TUBERCULOSIS EN PEDIATRIADIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.

Dr. Ramiro Fabiani SolizDEPARTAMENTO MATERNO INFANTILFACULTAD DE MEDICINA UMSSCOCHABAMBA

TUBERCULOSIS NIÑO ADULTOCLARAS DIFERENCIAS

• EN LA PRESENTACION CLINICA• EN LA RENTABILIDAD DE LOS METODOS

DIAGNOSTICOS• EN EL COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOGICO

B.K.Huespedeutrofico

CURACION DE TBC PRIMARIA

Huésped Desnutrido

PROGRESION DE LA ENFERMEDAD

B.K. En niño EUTROFICO

DESTRUCCIONBK

PRIMOINFECCION.CURACION

MACROFAGOS

BK

B.K. En niño DESNUTRIDO

BK AGRESIVO

DISEMINACION DE LA INFECCION

MACROFAGODE MALA CALIDAD

VIA LINFATICAVIA HEMATOGENA

BK

LA TUBERCULOSIS EN LOS NIÑOS CURSA CON BACILOSCOPÍA CASI SIEMPRE

NEGATIVA

AL NIÑO SE LO CONSIDERA POCO CONTAGIOSO• NO ELIMINA SECRECIONES, SE LAS DEGLUTE• LA INTENSIDAD DE LA TOS ES DEBIL• LAS LESIONES SON PAUCIBACILARES (POCOS BACILOS)PERO:…SI VIVE CON UN ADULTO TUBERCULOSO

ES EL PRIMERO EN CONTAGIARSE

EL NIÑO HACE TUBERCULOSIS PRIMARIA

LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD SE PRODUCE POR EXTENSION DEL FOCO PRIMARIO CON O SIN

CAVITACION COMPLICACIONES SECUNDARIAS A CRECIMIENTO

LINFATICO DISEMINACION HEMATOGENA Y LINFATICA

TEMPRANA

DIAGNOSTICO

• PEQUEÑO PORCENTAJE DE NIÑOS TIENE DIAGNOSTICO DE CERTEZA

• EL DIAGNOSTICO SE BASA EN EVALUACION CONJUNTA DE CRITERIOS:

• 1.- EPIDEMIOLOGICOS• 2.- CLINICOS• 3.- RADIOLOGICOS• 4.- INMUNOLOGICOS• 5.- MICROBIOLOGICOS

1.- CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS

• ESTUDIO DE CONTACTOS

ADULTO CON DX DE TUBERCULOSIS:– REVISAR A TODOS SUS NIÑOS Y CONTACTOS

NIÑO CON TUBERCULOSIS– VIVE CON UN ADULTO TUBERCULOSO NO

DIAGNOSTICADO.

2.- CRITERIOS CLINICOSLA CLINICA ES INESPECIFICADEPENDE DE LA LOCALIZACION Y EDAD

• TOS SECA, DISNEA, SUDORES, PERDIDA DE PESO• TOS, FEBRICULA IRRITABILIDAD ERITEMA NODOSO• BRONQUITIS ESPASMODICA• ADENOPATIAS• COMPROMISO DE : INTESTINO, MENINGES,

ARTICULACIONES , HUESO

• EL HEMOGRAMA Y VSG NO APORTAN DATOS

3.- PRUEBA TUBERCULINICA

• NEGATIVA: INFECCIONES RECIENTESFORMAS GRAVES, DISEMINADASCOMPROMISO INMUNITARIO

• POSITIVA:VACUNACION BCG... ( hasta 5mm )MICOBACTERIAS ATIPICASENFERMEDAD TBC... ( Mas de 10mm )

4.- CRITERIOS RADIOLOGICOS

EN EL NIÑO ES APOYO IMPORTANTE PARA EL DIAGNOSTICO, PERO SU INTERPRETACION ES COMPLEJA

• INFILTRADO PARENQUIMATOSO• ADENOPATÍAS HILIARES O MEDIASTINALES• MANIFESTACIONES DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL O

ATELECTASIA• DERRAME PLEURAL

5.- MICROBIOLOGIA

NIÑOS: • Formas clínicas de TBC con pocos bacilos• Los niños no espectoran ni escupen• Se deben recuperar secreciones de aspirado gástrico o

aspirado por broncoscopía• Biopsias, estudio de LCR, liquido pleural, peritoneal,

sinovial, ( adenosin de aminasa ADA )

DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSISSISTEMA DE PUNTAJE

PARAMETROS DR. KEITH EDWARDRECOMENDADO POR EL DR. JOHN CROFTON

DOSIFICACION EN CASOS PEDIATRICOS

1ra FASE 2 meses (52 dosis) diario sin domingos

2da FASE 4 meses (104 dosis) diario sin domingos

PESO CORPORAL.

Rifampicina (R) Isoniacina (H) Pirazinamida (Z)

Rifampicina Isoniacina

Niño < 4 años R en jarabe > 4 años R/H combinada

Manual de normas tecnicas en Tuberculosis 2da ed.. 2009. MSD

DOSIFICACION EN CASOS PEDIATRICOS

Manual de normas tecnicas en Tuberculosis 2009 MSD

JOSE LUIS R. Edad: 2a3m. Cuadro clínico: 3 semanas de evolución con fiebre , tos, dificultad respiratoria, perdida de peso, compromiso del estado general.

Diagnostico:Bronconeumonía

Tratamiento:Penicilina Sodica

100.000 UI EV/6 hrs

No hay mejoría

No antecedente de contacto conocidoBaciloscopías, en aspirado gástrico: x 3 negativasPPD positivo: induración + de 20mm

Diagnóstico : Tuberculosis pulmonarSe inicia tratamiento triconjugado.

Chapareñito.4 años.

Adenopatías y fiebre.14 meses de evolución.

Informe biopsia:Compatible con TBC

LINETH F. 4 años. Cuadro respiratorio febril de 2 semanas de evolución y al Ex. físico: síndrome de derrame pleural izquierdo.No antecedente de contacto con TBC

Punción pleural: liquidoXantocromico

PPD: 20 mm de induración.

Se inicia Tx. ESQUEMA III:2HRP + PrednisonaControl 2 semanas

GABRIEL PADILLA MEDRANO

• Edad: 3 años, 9meses• Evolución aproximadamente de 1 mes y medio:• - fiebre, malestar, inapetencia, cambios de carácter.• - tos, dificultad respiratoria.• - perdida de peso• ANTECEDENTE:• - Padre con Diagnostico de TBC pulmonar en tercer mes de

tratamiento.

HEMOGRAMA

Globulos rojos 4,570,000 x mm3Globulos blancos 7.700 x mm3Hematocrito: 34 %Hemoglobina. 11,7 gr/dlPlaquetas: 251.000 x mm3Segmentados: 83 %Linfocitos: 9%Monocitos: 1%Cayados: 7%

Glicemia: 77 mg/dlCreatinina: 0,6 mg/dlBilirr total. 1,4 mg/dlBilirr directa. 1.0 mg/dlBilirr indirecta0,4 mg/dlSGOT: 138 U (12-46)SGPT: 40 U (5-50)Proteinemia: 5,3 gr/dlAlbumina: 3,2 gr/dlGlobulina: 2,1 gr/dl

SEROLOGIA:- HEPATITIS “A” IgM: 138 UI/ml ( nl < 100)- HEPATITIS “A” IgG: 104 UI/ml ( nl < 100)- HEPATITIS “B” Negativo- HEPATITIS “C” Negativo- VIH ELISA Negativo

ECOGRAFIA ABDOMINALHígado aumentado de tamaño, morfología y patrón eco génico normal, contornos regulares, no se observan lesiones focales, Vasos intrahepáticos, de calibre y trayectos normales. Vía biliar intrahepatica no dilatada.DATOS DE HEPATITIS AGUDA. HEPATOMEGALIA

¿ COMO ENFOCAR EL TRATAMIENTO?

1.- Manejo sintomático de la hepatitis: calorías, reposo, dieta, control de glicemia.

2.- Postergar tratamiento específico hasta comprobar disminución de las transaminasas.

3.- Tratamiento especifico tetra conjuugado con vigilancia de PFH.

Procede de Cerro San Miguel.Familia de 7 miembros. 3 hermanas menores.Padre : Garzon . Madre: vendedora ambulante

Refiere 2 semanas de decaimiento, tos con expectoración verdosa con sangre, diaforesis, anorexia, astenia, dolor precordial.

Perdida de peso progresivo.Tx previo con ampicilina y gentamicinaCursaba regularmente asistencia a colegio por la mañana y

trabajo como ayudante de imprenta hasta 3 semanas antes en que decayó progresivamente.

ROLY EUGENIO CHOQUE, 13 años. Ingr: 27/08/2007

No antecedente conocido de contacto con TBC.

EXAMEN FISICO

Mal estado general, decaído, pálido, febril, signos de deshidratación, y signos de dificultad respiratoria.

Tº: 39.3ºC, FC: 82x min. FR: 28 x min. PA: 90/55

TORAX: enflaquecido, enfisema sub cutáneo en cuello y porción superior de tórax, retracción intercostal.

Estertores crepitantes y roncus, hipo ventilación en hemitórax izquierdo.

Tos con expectoración muco purulenta abundante con estrías de sangre

Abdomen sin crecimiento visceral, excavado.

Infiltrado micronodular bilateral

Imagen de cavernas en lob superior izquierdo

Enfisema sub cutaneo

BACILOSCOPÍA: en esputo, 25 /08/2007POSITIVA +++ (realizado en lab privado ) lo refieren al hospital.LABORATORIO: Anemia, hipocromica, microcítica, VSG

acelerada, Leucocitos: 7300 x mm3 con 12% cayados y 82% segmentados, 5% Linfocitos.

TRATAMIENTO. INHRFPPRZSTMPrednisona

27/08/2007

5/09/2007

29/09/2007

20/10/2007. Presenta subitamente dificultad respiratoria y la Rx de Tórax muestra :PNEUMOTORAX.

22/10/2007

Tubo de de torax

Finales de Octubre: (8va sem) inapetencia , vómitos, se interpreta como efecto secundario del tratamiento pero alguien percibe ictericia y se palpa hepatomegalia..

P.FUNCIONALES HEPATICAS: 29/10/07B.TOTAL: 0.4 MG/dlB.INDIRECTA: 0.2 mg /dlB. DIRECTA . 0.2 mg/dlSGOT: 176 U/L (35)SGPT: 424 U/L (41)

HEPATITIS TOXICA

Se retira tratamiento.Se aporta líquidos EV y se inicia alimentación en forma

progresiva, con buena tolerancia.Luego de 3 semanas con incremento de peso y mejor estado

general se reinicia tratamiento, en 2da fase con ETB e INH, controlando pruebas funcionales hepáticas con buena respuesta.

RAQUEL, 9 años.Dx de TBC pulmonar con BK positivo en aspirado gastrico

• Se inició tratamiento tetraconjugado con RHZ y S.• Mejoria progresiva de su estado general, control de la

fiebre y las manifestaciones de dificultad respiratoria.• A la 6ta semana de tratamiento inicia malestar general, y

erupcion generalizada tipica de ….

Sindrome de StevenJhonson. Se suspende Tx por 3 semanas y luego se reinicia con otro esquema

Además de establecer el Diagnóstico lo mas temprano posible

• Iniciar tratamiento adecuado• Vigilar posibilidad de complicaciones.

Edad: 3 años, 2 meses.Ingresa el 19/02, transferido de H. de Villa Tunari

o 3 semanas con distensión abdominal progresiva, fiebre, mal estado general, inapetencia, postración.

o ADEMAS: 1 año ( ó mas) lesiones costrosas en abdomen, muslos y mejilla derecha, con fistulización y salida de secreción sero-sanguinolenta, que mejoran y empeoran espontáneamente.

o 5 días con edema escrotal y edema generalizado, fiebre mas intensa, constante y mayor compromiso del estado general.

EXAMENES AUXILIARES INICIALES.

• Leucocitosis:20.300 x mm3. Segm: 92%.Linfoci: 5% Monoc: 2% Cayados: 2%.Hb: 6.6 g/dl. Hto: 23.7%. Plaquetas: 458.000 x mm3.

• Orina: leucocituria. pH: 5. Densidad: 1020. Proteinuria: 156 mg/24 hrs.• Urea: 38 mg/dl. Creatinina: 0.5 mg/dl. Albumina: 3 mg/dl. Glob: 3.1 mg/dl.

TRATAMIENTO INICIAL:Cloxacilina + Gentamicina Transfusión CGR

ECOGRAFIA: Liquido libre abdominal y pleural. Hígado hiperocogénico, tamaño normal, riñones, páncreas, bazo normalesHEMOCULTIVO: tomado al ingreso. Staphylococcus au, ( informado el 26 /02 ) buena sensibilidad: Ciprofloxacina, Eritromicina, Vancomicina, Gentamicina, TMP-SMX. UROCULTIVO: negativoCULTIVO SECRECION PARED ABDOMINAL: Streptococcus sp.CULTIVO LIQ PERITONEAL Y ESCROTAL: negativoADA en Liquido Peritoneal: 40 U/L

Tórax: Ingreso: 23/02/2009.

Rx torax lateral 26/02

13/04/2009

• Se inicia tratamiento especifico tetraconjugado

GRACIAS ...