tbc en pueblos indigenas peru

INFORME FINAL

Perú - 2011

ESTUDIO DE FACTORES DE RIESGO Y PERCEPCIÓN DE LA TUBERCULOSISEN COMUNIDADES INDÍGENAS ASHÁNINKAS

Objetivo 1 TB - Octava Ronda

Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Estudio de factores de riesgo y percepción de la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas: Informe Final / G&C Salud y Ambiente y Fundación Cayetano Heredia - Lima: Socios En Salud; 2011.

44 p,; ilus; graf; tab; mapas.

ESTUDIOS POBLACIONALES EN SALUD PÚBLICA / POBLACIÓN ÍNDÍGENA / ESTUDIO DE VULNERABILIDAD / ESTUDIOS TRANSVERSALES / ESTUDIOS DE COHORTES / ESTUDIOS ECOLÓGICOS / COMPARACIÓN TRANSCULTURAL / MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA, TENDENCIAS / SALUD INDÍGENA / ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD / SERVICIOS DE SALUD COMUNITARIA, ORGANIZACIÓN & ADMINISTRACIÓN / EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA / TUBERCULOSIS, PREVENCIÓN & CONTROL / FACTORES DE RIESGO / ANÁLISIS DE DATOS

Informe Final:Estudio de factores de riesgo y percepción de la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas

© MINSA 2011Ministerio de SaludAv. Salaverry 801, Jesús MaríaLima - Perúhttp://[email protected]

Diseño de cubierta e interioresMaricel Gonzáles Dávila

Diagramación e impresiónPublimagen ABC S.A.C.Calle Collasuyo Nº 125, Lima 28

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú: Nº 2011-09268Tiraje: 1000 ejemplares

INFORME FINAL:ESTUDIO DE FACTORES DE RIESGO Y PERCEPCIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN COMUNIDADES INDÍGENAS ASHÁNINKAS

MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE TUBERCULOSIS (ESN-PCT)

FONDO MUNDIAL DE LUCHA CONTRA EL SIDA, LA TUBERCULOSIS Y LA MALARIAPrograma: “Haciendo la diferencia: Consolidando una respuesta amplia e integral contra la tuberculosis en el Perú”Octava Ronda – Primera FaseObjetivo 1 “Escalamiento de las acciones de prevención en TB en población general y en poblaciones de alta vulnerabilidad y expuestas a alto riesgo de infección tuberculosa”Actividad 1.5 "Prevención de TB en Poblaciones Indígenas"

PATHFINDER INTERNATIONALReceptor Principal

SOCIOS EN SALUDSub Receptor Objetivo 1

LaLa investigación de esta publicación estuvo a cargo de las consultoras G&C Salud y Ambiente y Fundación Cayetano Heredia gracias al auspicio de la Octava Ronda del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la

Tuberculosis y la Malaria. Programa: “Haciendo la diferencia: Consolidando una respuesta amplia e integral contra la Tuberculosis en el Perú”.

Contenido

1. INTRODUCCIÓN 8

2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO 10

2.1. OBJETIVO GENERAL 102.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 10

3. MARCO METODOLÓGICO 12

3.1. ESTUDIO SOCIOCULTURAL SOBRE LA COSMOVISIÓN Y LAS PRÁCTICAS ASOCIADAS A LA TUBERCULOSIS 12

3.2. ESTUDIO DE VULNERABILIDADES Y FACTORES DE RIESGO EN TB EN COMUNIDADES INDÍGENAS. 15

3.3. DATOS GENERALES DE LAS ZONAS ESTUDIADAS 17

4. RESULTADOS 20

5. CONCLUSIONES 38

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42

INTRODUCCIÓN

Estudio dE factorEs dE riEsgo y pErcEpción dE la tubErculosis En comunidadEs asháninkas

8

1. IntroducciónLa tuberculosis (TB) es una de las denominadas “enfermedades negligidas” o “de pobres” en el mundo. La importancia de estudiar la TB en poblaciones indígenas (nativas) reside en que son grupos particularmente vulnerables, con precarias condiciones de vida, especialmente marginados de los servicios más elementales, y estigmatizados por su asociación con la pobreza y pobreza extrema. Son los pobres los más vulnerables de padecerla, y, una vez enfermos, la TB es un factor de empobrecimiento y aislamiento, por su valoración social actual. El Perú tiene el 5% de la población de Latinoamérica y reporta el 25% de todos los casos registrados de TB en la región.

Se estima que en Latinoamérica y el Caribe, la población indígena corresponde a un 10% de la población total, con 45-50 millones de nativos. El Perú tiene una de las más altas proporciones de personas indígenas de Latinoamérica (9 millones), quienes debido a la marginación descrita cuentan con pocas posibilidades de desarrollo y un constante dilema, entre incorporarse al mundo globalizado o quedar al margen del proceso y mantener su identidad1.

En el Perú existen 71 etnias o pueblos indígenas. Los departamentos con mayor población indígena quechuas y aymaras son: Cusco, Lima, Puno, Ayacucho, Áncash, Huancavelica, Apurímac, Huánuco, Arequipa, Junín, Tacna, Moquegua con población indígena amazónica: Loreto, Amazonas, Ucayali, Pasco, San Martín. Estos grupos étnicos presentan manifestaciones culturales variadas, como características lingüísticas, organización social, política, económica, además de actividades relacionadas con el ambiente.

No se tienen datos estadísticos específicos sobre la situación de salud de los pueblos indígenas pues existe un subregistro en la información censal al no considerar la variable étnica. Además, en los establecimientos de salud que atienden a poblaciones indígenas, el personal no indígena que ahí labora, tiene poca formación intercultural. Se infiere que su situación de salud es inferior a la del resto de la población al revisar los principales indicadores de salud en los departamentos que concentran a la población indígena. Así, la literatura videncia que el riesgo de enfermar por TB en poblaciones aymaras es casi cuatro veces al presentado en poblaciones no aymaras2, por ejemplo. Según el ASIS 2006, la mortalidad materna en Huancavelica, Pasco y Ayacucho era mayor a 400/100,0003, mientras que en Lima era menor a 100/100,000. Por otra parte, la ENDES 2009 reporta en regiones con población indígena una tasa de desnutrición crónica en niños y niñas menores de 5 años por encima del promedio nacional (18%): 20% en Puno, 23% en Áncash, 29% en Apurímac, 31% en Ayacucho, 32% en Cusco y en el caso de Huancavelica (43%) está incluso por encima del promedio para la población rural (33%)4.

El presente trabajo comprende un estudio de tipo sociocultural y otro de vulnerabilidades relacionadas a la salud respiratoria y la tuberculosis en pueblos indígenas asháninkas, abordando la temática de las concepciones y prácticas indígenas, del personal de salud local y la interacción de ambos universos.

1 ESN PCT. Situación de la Tuberculosis en el Perú. 2008. 2 Culqui y col. "Tuberculosis en poblaciones aymaras" — En pre publicación en la Revista Peruana de Medicina

Experimental Perú.3 Análisis de la Situación de Slud del Perú. Lima: Ministerio de Salud. 2006.4 Encuesta Demográfica y de Salud: Instituto Nacional de Estadística e Informática. 2009.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

10


2. Objetivos del estudio

2.1. Objetivo general•Realizar un estudio sociocultural de la cosmovisión y prácticas relacionadas a la salud respiratoria y la

TB en pueblos indígenas asháninkas.•Realizar un estudio epidemiológico acerca de las vulnerabilidades y factores de riesgo para TB en las

comunidades asháninkas.

2.2. Objetivos específicos• Identificar y comprender los significados atribuidos a la tuberculosis, sus causas, atención, tratamiento,

severidad y secuelas en adultos varones, adultos mujeres, escolares, afectados por TB, autoridades comunales y personal de salud en los pueblos indígenas asháninkas.

• Identificar las actitudes y prácticas de escolares, adultos varones, adultos mujeres, en relación al riesgo, diagnóstico, enfermedad, tratamiento y prevención de la TB en todas sus formas en los pueblos indígenas asháninkas.

• Identificar la información acerca de la salud respiratoria y la prevención de TB que se maneja en los pueblos indígenas asháninkas, y las fuentes de información existente y potencial.

• Identificar un mapeo de actores, fortalezas, amenazas, oportunidades y debilidades de las comunidades para enfrentar a la enfermedad (promoción, prevención, atención al tratamiento) a niveles individuales y comunitarios.

•Determinar las tasas de incidencia y prevalencia de la tuberculosis en las comunidades asháninka.•Analizar los factores de riesgo para TB en las comunidades asháninka. •Georeferenciar cada caso de TB notificado en las comunidades asháninka en el periodo de tiempo.

MARCOMETODOLÓGICO

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3. Marco metodológicoEl presente estudio realizado en grupos étnicos asháninkas incluyó, a su vez, dos estudios. El primero un Estudio sociocultural sobre la cosmovisión y las prácticas asociadas a la tuberculosis, el cual fue cuantitativo-cualitativo; el segundo llamado Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas asháninkas, el cual también fue cuantitativo-cualitativo. En ambos casos, el subestudio cuantitativo fue observacional descriptivo de corte transversal. El subestudio cualitativo es una investigación de corte etnográfico. Para la realización del presente estudio, se incluyeron cinco comunidades asháninkas de las regiones Junín (4 comunidades) y Ucayali (1 comunidad). Las comunidades elegidas por región fueron las siguientes:

•Agrupación Asháninkas, distrito de San Martín de Pangoa, provincia de Satipo, en Junín.•Teoría, en el distrito de Mazamari, provincia de Satipo, en Junín.•Cushiviani, en el distrito de Río Negro, provincia de Satipo, en Junín.•Puerto Ocopa, en el distrito de Río Tambo, provincia de Satipo, en Junín.•Sapani, en el distrito de Raimondi, provincia de Atalaya, en Ucayali.

Se requirió investigar cómo los diversos actores involucrados (afectados, personal de salud, autoridades, curanderos, etc.) identifican, nombran, piensan, actúan o se comportan en relación a la TB, así como el contexto social y cultural que rodea esta problemática para así entenderla; esto es, explorar la relación entre la población y los servicios de salud, características de la organización comunal, concepciones y prácticas en torno a la salud en general, medicina tradicional, características de las actividades productivas poblacionales, patrones de migración, etc. La obtención de la información demandó cierta inserción en las comunidades, con una estadía no menor a cinco días en cada zona.

Fue imprescindible la utilización del idioma autóctono en la administración de los instrumentos o la conducción de los grupos focales o entrevistas, por lo que los equipos de campo contaban con profesionales que hablaban el idioma autóctono.

Para la realización del estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo, se incluyeron diversos establecimientos de salud ubicados en las regiones de Junín, Pasco y Ucayali.

3.1. Estudio sociocultural sobre la cosmovisión y las prácticas asociadas a la tuberculosis

3.1.1. Del subestudio cuantitativoSe realizó una encuesta poblacional en comunidades seleccionadas considerando como criterio de selección de éstas un porcentaje mayor al 70% de personas con lengua materna asháninka. Las fuentes fueron tomadas de:

• INEI: Censo de Población y Vivienda del 2007, Listado de todas las comunidades o sectores de comunidades, y Documentos cartográficos (mapas geo referenciados de Áreas de Empadronamiento Rural dentro de cada distrito a partir de la información del Censo de Población y Vivienda del 2007 del INEI).

•Listado de viviendas de cada comunidad o sector de la comunidad, siguiendo las pautas metodológicas de la encuesta ENDES, que consiste en el registro de todas las viviendas. Además, comprendió las tareas de actualización de croquis de la comunidad, la identificación del punto de inicio, recorrido y final de las viviendas. Estos listados fueron construidos previamente al levantamiento de la encuesta.

• Información brindada por el CAAAP5 (en el caso de las comunidades asháninkas). Se eligieron los distritos con mayor número de casos de TB, según los datos entregados por la Estrategia Sanitaria Nacional de prevención y control de la tuberculosis (ESN PCT).

El marco muestral fueron personas mayores de 18 años, residentes en viviendas particulares en los centros poblados. Mediante muestreo bietápico se seleccionaron las comunidades y las viviendas. La unidad primaria de muestreo (la comunidad) se seleccionó cruzando datos de proporción de población nativa por distrito y tasa de morbilidad de TB. La unidad secundaria de muestreo fue la vivienda particular donde vive la persona mayor de 18 años. Para su cálculo se usó:5 El CAAP es el Centro Amazónico de Antropología y Aplicación práctica, el cual realizó una importante colaboración

y participación en la elaboración del estudio sociocultural sobre la cosmovisión y las prácticas asociadas a la tuberculosis en comunidades indígenas ashaninkas

13

marco mEtodológico

Donde:N: Tamaño de la población (población > 18 años por centro poblado).K: Constante dependiente del nivel de confianza. Para el nivel de confianza 95% la

constante es 1.96. e: Error muestral. Se consideró un error de 5%. p: Proporción de individuos que poseen la característica de estudio. Se asumió el máximo

posible, 50% (p=0.5).q: Es el complemento de la proporción de individuos. En este caso es (1-p=q=0.5).

(e (N - 1 ))+K p q *2 * *2ˆ ˆ

K p q N* * *2ˆ

REGIÓN COMUNIDAD ASHÁNINKA DISTRITO POBLACIÓN MAYOR DE 18

ENCUESTAS REALIZADAS

JUNÍN ASOCIACIÓN ASHÁNINKAS SAN MARTÍN DE PAGOA 60 42

JUNÍN CUSHIVIANI RÍO NEGRO 90 60

JUNÍN PUERTO OCOPA PUERTO BERMÚDEZ 350 156

JUNÍN TEORÍA MAZAMARI 97 71

UCAYALI SAPANI RAIMONDI 127 62

TOTAL 724 391

De acuerdo con estos datos se hizo un cálculo muestral inicial por comunidad y fueron seleccionados los centros poblados o comunidades para cada una de las regiones.

CUADRO 1

CENTROS POBLADOS O COMUNIDADES SELECCIONADOS

Durante el desarrollo del trabajo de campo se constató que entre el 40-50% de la población se encontraba fuera de la comunidad, (por motivos de época del año, venta de sus productos y lluvias), y los datos poblacionales variaban en relación a la información previa; siendo verificados en campo con los registros de las comunidades. Debido a esto se modificó la metodología optando por la estrategia de barrido poblacional, con la cual se alcanzó una muestra global de 391 encuestados.

De la validación de instrumentos. Los instrumentos diseñados (encuestas y guías de entrevistas) fueron validados en Lima. Fueron nuevamente revisados en el taller de capacitación del equipo de campo seleccionado, realizado en Junín. Se modificaron algunas preguntas a un lenguaje más fácil de comprender, y se midió el tiempo para realizar dichas entrevistas. Se empleó la entrevista directa casa por casa con personal debidamente capacitado y entrenado para tal fin.

Análisis de datos. Los datos fueron compilados en una base de datos y analizados usando EPI INFO v.3.4. Los datos han sido descritos mediante frecuencias y medidas de dispersión. Todos los intervalos de confianza serán al 95 % y se considerará significativo resultados con un p<0.05.

3.1.2. Del subestudio cualitativoPara el subestudio cualitativo se trabajó con grupos focales y entrevistas en profundidad a diversos actores sociales. Para ello, considerando el principio de saturación teórica, se incluyó una muestra (intencionada no probabilística) de los siguientes actores sociales:

a) Personas de cada etnia afectadas por TB. Hombres y mujeres residentes en las comunidades por un mínimo de seis meses mediante la “Guía de entrevista para afectados de TB en comunidades indígenas”. Se consideró “personas afectadas por TB” a: enfermos TB, pacientes curados, fracasos y “sospechosos”. La selección de afectados incluyó pacientes y familiares en caso de muerte o ausencia y trató de guardar proporción similar de mujeres y hombres.

b) Autoridades de las comunidades consideradas en el estudio. Se consideró al jefe de la comunidad, o subjefe, o miembro de la Junta Directiva que representaba políticamente a la comunidad. Se usó la “Guía de entrevista para autoridades comunales e informantes clave”

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c) Personal de Salud de EESS y comunitario existentes en la comunidad. Incluyó al médico, enfermera, o técnico responsable del EESS; y al promotor(a) de salud de la comunidad para la ES PCT, o promoción de la salud. Se usó la “Guía de entrevista para personal de Salud”

d) Hombres y mujeres residentes en las comunidades nativas del estudio. Además de las entrevistas de profundidad, se realizó un grupo focal con mujeres, y uno con hombres mayores de 18 años, residentes por seis meses en la comunidad como mínimo, preferentemente no afectados con TB, pues un objetivo del trabajo es la opinión, percepción de la TB como un riesgo de enfermar. Se utilizó la “Guía de trabajo de grupo focal”

e) Escolares de nivel secundario de las comunidades del estudio. Un grupo focal con escolares en cada comunidad; ello no se logró pues estaban en plenas vacaciones. Se incluyó escolares de nivel secundario (los últimos grados) de los colegios con una edad mínima de 15 años, hombres o mujeres. Se utilizó la “Guía de trabajo de grupo focal”

f) Otros informantes clave de las comunidades no determinados previamente. Ellos fueron: agente de medicina tradicional (curandero, partera, sobador, etc.); representante de una iglesia: pastor evangélico o sacerdote católico; representante en la comunidad de proyecto vinculado a TB o salud en general (personal de ONGs); delegado de barrio, maestro, otros. Se utilizó la Guía de entrevista para autoridades comunales e informantes clave”

Grupos focalesSe programaron tres grupos focales por comunidad: con escolares (mayores de 15 años), con adultos varones y con adultos mujeres. Los grupos focales se hicieron con una guía de preguntas específica, siguiendo una trama, intentando abordar todos los puntos en ella incluidos. Se previó un diseño abierto de la guía en donde el conductor o participantes podían hacer variar el orden de las preguntas o introducir nuevos contenidos no previstos, permitiendo que los mismos participantes sugirieran temas que se desarrollaban posteriormente en la dinámica.

Entrevistas a informantes claveSe diseñaron tres guías de entrevista semi estructuradas: una para informantes clave de la comunidad, otra para personal de salud y otra para afectados (o ex afectados o familiares). Se programaron un mínimo de 13 entrevistas por comunidad: seis con afectados y tres con informantes clave. Las características de informantes clave variaron por zona, de acuerdo a características particulares locales y las siguientes posibilidades: jefes de comunidad y/o promotores de salud, jóvenes profesionales que trabajan para la comunidad, personas mayores con sabiduría nativa o curanderos, especialistas en salud MINSA o directivos y/o coordinadores de Programa TB.

CUADRO 2

ENTREVISTAS Y GRUPOS FOCALES REALIZADOS

Comunidades Asháninkas 1. C.N. Agrup. Asháninka

2. C.N. Teoría

3. CN de Cushiviani

4. CN de Puerto Ocopa

5. CN de Sapani

TOTAL REALIZADO

A. Entrevistas a profundidad 1. Personas afectadas por TB 6 5 5 4 3 23

2. Personal de Salud Autoridad comunal

2 2 2 61 1 1 3

3. Informantes clave (no previamente identificados) 3 1 2 3 9

B. Grupos focales 1. Grupo de hombres 1 1 1 1 42. Grupo de mujeres 1 1 1 1 43. Grupo de escolares 1 1 1 1 4

Análisis de datos. Las opiniones vertidas fueron categorizadas. Para su análisis se usó el ATLAS.ti que además de la codificación permitió elaborar documentos resumen con las principales ideas de cada categoría, incluyendo citas textuales significativas. Se hicieron lecturas horizontales de estos documentos, lo que vinculado a los datos cuantitativos de la encuesta permitió un acercamiento a las opiniones, percepciones, información de la población estudiada.

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marco mEtodológico

3.2. Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenasSe realizó un estudio de tipo descriptivo cuanti-cualitativo. El primero fue observacional de corte transversal con recopilación de información de fuentes secundarias y primarias, a través de entrevistas con el líder de la comunidad y el personal de salud. Para ello, se realizaron cuatro subestudios:

•De los miembros de las comunidades nativas afectadas por TB.•De la respuesta de los servicios de salud en las comunidades nativas afectadas por TB.•Sobre las características de las comunidades asháninkas a zonas de alta transmisión de TB y aspectos

socioeconómicos de estas comunidades y sus miembros (inclusive migraciones de los pobladores).•Ecológico para determinar si existen determinantes como pobreza, densidad poblacional, etc., que

influyen en la infección por M. tuberculosis.

3.2.1. Subestudio de los miembros de las comunidades asháninkas afectadas por tuberculosisEstudio retrospectivo que recogió información del libro de registro de pacientes en tratamiento. Se registró la información de fichas, formatos o libros del paciente identificado como indígena, en todos los casos se entrevistó al trabajador de salud que administra tratamiento y/o promotor para confirmar si la persona bajo tratamiento era identificado como nativo, considerando: (i) territorio (procede de distrito con más del 50% de su población con lengua materna nativa; (ii) lenguaje nativo: lengua materna, idioma hablado, idioma hablado en el hogar.

La población asháninka aunque está distribuida a lo largo de todas las regiones del país se encuentra más concentrada en algunas zonas, tal es el caso de la selva central (Junín, Pasco y Ucayali), pero solo en un distrito son más del 50%, por lo que se bajó el punto de corte usando una definición operacional de distrito asháninka como aquel que tuviera más de 10% de población cuya lengua materna era el asháninka según el último censo nacional.

Se incluyó a pacientes con TB que han recibido tratamiento en EESS del MINSA entre los años 2008 y 2010. Se elaboró un marco muestral con datos de los EESS del MINSA (Base de datos HIS y RENAES) distribuidos por departamento, provincia, distrito, porcentaje de población del distrito que habla asháninka (Censo de Población 2007) y el número de casos de TB por EESS (ESN PCT). Se seleccionó los distritos con más de 10% de población con lengua materna nativa. Luego se seleccionaron los EESS, incluyendo los que notificaron un caso o más de TB frotis (+) en el año 2008. De los EESS, se seleccionó una muestra representativa de distritos donde se recogió la data.

El muestreo por fases se realizó con Epidat 3.1 (Xunta de Galicia, OPS-OMS) que selecciona automáticamente los EESS. Se estimó un tamaño muestral usando la proporción de afectados por TB que son miembros de la comunidad, y la proporción de la población afectada con TB.

Se diseñó una ficha de registro de información de las siguientes fuentes: el libro de seguimiento, la historia clínica del paciente, la tarjeta amarilla, etc. Se estimó la proporción de pacientes con TB que son miembros de la comunidad, y la proporción de población nativa afectada con TB. Se estratificó de acuerdo a variables socio-demográficas y geográficas. Se analizaron variables individuales del paciente, como su condición de ingreso y egreso, tipo de TB, evolución de su enfermedad, desenlace, sensibilidad a drogas. Se comparó estas variables con los pacientes afectados con TB que no pertenecen a comunidades indígenas. Se determinó la ubicación de cada paciente en una ventana geográfica distrital, con lenguaje de programación R versión 2.12.1 (2010 – The R Foundation for Statistical Computing) y el software Kosmos (El proyecto Kosmo).

3.2.2. Estudio de la respuesta de los servicios de salud en las comunidades asháninkas afectadas por tuberculosisSe evaluó la capacidad de respuesta del servicio de salud en función de la calidad de atención, infraestructura, horarios de atención, etc. en las comunidades nativas. La población objetivo fue el personal de salud y el EESS. Se incluyeron los mismos EESS del estudio anterior. Se entrevistó a los trabajadores de salud y se evaluó la infraestructura, logística y recursos humanos de los EESS que atienden a los pacientes con TB, específicamente la performance de la ES PCT local.

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El instrumento tuvo dos partes: una recogió información del personal de salud (tiempo de trabajo en el sector, tiempo de trabajo en la ES PCT, profesión, capacitaciones recibidas con respecto al manejo de pacientes y de la estrategia, percepciones sobre el trabajo que realiza y dificultades que encuentra en su labor diaria). La segunda evaluó los recursos del EESS para atender a pacientes como: infraestructura, logística (medicamentos, laboratorio, etc.), recursos humanos, horarios de atención y se ajustan a los horarios de los pacientes, etc. Se evaluaron sus informes operacionales para ver la captación de sintomáticos respiratorios (SR), tamizaje de SR identificados, estudio de contactos, quimioprofilaxis en menores de 19 años y en personal de salud, entre otras variables.

3.2.3. Estudio sobre migraciones y aspectos sociales en comunidades asháninkas a zonas de alta transmisión de tuberculosisSe realizó un estudio transversal con la finalidad de (i) entender las características de vivienda, costumbres y estilos de vida de los pobladores, determinantes de TB; (ii) analizar las percepciones de los líderes comunales sobre TB y su impacto en la comunidad.; y (iii) estudiar las migraciones de población nativa. Este estudio fue cuantitativo. Para el estudio de migración se usó el censo del 2007 en el ámbito de los EESS seleccionados, identificando aquellas comunidades nativas y convocando a los líderes comunales, personal de salud y personas con TB.

Se recolectó la información a través de entrevista a líderes comunales (cuestionario de preguntas cerradas) y personal de salud en los EESS mediante una encuesta. Los datos recopilados fueron: información de la comunidad (EESS), información sobre migraciones de la comunidad (líderes comunales, personal de salud), motivo de la migración, tiempo promedio que migra, movimientos de los pobladores. Además, se recogió datos sobre las percepciones de líderes comunales sobre la TB, sus causas y posibles impactos negativos en su comunidad.

3.2.4. Estudio ecológicoSe realizó un análisis de regresión de Poisson, con la finalidad de explicar si el número de casos de TB en indígenas se explica por las variables de pobreza, extrema pobreza, hacinamiento, porcentaje de población que habla asháninka, densidad poblacional y analfabetismo.

In λ = α0 + α1 X1 + ... + αu Xu

α0 es el logaritmo de λ (probabilidad de que ocurra un evento en un intervalo de tamaño unidad) cuando las variables independientes son cero; y αi es el cambio en el logaritmo de λ cuando la variable Xi aumenta una unidad, manteniéndose constantes las demás o es la probabilidad de que ocurra un evento en un intervalo unidad cuando las variables independientes son cero y λ el cociente de dicha probabilidad para un aumento de una unidad en la variable Xi (riesgo relativo). Se usó el lenguaje de programación R versión2.12.1.

Instrumentos para el recojo de información a. Ficha de registro de pacientes

Se registraron casos de TB reportados en los años 2008-2010. La información incluyó: (a) data general de pacientes con TB; (b) datos demográficos (sexo, fecha de nacimiento, edad, estado civil, número de hijos, estructura de la vivienda al momento de ingresar a la ES PCT); (c) factores de riesgo (enfermedades que coexisten con la TB del paciente, antecedentes de esta enfermedad, personas con TB que han tenido contacto el paciente); (d) información clínica acerca del último episodio de TB. (antecedentes, peso y talla al ingresar a tratamiento para el último episodio de TB); (e) tratamiento sobre el último episodio de la TB (fecha de inicio y término de tratamiento, esquema del tratamiento, condición de egreso, cantidad de hospitalizaciones, número de días de hospitalización); y (f) pruebas de sensibilidad del último episodio de TB.

b. Ficha de registro de datos del establecimiento de salud y PCT

El informante fue el responsable del EESS. Se completó la data con: libro de registro y seguimiento de pacientes con TB; libro de registro de sintomático respiratorio; registro de muestras para investigación

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marco mEtodológico

bacteriológica; historias clínicas; ficha de evaluación del paciente con TB; tarjeta de control de asistencia y administración de medicamentos y lista de pacientes que reciben Pan TBC. La data recopilada incluyó: (a) datos generales del EESS (tipo de EESS, número y nombre de comunidades indígenas de la jurisdicción, número de atenciones, personal de salud disponible, espacio físico que dispone el EESS, laboratorio para exámenes BK, radiografía, horarios de atención, entre otros); (b) facilidades del PCT (disposición de ambientes para la atención de pacientes con TB); (c) personal del PCT en el EESS (tipo de personal, cantidad, actividades que realiza, tiempo que dedica a PCT y nivel de conocimiento del idioma indígena); (d) atención clínica a los pacientes con TB; (e) costo de la atención clínica a los pacientes con TB; (f) captación de casos de TB y casos de TB indígenas; (g) capacitación y educación sobre TB.

c. Cuestionario para líderes de comunidades

Comprendió preguntas referidas a información demográfica, económica, de infraestructura y servicios, sobre presencia institucional, sobre medios y acceso a transporte en la comunidad.

d. Guía de entrevista de profundidad a dirigente de comunidad

En ausencia del dirigente comunal, la información fue dada por el gobernador, por el alcalde del distrito o la provincia siendo grabada. Incluyó hábitos de alimentación, patrones de migración interno y externo (destino, frecuencia, temporalidad y motivo), percepciones en torno a la TB, actividades económicas situación en torno a la educación, vivienda y FODA.

Procesamiento de dataLa data cuantitativa aceptada por crítica-codificación como información completa se transfirió al equipo de digitación, que introdujo los datos a través de pantallas especialmente construidas. El equipo de analistas realizó la limpieza de la información y aseguró su consistencia, mediante una rutina de verificación y consistencia de la lectura de datos, que incluyó la integración de archivos, consistencia de datos, reestructuración de datos, de modo que ella quede lista para su análisis.

3.3. Datos generales de las zonas estudiadas

3.3.1. Comunidad de Agrupación Asháninkas, provincia de Satipo, distrito San Martín de Pangoa, JunínEl ingreso a esta comunidad es por vía terrestre, aproximadamente a 30 minutos desde San Martín de Pangoa y 1.15 hora desde Satipo. La población está conformada aproximadamente con el 70% de asháninkas y el 30% de colonos del Ande de Ayacucho, Huancayo, hombres y mujeres comprometidos con colonos. Hay mucha pobreza y desnutrición y enfermedades en las familias asháninkas. El espacio de producción por familia es de aproximadamente 2.5 más muy reducido para la población en crecimiento. La producción agrícola es principalmente el cacao, yuca y café, mayormente para comercialización y muy poca para la seguridad alimentaria. Poseen suelos muy fértiles, con muy poca tecnología carecen de servicio básico como luz, viviendas, desagüe, teléfono y solo cuentan con agua entubada. La comunidad carece de un establecimiento de salud para recibir atención se dirige al Puesto de Salud de San Martín de Pangoa o al Hospital San Ramón de Pangoa, que quedan a 30 ó 45 minutos en mototaxi, y a un costo aproximado de 10 nuevos soles. Según los datos poblacionales brindados por el jefe de la comunidad, revisados en el padrón comunal, hay un total de 22 familias, con un total de 125 pobladores. De estos, 60 son mayores de 18 años. Se encuestó al 95% de la población mayor de 18 años que se encontraba en el momento de la visita, sumando un total de 42 encuestas.

3.3.2. Comunidad de Teoría, provincia de Satipo, distrito de Mazamari, JunínEl ingreso a esta comunidad es por vía terrestre, 20 minutos desde Mazamari y a 50 minutos desde Satipo. El costo de movilización es de 30 nuevos soles desde Satipo, ida y vuelta. Su población es 95% asháninkas, 5% entre Nomatsiguenga y colonos de la sierra de Ayacucho.

Cuenta con servicios básicos como luz eléctrica, agua entubada, un botiquín comunal a cargo de un técnico de la salud, carecen desagüe, pistas, teléfono, viviendas de concreto tan solo de materiales de zona (palos

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redondos, madera aserrada). Sus viviendas están distribuidas de lotes de terreno, de aproximadamente 500 m2. Ventiladas y con suficiente espacio para su jardín y huerto.

Su producción es básicamente cacao, café y plátanos para la comercialización, descuidándose en gran parte las plantas nativas como zapallos, pitucas, tumbos, camote. Sus terrenos se alquilan a terceros por año para sembríos de piña, papaya, etc. La aceptación de la población para la encuesta fue casi total, 98%. Se aplicaron un total de 71 encuestas poblacionales.

3.3.3. Comunidad de Cushiviani, provincia de Satipo, distrito de río negro, JunínLa comunicación es vía terrestre desde Satipo, a 45 minutos hasta la comunidad. Cuenta con una posta de salud de Cushiviani, donde atiende el promotor de salud, quien realiza los esputos y los lleva al centro de salud de referencia de Río Negro a 25 minutos de distancia en mototaxi y a un costo de 3 soles aproximadamente.

La población de Cushiviani es 95% asháninkas. Su producción es básicamente cacao, yuca, café y plátanos para la comercialización. Cuenta con servicios básicos como agua. Carecen de desagüe, pistas, teléfono y viviendas de concreto tan solo de materiales de zona (palos redondos, madera aserrada), salvo el puesto de salud que se encuentra bien equipado. Se encuestó al 95% de la población mayor de 18 años que se encontraba en el momento de la visita, sumando un total de 60 encuestas.

3.3.4. Comunidad de Puerto Ocopa, provincia de Satipo, distrito de Puerto Bermúdez, JunínLa comunicación es vía terrestre desde Satipo, a 2 horas hasta la comunidad. Cuenta con una cabeza de red, el establecimiento centro de salud de Puerto Ocopa, que dispone de un médico, médico serumista, odontólogos y enfermeras en diferentes especialidades, una de ellas encargada de la estrategia nacional de tuberculosis.

Sus terrenos agrícolas alquilan a terceros para sembríos de papaya, piña, maíz y otros a cuenta de mejora de sus cultivos con cítricos o cacao. Hay crianza de ganados criollos y gallinas criollas. Su principal producción es el plátano que comercializan a regatones en la misma comunidad.

Tienen otros ingresos tales como alquiler de terreno con kioscos o viviendas a colonos en la zona denominada Puerto Chata, la ganancias son mensuales y son distribuidas entre todo los comuneros, en dicho puerto los movimientos de dinero en grande por día, hay presencia de narcotraficante, prostitución, bares cantinas, venta de comida y licores.

3.3.5. Comunidad de Sapani, provincia de Atalaya, distrito de Raymondi, UcayaliLa comunidad de Sapani fue seleccionada durante el trabajo de campo. Está en el ingreso a Vía Satipo, 2 horas en auto desde Satipo hasta el Puerto de Puerto Ocopa. Desde ahí se toma una embarcación hacia Atalaya. El bote tarda entre 6 a 9 horas en el río, dependiendo de si se va a favor o en contra de la corriente. La comunidad de Sapani está asociada a la federación OIRA. Está ubicada a una distancia de Atalaya, en mototaxi de hora y media, aproximadamente, o 3 horas caminando.

Su población se dedica netamente a la agricultura, siendo sus productos yuca, gallinas criollas, plátanos, cultivos con cítricos o cacao. Carece de servicios básicos como luz eléctrica, agua entubada, teléfono. Cuenta con niveles educativos desde inicial y primaria. Es una población con desnutrición crónica, sufren males de paludismo, parasitosis, etc.

La distribución de las casas es dispersa. A los encuestadores les tomaba 30 a 60 minutos en desplazarse de casa en casa. Se encuestó al 95% de la población mayor de 18 años que se encontraba en el momento de la visita, sumando un total de 62 encuestas. Se logró identificar a dos informantes claves, el agente comunitario y el promotor de salud.

Según los datos poblacionales del padrón comunal del 2010 y datos brindados por el jefe de la comunidad; hay un total de 61 familias, con una población de 289 habitantes, siendo 127 (70 hombres y 57 mujeres) mayores de 18 años.

RESULTADOS

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4. ResultadosOBJETIVO 1: Identificar y comprender los significados atribuidos a la TB, sus causas, atención, tratamiento, severidad y secuelas en adultos varones, adultos mujeres, escolares, afectados por TB, autoridades comunales y personal de salud en los pueblos indígenas asháninkasDel total de encuestados cuando se les pregunta cómo se llama esta agrupación de síntomas, solo un 5,9% responde que es tuberculosis. Un bajo porcentaje (6,9%) le dieron un nombre específico en el idioma asháninka “Atojerantsi”. Un 42,2% no sabe o no opinó al respecto. Cuando se desagregan los datos por comunidades se observa que la comunidad de Asociación Asháninka responde en un 19% con el nombre de tuberculosis. En la comunidad de Sapani, el 51,6% asocia este conjunto de síntomas con la tos (“Gripe, tos seca, tos fuerte”). Curiosamente en la comunidad de Cushiviani el 75% de los encuestados no opino o dijo no saber.

Entre los entrevistados, el término TB no fue el más utilizado ni el más conocido. El nombre más usado en castellano fue el de “mal de caja”, también utilizaron el término “maldad”, y en Asháninka usan el término Jojojenka, Kemirejenka. Jojojenka hace referencia al sonido de la tos del enfermo y kemirejenka hace referencia a la enfermedad en general. Con excepción de los promotores de salud y del profesor que utilizaron el término tuberculosis para referirse a esta enfermedad, el resto de entrevistados emplearon diferentes denominaciones como: “mal de caja”, “tísico”, “jojojenka”, “toje-toje”, “oshera”.

“…eso también en asháninka es /jojojenka/, porque tosea /jo/, /jo/…/jojojenka/.../kemirejenka/… igualito tosea, él lo llama /jojojenka/, /kemirejenka/ le dice en asháninka es enfermedad…Jojo es como dice el tuberculoso será pues,… así eso fue…y tanto castellano dice tuberculosis.”

Comunero asháninka, 50 años. C.N Agrupación Asháninka.

Encontramos dos causas atribuidas a la enfermedad: la humedad excesiva que es absorbida por el cuerpo y que es considerada un descuido de la persona consigo misma, combinada con la mala alimentación o la falta de alimento.

“Falta de alimentación,… y también creo que eso hace daño, más lo que trabajamos en la lluvia, la humedad todo eso.”

Comunera colona, 27 años. C.N. Agrupación Asháninka.

También se halló una causalidad atribuida a la complicación de un resfrío o problema respiratorio menor. Encontramos muy poca referencias que vincularon la tuberculosis con síndromes culturales. Sin embargo se mencionó que esta enfermedad podría tener como causa “la maldad”.

Mientras el personal de salud mestizo indicó que la población asháninka consideraba que la fuente de contagio eran sus prácticas ligadas a su cultura, como los continuos desplazamientos, el tomar masato en mismo recipiente, dejando implícita la idea de que su cultura indígena era un factor de riesgo, el personal de salud asháninka opinó que en las comunidades sí conocen sobre el contagio. En cuanto a la causalidad, el personal de salud opina que en la población nativa se atribuye a la tuberculosis una causalidad mágica.

“Pueden contagiarse mediante el masato, ellos preparan su masato, ellos se brindan con un pajo que es como un tazón, se brindan y uno para todos circula, allí puede ser el riesgo de contagiarse, pero se les orienta, pero a veces ese es su cultura”.

Técnico enfermero, 30 años.

En general es considerada una enfermedad grave, contagiosa y “agobiante”. Respecto al contagio lo atribuyen al aceptar comidas que posiblemente hayan estado en contacto con algún enfermo, el contagio de personas que viene de lejos a la comunidad y que son portadoras del mal y por hacer viajes muy lejos donde existe la enfermedad. Las señoras consideran que su causa es la mala alimentación, el contagio de una persona enferma, el contacto con utensilios contaminados por un enfermo y nuevamente aparece “los extraños que viene con este mal” como causantes de esta enfermedad.

21

rEsultados

“Puede ser contagio. O si no, cuando te invitan una fruta ya no vas a poder contagiar. La enfermedad, como se dice, ya asomó adentro.”

Comunero asháninka. 33 años.

Cuando se les pregunta a las comunidades si esta dolencia es grave, el 46,2% de los encuestados afirma que lo es. Sin embargo existe un alto porcentaje de los encuestados, 48%, que responde no saber o no opina del tema.

CUADRO 3

GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

GravedadFrecuencias (%)

Global Agrupación Asháninkas Teoría Cushiviani Puerto

Ocopa Sapani

Sí es grave 170/386(46,2%)

26/34(76,5%)

34/68(50,0%)

28/59(47,5%)

55/148(37,2%)

27/59(45,8%)

No es grave 24/386(6,5%)

2/34(5,9%)

2/68(2,9%)

0/59(0%)

16/148(10,8%)

4/59(6,8%)

No sabe/ No opina

174/386(47,3%)

6/34(17,6%)

32/68(47,1%)

31/59(52,5%)

77/148(52,0%)

28/59(47,5%)

Fuente: Encuesta Poblacional sobre TB en comunidades asháninkas

En aquellos que afirmaron saber acerca de la gravedad de la tuberculosis, al preguntar el por qué de la gravedad; el 35,3% lo asocia con la muerte y el 23,5% a que “afecta los pulmones”. Las razones son similares en todas las comunidades.

OBJETIVO 2: Identificar las actitudes y prácticas de escolares, adultos varones, adultos mujeres, en relación al riesgo, diagnóstico, enfermedad, tratamiento y prevención de la TB en todas sus formas en los pueblos indígenas asháninkasPara los entrevistados la TB es una de las enfermedades que les preocupa, pero no merece un énfasis especial. Sin embargo, lo que parece preocuparles son las afecciones vinculadas con el aparato respiratorio (bronquios, neumonía, gripe). Mas que la TB expresaron su preocupación por el Paludismo.

“… aquí las que son más graves son Fiebre Amarilla, cólera, varicela, TBC, Fiebre Tifoidea, también el Paludismo… ha habido también Paludismo esas son las más graves que afecta a la comunidad”.

Mujer Asháninka, sospechosa de TB. C.N. Agrupación Ashaninka

La tuberculosis no aparece como la enfermedad más preocupante para este grupo de entrevistados. Es más, ni siquiera es mencionado por todos. Las afecciones que más les preocupa son: la malaria, la diarrea, la fiebre, la tos, el cólico y la gripe. La tuberculosis fue mencionada por un agente comunitario de salud y no en primer lugar. Parecería que la poca relevancia que tiene la tuberculosis en la percepción del grupo puede estar relacionada con el reducido número de casos que llegan a ser conocidos por la comunidad.

“Lo que está pasando en nuestra comunidad es la tos, les da a los niños; la diarrea, otro lo que es la malaria, los que salen fuera de la comunidad traen contagio de la malaria.”

Promotora de Comunitaria de Salud, 37 años

Identifican a la tuberculosis como una enfermedad considerada -grave- dentro del grupo del sida, cáncer y malaria. Reconocen los síntomas de la tuberculosis como: el sudor nocturno, la fiebre, la tos, el enflaquecimiento, la falta de apetito y el dolor de cabeza. Comúnmente la denominan “caja”, por referencia al nombre popular del “pulmón”. Es una enfermedad que les preocupa porque saben que existen casos de tuberculosis en sus comunidades. Sin embargo, los casos no están identificados y ellos quisieran que el personal médico les brinde esa información.

22


Atribuyen la enfermedad a una mala alimentación, al frío, a la humedad sobre la piel, al descuido y a la costumbre nativa de comer y dormir en la casa que visitan, aunado a ello la costumbre de beber masato en un mismo recipiente.

“Bueno, uno puede ser por la alimentación, otro puede ser también de repente no comen a la hora y te mojas, prácticamente te da gripe un resfrío y a veces nosotros no nos cambiamos allí no mas estamos”.

Jefe de la C.N. Agrupación Asháninka

Sin embargo, dejaron traslucir que en la población hay una idea de que la tuberculosis está asociada al “mal viento” y en este sentido la ruta de tratamiento que tienen los comuneros se inicia con el curandero y termina en un establecimiento de salud.

“… primero al curandero, a ver si tiene mal viento, luego al promotor y van con él.., si no sanan al “centro” (Centro de Salud) de Atalaya”

Jefe de la C.N.

Aun siendo comunidades cercanas a poblados mestizos, en los que existen establecimientos de salud, la ruta de búsqueda de servicio de salud para un poblador de estas comunidades no tiene como primera opción acudir a un establecimiento de salud del MINSA, si no que ese es un lugar al que acuden cuando agotan otros niveles de atención.

“Las personas que conocen más o menos la hierba; se curan con la hierba, o si es más fuerte ya se van a la posta o al hospital. Siempre es así por acá”.

Mujer colona casada con asháninka. C.N. Agrupación Asháninka

Saben que es una enfermedad para la cual existe tratamiento “con pastillas”, llegaron incluso a mencionar los tiempos de duración que tiene el tratamiento oficial y las consecuencias del abandono al tratamiento.

“…los que tienen TBC 3 meses.. Si es que abandona vuelve a atacarle con más fuerza. El tratamiento más largo 6 meses ¿no?”

Jefa de la C.N.

En ese sentido, es considerada una enfermedad para la cual existe un tratamiento. Ese tratamiento es el que brinda el establecimiento de salud, es decir es el tratamiento de la medicina oficial. Sin embrago esto no significa que la primera opción de búsqueda de tratamiento sea el establecimiento de salud, porque antes de eso buscan tratamiento a nivel de hierbas y de la curandería. Porque inicialmente no identifican la tuberculosis, sino que relacionan los síntomas con otras afecciones que va desde los síndromes culturales, daño susto, mal, hasta resfríos comunes. En tal sentido se configura una ruta de tratamiento que se inicia a nivel familiar con el uso de hierbas medicinales, continúa con la búsqueda de un curandero y puede terminar con la búsqueda de tratamiento oficial.

“Mayormente, primero es lo que dicen que es alguna brujería o piensan que es una gripe normal o una enfermedad así leve, entonces no acuden primero al puesto, toman una pastilla, se van al curandero y ya está avanzado, entonces cuando está avanzada recién ya se van al puesto, cuando ya no se puede hacer nada.”

Comunera colona, 27 años. C.N. Agrupación Asháninka.

Así, a pesar del alto porcentaje que afirma que la cura la brinda el establecimiento de salud un 32,2% afirma encontrar tratamiento fuera de este usando una vía natural como las plantas. Al preguntar cuales son las plantas usadas un 15,9% mencionó la planta medicinal “Ivenqui” como un tratamiento alterno para la TB. Cuando se pregunta si el curandero puede curar la TB, 54% responde categóricamente que no. Y un 33,5% responde que no sabe o no responde. De aquellos que respondieron que el curandero sí puede curar la TB (12,5%), la mayoría responde que sí porque sabe de hierbas y plantas medicinales.

23

rEsultados

Los entrevistados afirman que se puede prevenir, aunque no saben “el cómo” prevenir. Creen que es una enfermedad contagiosa y que el contagio se produce por estar cerca a la persona o compartir el alimento. En general, la gente trata de mantenerse lejos de los comuneros afectados, pero sin una discriminación abierta.

”Lo ayudan, pero tiene que alejarse, hacen una casita cerca para no contagiar”.Jefe de la C.N. Sapani

En el grupo se admitió que existe un temor al contagio, lo que no significa un abandono o aislamiento del enfermo. Las visitas disminuyen, hay temor en aceptar las comidas y bebidas en la casa del afectado. No obstante siempre tratan de hacer sentir al enfermo y a su familia que están pendientes de su situación, y esto se manifiesta cuando hay que hacer algún tipo de colecta o colaboración. De cualquier modo la presencia de casos confirmados de tuberculosis también genera una suerte de conflicto en el grupo, por un lado temen al contagio, sin embargo por el otro no quieren ni deben alejarse (sobre todo en la familia más cercana).

“Claro, decía una parte, pero hay veces la familia, cuando decimos, no, no es contagioso, de todas maneras hay que prevenir, tener mucho cuidado pues, ¿no?, allí podemos contagiar, claro, pero no es pues decir, ya, no voy a tu casa.”

Ex Jefe de comunidad. 50 años.

Casi en forma unánime el personal de salud admite, no con poca admiración, que un paciente tebeciano en una comunidad nativa no es marginado ni aislado, es una enfermedad temida porque saben que es contagiosa y toman precauciones que no significan abandono. Incluso puede intervenir la autoridad comunal para proveer ayuda.

“… ellos le brindan la facilidad, apoyando de repente con movilidad o no sé, ven ellos, pero sí tienen un buen trato, no le marginan a un paciente enfermo, al contrario ellos están que le alcanzan lo poco que puede ser, de esa parte no hay discriminación al paciente enfermo”

Técnico enfermero, 30 años.

OBJETIVO 3: Identificar la información acerca de la salud respiratoria y la prevención de TB que se maneja en los pueblos indígenas asháninka, y las fuentes de información existentes y potencialesLa mayoría de los entrevistados opinaron que en las comunidades nativas hay una falta de información sobre la enfermedad junto con un desinterés, falta de conciencia de la gravedad, se guían por ideas mágicas y que, a diferencia de los colonos que sí demuestran preocupación, a los indígenas no les interesa.

¿Cuál es? Frecuencia %Plantas medicinales: Ivenque 20 15.9%

Piri Piri: solo, con otras plantas 13 10.3%

Preparados de caracol de monte: solo y con otras plantas medicinales y animales 11 8.7%

Preparación a base de animales: varias especies de animales y plantas 17 13.5%

Ajo de monte - Ajo Macho - Ajo Sachas: sólo, en infusión, con otras plantas y animales 16 12.7%

Medicina casera no oficial 2 1.6%

Hierba mora 2 1.6%

Piñón colado 5 4.0%

Resina de plátano 4 3.2%

Plantas asháninkas: por clasificar 5 4.0%

No sabe 8 6.3%

Total 126 100.0%


CUADRO 4

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS PARA CURAR LA TB

24


Sólo algunos opinaron que lo que había era un falta de información y que los indígenas estaban solos y sin ayuda de la estrategia para enfrentar el problema. Sin embargo se admite que algunos indígenas sí manejan algún tipo de información, que incluso les permite acercarse al establecimiento buscando ayuda.

“…de aquí algunos saben lo que es tuberculosis, lo que considera que es tuberculosis…porque mayormente cuando vienen los pacientes les decimos para qué has venido; mira enfermero por favor tengo tos, parece que es...”

Técnico Sanitario.

Se encontró que no hay distinción entre la causa, las situaciones de contagio y las situaciones de riesgo, las explicaciones atribuidas a estos tres aspectos de la enfermedad son parecidas. En este sentido la “mala alimentación”, el descuido por dejarse la ropa húmeda, el tomar masato, el compartir el mismo recipiente donde lo beben, así como el estar en contacto con utensilios que antes han sido empleados por un enfermo. Todo ello puede ser señalado indistintamente como causa de la tuberculosis, formas de contagio o situaciones en las cuales se adquiere la enfermedad.

“Hay veces causa es por descuido, uno mismo también descuidamos, hay veces no comemos a la hora, por falta de alimentación también, eso será causa, pues.”

Ex jefe de comunidad. 50 años.

La enfermedad aparece en la vida de estos comuneros a partir del momento que el personal de salud les da el resultado de sus análisis de esputo y otro. Es decir, con el diagnóstico médico de enfermedad. Antes de eso no la identifican, aparece como un resfrío, una “gripe” fuerte, o asociada con hechos muy comunes con el trabajo agrícola en la selva como es mojarse por el sudor o con la lluvia.

“Con lluvia comencé a tosear, allí empezó todo… y no paraba, me dio fiebre y no comía. No pensé, nunca pensé que me iba a chocar la TBC, no hice nada, pero seguía igual y fui al promotor.”

Comunero asháninka, 38 años. XDR C.N Sapani.

Cuando se pregunta por la causa de la enfermedad o los factores que predisponen a padecer la tuberculosis, un 52,9% la asocia a la mala alimentación o desnutrición. El 29,8% lo relaciona al frío, ya sea a mojarse/humedad (29,8%) o enfriarse/resfriarse (24,6%). Un 24,6% lo asocia al descuido personal. Por otro lado son muy pocos (4,4%) los que asocian esta enfermedad a un contagio directo con personas con tuberculosis.

CUADRO 5

CAUSAS DE LA ENFERMEDAD

Causas de la enfermedad

Frecuencias (%)

Global Agrupación Asháninkas

Teoría Cushiviani Puerto Ocopa

Sapani

Enfriarse/ Resfrío 67(24,6%)

16(48,5%)

4(7,8%)

5(13,2%)

41(35,3%)

1(2,9%)

Humedad/ Ropa mojada/ Bañarse mucho

81(29,8%)

10(30,3%)

11(21,6%)

1(2,6%)

57(49,1%)

2(5,9%)

Mala alimentación y/o desnutrición

144(52,9%)

23(69,7%)

41(80,4%)

24(63,2%)

38(32,8%)

18(52,9%)

Picaduras de zancudos

10(3,7%)

1(3%)

0(0%)

0(0%)

7(6%)

2(5,9%)

Descuido personal

67(24,6%)

7(21,2%)

17(33,3%)

11(28,9%)

21(18,1%)

11(32,4%)

Contagio con alguien TB

12(4,4%)

3(9,1%)

6(11,8%)

3(7,9%)

0(0%)

0(0%)

Contagio no especifica

4(1,5%)

0(0%)

0(0%)

4(10,5%)

0(0%)

0(0%)

Tomar masato 6(2,2%)

0(0%)

1(2%)

0(0%)

1(0,9%)

4(11,8%)

No sabe/ No opina

15(5,5%)

3(9,1%)

1(2%)

3(7,9%)

7(6%)

1(2,9%)

Fuente: Encuesta Poblacional sobre TB en comunidades Asháninkas

25

rEsultados

Al preguntar a los encuestados como le “agarra” la enfermedad, el 78,3% reconoce o afirma que es a través del aire, al estornudar o toser; un 78% al compartir alimentos y utensilios; y un 64,7% afirma que por convivir con una persona con tuberculosis. Este último se contrasta con la pregunta antes realizada y solo respondieron con un 4,4% en relación al contacto con personas con tuberculosis. Curiosamente, un 41,9% afirma que esta dolencia se transmite a través de relaciones sexuales. Otros en un 28,6% afirman que es hereditario. Estas dos últimas respuestas se presentan en mayor porcentaje en la comunidad de Cushiviani, donde además afirman, en un 83,3% que se “agarra” a través de besos.

Al preguntar si es una enfermedad contagiosa, el 51,6% responde que sí lo es. Hubo un alto porcentaje, 40,5%, en todas las comunidades en general, que no responde o dice no saber. En aquellos que reconocieron esta enfermedad como contagiosa, al preguntar el por qué, el 42,1% lo asoció al compartir platos y utensilios y el 24,2% al toser.

CUADRO 6

RAZÓN DEL CONTAGIO

Razón del contagio

Frecuencias (%)


Ocopa Sapani

Al toser 46/190(24,2%)

2/23(8,7%)

16/42(38,1%)

11/27(40,7%)

16/70(22,9%)

1/28(3,6%)

Por alimentos(comida,masato)

5/190 (2,6%) 1/23(4,3%)

0/42(0%)

3/27(11,1%)

0/70(0%)

1/28(3,6%)

Por compartirplatos y utensilios

80/190 (42,1%) 13/23(56,5%)

14/42(33.4%)

11//27(40,7%)

31/70(44,3%)

11/28(39,3%)

Es un virus 9/190(4,7%)

4/23(17,4%)

0/42(0%)

0/27(0%)

5/70(7,1%)

0/28(0%)

Es incurable 13/190(6,8%)

3/23(13,0%)

1/42(2,4%)

2/27(7,4%)

6/70(8,6%)

1/28(3,6%)

No sabe/ Noopina

37/190(19,5%)

0/23(0°%)

11/42(26,2%)

0/27(0%)

12/70(17,1%)

14/28(50,0%)


SíntomasFrecuencias (%)



Sapani

Dolor de cabeza

236/391

(60,4%)

15/42

(35,7%)

54/71

(76,1%)

32/60

(53,3%)

88/156

(56,4%)

47/62

(75,8%)

Dolor de cuerpo

261/391

(66,8%)

18/42

(42,9%)

57/71

(80,3%)

36/60

(60%)

102/156

(65,4%)

48/62

(77,4%)

Dolor de pecho

242/391

(61,9%)

15/42

(35,7%)

48/71

(67,6%)

38/60

(63,3%)

95/156

(60,9%)

46/62

(74,2%)

Falta de apetito

259/391

(66,2%)

18/42

(42,9%)

53/71

(74,6%)

46/60

(76,7%)

94/156

(60,3%)

48/62

(77,4%)

Los entrevistados demostraron manejar información suficiente como para identificar los síntomas relacionados a la TB. A través de la encuesta se exploraron 12 síntomas asociados a la tuberculosis; donde se observa que un promedio de 60.93% de la población encuestada que reconoce cada uno de estos síntomas, el 17,8% no reconoce los síntomas y un 21% no sabe o no respondieron a la pregunta. El síntoma más asociado a la TB es el “cansancio” y la “baja de peso” con excepción del “vómito”. Que parece no estar muy asociado con la TB en la percepción de los encuestados (30,9%).

CUADRO 7

SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LA TB

26


En general, se reconocieron síntomas atribuidos a la TB y que coinciden con parte de la sintomatología médica de esta enfermedad: cansancio, tos nocturna, que puede ser con flema y con sangre, sudoración, pérdida de peso, fiebre. Sin embargo, tres síntomas son los considerados característicos de esta enfermedad: cansancio, tos nocturna y el adelgazamiento. Los síntomas característicos de la tuberculosis fueron mencionados solo por los agentes comunitarios, el profesor y el ex jefe de la comunidad, mientras que las amas de casa y la estudiante no lograron hacer una identificación de ello.

“Sí, la fiebre, falta de apetito, bota bastante flema, sudoración también su cuerpo creo que es uno de ellos, eso es lo que conozco.”

Comunera colona 27 años. C.N. Agrupación Asháninka.

Cuando se explora si la tuberculosis tiene o no cura, el 76,7% dice que sí tiene cura. De aquellos que dicen que no se cura, el 35,7% lo asocian a ser incurable y a muerte, sin embargo, un 50% de la muestra no opinó al respecto.

CUADRO 8

¿LA TB TIENE CURA?

SíntomasFrecuencias (%)



Sapani

Fuente: Encuesta Poblacional sobre TB en comunidades Asháninkas

Decaimiento286/391

(73,1%)

27/42

(64,3%)

57/71

(80,3%)

46/60

(76,7%)

105/156

(67,3%)

51/62

(82,3%)

Sudoración nocturna

253/391

(64,7%)

18/42

(42,9)

49/71

(69%)

41/60

(68,3%)

101/156

(64,7%)

44/62

(71%)

Tos con flema269/391

(68,8%)

31/42

(73,8%)

58/71

(81,7%)

35/60

(58,3%)

104/156

(66,7%)

41/62

(66,1%)

Tos con sangre

211/391

(54%)

22/42

(52,4%)

30/71

(42,3%)

42/60

(70%)

80/156

(51,3%)

37/62

(59,7%)

Fiebre246/391

(62,9%)

14/42

(33,3%)

50/71

(70,4%)

34/60

(56,7%)

99/156

(63,5%)

49/62

(79%)

Pérdida de peso

276/391

(70,6%)

24/42

(57,1%)

54/71

(76,1%)

47/60

(78,3%)

103/156

(66%)

48/62

(77,4%)

Falta de sueño199/391

(50,9%)

10/42

(23,8%)

38/71

(53,5%)

34/60

(56,7%)

74/156

(47,4%)

43/62

(69,4%)

Vómitos121/391

(30,9%)

5/42

(11,9%)

20/71

(28,2%)

18/60

(30%)

39/156

(25%)

39/62

(62,9%)

¿Tiene cura?Frecuencias (%)



Sapani

Sí tiene cura 300/391(76,7%)

39/42(92,9%)

60/71(84,5%)

55/60(91,7%)

99/156(63,5%)

47/62(78,5%)

No tiene cura 15/391(3,8%)

0/42(0%)

1/71(1,4%)

0/60(0%)

8/156(5,1°%)

6/62(9,7%)

No sabe/ No opina 76/391(19,4%)

3/42(7,1%)

10/71(14,1%)

5/60(8,3%)

49/156(31,4%)

9/62(14,5%)


A aquellos que respondieron que sí tenía cura se les preguntó cómo, y el 64% indicó que con “adecuado tratamiento”, un 16,3% por detección temprana, solo un bajo porcentaje (1,3%) refiere que se cura mediante la utilización de hierbas y medicina natural.

27

rEsultados

CUADRO 9

¿CÓMO SE CURA LA TB?

Cuando se pregunta acerca del tratamiento para la TB, el 71,3% dice que sí lo hay. Y al preguntar por quién brinda este tratamiento, el 53,6% identifica algún personal de salud. Siendo el médico 24,3% y el enfermero los de mayor porcentaje. El 38,6% menciona algún establecimiento de salud y solo el 2,7% menciona al curandero (ver cuadro 14). Al preguntar dónde se brinda este tratamiento, de igual modo se identifica en primero lugar a los establecimientos de salud en general, ya sean puesto de salud, centro de salud u hospital.

CUADRO 10

¿QUIÉN BRINDA EL TRATAMIENTO?

¿Cómo se cura?*

Frecuencia %Adecuado tratamiento 192 64.0%

Atención médica 25 8.3%

Consultas de seguimiento 1 0.3%

Detección temprana 49 16.3%

Tomar acciones preventivas 7 2.3%

Utilización de hierbas y medicina natural 4 1.3%

No sabe 1 0.3%

Otros 3 1.0%

No sabe/No responde 18 6.0%

Total 300 100.0%

*Respondieron que la TB tiene cura.Fuente: Encuesta Poblacional sobre TB en comunidades Aschaninkas.


¿Quién brinda el tratamiento?Frecuencias (%)


Ocopa Sapani

Establecimiento de salud (38,6%)

Puesto de salud Centro de salud

45/259 8/28 3/49 3/38 31/108 0/36

(17,3%) (28,6%) (6,1%) (7,9%) (28,7%) (0%)

13/259 1/28 1/49 0/38 1/108 10/36

(5%) (3,6%) (2%) (0%) (0,9%) (27,8%)

Establecimiento de salud (no

especificado)

25/259 4/28 0/49 0/38 3/108 18/36

(9,7%) (14,3%) (0%) (0%) (2,8%) (50%)

Ministerio de salud

17/259 1/28 0/49 2/38 14/108 0/36

(6,6%) (3,6%) (0%) (5,3%) (13%) (0%)

Personal de salud (53,6%)

Promotor de salud

13/259 0/28 6/49 1/38 0/108 6/36

(5%) (%) (12,2%) (2,6%) (0%) (16,7%)

Enfermero 47/259 1/28 2/49 14/38 30/108 0/36

(18,1%) (3,6%) (4,1%) (36,8%) 27.8% (0%)

Técnico en enfermería

16/259 0/28 11/49 5/38 0/108 0/36

(6,2%) (0%) (22,4%) (13,2%) (0%) (0%)

Médico 63/259 13/28 18/49 6/38 26/108 0/36

(24,3%) (46,4%) (36,7%) (15,8) (24,1%) (0%)

Curandero y/o familiar7/259 0/28 2/49 5/38 0/108 0/36

(2,7%) (0%) (4,1%) (13,2%) (0%) (0%)

No sabe/ No opina13/259 0/28 6/49 2/38 3/108 2/36

(5%) (0%) (12,2%) (5,3%) (2,8%) (5,6%)

28


Los entrevistados que fueron diagnosticados, que a su vez recibieron el tratamiento, y que en la fecha de la entrevista eran considerados curados por el establecimiento de salud, reconocieron la efectividad del tratamiento. Solo los agentes comunitarios de salud, el profesor y el exjefe de la comunidad conocen que para la tuberculosis existe un tratamiento a base pastillas y que se da gratuitamente en el establecimiento de salud. Sin embargo las amas de casa y la estudiante de secundaria dijeron no conocer nada sobre el tratamiento, y ante la pregunta referida a ello respondían con un “no sé”.

“Sí hay un tratamiento en la posta, los medicamentos les dan gratis para todos los días, hasta que se curan. Toma ocho pastillas, no cuesta nada. Esto es por seis meses.”

Agente comunitario, 35 años.

La población reconoce las medidas preventivas en relación a personas con tuberculosis. El 76% señala que al estar frente a una persona tuberculosa, esta debe de taparse la boca al toser. En un 58,8% afirma que no se debe compartir cucharas o platos, y el 51,4% refiere que deben de asegurarse que haya luz natural en la casa. Solo un 48,6% sugiere que ventilar la casa luego de estar cerca de una persona con tuberculosis previene que se enferme.

En general, los entrevistados consideran que es una enfermedad que se puede prevenir y señalan específicamente tres formas de prevención: la limpieza y desinfección de los utensilios, el no permanecer con la ropa húmeda en situaciones donde hay excesiva humedad y alimentarse bien. Hay una relación entre esta idea de prevención con la causalidad atribuida a la enfermedad.

“Sí, se puede prevenir…..esto viene por lo que no lavamos con agua hervida nuestra cuchara, se hace hervir”.

Comunera Asháninka, esposa de fallecido por tuberculosis, 55 años. C.N. Agrupación Asháninka

Dentro de los entrevistados que habían seguido el tratamiento oficial estaba la idea de que una forma de prevenir era acudir al establecimiento de salud periódicamente, y por ende detectar tempranamente la enfermedad.

“Prevenimos si tenemos algunos síntomas acudimos al puesto de salud.”Comunero Asháninka, 30 años, C.N. Agrupación Asháninka

OBJETIVO 4: Identificar un mapeo de actores, fortalezas, amenazas, oportunidades y debilidades de las comunidades asháninkas para enfrentar a la enfermedad (promoción, prevención, atención al tratamiento) a niveles individuales y comunitariosCuando se encuestó a la población, se preguntó quiénes son los líderes y/o organizaciones a quienes acudiría para enfrentar temas de salud en su comunidad, en especial la tuberculosis, refirieron a los actores categorizados de la siguiente manera:

•Autoridades comunales -Jefe de la comunidad -Teniente gobernador•Organizaciones de la comunidad -Ronda Campesina -Vaso de leche -Club de madres -Promotor de salud -Comités (De salud, de electrificación, de agua potable, de autodefensa)•Programas externos que trabajan en la comunidad -JUNTOS•Organizaciones de Segundo Nivel -OIRA, FREMANK, CONOAP, OCAM•Municipios -Agente Municipal

29

rEsultados

• Iglesia Católica•ONG -CAAAP -Salud sin Límites -Socios en SaludEn algunas comunidades se encontraron autoridades que demostraron tener interés y preocupación por el tema, y no solo expresando la necesidad de contar con mayor información acerca de casos de TB en su comunidad para la prevención, sino además algunos de ellos tratan el tema con sus comuneros en sus actividades diarias de manera informal y llenando de esta forma el vacío de información del sistema oficial de salud.

En general, las necesidades y vacios de la estrategia -según la opinión del personal de salud entrevistado-, se puede clasificar en:

a) Falta de infraestructura y equipamiento adecuadosb) Falta de recursos: humanos, económicos y medicamentosc) Ausencia de mecanismos para la implementación de la estrategia.d) Falta de difusión y sensibilización acerca de la enfermedad.

De los 38 establecimientos visitados, la mayoría (60.5%) fue puesto de salud sin médico. No hubo ningún hospital.

CUADRO 11

TIPO DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE ATIENDE A LOS SUJETOS ASHÁNINKAS

Tipo de establecimiento n %Puesto de salud sin médico 23 60.5%

Puesto de salud con médico 8 21.1%

Centro de salud sin internamiento 3 7.9%

Centro de salud con internamiento 4 10.5%

Hospitales 0 0.0%

Total 38 100.0%

Trabajadores

N° de EESS por tipo de profesional

N° de EESS por tipo de profesional con idioma

asháninka nativo

N° de EESS por tipo de profesional que apredió

el asháninka

n % n % n %

Médicos 18 47.4% 0 0.0% 1 2.6%Enfermeros 15 39.5% 0 0.0% 2 5.3%Obstetras 15 39.5% 0 0.0% 2 5.3%Asistente social 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%Odontólogo 2 5.3% 0 0.0% 0 0.0%Sicólogo 2 5.3% 0 0.0% 0 0.0%Técnicos 35 92.1% 6 15.8% 15 39.5%Promotores de salud que pertenecen a este EESS 35 92.1% 26 68.4% 0 0.0%

El (47.4%, 18/38) de los establecimientos cuenta con personal médico, aunque la mayoría tiene personal técnico (92.1%, 35/38). Ninguno cuenta con asistenta social, y dos tienen sicólogo. La mayoría tiene promotores de salud (92.1%, 35/38), siendo en su mayoría nativos asháninkas (74.3%, 25/35). El personal técnico es el mejor calificado en el idioma asháninka. Así, el (15.8, 6/38) es nativo asháninka, mientras que el (39.5 %, 15/38) aprendió el idioma a un nivel básico.

CUADRO 12

TIPO PERSONAL DE SALUD EN LOS ESTABLECIMIENTOS

30


El 44.7% de los EESS tiene una casa de espera, sin embargo, ningún EESS tiene un ambiente exclusivo para brindar atención a sujetos con tuberculosis. En todos los casos el ambiente y el personal está destinado a realizar varias actividades. Aunque el 94.7% (36/38) de los EESS fija la muestra de esputo, sólo el 36.8% (14/38) realiza el BK. El único establecimiento que toma radiografías en el ámbito de estudio es el de Atalaya. Además, en la mayoría de casos (63.2%, 24/38) el paciente debe asumir los costos de pasaje, diagnóstico6, tratamiento, derivación y radiografía, mientras que el 21.1% (8/38) no asume ningún costo.

Observamos además, que el rol del promotor de salud en estas zonas es importante en la captación y buen seguimiento del paciente con TB. El DOTs lo realiza el promotor de salud cuando el paciente vive en anexos lejanos al establecimiento de salud. La supervisión de parte del personal sanitario se da en el mejor de los casos interdiario sino semanal, quincenal, mensual o bimensual, dependiendo de la distancia del anexo y de la organización de su población. En caso de que no haya promotor en un anexo, se le asigna al profesor de la institución educativa la labor de administrar el tratamiento diario. Por otro lado, la captación de S.R., verificación de contactos, y verificación de domicilio en su mayoría los realiza el promotor de salud, siempre y cuando se trate de anexos lejanos.

El PCT no cuenta con un ambiente exclusivo, sin embargo disponen de un consultorio de “enfermedades transmisibles”, en el cual se atiende a pacientes con malaria, leishmania, dengue, fiebre amarilla, hepatitis viral, entre otras. Es en esta área en la cual se realiza la manipulación de las muestras, fijación de las mismas en las láminas, la atención de un paciente TB y la administración del tratamiento anti TB. En algunos establecimientos no se dispone del área de enfermedades transmisibles, realizando las actividades del PCT en otros consultorios (medicina, área niño, tópico, etc.). Ante la ausencia de casos TBC MDR y XDR en los establecimientos vistos, se desconoce la responsabilidad de la administración del tratamiento anti TBC en esquemas superiores al segundo. El personal refiere que los casos TBC MDR y XDR, en otros lugares, los maneja directamente la red, siendo derivados desde las respectivas microrredes de los distritos hacia las capitales de los distritos.

OBJETIVO 5: Determinar las tasas de incidencia y prevalencia de la TB en las comunidades asháninkasSe identificaron 86 sujetos con TB que eran Asháninkas de estos la mayoría estuvieron en tratamiento durante el año 2008 y fueron identificados principalmente por idioma materno. Se evidencia una ausencia de fuentes de información hasta en un 19.8% (cuadro 18).

CUADRO 13

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS SUJETOS CON TUBERCULOSIS ASHÁNINKAS

CaracterísticaN= 86

n %

Año de tratamiento

2008 55 64.0%

2009 31 36.0%

Es indígena por Idioma materno 53 61.6%

Procede de una comunidad nativa 26 30.2%

Ambos 7 8.1%

Tarjeta de tratamiento Presente 69 80.2%

No se encuentra 17 19.8%

Historia Clínica Presente 75 87.2%

No se encuentra 11 12.8%

6 Probablemente este costo de diagnóstico se refiere a la radiografía pues el BK es gratuito

31

rEsultados

La mayoría de sujetos fueron varones 51.2% (44/86), de estado civil conviviente 60.9% (39/64), la edad más frecuente afectada fue la de 21 a 40 años con 44.6%(37/83), la mayoría era agricultor independiente 53% (35/66), de estado civil conviviente 60.9% (39/64) y procedía de una comunidad diferente de donde se ubicaba el establecimiento de salud. Casi el 90% reportó tener hijos y la mayoría de estos hijos era menores de 19 años.

CUADRO 14

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS SUJETOS CON TUBERCULOSIS ASHÁNINKAS

Características demográficas n %

Sexo (N=86)Mujer 42 48.8

Hombre 44 51.2

Edad (N=83)

11- 15 3 3.6

16 - 20 5 6.0

21 - 40 37 44.6

41 - 60 36 43.4

> 60 2 2.4

Estado civil (N=64)

Soltero/nunca antes casado 10 15.6

Casado actualmente 10 15.6

Separado/divorciado 1 1.6

Viudo/a 4 6.3

Conviviente 39 60.9

Ocupación (N=66)

Trabaja independiente 1 1.5

Jubilado 1 1.5

Estudiante 4 6.1

Ama de casa 25 37.9

Agricultor independiente 35 53.0

Paciente tiene hijos (N=64)

No 7 10.9

Si 57 89.1

Cuantos hijos en total 191 100.0

Hijos menores de 19 124 64.9

Hijos menores de 5 años 58 30.4

Hijos de otras edades 9 4.7

Grado de instrucción (N=64)

Sin educación 25 39.1

Primario 31 48.4

Secundario 7 10.9

Otro 1 1.6

Observamos en términos de género y edad, la población indígena afectada es similar a la del sujeto de TB de la población nacional, es decir varón adulto, aunque en términos de ocupación se registra que la mayoría se dedica a la labor agrícola independiente, lo cual es explicado por el estilo de vida tradicional y de subsistencia de los pobladores asháninkas. Adicionalmente, se observa que si bien a nivel nacional la mayoría de sujetos con TB tienen un grado de educación secundaria, en el caso de los asháninkas solo se alcanza el nivel primario o ningún nivel. De igual manera es importante resaltar que la mayoría de casos reside en comunidades diferentes a donde se ubica el establecimiento de salud, lo cual podría agregar una dificultad a la administración y supervisión del tratamiento antituberculoso.

Los pacientes afectados por tuberculosis, en su mayoría eran casos recién diagnosticados, con un cuadro de TB pulmonar, que en su mayoría tenían un IMC normal, aunque un grupo (30.2%) tuvo bajo peso (cuadro 9). Se identificaron dos casos de co infección TB – VIH. No se encontraron casos de TB MDR ni XDR.

32


CUADRO 15

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS SUJETOS CON TUBERCULOSIS ASHÁNINKAS

Característica clínica n % Condición de ingreso (N=82)

Recién diagnósticado 75 91.5

Recaída 7 8.5

Abandono recuperados 0 -

Fracasos 0 -

Indice de masa muscular (IMC) (N= 43)

Bajo peso; IMC < 18.5 13 30.2

Normal; IMC 18.5 -24.9 29 67.4

Sobrepeso; IMC >= 25-29.9 1 2.3

Obesidad; IMC >= 30 0 -

Lugar de la enfermedad (N= 80) Solo pulmonar 77 96.3

Solo extrapulmonar 3 3.8

Desarrollo Meningitis (N=82) Nunca 81 98.8

Al ingreso 1 1.2

Se identificaron dos casos de co-infección TB – VIH. No se encontraron casos de TB MDR ni XDR. El 97.6% (80/82) tuvo un frotis positivo al momento de ingresar al tratamiento, sólo a tres sujetos se les realizó cultivo al inicio del tratamiento y sólo a cuatro se les realizó una radiografía (6.8%).

CUADRO 16

CARACTERÍSTICAS DEL DIAGNÓSTICO DE LOS SUJETOS CON TUBERCULOSIS ASHÁNINKAS

Característica n %Estado del frotis (N=82) Positivo 80 97.6

Negativo 2 2.4

Se le realizó cultivo al ingreso (N=83) Si 3 3.6

No 80 96.4

Radiografia de tórax al ingreso (N=59) Si 4 6.8

No 55 93.2

Se realizó tamizaje para VIH (N=64) No 56 87.5

Si 8 12.5

Los esquemas que se han administrado han sido el esquema I (91.3% ; 73/80) y esquema II (8.8%; 7/80). La condición de egreso de los sujetos fue de curado 93.4% (71/76), fallecido 3.9% (3/76) y abandono 2.6% (2/76).

GRÁFICO 1

CONDICIÓN DE EGRESO DEL PACIENTE

Curado

3, 3.9%2, 2.6%

71, 93.4%

Fallecido

Abandono

33

rEsultados

Con la información recogida se estimó la prevalencia e incidencia para los distritos incluidos tomados en cuenta para este estudio. Sin embargo, estos datos no se pueden extrapolar a todo el pueblo Asháninka debido a la metodología utilizada. Considerando que la proporción de Asháninkas en cada distrito es distinta, es posible hacer una estandarización directa para las tasas totales en función de la proporción de Asháninkas en cada distrito. Por ello, usando la población total de cada distrito para calcular los casos, se obtiene que las tasas generales disminuyen, sin embargo, esto no se puede aplicar a los valores distritales de manera individual.

CUADRO 17

PREVALENCIA E INCIDENCIA PARA LA POBLACIÓN ESTUDIADA ESTANDARIZADA POR POBLACIÓN DE DISTRITO

Distrito Fecha de Ingreso

Código de ingreso** Total casos en

asháninkaPoblación

Prevalencia x 100 000

hab

Incidencia x 100 000

habNuevo Antes tratado

Puerto Bermúdez

00-00-2008 8 0 8 5977 134 133.85

00-00-2009 2 4 6 5977 100 33.46Río Tambo 00-00-2008 25 12 37 17281 214 144.67

00-00-2009 17 21 38 17281 220 98.37Río Negro 00-00-2008 0 0 0 3008 0 0.00

00-00-2009 0 0 0 3008 0 0.00Raymondi 00-00-2008 8 0 8 11100 72 72.07

00-00-2009 8 0 8 11100 72 72.07Tahuania 00-00-2008 1 1 2 1999 100 50.03

00-00-2009 1 0 1 1999 50 50.03Yurúa 00-00-2008 0 0 0 807 0 0.00

00-00-2009 0 0 0 807 0 0.00Total 00-00-2008 42 13 55 40,172 136.91 104.55

00-00-2009 28 25 53 40,172 131.93 69.70

* Población con habla materna asháninka según Censo nacional ; INEI 2007** Definición operacional : Nuevo: ingresó a recibir tratamiento antituberculoso el año de estudio (2008 o 2009) ; Antes tratado: ingresó a recibir

tratamiento el año anterior (2007 o 2008), pero continúa en tratamiento el año de estudio.

AñoTasa bruta x 100 000 hab Tasa estandarizada x 100 000 hab

Prevalencia Incidencia Prevalencia Incidencia

00-00-2008 136,91 104,55 107,94 85,84

00-00-2009 131,93 69,70 99,98 53,70

CUADRO 18

PREVALENCIA E INCIDENCIA EN LA POBLACIÓN ASHÁNINKA POR DISTRITOS (2008 Y 2009)

OBJETIVO 6: Analizar los factores de riesgo para TB en las comunidades asháninkasDe los 86 sujetos, 36 tuvieron estudio de contactos (41.8%), y en total fueron 203 sujetos estudiados como contactos, es decir, 5.6 contactos por sujeto. La mayoría de ellos son intradomiciliarios (85.7%; 162/189) y la relación de parentesco más frecuente fue la de hijos con 55.8% (106/190), pareja 14.2% (27/190), hermanos 5.3% (10/190), padres 3.2 % (6/190), y otros 21.6% (41/190).

34


FACTORES DE RIESGO n/N %

Comorbilidades que incrementan el riesgo de enfermedad tuberculosa activaVIH/SIDA 2/17 11.8

Diabetes mellitus tipo 2 1/17 5.9

Insuficiencia renal crónica 0/17 0

Uso prolongado de corticoides 0/17 0

Trabajadores mineros 0/78 0

Consume alcohol actualmente 9/78 11.5

Hábito de fumar actualmente 3/78 3.8

Exposiciones que incrementan el riesgo de infecciónDesnutrición 3/17 17.6

Contacto de paciente con tuberculosis 22/79 27.8

Estudiante de ciencias de la salud 0/78 0

Trabajador de salud de cualquier area 1/78 1.3

Antes tratados 9/79 11.4

Trabajador penitenciario 0/78 0

Persona privada de su libertad 0/78 0

Otras co morbilidades no necesariamente incrementan el riesgo de tuberculosisConsumo de alcohol en el pasado 11/78 14.1

Fumó en el pasado 3/78 3.8

No recibió BCG 21/52 40.4

Consume masato 52/86 60.5

CUADRO 19

DESCRIPCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO Y OTROS DE LOS SUJETOS ASHÁNINKAS ESTUDIADOS

Se observa que existen algunos factores de riesgo conocidos en los sujetos, en particular VIH, que en este grupo, aunque pequeño (11.8%; 2/17), tiene una tasa mayor que la que se registra en los casos de sujetos con TB a nivel nacional (1.5%). Otra característica importante es la presencia de desnutrición (17.6%; 3/17) y un Índice de Masa Corporal bajo (30.2%; 13/43). Aunque observamos que la mayoría de casos es detectado y diagnosticado durante los primeros días, existe un grupo de pacientes que inicia tratamiento después de la primera semana de ser captados (62.2%; 23/37).

Al preguntar puntualmente acerca de factores de riesgo asociados a que una persona se enferme de TB, la población encuestada identificó en un 90,3% que es debido a una mala alimentación. También se reconocen otros factores de riesgo como vivir muchas personas juntas en un espacio pequeño (67,6%), tomar mucho (61,8%) y ser pobres (55,2%).

CUADRO 20

FACTORES DE RIESGO QUE SE CONSIDERAN HACEN QUE LA PERSONA ENFERME DE TB

Factores de riesgo que consideran hace que las personas se enferme de TB

Sí No No sabe/No responde Total

Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %Ser pobre 196 55,2 129 36,3 30 8.5 355 100,0

Muchas personas viven juntas en un espacio pequeño 240 67,6 81 22,8 34 9.6 355 100,0

Fumar 207 59,1 83 23,7 60 17,1 350 100,0

Desnutrición/mala alimentación 335 90,3 19 5.1 17 4.6 371 100,0

Tomar mucho 223 61,8 84 23,3 54 15,0 361 100,0

Otros 2 4.5 14 31,8 28 63,6 44 100,0


35

rEsultados

Señalaron las siguientes situaciones por medio de las cuales se puede adquirir la enfermedad: la pobreza, los que viven lejos de los centros urbanos o semiurbanos donde hay acceso a la atención o al tratamiento. Específicamente, se mencionó a los asháninkas de las comunidades del Ene.

“Creo, en el caso que he visto es... las comunidades más lejanas, por ejemplo, puede ser en el Ene, la del río Ene, las comunidades nativas, también las personas que viven lejanas del pueblo, donde no hay centros de salud... mala economía, etc. ¿no?”

Agricultor asháninka.30 años.

“Los que viven más lejanos... eso más que ataca la enfermedad porque no hay, no hay ahí médicos... pastillas pa’ que toman, porque son lejos, los que viven, más que nada, los paisanos.”

Comunera machiguenga de 36 años.

Consideran que esta enfermedad “agarra” cuando hay una mala alimentación. Aparece también como factor de riesgo el vivir lejos de los establecimientos de salud donde no hay acceso a remedios, atención médica. Por primera vez apareció el tema de la pobreza relacionada al riesgo, es decir la gente pobre que no puede acceder al tratamiento o a una atención es la que más se enferma y contagia.

“Los más afectados son la gente que no tiene mucha economía, porque no se cura rápido. Y la gente más pobre nos contagiamos más. Aunque tenemos niños, nos contagiamos entre nosotros, porque no nos vamos a hacernos controles.”

Ama de casa, 44 años.

Consideran que es una enfermedad contagiosa que puede causar la muerte y que su causa es la mala alimentación, el descuido, la falta de higiene y estar cerca de un enfermo. En el grupo de jóvenes apareció por primera vez que el vivir lejos del establecimiento de salud o el no tener acceso a la información es un factor de riesgo.

Las personas que están más alejadas y no tienen economía suficiente para...para salir a la posta, ver chequeo médico. Eso.

Grupo focal jóvenes. C.N. Agrupación asháninka.

OBJETIVO 7: Georeferenciar cada caso de tuberculosis notificado en las comunidades asháninka en el periodo de tiempoLa información recolectada indica que en los últimos cinco años han llegado a nueve de las 22 comunidades, un total 71 personas, lo que hace un promedio de 7.8 personas por comunidad. Estas procedían de las siguientes regiones: Ayacucho, Junín, Lima, Loreto, Pasco y Ucayali. Respecto a la migración hacia otros lugares tenemos que trece comunidades reportan que en los últimos cinco años un total de 136 habitantes dejaron la comunidad, en algunos casos se trató de familias enteras, la principal razón fue trabajo en el campo, seguido de estudios; de estos la mayoría ya no retornó más.

CUADRO 21

CARACTERÍSTICAS DE MIGRACIÓN SEGÚN LOS LÍDERES ENTREVISTADOS

MigraciónN= 13

n %

Motivo para migrar fuera de la comunidad Trabajo en la ciudad 5 38.5

Trabajo en el campo 8 61.5

Estudios 11 84.6

Enfermedad 0 -

Otra (situación social, busca esposa) 2 15.4

Luego de que tiempo retornanYa no retornan más 7 53.8

Luego de un año 1 7.7

Menos de un año 4 30.8

La mayor cantidad de casos de tuberculosis, se concentra en el distrito de Rio Tambo en Junín, dentro de lo que es el Valle del Rio Apurimac y Ene.

36


RP* IC (95%) P

Proporción de población asháninka 1.09 1.02; 1.16 0.008

Proporción de mujeres analfabetas 0.87 0.73; 1.03 0.101

Proporción de población rural 0.96 0.88; 1.04 0.325

Fuente: INEI - Censos Nacionales 2007: XI de Población y VI de Vivienda

Fuente: INEI - Censos Nacionales 2007: XI de Población y VI de Vivienda

Distritos con poblaciónidioma asháninka >10 %Distritos con poblaciónidioma asháninka entre 1 a 10 %Distritos del Perú idioma asháninka entre < 1 %

Caso de Tb en población total Caso de Tb en población asháninkas

0 0 2 8 8 37

PERÚ: POBLACIONES INDÍGENAS: ASHÁNINKAS 2008

Puerto Bermudez(17)

0 3 11 17 25 49

Tahuania (03)Raymondi (11)

Río Negro (25) Yurua (00)

Río Tambo(49)

Puerto Bermudez(08)



Río Tambo(37)

Distritos con poblaciónidioma asháninka >10 %Distritos con poblaciónidioma asháninka entre 1 a 10 %Distritos del Perú idioma asháninka entre < 1 %

Caso de Tb en población total Caso de Tb en población asháninkas

0 0 1 6 8 380 5 17 18 22 45

Puerto Bermudez(17)



Río Tambo(45)

Puerto Bermudez(06)



Río Tambo(38)

Fuente: INEI Censos Nacionales 2007 : XI de Población y VI de Vivienda

PERÚ: POBLACIONES INDÍGENAS: ASHÁNINKAS 2009

Se identificaron las variables ecológicas vinculadas a la prevalencia de casos de tuberculosis, siendo la más importante la proporción de población asháninka dentro del distrito.

CUADRO 22

MODELO EXPLICATIVO DE LOS CASOS DE TB EN LOS DISTRITOS ESTUDIADOS

CONCLUSIONES

38


5. ConclusionesOE1: Identificar y comprender los significados atribuidos a la TB, sus causas, atención, tratamiento, severidad y secuelas en adultos varones, adultos mujeres, escolares, afectados por TB, autoridades comunales y personal de salud en los pueblos indígenas asháninkasEl término tuberculosis no es el más usado, solo el 5.9% de los encuestados utilizó esta denominación y solo al existir un diagnóstico médico. El nombre más utilizado es el de “mal de caja”, “mal del pulmón”. En idioma ashaninka la TBC recibe los nombres “ Jojojenka” , “Kemirejenka”. “Jojojenka” que hace referencia al sonido de la tos del enfermo. También se usa el término kemirejenka que hace referencia a una situación de enfermedad.

Identifican dos causas atribuidas a la TB: la humedad excesiva absorbida por el cuerpo y considerada un descuido de la persona consigo misma (53.5%), y la mala o falta de alimentación (46.5%). Asimismo, aunque no muy frecuente, se encontró alusiones que vinculaban la TB con un síndrome cultural como el “daño” o “La maldad” que al parecer explica la causa de la afección, incluso cuando se tiene el diagnóstico de laboratorio.

Se perciben dos formas de contagio: por estar próximos a personas enfermas con tuberculosis (en especial cuando tosen o cuando hablan) y la otra cuando se comparten utensilios en contacto con el enfermo (especialmente con la saliva del enfermo)

OE2: Identificar las actitudes y prácticas de escolares, adultos varones, adultos mujeres, en relación al riesgo, diagnóstico, enfermedad, tratamiento y prevención de la TB en todas sus formas en los pueblos indígenas asháninkasLa tuberculosis está dentro del grupo de enfermedades graves que les preocupa, aunque no le otorgan un énfasis prioritario. Es considerada una enfermedad contagiosa por el 51% de los entrevistados. Sin embargo, la búsqueda de solución a los problemas de salud no se inicia en el establecimiento de salud, sino a nivel familiar, luego con el agente médico tradicional y finalmente se llega al puesto de salud.

Una vez realizada la identificación de la TB mediante el diagnóstico médico realizado por el personal de los establecimientos de salud, existe una orientación hacia la búsqueda del tratamiento médico oficial: el 86% de la población adulta entrevistada considera que la cura de la TB se encontraba en el tratamiento que proporcionaba el establecimiento de salud. No obstante, la población reconoce la importancia de la medicina tradicional que puede acompañar al tratamiento médico oficial. Estos tratamientos están preparados con plantas medicinales (66%) y animales (11%)

En general, más del 70% de los encuestados no consideran que la enfermedad sea una causal que obligue a separar al familiar tuberculoso de la familia. Sin embargo, el estudio cualitativo indicó que en estas comunidades sí existe temor a ser contagiado por un miembro de la comunidad que tiene la enfermedad, pero este temor no se manifiesta como un rechazo o discriminación abierta sino como formas de distanciamiento de amigos y familiares que se evidencian en el ritual más importante de convivencia social: la “toma de masato”, bebida tradicional que la costumbre obliga a tomar en grupos utilizando un solo recipiente entre todos los asistentes.

OE3: Identificar la información acerca de la salud respiratoria y la prevención de TB que se maneja en los pueblos indígenas asháninkas, así como las fuentes de información existentes y potencialesLa mayoría atribuye la causa de la TB al frío, a la humedad, también a la mala alimentación y la desnutrición. Consideran que esta enfermedad es contraída por una persona sana a través del aire, al estornudar y/o por contacto con personas enfermas o con sus utensilios. Es considerada una enfermedad contagiosa por el 51% de los entrevistados y consideran que las situaciones que ocasionan que una persona se contagie son la “mala alimentación” (90%) y el hacinamiento (68%).

La TB es vista como una enfermedad curable para la cual existe un tratamiento al que consideran el único capaz de curar y que es proporcionado por el sistema oficial de salud. De las medidas preventivas que realizarían si estuvieran cerca de una persona enferma con TB, señalan en forma mayoritaria a “decirle que se cubra la boca cuando tose” y “no compartir utensilios”.

conclusionEs

39

En forma casi unánime, los entrevistados señalaron que en sus comunidades no se daban acciones de información sobre esta enfermedad por parte del establecimiento de salud, ni que estén dirigidas a las familias de las comunidades. Así, el 62% de la población encuestada en las comunidades estudiadas sostienen no haber recibido charlas sobre TB.

En el ámbito de estudio se da una mayoritaria preferencia por los medios grupales para recibir información, específicamente “las charlas” con ayuda de materiales audiovisuales como fotos o videos para recibir la información.

OE4: Identificar un mapeo de actores, fortalezas, amenazas, oportunidades y debilidades de las comunidades quechuas para enfrentar a la enfermedad (promoción, prevención, atención al tratamiento) a niveles individuales y comunitarios. Como fortalezas se tiene que los encuestados identifican claramente su jerarquía comunal, lo que es importante pues es el jefe o autoridad comunal el primero a quien consultan en procesos referentes a la salud de su comunidad. Asimismo, reconocen la federación a la que pertenecen como entidades importantes para desarrollar temas de salud en la zona. Por comunidad, se identificaron organizaciones de base, siendo el Vaso de Leche, Club de Madres y el programa JUNTOS los más mencionados.

Respecto a las debilidades, en general son asociadas a los establecimientos de salud: personal, infraestructura, medicinas, equipamiento y trabajo. Las necesidades y vacios de la Estrategia se puede clasificar en:

a) Falta de infraestructura y equipamiento adecuados.b) Falta de recursos: humanos, económicos y medicamentos.c) Ausencia de mecanismos para la implementación de la estrategia.d) Falta de difusión y sensibilización acerca de la enfermedad.

OE5: Determinar las tasas de incidencia y prevalencia de la tuberculosis en las comunidades asháninkas•Las prevalencias brutas (usando la población total Asháninka de los distritos) y estandarizadas (método

directo usando la población total de los distritos) para el año 2008 y 2009 fueron de 136.91 x 100 000 hab. y 107.94 x 100 000 hab. respectivamente; mientras que para el año 2009 las prevalencias brutas y estandarizadas fueron de 131.93 x 100 000 hab. y 99.98 x 100 000 hab.

•Las incidencias brutas (usando la población total Asháninka de los distritos) y estandarizadas (método directo usando la población total de los distritos) para el año 2008 y 2009 fueron de 104.55 x 100 000 hab. y 85.84 x 100 000 hab. respectivamente; mientras que para el año 2009 las incidencias brutas y estandarizadas fueron de 69.70 x 100000 hab. y 53.70 x 100 000 hab.

•Las prevalencias e incidencias en esta población se ven influenciadas por el tamaño de la misma y son usadas en el denominador, que ha sido extrapolado del censo nacional del 2007, y por tanto requieren ser tomadas con cuidado. Adicionalmente en este estudio incluimos sólo al 50% de la población Asháninka del Perú. El método de búsqueda de casos a partir de registro del MINSA tiene como sesgo que sólo incluye a los que ellos detectan, por lo tanto no es posible afirmar que no existen más cosas fuera de este registro. Esto amerita un estudio de campo más completo, de preferencia en las zonas donde hay más casos y en las que no se detectaron casos para poder establecer un control de los casos.

OE6: Analizar los factores de riesgo para tuberculosis en las comunidades asháninkasa) De los sujetos•Se identificaron un total de 86 casos de TB en Asháninkas, de estos el 91.5% (75/82) fueron casos

recién diagnosticados y 8.5% (7/82) fueron recaídas.•El 91.3% (73/80) recibió esquema I, siendo la condición de egreso más frecuente la de curado 93.4%

(71/76), fallecido 3.9% (3/76) y abandono 2.6% (2/76). No se encontraron casos de TB MDR ni XDR.

•El perfil del sujeto Asháninka con tuberculosis indica que se trata de un varón entre 20 y 40 años, agricultor independiente, con nivel de estudios primario, con hijos menores de 19 años, con una tuberculosis pulmonar BK (+).

40


•La mayoría de casos son TB pulmonares BK (+), siendo el VIH y el contacto con otros casos de tuberculosis los factores de riesgo conocidos más frecuentes para enfermedad tuberculosa y para infección por tuberculosis, respectivamente.

•De los contactos estudiados la mayoría de ellos son intradomiciliarios y son hijos, siendo el 70% de ellos menores de 19 años. La mayoría de los contactos menores de 15 años recibió y completo la profilaxis 87.8% (108/123).

• En cuatro de los seis distritos trabajados, la proporción de casos de TB que afecta a sujetos Asháninkas respecto del total de casos, es mayor que la proporción de pobladores ashánikas en esos distritos.

b) De los establecimientos•Existe pérdida de información relevante debido a: ausencia de un sistema de pertenencia étnica, mal

llenado de las historias clínicas y de los registros, ausencia de fuentes de información (hasta en un 20%).

•Del personal de salud, la mayoría es personal técnico, sólo la mitad de los EE.SS. cuentan con profesionales, ninguno de ellos es indígena y sólo algunos han aprendido el idioma Asháninka en un nivel básico.

•Los EE.SS. no cuentan con espacios exclusivos para la atención de los pacientes con tuberculosis.•Se realiza la fijación de la muestra de esputo en la mayoría de los establecimientos, pero sólo un tercio

procesa BK y casi ninguno tiene facilidades para realizar radiografías.•Los costos de diagnóstico, tratamiento, derivación y radiografía deben ser asumidos por los pacientes

en el 63.2% en los establecimientos evaluados.•Los promotores de salud son quienes juegan un rol importante en la vigilancia y seguimiento del

tratamiento, sin embargo no es claro que hayan recibido un entrenamiento adecuado para ello.•Los sujetos Asháninkas con tuberculosis han tenido acceso al Programa de Alimentación y Nutrición

para el Paciente Ambulatorio con Tuberculosis y Familia (PANTBC), y al Seguro Integral de Salud.c) De la comunidad•La alimentación de los pobladores depende de los recursos naturales de su alrededor, y se basa

fundamentalmente en el masato (bebida a base de yuca), pesca y caza, pero esto se ve afectado por el clima y sus variaciones.

•La época durante y después del conflicto armado en esta zona es reconocida como la de mayor influencia en la migración. Actualmente ésta se da principalmente por motivos familiares, de trabajo o estudios pero no tenemos certeza de la magnitud.

•La época de la violencia política fue de gran impacto para esta población en términos de migración y existe la creencia de que puede haber contribuído a la aparición de casos de TB en las comunidades (sobre todo la zona del Ene).

OE7: Georeferenciar cada caso de tuberculosis notificado en las comunidades asháninkas en el periodo de tiempoSegún se observa en los mapas, la mayor cantidad de casos de tuberculosis, se concentran en el distrito de Rio Tambo en Junín. Esta zona está dentro de lo que es el Valle del Río Apurímac y Ene. Es necesario evaluar si la tuberculosis es un rezago de lo que significó el conflicto social y la pobreza extrema que aún persiste en la zona.

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tbc en pueblos indigenas peru

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