anticoagulación en endoscopia digestiva

ANTICOAGULACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Sección M.A.DIGESTIVOHospital Universitario de MóstolesMadrid Noviembre 2010.

•Anticoagulación y antiagregación:- Prevención y terapéutica de la patología

tromboembólica. Enf. Cardiovascular (IAM, valvulopatías,...).Trombosis (TVP, TEP)Estados de hipercoagulabilidad.

Patologías muy prevalentes

uso generalizado estos medicamentos.

Incremento en el número y la complejidad de los procedimientos endoscópicos.

Gastroscopia y Colonoscopia diagnósticas. Polipectomía. Mucosectomía. Disección submucosa endoscópica. CPRE. Enteroscopia Colocación de bandas elásticas Fulguración con Plasma de Argón Cápsula endoscópica Dilatación endoscópica Colocación de prótesis plásticas y metálicas Gastrostomía endoscópica percutánea ECOendoscopia + PAAF Enteroscopia de doble balón NOTES

0500

1.0001.5002.0002.5003.0003.5004.0004.5005.0005.5006.0006.500

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09

Procedimientos diagnóstico-terapéuticos / año1.990-2.009

VALORAR:

1)En anticoagulación temporal (Ej: TVP). Diferir la endoscopia si es posible.

2)Riesgo de complicación (sangrado) durante la técnica.

3)Riesgo de evento tromboembólico relacionado con interrupción de anticoagulación.

4)Capacidad de actuación o resolución de una patología, agravada por la anticoagulación.

Sangrado Endoscopi

a

Trombosis alSuspender AC

HEMORRAGIA AGUDA EN PACIENTE ANTICOAGULADO

SITUACIÓN DE URGENCIA Y ALTO RIESGO

INDIVIDUALIZAR

Riesgo de hemorragia digestiva en pac con ACO: 5 % a los 3 años.Riesgo en pac con ACO y hemorragia previa: 30% a los 3 años.


Sangrado activo, anemización, shock,..suspender anticoagulación y revertirla:

1.VITAMINA K (10mg/ampolla). !!EFECTO NO ES INMEDIATO !!

2.PLASMA FRESCO CONGELADO. 10-30 ml / Kg de peso. Vida media: 5-8 h.

3. CONCENTRADO DE FAC. DE COAGULACIÓN (fact IX). Octaplex®, Protomplex®. Efecto inmediato.

1 vial=500 ml plasma. (265€)

4.FACTOR VII RECOMBINANTE. Novoseven® 1 vial=1,2 mg efecto :10-30 min, duración 12 h. (715€) Corrige defectos de función plaquetaria.


Eficacia de terapéutica endoscópica en pacientes anticoagulados:

Choudari. GUT 1994 WolfAm J Gastroenterol 2007

Guías clíncas: 1,5-2,5 <1,5 proced terapéuticos.

¿ REINICIO DE ANTICOAGULACIÓN ?: 3-5 días. Valorar el riesgo. A las 24 h en pac con alto riesgo de trombosis.

INR= 1,5-2,5.

ENDOSCOPIA PROGRAMADA EN PACIENTE ANTICOAGULADO

Riesgo de sangadoTÉCNICA

ENDOSCOPICA

Pat y riesgo de trombosis.Suspender Anticoagulación

TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DE BAJO RIESGO

• Gastroscopia y colonoscopia diagnóstica con o sin biopsias.

• ECOendoscopia diagnóstica• CPRE diagnóstica sin esfinterotomía.• Enteroscopia diagnóstica.

TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DE ALTO RIESGO • Gastroscopia y colonoscopia con

polipectomía.• Coagulación Argón. • CPRE + esfinterotomía .• ECOendoscopia + PAAF.• Tratamiento de varices esofágicas.• Dilatación de estenosis.• Gastrostomía endoscópica percutánea.• Enteroscopia de doble balón.• Colocación de prótesis.

PAC. CON RIESGO BAJO DE TROMBOEMBOLISMO

• Trombosis venosa profunda.• FA paroxística o crónica, sin patología

valvular.• Prótesis valvular biológica.• Prótesis metálica Aórtica.

PAC. CON RIESGO ALTO DE TROMBOEMBOLISMO

• FA crónica con patología valvular asociada.• Prótesis valvular metálica mitral.• Válvula metálica con episodio trombótico

previo, con disf(x) VI, edad o FA asociada.• Síndromes de hipercoagulabilidad.


TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DE BAJO RIESGO (<1%)

• Gastroscopia y colonoscopia diagnóstica con/sin biopsias.

• ECOendoscopia diagnóstica• CPRE diagnóstica sin esfinterotomía.• Enteroscopia diagnóstica.

Mantener Anticoagulación. Verificar 2< INR <3 .

Nivel de evidencia: IV. Grado de recomendación: C

Gerson et al. Am J Gastroenterol 2000.171 endoscopias diag.


TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DE ALTO RIESGO

• Gastroscopia y colonoscopia con polipectomía.Hem: (1-6,7%). Hem.Grave: (0,07-1,7 %).

• Coagulación Argón. (6%).

• CPRE + esfinterotomía (2,5-5 %).

• ECOendoscopia + PAAF.• Tratamiento de varices esofágicas.• Dilatación de estenosis.• Gastrostomía endoscópica percutánea.• Enteroscopia de doble balón.• Colocación de prótesis.

Riesgo hemorragia en polipectomía + anticoagulación: OR=13,37 (4,1-43,65) Hui AJ.Gastrointest Endosc. 2004

Polipectomía + anticoagulación en pólipos <1 cm. Sangrado 2,4% pacientes. World J Gastroenterol 2009


Nivel de evidencia: III. Grado de Recomendación: B- Pólipos en colonoscopias diagnósticas/screening: 22-34%.

¿Reanudar anticoagulación?HBPM el mismo día y ACO (+HBPM) al día siguiente.

• CPRE + esfinterotomía.(ACO) OR= 5,1

• Polipectomía . 173 p. OR=5,2 (95% CI: 2,2-12,5)(ACO) Sawhney. Endoscopy 2008;40:115-9.

TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DE ALTO RIESGO

Suspender Anticoagulación. Verificar INR < 1,5.


PAC. CON RIESGO BAJO DE TROMBOEMBOLISMO

(0,1-0,3 % si se interrumpe ACO 4-7días)

• Trombosis venosa profunda.• FA paroxística o crónica, sin patología valvular.• Prótesis valvular biológica.• Prótesis metálica Aórtica.

Riesgo de infarto cerebral. Estudio retrospectivo. Neurology 2003.- 0,3 % en pac con FA no complicada.- 2,93 % en pac con FA, +edad y patología concomitante (HTA, DM,…).


PAC. CON RIESGO ALTO DE TROMBOEMBOLISMO

• FA crónica con patología valvular asociada.• Prótesis valvular metálica mitral.

Tromboembolismo grave: 4-5 % /paciente-año. 1% en pac con ACO.

• Válvula metálica con episodio trombótico previo, con disf(x) VI, edad o FA asociada.

• Síndromes de hipercoagulabilidad.

Riesgo susp 3-5 días: 0,9-2,5-3,6 %. Daniels.Thromb Res. 2009 Torn.M. Br J Hematol 2003

Kovacs. Circulation 2004

Procedimientos de alto riesgo: suspender ACO y realizar puente con HBPM.Suspender HBPM 12 horas antes. Verificar que INR < 1,5.Reanudar HBPM el mismo día y ACO al día siguiente.

Seshadri N,Am Heart J2005.

-5 -4 -3 -2 -1 0 - Prueba 1 2 3

Kovacs

Suspender ACO.

HBPM200

UI/kg

HBPM, 200

UI/kg

INR>1,4 Vit K 1 mgINR < 1,4, suspender

HBPM, 100 UI/kg

HBPM, 200

UI/kg.ACO.

HBPM200

UI/kg.ACO.

HBPM, 200

UI/kg.ACO.

ASGE Suspender ACO. HBPM HBPM HBPM

No poner.ACO

HBPMACO

HBPMACO

HBPMACO

Kovacs MJ. Circulation 2004;110:1658-1663

Zuckerman, MJ, ASGE guideline. Gastrointest Endosc 2005; 61 (2):189-194)

CONCLUSIONES

Diferir la endoscopia si es posible .

En hemorragia aguda, individualizar. Corregir con Plasma o derivados de fact. de coagulación.

INR 1,5 o Act. Protrombina > 50%. Individualizar el reinicio de la anticoagulación.

PROCEDIMIENTOS DE BAJO RIESGO: no suspender AC. INR: 2-3.

Valorar el riesgo de encontrar pólipos en la COLONOSCOPIA (22-35%): edad, AF de CCR, pólipos previos, síntomas…

PROCEDIMIENTOS DE ALTO RIEGO: suspender la anticoagulación y puente con HBPM. INR < 1,5.

-Gatroscopia y Rectoscopia diagnóstica: MANTENER ANTICOAGULACIÓN. INR: 2-3.

-Colonoscopia, gastroscopia,y rectoscopia con POLIPECTOMÍA, FULGURACIÓN CON ARGÓN.- Dilataciones endoscópicas.- CPRE.- Esclerosis de varices esofágicas con bandas.-Gastrostomía.- Colocación de prótesis.

SUSPENDERANTICOAGULACIÓNINR <1,5.

CONCLUSIONES

RETIRADA DE ANTICOAGULACIÓN ANTE UNA ENDOSCOPIA DIGESTIVA(TÉCNICA DE ALTO RIESGO)

-4 -3 -2 -1 0 Prueba 1 2 3

PACIENTE DE

BAJO RIESGO

Suspender Sintrom®

HBPM5.000 U/24h

HBPM5.000 U/24h

HBPM5.000 U/24h

Control INR<1,5

Tras la prueba según endoscopia.

HBPM5.000 U/24h

HBPM5.000 U/24h

Sintrom®

HBPM5.000 U/24h

Sintrom®

HBPM5.000 U/24h

Sintrom®

PACIENTE DE

ALTO RIESGO

Suspender Sintrom®

HBPM5.000 U/12h

HBPM5.000 U/12h

HBPM5.000 U/12h

Control INR<1,5


HBPM5.000 U/24h

HBPM5.000 U/12h

Sintrom®

HBPM5.000 U/12h

Sintrom®

HBPM5.000 U/12h

Sintrom®

-3 -2 -1 0 Prueba 1 2 3

TÉCNICA DE

BAJO RIESGO

Sintrom® Sintrom®Sintrom®Control INR:2-3


Sintrom®

Sintrom® Sintrom® Sintrom®

ANTICOAGULACIÓN ANTE UNA ENDOSCOPIA DIGESTIVA(TÉCNICA DE BAJO RIESGO)

anticoagulación en endoscopia digestiva

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