Taponamiento esofágico: Sonda de Sengstaken-Blakemore

Introducción

El tratamiento de taponamiento ejerce una presión directa sobre las várices mediante un balón gástrico o un balón esofágico.

Existen tres tipos de sondas, pero las usadas con más frecuencia son las sondas de Sengstaken- Blakemore y la sonda de Minnesota. La primera (más usada y disponible en HCUC), tiene tres vías, que derivan en un balón esofágico, un balón gástrico y un conducto de aspiración gástrica. La sonda de Minnesota agrega una cuarta vía que deriva en un conducto de aspiración esofágica.

Las contraindicaciones relativas incluyen estenosis esofágica, hernia hiatal grande, cirugía esofágica reciente, insuficiencia cardíaca o respiratoria, ausencia de diagnóstico etiológico y personal médico o de enfermería no entrenados. Una terapia endoscópica reciente aumenta los riesgos de perforación esofágica asociada al uso del balón, pero esto debe contrastarse con el riesgo de la hemorragia persistente y decidir caso a caso.

Instalación de la Sonda de Sengstaken- Blakemore

Responsable: Enfermera-MédicoColaborador: Auxiliar de Enfermería

Materiales y equipo1. Sonda de Sengstaken-Blakemore2. Elementos de protección personal: guantes, gafas, delantales/pecheras.3. Jeringas de 60 ml. de punta cônica y fina4. Riñon5. Esfingomanómetro o medidor de presión.6. Cuatro pinzas (clamps) forradas en goma o plásticas7. Dos sistemas de aspiración8. Tela adhesiva9. Sonda nasogástrica fina10.Suero fisiológico11.Lubricante hidrosoluble (lidocaína gel)12.Estetoscopio13.Equipo de intubación de emergencia14.Equipo de aspiración endotraqueal15.Aparato de tracción (atril) suspendido con pesas de 0,5 a 1,3 kg (bolsas

de suero).

Pasos Fundamentos Consideraciones

1. Lavar las manos y colocar el equipo de protección personal.

-Precauciones estándar

2.Preparar el material3. Comprobar la indemnidad de ambos balones: -el balón gástrico es un balón de volumen, es decir debe ser inflado con una cierta cantidad de aire (250-300 ml).-el balón esofágico es un balón de presión, por lo tanto debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presión determinada.

-Asegurar la integridad de los balones

4. En pacientes comprometidos de conciencia proceder a la intubación orotraqueal

-Para protección de la vía aérea.

5. Elevar la cabecera de la cama a 90º

-En el caso que el paciente se encuentre inconsciente, soporoso o en ventilación mecánica, la cama debe estar en 30 a 40º.

6. En el caso de que no se realice endoscopia digestiva alta previa, insertar una sonda nasogástrica, lavar el estómago y retirar.

- Evacuar la sangre del estómago reduce el riesgo de aspiración y evita que los coágulos bloqueen la sonda.

7. Lubricar los balones y los 15 cm. distales con lidocaína gel.

-Disminuye la irritación y lesión de la mucosa y facilita la inserción

-Utilizar solo lubricantes hidrosolubles. Los oleosos como la vaselina pueden causar complicaciones respiratorias si son aspirados.

8. Si la sonda se coloca por vía oral, insertar una cánula bucal.

-Evita que el paciente muerda la sonda o dedos del operador

9. Adicionar sonda nelaton fina proximal al balón esofágico, con sutura, alrededor de Sonda de Sengstaken (ver fig.1)

-Facilitar la aspiración de secreciones.

10. Insertar la sonda dentro de la boca o nariz, y hacerla avanzar hacia el estómago hasta al menos la marca de 50 cm. o 10 cm. más que la longitud estimada para llegar al estómago.

-Asegura la ubicación de todo el balón gástrico en el estómago

-La frecuencia cardiaca puede disminuir debido a la estimulación vagal. Tener disponible atropina.

11. Confirmar la ubicación de la sonda:- Aspirar secreciones a través del tubo de aspiración gástrica.-Inyectar aire a través del lumen gástrico y chequear

-Impide que el balón gástrico sea inflado en el esófago, y provoque una ruptura.

con auscultación epigástrica.12. Inflar progresivamente el balón gástrico con aire, con incrementos de 100 ml. hasta el volumen previamente determinado (habitualmente 250-300 ml)

-En caso de dolor, agitación o dificultad respiratoria, suspender, desinflar y reinstalar.

13. Traccionar suavemente el balón hasta sentir la resistencia del cardias. Debe marcar aprox. 40 cms

-Ubica el balón gástrico en la unión gastroesofágica, donde ejerce un efecto de taponamiento.

14. Una vez inflado, pinzar la luz del balón gástrico con pinzas forradas en goma.

-Evitar fugas de aire del balón y posible desplazamiento.

15. Colocar una cinta indicadora alrededor de la sonda en el lugar de salida por la boca o la nariz y fijar una gasa enrollada al balón justo a nivel de la narina, que evite su desplazamiento caudal.

- Representa un punto de referencia para evaluar el movimiento de la sonda.

-Resulta de importancia instalar la gasa a nivel de la narina previo inicio de tracción.

16. Inflar el balón esofágico:- Instalar llave de 3 pasos en el acceso al balón esofágico y conectar manómetro. Inflar el balón esofágico con aire, chequeando la presión en forma intermitente, hasta alcanzar 35-45 mmHg. Nunca superar la PA media del paciente. - Colocar pinzas forradas en goma. (ver fig.2)

-Las presiones más elevadas pueden causar daño isquémico o ruptura esofágica.

-Debido a las características del sangrado variceal (intermitente), es conveniente inflar el balón esofágico de regla, y no esperar a evaluar el cese de sangrado con el balón gástrico.-El paciente puede experimentar dolor torácico durante la instalación.

17. Controlar radiológicamente la ubicación de ambos balones

- En una radiografía abdominal puede visualizarse el contorno del balón y garantiza la ubicación de todo el balón dentro del estómago y esófago respectivamente.

18. Si el sangrado no se ha detenido, ejercer una ligera tracción sobre la sonda:-Aplicar una tracción leve adosando 0,5 a 1,3 kg de peso mediante un dispositivo de tracción suspendida.

-Pueden utilizarse bolsas de suero. -Afirma la posición del balón gástrico y ejerce presión sobre las várices.

- La tracción aumenta el riesgo de desplazamiento de la sonda.

19. Retirar guantes y lavarse las manos.20. Registrar en la hoja de enfermería el procedimiento realizado:-Describir el procedimiento, grado de dificultad y número de intentos.-Indicar nivel de fijación, cantidad de aire usada para inflar el balón gástrico, presión de balón esofágico (si

-Permite identificar desplazamientos, días de taponamiento, cambios en los volúmenes/presiones de llenado, etc.

procede), día de instalación, tipo de equipo de tracción utilizado.

Fig.1: Sonda de Sengstaken-Blakemore con Sonda Nelaton adosada proximal a balón esofágico. (Tomado de Bugedo, G., Castillo, L, Dougnac, A., 2005).

Fig.2: Sonda de Sengstaken-Blakemore una vez instalada.

Mantención de la Sonda de Sengstaken- Blakemore

DefiniciónSe refiere a las medidas tendientes a evitar el desplazamiento, autoretiro u oclusión de ella que puede afectar el correcto funcionamiento de la sonda o complicaciones para el paciente.

Indicación-Mantener la permeabilidad de la sonda.-Evitar complicaciones para el paciente.-Evaluar cese del sangrado.

Responsable: EnfermeraColaborador: Auxiliar de enfermería

Materiales y Equipos1. Riñon, agua2. Guantes3. Equipo de aseo bucal4. Antisépticos bucales5. Jeringas de 60 ml de punta cónica y fina.6. Tela de papel7. Esfingomanómetro u otro equipo para control de presión

Pasos Fundamentos Consideraciones1. Mantener el taponamiento según sea necesario: máximo de 24 a 36 horas para el balón esofágico y de 48 a 72 horas para el balón gástrico.

Si el balón se mantiene inflado por más tiempo puede causar necrosis o ulcerción.

2. Cuando la sonda se instala por vía nasal, suministrar cuidados de las fosas nasales cada 4 horas:-Retirar la sangre seca o las secreciones de los orificios nasales.-Aplicar ungüento o gel lubricante para mantener húmeda la mucosa.

-Evitar el secado y la ulceración de la mucosa.

3. Suministrar cuidados de la boca cada 4 horas, con agentes limpiadores

-Evitar el secado y la ulceración de la mucosa

4. Controlar la presión del balón esofágico en forma horaria: Mantener la presión del balón esofágico entre 35 y 45 mmHg.

-Evita la presión excesiva sobre los tejidos esofágicos.

-La presión puede variar con la respiración y puede alcanzar hasta 70 mmHg en forma intermitente.-Una pérdida súbita de presión puede indicar ruptura del balón o del esófago.

5. Disminuir la presión del balón esofágico 5 mmHg, cada 3 horas hasta que la presión alcance 25 mmHg,

-Emplear la menor presión posible para producir un efecto de taponamiento disminuirá la posibilidad de

sin evidencias de sangrado. necrosis.6. Desinflar completamente el balón esofágico durante 5 minutos cada 6 horas.

-El alivio intermitente de la presión puede prevenir la necrosis del tejido esofágico.

7. Evaluar la recidiva del sangrado de las várices

-A pesar del tratamiento de taponamiento puede haber sangrado.

8. Aspirar el puerto de aspiración esofágico cada 1-2 horas para remover sangre y/o secreciones orofaringeas, usando una jeringa, aún cuando no se encuentre inflado. Registrar la cantidad y características de las secreciones.

-Los coágulos sanguíneos pueden ocluir la luz de aspiración esofágica.-Reduce la incidencia de neumonía aspirativa (la presencia de un tubo orotraqueal minimiza el riesgo).

-Dado que el balón gástrico puede de igual forma impedir el paso de las secreciones a estómago, debería aspirarse el lumen esofágico de igual forma cuando sólo esté inflado el balón gástrico.

9. El puerto de aspiración gástrica debería ser aspirado en forma horaria si hay sangramiento activo usando una jeringa y registrando la cantidad de aspirado. Si no hay sangramiento activo o el puerto gástrico no da contenido, aspirar cada 4 horas y registrar la cantidad en la tabla de observaciones.

-Permite la valoración de la cantidad y naturaleza del contenido estomacal, presencia de sangramiento activo y remoción de sangre, previniendo la digestión de hemoglobina que se traduce en elevación de los niveles séricos de amonio.

El uso de bajas presiones de aspiración continuas, queda en el criterio del equipo de gastroenterología consultante: -Para el balón esofágico la literatura sugiere presiones de 120 a 200 mmHg.- Para el balón gástrico se sugiere presiones de 60 a 129 mmHg.-Por otro lado, la evidencia sugiere que la aspiración excesiva puede causar trauma localizado y exacerbar el sangrado.

10. Post aspiración del puerto gástrico o después de dar medicamentos, lavar el lumen con 30 ml. de agua estéril.

En el caso de aspiración esofágica deberían irrigase con 5 a 10 ml. de agua post aspiración.

-Previene la oclusión del lumen de aspiración gástrica y esofágica.

11. Monitorizar al paciente observando signos agudos de distress respiratorio o cambios súbitos en el patrón respiratorio (polipnea, estridor, tos, desaturación).

Si esto ocurre, pedir urgente asistencia y valoración médica. Si se considera necesario, cortar la sonda (desinfla los balones) y retirar.

-La presencia o movimiento de una sonda de grueso calibre puede obstruir la vía aérea superior.

12. Dejar una tijera al lado de la cama para desinflar los balones de inmediato.

-El desinflado accidental del balón gástrico puede permitir que el balón esofágico obstruya la vía aérea.

13. El chequeo de la posición de la sonda debería ser

horario y después de mover al paciente:-En forma horaria, efectuar tracción leve para verificar que l balón este anclado en el fondo gástrico.

-Cada 4 horas realizar infusión de aire y auscultación abdominal.

14. La necesidad de tracción con peso debería ser revalorada después de 12 horas o antes si el sangrado ha cesado.

-Para reducir el desarrollo de úlceras gastroesofágicas

Retiro de la Sonda de Sengstaken- Blakemore

DefiniciónEl taponamiento debe mantenerse sólo hasta estabilizar al paciente y contar con una terapia definitiva (ligadura o escleroterapia, TIPS o cirugía). Si ocurre el cese del sangrado de las várices se indica el retiro de la sonda.

Responsable: EnfermeraColaborador: Auxiliar de Enfermería

Materiales y equipos1. Guantes2. Jeringas de 60 ml de punta cónica y fina3. Tijeras

Pasos Fundamentos Consideraciones1. Chequear indicación médica de retiro.2. Suspender el taponamiento en forma gradual:-Desinflar el balón esofágico retirando la pinza del tubo de dicho balón y aspirar el aire con una jeringa con el fin de desinflar el balón en forma activa.

-Nunca desinflar el balón gástrico mientas el balón esofágico permanezca inflado. Si el balón gástrico esta desinflado, el balón esofágico inflado puede migrar hacia la vía aérea.

-Si se obstruye la vía aérea cortara los puertos de ambos balones para desinflarlos y retirar la sonda de inmediato.

3. Observar si reaparece el sangrado durante 4 horas. Si el sangrado recidiva, inflar nuevamente el balón esofágico.

-Al aliviar la presión sobre las várices esofágicas puede recidivar el sangrado.

4. Desinflar el balón gástrico

retirando la pinza del tubo de dicho balón y aspirar con una jeringa con el fin de desinflar el balón en forma activa.5. Observar si reaparece el sangrado durante 4 horas. Si el sangrado recidiva, inflar nuevamente el balón gástrico.6. Cortar con tijeras las luces correspondientes a los balones y retirar la sonda lentamente.

-Garantiza que los balones estén completamente desinflados antes del retiro.

7. Desechar la sonda, retirar los guantes y registrar.

Bibliografía

Benguria P., Escudero, E. (s.f) Guía: Tipos y Cuidados de Sondas. Recuperado el 25 de Mayo de 2009 del sitio web de la Escuela de salud DUOC UC: http://www.urgenciauc.com/duoc/EMS3100_Tipos_y_cuidados_de_sondas.pdf

Bugedo, G., Castillo, L, Dougnac, A. (2005). Hemorragia digestiva alta. En Medicina Intensiva. (1ª Ed., pp 508-524) Santiago: Mediterráneo.

Christensen, T., Christensen, M. (2007). The implementation of a guideline of care for patients with a Sengstaken-Blakemore tube in situ in a general intensive care unit using transicional change theory. Intensive and Critical Care Nursing, 23, 234-242.

Christensen, T.(2004). The treatment of esophageal varices using a Sengstaken-Balkemore tube: considerations for nursing practice. Nursing in Critical Care, 9 (2), 58-63.

Lynn-Mchale, D., Carlson, K. (2003). Sonda de taponamiento esofágico. En Cuidados intensivos. Procedimientos de la American Association of Critical-Care Nurses (4ª Ed., pp. 729-738). Buenos Aires: Medica Panemericana.