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MADRID • NOVIEMBRE 2005

SOCIEDAD ESPAÑOLA DEENDOSCOPIA DIGESTIVA

American Society forGastrointestinal Endoscopy

CURSO DE POSTGRADOPOSTGRADUATE COURSE

Director: J. R. Armengol Miró • Jefe de Redacción: V. Tejedo Grafiá • Secretario de Redacción: J. Boix Valverde

Trucos,astucias y triquiñuelasen Endoscopia Digestiva

“El Curso ha sido un gran éxito, la sala estaba repleta y el nivel de las conferencias ha sido excepcional”

Dr. J. M. Pou FernándezPresidente del Comité Científico de la SEEDDirector del Curso de Postgrado

“Las relaciones con la Sociedad Americana son ciertamente óptimas, yo diría incluso que inmejorables”

Dr. M. Muñoz NavasPresidente de la SEED

“Estoy impresionado por la calidad de las presentaciones. He aprendido mucho de mis colegas españoles”

Dr. D. BjorkmanPresidente de la ASGECo-director del Curso de Postgrado

“La ecoendoscopia en el diagnóstico del cáncer de páncreas es la mejor técnicapara localizar el cáncer y ver si este se ha extendido”

Dr. Rob HawesProfesor de Medicina del Medical University of South Carolina(Charleston)

http://www.aeed.orgFrancisco Silvela 69, 2º-C 28028 MADRID

MESA REDONDA SEED (pág. 10)

Los especialistas apuestan por la puesta en marchade programas de prevención del cáncer colorrectal

Un año más, el Congreso Anual de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) ha arrancado con la celebración del Curso de Postgrado de Endoscopia Digestiva que, en su novena edición, auspiciada por la FundaciónEspañola de Endoscopia Digestiva, estuvo dedicado a los “Trucos, astucias y triquiñuelas en Endoscopia Digestiva”.La sesión, a la que asistieron unos cuatrocientos especialistas, tuvo lugar el pasado 11 de junio en el Palacio de Congresos de Madrid, espacio elegido para albergar la edición número 64 del Congreso que le sirvió de marco.

Miembros de la Junta Directiva de la SEED y de la Fundación Española de Endoscopia Digestiva y los ponentesamericanos posan junto al cartel anunciador del Curso.

( continua en página 2 )

SESIÓN DE CONSENSO SEPD/SEED (pág. 9)

Indicaciones actuales, diagnósticas y terapéuticas de la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVAFUNDACIÓN ESPAÑOLA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVAFUNDACIÓN ESPAÑOLA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

“Estamos convencidos que el próximo año, que es el del décimo aniversario, superaremos con creces el éxito de los cursos precedentes”

Dr. José Ramón ArmengolPresidente de la Fundación (FEED)

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Hace nueve años que la SociedadEspañola de Endoscopia Digestiva(SEED) en colaboración con laAmerican Society for Gastro-intestinal Endoscopy (ASGE) pusieron en marcha este Curso, alque, este año, se ha incorporado laFundación Española de EndoscopiaDigestiva. Esta iniciativa supone,tras la celebración anual de lasJornadas Nacionales de EndoscopiaDigestiva, uno de los principalespuntos de encuentro, formacióny debate de los endoscopistas españoles que, por otra parte, ygracias a la presencia de destacadosespecialistas de la ASGE, permitec o m p a r t i r y c o m p a r a r l a sexperiencias de esta disciplina aambos lados del Atlántico.

Este Curso, junto con otros tresdedicados a Ecografía Digestiva,Gastroenterología y formaciónpara gastroenterólogos, conformanla oferta de Cursos Precongresoque el Congreso Anual de laSEPD acoge desde hace años.Suele decirse que este Congresoarranca con el Curso de Post-grado de Endoscopia Digestivay es que, generalmente, éste tiene lugar el primero de los cinco días en que transcurre lareunión.

La participación creciente en esteCurso de Postgrado es su mayoraval de calidad. En esta ocasión,cerca de cuatrocientos especia-listas mantuvieron abarrotada lasala durante las casi seis horasque duró el encuentro. Por otraparte, los numerosos expertosque anualmente pasan por el mismo, bien en calidad de ponentes bien como asistentes,coinciden en destacar el elevadonivel científico de los contenidosq u e s e i m p a r t e n a s í c o m o e l s e n t i d o p r á c t i c o q u e l o s caracteriza.

Los doctores Juan María Pou Fernández, presidente del ComitéCientífico de la SEED, y DavidBjorkman, presidente de la ASGE,fueron los directores de este noveno Curso en el que destacadosespecialistas contribuyeron consus exposiciones a dar contenidoal epígrafe general de este año:“Trucos, astucias y triquiñuelase n E n d o s c o p i a D i g e s t i v a”. Las diversas intervenciones seagruparon en dos sesiones, la pri-mera de ellas, moderada por losdirectores del Curso, mientrasque en la segunda desempeñaronesta función los doctores José Ramón Armengol-Miró, directorde la revista y medios de informa-ción, re laciones exter nas e internacionales de la SEED y pre-sidente de la Fundación de dichaSociedad, y Rob Hawes, profesorde Medicina de la Medical Uni-versity de Carolina del Sur (Char-leston). Tras un breve preámbulodel presidente de la SEED, el doctor Miguel Muñoz Navas,

dió comienzo la primera exposi-ción, dedicada a la extracción decuerpos extraños, que corrió a cargo del doctor Juan AndrésRamírez Armengol, jefe del Servi-cio de Endoscopia del HospitalClínico Universitario San Carlos.

Cuerpos extraños

La endoscopia flexible es el procedimiento más idóneo parala extracción de cuerpos extra-ños. Constituye, además, una delas exploraciones de urgenciamás frecuentes en todos los servicios digestivo-endoscópicoshospitalarios aunque, afortu-nadamente, como subrayó el doctor Juan Andrés Ramírez Armengol, su número ha ido dis-mininuyendo en los últimosaños, sobre todo en poblacióninfantil y gracias a la puesta enmarcha de campañas de sensibi-lización, a la educación sanitariay a los artículos de divulgaciónpublicados al respecto.

En opinión de este experto, “antetodo cuerpo extraño accesible a laendoscopia, debemos intentar su extracción, dado que estos,abandonados a su evolución natural pueden originar compli-caciones imprevisibles o actosquirúrgicos”. Ésta sería la primerade las doce Reglas de Oro Endos-cópicas establecidas por la SEEDpara la extracción de cuerpos extraños y que, según el doctorRamírez Armengol, deben guiarla práctica diaria. Asimismo, re c o rd ó l a s o n c e m á x i m a s restantes: siempre debe estudiarsela peligrosidad del cuerpo extraño;hay que hacer un estudio radio-g r á f i c o s i m p l e, p re v i o a l a extracción; si hay sospecha deperforación, completar con bili-grafin y/o TAC; nunca realizar unestudio baritado previo; se debedisponer de personal médico yauxiliar cualificado; comprobaciónprevia de todo el instrumental; obtener la firma del documento de consentimiento informado;

solventar de inmediato la trans-formación en cuerpo extraño“bronquial”; adaptar el cuerpoextraño al eje más favorable; no empujar nunca un cuerpo extraño; y no efectuar maniobrasbruscas.

Hemorragia digestiva alta no varicosa

A pesar de los avances acaecidosen los últimos años, la hemorra-gia digestiva alta (HDA) continúasiendo una emergencia quirúrgicade elevada mortalidad. El doctorBjorkman, en su primera inter-vención, se centró en la HDA decausa no varicosa que anualmenteafecta en Estados Unidos a doscientas cincuenta mil perso-nas, con una tasa de mortalidadque ronda el diez por ciento.

Con respecto al abordaje tera-péutico, insistió en que antes detodo debía tratarse el estado hemodinámico del paciente,

puesto que en caso de inestabili-dad estaría contraindicada la realización de intervencionesagresivas que podrían, inclusive,poner en peligro la vida del enfer-mo. No obstante, en algunos casos, matizó que en las unidadesde urgencias era preciso hacer endoscopias en pacientes inesta-bles, algo que dificultaba la inter-vención aunque aseguró que tantohospitales como equipo médicoestaban perfectamente preparadospara llevar cabo.

En cuanto al diagnóstico endos-cópico señaló que “es útil en elcaso de pacientes persistentes ocon sangrado recurrente, pero enel 80 por ciento de los casos la lesión sangrante cesará de formaespontánea”. Por tanto, la endos-copia será útil en dos de cada diezcasos. “En el noventa por ciento deellos –afirmó el doctor Bjorkmanrefiriéndose a ese veinte por ciento–sabemos que la endoscopia terapéutica nos permite controlarla hemorragia digestiva alta,reduciendo la posiblidad de resangrado en pacientes de altoriesgo en un quince por ciento”.Lo esencial del diagnóstico endoscópico, concluyó en estesentido, es que permite identifi-car a aquellos pacientes con altoriesgo de resangrado en los que laterapia endoscópica estaría indi-cada: lesiones de alto riesgocomo vaso visible, y probable-mente, en algún caso de vaso novisible, aunque nunca en lesionesde bajo riesgo. La terapia endos-cópica, bien sea por inyección,métodos mecánicos o térmicos,permite, en su opinión, reducircostes y mejorar resultados.

Hemorragia en la hipertensiónportal

A continuación, tomó la palabrael doctor Jaume Boix Valverde, dela Unidad de Endoscopia Digestivadel Hospital Universitario de Badalona “Germans Trias i Pujol”,cuya exposición versó en el manejo de la hemorragia en la hipertensión portal y digestivabaja.

Co n re s p e c t o a l a p r i m e ra , subrayó la importancia y comple-jidad de su diagnóstico puestoque “hay muchas lesiones poten-cialmente sangrantes por hiper-tensión portal” y es clave detectarcuál de ellas es la causa de la hemorragia ya que ésta determi-nará la elección de uno u otro tratamiento.

Hemorragia digestiva baja

La hemorragia digestiva baja esmuy frecuente, sobre todo unavez se ha sobrepasado la barrerade los 60 años. Generalmente, estos sangrados se atribuyen ahemorroides, no obstante, eldoctor Boix Valverde insistió enque debía hacerse un diagnóstico

IX Curso de Postgrado en Endoscopia Digestiva

TTrruuccooss,, aassttuucciiaass yy ttrriiqquuiiññuueellaass eenn EEnnddoossccooppiiaa DDiiggeessttiivvaa

De izquierda a derecha: los doctores Pou, Bjorkman, Muñoz, Armengol, Hawes y Waxman

Asistentes al Curso durante un momento de la primera sesión

“AEED news” está editado por EDIMSANoticias Médicas Congresos SVP. núm. 136

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preciso puesto que esta sintoma-tología, fácilmente atribuible ahemorroides, puede enmascararotras patologías. “En el caso delpaciente que hace sangrado por eltracto digestivo bajo y presenta hipotensión, señales de shock,bajada del hematocrito o la h e m o g l o b i n a , s u d o ra c i ó n y taquicardia –subrayó este especialista– hay que hacer una endoscopia de urgencia” al objetode determinar la causa de estesangrado.

Ecoendoscopia

El doctor Irwin Waxman, de la Sección de Endoscopia y Terapéutica de la Universidad deChicago (Illinois), intervino tantoen la primera como en la segundasesión, tiempo que aprovechópara profundizar en la endosco-pia tanto diagnóstica como terapéutica, respectivamente.

Sobre endoscopia diagnóstica recordó algunos errores frecuentesque pueden impedir la correctarealización de la prueba, comotener vacía la botella de agua, nohaber purgado el ecoendoscopioo no haber desinflado completa-mente el balón. Además, insistióen que es preciso un exhaustivoconocimiento anatómico parasaber siempre qué parte se estáexplorando. A esto ayuda, explicó,tener ciertos puntos de referen-cia, entre los que destacó: el arcoaórtico en el esófago; la aorta y eltronco celíaco en el estómagoproximal; la ampula de Vater en elduodeno; las venas cava y aortaen el duodeno profundo; y lapróstata, el útero y los vasos celíacos en el recto. Finalmente,concluyó que “la ecoendoscopiaes un estudio de imagen, no sustituyendo ni a la histología ni ala historia clínica”.

En econdoscopia terapéuticaafirmó que “la ecoendoscopia radial va a desaparecer en los próximos diez años” quedándosela encoendoscopia linear que, ensu opinión, servirá de plataformaa la aparición de nuevos procedi-mientos. A pesar de los avancesacaecidos en este campo en losúltimos años, insistió en que todavía era preciso mejorar losmateriales y el diseño de los apa-ratos pues todavía no se ajustabanperfectamente a las necesidadesdel endoscopista. “Cuanto más seperfeccionen estos instrumentosmejores resultados obtendremos”,aseguró, sin pasar por alto, eso sí, que ningún diseño, porbueno que sea, sustituye a la experiencia del especialista.

Cápsula endoscópica

Esta primera sesión concluyó conla intervención del doctor PedroMenchén Pacheco, jefe del Serviciode Endoscopia del Hospital Gregorio Marañón de Madrid,acerca de su experiencia con lacápsula endoscópica.

Por un lado, con respecto a si senecesita preparación previa a larealización de esta prueba o si debenemplearse antiespumantes al objeto de mejorar la calidad de lavisión, fue rotundo: “en nuestrogrupo creemos que no es necesariani preparación, salvo la dieta líquida, ni antiespumantes”.

Por otra parte, se mostró partidariode la utilización de procinéticos enpacientes diabéticos y encamados,

puesto que estos presentan unmayor riesgo de retención gástrica,los primeros, y tanto gástricacomo intestinal, los segundos.

El doctor Menchén Pacheco abogó también por el uso de lacápsula Patency en pacientes quehubieran sido sometidos a radio-terapia, a tratamiento con anti-inflamatorios durante muchotiempo y a cirugía del intestinodelgado. Aunque ésta incrementael coste de la prueba, evita posiblescomplicaciones en estos casos enlos que el riesgo de que la cápsulaendoscópica quede retenida esmayor.

Colonoscopia

Para hablar de “trucos, astucias ytriquiñuelas en colonoscopia” intervino nuevamente el doctorBjorkman que hizo especial hincapié en el hecho de que, “tanimportante como conocer trucos o “atajos” en el empleo de esta técnica, es esmerarse en la prepa-ración del paciente. Hay que tener muy en cuenta que una pobre preparación previa a una colonoscopia va a incre-mentar la potencialidad de riesgo de complicaciones y, por leves queéstas sean, probablemente no haymejor truco que evitarlas”.

Este especialista explicó detalla-damente cuáles son los trucospara intentar que la colonoscopiasea eficaz tanto desde el punto devista diagnóstico como terapéutico,insistiendo especialmente en lacapacidad para llegar a ver el colon al completo y en la capaci-dad para no perder lesiones y queéstas pasen desapercibidas.

Variaciones obligadas en polipectomía

Como aseguró el doctor Jose MªPou al inicio de su ponencia, lo que en la polipectomía haceunos años era considerado genuinamente como trucos o triquiñuelas, “hoy se han conver-tido en variaciones de técnicascasi obligatorias”.

Tras recordar brevemente la existencia de tres problemas fun-damentales al enfrentarse a unpólipo como son la localización,el tamaño y su forma de implan-tación en la pared del colon, el doctor Pou pasó a comentar algunas situaciones y las formasde resolver los problemas. Así señaló, por ejemplo, que cuandohay un problema de progresiónde una lesión al ciego y, por elmotivo que fuere, se ha dilatadola intervención en el tiempo,

“lo importante es mejorar nuestratécnica no sólo para llegar al ciegosino porque ello nos va a permitirjugar con la correlación de fuerzas, poder hacer un twisting, o abordar en definitiva la lesiónde la mejor forma para que el canal de trabajo esté en el lugarque nos permita una extracciónsegura y completa. Es pues muyimportante colocar bien el pólipoen función de la salida del canalde trabajo (en un reloj imagina-rio, entre las 3 y las 6) para cogerloperfectamente”.

Otro problema puede ser el de lasadherencias postoperatorias, con diverticulos, estenosis, etc.“Cuando nos encontramos con unpólipo situado en una zona adherencial o más estrecha, es importante recordar que el gastroscopio, por sus caracte-rísticas técnicas, puede ser el instrumento adecuado para la extracción”.

El doctor Pou comentó igual-mente el modo de actuar ante uncolon muy alargado que puedeimpedir, por no ofrecer perspec-tiva, utilizar un asa larga -“que vaa estar chocando continuamentecontra la pared del colon y nos dificulta colocarnos bien,paralelamente a la base del pólipo, para extraerlo. En estos casos, las mini-asas de corto diámetro, ayudan a conseguiruna buena situación en funciónde la base del pólipo”.

Gastrostomía y enterostomíaendoscópica

Por su parte, el doctor LeopoldoLópez Rosés pasó a comentar algunas maniobras de utilidad enla colocación de sondas de gastrostomía y en la resoluciónde algunas complicaciones asociadas a esta técnica.

Dos de las complicaciones másfrecuentes, como comentó esteespecialista, son la infección delestoma y la punción de órganosvecinos. En este sentido aseguróq u e “ n o s ó l o l a l i m p i e z a y desinfección de la cavidad orofaríngea sino también a administración de una dosis profiláctica de un antibiótico,disminuye la incidencia de infec-ción del estoma. Otra posibilidades utilizar un método de inserciónde la sonda que no precise delpaso de la misma por la boca,como es el empleo del introductoro utilizar un sobretubo para evitar

el contacto con la mucosa y consecuentemente no arrastrargérmenes”.

Por lo que respecta a la punciónde órganos vecinos, posiblementela complicación más grave segúnindicó el doctor López Rosés,e x i s t e n m a n i o b r a s d e g r a n utilidad como insuflar lo más posible el estómago pues, de estamanera, además de desplazar losórganos como el hígado, -“ofrece-remos un área de contacto mucho más amplia de la paredanterior del estómago con la paredabdominal y esto aumentará laseguridad del procedimiento”.Otro truco, como añadió este especialista, consiste en aspirarcon el émbolo cuando está siendoinyectado el suero salino, porejemplo. - “Si vemos salir burbujasantes de ver asomar la aguja en lacavidad del estómago significaráque hemos topado con otro órganohueco (generalmente suele ser elcolon transverso) y habremos debuscar otro sitio para realizar lapunción”.

Este especialista enumeró además algunas maniobras queya se habían convertido en técnicasde obligado cumplimiento peroque se ha demostrado que, en al-gunos casos, no son absoluta-mente imprescindibles, comoobtener una transiluminación oreintroducir el endoscopio paracomprobar que la sonda estábien colocada.

Dilataciones del tubo digestivo

Para el doctor Muñoz Navas, elprimer truco que hay que emplearsiempre en las dilataciones deltubo digestivo es utilizar más elsentido común. “No podemos intentar hacer dilataciones salvajesen un solo día para solucionar estenosis que han evolucionadodurante mucho tiempo. Luego esigualmente importante disponerdel material adecuado.”

El doctor Muñoz pasó a comentarbrevemente las características dedilatadores, balones, bujías,alambres-guías, etc destacandola utilidad de las marcas, cómomanejar las bujías, o cuándo es más útil emplear balones quebujías, -“por supuesto en zonasdistantes de los orificios naturales,en la región antropilórica o enporciones altas del colon en dilata-ciones de ileon, por ejemplo, y enpacientes gastrectomizados, etcétera”.

Por el contrario, es preferible emplear bujías cuando se trate deestenosis muy largas, por ejemplo.En este sentido, el doctor Muñozprecisó que una ventaja muy importante de las bujías con respecto a los balones es que -“proporcionan al explorador unasensación táctil que resistenciaque permite valorar mucho mejorcuándo estamos empezando a sereficaces con la dilatación”.

Otro truco muy útil que destacóeste especialista es “el disponer deun endoscopio de calibre ultrafino, ya que nos va a facilitar enormemente el pasar el alambre-guía no sólo para la bujías sinotambién para los balones”.

Una serie de recomendacionesgenerales para las dilatacionesdel tubo digestivo incluyen, según añadió el doctor MuñozNavas, mantener al paciente unoo dos días antes de la interven-ción con dieta líquida si se tratade dilatación de tubo digestivosuperior; en otros sujetos ayunasde 8 horas; “administrar profila-xis antibiótica en pacientes con historia de endocarditis y si sonportadores de prótesis valvulares;sedar a los pacientes, ya que las dilataciones son más molestas quelas endoscopias convencionales;monitorizar endoscópicamente eldaño mucoso durante la dilata-ción pues es el método más objetivopara valorar hasta dónde pode-mos llegar dilatando sin tenermuchos riesgos y valorar endoscó-picamente cómo ha quedado lazona estenótica para descartaruna posible complicación gravecomo puede ser la perforación”.

Prótesis esofágicas enterales y del colon

Hoy en día, la colocación de prótesis autoexpandibles comotratamiento paliativo en las obstrucciones neoplásicas deltubo digestivo es una técnica totalmente aceptada y, de hechose hace cada vez más en más hospitales.

El doctor Javier Jiménez Pérez,encargado de hablar sobre lostrucos en la colocación de próte-sis enterales y del colon hizo hincapié en que el mejor de todoses “saber lo que uno está haciendo.Conocer perfectamente la técnicay sus diferentes pasos”.

Este especialista centró básica-mente su ponencia en pormeno-rizar precisamente estos pasos,

La hemorragiadigestiva altacontinúa siendouna emergencia quirúrgica de elevada mortalidad

Una pobre preparación previa a unacolonoscopia va a incrementarla potencia de riesgo de complicaciones

El profesor Armengol junto al profesor Rob Hawes

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destacando, en primer lugar, laimportancia de conocer la este-nosis a tratar; el propio manejode la guía; saber qué protesis hayque colocar en cada caso y, porúltimo, lo que es el posiciona-miento y liberación de la prótesis.

En primer lugar señaló que “es imprescindible contar con unestudio radiológico previo de laestenosis a la que van a colocar laprótesis, dónde está, cuántas estenosis hay, cuánto mide y si tieneo no complicaciones asociadas.En las neos de esófago muy próxi-mas al esfínter esofágico superior,es importante asegurarse de quehay, por lo menos, dos centímetrosentre el márgen proximal de laneo y el esfínter esofágico superior,de lo contrario colocar una próte-sis va a dar malos resultados.Otra situación es la que se presentacon los tumores de colon muy pro-ximales, donde a menos de cincocentímetros del esfínter anal no esaconsejable colocar prótesis”.

Después de especificar el modode actuar en otras situacionescomo estenosis múltiples o comentar la necesidad de adaptarla prótesis a la longitud de la este-nosis, emplear poco contraste uobservar la distribución del gaspara valorar in situ la estenosis osu trayecto, etc, el doctor Jiménezexplicó que la guía es el paso fundamental de la técnica, quecondiciona su éxito y, al mismotiempo, es el más difícil pero “tan importante como elegir bienla prótesis es elegir la guía, cuyafunción es insinuarse y sobrepasarla estenosis y, además, tutorizar ladirección del catéter portador dela prótesis. La guía, en general,debe ser flexible en la punta y rígido el cuerpo para mantener elcatéter portador y evitar que laguía se acode”.

Sobre tipos de prótesis, este espe-cialista señaló los diferentes tiposy casos comentando, por ejemplo,que las cubiertas deben emplearseen el esófago, e incluso “de formageneralizada, ya que se evita laobstrucción de la mismas por crecimiento tumoral a través de lapared, aunque en los tumores enterales o de colon no parecen estar indicadas ya que migranmás”.

Canulación de la papila,E.E y técnicas asociadas

Según señaló al inicio de su ponencia el doctor J.R. ArmengolMiró, en el abordaje de la vía biliar se puede hacer una colan-giografía con maniobras agresivas,mínimamente invasivas, por víade la ultrasonografía endoscópicao por vía endoscópica. Por otrolado, en los ultimos años hanemergido técnicas como es la RNM que, si bien han reducidopara algunas indicaciones el tra-bajo diagnóstico, lo han añadidoen el campo de la terapéutica.

Para hablar de triquiñuelas, subrayó este experto, “lo primeroque hay que tener presente son lasdificultades que entraña la ERCPy la necesidad de elaborar un juicio exhaustivo de los antece-dentes, la clínica etc. del paciente.Ello hará posible la elección de latécnica más adecuada y oportunaen cada caso.”

El doctor Armengol repasó a continuación dos situacionesdistintas desde el punto de vista

de la vía biliar, como es la presen-cia de una papila intacta o de unacierta “virginidad” de la vía biliary, en segundo lugar “podemos encontrarnos con una vía biliar“tocada”, sea con un tubo en “T” ocon una coledocododenostomía(que nos favorece) o sea una hepaticoyeyunostomia, que nosdestroza.”

Para este especialista hay siete“P” que hay que considerar: laposición, la práctica, la paciencia,la perseverancia y la prevención“a las que nosotros añadimos lapositividad y la posibilidad de loque vamos a hacer.Y cuando no sedispone en su totalidad del enor-me y extenso arsenal que existe enla actualidad, no nos queda másremedio que emplear determinadostrucos en situaciones clave comola intubación, el posicionamientodel endoscopio en el duodeno,la canulación de la papila,la extracción de cálculos y la colocación de prótesis”.

Con respecto a la posición del enfermo ante una ERCP señaló eldecúbito prono como la más habitual, aunque destacó que enmuchas ocasiones la ideal es el decúbito lateral, con un brazosobre la cadera (donde se aplicael suero) y semiapoyado en elotro brazo en ángulo recto parafacilitar, en caso de ser necesario,reposicionarlo para ver páncreasdivisum, papila minor, entrar enla vía biliar izquierda o realizarmaniobras especiales como enestómagos operados.

Tras analizar distintas maniobrasde canulación de la papila, el em-pleo del hilo guía, el canulotomo,el precat, etc. el doctor Armengolexplicó cómo actuar ante casoscomplicados como cuando unapapila se resiste: -“Se puede perforarcon el hilo guía y entrar, con suerte,en la vía biliar. Pero en la mayoríade casos, habida cuenta que lamanipulación persistente de lapapila puede aumentar el riesgode pancreatitis, es mejor entrar directamente con el esfinterotomopuntiforme, salvo en pequeñaspapilas y coledocos”.

Por último señaló que muchostrucos o modificaciones en elaparataje, ideados y empleadosdesde hace años por él y su equipo,así como por parte de otros especialistas, en el momento actual se han hecho realidad desde distintas casas comercialesque están dando respuesta a lasdiferentes necesidades con el desarrollo incluso de nuevosdiseños.

Prótesis biliares

El doctor Manuel Pérez Mirandahabló por su parte de los trucos,astucias y triquiñuelas en la colocación de prótesis biliares.

Según comenzó el doctor PérezMiranda, un obvio pero impresi-cindible requisito es saber colocaruna prótesis biliar para poder hacer colangiografía endoscópicay saber a qué tipo de prótesis debemos acudir en cada caso.Así, este especialista comentó,entre otros muchos aspectos, lascaracterísticas de dichas prótesis.“Por un lado las de plástico, de lascuales destacamos las rectas, quefuncionan mejor que las de diseñocurvo y las de calibre 10 f. que funcionan mejor que las más finas. Por otro lado tenemos lasprótesis metálicas con un diámetrode introducción mucho menos,que proporcionan hasta 30 f. unflujo mejor y un funcionamientomejor, pero su problema es que aveces se incrustan y no pueden serextraidas con endoscopio. Y comohíbrido de ambas, las metálicasrecubiertas, que ofrecen el mismocalibre que las metálicas no recubiertas y se pueden retirarcomo las de plástico”.

Con respecto a las indicaciones,el doctor Manuel Pérez Mirandaanalizó algunas como por ejemplol a p a l i a c i ó n d e l a i c t e r i c i a obstructiva tumoral (dando pre-ferencia a la inserción endoscópicade las prótesis sobre la percutáneaen cualquier localización y a lasmetálicas frente a las de plástico);las estenosis benignas, “que se resuelven en más del 90 por cientode los casos con varias prótesis,que funcionan mejor que unasóla; y con tratamiento prolon-g a d o a u n a ñ o , s i e n d o l a s más adecuadas las plásticas.

La inserción de una prótesis previene asimismo la colangitis y,además, permite la extracción de cálculos por vía endoscópicaen un 50 por ciento de los casos yaque los fragmenta”.

Prótesis pancreáticas

El análisis de los trucos en la colocación de prótesis pancreáticascorrió a cargo del doctor F. PellicerBautista que comentó aspectosbásicos como la posición del paciente, la localización anatómicade la papila y las característicasde la misma, el material e instru-mental de abordaje, la estructuraanatómica y las característicasmorfológicas del conducto pan-creático, las nuevas solucionesque se vislumbran y que ya sonverdaderas realidades y las posibilidades de modificacióndel manejo pancreático con lasnuevas tecnologías.

El posicionamiento del paciente,ya sea en decúbito lateral o decú-bito prono es fundamental, según el doctor Pellicer, “a la horade ver correctamente el trayectopancreático no sólo en su extensiónsino también en su morfología.Con respecto a la localizaciónanatómica de la papila hay querecalcar que hay diferentes tipos yque cada una debe ser abordadade la forma oportuna, por ejemplo,con trucos como inyectar agua caliente o canular. También hayposibilidad, en papilas difíciles delas cuales desconocemos su estructura anatómica, de emplearla ecoendoscopia”.

Por otra parte, con respecto a lascaracterísticas de la papila, puededarse el caso de que se canule lavía pancreática “con lo que muchasveces se recomienda realizar unaenfinterotomía pancreática y luegobuscar el orificio papilar o del esfínter pancreático hacia la posición de las 3 o las 4 del reloj”.

Tras hacer un repaso del materialnecesario, destacando la impor-tancia de contar con el arsenalmás amplio posible para poderhacer frente a cualquier contra-tiempo a solventar en el acto endoscópico, el doctor Pellicerrecordó que, con respecto a lasnuevas soluciones de abordaje“la ecoendoscopia con punción

directa del conducto de Wirsungpuede hacer que enfermos que pudieran parecer casi imposiblesde abordar, puedan serlo por esavía o bien por vía retrógrada o anterógrada. Por otra parte, abuen seguro va a haber posibilidadde modificaciones en el manejo delas pancreatitis crónicas, con nue-vas prótesis que pudieran tener lamisma variabilidad o el mismoproceder que las prótesis cardia-cas, que pudieran colocarse porvía transecoendoscópica para so-lucionar muchos problemas. Lasnuevas técnicas de cirugía trans-gástrica creo que abre un campoimportante en una endoscopiaactual y hacia ese camino vamos”.

Patología pancreática

Dentro de la patología pancreática,el doctor Rob Hawes, profesor deMedicina del Medical Universityof South Carolina (Charleston) secentró en el drenaje de colecciones.Destacó el papel de la pancreato-grafía, puesto que ésta permitedeterminar si se opta por realizarun drenaje simple de la coleccióno por colocar también una prótesispancreática, lo cual dependerá,matizó, de si hay una fuga alta o estrecheces en el conductopancreático.

Por otro lado, subrayó que la ecoendoscopia permite definirmejor el contenido de la colec-ción: “cuando el material es muydenso, lo cual no podemos ver en la tomografía pero sí en la ecoendoscopia, posiblemente elpaciente no sea un buen candida-to para la endoscopia terapéutica,mientras que en aquellos casos enlos que se trata de un fluido purosí puede drenarse endoscópica-mente”. Esta técnica, concluyó,“nos ayuda a que podamos evaluar el material quístico paraconfirmar que no sea un procesoneoplásico, sino un proceso infla-matorio, que es el que queremosdrenar endoscópicamente”.

En su sengunda intervención, el doctor Hawes hizo referencia ala endoscopia transgástrica, temaque documentó con numerosomaterial audiovisual. La confe-rencia clausuró este IX Curso de Postgrado en Endoscopia Digestiva.

Muchos trucos en el aparataje se han hecho realidad desdedistintas casascomerciales queestán dando respuesta a las diferentesnecesidades con el desarrollode nuevos diseños

De izquierda a derecha: Menchén, Ramírez-Armengol, Muñoz Navas, Pou, Bjorkman

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Dr. J. R. Armengol Miró Presidente de la Fundación Española de Endoscopia DigestivaDirector de los Medios de Información,Relaciones Externas e Internacionales

Dr. Miguel Muñoz Navas Presidente de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva

El doctor Muñoz Navas, directorde la Unidad de Endoscopia Digestiva de la Clínica Univer-sitaria de Navarra y presidentede la AEED analizó pormenori-zadamente los trucos que másútiles pueden resultar tanto alespecialista como al residenteen formación a la hora de realizardilataciones del tubo digestivo,“para intentar alcanzar la mayoreficacia posible evitando al máximo la aparición de distintascomplicaciones. En las dilata-ciones del tubo digestivo, porejemplo, es un tema conocidoque para dilatar una zona estenótica, cuanto mayor sea elcalibre del dilatador vamos a sermás eficaces en cuanto a la resolución de la estenosis. Sinembargo, hay que hacer especialhincapié también en el hecho deque hay que tener siempre pre-sente que a mayor agresividad,el número de complicacionestambién tiende a aumentar.”

Con respecto a la elección deltema “Trucos, astucias y triqui-ñuelas en Endoscopia Digestiva”como monografía del Curso dePostgrado de 2005, el doctorMuñoz Navas comenta que -“Se supone que a este Cursoasisten especialistas de aparatodigestivo o residentes que estánacabando su formación, por loque nos pareció más lógico ypráctico elegir la puesta al día yel exhaustivo análisis de estostrucos que no explicar cómo realizar cada una de las técnicas.Conocer los trucos que se puedenemplear en cada una de las situa-ciones o intervenciones endoscó-picas pueden ser útiles tambiénpara profesionales que sabencómo hacer una técnica pero pueden así mejorar aún más surealización evitando además algunas de las complicacionesmás frecuentes con lo que se ofreceuna asistencia de mayor calidady eficacia y con menores riesgos”.

La celebración de este Curso dePostgrado se desarrolla con la colaboración conjunta de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (AEED), através de su Fundación (FEED) yla American Society for Gastro-intestinal Endoscopy (ASGE) yen este sentido el doctor Muñoz Navas asegura que “Las relaciones con la SociedadAmericana son ciertamente óptimas, yo diría incluso que inmejorables. Ellos siempre vienen a España entregados y encantados de colaborar en el Curso de Postgrado anual.Con respecto al Curso de este año, la numerosa asistenciay la presencia casi masiva decongresistas durante todas lashoras que ha durado, es lamuestra más evidente de la utilidad del tema y del interés que despierta”.

El profesor José Ramón Armengol,presidente de la Fundación Española de Endoscopia Digestiva(FEED) nos manifiesta cuáles sonlas acciones importantes que sehan llevado a cabo y cuáles son losproyectos a corto y medio plazo:“La FEED se ha puesto en marchacomo tal el pasado año; antesfuncionaba como comisión deinvestigación, tanto a la gestióneconómica como de objetivos yproyectos. Los fines de la Funda-ción, se resumen en tres ambiciososobjetivos: uno es la promoción dela enseñanza en todos sus aspectos,- cursos de postgrado, -actividadespara maestros de maestros y - formación de las técnicas endos-cópicas de los especialistas en formación; el segundo objetivo esfomentar y promover los aspectosde la investigación, tanto clínicacomo instrumental, en profunda colaboración con las diferentesempresas del sector biotecnológicopara comunicarlo posteriormenteal resto del mundo médico.

El tercero es de efecto social,- informar y difundir con el lenguaje más elemental los aspectos endoscópicos, posibili-dades beneficios y riesgos que comporta la endoscopia;- promover campañas de preven-ción del cáncer gastrointestinal,y de otras enfermedades del aparato digestivo en las que la endoscopia tiene un valor eficazen el diagnóstico y tratamiento delas mismas.

Desde hace años la “prefunda-ción” ha realizado acciones tanimportantes como: - el desarrolloy puesta al día del portal por internet aeed.org, que permite enla actualidad zonas exclusivaspara los asociados, direcciones dee-mail personalizadas a cadauno de los socios, - subscripción atodos los miembros de la SEED a la revista Endoscopy, -manteni-miento de la subscripción comomiembros internaciones a laASGE, recibiendo la revista Gastro-

intestinal Endoscopy; - promocióny auspicio del curso anual de postgrado, en colaboración con laASGE. - edición del AEED NEWS,publicación que viene recogiendotodos los eventos realizados durante el congreso de la SEPD de los ultimos años, - realización yobtención de material didáctico y formativo de la especialidad.Así como –añadió el profesor Armengol– organización y patro-cinio en el último Congreso Nacional de la SEED “Reunión deConsenso para la Sedación en Endoscopia Digestiva” y promo-tora de las Primeras Jornadas del Grupo de Trabajo, sobre “La endoscopia en el cribaje delcáncer colorectal”, celebradas enjulio 2005 en Girona.

En cuanto a los proyectos a cortoy medio plazo de la Fundación, elpresidente de la misma comentó:“Seguiremos en la misma línea de actuación y objetivos que he mencionado anteriormente,

“Con el conocimiento y manejo de ciertos trucos,la endoscopia puede ofrecer una asistencia demayor calidad y eficacia y con menores riesgos ”

“Al ser el próximo año el décimo aniversariode la asociación con la ASGE, lo celebraremoscon todos los invitados que han participadoen todos nuestros cursos anteriores”

Dr.J.María Pou Fernández Presidente del Comité Científico de la SEED

En su calidad de presidente delComité Científico de la SEED, eldoctor Juan María Pou Fernándeznos explica que la elección de loscontenidos del Curso de Postgra-do viene motivada por su carácterpráctico y que, en esta ocasión,“hemos tratado los temas desdeun punto de vista más anecdótico,acercándonos a aquellos casos quequizás no se ajustan exactamentea la metodología clásica porque,evidentemente, la Medicina no esuna ciencia exacta”. Concreta-mente, la intervención del doctorPou versó sobre “Trucos, astuciasy triquiñuelas en la polipec-tomía”, trucos que, asegura, “estáncondicionados por la localizaciónde los pólipos en el recto-colon,por su tamaño y por su configu-ración”.

En cuanto a su valoración delCurso, más allá de su cargo, ase-gura estar muy satisfecho y, paraello, apela a pruebas objetivas,

como los casi 400 inscritos conque ha contado este año. “Éste esya el noveno Curso de Postgrado y,al igual que ha sucedido con laJornada Nacional de EndoscopiaDigestiva, nuestros compañerosresponden”. A su juicio, el únicosecreto de este éxito reside en“buscar temas de actualidad, quesean del interés de las nuevas generaciones de postgraduadosque quieren hacer endoscopia o que quieren saber dónde se encuentran en relación con lo quese hace hoy en día”.

“El Curso ha sido un gran éxito,la sala estaba repleta y el nivelde las conferencias ha sido excepcional, tanto por parte delos ponentes españoles como de los americanos, lo cual, es indicativo de que estamos almismo nivel”, concluye.

“Hemos tratado los temasacercándonos a aquelloscasos que quizás no se ajustan exactamente a la metodología clásica”

potenciando al máximo las activi-dades científicas; como ejemplo,la presencia activa y visible en laprimera semana de gastroentero-logia que se celebrará en Granadade los dias 20 al 23 de junio de 2006,con un día completo (jueves 22) dedicado a la Fundación, y que,bajo el nombre de “Primer CongresoEspañol de Endoscopia Digestiva” ,contará con cinco sesiones de trabajoen distintas salas; cada una, deunas cuatro horas de duración, contres o cuatro profesores (ASGE-SEED)y con una capacidad máxima detreinta alumnos.

Los temas serán: ecoendoscopiadiagnóstica, ecoendoscopia tera-péutica, enteroscopia, mucosec-tomía y tumorectomía, y cálculo d e l o s c o s t e s e n e n d o s c o p i a d i g e s t i va.

Al ser el próximo año el décimo aniversario de la asociación con laASGE, lo celebraremos con todos los invitados que han participado entodos nuestros cursos anteriores yque colaborarán en las mesas detrabajo anteriormente mencionadasy en el curso de postgrado del viernes 23 de junio de 2006.

Por la tarde del jueves 22, habráuna sesión de videotécnicas pararesidentes, dirigida por el doctor Javier Jiménez de Pamplona (vocal de residentes de la sociedad)que serán efectuadas por residentes seleccionados de diversos hospi-tales, moderadas por los mismosresidentes con el apoyo del doctorJiménez y algún miembro juniorde la Sociedad de Endoscopia.

A las tres mejores presentaciones,valoradas por los mismo residentesles serán concedidas becas para unaestancia de 15 días en hospitales europeos, incluidos los españoles.

También habrá una cena de galacientífico-gastronómica con todoslos invitados americanos y españolesque han participado en los cursosanteriores, en la que se efectuaránminiconferencias durante la misma.

Con respecto al último Curso de postgrado celebrado en el Congreso de la SEPD de Madrid, el profesor Armengol hizo la siguiente valoración: “Repetir loque han dicho mis compañeros dejunta, el curso ha sido un gran éxito,la sala estaba repleta y el nivel de las conferencias ha sido excep-cional, sic (Dr. Pou, presidente delcomité cientifico). Esperamos,si cabe, mejorarlo el próximo año;los codirectores serán los doctoresFrancisco Pellicer (Sevilla) y RobHawes, presidente de la ASGE(Charleston) y el tema elegido “Posibilidades y limites de la endos-copia digestiva”, los invitados americanos serán Gary W. Falk presidente electo de la ASGE (Cleveland,OH) Y George Triadafi-lopoulos Director de la Revista GIE(Stanford, CA) así como alguno delos dieciocho profesores americanosque han asistido al Curso en losnueve años anteriores. Estamosconvencidos que superaremos con creces el éxito de los cursos precedentes.

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Dr. J. A. Ramírez ArmengolJefe del Servicio de Endoscopia Hospital Clínico Universitario San Carlos

No cabe duda de la experien-cia del doctor Juan Andrés Ramírez Armengol en la e x t r a c c i ó n d e c u e r p o s extraños, de ahí que, un año más, la exposición de este tema recayera en su persona.

La extracción de cuerpos extraños constituye, según noscomenta este especialista, la segunda causa de urgenciapara hacer una endoscopia. Le preceden únicamente las hemorragias digestivas. Aún así, el número de casos se ha ido reduciendo en los últimos años, principal-mente en población infantil y gracias a los esfuerzos educativos realizados en estesentido.

A n t e l a l l e g a d a d e u n p a c i e n t e d e e s t e t i p o alser vicio de urgencias, el doctor Ramírez Armengolinsiste en que“lo primeroq u e d e b e m o s h a c e r e s preguntarle las caracte-rísticas del objeto y si tiene alguno igual o parecido quepueda mostrarnos. Esto nospermitirá elegir adecuada-mente la pincería y el utillajeq u e v a m o s a u t i l i z a r ” . En segundo lugar, habría q u e l o c a l i z a r e l c u e r p o extraño, comprobando que no haya emigrado a lugares inaccesibles para el endos-copio y no haya perforación.

Los cuerpos extraños puedenser de lo más diverso y, comotodo, varían con el paso de losaños. “Antes, cuando había

tapiceros, eran frecuentes lastachuelas, las chinchetas y losclavos”, afirma. “Los cuerposmás extraños son los que estána mano y pueden ser las cosasmás sorprendentes”, explicamientras recuerda a aquel preso que ingirió las 28 fichasdel dominó. Y es que, en sutrayectoria profesional, esteexperto ha extraído de todo:varillas de faja, muelles decama, cucharas... aunque asegura que “seguro que aúnlos hay más raros”.

“Los cuerpos más extraños son los que están amano y pueden ser las cosas más sorprendentes”

Dr. David BjorkmanPresidente de la ASGE

La incidencia de cáncer colorrectal (CCR) en EstadosUnidos se sitúa en torno al 6 por ciento y representa lasegunda causa de muerte porcáncer en este país. Así nos lo explica el doctor DavidBjorkman, que considerafundamental la puesta enmarcha de programas descreening que permitan su prevención. En EstadosUnidos, apunta, existen programas de screening enCCR que, como norma gene-ral, incluyen a la poblaciónpor encima de 50 años. En estos casos, “pensamosque la colonoscopia es el mejor método para llevar acabo el screening. Si ésta resulta normal se esperarándiez años para realizarla denuevo” . Estos screenings contemplan también la exis-tencia de poblaciones de altoriesgo, como aquellas perso-nas que tienen un familiar de primer grado que ha pade-cido CCR. En estos casos,

“la colonoscopia empieza arealizarse diez años antes dela edad que tenía el familiarmás joven cuando se le diag-nosticó la enfermedad”.

Algunos estudios sugierentambién, matiza este experto,que “aquellas mujeres quehan tenido ciertos tipos de cáncer, como cáncer de pecho o de endometrio,p o d r í a n t e n e r t a m b i é n un mayor riesgo de CCR”.Sería ésta, por tanto, una población susceptible de unseguimiento prematuro.

Aunque el doctor Bjorkmanreconoce que se han sugeridootras técnicas para hacer elscreening, como la sigmoi-doscopia y la colonografía,afirma que “ninguna de ellasalcanza la sensibilidad y la especificidad de la colonos-copia”.

Para concluir, este respecto,asegura que “si todo el mundose hiciera screenings a partir

de la edad adecuada podría-mos reducir la prevalencia de CCR de forma muy signifi-cativa”.

El presidente de la ASGE, por otra parte, agradece a laSEED la que ha sido su tercerainvitación para participar eneste Curso que considera “excelente” y del que dice sentirse “impresionado por lacalidad de las presentaciones”y reconoce que “he aprendidomucho de mis colegas españoles”.

“Si todo el mundo se hiciera screenings a partir de la edad adecuada podríamos reducir la prevalencia de CCR de forma muy significativa ”

Dr. G. Alonso MailloSecretario de la Sociedad Española de Edoscopia Digestiva

“Estos cursos, cada año, estánmás cimentados en la experien-cia y la excelente práctica diariade los ponentes - comenta eldoctor Alonso Maillo. El objetivoprimordial es mostrar precisa-mente el quehacer diario del endoscopista, facilitando la necesaria formación conti-nuada que requiere nuestra especialidad. El Curso tiene todos los años una gran acogida,y una mayor asistencia.

La elección este año del tema de los trucos es debido, posible-mente, a que la técnica ha llegado a una cierta mayoría deedad. Pero hay que considerarque estas habilidades, estos trucos, son propios de cada experto endoscopista y que sevienen haciendo en realidaddesde hace mucho tiempo.

Muchos de ellos, de hecho, se venreflejados en la actualidad conla creación y desarrollo por parte de las casas comerciales delos aparatos adecuados para poderlos realizar.” Para este especialista, en definitiva, elempleo de trucos obedece tanto a la necesidad de solventarmejor el trabajo diario comopara reducir las complicaciones.

Con respecto a la relación entrela AEED y la ASGE, el doctorAlonso Maillo recuerda que esuna colaboración fructíferadesde hace ya muchos años - “y supone un enriquecimientobidireccional. En nuestro país, elnivel de la endoscopia digestivaes muy alto y goza de excelentesalud; hay muchos entusiastasde la endoscopia con una formación excelente”

“El nivel de la endoscopiaespañola goza de una excelente salud, con especialistas realmenteentusiastas”

El doctor Jiménez Pérez, hablódurante su intervención de los trucos en la colocación deprótesis esofágicas enterales y del colon con el objetivo fundamental de transmitir elhecho de que - “el mejor trucopara colocar prótesis es conocermuy bien la técnica. Se trata deuna técnica que, afortunada-mente, tiene los pasos muy bienestablecidos y reglados y quizásel seguir escrupulosamente dichos pasos sea la mayor garan-tía de obtener un éxito final.Indudablemente, existen trucosmuy puntuales que pueden serúltiles en una situación concre-ta, pero insisto en que el mejortruco es conocer muy bien la técnica y seguirla puntualmentedejando el mínimo espacio a laimprovisación.”

Con respecto al Curso, este especialista asegura que la elec-ción este año de un tema como“Trucos, astucias y triquiñuelasen Endoscopia Digestiva”

se ajusta, quizás más que nunca“al eminentemente carácterpráctico del mismo. Analizar la existencia y utilidad de estostrucos para cada caso, es precisa-mente bajar al nivel más prácticode la endoscopia. Plantear anteproblemas que se pueden dar enel día a día los mejores modos desolucionarlos es absolutamentepráctico. En mi opinión, resultanmás prácticos y atractivos estetipo de Cursos que otros en losque se presentan trabajos dealarde personal o temáticas excesivamente academicistas.Además, me llama muchísimo laatención la enorme asistencia decongresistas que, año tras años,respaldan esta iniciativa con supresencia y que es sin duda ungran acicate para continuarofreciendo en esa misma línea,precisamente, aquello que demanda esa asistencia y queconvierte estas sesiones en unéxito”.

Dr. J. Jiménez PérezJefe de la Sección de EndoscopiaHospital de Navarra

“En la colocación de prótesisesofágicas enterales y del colon, el mejor truco es conocer muy bien la técnica”

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El doctor Rob Hawes afirma que“la tasa de supervivencia del cáncer de páncreas, a cinco años,en general, es de aproximada-mente el 5 por ciento y podemosdecir que esto no ha cambiadosustancialmente en los últimosveinte años”.

“No sabemos exactamente por qué se está incrementando laprevalencia –reconoce– y tampo-co estamos completamente seguros ni de las causas del cáncerde páncreas ni de los factores de riesgo que favorecen su apari-ción”. En este sentido, explicaque se están empezando a hacere s t u d i o s e n d e t e r m i n a d a s familias en las que parece haberuna mayor predisposición haciaeste tipo de cáncer ya que “quizásesta línea de investigación nospermita conocer algo más sobre

la patología y el porqué de su creciente prevalencia”.

Entre algunos factores que se sospecha puedan estar en elorigen de la enfermedad, desta-ca, aparte de los de tipo genético,e l c o n s u m o d e a l c o h o l , e l tabaquismo y la obesidad. “Tenemos mucho trabajo por delante”, asegura.

Por otra parte, destaca la impor-tancia de la ecoendoscopia en eldiagnóstico del cáncer de pán-creas, considerada “la mejor técnica para localizar el cáncer yver si éste se ha extendido”.

Al término de la entrevista, eldoctor Hawes destacó el alto nivel científico de este Curso dePostgrado, así como la excelenterelación existente entre la ASGE y la SEED.

Dr. Rob HawesProfesor de Medicina Medical University of South Carolina (Charleston)

“Quizás el estudio del cáncerde páncreas familiar nos permita conocer algo mássobre la patología y el porquéde su creciente prevalencia”

Dr. Leopoldo López RosésJefe de la Sección de Aparato Digestivo Hospital Xeral de Lugo

Según nos comenta este espe-cialista, una de las complica-ciones más frecuentes en lagastrostomía y la enterostomíaendoscópica, una vez que se hacolocado la sonda, es la infec-ción del estoma. “Generalmente,se puede evitar si se hace unabuena desinfección de la boca y se administra una dosis profiláctica de antibióticos.El conocimiento de algunos trucos es también importante,por ejemplo, la colocación de sobretubos para evitar que el endoscopio arrastre gérmenesde la flora bucal. Otra posibilidades utilizar uno de los varios mé-todos que existen para no obliguea pasar el tubo de gastrostomíapor la boca,por ejemplo medianteun introductor, por la que se metela sonda directamente a travésde la pared del estómago”.

Otra complicación a la quehizo mención el doctor LópezRosés fué la salida accidentalde la sonda que, “si el pacienteno acude en seguida al hospital,la ostomía se obstruye y no permite colocar una sonda dereposición, lo que obliga a reiniciar todo el procedimientodesde el principio. Pero paraesto también hay trucos paraevitar repetir el procedimiento,como dilatar la ostomía, etc.Otras complicaciones más rarasincluyen, por ejemplo la puncióndel colon, que se puede evitarelevando la cabeza de la cama,aspirando con una aguja paracomprobar que no aspiramosaire antes de que la aguja entreen el estómago. En definitiva,la endoscopia está llena de trucos que, por un lado pueden evitar complicaciones y,

por otro, ayudas a solventarlaso afrontar situaciones difíciles”.

Para este especialista, la elec-ción del análisis de trucos, triquiñuelas y astucias en endoscopia digestiva, comotéma monográfico para esteCurso de Postgrado resultaenormemente útil e interesante.“Muchos de los trucos que losendoscopistas y especialista enaparato digestivo empleamosno vienen en los libros ni manuales y no es fácil encon-trarlos o conocerlos si no se llevan muchos años de oficio.Y c o n o c e rl o s re s u l t a m u y importante de ahí el gran acierto de que este Curso sehaya orientado a mostrar deuna forma tan práctica aquelloque es difícil de encontrar en loslibros”.

“La endoscopia, en la gastrostomía y la enterostomía está llena de trucos, tanto para evitar complicaciones como para solventarlas cuando se producen”

Dr. F. Pellicer BautistaServicio de Aparato Digestivo-Endoscopia Hospital Virgen de la Macarena de Sevilla

El doctor F. Pellicer Bautista,que participó en el Curso dePostgrado con una ponenciasobre la colocación de próte-sis pancreáticas aseguró que,en su opinión, lo fundamentales conocer bien la técnica decolocación de estas prótesis yla elección adecuada en cadacaso “para que cumplan su cometido. Por otra parte, esimportante tener la seguridady la paciencia necesarias paraabordar el conducto de Wirsungcon todas las garantías posi-bles, conseguir colocar la guíaen la porción más distal y colocar la prótesis adecuadasin contratiempos. Las prisas,el mal hacer o el querer hacerlo imposible son aliados delfracaso, por lo que deben dominarse una serie de cono-cimientos previos y, por supuesto, poseer un buen entrenamiento para llevar abuen fin cualquier acto dirigi-do a proporcionar lo mejor alpaciente. Creo que las cosascambian y que se avecinan

años donde las revolucionestecnológicas evitarán la reali-zación de algunas técnicasagresivas, que se verán susti-tuidas cada vez más por técnicasmínimamente invasivas y seobtendrán resultados mejoresincluso que los que obtenemoshoy, con menos complicaciones.”

El doctor Pellicer asegura quetodos los Cursos Pre-congresoque celebran cada año laAEED y la ASGE son “de unacalidad y practicidad enor-mes. Se dicen las cosas muyclaras y de una forma muyasequible para los asistentes.Para los residentes resultanfundamentales y la pruebaestá en que cada año va aumentando más y más laasistencia y pienso que debeser un orgullo para los organi-zadores. La exposición de lasexperiencias de los profesionalesamericanos, además, contri-buye a dar mayor brillantez alCurso. Con respecto a la elección del tema de este año,

creo que ha quedado claro que

la aplicación de los trucos que

se han preentado debe ser con-

templada desde la perspectiva

de que en cada Servicio y cada

hospital las cosas pueden

variar, tanto por la prepara-

ción de los profesionales, como

por las tecnologías disponibles,

etcétera. Dentro de la indivi-

dualidad de los trucos es muy

necesario conocer su existencia

para que puedan adaptarse a

otros casos cuando ello es

posible. A veces es preferible

retirarse cuando no se es muy

ducho en algo en concreto, que

intentar improvisar”.

“En la colocación de prótesis pancreáticaslas prisas y el querer hacer lo imposible son aliados del fracaso”

Dr. Jaume Boix ValverdeUnidad de Endoscopia Digestiva del Hospital Universitario de Badalona“Germans Trias i Pujol”

Entre los aspectos que trató eldoctor Boix Valverde en su inter-vención destacó el manejo de lahemorragia en la hipertensiónportal. A este respecto, nos comenta que “en estos casos eldiagnóstico es complejo, sin em-bargo, es preciso que conozcamoscuál es la causa del sangradopara, de esta forma, poder hacerel tratamiento más idóneo”.

En el caso de la hemorragia porvarices, explica que el objetivo esconseguir el cese de la misma.Subraya aquí la importancia dela técnica endoscópica y de entre las posibles opciones terapéuticas que ésta ofrece: la esclerosis y la colocación debandas. Sobre la primera, apuntaque “aunque es una técnica queactualmente está un poco en desuso, es importante para conseguir el cese de la hemorra-gia en el tratamiento agudo”.En cuanto a la colocación debandas, advierte que “lo impor-tante es realizar un disparo único y certero que haga cesar la

hemorragia activa”. Matiza que,“la única manera de conseguirque no haya recidivas hemorrá-gicas es conseguir la eliminaciónde las varices y, para ello, no basta sólo con el tratamiento deurgencia, requiere también de un tratamiento posterior”. Éste dependerá de la técnica porla que se haya optado en un primer momento, de forma quepodrá continuarse con el métodode bandas si éste ha sido el utili-zado en primera instancia, o conla esclerosis, en su caso.

El doctor Boix añade que existentambién otras posibilidades terapéuticas, como son los mé-todos mixtos: aplicar bandasmientras sea posible y, cuandoya no se pueda continuar, pasara la esclerosis; la coagulacióncon argón-plasma; y la inyec-ción de polímeros acrílicos, básicamente, especificó, cianoa-crilato. Esta última, en su opinión, resulta “una técnicamás compleja que entraña unriesgo superior”.

“La única manera de lograrque no haya recidivas hemorrágicas es conseguir la eliminación de las varices ”

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Dr. Manuel Pérez MirandaUnidad de Endoscopia Digestiva Hospital Del Rio Hortega de Valladolid

Sobre trucos en la colocaciónde prótesis bil iares basó su inter vención el doctor Manuel Pérez Miranda, quiendestaca, entre otros, la ido-neidad y facilidad del empleode un duodenoscopio fino“para el abordaje de un 10-15 por ciento de las situa-ciones difíciles en lugar delempleo de un doudenoscopioterapéutico, especialmente enenfermos con problemas anatómicos, derivaciones,infiltración tumoral, distor-sión del antro gástrico pormasa tumoral o divertículosde gran tamaño. Por otro lado,c o n s i d e r o i m p o r t a n t e l a conveniencia de realizar a veces una esfinterotomía parala inserción de la prótesis;la importancia de tener encuenta detalles pequeños durante la inserción como esla coordinación con la enfer-mera, el utilizar catéteres-sistemas de tres capas, quepermiten una impresión altacto de la estenosis y que

permiten una distancia de seguridad con el introductorinterno por encima de la estenosis; la conveniencia desimplificar el stock de stents delos que se dispone reservandouna variedad mayor para situaciones especiales y la importancia de los stents metálicos recubiertos comosimbiosis casi perfecta entrelas prótesis metálicas y lasplásticas; la posibilidad de acceso percutáneo por ecoendoscopia o con enteros-copio a doble balón.”

Este especialista hace hinca-pié en la necesidad de sermuy precavidos a la hora de emplear trucos, ya que sise hacen de forma indiscrimi-nada, “lo mejor puede llegar aser enemigo de lo bueno.Hay que huir de trucos que,por no dominarlos bien o querer hacerlos extensivos atodas las situaciones, puedenllegar a hacer daño en lugar de solucionar problemas o

facilitar la técnica. Siemprehay que diseñar muy bien lostrucos, sin improvisar, a la medida específica de cada paciente y su situación clínica.”.

Sobre el Curso de Postgrado,el doctor Pérez Miranda opinaque “en un campo como la endoscopia, los aspectos másprácticos son los más necesa-rios ya que no es sólo ciencia,sino que tiene mucho de arte.Aprendemos unos de otros y enestos Cursos se hace ademásuna revisión científica de calidad por parte de los distin-tos ponentes, con intercambiode experiencias, etcétera”.

“Hay que ser precavidos en el empleo de trucos, ya que a veces lo mejor puedeser enemigo de lo bueno”

Dr. Juan FabregatJefe de la Unidad de Cirugía BiliopancreáticaHospital Universitario de Bellvitge

El doctor Fabregat presentódurante su intervención el método que se sigue en la Unidad de Cirugía Bilio-pancreática del Hospital Universitario de Bellvitge parael diagnóstico de la patologíaquirúrgica de la cabeza pan-creática y el área periampular,“es decir, de las enfermedadesde este área que precisan tratamiento quirúrgico”.

Según este especialista, lasmás importantes incluyenprocesos como la patología tumoral y la patología de origen inflamatorio (pancrea-titis crónica).

“La mayoría de estos pacientes–afirma el doctor Juan Fabre-gat– presentan un cuadro de ictericia obstructiva y, despuésde practicarles una ecografía

abdominal para confirmar quela ictericia que presentan es por causa obstructiva,creemos que la siguiente exploración y, a veces, la únicaq u e n e c e s i t a r e m o s p a r a realizar un diagnóstico y unaestadificación correcta en elcaso de la patología tumoral,será la práctica de un TAC helicoidal dinámico. Pensamosque es más adecuado reservarla colangioresonancia y la ecoendoscopia para casos dudosos”.

Actualmente, según añade esteexperto, “la práctica de una ERCP en la patología tumoraldebería limitarse a procedi-mientos básicamente terapéu-ticos o paliativos (colocación d e p r ó t e s i s e n n e o p l a s i a s periampulares irresecables...)

ya que el diagnóstico debe

realizarse por métodos no

invasivos”.

Por otra parte, y con respecto

a la importancia de estas

reuniones de consenso, el

doctor Juan Fabregat asegura

que “como, en ultima instancia,

el manejo de estos enfermos es

multidisciplinario, creo que

celebrar estas reuniones de

consenso es muy positivo ya

que, de alguna manera, se

puede desarrollar y acordar

un algoritmo diagnóstico

- terapéutico más uniforme.

De manera que el proceso

d i a g n ó s t i c o s e a i g u a l l o

real ice un c irujano o un

gastroenterólogo”.

“Actualmente, la práctica de una ERCP debe limitarse a procedimientos terapéuticos o paliativos en los casos de ictericia obstructiva”

Dr. Irwin WaxmanSección de Endoscopia y Terapéutica Universidad de Chicago

El doctor Waxman nos comentaque “la ecoendoscopia llegó a Estados Unidos a mediados de los 80 y desde entonces ha pasado por varias etapas:en primer lugar, la diagnóstica;posteriormente, a principios dela década de los 90, se mantuvoun poco estancada, pero losa v a n c e s t e c n o l ó g i c o s q u e dotaron a la ecoendoscopia de lacapacidad para poder hacerbiopsias y terapéutica le handado un nuevo impulso y cadavez son más el número de eco-endoscopias que realizamos”.De hecho, este especialista subraya que en Estados Unidos“es de rutina que los pacientesoncológicos tengan un diagnós-tico histopatológico y, en estesentido, la ecoendoscopia ha tenido un gran impacto en cáncer de páncreas y cáncer gastrointestinal” y añade: “es laúnica técnica endoscópica quepermite un diagnóstico de precisión porque permite hacerbiopsias”.

El doctor Waxman insiste en laimportancia que la experienciasupone a la hora de realizar unaecoendoscopia y, atendiendo adiversos estudios realizados eneste sentido, afirma que parahacer el estadiaje de cáncer deesófago debe contarse con unaexperiencia de al menos 50 casos,mientras que para la evaluacióndel páncreas, “más compleja”,la cifra se eleva a 150.

Además de requerir un gran bagaje profesional, este espe-cialista reconoce que se trata deuna técnica de elevado coste:“los equipos son caros y delicados,se estropean a menudo y reparar-los supone un gasto importante”.

En cuanto a su opinión sobre elCurso subrayó el carácter prácticode los contenidos seleccionados,así como el intercambio de conocimientos que supone poner en contacto especialistasespañoles y americanos: “Creoque es fabuloso poder compartirlo que hacemos en Estados Unidoscon lo que se hace en España”.

“Es fabuloso poder compartir lo que hacemosen Estados Unidos con loque se hace en España”

Para el doctor Pedro Menchén nocabe duda de que, a día de hoy, lasindicaciones de la cápsula endos-cópica son las que se establecierondurante el Congreso Anual de laSEPD hace dos años, en lo que fue una reunión conjunta entre la citada sociedad y la SEED. Indicaciones que posteriormente fueron refrendadas por el Minis-terio de Sanidad y Consumo.

“La cápsula tiene su indicaciónfundamental en el estudio del intestino delgado y, dentro de él,en la hemorragia digestiva deorigen oculto y oscuro”, explica.Además, añade que “se ha valo-rado en el estudio de la diarrea encuadros sospechosos de enferme-dad inflamatoria intestinal queno habían sido confirmados conotras técnicas diagnósticas y, eneste sentido, empieza ha haber

una experiencia destacable sobrela afectación del intestino delgadoen la enfermedad de Crohn”.

También apunta su importanciaen el diagnóstico y evolución dela enfermedad celíaca que “aun-que se diagnostica clásicamentecon serología, obteniendo muybuenos resultados, hay casos enlos que la cápsula puede ayudar avalorar las complicaciones o elmal resultado de un tratamiento”.

Asímismo, destacó su utilidad enel estudio de la anemia crónica:“aquí nos encontramos con unapatología que era, hasta ahora,infravalorada, la patología tumo-ral del intestino delgado, tanto detumores benignos como malignos.La cápsula nos está demostrandoque hay un número importantede tumores de intestino delgadoresponsables de hemorragia”.

Dr. Pedro MenchénJefe del Servicio de Endoscopia Hospital Gregorio Marañón

“La cápsula nos está demostrando que hay unnúmero importante de tumores de intestino delgadoresponsables de hemorragia”

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En esta Sesión de Consenso participaron como ponentes destacados expertos en el manejode la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP),como los doctores Carlos GuarnerAguilar (Barcelona); Jaime BoixValverde (Badalona), FranciscoPe l l i c e r B a u t i s t a ( S e v i l l a ) , J. Fabregat (Hospitalet de Llobregat)y Enrique Vázquez Sequeiros(Madrid).

Antes de dar comienzo a las distintas exposiciones, el doctorArmengol Miró, en su calidad demoderador, hizo una breve justi-ficación de la necesidad de cele-brar dicha Sesión de Consensoseñalando que “es indiscutibleque la vía endoscópica en los ultimos años ha avanzado m u c h o, p e r o l a re s o n a n c i a magnética y el escáner helicoidal,entre otros, han avanzado quizásde una forma mucho más mani-fiesta desde el punto de vista tecnológico y de ahí la necesidadde realizar un ‘reconsenso’ pararedefinir las indicaciones futurasde la ERCP”.

El doctor C. Guarner se encargóde actualizar las indicaciones dela ERCP, fundamentalmente desdeel punto de vista diagnóstico-terapéutico. En este sentido esteespecialista destacó las indica-ciones diagnóstico-terapéuticasen la patología biliar, de la papilay del páncreas. En el primar caso,“la colangitis, la litiasis coledocal,complicaciones biliares y estenosispostquirúrgicas, la ictericia obstructiva y antecedentes de cólico hepático con anomalíaanalítica hepática con o sin dilatación de vía biliar (ecografía,CRMN, etc.). Por lo que respecta a las indicaciones dentro de la patología de la papila de Váter, la ERCP está indicada especialmente en dos situaciones:las disfunciones del esfínter deOddi y el tumor papilar. Hoy endía, la ERCP con esfinterotomíaestá indicada siempre que la dis-función sea de tipo 1 y en aquellos pacientes con disfunción tipo 2siempre y cuando la presión delesfínter sea superior a 40 mm/hg.En los tumores de papila las posibi-lidades t e ra p e u t i c a s v a n a depender de si la histología es b e n i g n a , c o n a mpulectomía endoscópica, mientras que si es maligna es necesario hacer un buen estudio de extensión para valorarlas tres posibilidades: quirúrgica,ampulectomíao drenaje biliar”.

Por último, en la patología delpáncreas comentó las indicacionesterapéuticas en situaciones comola pancreatitis aguda, pancreatitiscrónica (fundamentalmente eltratamiento del dolor), complica-ciones y páncreas divisum (cuandoel paciente tiene pancreatitisaguda recurrente o cuando tienedolor que requiera analgesia poten-te mediante la esfinterotomíacon o sin colocación de prótesis).

Vía biliar

En opinión del doctor Jaime Boix,ninguna técnica es sustitutiva deotra sino que es preciso contarcon una estrategia a la hora dedar preferencia a una sobre otrapara optimizar el resultado. Para este especialista, hay que tener claro que lo primero quehay que pedir es que una explo-ración sea eficaz tanto a niveldiagnóstico como terapéutico,que sea segura, que tenga la menor morbilidad y que sea coste-efectiva.

Para el doctor Boix, el estándaroro de la valoración pancreato-biliar es la ERCP, aunque “tiene elinconveniente de ser invasiva y depresentar una cierta morbilidadque, incluso en manos expertas nobaja del 1 por ciento. De esta formadeberíamos centrarnos en hacér-sela en aquellos pacientes en losque las ventajas sean superiores alriesgo, escogiendo enfermedadescon elevada prevalencia o capaci-dad terapéutica. Hasta ahora sehacía mucha ERCP diagnóstica,pero en el futuro deberemos sermás precavidos: soslayando las

ERCP diagnósticas si se puede ha-cer por otros medios el diag-nóstico; evitar procedimientosdiagnósticos innecesarios si seprevee que vamos a tener que hacer una terapéutica con ERCP;y evitar exploraciones invasivasinapropiadas”.

Según este especialista, la cole-docoli t iasis s igue s iendo la indicación prínceps especial-mente cuando se puede realizaruna esf interotomía y se ha-l lan cálculos que por otros me-dios pueden ocultarse, y espe-cialmente en los pacientes deedad avanzada con al to riesgo decoledocolitiasis. “Las ventajasdiagnósticas de la ERCP - añadió-incluyen la valoración de las ca-racterísticas de la papila, poderobtener un mapa real de la vía biliar; se pueden hacer citologías,biopsias, macrobiopsias, dilata-ción de estenosis, exploracionesfuncionales, etc. En mi opinión,deberán hacerse menos ERCPdiagnósticas, en centros con pocacasuistica y deberán hacerse másERCP terapéuticas en centros pre-parados y con todo el actual arse-nal disponible”.

Indicaciones de la vía pancreática

El doctor Pellicer Bautista habló acontinuación de las indicacionesde la ERCP en la patología pan-creática, asegurando que la ERCPdiagnóstica ha quedado relegadaa casos muy particulares y que lamayoría de las indicaciones sedirigen básicamente a la terapéu-tica: “en las pancreatitis agudasde origen biliar, pancreatitis crónica y pancreatitis aguda detipo recurrente. Las anomalíasanatómicas como el páncreas d i v i s u m , l o s t ra u m a t i s m o s pancreáticos y el amplio grupo delos tumores .”

En el área de la pancreatitis agudabiliar es la técnica de elección,sobre todo orientado a evitar lasrecidivas y cambiar el curso tormentoso de esta enfermedad.“Si conseguimos que una pancre-atitis aguda no pase de un estadío1 estamos haciendo una gran labor y drenando una vía bilio-pancreática que en 48 horas nosabrímos a dónde nos podría llevar”.

Por otra parte, la ERCP era consi-derada, según añadió este espe-cialista, el “gold estándar” en eldiagnóstico de la pancreatitiscrónica, pero en la actualidad

puede que esto ya no sea así “porla existencia de otras tecnologíasque pueden permitir ver pequeñosconductos que no se ven en lapancreatografía, que puedenmostrar grupos celulares con unacierta distorsión, etc”.

También habló el doctor Pellicerde las neoplasias pancreáticas,donde el papel principal de laERCP es el drenaje de la vía biliarobstructiva cuando se descartaque el paciente sea tributario decirugía o cuando ha sido sometidoa cualquier técnica de contrasteen la vía biliar.

Por lo que se refiere a las perspectivasde futuro, este especialista destacóla combinación de aparatos deecoendoscopia y de endoscopiapuedan permitir las dos técnicasen un mismo uso, y nuevos abor-dajes endoscópicos y quirúrgicos.

Cabeza pancreática y área periampular

A continuación intervino el doctor Juan Fabregat que expusola forma en que, desde la Cirugía,se estudia y se trata a los pacien-tes con patología quirúrgica de la cabeza pancreática y el áreaperiampular.

Entre las técnicas de elección hande considerarse, tal y como subrayóeste especialista, las que son menosinvasivas, aquellas de las que seposee mayor disponibilidad, laque ofrece una mayor cantidad deinformación tanto diagnósticacomo de estadificación, la más“económica” y aquella que no suponga el retraso en el abordajede un paciente por la necesidadde hacer muchas exploraciones.

Tras analizar distintas técnicas,sus indicaciones y sus contrain-dicaciones, el doctor Fabregat señaló que, en su opinión “las indicaciones de la ERCP coincidenbastante con la de los endoscopistas:diagnóstico de tumor ampular,coledocolitiasis y sus complica-ciones, pancreatitis aguda gravecon coledocolitiasis impactada,fístulas biliares tras necrosecto-mía, cirugía biliar, etcétera;estents temporales por cualquiersituacion; tratamiento de algunospseudoquistes y frente a ictericiaobstructiva neoplásica distal”.

Ecoendoscopia

E l d o c t o r E n r i q u e V á z q u e z Sequeiros habló, finalmente, delpapel de la ecoendoscopia en el

estudio de la patología biliar ypancreática, tanto benigna comomaligna. - “Este estudio resultacomplejo, - señaló - y se ha tenido que realizar a través de distintas técnicas de imágen yhasta hace unos pocos años se ha-cía básicamente mediante ERCP,una técnica de gran rendimientopero que puede presentar en algunos casos complicaciones.Por ello, y gracias a las técnicasmenos invasivas que se han incor-porado en los últimos años, comola ecografía, el TAC, la resonancia,la colangioresonancia..., se irá reduciendo un poco el papel de laERCP a áreas más terapéuticas”.

Este especialista aseguró que elrendimiento de la ecoendoscopiaen comparación con la ERCP se ha demostrado que es prácti-camente similar tanto en su sen-sibilidad, como en especificidady precisión diagnóstica global, y se puede hacer evitando lascomplicaciones derivadas de lasegunda. -“Por otra parte, aunquela colangioresonancia no es i n v a s i v a , l a e c o e n d o s c o p i a tiene más poder de resolución”.El inconveniente es que no tienelas posibilidades terapéuticas dela ERCP.

Según subrayó finalmente el doctor Vázquez Sequeiros, en unhospital en el que se disponga deecoendoscopia y un endoscopistaavezado es importante tener encuenta que “en pacientes con coledocolitiasis, la ERCP está indicada en casos de alto riesgo delitiasis y en aquellos en los que porotras técnicas, bien sea ecoendos-copia, colangioresonancia o ecografía, se hayan evidenciadolitiasis. Pero en pacientes con unriesgo intermedio o bajo de cole-docolitiasis, creo que en el futurono se hará una ERCP de entradasino intentar antes una técnicamenos invasiva para hacer un cribado mayor. En pancreatitispienso que la ERCP dejará de tener un papel diagnóstico y conrespecto a la patología tumoraldel páncreas, creo que la ecoen-doscopia no sirve para estadificary diagnosticar a los pacientes yque, de cualquier forma habría de hacerse un TAC helicoidal previamente para descartar metástasis a distancia. Por último,la ecoendoscopia nos permiteconfirmar la histología de ese tipode lesión”.

Indicaciones actuales, diagnósticas y terapéuticas de la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

SESIÓN DE CONSENSO SEPD/SEED

El profesor José RamónArmengol Miró fue elmoderador de esta Sesión de Consenso

Durante el Congreso de la Sociedad Española de Patología Digestiva, tuvo lugar la celebración de unaSesión de Consenso entre dicha Sociedad y la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva que, bajo lamoderación del profesor José Ramón Armengol Miró, tuvo como objetivo analizar la situación actual en el manejo de la ERCP, a la vista de la aparición, en los últimos años, de nuevas tecnologías que,en algunos casos, o desplazarán o completarán las técnicas tradicionales empleadas en la exploraciónde la vía biliar y pancreática.

La resonanciamagnética y elescáner helicoidal han avanzado de una formamanifiesta desdeel punto de vistatecnológico

En el marco del Congreso Anualde la SEPD, la SEED celebró unainteresante sesión en la que se analizó exhaustivamente el“Papel de la endoscopia en laprevención y diagnóstico precozdel cáncer de colon”, epígrafe bajoel cual se desarrolló este encuentro.Al mismo acudieron los doctoresMiguel Muñoz Navas, presidentede la citada sociedad organi-z a d o ra , y Guillermo PayerasLlodrá, que ejerció de moderador.En él participaron la doctoraMaite Betes, de la ClínicaUniversitaria de Navarra, y losdoctores Juan María PouFernández, presidente del ComitéCientífico de la SEED; P e d r oAlonso Aguirre, del HospitalJuan Canalejo de A Coruña; yÁngel Fernández, del HospitalCl ínico “Lozano Blesa” deZaragoza. Todos ellos expusierondiversos aspectos relacionadoscon la detección precoz del cáncerde colon, desde los objetivos dela prevención, la metodología aseguir durante la realización deuna colonoscopia y la seguridadde la polipectomía, hasta la experiencia existente en nuestropaís en campañas de screeningen CCR.

Cómo prevenir

Las estrategias que pueden plan-tearse para mejorar las tasas de morbimortalidad por CCRpueden dirigirse, por un lado,según explicó la doctora Betes, asujetos que ya tienen un cáncer,en cuyo caso podrían adoptarseestrategias terapéuticas, deseguimiento o de diagnóstico; y,por otro, a aquellos sujetos queno tienen cáncer pero que sonsusceptibles de padecerlo en unfuturo. En este último supuestohabría que establecer grupos de riesgo y, en función de los mismos, aplicar estrategias deprevención primaria o secundaria.

“La prevención primaria –detallóla doctora Betes– se basa en tres factores de riesgo: la edad, losfactores de tipo genético y losambientales”. Puesto que sobre laedad no puede actuarse y, por el momento, tampoco sobre los factores genéticos, serían losambientales los únicos sobre los que podrían actuar estasestrategias que, por otro lado,“requieren hacerse a largo plazopara que sean efectivas”.

En cuanto a prevención secundariaseñaló que “el CCR cumple los criterios ideales para desarrollarun programa de detección precoz”

de este tipo puesto que “se conoceque existe una lesión premalignaclaramente definida, a partir dela cual se desarrollan la mayorparte de los cánceres de colon, eladenoma, y se estima que éste,sobre todo el de pequeño tamaño,requiere de unos diez años paraevolucionar hacia un cáncerinvasivo. Durante este tiempo sepodrían establecer programas que permitieran una adecuadaprevención del CCR”. La expertaañadió que a nivel molecular se han detectado diferentes alteraciones genéticas asociadasa la transformación del epitelionormal del colon al cáncer invasi-vo y subrayó que no todos los ade-nomas evolucionan a cáncer,aunque se sabe que aquellos demayor tamaño –por encima deun centímetro– o que tienen uncomponente velloso con displa-sia grave son los que tienen unmayor riesgo de malignización.“Por eso –concluyó a este respecto–,dentro de los programas decribado, los adenomas avanzados deben ser un objetivo a detectar ytratar”.

Metodología

Tras la intervención de la doctoraBetes, tomó la palabra el doctorPou Fernández. Éste hizo espe-cial hincapié en que el diagnósticoendoscópico mediante colonos-copia exigía de una rigurosametodología. En primer lugar,hizo referencia a la preparación,que debía ser “cuidadosa”. A continuación, explicó que “ l a e x p l o r a c i ó n d e b e s e rcompleta, hasta el fondo cecal.

Es importante –matizó– extraerl a s l e s i o n e s p e q u e ñ a s a l a entrada” mientras que, en estemomento, las lesiones grandesúnicamente deben ser estudiadas,analizando la posible existenciade factores que cuantitativa-mente indiquen degeneración, yreservando la posible extracciónen la retirada, la cual, además,debe hacerse con sutileza. Una vez detectadas las lesionessuperficiales, subrayó que esimportante su caracterización y expresión endoscópica. Anteuna lesión sospechosa, el doctorPou Fernández recomendó, enprimera instancia, hacer unavaloración a “ojo desnudo”, a continuación lavar con agua yhacer el test del índigo carmín.También se mostró a favor derealizar una biopsia, puesto queésta puede indicar aquellos casosen los que la lesión no debe serextraída. Si está indicado, abogópor la extracción completa y, enalgunos casos, por el lift-sign,puesto que la elevación uniformecon suero puede advertir cuándola polipectomía estándar estácontraindicada. Asimismo, serefirió a la posibilidad de aplicarla aspiración-insuflación: “algunospólipos, sobre todo los no neo-plásicos, al no tener estroma,desaparecen con la insuflación”.

En cuanto a los distintos tipos delesión que pueden encontrarse,destacó, por ser las más frecuen-tes, las elevadas; explicó que ape-nas se encuentran las de tipoplano y que las deprimidas, apesar de constituir un escaso 2por ciento, son muy agresivas.Por otra parte, aseguró que “enestos momentos, el gran caballode batalla son las lesiones de tipoelevado y deprimido al mismotiempo”.

Polipectomía

El doctor Alonso Aguirre, por suparte, se centró en la polipecto-mía, subrayando la importanciade esta técnica en la prevencióndel CCR. En cuanto al seguimien-to de los pacientes a los que se leha extraído un pólipo afirmó que“la polipectomía puede conside-rarse segura cuando tengamos lacerteza de que hemos quitado elpólipo en su totalidad y el anato-mopatólogo nos diga que el tumorestaba bien o moderadamentediferenciado, que no tenía lesiónvascular y que no alcanzaba elmargen”. En caso de que elpaciente presentara anteceden-tes familiares de CCR, tuvieramás de un pólipo, hubiera unazona vellosa o fuera un pólipo deun tamaño ya considerable, elexperto recomendó no retardar larevisión más allá de los tres años.

Experiencia

Aunque en nuestro país no con-tamos con un programa nacionalde detección precoz de CCR,existen iniciativas aisladas, comoel Programa de Prevención delCáncer Colorrectal en familiaresde primer grado mediante colo-noscopia puesto en marcha enAragón, hace casi tres años. Ésta fue la primera comunidadautónoma en la que de forma oficial una Consejería de Sanidadinstauró un programa de estetipo.

Por el momento, este Programaincluye tan sólo personas de altoriesgo, es decir, aquellas que hantenido al menos un familiar de primer grado con cáncer decolon o recto, y no a todos aque-llos mayores de 50 años, comosería deseable, según explicó eldoctor Ángel Fernández.

El seguimiento incluye ya más de500 familias y entre los resultadospresentados, el doctor Fernándezdestacó que “un tercio de losfamiliares a los que se les realizacribado de cáncer colorrectal porhistoria familiar tiene pólipos olesiones neoplásicas con capaci-dad de malignización”, porcenta-je que supera significativamenteel del grupo control, formado porpacientes a los que se les realizaendoscopia por presentar sínto-mas de dolor abdominal y cuyamedia de edad es diez años supe-rior a la del grupo estudiado.

El presidente de la SEED, aseguróque, a pesar de los obstáculos econó-micos y políticos, la FundaciónEspañola de Endoscopia Digestivadedicará gran parte de susesfuerzos a conseguir la implan-tanción de un plan de diagnósticoprecoz de CCR a nivel nacional.

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Los especialistas apuestan por la puesta en marcha de programas de prevención del cáncer colorrectal

El cáncer colorrectal (CCR) constituye hoy en día la segunda causa demuerte por cáncer, tras el de pulmón en el hombre y el de mama enla mujer. Aunque la tasa de mortalidad europea por esta patologíaparece haberse estabilizado, la de algunos países, entre ellos España,continúa en ascenso. Factores de tipo económico y político obstacu-lizan la puesta en marcha en nuestro país de programas de detecciónprecoz en CCR, sin embargo, los especialistas insisten en la necesidadde su implantación y desde la SEED se han propuesto hacer lo imposible por conseguirlo.

Aspecto de la sala

De izquierda a derecha: A. Fernández, J. M. Pou, G. Payeras, M. Muñoz Navas, M. Betes y A. Aguirre.

Los doctores Ángel Fernández, (arriba)y Guillermo Payeras (abajo)

MESA REDONDA SEED

A los Socios de la SEED:

Los Comités de Docencia e Información de la SEED, gracias una vez más a la desinteresada colaboración deLaboratorios Inibsa, pudieron llegar a un acuerdo conNormed Verlag para la edición especial y nominal para la SEED de la Versión 3.0 de Normedia CD Gastro("Diagnóstico Endoscópico en Gastroenterología").

E sta edición está siendo entregada directamente por Laboratorios Inibsa a todos los socios de la SEED.

Más de 1.000 imágenes y secuencias de video

La descripción y clasificación correctas de las observa-ciones es, no solo indispensable en la EndoscopiaDigestiva, sino que es también una base fundamental enla interpretación y diagnóstico en todas las áreas de laMedicina. Esta fué la motivación principal para el desarrollo de una terminología endoscópica estandarizadaa nivel mundial. El libro: "Terminology and Definitionsin Digestive Endoscopy" fue publicado 13 idiomas.

Esta ternología es la base del Normedia® CD-Gastro, CD-ROM que ha sido elaborado por un equipo internacionalde distinguidos gastroenterólogos y endoscopistas. En él se combinan texto con más de 1.000 imágenes y secuencias de vídeo, de observaciones endoscópicas ytécnicas, complementadas por dibujos y esquemas.

Este CD-ROM, has sido contínuamente actualizadodesde su primera edición en 1996. Ello facilita al endoscopista en su práctica clínica la posibilidad deacceder fácil y rápidamente a una enorme cantidad de de datos de referencia para la clasificación de los

hallazgos endoscópicos y asegurar la excelencia clínica.Tambien los estudiantes de medina, tanto como losmédicos, pueden encontrar en este CD-ROM una herramienta ideal para su formación médica continuada.

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Acto de presentación del CD“Diagnóstico Endoscópico en Gastroenterología”(NORMEDIA® CD Gastro Versión 3.0)secundado por los Comités de Docencia y de Información, y patrocinado por Laboratorios Inibsa

En el centro el Dr. Juan M. Pou, Presidente de la SEED. A su derecha la Srta. Iskra Oyague, representando a Inibsa, y el Dr. J. R. Armengol-Miró (Comité de Información). A su izquierda, los Drs J. Boix Valverde (Comité de Docencia) y M. Muñoz Navas, Presidente de las Jornadas y Presidente Electo de la SEED.

XXVI JORNADA NACIONAL DE ENDOSCOPIA – PAMPLONA 2004

1as JORNADAS DEL GRUPO DE TRABAJO DE A FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

La endoscopia en el cribaje del cáncer colorectalPromovidas por la Fundación Española deEndoscopia Digestiva (FEED) se celebrarondel 8 al 10 de julio de 2005 en Mas de Torrent (Girona), las Primeras Jornadas del Grupo de Trabajo, bajo el título “La endoscopia en el cribaje del cáncer colorectal”, con la esponsorización de Laboratorios Inibsa S.A. y Olympus España.

Dichas Jornadas, moderadas por los doctoresJ. R. Armengol Miró (presidente de la FEED)y M. Muñoz Navas (presidente de la SEED)y cuyos secretarios fueron G. Alonso Mailloy J. Boix Valverde, abordaron temas tantrascendentes como el seguimiento de lospacientes con pólipos de colon, alternativasy aspectos éticos de una campaña de cribajedel cáncer colorectal (CCR), estudio de la campaña de la United European Gastroenterology Federation (UEGF) sobre prevención del CCR, discusión de diferentes opciones de detección y cribaje

del CCR en diferentes países, estudio de lasmodalidades de cribado y detección precozposibles en nuestro medio, posibilidadesde “Joint Venture” con empresas no médicaspara la sensibilización del problema delCCR, proposición y elaboración definitiva deun protocolo y creación de una comisiónpara el seguimiento del programa elaboradoy discusión sobre las nuevas secciones de lapágina web aeed.org con propuesta de unasección sobre cribado y detección del cáncercolorectal.

Después de una introducción exhaustivade las Experiencias de la UEGF y de LaIDCA efectuada por el doctor J.R. ArmengolMiró, se sometió a discusión, los temas seleccionados, actuando como ponentes,la doctora Maite Betes y el Dr. Muñoz Navasde la Clínica Universitaria de Pamplona y eldoctor Juan Montero, que trataron del seguimiento de los pacientes con polipos

del colon y los aspectos eticos del cribajerespectivamente y en ella participaron lospatronos de la Fundación Jaume Boix, Juan María Pou, Germán Alonso Maillo, Enrique Castillo, Juan Montero, Antonio Álvarez (Inibsa), William Beus (Olympus), y Carlos Giménez (Edimsa); también estuvieron presentes Iscra Oyague (Inibsa)y Gerardo Bermejo (Casen - Fleet), este último en calidad de invitado-observador. El doctor Lanas invitado especial excusó suasistencia. La segunda reunión se celebraráel primer fin de semana del mes de diciembre,para extraer las conclusiones que serán sometidas a la opinión de todos los socios.

A la derecha, “foto de famil ia” d e los participantes en las Jornadas; abajo,instantáneas de las reuniones de trabajo.