derrame pericardico. taponamiento cardiaco
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Dra. Sonsoles Fernández Sepúlveda UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas. Dra. Maria Virginia Herrero García EIR-R2 UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas. Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-AxarquíaTRANSCRIPT
DERRAME PERICÁRDICO
TAPONAMIENTO CARDIACO
Dra. Sonsoles Fernández SepúlvedaUGC Medicina Interna y Especialidades Médicas.
Dra. Maria Virginia Herrero GarcíaEIR-R2 UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas.
Hospital Comarcal de la Axarquía
AGS Este de Málaga-Axarquía
DEFINICIÓN
Pericardio: es el tejido que rodea el corazón y que facilita los movimientos del latido cardiaco.
Enfermedades del pericardio: a) Pericarditis agudab) Derrame pericárdicoc) Taponamiento cardíacod) Pericarditis constrictivae) Otras.
DERRAME PERICÁRDICO Acumulación anormal de fluidos en cavidad pericárdica
superior a lo fisiológico (15-50 cc) Puede producirse de forma aguda y masiva dando lugar
al taponamiento cardiaco o de forma progresiva acumulando hasta 2000 cc, de líquido de diferentes etiologías.
TAPONAMIENTO CARDIACO Sindrome debido a la compresión del corazón por el
contenido pericárdico. Se puede presentar de forma:
AgudaSubagudaCrónica
ETIOLOGÍA Pericarditis infecciosa Trasudación serosa Traumatismos Neoplasias Procedimientos invasivos intracardiacos Enfermedades metabólicas (uremia, mixedema) Autoinmune Idiopático
La velocidad de instauración del líquido es un factor determinante en la presión intrapericárdica alcanzada para un mismo volumen. Cuando esta presión iguala a la presión diastólica en cavidades derechas es cuando comienza a producirse repercusión hemodinámica y nos encontramos ante una situación de taponamiento.
CLÍNICA
TAPONAMIENTO SUBAGUDO- Se produce lentamente, puede ser asintomático y tratarse de un hallazgo casual o dar clínica inespecífica (disnea, disconfort torácico, fatigabilidad, anorexia, edemas maleolares, hígado de estasis, oliguria). En caso de gran cantidad: disfagia, hipo, disfonía, náuseas… Además sintomatología derivada de la patología de base.
TAPONAMIENTO AGUDO- Hipotensión, dolor torácico, disnea, ingurgitación yugular, taquipnea, etc. Tras IAM (rotura cardiaca), disección aórtica, intervencionismo cardiaco reciente, traumatismo torácico etc.
Shock cardiogénico
Disociación electromecánica
Muerte
TAPONAMIENTO CON BAJA PRESIÓN- En hipovolemia (hemorragias severas, hemodiálisis, exceso de tto diurético): IY y pulso paradójico ausentes, hallazgos ecocardiográficos similares a TC con presiones normales.
TAPONAMIENTO REGIONAL- Por derrames loculados o hematomas localizados tras cirugía cardiaca o IAM. Signos físicos, ecocardiográficos, incluso hemodinámicos pueden estar ausentes.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos agudos: Hipotensión, ingurgitación yugular y tonos cardiacos apagados
(triada de Beck) 1/3 de los taponamientos. Reflujo hepatoyugular positivo. Paciente estuporoso y agitado. Extremidades frías y húmedas.
Signos crónicos: Extremidades frías. Taquipnea y taquicardia. Disminución de la presión arterial sistólica. Presión del pulso angosto. Pulso paradójico (EPOC, miocardiopatía restrictiva, obesidad, TEP). Signo de Kussmaul (no patognomónico). Roce pericárdico (etiología infecciosa). Ruidos cardiacos apagados.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EPOC NEUMOTÓRAX
PERICARDITIS
INFARTO VENTRÍCULO DERECHO
EMBOLIA PULMONAR
SHOCK HIPOVOLÉMICO
SHOCK CARDIOGÉNICO
ENFOQUE DIAGNÓSTICO El derrame pericárdico se debe sospechar en las siguientes
situaciones clínicas:1. Todos los casos de pericarditis aguda.2. Insuficiencia cardiaca derecha que no se explique por otro
motivo.3. Shock con datos de IC derecha (IY, edemas…)4. Rx tórax: nueva cardiomegalia inexplicable.5. Fiebre persistente, con cardiomegalia nueva, sin fuente obvia
de infección, plantea la posibilidad de pericarditis purulenta.6. Fiebre y deterioro hemodinámico en un paciente con proceso
de enfermedad que puede afectar el pericardio.7. Una vez se sospecha: confirmar la presencia del derrame
pericárdico, evaluar la repercusión hemodinámica y, cuando sea posible, establecer la causa.
Rx Tórax (Cardiomegalia) DIAGNÓSTICO
ECG (QRS bajo voltaje en todas las derivaciones). - Elevación de ST y depresión de PR- La alternancia eléctrica patognomónico de TC (cambios en la morfología y
voltaje de onda P, complejo QRS y onda T).- Posible bradicardia o actividad eléctrica sin pulso.
Ecocardiograma (especificidad 97%, sensibilidad 90%). Proporciona información acerca del compromiso hemodinámico del derrame. No invasivo.
TAC/RNM
Indicaciones de TC o RMN:- Enfermos con mala ventana ecocardiográfica- Derrame pericárdico localizado poco definido en el ecocardiograma- Taponamiento cardiaco sin clínica inflamatoria- Pericarditis neoplásica
Estudio del líquido pericárdico y biopsia:
- Recuento celular (un líquido pericárdico hemorrágico no es necesariamente maligno).- Glucosa, proteinas ,LDH, ADA, y ocasionalmente PCR, IFN-γ.- Tinción de Gram, cultivo y cultivo en medio de Lowenstein. - Análisis citológico: con una alta rentabilidad diagnóstica en derrames malignos, casi del 80-90% y una especificidad cercana al 100%-.- Marcadores tumorales, el que presenta mayor especificidad es el CEA.
ESTUDIO ETIOLÓGICO
El rendimiento diagnóstico etiológico de la pericardiocentesis en ausencia de taponamiento cardíaco clínico es muy bajo (alrededor de un 5%), no está justificado (excepto sospecha de pericarditis purulenta). En presencia de taponamiento cardíaco clínico, el rendimiento diagnóstico es de aproximadamente un 30%.
El rendimiento en cuanto a diagnóstico etiológico de la biopsia pericárdica es muy bajo (alrededor de un 5%) cuando se practica sólo con finalidad diagnóstica (en enfermos sin taponamiento), mientras que es más alto (alrededor del 35%) en enfermos con taponamiento.
ACTITUD TERAPEUTICA
El tratamiento médico es limitado: aporte de volumen (presión de llenado derechas > presión intrapericárdica). Los diuréticos están contraindicados!!!!.
PERICARDIOCENTESIS
INDICACIONES
-Taponamiento clínico grave.
-Taponamiento clínico leve con sospecha de etiología específica: tuberculosa, urémica, neoplásica.
- Sospecha de pericarditis purulenta.
- Derrame pericárdico crónico severo.
-Taponamiento cardíaco moderado en pacientes con alta probabilidad de tener una pericarditis idiopática. (IIA)
CONTRAINDICACIONES
- Alteraciones anatómica de la pared torácica o de su contenido.
- Infecciones locales en el trayecto de la punción.
- Trastornos de la coagulación.
ECOCARDIOECOCARDIO
Complicaciones de la pericardiocentesis:
Punción cardiaca:- No complicada- Hemopericardio, IAM
Neumotórax
Arritmias: bradicardias, taquicardia ventricular
Traumatismo abdominal
Raras:- Laceración de arteria coronaria- Fístula- Infección- Edema pulmonar
Parada cardiaca
BIOPSIA PERICÁRDICA Taponamiento cardíaco severo no resuelto con la pericardiocentesis o
recidivante tras la misma. (I)
Estudio histológico y bacteriológico del tejido pericárdico y del líquido pericárdico en pacientes con actividad clínica persistente a las tres semanas del inicio del tratamiento médico correcto.(IIA)
Estudio histológico y bacteriológico del tejido pericárdico y del líquido pericárdico en pacientes con actividad clínica y con un valor de adenosinadeaminasa (ADA) > 45 U/l en el líquido pleural. (IIB)
Derrame pericárdico ligero o moderado sin ningún dato de taponamiento. (III)
Derrame pericárdico moderado con colapso de aurícula o ventrículo izquierdo pero sin ningún dato clínico de taponamiento. (III)
CONCLUSIONES
El derrame pericardico se sospecha con la clínica y estudios básicos y se confirma con Ecocardiograma.
Cuando la presión del derrame excede la presión de VD se produce el taponamiento
El estudio etiológico del DP va orientado por la clínica y los antecedentes. La mayoría son idiopáticos.
El DP sin síntomas de pericarditis que dura más de 3m: DP crónico
El DP crónico ligero, en ausencia de síntomas y estudio básico normal no precisa más estudios
En ausencia de taponamiento no pericardiocentesis ni biopsia pericárdica.
CONCLUSIONES El DPC moderado se realizara, analítica, mantoux, TSH y si sospecha
clínica autoanticuerpos , marcadores tumorales y FR El tratamiento del DPC dependerá de los hallazgos etiológicos. Si no
etiología concreta, no se administrará tratamiento pero se seguirá al enfermo periódicamente
DPC masivo: mismos estudios que en el moderado, aun en ausencia de sintomatología o taponamiento, se realizará una pericardiocentesis con estudio del líquido pericárdico. El tratamiento dependerá de los hallazgos etiológicos
Los derrames recidivantes a pesar de tratamiento etiológico (si lo hay) son subsidiarios de tratamiento quirúrgico
- En las formas específicas se indicará el correspondiente tratamiento etiológico.- En la forma idiopática no se administrará tratamiento alguno y se seguirá una conducta expectante, control cada 3 meses durante el primer año.
GRACIAS NOVIEMBRE 2012