tteemmaa aabbiieerrttoo qquuee nnoo hheemmooss ccoonnsseegguuiiddoo ssoolluucciioonnaarr””

Dr. Joan DotHospital Vall d’Hebrón de Barcelona

La intervención del doctor JoanDot versó acerca de la explora-ción y el tratamiento endos-cópico de la pancreatitis crónica. Nos comenta que “los objetivosterapéuticos en estos casos sonel alivio del dolor provocado por la obstrucción del conducto pancreático, la colocación deprótesis en las disrupciones ductales y el tratamiento de las complicaciones relacionadas,incluyendo las obstruccionesbiliares y los pseudoquistes”.En el caso concreto de las este-nosis, este especialista apuntaque “el tratamiento pasa por efectuar la dilatación y colocar la prótesis”. La literatura, apunta,no deja claro cuáles son la longitudy el diámetro de las prótesis idóneas, ni tampoco el númerode prótesis que deben colocarsey por cuánto tiempo estas debenmantenerse. Sin embargo, señalaque “sí disponemos de diversosartículos que sugieren una seriede actitudes a seguir”. Así, porejemplo, el tamaño de la prótesisirá en función de la dilatación del conducto pancreático.

Acerca del cambio de prótesis,nos explica, este debe hacersecon cierta frecuencia, sin superarnunca los tres meses. Esta es laestrategia a seguir durante, apro-ximadamente, dos años. “Pareceser que los resultados son mejoressi procedemos de esta forma que siesperamos a que la prótesis seocluya o la retiramos antes”, afirma.En cuanto al tipo de prótesis quese utiliza en estos casos, comentaque en la mayoría de estudios seutilizan prótesis plásticas depolietileno aunque en pacientesque no son tributarios de cirugíase han llevado a cabo estudioscontrolados con prótesis metálicas.“El problema de las prótesismetálicas es que con el tiempo nopueden retirarse. Esto ha hechoque la utilización de estas próte-sis en patología benigna sea muycontrovertida”, indica. “Los pocosestudios que hay con prótesismetálicas en las estenosis de páncreas –continúa– son enpacientes no tributarios a cirugíay en estos se ha visto que son efectivas, al menos, a medioplazo porque a largo se ocluyen”.

““LLooss ppooccooss eessttuuddiiooss qquuee hhaayy ccoonn pprróótteessiissmmeettáálliiccaass eenn llaass eesstteennoossiissddee ppáánnccrreeaass ssoonn eennppaacciieenntteess nnoo ttrriibbuuttaarriiooss aa cciirruuggííaa””

De las diversas técnicas de ima-gen que pueden utilizarse en el manejo de la enfermedadinflamatoria intestinal, el doctorAlberca destaca por su novedad,estas cinco: la magnificación con cromoendoscopia, la cápsulaendoscópica, la ecoendoscopia,la enteroscopia de doble balón yla endomicroscopía confocal.“En mi opinión, la magnificacióncon cromoendoscopia es esencialpara el manejo y el seguimientode los pacientes con colitis ulce-rosa de larga evolución”, señala yapunta cómo “su introducciónha conducido a un incrementoen la detección del número dedisplasias-cánceres, así como a un mejor conocimiento de laslesiones planas o deprimidas”. El doctor Alberca apunta la posibilidad de utilizar tres tiposde contrastes: los tintes de recubrimiento como el índigo

carmín; los absorventes, como elazul de metileno; y los reactivos,distinguiendo aquí entre dostécnicas, la pancromocolo-noscopia y la cromoendoscopiaselectiva.Por otro lado, explica que “el acceso al intestino delgadogracias a la cápsula y a los nuevos enteroscopios de doblebalón ha cambiado nuestroenfoque y hoy podemos detectarenfermos de Crohn que antesquedaban sin diagnosticar”. Apunta el doctor Alberca, la posibilidad de que futuros prototipos de cápsula endoscó-pica permitan dirigirla y obtenermuestras de tejidos.De todas las mencionad a s ,señala que “la técnica más prome-tedora es la endomicroscopía confocal”. Aunque reconoce quetodavía es una técnica cara queaún requiere de muchos estudios.

Fernando Alberca de las ParrasHospital Virgen de la Arrixacade Murcia

““LLaa ttééccnniiccaa mmááss pprroommeetteeddoorraa eess llaa eennddoommiiccrroossccooppííaa ccoonnffooccaall””

Dr. Pedro AlonsoHospital Juan Canalejo de A Coruña

““SSii eell ccuueerrppoo eexxttrraaññoo eess ppuunnzzaannttee,,ddeebbeemmooss eexxttrraaeerrlloo iinnmmeeddiiaattaammeennttee””

Aunque no existen muchos estudios epidemiológicos alrespecto, se sabe, nos comentael doctor Pedro Alonso, delHospital Juan Canalejo de A Coruña, que “la ingesta de cuerpos extraños es muy común”. De hecho, añade, “es una de las causas más fre-cuentes por las que se requiere aun endoscopista para realizar una endoscopia de urgencia”; la segunda, tras la hemorragiadigestiva.En Estados Unidos,por ejemplo, anualmente se registran más de 100.000 casossólo en niños. En España, secarece de estos datos.Si bien es en la edad pediátricadonde la incidencia es mayor,este problema también tienelugar en personas adultas siendola impactación del propio boloalimentario la causa principal.

“En más de la mitad de estos casos, existe algún trastornosubyacente responsable de queel bolo no llegue al esófago”,apunta. Entre los más frecuentesse encuentran los trastornosmotores, las estenosis del esófago, los tumores y la herniade hiato. En estos casos, lo primero que hay que hacer esresolver la impactación delbolo alimentario y, posterior-mente, la causa subyacente.“En ocasiones, podemos llegar a un diagnóstico durante la realización de la endoscopia; enotros, debemos seguir buscandola causa, sobre todo en el casode trastornos motores y de laesofagitis eosinofílica”, señala. En cuanto a cómo procederante un paciente de este tipoque llega a urgencias, el doctorAlonso explica que “en primer

lugar, hay que cerciorarse deque lo que esa persona se ha tragado no obstruye la víaaérea. De ser así, hay que asegu-rarse de que el cuerpo extraño,sobre todo si es afilado o pun-zante, no ha provocado unaperforación. Una vez hechoesto, si el cuerpo extraño es punzante, debemos extraerloinmediatamente; si es romo o setrata de un bolo alimentario,entonces, podemos esperar por-que, en ocasiones, el problemase resuelve espontáneamente”.En este último supuesto, eldoctor Alonso señala la posi-bilidad de recurrir a fármacoscomo el glucagón que, a veces,sirven de ayuda. En cualquiercaso, si la situación no se puederesolver a las 12 horas o 24como máximo, este experto recomienda la intervención.

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Dr. Servando Fernández DíezHospital Clínico San Carlos de Madrid

A pesar de la enorme comple-jidad que plantea la explora-ción endoscópica del intestinodelgado, la cápsula endoscó-pica y la enteroscopia de doblebalón permiten realizar unaexploración completa. Estas,nos explica el doctor ServandoFernández Díez, “son técnicasque van de la mano porque,en principio, la cápsula serála que nos guíe a la hora dehacer la enteroscopia”.Acerca de la cápsula endos-cópica, comenta que “permiteuna observación de todo elintestino delgado medianteun pequeño dispositivo fácilde ingerir y con escasas complicaciones. Frente a estacapacidad de visualizar todoel intestino, existen unas limitaciones: no dispone deinsuflación y no podemos nitomar biopsias ni realizarintervenciones terapéuticas”.La enteroscopia de doblebalón, por su parte, sí permiteinsuflar, lavar, confirmar loshallazgos de la cápsula, tomar

biopsias y tratar gran parte de las lesiones de la mucosa.Por ello, subraya el doctorFernández Díez, “es, actual-mente, la técnica complemen-taria a la cápsula endoscópica”.Aunque, en un principio,puede parecer que la utiliza-ción de la cápsula y de laenteroscopia como técnicascomplementarias puede incre-mentar mucho el coste, esteespecialista nos explica quees todo lo contrario: “si uno lo que quiere es estudiar el intestino delgado, la ente-roscopia de doble balón es una prueba demasiadocomplicada y, habitualmente,para una exploración en sutotalidad hacen falta dossesiones e incluso más. Cadasesión dura más de una hora y la sedación es obligatoria.Todo ello hace elevar el coste.Sin embargo, si se recurre primero a la exploraciónmediante la cápsula, ya pode-mos tomar decisiones como,por ejemplo, la vía de entrada,

boca o ano, en función dedónde localicemos las lesiones.La enteroscopia es demasiadocara para utilizarla sólo comométodo diagnóstico y tambiénmuy invasiva como para abusarde ella. Como mínimo, hemosde utilizarla para la toma debiopsias”.

““LLaa eenntteerroossccooppiiaa eess llaa ttééccnniiccaa ccoommpplleemmeennttaarriiaa aa llaa ccááppssuullaa””

Dr. José Llach VilaHospital Clinic i Provincialde Barcelona

La utilidad de la endoscopia enla hemorragia digestiva alta fueel tema tratado por el doctorJosé Llach Vila durante esteCurso. A este respecto, subrayacómo “la primera considera-ción a tener en cuenta ante unpaciente que presenta un episo-dio de hemorragia digestivaalta es la instauración de medi-das terapéuticas generales quedeben iniciarse con anterio-ridad al diagnóstico etiológico de la lesión causante. En estoscasos, es clave efectuar unabuena anamnesis, una correctaexploración y una valoraciónhemodinámica adecuada”. La endoscopia digestiva alta,nos comenta, es el método de exploración fundamental para el diagnóstico etiológico y terapéutico de la hemorragia

digestiva alta e insiste en que “esta se realizará lo másprecozmente posible una vez conseguida la estabilizaciónhemodinámica del paciente”.La exploración endoscópica deurgencia, subraya, “exige deuna revisión completa de todoel tracto digestivo superior yaque la posibilidad de detectarvarias lesiones sangrantes no resulta excepcional”. Asimismo, destaca que “durantela realización de la endoscopiade urgencia, no siempre se puede constatar el sangrado de la lesión causante de la hemorragia y, por ello, se handefinido criterios endoscópicospara poder c o n s i d e ra r e ldiagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva alta”.

De esta forma, se consideraque una lesión es la respon-sable de la misma, detalla, enlos siguientes casos: lesionescon hemorragia activa durantela endoscopia, lesiones con signos de sangrado reciente ylesiones únicas potencialmentesangrantes.El doctor Llach es la segundavez que participa en este Cursode Postgrado, un Curso que ensu opinión “es de un alto nivelcientífico”. Para este especialista,“las intervenciones de los cuatroponentes americanos que hanacudido este año han sido, sinduda, muy interesantes. Cadauno de ellos ha desarrollado el tema que conoce en más profundidad y lo han hecho conuna gran claridad expositiva.Creo que todos hemos aprendidomucho”.

““CCrreeoo qquuee ttooddooss hheemmoossaapprreennddiiddoo mmuucchhoo””

Dr. José Luis CallejaHospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid

“Los l infomas const i tuyentumores malignos del tejidolinfoide y se subdividen en linfomas No Hodkin y enfer-medad de Hodkin”, nos explica el doctor José Luis Calleja, cuyaintervención en este Cursoversó acerca del diagnósticoendoscópico de los linfomasdigestivos. “Los linfomas extra-nodales pueden afectar cual-quier órgano y representan el 40 por ciento de todos ellos.El tracto gastrointestinal repre-senta el lugar más frecuente d e a p a r i c i ó n d e l i n f o m a No Hodkin, siendo el 30-40 porciento de los casos extranodales.Los linfoma No Hodkin prima-rios del tracto gastrointestinalconstituyen únicamente el 1-4 por ciento de los tumoresmalignos grastrointestinales,siendo el estómago la localiza-ción más frecuente en el 75 por ciento de dichos tumores,seguida del intestino delgado(9 por ciento) y región ileocecal(7 por ciento), aunque puedenafectar cualquier tramo del

tracto gastrointestinal, desde la cavidad oral hasta el recto,incluyendo páncreas e hígado”,detalla.“Los linfomas No Hodkin se presentan, generalmente, consignos y síntomas inespecíficos,dependiendo del área del tubodigestivo afectada”, apunta y en cuanto a los síntomas másfrecuentes que se dan en estospacientes, independientementede la localización, señala eldolor abdominal, la anorexia, la pérdida de peso, los vómitosy la sudoración nocturna.El doctor Calleja insiste en la importancia del correctodiagnóstico de los linfomas No Hodkin primarios ya que “su pronóstico y tratamiento estotalmente distinto al de losadenocarcinomas del tracto gastrointestinal”. Su manejo,comenta, dependerá del subti-po de linfoma, estadiaje, edad y estado basal del paciente yLDH sérica.

““EEll ttrraaccttoo ggaassttrrooiinntteessttiinnaall rreepprreesseennttaa eell lluuggaarr mmááss ffrreeccuueennttee ddee aappaarriicciióónn ddee lliinnffoommaa NNoo HHooddkkiinn””

Dr. Vicente Lorenzo-ZúñigaHospital Universitario“Germans Trias i Pujol”de Badalona

“Los ampulomas o tumores de lapapila de Váter constituyen el 2 por ciento de todos los tumoresdel tracto digestivo”, explica eldoctor Lorenzo-Zúñiga, cuyaponencia versó acerca del diag-nóstico y tratamiento de estostumores. Según este experto,“los ampulomas tienen especialrelevancia clínica y el principalproblema que presentan es que hay que hacer un diagnós-tico diferencial respecto a otrostumores vecinos que son, princi-palmente, el tumor del colédocodistal y el tumor yuxtapapilar,ya que los ampulomas tienenmejor pronóstico tanto inicialcomo a largo plazo que los doscitados y una mayor tasa deresecabilidad”.“Los ampulomas se pueden clasificar en malignos y benignos.

El tumor benigno más frecuentees el adenoma, que puede aparecerde forma esporádica, con mayorincidencia en torno a los setentaaños o dentro de un síndrome de poliposis familiar, en el quedebutan más precozmente, entorno a los cuarenta. Dentro delos malignos, el más frecuente esel adenocarcinoma, que puedeaparecer como forma de progre-sión del adenoma –adenoma,disfagia de bajo grado, disfagiade alto grado, adenocarcinoma–.Y en la papila pueden metastatizarasimismo otros tumores”.Al margen de la poliposis familiar,comenta la existencia de otrosposibles factores de riesgo: “Se hapropuesto que el tabaco y la razason factores de riesgo, y también sehabla del sobrepeso, la infecciónpor Helicobacter pylori y el antecedente de histerectomía y colecistectomía”.

““SSee hhaa pprrooppuueessttoo qquuee eell ttaabbaaccoo yy llaa rraazzaa ssoonn ffaaccttoorreess ddee rriieessggooddee aammppuulloommaass””

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Madrid acogerá la 30 Jornada de Endoscopia Digestiva

El doctor Pedro Menchén, presidente del ComitéOrganizador de las próximas Jornadas Nacionalesde la SEED. En dicho Comité participarán demanera muy activa la doctora Cecilia González yel doctor Guillermo Payeras. Las Jornadas, en su30 Edición, se celebrarán en Madrid en el HotelMeliá Castilla, y la Secretaría Técnica está a cargode EDIMSA.

Dr. Pedro Menchén

Aspecto del salón durante la XXVII Jornada celebrada enel mismo lugar.

Salón de Actos.

El pasado mes de julio, el Balneario Blancafort en Garriga del Vallés acogió una reunión extraordinaria en la que los patronos de la FEED acordaron por unanimidad la modificación de sus Estatutos. El objetivo: integrar en su seno una nueva Sociedad, la SEMQED (Sociedad Médico Quirúrgica de EndoscopiaDigestiva).

La FEED alberga desde el pasado mes de julio una nueva Sociedad, la SEMQED,en la que tendrán cabida endoscopistas médicos y quirúrgicos interesados en el desarrollo de la NOTES en nuestro país. La SEMQED (www.semqed.org) estará dividida en dos grupos de trabajo: el CETON (www.ceton.es) y el TETON (www.teton.es), que representarán, respectivamente, la vertiente quirúrgica y la vertiente terapéutica de la cirugía transluminal a través de orificios naturales.

En opinión del presidente de la FEED, el doctor José Ramón Armengol Miró, este nuevo proyecto permitirá a la Fundación tomar parte en el desarrollo de loque para muchos especialistas es ya el futuro de la endoscopia. Se trata de unaplataforma que, aunque menos ambiciosa que el NOSCAR o el Euro-NOTES,reconoce el doctor Armengol Miró, aglutinará proyectos de investigación y desarrollo de la endoscopia médico-quirúrgica en España.

Para llevar a cabo esta integración ha sido necesaria la modificación de losEstatutos de la FEED. Dicha modificación tuvo lugar el pasado mes de julio y se llevó a cabo por unanimidad de todos los patronos de la Fundación tras dos días de intenso trabajo en el Balneario Blancafort en Garriga del Vallés,encuentro que fue esponsorizado por laboratorios Inibsa.

Como presidente de la FEED, el doctor Armengol Miró ha querido agradecer el esfuerzo de todos los asistentes a dicha reunión y dar la bienvenida a estanueva Sociedad.

La Fundación Española de Endoscopia Digestivamodifica sus estatutos por unanimidad

Con el objetivo de impulsar el Proyecto E-NOTES la FEED incorpora una nueva Sociedad

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Seguridad, eficacia y adaptabilidad definen lacadena modular de lavado y desinfección quedesde este año distribuye Inibsa en nuestropaís.

Como un traje a medida, así es el sistema modular semiautomático de Inibsa para lavadoy desinfección de endoscopios, un sistema en cadena entre cuyas ventajas destaca laadaptabilidad a las necesidades y dimensionesdel Centro.

A la eficacia de esta cadena modular de lavadoy desinfección hay que añadir su seguridad,puesto que cuenta con un sistema de aspiraciónantiemanaciones de desinfectantes gaseosos.En este sentido, hay que destacar también la desinfección automática de los desagües, lo que evita la auto-contaminación.

Otras de sus ventajas es que permite la eleccióndel desinfectante a utilizar y reduce el tiempode lavado, puesto que es posible procesar varios endoscopios a la vez lo que hace posibledisponer de un endoscopio adecuadamentedesinfectado cada 15 minutos, en lugar de los 35 que exige, como media, un sistema automático.

El sistema está formado por pilas enmoldablesen tabla de Corian/Steron. Su mecanismo es sencillo y ahí reside otro de los puntos a su favor, puesto que se reduce el número de averías en comparación con los sistemas automáticos.

Además, en el caso puntual de ausencia del suministro de energía eléctrica, es posible seguir utilizándolo.

La opinión del experto

Esta cadena modular de lavado ha sido elegidapor uno de los especialistas más prestigiosos,el doctor José Ramón Armengol Miró, que seha decantado por este sistema semiautomáticopara la desinfección de endoscopios en el Servicio de Endoscopia Digestiva del HospitalQuirón Barcelona, un Centro que cuenta conprofesionales médicos de reconocido prestigioy lo último en tecnología.

Este especialista, además de citar la eficacia deesta cadena modular de lavado y desinfección, destaca su seguridad, puesto que “dispone deun sistema de aspiración antiemanaciones de desinfectantes gaseosos”.

También subraya que “la cadena modular delavado y desinfección de endoscopios cuentacon un sistema de trazabilidad que permite el control de todo el proceso”.

Todas estas ventajas, concluye el doctor José Ramón Armengol Miró, “han motivado el que haya elegido este sistema para su implantación en el Hospital Quirón Barcelonay que recomiende a otros especialistas que comprueben dichas ventajas”.

Inibsa distribuye en España la cadena modular de lavado y desinfección de endoscopiosSe trata del único sistema semiautomático de desinfección disponible en nuestro país

CCoommoo uunn ttrraajjee aa mmeeddiiddaa,, aassíí eess eell ssiisstteemmaa mmoodduullaarrsseemmiiaauuttoommááttiiccoo ddee IInniibbssaa