reflujo gastro esofÁgico

REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO

Dr. Mario Calvo Gil

Alergólogo Infantil

Neumólogo Pediatra.

Profesor Titular Universidad Austral de Chile

Vice-Presidente Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias

XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología.

Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012

Valdivia, Chile



Definir Reflujo Gastroesofágico

Comentar su relación con Asma y

síntomas respiratorios

Conclusiones

Valdivia, Chile

Lactantes



REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Lactante que vomita y / o regurgita con

variable intensidad sin otros síntomas

acompañantes, que crece y duerme bien,

corresponde a:

―vomitador o regurgitador feliz ―

No se debe estudiar ni medicar



ENFERMEDAD REFLUJO

GASTROESOFÁGICO

Aquel niño con otras manifestaciones digestivas

o extra-digestivas que afectan su bienestar y

complican su desarrollo

Reflujo patológico o Enfermedad

Reflujo Gastroesofágico

Nuestro esfuerzo debe centrarse en

identificar tempranamente a los niños

con ERGE, para evitar complicaciones



BARRERA ANTIREFLUJO



PATOGENIA ERGE

MECANISMOS RGE

Relajación transitoria

EEI

Presión Intra-

abdominal aumentada

Capacidad Esofágica

reducida

Retardo vaciamiento

gástrico

Esophagus

LES

Crural

diaphragm

Pylorus

Stomach

Angle

of His

Pharynx

UES

XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma,

Inmunología.


SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE SE ASOCIAN A RGE

Síntomas

Vómitos y regurgitación

Mal incremeto ponderal

Irritabilidad

Rumiación

Pirosis y dolor toráxico

Hematemésis

Disfagia, odinofagia

Obstrucción bronquial

Estridor

Tos

Disfonía

Signos

Esofagitis

Estenosis esofágicas

Esófago de Barrett

Inflamación laringea

Neumonías recurrentes

Anemia

Erosiones dentales

Rechazo alimentario

Sindróme de Sandifer

Apneas

ALTE



Guía Reflujo Gastroesofágico. Consenso 2009. J Ped Gastroenterol and Nutrition, 2009;

49:498–547

No son útiles para el diagnóstico de ERGE

Sirven para detectar anormalidades anatómicas

Aksglaede K, et al. Gastro-esophageal reflux demonstrated by radiography in infants less

than 1 year of age. Comparison with pH monitoring. Acta Radiol 2003;44:136–8.

ESTUDIOS CONTRASTADOS



Estudios de manometría: anormales en pacientes

con ERGE

No es suficientemente sensible y específico al

correlacionarlo con la clínica y diagnóstico

No predice respuesta a tratamiento médico o

quirúrgico

Útil en alteraciones de motilidad esofágica

(acalasia)

Cucchiara S, et al. Predictive value of esophageal manometry and

gastroesophageal pH monitoring for responsiveness of reflux disease to medical

therapy in children. Am J Gastroenterol 1996;91:680–5

ESTUDIOS DE MOTILIDAD



Tiene su rol en pacientes con ERGE y su relación

con síntomas respiratorios, secundarios a

aspiración

Estudio negativo no descarta la aspiración

No recomendable para el estudio rutinario de ERGE.

Seibert JJ, et al. Gastroesophageal refluxthe acid test: scintigraphy or the pH

probe? AJR Am J Roentgenol 1983;140:1087–90

CINTIGRAFÍA ESOFÁGICA



Util para determinar esofagitis, estenosis, Barret

Descartar otra patología (Esofagitis eosinofílica)

Da la posibilidad de tomar biopsias

Gillett P, Hassall E. Pediatric gastrointestinal mucosal biopsy.

Special considerations in children. Gastrointest Endosc Clin N Am

2000;10:669–712. vi–vii.

ENDOSCOPÍA ESOFÁGICA Y BIOPSIA



Búsqueda de lactosa, pepsina o macrófagos

cargados con lípidos se relaciona con la presencia

de ERGE.

No existen ensayos controlados que sugieran que

la única causa de encontrar fluidos óticos y

pulmonares sean secundarios a ERGE

Starosta V, Kitz R, Hartl D, et al. Bronchoalveolar pepsin, bile acids, oxidation, and inflammation

in children with gastroesophageal reflux disease. Chest 2007;132:1557–64.

ESTUDIOS FLUÍDOS ÓTICOS Y PULMONARES



pH metría esofágica en 24 horas: detecta sólo

episodios ácidos y no pesquisa pacientes que

requieren cirugía

Impedanciometría intraluminal y pHmetría: la

impedanciometría cae al existir RGE porque el bolo

conduce la electricidad entre los contactos

EXTRAESOPHAGEAL MANIFESTATIONS

ERGE: REAL O IMAGINED?



Moore J et al. Curr Opin Gastroenterol 2010;

26:389-394

IMPEDANCIOMETRÍA INTRALUMINAL

MULTICANAL CON pHMETRÍA 24HRS



Cateter de Impedancia –pH

3 cm

5 cm

7 cm

9 cm

11 cm

13 cm

pH – 3 cm

Modelo Pediatrico

6 canales de impedancia

1 canal de pH

Alta Impedancia

No Bolo

Baja Impedancia

Bolo

La impedancia cae cuando el reflujo está presente porque

el bolo conduce la electricidad entre los contactos!

FUNDAMENTOS IMPEDANCIOMETRÍA



I

m

p

e

d

a

n

c

i

a Tiempo

Entrada del

bolo

Salida del

bolo

Bolo

Presente



FUNDAMENTOS

IMPEDANCIOMETRÍA

Contactos de la Impedancia

Se basa en el pasaje del bolo por diferentes

segmentos del esófago y determina la caída de la

impedanciometría

Detecta reflujos ácidos y no ácidos (40%)

Detecta la altura del reflujo

Útil en los RGE con síntomas atípicos

Relaciona mejor el reflujo con la sintomatología

No existen valores de normalidad

Vandenplas Y, et al. Gastro-oesophageal reflux disease: oesophageal impedance

versus pH monitoring. Acta Paediatr 2007;96:956–62.

ESTUDIO DE IMPEDANCIOMETRÍA

INTRALUMINAL Y pH METRÍA



Teoría reflujo: (mecanismo directo). Aspiración y

contacto directo arbol bronquial y material del RGE.

Bronconstricción e inflamación con aumento de

HRB

Teoría refleja: (mecanismo indirecto). Mecanismo

neurogénico, ácido gástrico estimula fibras

nerviosas vagales de pared esofágica distal



FISIOPATOLOGÍA ERGE Y ASMA



Mecanismo neuropéptido: ácido gástrico puede

provocar liberación de mediadores químicos,

quininas tipo sustancia P y otros neuropeptidos

Asma puede agravar ERGE: hiperinsuflación, drogas

BD)



FISIOPATOLOGÍA ERGE Y ASMA




Comentar su relación con Asma

y síntomas respiratorios Conclusiones



ASMA DE DIFICIL CONTROL

1.- Re-evaluación diagnóstica

2.- Adherencia a tratamiento, técnica de inhalación

3.- Excluir co-morbilidades (ERGE, RA, Rinosinusitis, desórdenes psicosociales)



ERGE y ASMA



Tsai,M. Eur J Gastroenterology & Hepatology 2010; 22:1169-1173

ASMA y ERGE



De Groot E. Comorbidities of asthma during childhooh: possibility important, yet poorly studied.

Eur Resp J 2010; 36:671-678

ASMA y ERGE

Edades 8 a 19 años: 60% vs 14% de controles y en

50% RGE ácido.

Aunque ERGE y AB parecen relacionados no se ha

logrado determinar relación causal entre ambas

Provocación oral con 200 ml de HCl aumenta

sensibilidad a Histamina en niños con AB, pero no se

modifico PFM (Wilson, 1985)



De Groot E. Comorbidities of asthma during childhooh: possibility important, yet poorly studied.

Eur Resp J 2010; 36:671-678

GER AND ASTHMA IN CHILDREN:

A SYSTEMATIC REVIEW



Thakkar, K. GER and Asthma in children: A systematic review. Pediatrics 2010;

125,4:e924-e931

1966-2008

5706 pacientes


A SYSTEMATIC REVIEW



Thakkar, K. GER and Asthma in children: A systematic review. Pediatrics 2010:125,4:e924-

e931


A SYSTEMATIC REVIEW

• Esta revisión sistemática indica una probable

asociación entre ERGE y AB en pacientes pediátricos

referidos a nivel secundario o terciario

• Limitaciones metodológicas, poca población

estudiada, falta de estudios longitudinales hacen

muchos aspectos de esta asociación aún NO claros



Thakkar, K. GER and Asthma in children: A systematic review. Pediatrics 2010:125,4:e924-

e931

ASMA Y ERGE



Riscili, B. Cleveland Clinic JM; 2010; 77(3):155-200

ASMA Y ERGE

Efecto del tratamiento de la ERGE asintomático en el

control de AB (NHLBI: Study of Acid Reflux in Asthma,

SARA)

Pacientes 412 (18 años y más) con AB no controlada

reciben esomeprazole 40 mg, 2v/día vs Placebo por 24

semanas

Tratamiento suprime más del 90% de RGE ácido

No hubo modificación en el control de AB ¿no ácido?

Resultados sugieren que pacientes con AB no controlada

no deben recibir tratamiento anti RGE, en ERGE

asintomático, pensando en lograr el control de AB.

Riscili, B. Cleveland Clinic JM; 2010; 77(3):155-200



ASMA Y ERGE

Niños tratados por 12 semanas no relatan mejoría

de síntomas de AB (Stordal, 2005)

Tratamientos por 12 meses con inhibidores de la

bomba de protones y procinéticos comparados con

ranitidina sóla, revelan menos frecuencia de

exacerbaciones (El Serag ,2001, Gastroenterology)

Tratamiento antiRGE por 2 años en asma no atópica:

reducción de HRB después de 2 años de tratamiento

en pacientes con AB no atópicos (Khoshoo. Ped Pulm 2009)



GER IN CHILDREN WITH REFRACTORY ASTHMA



Parsons, J. Gastroesophageal reflux and asthma. Current Opinion Pulm Med. 2010; 16:60-63

GER DISEASE AND ASTHMA

• Pacientes con asma tienen más ERGE que la población

general, sin haber evidencia porque es así

• En pacientes con asma mal controlada, diferentes

guías recomiendan tratar ERGE aún sin síntomas

• En su experiencia esto es una práctica que no tendría

éxito en pacientes con asma leve a moderada, pero

debe pensarse en asma no controlada persistente

severa, especialmente no atópicos



Parsons, J. Gastroesophageal reflux and asthma. Current Opinion Pulm Med. 2010; 16:60-63

ERGE. NO TODO ES ASMA……

• ALTEs: ERGE no es la causa

• Neumonía recurrente y enfermedad intersticial

pulmonar: puede ser un factor etiológico por

aspiración directa

• Laringitis crónica y tos espasmódica : considerar ERGE

• Tos crónica: considerar ERGE

• Otros síntomas de vía aérea superior: podría

considerarse entre etiologías menos probables



Guía Reflujo Gastroesofágico. Consenso 2009. J Ped Gastroenterol and Nutrition, 2009;

49:498–547


Comentar su relación con Asma y síntomas respiratorios

Conclusiones



CONCLUSIONES

• ERGE es frecuente (síntomas, laboratorio)

• En la población con asma, su frecuencia es mayor

aún y viceversa

• ERGE debe considerarse como una causa de no

control de asma (nivel secundario o terciario, no

atópicos)

• ERGE debe considerarse como una causa de

exacerbaciones de asma

• La relación causa efecto entre ERGE y AB debe ser

establecida en cada paciente en forma individual

XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma,

Inmunología.


ASMA. EVALUAR, TRATAR Y MONITOREO

Evaluar

Tratamiento inicial

de mantención

Ajustar tratamiento.

Comorbilidades

Monitoreo y control

Modificado de Bateman 2006

Lograr Control



Sociedad Argentina de Pediatría - 35° Congreso Argentino de Pediatría Ciudad de Rosario, 30 de septiembre, 1, 2 y 3 de octubre de 2009 XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología.


reflujo gastro esofÁgico

Health & Medicine