horizonte mÉdico volumen 17 número 3, julio-setiembre 2017 · utilidad de la ecografía cardiaca...

julio - setiembre 2017 1

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Volumen 17 número 3, julio-setiembre 2017HORIZONTE MÉDICO

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Depósito legal : 2003- 1674ISSN: 1727- 558X (impreso)ISSN: 2227- 3530 (En línea)DOI: http://doi.org/10.24265/horizmed

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FACULTAD DEMedicina Humana

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EDITORIALMedicina Legal: ciencia útil en la prevención de denuncias de nuestros actos médicosFrank Lizaraso Caparó, José Luis Pacheco De La Cruz .................................................................................. 4

ARTÍCULOS ORIGINALES

Gasometría arterial en diferentes niveles de altitud en residentes adultos sanos en el PerúAmílcar Tinoco Solórzano, Angie Román Santamaría, Julio Charri Victorio ................................................ 6

sCD36 sérico y variables cardiometabólicas en dos poblaciones peruanas: Carhuamayo (4100 msnm) y Mala (30 msnm)Elizabeth Carranza Alva, Carmen Peña Suasnábar, Yadira Fernández Jeri, Alejandro Florentini Carranzal ................................................................................ 11

Síndrome metabólico según tipo de trabajo en empleados del Jurado Nacional de Elecciones. Lima 2013Alicia González-Vereau, Paul Alfaro Fernández ........................................................................................... 18

Cardiotoxicidad por quimioterapia en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas 2012-2016Enrique Ruiz-Mori, Leonor Ayala-Bustamante, Jorge Burgos-Bustamante, Cristian Pacheco Román ........ 24

Determinación del nivel de dosis del ácido valproico e influencia de los fármacos inductores y no inductores enzimáticos en pacientes voluntarios de la ciudad de Mérida-VenezuelaJuan Camilo Cotuá Urzola, Alexis Morales Ortiz, Maryori Delgado Nilo, Ana María Muñoz Jáuregui,Luis Quiñones Sepúlveda, Alberto Salazar-Granara, Ángel Alvarado-Yarasca ............................................. 29

Prevalencia y factores asociados al síndrome de fragilidad en adultos mayores en la consulta de atención primaria de EsSalud, enero-abril 2015. Chiclayo, PerúMilton Carlos Gonzáles-Mechán, Juan Leguía-Cerna, Cristian Díaz-Vélez .................................................. 35

Factores asociados en la percepción del médico sobre la relación médico-pacienteJohnny Francisco Casanova Saldarriagas ........................................................................................................... 43

Asociación entre depresión y dependencia funcional en pacientes adultos mayoresFernando M. Runzer-Colmenares, Guida Castro, Andrea Merino, Cristina Torres-Mallma, Gregory Diaz, Carolina Perez, José F. Parodi ................................................................................................ 50

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Alimentación del adulto mayor según lugar de residenciaClaudia Troncoso Pantoja ................................................................................................................................... 58

Relaciones e implicancias del determinismo biológico, el pensamiento freudiano de psicología criminaly la nueva criminología Gino Ríos Patio ...................................................................................................................................................... 65

CASO CLÍNICO

Diagnóstico molecular de síndrome de Smith-Magenis por MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) Sergio Talavera Vargas-Machuca, Ismenia Gamboa Oré, Francia Huamán Dianderas, Ricardo Fujita Alarcón, María Luisa Fajardo Loo, María Luisa Guevara Gil .................................................. 73

Utilidad de la ecografía cardiaca a pie de cama en el manejo del taponamiento cardiacoVíctor Pérez Cateriano, Jamille Charlot Pasco Ulloa ....................................................................................... 79

Volumen 17 número 3, julio-setiembre 2017HORIZONTE MÉDICO

CONTENIDO

Horiz Med 2017; 17(3): 2-3


EDITORIALLegal medicine: a useful science to prevent complaints regarding our medical actsFrank Lizaraso Caparó, José Luis Pacheco De La Cruz ................................................................................... 4

ORIGINALS ARTICLES

Arterial gasometry in different levels of altitude in residentes adult healthy in the PerúAmílcar Tinoco Solórzano, Angie Román Santamaría, Julio Charri Victorio ................................................ 6

SCD36 serum and cardiometabolic variables in two Peruvians populations: Carhuamayo (4100 msnm) and Mala (30 msnm)Elizabeth Carranza Alva, Carmen Peña Suasnábar, Yadira Fernández Jeri, Alejandro Florentini Carranzal ................................................................................ 11

Relationship between type of work and metabolic syndrome among the national electoral board’s employees. Lima 2013Alicia González-Vereau, Paul Alfaro Fernández ........................................................................................... 18

Chemotherapy-induced cardiotoxicity at the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas 2012-2016Enrique Ruiz-Mori, Leonor Ayala-Bustamante, Jorge Burgos-Bustamante, Cristian Pacheco Román ........ 24

Determination of valproic acid dose level and influence of enzyme-inducing and non-enzyme-inducing drugs in volunteer patients of the city of Mérida, VenezuelJuan Camilo Cotuá Urzola, Alexis Morales Ortiz, Maryori Delgado Nilo, Ana María Muñoz Jáuregui,Luis Quiñones Sepúlveda, Alberto Salazar-Granara, Ángel Alvarado-Yarasca ............................................. 29

Prevalence and factors associated with fragility syndrome in older adults attending the EsSalud primary health care service, january - april 2015. Chiclayo, Peru.Milton Carlos Gonzáles-Mechán, Juan Leguía-Cerna, Cristian Díaz-Vélez ................................................. 35

Factors associated in the physicians’ perception of physician-patient relationshipJohnny Francisco Casanova Saldarriagas ........................................................................................................... 43

Association between depression and functional dependence in elderly patientssFernando M. Runzer-Colmenares, Guida Castro, Andrea Merino, Cristina Torres-Mallma,Gregory Diaz, Carolina Perez, José F. Parodi ................................................................................................. 50

REVIEW ARTICLE

Diet of the elderly according to place of residenceClaudia Troncoso Pantoja ............................................................................................ 58

Relationships and implications of psychic determinism, freudian thinking of criminal psychology and the new criminology Gino Ríos Patio ...................................................................................................................................................... 65

CLINICAL CASE

Molecular diagnosis of Smith-Magenis syndrome using MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) Sergio Talavera Vargas-Machuca, Ismenia Gamboa Oré, Francia Huamán Dianderas,Ricardo Fujita Alarcón, María Luisa Fajardo Loo, María Luisa Guevara Gil .................................................. 73

Utility of bedside cardiac ultrasound in the management of cardiac tamponadeVíctor Pérez Cateriano, Jamille Charlot Pasco Ulloa ....................................................................................... 79

HORIZONTE MÉDICO

CONTENTSVolumen 17 número 3, julio-setiembre 2017

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EDITORIAL

Medicina Legal: ciencia útil en la prevención de denuncias de nuestros actos médicosLegal medicine: a useful science to prevent complaints regarding our medical acts

Frank Lizaraso Caparó1,a, José Luis Pacheco De La Cruz 2,b

Los médicos cirujanos, aparte de ser profesionales de salud, somos personas que formamos parte de una sociedad. Aquí aparece el Derecho, encargándose de regular por medio de normas legales las conductas y actos que realizamos, los cuales no deben vulnerar la integridad de los demás; por ello, a través de este se crearán las normas necesarias para vivir en armonía.

Por concepto general, podemos decir que todas las normas jurídicas imponen deberes y confieren derechos a las personas que forman parte de la sociedad. Esto se da cuando, por ejemplo, identificamos los deberes de los profesionales de salud y los derechos de los pacientes en nuestra Ley General de Salud.

Aquí surge la Medicina Legal como ciencia que nos muestra un panorama amplio entre el trabajo asistencial del médico y su regulación normativa jurídica. La Medicina Legal nos enseña los principios de la Legislación Médica de nuestro país, para generar una vocación de cumplimento continuo y así evitar denuncias por los efectos no deseados, y a veces impredecibles, del acto médico. Es por ello la importancia de dar a conocer los enfoques contemporáneos de la Medicina Legal y del Acto Médico, según los consensos internacionales y nacionales.

La relación médico-paciente es la base del acto médico y la mayor potencia recuperadora de la salud que se actualiza por su intermedio con todo su efecto terapéutico inespecífico. Este requiere de condiciones básicas, entre ellas, que el médico disponga de libertad de acción y del conocimiento suficiente, así como del tiempo necesario para su ejecución. Sin embargo, a veces ocurren situaciones en algunas instituciones, donde se imponen limitaciones al tiempo de consulta médica “priorizando la productividad” y obligándolo a renunciar al manejo de la dolencia y a concentrar su atención exclusivamente en la enfermedad (1).

La afirmación “no hay acto médico sin médico y/o sin paciente” (2) no es completa. La relación médico-paciente típica e irremplazable es la interpersonal directa e inmediata, pero hoy existen otro tipo de atenciones.

El avance científico de la medicina determina que la atención del paciente se efectúe por equipos multidisciplinarios en los que la labor de los especialistas es complementaria. La relación médico-paciente es compartida y puede desdoblarse en una directa (la de quienes efectivizan la relación interpersonal) y otra indirecta (la de quienes, como el radiólogo o el patólogo, no tienen el vínculo interpersonal directo). Ambas son válidas como acto médico (3).

Cada vez más la medicina va adquiriendo un mayor perfeccionamiento técnico, suficiente para ofrecer grandes posibilidades diagnósticas y asistenciales, con lo cual surge necesariamente una responsabilidad profesional más rigurosa. Una de las profesiones más vinculadas con la ley es esta y es, a la vez, la más difícil de ejercer desde el punto de vista legal, pues su ejercicio está expuesto a la valoración social de sus resultados (4).

Ante este contexto, la Medicina Legal nos fortalece las competencias para un mejor análisis del tema de la responsabilidad profesional médica, la cual es definida como la obligación que tienen los médicos de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores voluntarios e involuntarios, dentro de ciertos límites cometidos en el ejercicio de su profesión (5).

1. Editor de Horizonte Médico, Decano de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres. Lima, Perú.2. Coordinador Académico de la Sección de Posgrado de la FMH – USMP.a. Doctor en Medicina, Master con mención en cirugía plástica.b. Médico especialista en Medicina Legal, Doctor en Derecho.

Horiz Med 2017; 17(3): 4-5


Frank Lizaraso Caparó, José Luis Pacheco De La Cruz

Es así que, en el tema de la responsabilidad médica, aparecen términos que pueden generar un miedo y preocupación al médico que realizó un acto médico. El término “demanda” se utiliza para pedir algo que por derecho nos corresponde. Generalmente, un paciente realiza esta exigencia ante el juez en el campo civil. Asimismo, una persona puede demandar en el campo laboral y administrativo. A su vez, el término “denuncia” se utiliza en la investigación de delitos es decir, su procedencia es en el campo penal. Por lo tanto, en el entorno médico, el paciente puede demandar al profesional de la salud solicitando una indemnización económica o reparación civil, y también puede denunciarlo cuando se haya vulnerado o dañado un bien jurídico, como la salud o la vida, ya sea por acción u omisión, proponiéndose un castigo o sanción, como la pena privativa de la libertad para el responsable u otras penas equivalentes.

Según lo expuesto, observamos cómo la Medicina Legal está a la vanguardia de toda evaluación legal de nuestros actos médicos y, por ende, esta ciencia y especialidad médica es y será una fuente de conocimientos que, de manera necesaria, todo médico debe aplicar en su labor asistencial, así como una asignatura obligatoria que el estudiante de Medicina Humana debe aprender para evitar futuras denuncias como profesional de salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Perales, A. El Acto médico: criterios, definiciones y límites. Rev Diagnóstico, 40 (1); enero-febrero 2001.2. Santillán C. Impacto de la Reforma en Salud en el Perú sobre el Acto Médico. Rev Paediátrica, 4 (2); octubre 2001-marzo 2002.3. Guevara, G. Acto médico: límites y posibilidades. Pediatrica.2002;4(3); abril-diciembre 2002.4. Barreiro H, Barreiro A, Quesada Z, Fernández E, Marrero O. La Responsabilidad profesional del médico. Rev Cubana Med Gen Integr

2005;21(1-2).5. Marileñanera MJ. Responsbilidad Profesional Médica. Rev Cirujano General 2011; 22 (Supl 2):160-163.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Gasometría arterial en diferentes niveles de altitud en residentes adultos sanos en el PerúAmílcar Tinoco Solórzano 1, a,b,c, Angie Román Santamaría 2, d,e, Julio Charri Victorio 3, f

RESUMEN

Objetivo: Conocer los valores de la gasometría arterial, SatO2, pO2/fiO2 y lactato en los residentes sanos de la altura a dos diferentes niveles de altitud. Materiales y métodos: Reporte de casos. Muestreo por conveniencia. Se describe los valores de gases arteriales en las ciudades de Huánuco (1818 msnm) y Cerro de Pasco (4380 msnm). Resultados: En Huánuco y Cerro de Pasco se encontró: pH: 7.42 (0.02) y 7.43 (0.01), pO2: 78.19 (4.76) y 54.18 (3.12), pO2/fiO2: 372.32 (22.66) y 258.13 (14.77), saturación de oxígeno: 96.24 (0.87) y 87.02 (2.31), lactato: 1.14 (0.49) y 1.47 (0.56), pCO2: 34.63 (3.62) y 27.69 (1.88), y HCO2: 22.56 (2.19) y 18.37 (1.33), respectivamente. Conclusiones: Los valores del análisis de gasometría arterial en la altura en los residentes adultos sanos son diferentes a los planteados como normales para los residentes del nivel del mar. A mayor altitud de residencia, los cambios son más marcados.

Palabras clave: Altitud; gases arteriales; lactato (Fuente: DeCS BIREME).

Arterial blood gas analysis at different levels of altitude in healthy adult residents of Peru

ABSTRACT

Objective: To know the values of arterial blood gases, SatO2, pO2/fiO2 and lactate in healthy high-altitude residents at two different levels of altitude. Materials and methods: Case report. Convenience sampling. Description of the values of arterial blood gases in the cities of Huánuco (1,818 masl) and Cerro de Pasco (4,380 masl). Results: In Huánuco and Cerro de Pasco we found the following values: pH: 7.42 (0.02) and 7.43 (0.01), pO2: 78.19 (4.76) and 54.18 (3.12), pO2/fiO2: 372.32 (22.66) and 258.13 (4.77), oxygen saturation: 96.24 (0.87) and 87.02 (2.31), lactate: 1.14 (0.49) and 1.47 (0.56), pCO2: 34.63 (3.62) and 27.69 (1.88), and HCO2: 22.56 (2.19) and 18.37 (1.33), respectively. Conclusions: The values of the arterial blood gas analysis in healthy high-altitude adult residents are different from the normal values in sea-level residents. The higher the altitude of residence, the more pronounced the changes.

Keywords: Altitude; arterial blood gases; lactate (Source:MeSH NLM).

1. Médico Especialista en Medicina Intensiva. 2. Médico Cirujano. 3. Estudiante de Medicina Humana. a. Servicio de Cuidados Intensivos e Intermedios del Hospital Nacional Ramiro Priale, EsSalud. Huancayo, Perú.b. Centro de Investigación de Medicina de la Altura de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres. Lima, Perú. c. Red Latinoamericana de Investigación de Medicina Intensiva en la Altura.d. Universidad Nacional Hermilio Valdizán. Huánuco, Perú.e. Centro de Salud Obas - Red de Salud Dos de Mayo – DIRESA. Huánuco, Perú.f. SOCIEM UNDAC, Universidad Nacional Daniel Alcides Carrión. Cerro de Pasco, Perú.

Horiz Med 2017; 17(3): 6-10


INTRODUCCIÓN

Se considera que una población se encuentra en la altura cuando está por encima de los 1500 msnm. (1, 2). En el presente trabajo definimos como adulto sano aquel individuo no fumador sin obesidad, mayor de 20 años que no recibe medicación alguna, sin antecedentes y sin síntomas de enfermedad cardiovascular, pulmonar y hematológica. Precisamos que residente de la altura es aquel poblador con una estancia continua mínimo de un año a una altitud mayor de 1500 m.

La gasometría arterial permite determinar alteraciones del equilibrio ácido-básico y del intercambio gaseoso pulmonar; oxigenación y ventilación. Estos influyen directamente en el estado del medio interno y de la homeostasis del cuerpo (3, 4). Los parámetros obtenidos a través del análisis de gases arteriales intervienen en múltiples escalas de diagnósticos y de severidad (5). Los valores definidos como normales de la gasometría arterial han sido determinados a nivel del mar. (pH: 7.35-7.45, pO2: 80-100 mmHg, pCO2: 35-45 mmHg, HCO2: 24 mEq/L y SatO2: > 90 %) (6,12).

En Sudamérica, en pobladores de la altura se han realizado algunos estudios que encuentran valores gasométricos diferentes a los definidos como normales para el nivel del mar. En 1982 J. Restrepo et al. realizó un estudio en 46 pacientes adultos sanos residentes en Bogotá Colombia a una altitud de 2650 m y una presión barométrica 560 mmHg encontrando un pH 7.44, pO2 68.60 mmHg, pCO2 31.27 mmHg, HCO3 21.50 mEq/L y SatO2 93.65% (7) .

En 1991, O. Vera. realizó un estudio con 89 pacientes adultos sanos residentes de la altura en La Paz- Bolivia a una altitud de 3600 m y una presión barométrica 511 mmHg encontrando un pH 7.36, pO2 55.9 mmHg, pCO2 28.4 mmHg, HCO3 16.4 mEq/L y SatO2 86 % (8). En el 2002 D. Yumpo realizó un estudio prospectivo longitudinal con 20 pacientes adultos sanos residentes de la altura en Huancayo – Perú a una altitud de 3249 m y una presión barométrica de 535 mmHg. Encontrando un pH 7.45, pO2 66.22 mmHg, pCO2 29.16 mmHg, HCO3 20.52 mEq/L y SatO2 93.9 % (9). En el 2014 César Pereira-Victorio et al. Realizó un estudio transversal analítico en 118 pobladores adultos sanos residentes del Cusco, Perú a una altitud de 3350m y una presión barométrica de 505 mmHg encontrando un pH 7.40, pO2 61.1 mmHg, pCO2 30.6 mmHg, HCO3 19.7 mEq/L y SatO2 91.1%. (10).

Es por esto que planteamos que los valores gasométricos normales en la altura son diferentes a los del nivel del mar y que estos cambios están directamente relacionados con el nivel de altitud.

Más de 140 millones de personas residen en la altura (11), evaluarlos con parámetros del nivel del mar llevaría a conclusiones erróneas y recomendaciones inadecuados. Se hace necesario conocer los valores normales del análisis de gasometría arterial a diversos niveles de altitud para realizar una adecuada evaluación de los pacientes que

habitan en la altura los cuales se beneficiarán con los resultados del presente estudio.

Nuestro objetivo es conocer los valores normales de gasometría arterial en los residentes de la altura a dos diferentes niveles de altitud; así como también conocer los valores de la SatO2, pO2/fiO2 y lactato en la altura.

MATERIALES Y MÉTODOS

Serie de casos. Realizado los días 1 y 2 de diciembre del 2015. En las Ciudades de Huánuco a 1818 msnm con una presión barométrica de 699 mmHg y Cerro de Pasco a 4380 msnm con una presión barométrica de 457 mmHg. Se realizó muestreo por conveniencia teniendo como población objetivo a los residentes adultos sanos de la altura.

Los criterios de inclusión fueron: a) Sujetos entre 20 y 30 años b) Residencia definida como una estancia permanente mayor de 1 año en la altura c) Aceptación a participar en el estudio (consentimiento informado). Los criterios de exclusión fueron: a) Presentar antecedente de enfermedad cardiovascular, pulmonar y hematológica, b) Sintomáticos respiratorios (tos, expectoración o disnea) c) Obesidad definida por índice de masa corporal (peso/talla2) mayor a 30 d) Deformidad de la caja torácica e) Uso actual de aspirina o anticoagulantes f) Uso de medicamentos que alteren la ventilación alveolar, el pH, el bicarbonato o el metabolismo del potasio, como estimulantes o depresores del sistema nervioso, diuréticos, corticoides, beta bloqueadores y beta estimulantes g) Historia de enfermedad vascular o neuropatía en miembros superiores h) Historia de cirugía o trauma de muñeca i) Antecedente de fumador defino como la persona que ha consumido al menos un cigarro diario durante el último mes.

En la toma de muestra de sangre arterial para el estudio: Se utilizó jeringas exclusivas para toma de muestra de gasometría Care Fusion. Las muestras fueron procesadas en un equipo RADIOMETER ABL800 Flex. La toma de muestra se realizó previa anestesia local a nivel de la arteria radial derecha. Se siguió el manual de toma de muestras para exámenes de laboratorio de la Universidad de Valparaíso (4), La toma y el análisis de la muestra fue realizada por los investigadores principales. Se procesó inmediatamente a la obtención.

Se ingresaron los datos a una tabla Excel para su procesamiento y análisis.

Las consideraciones éticas estuvieron circunscritas al anonimato y confidencialidad de los datos, firma del consentimiento informado e ingreso voluntario de los participantes al estudio.Se recolectaron 31 muestras, 16 muestras en Huánuco (altura de 1,818 msnm y presión barométrica de 699 mmHg) y 15 muestras en Cerro de Pasco (altura de 4,380 msnm y presión barométrica de 457 mmHg).

Amílcar Tinoco Solórzano, Angie Román Santamaría, Julio Charri Victorio

8

En Huánuco la edad promedio fue 26.3 años, el índice de masa corporal fue 23.7 Kg/m2 y el tiempo de residencia fue 14.2 años. En Cerro de Pasco el promedio de edad de 22.1, el índice de masa corporal de 22.05 Kg/m2 y el tiempo de residencia fue de 8.5 años (Tabla 1).

En relación al estudio hematológico en Huánuco y Cerro de Pasco los resultados fueron: Hemoglobina 14.94 mg/dL y 17.23 mg/dL y hematocrito 44.31 % y 52.66 % (Tabla 3).

En Huánuco la presión arterial media fue 83 mmHg, la frecuencia respiratoria fue 17 rpm y la saturación de oxígeno con pulsooxímetro fue de 97%. En Cerro de Pasco, la presión arterial media fue 79 mmHg, la frecuencia respiratoria fue 18 rpm y la saturación de oxígeno con pulsooximetro fue 88% (Tabla 2).

*Altura: 1818 msnm, presión barométrica; 699 mmHg**Altura: 4380 msnm, presión barométrica; 457 mmHg

Tabla 1. Características generales de los residentes sanos de la altura

Huánuco *(n = 16)

Cerro de Pasco **(n = 15)

Media Desviación Estándar Media Desviación Estándar

Edad (años) 26.38 2.34 22.13 2.65

Sexo

Hombre 8 6

Mujer 8 9

Peso (kg) 64 9.40 55 7.65

Talla (m) 1.64 6.61 1.57 6.83

Índice de masa corporal 23.75 2.63 22.05 1.98

Tiempo de residencia (años) 14.19 9.15 8.53 9.16

Nativos 10 11

No nativos 6 4


Tabla 2. Funciones vitales de los residentes sanos de la altura

Huánuco *(n = 16)



Presión arterial

Presión sistólica 108 6.61 104 10.28

Presión diastólica 72 5.27 68 8.29

Presión media 83 4.54 79 8.20

Frecuencia cardiaca 74 6.20 76 8.24

Temperatura 36 0.39 36 0.31

Frecuencia respiratoria 17 1.32 18 1.84

Saturación de oxígeno 97 1.10 88 1.59

Gasometría arterial en diferentes niveles de altitud en residentes adultos sanos en el Perú

Horiz Med 2017; 17(3): 6-10


En relación al análisis de gasometría arterial; En Huánuco y Cerro de Pasco los resultados fueron: pH: 7.42 y 7.43, pO2: 78.19 mmHg y 54.18 mmHg, pO2/fiO2: 372.32 y 258.13, saturación de oxígeno: 96.24 % y 87.02 % y lactato: 1.14 mmol/L y 1.47 mmol/L respectivamente. Otro valores en Huánuco y Cerro de Pasco fueron: pCO2: 34.63 mmHg y 27.69 mmHg y HCO2: 22.56 mEq/L y 18.37 mEq/L respectivamente (Tabla 4).


Tabla 3. Valores hematológicos de los residentes sanos de la altura

Huánuco *(n = 16)



Hemoglobina (mg/dL) 14.94 1.43 17.23 2.28

Hematocrito (%) 44.31 4.77 52.66 6.88

Glucosa (mg/dL) 102.44 12.88 102.47 8.15

Sodio (mEq/L) 135.06 2.19 132.80 1.47

Potasio (mEq/L) 3.80 0.37 3.75 0.20

Calcio (mEq/L) 0.96 0.08 0.97 0.06

Cloro (mEq/L) 106.25 1.71 106.47 1.99

Tabla 4. Gasometría arterial de los residentes sanos de la altura

Huánuco *(n = 16)



pH 7.42 0.02 7.43 0.01

pO2 (mmHg) 78.19 4.76 54.18 3.12

pCO2 (mmHg) 34.63 3.62 27.69 1.88

HCO3¯ (mEq/L) 22.56 2.19 18.37 1.33

AG 6.25 1.76 8.21 1.25

EB -1.89 2.27 -3.68 1.27

pO2/fio2 372.32 22.66 258.13 14.77

Lactato (mmol/L) 1.14 0.49 1.47 0.56

SO2 96.24 0.87 87.02 2.31

*Altura: 1818 msnm, presión barométrica; 699 mmHg**Altura: 4380 msnm, presión barométrica; 457 mmHgpH= Potencial de hidrogeniones, pO2= Presión parcial de oxígeno, pCO2= Presión parcial de dióxido de carbono, HCO3¯= Bicarbonato, AG= Anión gap, EB= Exceso de bases, SO2= Saturación de oxígeno

DISCUSIÓN

Encontramos que los valores gasométricos en personan sanas residentes en la altura son diferentes a los del nivel del mar y que estos cambios están directamente relacionados con el nivel de altitud. Si bien observamos que el valor del pH y el lactato se encuentra dentro de los rangos normales para el nivel del mar, no ocurre lo mismo con el pO2, pCO2, HCO3, sO2 y el pO2/fiO2 que

desciende en mayor intensidad según es mayor la altitud. Es por esto que recomendamos tener en cuenta la variable de la altitud para definir valores normales del análisis de gases arteriales con los cuales se tomen decisiones en diagnóstico y tratamiento.

Comparando nuestros resultados con estudios previos, realizados en Latinoamérica en residentes sanos de la altura, podemos observar similares tendencias a los

Amílcar Tinoco Solórzano, Angie Román Santamaría, Julio Charri Victorio

10 Horiz Med 2017; 17(3): 6-10

Recibido: 26 de abril de 2017Evaluado: 09 de mayo de 2017Aprobado: 15 de junio de 2017

encontrados por nosotros. Se concluye que los valores normales del análisis de gasometría arterial en la altura son diferentes a los planteados como normales para el nivel del mar.

La principal limitación del estudio fue lograr en un corto tiempo un mayor número de adultos sanos que dieran su consentimiento para realizarles la extracción de sangre arterial, motivo por el cual se decidió presentar una serie de casos y describir nuestros hallazgos.

En conclusión, los valores del análisis de gasometría arterial en la altura en los residentes adultos sanos son diferentes a los planteados como normales para los residentes del nivel del mar. A mayor altitud de residencia, los cambios son más marcados.

Recomendamos ampliar la cobertura con una mayor muestra y la complejidad de próximos estudios para determinar si existe diferencia significativa entre los resultados del análisis de gases arteriales de poblaciones de la altura y las del nivel del mar. Se debe optimizar la interpretación de los resultados de gases arteriales en los residentes de la altura dado que sus valores son diferentes a los planteados para el nivel del mar. Se debe fomentar en las Facultades de Medicina Humana del Perú la investigación y determinación de parámetros fisiológicos, de diagnóstico y severidad normales en los residentes de la altura. La toma de decisiones con parámetros del nivel del mar no es lo ideal.


1. Imray C, Booth A, Wright A, Bradwell A. Acute altitude illnesses. BMJ. 2011; 343:411-7.

2. Barry P, Pollard A. Altitude illness. BMJ. 2003; 326(7395):915-9.3. Crespo A, Garcés F, Casillas Y, Cano J. Indicaciones e

interpretación de la gasometría. Medicine. 2007; 9(90):5813-6.4. Patiño J, Celis E, Diaz J. Gases sanguíneos. 1st ed. Bogotá.

Mexico: Panamericana; 2015.5. Garcia de Lorenzo A, Mateos A. Scores pronósticos y criterios

diagnósticos en el paciente crítico. 1st ed. Madrid: Ergon; 2006.6. Rodríguez-Roisin R, SEPAR. Normativa sobre la gasometría

arterial. Arch Bronconeumol. 1998:34(3): 142-53.

7. Miranda-De la Torre R, Ramírez-Ramírez F. Gasometría arterial. Obtención de la muestra e interpretación básica de sus resultados. Revista Médica MD. 2011;2(3):180-5

8. Restrepo J, Reyes P, Vásquez P, Ardil, M, Diaz-Granados B. Gasimetria arterial y alveolar en adultos sañosa nivel de Bogotá. Acta Médica Colombiana. 1982; 7 (6):461-6.

9. Vera O. Valores Normales de Gases Sanguíneos arteriales y del equilibrio acido base en la ciudad de la Paz Bolivia. Cuadernos. 1991; 37(1):18-27.

10. Yumpo D. Estudio de valores de referencia de gases arteriales en pobladores de altura. Enfermedades del Tórax. 2002; 45:40-2.

11. Pereira-Victorio C, Huamanquispe-Quintana J, Castelo-Tamayo L. Gasometría arterial en adultos clínicamente sanos a 3350 metros de altitud. Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2014;31(3):473-79

12. Basnyat B, Murdoch D. High-altitude illness. Lancet, 2003; 361(9373):1967-74.

Fuentes de financiamiento:Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflictos de interés:Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia:Amílcar Tinoco SolórzanoDirección: Av. Huancavelica s/n Huancayo - PerúTeléfono: 952991010Correo electrónico: [email protected]

Gasometría arterial en diferentes niveles de altitud en residentes adultos sanos en el Perú

© La revista. Publicado por Universidad de San Martín de Porres, Perú. L Licencia de Creative Commons Artículo en acceso abierto bajo términos de Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)


ARTÍCULO ORIGINAL

sCD36 sérico y variables cardiometabólicas en dos poblaciones peruanas: Carhuamayo (4100 msnm) y Mala (30 msnm)Elizabeth Carranza Alva1,a, Carmen Peña Suasnábar 2,a, Yadira Fernández Jeri 2,a, Alejandro Florentini Carranza 3,a

RESUMEN

Objetivo: Determinar los niveles séricos de sCD36, molécula relacionada al metabolismo lipídico, en poblaciones de la altura y del nivel del mar, y establecer la asociación de este parámetro con factores de riesgo cardiometabólico. Materiales y métodos: Participaron 45 personas de Carhuamayo (4100 msnm) y 40 personas de Mala (30 msnm). Se midió el peso, talla y presión arterial. Se determinó la hemoglobina en sangre total, y la glucosa, perfil lipídico y sCD36 en suero.Resultados: Se encontró en la población de Carhuamayo niveles de hemoglobina significativamente mayores, mientras que el peso, IMC y nivel de glucosa fueron significativamente menores que en Mala. No hubo diferencia significativa entre los niveles séricos de sCD36 de ambas poblaciones. Se observó una diferencia significativa entre los valores medios de sCD36 según el IMC, y una correlación positiva significativa entre sCD36 y el peso e IMC.Conclusiones: El nivel sérico observado de sCD36 es independiente de la altitud y puede ser considerado como marcador potencial de síndrome metabólico.

Palabras clave: sCD36; factor de riesgo cardiometabólico; obesidad; altitud (Fuente: DeCS BIREME).

Serum levels of sCD36 and cardiometabolic variables in two Peruvian towns: Carhuamayo (4100 masl) and Mala (30 masl)

ABSTRACT

Objectives: To determine the serum levels of sCD36, a lipid metabolism-related molecule, in high-altitude and sea-level populations, and to establish the association of this parameter with cardiometabolic risk factors. Materials and methods: The study population consisted of 45 people from Carhuamayo (4100 masl) and 40 people from Mala (30 masl). Weight, height and blood pressure were measured. Hemoglobin was determined in whole blood, and glucose, lipid profile and sCD36 in serum. Results: It has been found that hemoglobin levels in the population of Carhuamayo were significantly higher, while weight, BMI and glucose level were significantly lower than those in the population of Mala. There was no significant difference between serum levels of sCD36 in both populations. A significant difference was observed between sCD36 mean serum levels of both populations based on the BMI, and a significant positive correlation between sCD36 and the weight and BMI. Conclusions: The observed sCD36 serum level is not related to the altitude and can be considered as a potential marker of metabolic syndrome.

Keywords: sCD36; cardiometabolic risk factor; obesity; altitude (Source: MeSH NLM).

1. Instituto Nacional de Biología Andina, Facultad de Medicina.2. Facultad de Farmacia y Bioquímica.3. Facultad de Ciencias Biológicas.a. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.

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INTRODUCCIÓN

El receptor CD36 pertenece a la familia de receptores “scavenger” de tipo B y es una proteína glicosilada de 88 kDa, multifuncional, se expresa en una variedad de células y tejidos, tales como células epiteliales, adipocitos, hepatocitos, monocitos y macrófagos, plaquetas, células del músculo esquelético y cardíaco, etc. (1,2). Está codificada por el gen humano Cd36, que se encuentra en el cromosoma 7 (7q11.2) y consta de 15 exones. La proteína CD36 se compone de una sola cadena peptídica de 472 aminoácidos y está organizado en dos dominios transmembrana: dos dominios citoplasmáticos muy cortos y un gran dominio extracelular glicosilado (3).

El receptor CD36 está involucrado en el metabolismo de los lípidos, tiene un papel importante en la internalización de los ácidos grasos libres hacia el interior de la célula, así en el caso de los miocitos, la -oxidación de los ácidos grasos en la mitocondria juega un papel primordial en la producción de energía vital, y en los adipocitos sirve para la acumulación y reserva de lípidos (4). Como receptor depurador (“scavenger”) tiene la capacidad de unirse con ligandos tales como productos finales de glicación avanzada (AGE), lipoproteínas de baja densidad oxidada (LDL-Ox), trombospondina y neutrófilos (5).

El CD36 está implicado en numerosas condiciones patológicas asociadas con la desregulación metabólica, tales como la obesidad, la resistencia a la insulina, diabetes, nefropatía diabética y aterosclerosis (6). La formación de células espumosas es el paso inicial de la aterosclerosis. El proceso aterogénico comienza con la transmigración de los monocitos de sangre que circula en la íntima arterial, donde se convierten en macrófagos (7) los cuales internalizan LDL-ox y LDL-glicada a través de su receptor CD36 (8). En 1993, Endemann et al (8) identificaron a la molécula CD36 como un potencial receptor de LDL-ox. Se encontró que CD36 puede reconocer LDL que han sido expuestas a condiciones “mínimamente” oxidantes, y que fueron modificadas, por ejemplo, por el sistema “peróxinitrito-mieloperoxidasa-H2O2” de las células fagociticas (9). La interacción entre CD36 y LDL-ox también induce la secreción de citoquinas que activan la proliferación y migración de las células hacia la íntima arterial (10), y la inflamación arterial provocada por las células espumosas puede producir con el tiempo un estrechamiento de la luz arterial (10).

Aunque el receptor CD36 es conocida como una glicoproteína de membrana, se ha identificado en el plasma humano una forma circulante de CD36, y se le ha denominado CD36 soluble (sCD36) (11). Se ha reportado un nivel elevado de sCD36 plasmático en diferentes estados patológicos como lesión hepática (12), obesidad (11,13) resistencia a la insulina (11,14), aterosclerosis, inestabilidad de la placa, activación de monocitos e inflamación (15,16), etc.

Estudios recientes indican que la glicación de las partículas de LDL aumenta la expresión del receptor CD36, con más fuerza que su oxidación. Parece que en la diabetes, la glicación de las partículas de LDL son las que

inician la formación de células espumosas (17,18). Algunos investigadores han encontrado que los monocitos en sujetos con hiperglucemia tienen aumentada la expresión del receptor CD36 en comparación con aquellos sujetos con concentración normal de glucosa (19). Además, se ha encontrado que pacientes con mutaciones en el gen que codifica CD36 son más propensos a tener diabetes tipo 2 (20) y que la expresión del receptor CD36 en macrófagos en pacientes con diabetes es directamente proporcional al nivel sanguíneo de glucosa (21). También se ha encontrado una expresión incrementada del receptor CD36 en macrófagos en obesidad determinada genéticamente, la cual está asociada a resistencia a insulina. Esta es probablemente una consecuencia de alteraciones de la señalización de la insulina en estas células (22,23). En este sentido, se ha informado un incremento de hasta 4 veces de sCD36 en plasma en los pacientes DT 2 obesos, en comparación con sujetos delgados sanos (11).

Se conoce que los habitantes de las grandes alturas presentan menor incidencia de enfermedades coronarias que los de nivel del mar (24); se ha encontrado menor tasa de colesterol total, menor prevalencia de hipertensión arterial y obesidad, y el diabético de altura está en menor riesgo de presentar enfermedad cerebro-vascular que el diabético de nivel del mar, en razón de las menores alteraciones lipídicas que presenta (25).

El presente estudio tiene como objetivo, determinar los niveles séricos de sCD36, su distribución y su asociación con varios factores de riesgo relacionados con enfermedades cardiometabólicas en una población de nivel del mar y otra de la altura.


Sujetos de experiencia

El presente es un estudio transversal en el que se incluyeron a 85 personas adultas, 45 (10 H/35 M) nativas de la ciudad de Carhuamayo (Región Junín, 4100 msnm) y 40 (15 H/25 M), que viven en la ciudad de Mala (Region Lima, 30 msnm). Ninguno de ellos padecía de diabetes mellitus ni enfermedad cardiovascular. Los sujetos de estudio se presentaron a primera hora de la mañana para la toma de muestra respectiva, en condiciones de ayuno absoluto (12 horas previas) y sin haber realizado actividad física. A las personas participantes se les informó el motivo de la investigación y se les hizo firmar una carta de consentimiento informado. Los datos proporcionados se consideran anónimos y confidenciales.

Recolección de las muestras

Las muestras sanguíneas, 10 mL, fueron obtenidas mediante punción venosa del antebrazo previa asepsia, y se las distribuyó en viales con anticoagulante EDTA para la determinación de hemoglobina y en tubos de ensayo sin anticoagulante, limpios y esterilizados. La sangre extraída se dejó reposar por 30 minutos para la coagulación y luego se centrifugó por 5 minutos a 4000

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sCD36 sérico y variables cardiometabólicas en dos poblaciones peruanas: Carhuamayo (4100 msnm) y Mala (30 msnm)


rpm para separar el suero. Se colocaron los sueros entre 2 y 5°C en un recipiente hermético, para ser transportados al laboratorio de Bioquímica del Instituto y almacenados a -20°C hasta el momento del análisis.

Mediciones

La medición de la presión arterial la efectuó un profesional de la salud en el brazo izquierdo, con la persona sentada; se pesaron y tallaron los individuos sin calzado y con ropa ligera.

Determinaciones

Se determinaron: la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre total y los niveles séricos de glucosa, colesterol total, HDL-col y triglicéridos por métodos enzimático-colorimétricos convencionales usando kits comerciales. La concentración de LDL-colesterol (LDL-col) se determinó aplicando la fórmula de Friedewald (26). El nivel sérico de sCD36 se determinó por el método de ELISA utilizando un kit comercial marca MyBioSource, INC. (USA). De acuerdo a normas internacionales, el índice de masa corporal (IMC, peso en kg, dividido entre el cuadrado de la estatura, en metros) entre 18,5-24,9 kg/m2 fue considerado como peso normal; entre 25-29,9 kg/m2 como sobrepeso y el IMC ≥ 30 kg/m2, como criterio de obesidad (26).

Análisis estadístico

Los resultados fueron expresados en valores medios y desviación estándar. Se compararon las medias según la prueba t de Student para dos muestras independientes, la comparación múltiple se efectuó mediante análisis de varianza (ANOVA) y la subsiguiente prueba de Tamhane y se evaluó el grado de asociación mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Se consideró significativo todo resultado cuyo valor asociado de p fuera < 0,05.

Resultados

La tabla 1, muestra las características de la población participante. La media de edad de la población de Carhuamayo fue 46,9 ± 10,5 años y de la población de Mala fue 47,9 ± 16,2 años, sin diferencia significativa (p = 0,706). No se encontraron diferencias significativas en presión sistólica y presión diastólica. Los promedios de los pesos de ambas poblaciones, 62,7 ± 8,9 Kg en Carhuamayo y 72,9 ± 13,9 Kg en la población de Mala, presentan una alta diferencia estadística (p = 0,000). El IMC sigue la misma tendencia por lo que se presenta una alta diferencia estadística (p = 0,000) entre ambas poblaciones. El sobrepeso de la población total fue de 49,4 % y la obesidad fue de 21,2 %.

Tabla 1. Características de la población de estudio altitud

Carhuamayo(Media ± DE)

Mala(Media ± DE) p

n 45 40

Edad, años 46,9 ± 10,5 47,9 ± 16,2 0,706

Peso, kg 62,7 ± 8,9 72,9± 13,9 0,000*

Talla, m 1,56 ± 0,1 1,57 ± 0,1 0,332

IMC, kg/m2 25,8 ± 3,3 29,2 ± 4,5 0,000*

Cintura, cm 88,6 ± 7,3 95,7 ± 14,3 0.005*

Presión sistólica, mmHg 12,0 ± 1,7 12,5 ± 3,0 0,417

Presión diastólica, mmHg 8,1 ± 0,9 7,6 ± 1,6 0,080

*Estadísticamente significativo (t de Student para medias)

Cuando estas variables se comparan según género y altitud, se observa que los hombres de Carhuamayo presentan menor peso (kg) que sus similares de Mala (70,1 ± 4,8 vs 80,5 ± 10,3; p = 0,08); menor IMC (26,1 ± 1,7 vs 29,3 ± 3,0; p = 0,07), menor circunferencia de cintura (95,1 ± 2,4 vs 103,3 ± 7,6; p = 0,003). Las mujeres de Carhuamayo también presentan menor peso que las mujeres de Mala (60,6 ± 8,7 vs 68,3 ± 13,3; p = 0,01); y menor IMC (25,7 ± 3,6 vs 29,1 ± 5,2; p = 0,003). No se encontró significación estadística en relación a la circunferencia de cintura. Tampoco se encontraron diferencias significativas según género por altitud en edad, talla, presión sistólica y presión diastólica.

Los resultados de hemoglobina y demás parámetros bioquímicos se presentan en la Tabla 2. Los niveles de hemoglobina en la población de Carhuamayo (17,4 ± 1,9 g/dL) y en la población de Mala (13,2 ± 1,2 g/dL) difieren estadísticamente, (p = 0,000), igual diferencia significativa se encontró entre los niveles de glucosa sérica de ambas poblaciones (73,2 ± 12,6 mg/dL vs 101,9 ± 25,1; p = 0,000). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a niveles séricos de los parámetros lipídicos estudiados.

Elizabeth Carranza Alva, Carmen Peña Suasnábar, Yadira Fernández Jeri, Alejandro Florentini Carranza

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Tabla 2. Características de la población de estudio altitud

Carhuamayo(Media ± DE)

Mala(Media ± DE) p

n 45 40

Hemoglobina, g/dL 17,4 ± 1,9 13,2 ± 1,15 0,000*

Glucosa, mg/dL 73,2 ± 12,6 101,9 ± 25,1 0,000*

Colesterol, mg/dL 199,5 ± 46,7 212,0 ± 34,2 0,163

HDL-colesterol, mg/dL 55,8± 20,2 54,5 ± 13,8 0,733

LDL-colesterol, mg/dL 111,1 ± 37,4 118,9 ± 30,9 0,296

Triglicéridos, mg/dL 162,6 ± 100,1 193,1 ± 128,3 0,223

*Estadísticamente significativo (t de Student para medias)

Tabla 3. Niveles séricos de sCD36 en la población estudiada (n = 85)

Variable Media ± DE V.E. Asimetría Curtosis Normal*

sCD36 (ng/mL) 4,52 ± 0,89 2,26 - 6,79 0,52 0,473 0,017

*Desviación de la normalidad, prueba de Kolmogorov-Smirnov-Lilliefors

Figura 1. Distribución de frecuencias de sCD36 sérico

Los niveles de hemoglobina fueron mayores (p = 0,000) tanto en hombres como mujeres cuando se les compara según la altitud, 17,9 ± 2,7 vs 13,9 ± 0,9 y 16,6 ± 1,1 vs 13,0 ± 0,8, para hombres y mujeres respectivamente. Los niveles de glucosa tanto de hombres como de mujeres de Carhuamayo fueron menores (p = 0,000) que sus similares de Mala (69,2 ± 8,5 vs 102,2 ± 10,6 y 75,7 ± 12,1 vs 101,7

± 31,0 respectivamente. No se encontraron diferencias significativas según género por altitud en el perfil lipídico y niveles de sCD36.

En la Tabla 3 se presentan la distribución de los niveles séricos de sCD36 en la población total, y su respectivo histograma.

Los datos de sCD36 presentan asimetría positiva no significativa, apuntamiento no significativo, esto es, datos no concentrados alrededor de la media. La prueba de Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lilliefors da como

resultado procedencia de una población no normal para los datos. Esto se comprueba observando el histograma correspondiente.

30

20

Fre

cu

en

cia

n g /mL

10

2,0 3,0 5,0 6,0 7,04,00


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NS = No significativo

* < 0,01; ** p < 0,001, comparación respecto al peso normal

Figura 2. Niveles medios de sCD36 (ng/mL de suero)

Figura 3. Niveles medios de sCD36 (ng/mL de suero) según IMC

La comparación de los valores medios de sCD36: 4,8 ± 1,8 ng/mL para la población de Mala y 4,4 ± 0,8 ng/mL para la población de Carhuamayo, demostró que no hubo diferencia significativa entre ambos grupos, (p = 0,243), (Figura 2).

Cuando se analizaron los resultados de sCD36 según género, se encontró que el promedio sérico en la totalidad de las mujeres (n = 60) y de los hombres (n = 25) no presentaban diferencia estadística: 4,6 ± 1,7 vs 4,7 ± 1,1 (p = 0,793). Se encontró diferencia estadística significativa entre los valores medios séricos de sCD36 según IMC (Figura 3).

También se evaluó el grado de asociación entre el nivel de sCD36 sérico y las demás variables observadas (Tabla 4). Se encontró una relación directa entre niveles séricos de sCD36 y peso e IMC ((p = 0,016 y 0,002, respectivamente). No se encontró asociación significativa entre el nivel sérico de este metabolito con los demás parámetros evaluados.

ng/m

L de

sue

ro

NS

MALA CARHUAMAYO

6,0

4,0

2,0

0,0

4,84,4

3,9

4,7 4,9

ng/m

L de

sue

ro

Normal Sobrepeso

***

Obes idad

6,0

4,0

2,0

0,0


16

Variable r pEdad, años 0,033 0,393

Peso, kg 0,261 0,016*Talla, m 0,137 0,211

IMC, kg/m2 0,331 0,002*Cintura, cm 0,093 0,410

Presión sistólica, mmHg 0,227 0,069Presión diastólica, mmHg 0,198 0,071

Glucosa, mg/dL 0,087 0,428Colesterol, mg/dL 0,04 0,717

HDL-colesterol, mg/dL -0,094 0,394LDL-colesterol, mg/dL -0,024 0,830Triglicéridos, mg/dL 0,179 0,102Hemoglobina (g/dL) -0,048 0,662

Tabla 4. Correlación entre nivel de sCD36 sérica y variables de riesgo cardiometabólico

* Estadísticamente significativo (r de Pearson)

DISCUSIÓN

Se realizó un estudio transversal en una muestra de sujetos oriundos de las grandes alturas (Carhuamayo, 4100 msnm) y en otra del nivel del mar (Mala, 30 m) para estimar la asociación entre los niveles de sCD36 sérico y algunas variables consideradas como factores de riesgo de enfermedades cardiometabólicas. Así, se encontró que la población de Mala en promedio, presentó mayor peso e IMC que la de la altura; en cambio, la presión arterial diastólica y sistólica resultaron similares en ambos grupos y estaban dentro de los límites establecidos como normales (26).

Los niveles de Hb fueron mayores en el grupo de altura que en el grupo del nivel del mar; el incremento de Hb en residentes de la grandes alturas es uno de los principales mecanismos de adaptación a la hipoxia de estas altitudes, junto con el incremento en el número de hematíes, y en el hematocrito (25).

Los niveles de glucemia del grupo de altura fueron significativamente menores que los del grupo de nivel del mar, lo que confirma una vez más que en la altura normalmente los valores medios de glucosa sérica son menores que sus similares del nivel mar (25).

Los resultados de perfil lipídico, obtenidos en este estudio, indican que los valores séricos de colesterol total, HDL-col y LDL-col estaban dentro del rango considerado deseable según la literatura (26) para la población de Carhuamayo y eran similares a los encontrados por otros investigadores (27,28). En el caso de los habitantes de la ciudad de Mala solamente el colesterol total se encontró dentro de los valores considerados como “riesgo moderado”. Aunque los niveles séricos de TG aquí observados también están dentro de límites considerados como “riesgo moderado”, difieren de los referidos por otros autores, quienes encontraron valores altos de TG en otras poblaciones andinas (27,28). Se ha identificado una forma soluble de CD36 en el plasma

humano, y se ha encontrado niveles altos de esta sustancia en pacientes con diabetes tipo 2 y en obesos, por lo cual se le propone como un marcador del síndrome metabólico y un potencial marcador de la aterosclerosis (1,5).

El comportamiento estadístico de los datos de sCD36 séricos, según el histograma obtenido, muestra que la población estudiada sigue una distribución bimodal, similar a la observada por Handberg et al (14), quienes estudiaron una muestra mayor de más 1000 sujetos, en tanto que el presente estudio comprendió solamente 85.

Los resultados del presente trabajo, muestran que, los valores medios de sCD36 en el grupo de Mala fueron similares a los de Carhuamayo; lo que significa que el nivel sérico de este metabolito es independiente de la altitud. De otro lado, en este estudio, se observó que sCD36 fue significativamente mayor en los sujetos con sobrepeso y obesidad, respecto de los sujetos con peso normal (4,7 ng/mL, 4,9 ng/mL y 3,9 ng/mL) respectivamente, estos resultados son similares a estudios anteriores (12,16). Esto se debe posiblemente al incremento del número de plaquetas y monocitos en los sujetos obesos, y la forma circulante del receptor CD36 se asocia principalmente a las plaquetas, leucocitos y las células endoteliales, pues se ha demostrado una relación entre obesidad e inflamación. También observó una correlación positiva altamente significativa de sCD36 con el peso e IMC en la población total. Resultados similares han sido presentados en otros estudios (12,16) y confirmarían un incremento de la expresión del receptor CD36 en el tejido adiposo (21).

Nuestra investigación tiene algunas limitaciones. El tamaño muestral que logramos colectar no nos permite estudiar la asociación entre los niveles de sCD36 y la prevalencia de síndrome metabólico, y el hecho de que nuestro estudio comprende personas aparentemente sanas sin enfermedades ateroscleróticas, ni diabéticas; sólo hemos podido estudiar las asociaciones entre factores de riesgo cardiovascular que están dentro de límites normales


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con los niveles de sCD36. Es necesario aumentar el número de sujetos en ambas poblaciones para dilucidar el papel que representaría este receptor en poblaciones que viven en las grandes alturas.

En conclusión, en el presente estudio se encontró que no hay diferencia significativa en los promedios de los niveles séricos de sCD36 entre las poblaciones de Carhuamayo (4160 4100 msnm) y Mala (30 msnm) y que los niveles de sCD36 se asocian con incremento de tejido adiposo, por lo que puede ser considerado como marcador potencial temprano de síndrome metabólico en ambas poblaciones.


1. Febbraio M, Hajjar D, Silverstein R. CD36: a class B scavenger receptor involved in angiogenesis, atherosclerosis, inflammation, and lipid metabolism. J Clin Invest. 2001;108(6):785-90

2. Silverstein R. Inflammation, atherosclerosis, and arterial thrombosis: role of the scavenger receptor CD36. Cleve Clin J Med. 2009; 76 (Suppl 2): S27–S30.

3. Hoosdally S, Andress E, Wooding C, Marin C, Linton K. The human scavenger receptor CD36; glycosylation status and its role in trafficking and function. J Biol Chem. 2009; 284(24):16277–88.

4. Abumrad N, El-Maghrabi M, Amri E, Lopez E, Grimaldi P. Cloning of a rat adipocyte membrane protein implicated in binding or transport of long chain fatty acids that is induced during preadipocyte differentiation. Homology with human CD36. J Biol Chem.1993; 268(24): 17665–8.

5. Thorne R, Mhaidat N, Ralston K, Burns G. CD36 is a receptor for oxidized high density lipoprotein: implications for the development of atherosclerosis. FEBS Lett. 2007; 581(6):1227–32

6. Susztak K, Ciccone E, McCue P, Sharma K, Bottinger E. Multiple metabolic hits converge on CD36 as novel mediator of tubular epithelial apoptosis in diabetic nephropathy. PLoS Med. 2005; 2(2): e45.

7. Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature. 2002; 420: 868-74. 8. Endeman G, Stanton L, Madden K, Bryant C, White R, Protter A. CD36

is a receptor for oxidized low density lipoprotein. J Biol Chem. 1993; 268(16): 11811–6

9. Podrez E, Schmitt D, Hoff H, Hazen S. Myeloperoxidase generated reactive nitrogen species convert LDL into an atherogenic form in vitro. J Clin Invest. 1999; 103(11):1547–60

10. Jiang Y, Wang M, Huang K, Zhang Z, Shao N, Zhang Y, et al. Oxidized low density lipoprotein induces secretion of interleukin1b by macrophages via reactive oxygen species dependent NLRP3 inflammasome activation. Biochem Biophys Res Commun. 2012; 425(2):121–6.

11. Handberg A, Levin K, Hojlund K, Beck-Nielsen H. Identification of the oxidized low density lipoprotein scavenger receptor CD36 in plasma, a novel marker for insulin resistance. Circulation. 2006; 114(11):1169–76.

12. Fernandez-Real JM, Handberg A, Ortega F, Hojlund K, Vendrell J, Ricart W. Circulating soluble CD36 is a novel marker of liver injury in subjects with altered glucose tolerance. J Nutr Biochem. 2009; 20(6): 477–84.

13. Ramos-Arellano L, Muñoz-Valle J, De la Cruz-Mosso U, Salgado-Bernabe A, Castro-Alarcon N, Parra-Rojas I. Circulating CD36 and ox-LDL levels are associated with cardiovascular risk factors in young subjects. BMC Cardiovasc Disord. 2014; 14(1): 54

14. Handberg K, Hojlund A, Gastaldelli A, Flyvbjerg A, Dekker J, Petrie J, et al. Plasma sCD36 is associated with markers of atherosclerosis, insulin resistance and fatty liver in a nondiabetic healthy population. J Intern Med. 2012, 271(3): 294–304

15. Handberg A, Skjelland M, Michelsen A, Sagen E, Krohg-Sorensen K, Russell D, et al. Soluble CD36 in plasma is increased in patients with symptomatic atherosclerotic carotid plaques and is related to plaque instability. Stroke. 2008; 39(11): 3092–5.

16. Park Y. Cd36, a scavenger receptor implicated in atherosclerosis. Experimental & molecular medicine. 2014;46(6):e99

17. Lam M, Tan K, Lam K. Glycoxidized lowdensity lipoprotein regulates the expression of scavenger receptors in THP1 macrophages. Atherosclerosis. 2004; 177(2): 313–20

18. Younis N, Soran H, Sharma R, Charlton-Menys V, Durrington P. Lipoprotein glycation and atherogenesis. Clin Lipidol. 2009; 4(6):781–90

19. Sampson M, Davies I, Braschi S, Ivory K, Hughes D. Increased expression of a scavenger receptor (CD36) in monocytes from subjects with type 2 diabetes. Atherosclerosis. 2003; 167(1): 129–34

20. Furuhashi M, Ura N, Nakata T, Shimamoto K. Insulin sensitivity and lipid metabolism in human CD36 deficiency. Diabetes Care. 2003; 26(2): 471–4

21. Griffin E, Re A, Hamel N, Fu C, Bush H, McCaffrey T, et al. A link between diabetes and atherosclerosis: glucose regulates expression of CD36 at the level of translation. Nat Med. 2001; 7(7): 840–846

22. Bonen A, Tandon N, Glatz J, Luiken J, Heigenhauser G. The fatty acid transporter FAT/CD36 is upregulated in subcutaneous and visceral adipose tissues in human obesity and type 2 diabetes. Int J Obes. 2006; 30(6): 877–83

23. Liang C, Han S, Okamoto H, Carnemolla R, Tabas I, Accili D, Tall A. Increased CD36 protein as a response to defective insulin signaling in macrophages. J Clin Invest. 2004; 113(5): 764–73

24. Segura-Vega L, Regulo-Agusti C, Ramírez J. Factores de Riesgo de las Enfermedades Cardiovasculares en el Perú. Estudio TORNASOL. Rev peru cardiol. 2006; 32:82-128

25. West J, Schoene R, Luks A, Milledge J. High Altitude Medicine and Physiology. 5nd ed. CRC Press, Taylor & Francis Group Boca Raton; 2013

26. National Cholesterol Education Program (NCEP). Third Report of the National CholesterolEducation Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of HighBlood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106(25):3143-421

27. Mohanna S, Baracco R, Seclen S. Lipid profile, waist circumference, and body mass index in a high altitude population. High Alt Med Biol. 2006; 7(3):245-55.

28. Gonzáles G, Tapía V. Asociación de los diferentes niveles de hipoxemia en la altura con el perfil lipídico y la glucemia en varones y mujeres a 4,100 m de altitud en los Andes Centrales del Perú. Endocrinol Nutr. 2012; 60(2):79-86.



Correspondencia:Elizabeth Carranza AlvaDirección: Av. Alfonso Ugarte 880. Lima 1, Perú.Instituto Nacional de Biología Andina, Facultad de Medicina, UNMSM. Teléfono: 997197163Correo electrónico: [email protected]


Recibido: 11 de agosto de 2017Evaluado: 17 de agosto de 2017Aprobado: 31 de agosto de 2017


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ARTÍCULO ORIGINAL

Síndrome metabólico según tipo de trabajo en empleados del Jurado Nacional de Elecciones. Lima, 2013Alicia González-Vereau 1, Paul Alfaro Fernández 2

RESUMEN

Objetivo: Determinar si existe relación entre el tipo de trabajo en empleados públicos y el desarrollo de síndrome metabólico. Materiales y métodos: Estudio de tipo descriptivo transversal observacional. La muestra son los empleados del Jurado Nacional de Elecciones (JNE) sede Lima, que acuden a su evaluación médico ocupacional 2013 y a quienes se aplica los criterios del panel (ATP-III), modificado (2005). La recolección de datos fue obtenida de la historia clínica ocupacional de los empleados en estudio. Resultados: Se evaluó a 322 empleados, cuya prevalencia de síndrome metabólico fue 2,17%, correspondiendo al sector administrativo 2,28% (p =1,0) frente al sector no administrativo que no presentó casos. La edad con mayor prevalencia con síndrome metabólico fue de 30 a 39 años (3.7%), p de 0,495. El estudio encontró significancia estadística en relación con el género masculino (p =0,019). Conclusiones: En los empleados administrativos del JNE, no se encontró relación entre el tipo de trabajo y el desarrollo de síndrome metabólico. El género masculino sí tuvo relación con el síndrome metabólico.

Palabras clave: Síndrome metabólico; tipo de trabajo; prevalencia; diabetes (Fuente: DeCS BIREME).

Relationship between type of work and metabolic syndrome among the National Electoral Board’s employees. Lima, 2013

ABSTRACT

Objective: To determine the relationship between public employees’ type of work and the development of metabolic syndrome.Materials and methods: Descriptive cross-sectional observational study. The sample consisted of employees of the National Electoral Board (JNE), Lima office, who underwent their 2013 occupational medical evaluation and were assessed according to the Adult Treatment Panel III (ATP - III) criteria, as amended in 2005. Data collection was obtained from the employees’ occupational medical records.Results: Three hundred twenty-two (322) employees were evaluated. The metabolic syndrome prevalence was 2.17%. The administrative sector was affected in 2.28% (p = 1.0) compared to the non-administrative sector which showed no cases. The highest prevalence of metabolic syndrome was found in 30 - 39 years old employees (3.7%) (p=0.495). The study showed statistical significance in relation to male gender (p= 0.019).Conclusions: In administrative employees of the JNE, there was no relationship between the type of work and the development of metabolic syndrome. Male gender was associated with metabolic syndrome.

Keywords: Metabolic syndrome; type of work; prevalence; diabetes (Source: MeSH NLM).

1. Médico Ocupacional especialista en Medicina Estética, docente de posgrado FMH-USMP, maestra en salud pública. Lima, Perú. 2. Centro de Investigación en Salud Pública, Instituto de Investigación, Facultad de Medicina Humana, Universidad de San Martín de Porres.

Horiz Med 2017; 17(3): 18-23


INTRODUCCIÓN

El Jurado Nacional de Elecciones, es una entidad estatal donde sus trabajadores tienen una jornada laboral de 8 horas, es esta labor administrativa, mayormente sedentaria la que condiciona dificultad en realizar la actividad física indispensable para el mantenimiento de un peso corporal adecuado, junto con los hábitos alimenticios no saludables y la predisposición endógena la que condicionan la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles tales como, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, intolerancia a la glucosa y obesidad que según algunos autores es el factor determinante del síndrome metabólico (1). El individuo enfermo es menos productivo y con ello contribuye al detrimento paulatino de la economía familiar, tanto por el ausentismo laboral y eventualmente el desempleo, como por el incremento en el gasto familiar derivado de su tratamiento (2).

El incremento del síndrome metabólico (SM) es un fenómeno mundial y el Perú no es una excepción. Además, esta patología tiene factores de riesgo importantes para el desarrollo de diabetes tipo 2, la enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular por arterioesclerosis (3), convirtiéndolo en un serio problema de salud pública en los países occidentalizados (4).

En todas las empresas hay una diversidad de puestos de trabajo, pudiéndose dividir en dos grandes grupos: trabajo de oficina y trabajo de campo; Las investigaciones encuentran que la actividad física beneficia la salud de las personas (5), en teoría aquellos trabajadores con mayor actividad física de acuerdo a la ocupación podrían tener menor nivel de sobrepeso y obesidad dado el mayor gasto energético en el trabajo, sin embargo, esto dependería también de la alimentación (6,7).

Al síndrome metabólico (SM) hasta la fecha se le ha intentado definir clasificándolo de diferentes criterios utilizados para su diagnóstico (8). El presente estudio se basa en la definición dada en Nacional Cholesterol Education Program (NCET) Adult Treatment Panel III (ATP III) (9). Sus indicadores son: obesidad abdominal: definida como circunferencia de la cintura > 102 cm en los hombres y de 88 cm en las mujeres; triglicéridos altos: definidos si el valor es > 150 mg/dl; colesterol HDL bajo: si el valor es < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres; hipertensión arterial: si el valor es > a 130/ > 85 mmHg; hiperglucemia en ayunas: valor > 100 mg/dl (10). Se determina con 3 o más factores de riesgo por encima de los valores límite.

La prevalencia del síndrome metabólico fluctúa ampliamente dependiendo de la población estudiada, teniendo esto en cuenta, en el estudio de Gregory C, et al, encuentran en la población americana una prevalencia de 24% en adultos guatemaltecos que varía desde 7 al 28%, de acuerdo a que se tratasen de agricultores, de la población rural y urbana (11).

En nuestro país, Guarnizo-Poma et al, en el 2006, encuentran un 31,7% en una zona agro ganadera y de 22,1% en una zona pesquera de Lambayeque (12).

Asimismo, otro peruano, Palomino-Baldeón et al, han encontrado en toda la población estudiada una prevalencia de 27,83%; dicho valor se encontraría dentro de lo señalado por la literatura para la población genera (13). Puig et al, en el estudio MANRESA, realizado sobre patrones de mortalidad en una cohorte de trabajadores seguida durante 28 años asume que, cuando se evalúan las prevalencias en población laboral se encuentran investigaciones que nos indican que el síndrome metabólico fluctúa entre 7 a 16% en España y países del Oriente, estas prevalencias se deben probablemente porque son poblaciones laborales jóvenes y también por el efecto del trabajador sano (14). En el estudio MESYAS (Metabolic Syndrome in Active Subjects) de España, los trabajadores manuales presentaron la mayor prevalencia de síndrome metabólico (11,8%), seguidos por los trabajadores de oficina (9,3%) y los directivos (7,7%). Los trabajadores manuales tuvieron un riesgo superior de presentar síndrome metabólico, con independencia de la edad y el sexo; este efecto parece depender de las concentraciones de triglicéridos (15).

Asimismo, en otro estudio de Balkau et al (16), realizado en una población de indios americanos, con respecto a la edad de desarrollo del síndrome metabólico, obtuvo también una prevalencia mayor en hombres jóvenes (14% en menores de 40 años) y menor en mujeres jóvenes (4%).Phillips-Barker y Bagby (17), plantearon la hipótesis de resistencia periférico muscular esquelética a la insulina, dando un nacimiento de bajo peso, que en etapas posnatales puede mantenerse estático o bien manifestarse en forma subclínica o clínica, principalmente si el individuo presenta obesidad abdominal en su infancia o en su adolescencia (18).

La reducción ponderal y el ejercicio son las claves del plan global, pero entre los tratamientos no farmacológicos la dieta permanece como una de las estrategias de reducción del riesgo cardiovascular más importantes (19). Además, hay nuevas pruebas epidemiológicas que sustentan la validez del síndrome metabólico como herramienta clínica diagnóstica y de pronóstico (20).

Existen muy pocos datos en países en vías de desarrollo, como el nuestro, acerca del tipo de trabajo desempeñado y la aparición de síndrome metabólico, constituye por lo tanto un vacío muy importante para realizar este tipo de estudio (21).


Diseño Metodológico

Diseño de estudio observacional de corte transversal descriptivo, donde se estudió un grupo de pacientes con síndrome metabólico de acuerdo con los criterios del ATP III y se compararon con el tipo de trabajo administrativo y no administrativo.

Alicia González-Vereau, Paul Alfaro Fernández

20

Figura 1. Relación entre tipo de trabajo y desarrollo de síndrome metabólico en empleados del Jurado Nacional de Elecciones. Lima, 2013

Figura 1. Relación entre tipo de trabajo y desarrollo de síndrome metabólico en empleados del Jurado Nacional de Elecciones. Lima 2013

En el siguiente cuadro se observa el valor p =1,0 correspondiente a la prueba exacta de Fisher (Tabla 2). Tabla 2. Análisis estadístico: Relación de tipo de trabajo con síndrome metabólico en empleados del Jurado Nacional de Elecciones. Lima 2013

Valor gl Sig. Asintótica (bilateral

Sig. Exacta (bilateral)

Sig. Exacta unilateral

Chi-cuadrado de Pearson

,350 b 1 ,554

Corrección por continuidad a

,000 1 1,000

Razón de verosimilitudes

,675 1 ,411

Estadístico exacto de Fisher

1,000 ,714

Asociación lineal por lineal

,349 1 ,555

N de casos válidos 322 a. Calculado sólo para una tabla de 2X2. b. 1 casillas (25,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima

esperada es ,33.

Con respecto a la edad, entre los 21-29 años, se encontró 72 empleados sin ningún caso de síndrome metabólico; entre los 30-39 años de 107 empleados se halló 4 con síndrome metabólico. Entre 40-49 años de 70 empleados, 2 desarrollaron síndrome metabólico; entre 50-59 años de 57 empleados sólo 1 tuvo síndrome metabólico. El valor de la prueba chi cuadrado fue de 3.38 y p =0,495 (Tabla 3).

0

50

100

150

200

250

300

administrativo no administrativo

con SM sin SM

Población de estudio

Fueron 382 empleados del JNE con sede en la ciudad de Lima, por lo tanto, los resultados encontrados, no se puede generalizar a otras sedes o instituciones, ni a la población de Lima o del país.

Muestra

Del total de la población de estudio fueron excluidos 60 quedando finalmente 322 empleados del JNE sede Lima.

Criterios de inclusión

Todo empleado que haya pasado su evaluación médico ocupacional anual del año 2013.

Criterios de exclusión

Empleado con diagnóstico de Diabetes tipo 2, que no presentaron factores de riesgo y con Diabetes tipo 1, y los que no hayan pasado la evaluación médico ocupacional anual completa, que les falten evaluaciones clínicas o resultados de exámenes de laboratorio.

Análisis estadístico

Se elaboró la base de datos en una planilla de Microsoft Excel versión 2008, para luego ser trasladados y procesados

con el paquete estadístico Software SPSS (V 22.0).

Prueba

Las variables cuantitativas fueron categorizadas para convertirlas en variables dicotómicas. Se realizó las pruebas del chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher, para valorar las diferencias estadísticas entre las características de los participantes.

Nivel de significancia

Fue del 95% considerados estadísticamente significativos los valores de p<0,05.

RESULTADOS

Se evaluaron 382 empleados, de los cuales fueron excluidos 60 por los criterios de exclusión, siendo varones y mujeres 178 (55,27%) y 144 (44,72%) respectivamente. La prevalencia del síndrome metabólico fue 2,1%, afectando al sector administrativo en un 2,28%.

Del total de 322 empleados, se encontró 307 dentro del área administrativa, de los cuales 7 desarrollaron el síndrome metabólico y 300 no lo desarrollaron. Mientras que en los no administrativos de un total de 15 empleados ninguno tuvo síndrome metabólico (Tabla 1 y Figura 1).

Con SM Sin SM TotalActividadLaboral Administrativo 7 300 307

2,3% 97,7% 100,0%

No administrativo 0 15 15

0,0% 100,0% 100.0%

Total 7 315 322

2,2% 97.8% 100,0%

Fuente: Ficha de recolección de datos.

Tabla 1. Relación de tipo de trabajo con síndrome metabólico en empleados del Jurado Nacional de Elecciones. Lima, 2013

Síndrome metabólico según tipo de trabajo en empleados del Jurado Nacional de Elecciones. Lima, 2013

Horiz Med 2017; 17(3): 18-23


Tabla 2. Análisis estadístico: Relación de tipo de trabajo con síndrome metabólico en empleados del Jurado Nacional de Elecciones. Lima, 2013

a. Calculado sólo para una tabla de 2X2.b. 1 casillas (25,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,33

En el siguiente cuadro se observa el valor p =1,0 correspondiente a la prueba exacta de Fisher (Tabla 2).

Valor gl Sig. Asintótica (bilateral Sig. Exacta (bilateral) Sig. Exacta unilateral

Chi-cuadrado de Pearson ,350 b 1 ,554

Corrección por continuidad a ,000 1 1,000

Razón de verosimilitudes ,675 1 ,411

Estadístico exacto de Fisher 1,000 ,714

Asociación lineal por lineal ,349 1 ,555

N de casos válidos 322


Con respecto a la edad, entre los 21-29 años, se encontró 72 empleados sin ningún caso de síndrome metabólico; entre los 30-39 años de 107 empleados se halló 4 con síndrome metabólico. Entre 40-49 años de 70 empleados, 2 desarrollaron síndrome metabólico; entre 50-59 años de 57 empleados sólo 1 tuvo síndrome metabólico. El valor de la prueba chi cuadrado fue de 3.38 y p =0,495 (Tabla 3).

Tabla 3. Relación de edad con síndrome metabólico en empleados del Jurado Nacional de Elecciones Lima, 2013

Con SM Sin SM Total

Edad 21-29 años 00,0%

72100,0%

72100,0%

30-39 años 4 3,7%

10396,3%

107100,0%

40-49 años 22,9%

6897,1%

70100,0%

50-59 años 11,8%

5698,2%

57100,0%

60-65 años 00,0%

16100,0% 16

100,0%

Total 72,2%

31597,8%

322100,0%

En referencia al género, de 179 empleados varones 7 desarrollaron síndrome metabólico, mientras de las 143 empleadas ninguna tuvo síndrome metabólico (Tabla 4), El estudio encontró significancia estadística en relación con el género masculino por la prueba exacta de Fisher de p =0,019 (Tabla 5).

22

Tabla 4. Relación de género con síndrome metabólico en empleados del Jurado Nacional de Elecciones. Lima, 2013

Con SM Sin SM Total

Género Masculino 73,9%

17296,1%

179100,0%

Femenino 00,0%

143100,0%

143100,0%

Total 72,2%

31597,8%

322100,0%

Tabla 5. Análisis estadístico: Relación de género con síndrome metabólico en empleados del Jurado Nacional de Elecciones. Lima, 2013

Valor gl Sig. Asintótica (bilateral)

Sig. Exacta (bilateral)

Sig. Exacta unilateral

Chi-cuadrado de Pearson 5,716 b 1 ,017

Corrección por continuidad a 4,025 1 ,045

Razón de verosimilitudes 8,344 1 ,004

Estadístico exacto de Fisher ,019 ,016

Asociación lineal por lineal 5,699 1 ,017


a. Calculado sólo para una tabla de 2X2.b. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 3,11.

DISCUSIÓN

La prevalencia de síndrome metabólico en el presente estudio fue 2,1%, un valor menor en relación a la hallada en el estudio MESYAS de España, en donde los trabajadores de oficina obtuvieron un 9,3% (15). Una de las causas pudo ser la selección y el tamaño de la muestra, que fue inferior a la utilizada en España, en donde 1 de cada 10 trabajadores laboralmente activos tiene síndrome metabólico. Ya, en nuestra realidad nacional, en el estudio realizado por Palomino-Baldeón y Navarro (13), se encontró en los trabajadores de la zona administrativa una prevalencia de síndrome metabólico de 23,07%; dicho valor se encontró dentro del muestreo correspondiente a la población general que fue de 27,83%.

Respecto la prevalencia de síndrome metabólico según áreas de trabajo, los empleados del sector administrativo fueron los más afectados, aquí hay que señalar que difiere con el estudio de Palomino Baldeón y Navarro (13), donde los trabajadores de la zona industrial, tienen mayor riesgo de síndrome metabólico que los del sector no industrial u oficina, debido a una alimentación rica en calorías (carbohidratos) y menor esfuerzo físico en las actividades de su puesto de trabajo específico. Son dos aspectos en este tipo de trabajador que se debe tener en cuenta, en primer lugar, su alimentación, que es propia de la zona de la sierra pues este estudio se hizo en trabajadores de

una mina, y en segundo lugar el trabajo, que consiste en el manejo de maquinaria sin gasto energético por corresponder al sector de gran minería. En cambio, en los trabajadores administrativos del jurado nacional de elecciones, la actividad física fue considerada sedentaria porque la gran mayoría realizó menos de 3 veces por semana actividad física aeróbica con una duración igual o inferior a los treinta minutos, pero que no pudo compararse por encontrarse todos en este rango.

En el estudio MESYAS, con respecto a la edad, el síndrome metabólico muestra una prevalencia significativamente mayor en los grupos menores de 60 años, y concuerda con la experiencia clínica por la cual los varones presentan complicaciones cardiovasculares en edades más precoces y donde las mujeres las presentan unos 10 años más tarde (o tras la menopausia), lo que coincidió con los resultados hallados en los empleados administrativos del Jurado Nacional de Elecciones, donde el periodo de 30 a 39 años de edad, presentó más casos, si bien no hubo significancia estadística. Asimismo, en el estudio de Balkau et al (16), se obtuvo también una prevalencia mayor en hombres jóvenes (14% en menores de 40 años) y menor en mujeres jóvenes (4%). En cuanto al género, fue el sector masculino el más afectado, lo que constituye un factor de riesgo importante a tener siempre presente. Esto se corrobora con el estudio

Síndrome metabólico según tipo de trabajo en empleados del Jurado Nacional de Elecciones. Lima, 2013

Horiz Med 2017; 17(3): 18-23


MESYAS, donde también el sector masculino fue el más afectado.

No hay que perder de vista el aumento de la incidencia de sobrepeso y obesidad en los países desarrollados y su relación con las enfermedades cardiovasculares, tornándose un problema de salud pública, que nuestros países no son ajenos.

En conclusión, no se encontró relación directa entre el tipo de trabajo con el desarrollo de síndrome metabólico. La prevalencia encontrada en los empleados del Jurado Nacional de Elecciones fue baja en comparación a la hallada para la población general cuyo valor es 27,83 %. Esto debido a que los resultados del estudio son inferidos solo a los empleados del JNE sede Lima, y no a otras sedes, instituciones u otras poblaciones del país.

No se encontró relación entre la edad y el desarrollo del síndrome metabólico. Existe relación entre el género masculino con el desarrollo de síndrome metabólico, constituyendo el género masculino un factor de riesgo importante para el desarrollo de esta patología.

RECOMENDACIONES

En base a los resultados obtenidos en este estudio las estrategias preventivas de esta patología deben tener especial atención en el grupo de empleados varones.Debería ampliarse el estudio a otras sedes del Jurado Nacional de Elecciones en otras regiones, de tal manera se corrobore lo encontrado.

Se sugiere la realización de estudios complementarios para determinar la asociación de otros factores como el sedentarismo.Se recomienda controles periódicos para permitir establecer estos diagnósticos y sus factores predisponentes.


1. Arbañil-Huamán H. Síndrome metabólico: Definición y prevalencia. Rev Per Ginecol Obstet [revista en Internet] 2011 [Acceso mayo del 2017]; 57(4): 233-6. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322011000400004&script=sci_arttext

2. García-García E, De la Llata-Romero M, Kaufer-Horwitz M, Tusié-Luna M, Calzada-León R, Vasquéz-Fernández D, et al. La Obesidad y el síndrome metabólico, como problema de Salud Pública: Una reflexión. Salud pública Méx. 2008; 50(6):s30-s4.

3. Lizarzaburu J. Síndrome metabólico: Concepto y aplicación práctica. An Fac Med. 2013; 74(4): 315-20.

4. Wilkin T, Voss L. Metabolic Syndrome: Maladaptation to a Modern World. Journal of the Royal Society of Medicine. 2004; 97 (11):511-20.

5. Bensimhon D, Kraus W; Donahue, M. Obesity and physical activity: A review. American Heart Journal.2006;151(3):598-603.

6. Racette S, Weiss E, Schechtman K, Steger-May K, Villareal D, Obert K, et al. Influence of weekend lifestyle patterns on body weight Obesity. 2008; 16(8):1826-30.

7. Cordero A, Alegría E, León M. Prevalencia de síndrome metabólico. Rev Esp Cardiol. 2005; 5(4): 11-5.

8. Labovsky, M. Síndrome metabólico. Rev Soc Argent Ginecol Infanto Juvenil.2009; 16(3): 147-161.

9. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High

Blood Colesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001; 285(19):2486-97.

10. Ramírez M, Rosety J, Marcos-Becerro J, Rosety J, Ordóñez F, Rosety-Rodríguez M, et al. El ejercicio y el síndrome metabólico. Rev Méd Urug. 2012; 28(4): 309-16.

11. Gregory C, Dai J, Ramirez-Zea M, Stein A. Occupation is more important than rural or urban residence in explaining the prevalence of Metabolic and Cardiovascular disease risk en Guatemala adults. J Nutr. 2007; 137(5): 1314-9

12. Guarnizo M, Loayza G, Calvay M, Ynami M, Lázaro H. Síndrome Metabólico en una población pesquera y otra agroganadera de la costa del Perú. Rev Soc Per Med Inter 2006; 19(1). 10-8.

13. Palomino J, Navarro G. Síndrome metabólico y puesto de trabajo. Med segur trab. 2010; 56(221). 280-7.

14. Puig T, Varas C, Pérez I, Abadal L, Balaguer I. Patrones de mortalidad en una cohorte de trabajadores seguida durante 28 años: estudio Manresa. Rev Esp Cardiol. 2004;57(10): 924-30.

15. Alegría E., Cordero A, Laclaustra M, Grima A, Monserrat L, Casanova J. et al. Prevalencia del síndrome metabólico en población laboral española: registro MESYAS. Rev Esp Cardiol. 2005; 58(7):797-806.

16. Resnick H, Jones K, Ruotolo G, Jain A, Henderson J, Lu W, et al. Insulin resistance, the metabolic síndrome, and risk of incident cardiovascular disease in nondiabetic americans indians. Diabetes care. 2003; 26(3): 861-7.

17. Barker D, Bagby S. Developmental antecedents of cardiovascular disease: a historical perspective. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2537-44.

18. Morales Villegas, E C. The metabolic syndrome: a deadly heart disease continuum. New avenues to understanding this syndrome. Salud ciencia. 2009; 16(7): 735-40.

19. Matía P, Lecumberri E, Edurne, Calle A. Nutrition and metabolic syndrome. Rev Exp Salud Pública. 2007; 81(5): 489-505.

20. González-Jiménez E Montero-Alonso M, Schmidt-Rio Valle J. Estudio de la utilidad del índice de cintura-cadera como predictor del riesgo de hipertensión arterial en niños y adolescentes. Nutr Hosp. 2013; 28(6):1993-8.

21. Pajuelo J, Sanchez J. El síndrome metabólico en adultos en el Perú. An Fac Med. 2007; 68(2): 38-46



Correspondencia:Alicia Adriana González Vereau Dirección: Av. Alameda del Corregidor 1531. La Molina. Lima, Perú Teléfono: 998587954Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 23 de junio de 2017Evaluado: 27 de junio de 2017Aprobado: 12 de julio de 2017



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ARTÍCULO ORIGINAL

Cardiotoxicidad por quimioterapia en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas 2012-2016Enrique Ruiz-Mori 1, Leonor Ayala-Bustamante 1, Jorge Burgos-Bustamante 1, Cristian Pacheco Román 2

RESUMEN

Objetivo: Reportar la frecuencia de los efectos adversos a nivel cardiaco (cardiotoxicidad) producida por la quimioterapia en los pacientes del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el período 2012-2016. Materiales y métodos: El estudio realizado fue de tipo no experimental, descriptivo y retrospectivo. La población estudiada fueron los pacientes atendidos en el Servicio de Cardiología por presentar durante la quimioterapia molestias cardiovasculares. Resultados: Se realizaron 985 evaluaciones por sintomatología cardiaca de pacientes en tratamiento antineoplásico. Entre los efectos adversos a nivel del corazón de la terapia oncológica, las arritmias cardiacas fueron las más frecuentes (41,2%), en segundo lugar estuvieron los episodios de angina de pecho con un 18,7% y la insuficiencia cardiaca tuvo una frecuencia del 4,9%. La bradicardia sinusal ha sido la arritmia más usual (55,9%), seguida por la taquicardia sinusal sintomática (17,7%) y, en tercer lugar, la fibrilación auricular (12,0%). Conclusiones: La arritmia cardiaca fue el efecto adverso más frecuente del tratamiento oncológico, siendo la bradicardia sinusal asintomática la de mayor prevalencia.

Palabras Clave: Cardiotoxicidad; quimioterapia; arritmia cardiaca; cardiooncología (Fuente: DESC BIREME).

Chemotherapy-induced cardiotoxicity at the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas 2012-2016

ABSTRACT

Objective: To report the frequency of cardiac adverse effects (cardiotoxicity) induced by chemotherapy in patients of the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas during the period 2012-2016. Materials and methods: The study had a non-experimental, descriptive and retrospective design. The study population consisted of patients treated at the Cardiology Service due to cardiovascular discomfort during chemotherapy. Results: Nine hundred eighty-five (985) evaluations were performed because of cardiac symptoms in patients undergoing antineoplastic treatment. Among the oncological treatment-related cardiovascular adverse effects, cardiac arrhythmias were the most frequent ones (41.2%), episodes of angina pectoris were in the second place with 18.7%, and heart failure had a frequency of 4.9%. The most frequent arrhythmia was sinus bradycardia (55.9%), followed by symptomatic sinus tachycardia (17.7%) and, in the third place, atrial fibrillation (12.0%).Conclusions: Cardiac arrhythmia was the most frequent adverse effect induced by oncological treatment, with asymptomatic sinus bradycardia being the most prevalent one.

Keywords: Cardiotoxicity; chemotherapy; cardiac arrhythmia; cardio-oncology (Source: MeSH NLM).

1. Servicio de Cardiología, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. 2. Departamento de Oncología, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.

Horiz Med 2017; 17(3): 24-28


INTRODUCCIÓN

En los últimos años el cáncer se está convirtiendo en una enfermedad crónica, producto de los progresos en prevención, detección temprana y tratamiento con nuevos fármacos y tecnología de avanzada (1).

En el 2012 se diagnosticaron 14.1 millones de casos nuevos de cáncer a nivel mundial ocasionando 8,2 millones de fallecidos pero logrando sobrevivir 32,6 millones de sujetos al cabo de 5 años (2); en América Latina la incidencia por cáncer es menor (tasa estandarizada por edad es de 163 por 100 mil) en comparación con Europa (264 por 100 mil) o con los EE UU (300 por 100 mil), pero produciendo una alta mortalidad (3); siendo considerada en esta parte del continente como la tercera causa de muerte. En el Perú se registran 56 mil nuevos casos de cáncer al año y más de 25 mil fallecidos, convirtiéndola en la segunda causa de muerte en la población adulta, luego de las enfermedades cardiovasculares (4).

Los nuevos antineoplásicos si bien están demostrando cada vez una mayor eficacia, sin embargo se está incrementando la frecuencia de sus efectos adversos a nivel cardiaco o cardiotoxicidad. El término cardiotoxicidad engloba diversas manifestaciones patológicas a nivel cardiovascular producto del tratamiento oncológico, siendo la más frecuente la insuficiencia cardiaca, que en algunos casos puede ser de grado avanzado y con alta mortalidad, como sucede por el uso de antraciclínicos (5,6). Los reportes sobre insuficiencia cardiaca secundaria a quimioterapia registran una mortalidad 3,5 veces mayor, comparado a la producida por cardiomiopatías idiopáticas (7).

La Sociedad Americana del Cáncer estima que para el 2024 la tasa de supervivencia en pacientes oncológicos será del 66%, aproximadamente 19 millones de sobrevivientes (8); también advierte que algunas de las nuevas terapias contra el cáncer que incrementa la supervivencia, ocasionen mortalidad pero por afecciones cardiovasculares. En el estudio prospectivo de corte transversal de Wise con 1853 adultos sobrevivientes de cáncer en la infancia, tenían un aumento de la prevalencia de afecciones cardiacas en 3-24% en los sobrevivientes de 30-39 años y 10-37% en los mayores de 40 años (9).

Ante esta realidad se han elaborado nuevas guías de estrategias en el manejo y control de cáncer, estableciendo un trabajo coordinado entre el oncólogo, el cardiólogo, el hematólogo, entre otros; con la finalidad de propiciar una mayor eficacia de los agentes antitumorales sin incrementar el riesgo de mortalidad cardiovascular.

El objetivo general del estudio es reportar la frecuencia de los efectos adversos, en los pacientes del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) que recibieron tratamiento médico oncológico, en el período 2012-2016.


El estudio realizado fue de tipo no experimental, descriptivo y retrospectivo. La población estudiada fueron los pacientes atendidos en el Servicio de Cardiología, durante el quinquenio 2012-2016, del INEN.

Criterio de Inclusión: paciente oncológico que ha recibido por lo menos una dosis de quimioterapia oral o parenteral, referidos por presentar alguna molestia cardiovascular.

No se incluyeron a aquellos sujetos que recibían en forma concomitante radioterapia a nivel torácico, o que sean portadores de cardiopatía previa.

RESULTADOS

Durante el quinquenio 2012-2016, en el Servicio de Cardiología del INEN, se realizaron 62,767 evaluaciones cardiológicas, de las cuales 985 fueron referidas por algún síntoma cardiovascular luego de la administración de un fármaco antineoplásico; siendo más frecuente en el género femenino (61,12%)(Figura 1).

Sobre los efectos adversos de la terapia farmacológica antineoplásica a nivel del aparato cardiovascular, las arritmias cardiacas fueron las de mayor frecuencia (41,2%), y en segundo lugar los episodios de angina de pecho (Angor Pectoris) con un 18,7%. La insuficiencia cardiaca sintomática (Clase Funcional II a III) estuvo presente en un 4,9%. Los eventos adversos que se han diagnosticado con mayor frecuencia en las mujeres son las arritmias

Figura 1. Número de pacientes atendidos por molestias cardiovasculares, según género

Sobre los efectos adversos de la terapia farmacológica antineoplásica a nivel del aparato cardiovascular, las arritmias cardiacas fueron las de mayor frecuencia (41,2%), y en segundo lugar los episodios de angina de pecho (Angor Pectoris) con un 18,7%. La insuficiencia cardiaca sintomática (Clase Funcional II a III) estuvo presente en un 4,9%. Los eventos adversos que se han diagnosticado con mayor frecuencia en las mujeres son las arritmias cardiacas, el derrame pericárdico y la insuficiencia cardiaca, mientras que en los varones se presentaron con mayor frecuencia la angina de pecho, la hipertensión arterial y la trombosis venosa (Tabla 1).

Tabla 1. Efectos adversos sobre el corazón por quimioterapia

2012 2013 2014 2015 2016 TOTAL Hombres Mujeres Total

Arritmias Cardiacas

72 81 77 90 86 119 287 406 (41,2%)

Angina de Pecho

31 35 39 45 34 102 82 184 (18,7%)

Derrame pericárdico

15 23 30 32 43 60 83 143 (14,5%)

Hipertensión Arterial

15 11 12 21 16 43 32 75 (7,6%)

Insuficiencia Cardiaca

9 6 8 14 11 10 38 48 (4,9%)

Trombosis Venosa

0 3 6 10 7 14 12 26 (2,6%)

Otras 21 18 26 15 23 35 68 103 (10,5%)

TOTAL 163 177 198 227 220 383 (38,88%)

602 (61,12%)

985 (100%)

Entre las arritmias cardiacas evaluadas, la bradicardia sinusal ha sido la más frecuente (en un 55,9%), la cual era asintomática en la mayoría de casos; en segundo lugar se detectó taquicardia sinusal sintomática (17,7%) y en tercer lugar fibrilación auricular (12,0%). Entre las arritmias cardiacas predominaron en la mujer la bradicardia sinusal, taquicardia sinusal y extrasistolia ventricular; mientras que la fibrilación auricular y la taquicardia paroxística supraventricular fueron más frecuente en los varones (Tabla 2).

383(38,88%)602

(61,12%)

Hombres MujeresFigura 1. Número de pacientes atendidos por molestias cardiovasculares, según género

Enrique Ruiz-Mori, Leonor Ayala-Bustamante, Jorge Burgos-Bustamante, Cristian Pacheco Román

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cardiacas, el derrame pericárdico y la insuficiencia cardiaca, mientras que en los varones se presentaron con mayor frecuencia la angina de pecho, la hipertensión arterial y la trombosis venosa (Tabla 1).

2012 2013 2014 2015 2016 TOTALHombres Mujeres Total

Arritmias Cardiacas

72 81 77 90 86 119 287 406 (41,2%)

Angina de Pecho

31 35 39 45 34 102 82 184 (18,7%)

Derrame pericárdico

15 23 30 32 43 60 83 143 (14,5%)

Hipertensión Arterial

15 11 12 21 16 43 32 75(7,6%)

Insuficiencia Cardiaca

9 6 8 14 11 10 38 48(4,9%)

Trombosis Venosa

0 3 6 10 7 14 12 26(2,6%)

Otras 21 18 26 15 23 35 68 103 (10,5%)

TOTAL 163 177 198 227 220 383 (38,88%)

602 (61,12%)

985 (100%)

Tabla 1. Efectos adversos sobre el corazón por quimioterapia

2012 2013 2014 2015 2016 TOTAL

Hombres Mujeres Total

Bradicardia sinusal

30 41 50 58 48 45 182 227 (55,9%)

Taquicardia sinusal

16 18 10 15 13 26 46 72 (17,7%)

Fibrilación auricular

7 9 8 11 14 27 22 49 (12,0%)

Extrasistolia Ventricular

10 6 5 3 8 11 21 32(7,9%)

Taquicardia Paroxística Supraventricular

4 2 1 1 0 5 3 8(2,0%)

Otras 5 5 3 2 3 5 13 18 (4,4%)

TOTAL 72 81 77 90 86 119 287 406 (100%)

Tabla 2. Arritmias cardiacas por quimioterapia

Entre las arritmias cardiacas evaluadas, la bradicardia sinusal ha sido la más frecuente (en un 55,9%), la cual era asintomática en la mayoría de casos; en segundo lugar se detectó taquicardia sinusal sintomática (17,7%) y en tercer lugar fibrilación auricular (12,0%). Entre las arritmias

cardiacas predominaron en la mujer la bradicardia sinusal, taquicardia sinusal y extrasistolia ventricular; mientras que la fibrilación auricular y la taquicardia paroxística supraventricular fueron más frecuente en los varones (Tabla 2).

Cardiotoxicidad por quimioterapia en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas 2012-2016

Horiz Med 2017; 17(3): 24-28


Enrique Ruiz-Mori, Leonor Ayala-Bustamante, Jorge Burgos-Bustamante, Cristian Pacheco Román

DISCUSIÓN

La presencia del mayor número de mujeres refiriendo eventos adversos en el estudio, probablemente se explique considerando que las mujeres acuden con mayor frecuencia (62,9%) por atención de salud al INEN que los varones (10).

Los efectos adversos a nivel cardiovascular por quimioterapia en los últimos años han tenido un marcado incremento en frecuencia, sobre todo con la aparición de nuevos fármacos antineoplásicos. El clásico daño del miocardio por la quimioterapia se conoce desde hace medio siglo, cuando en 1967 se reportaron los primeros casos de insuficiencia cardiaca en niños con leucemia que recibían altas dosis de antraciclínicos (11).

La principal causa por la que se solicitó evaluación cardiológica en los pacientes oncológicos del INEN entre el 2012 al 2016, fue la arritmia cardiaca, que incluye una amplia gama de patologías, desde las bradi-arritmias hasta las taqui-arritmias, englobando a la fibrilación auricular, taquicardias paroxísticas, entre otras. Los antraciclínicos y taxanos, son los medicamentos que más han propiciado los trastornos del ritmo cardiaco (12). Hay una serie de condiciones, aparte del medicamento oncológico (dosis, forma de administración, velocidad de infusión, etc.), que determinan la presencia de arritmias como son la edad, historia de hipertensión arterial, de cardiopatía subyacente, etc. En la presente serie, la principal arritmia que determinó la evaluación cardiológica fue la bradicardia sinusal, la cual generalmente fue asintomática, pero que obligó en algunos casos a realizar medidas de seguridad a fin de continuar el tratamiento o el uso de drogas beta-agonistas. En ningún caso fue necesario el uso de marcapaso. Los antraciclínicos desarrollan en forma transitoria durante o inmediatamente después de la administración arritmias, considerándose como toxicidad aguda; los taxanos, fármacos que actúan directamente sobre los microtubulis, clásicamente están asociados a bradicardia; sin embargo recientemente conforme se utiliza cada vez más trastuzumab, se está empezando a encontrar con frecuencia bradicardia sinusal asintomática. La taquicardia sinusal que motivó la evaluación por cardiología ha sido sólo la sintomática (disnea, fatiga, palpitaciones) y que requirió tratamiento médico. La tercera arritmia en frecuencia fue la fibrilación auricular, siendo más frecuente en varones (probablemente relacionado a que en el presente estudio la hipertensión arterial ha sido más frecuente en los hombres). Con relativa frecuencia se observan cambios en el segmento ST y alteraciones dinámicas de la onda T en forma difusa.

Los fenómenos de vasoespasmo, que con relativa periodicidad se observa con el uso de 5-Fluorouracilo y que condiciona Angina de Pecho (13); en los últimos años, productos de los nuevos, pero desfavorables, estilos de vida; la enfermedad coronaria isquémica se presenta a edad más temprana y se ha convertido en la principal causa de muerte de la población adulta, incluso en el Perú. La mayor prevalencia de ateroesclerosis facilita que un paciente oncológico que está indicado administrarle 5-Fluorouracilo, el fenómeno vasoespástico se produzca en una arteria con un grado de ateroesclerosis, agravando la isquemia y propiciando un mayor riesgo coronario. En el presente estudio el angor pectoris es la segunda causa que motiva la evaluación por cardiología en relación a los efectos adversos de la quimioterapia.

La presencia de pericarditis en un paciente con cáncer,

inicialmente obliga a considerar como extensión de la neoplasia y ser un signo de alarma; cada vez se están reportando casos de efusión pericárdica como consecuencia de la quimioterapia. Los agentes oncológicos como los antimetabolitos (Citarabina), los antraciclínicos (Daunorubicina) y los agentes alquilantes (Ciclofosfamida), entre sus eventos adversos se reportan casos de pericarditis, que pueden acompañarse de derrame pericárdico de variada magnitud, que en ciertas ocasiones puede desencadenar taponamiento cardiaco o propiciar pericarditis crónica constrictiva. En el quinquenio en estudio, el derrame pericárdico fue el tercer efecto colateral del tratamiento oncológico sobre el corazón, no habiéndose desarrollado ningún caso de pericarditis constrictiva (14).

La adriamicina, corresponde a un grupo de fármacos (Antraciclínicos y Antraquinonas) de reconocida eficacia, con indicación en múltiples neoplasias sólidas (cáncer de mama, sarcomas de partes blandas y hueso, entre otros) y hematopoyéticas (leucemias, linfomas, etc.); sin embargo el mayor limitante en su uso y efectividad es la toxicidad que se puede producir en el músculo cardiaco producto de la alta generación de radicales libres y la presencia de Topoisomerasas 2β, produciendo una lisis o apoptosis de los cardiomiocitos, en forma global o difusa, condicionando una Cardiomiopatía Dilatada, que conlleva a la insuficiencia cardiaca sistólica (IC), la cual es irreversible y con alta mortalidad (15,16). En el estudio actual se han detectado en el lapso de los últimos cinco años 48 nuevos casos, que presentaban sintomatología y signología de Insuficiencia Cardiaca (Clase Funcional II y III de la NYHA), dos de ellos habiendo presentado Edema Agudo Pulmonar y con evolución tórpida. Entre las medidas para evitar la cardiotoxicidad por antraciclínicos es el cuidado en no alcanzar dosis elevadas que pongan en riesgo la vida del paciente, teniendo en cuenta que otras medidas como las de usar nuevas preparaciones liposomales son de muy alto costo y por lo tanto de difícil acceso a la población (17). En el trabajo la frecuencia de insuficiencia cardiaca fue cuatro veces mayor en las mujeres que en los hombres, esto se explica por el uso oncológico de los antraciclínicos que se realiza en el INEN sobre todo en cáncer de mama.

En los últimos años un nuevo grupo de drogas antitumorales denominados antimonoclonales como el trastuzumab, se encuentra utilizándose sobre todo en cáncer de mama metastásico HER2 positivo, con mayores y claros beneficios, pero también conlleva a un compromiso de la función miocárdica, pero de forma reversible, con pronóstico y manejo muy diferente a la tradicional cardiotoxicidad de los antraciclínicos. El mecanismo de este fármaco sobre el corazón es un bloqueo de los receptores HER2 de la superficie de los cardiomiocitos, lo que causa una depleción de ATP, ocasionando una disfunción contráctil del corazón; este efecto cardiodepresor no es dosis dependiente y es reversible, se revierte en dos a tres semanas. Generalmente se produce una reducción de la función ventricular izquierda asintomática, la cual rara vez evoluciona hacia una franca insuficiencia cardiaca (18,19).

Si bien la tecnología médica avanza (strain bidimensional, ecocardiografía tridimensional con contraste) y permite evaluaciones muy minuciosas, aún la ecocardiografía sigue siendo un método no invasivo, de bajo costo y de gran utilidad en el control, manejo y seguimiento de los pacientes con cáncer que reciben fármacos y/o radioterapia que pueden afectar al miocardio. La determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo por la ecocardiografía

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antes, durante y después de la quimioterapia es el método más accesible y económico. También puede brindar la ecocardiografía una serie de informaciones sobre la función diastólica del ventrículo izquierdo, el tamaño de las cámaras ventriculares, el grosor de las paredes, así como el estado del aparato valvular y subvalvular (20,21). De tal forma que esta herramienta seguirá teniendo vigencia en los protocolos de diagnóstico y seguimiento de la cardiotoxicidad.

Es una necesidad actual contar con guías de consenso en el diagnóstico, prevención y tratamiento de la cardiotoxicidad por oncoterapia médica, permitiendo que los tratamientos con quimioterapia fuesen más seguros y alcancen cifras importantes de eficacia, ampliando la sobrevida del paciente oncológico. Fomentar la constitución de equipos o unidades de Cardio-Oncología para el manejo del cáncer en forma multidisciplinaria, integrando al oncólogo clínico, pediatra-oncólogo, radioterapista, hematólogo, cardiólogo y especialistas afines; a fin de establecer el riesgo cardiovascular, plantear de acuerdo a ello la terapia más adecuada y realizar una vigilancia estrecha del tratamiento del cáncer sobre el aparato cardiovascular; deberá ser una exigencia.

En conclusión, en el presente trabajo la arritmia cardiaca es el efecto adverso más frecuente del tratamiento oncológico, siendo la bradicardia sinusal asintomática la de mayor prevalencia.

Contribuciones de los autores: ER, LA, JB y CP participaron en la concepción, realización, redacción y revisión de la versión final.


1. Brenner H, Francisci S, De Angelis R, Marcos-Gragera R, Verdecchia A, Gatta G, et al. Long term survival expectations of cancer patients in Europe in 2000-2002. Eur J Cancer. 2009; 45(6):1028-41.

2. World Health Organization. Globocan 2012: Estimated Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2012.

3. Ministerio de Salud. Análisis de la situación del cáncer en el Perú 2013. Lima: Dirección general de epidemiologia; 2013.

4. Salazar M, Regalado-Rafael R, NavarroJ, Montanez D, Abugattas J, Vidaurre T. El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el Control del Cáncer en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2013;30(1):105-12.

5. Ruiz E, Ayala L, Burgos J. Insuficiencia Cardiaca por quimioterapia. Rev Soc Peruana Med Interna. 2016;29(2):59-64.

6. Perrino C, Schiattarella G, Magliulo F, Ilardi F, Carotenuto G, Gargiulo G, et al. Cardiac side effects of chemotherapy: state of art and strategies for a correct management. Curr Vasc Pharmacol. 2014;12(1):106-16.

7. Bloom M, Hamo C, Cardinale D, Ky B, Nohria A, Baer L, et al. Cancer Therapy-Related Cardiac Dysfunction and Heart Failure. Circ Heart Fail. 2016;9(2):e002843.

8. Okwuosa T, Yakupovich A. Cardio-Oncology Programs in the United States. International Journal of Collaborative Research on Internal Medicine & Public Health. [Internet] 2016. [acceso Julio del 2017];8(4). Disponible en: http://internalmedicine.imedpub.com/cardiooncology-programs-in-the-united-states.pdf

9. Wise J. Adult survivors of childhood cancer are at high risk of cardiac abnormalities, study finds. BMJ. 2016;352: 7026.

10. Ministerio de Salud. Registro hospitalario de cáncer en el INEN en Lima – Perú 2000-2012.Lima: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas; 2016.

11. Navarrete S, Castellanos A, Chaparro A. Cardiotoxicidad por quimioterapia. Un enfoque práctico para el clínico. Insuficiencia Cardiaca. [Internet] 2011. [acceso Julio del 2017];6(3). Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-38622011000300005

12. Lax J, Piñero D, Falconi M, Agüero R, Barugel M, Bermann A, et al. Consenso de diagnóstico, prevención y tratamiento de la cardiotoxicidad por tratamiento médico del cáncer. Rev argent cardiol [Internet]. 2013 [acceso Julio del 2017];81(6). Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1850-37482013000600012&lng=es. .

13. López-Velarde T, Lopez-Velarde P. Prevención y tratamiento de cardiotoxicidad en pacientes con cáncer. An Med (Mex). 2014;59(1):54-60.

14. Bock J, Doenitz A, Andreesen R, Reichle A, Hennemann B. Pericarditis after high-dose chemotherapy: more frequent than expected?. Onkologie. 2006;29(7):321-4.

15. Cárdenas R. Mecanismos de cardiotoxicidad de la quimioterapia. GAMO. 2009; 8(3):3-7.

16. Parma G, Lluberas N, Castillo C, Ormaechea G. Quimioterápicos y Cardiotoxicidad: un enfoque actual y práctico para el clínico de una disciplina en pleno desarrollo. Arch Med Int [Internet].2013[citado Julio del 2017];35(2):38-47.Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-423X2013000200003&lng=es.

17. Velásquez C, González M, Berrouet M, Jaramillo N. Cardiotoxicidad inducida por la quimioterapia desde las bases moleculares hasta la perspectiva clínica. Rev Colomb Cardiol. 2016;23(2):104-11.

18. Serrano C, Cortés J, De Mattos-Arruda L, Bellet M, Gómez P, Saura C, et al. Trastuzumab-related cardiotoxicity in the elderly: a role for cardiovascular risk factors. Ann Oncol. 2012;23(4):897–902.

19. Chien K. Herceptin and the heart. A molecular modifier of cardiac failure. N Engl J Med. 2006;354(8):789-90.

20. Florenzano F, Venegas P. Prevención de la cardiotoxicidad en pacientes que reciben quimioterapia. Rev Med Clin Condes. 2012;23(6):772-81.

21. Plana J. La quimioterapia y el corazón. Rev Esp Cardiol. 2011;64(5):409-15.



Correspondencia:Enrique Ruiz MoriDirección: Av. Angamos 2520 Lima 34 Perú. Teléfono: (511)998788580. Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 01 de agosto de 2017Evaluado: 03 de agosto de 2017Aprobado: 14 de agosto de 2017


Cardiotoxicidad por quimioterapia en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas 2012-2016

Horiz Med 2017; 17(3): 24-28


ARTÍCULO ORIGINAL

Determinación del nivel de dosis del ácido valproico e influencia de los fármacos inductores y no inductores enzimáticos en pacientes voluntarios de la ciudad de Mérida, VenezuelaJuan Camilo Cotuá Urzola1,a, Alexis Morales Ortiz2,a, Maryori Delgado Nilo3,a, Ana María Muñoz Jáuregui4, Luis Quiñones Sepúlveda5, Alberto Salazar-Granara6, Ángel Alvarado-Yarasca7

RESUMEN

Objetivo: Determinar los niveles/dosis (ND) del ácido valproico y la influencia de los fármacos inductores y no inductores enzimáticos en pacientes voluntarios de la ciudad de Mérida-Venezuela.Materiales y métodos: Se realizó un estudio experimental, observacional, prospectivo de corte transversal, en el Hospital de Mérida-Venezuela. Luego de pasar por los criterios de inclusión y exclusión, los pacientes firmaron el consentimiento informado en forma individual y voluntaria.El protocolo consistió en obtener la sangre de 88 pacientes (42 hombres y 46 mujeres) con edades entre 16 y 68 años, que sufrían de convulsiones parciales o generalizadas y que estaban recibiendo 3,97-38,04 mg/kg de ácido valproico (AVP) dos veces al día en monoterapia o en combinación con carbamacepina (CBZ), fenobarbital (PB), fenitoína (PHT), lamotrigina (LTG) y oxcarbacepina (OXC). Se tomó la muestra después de cuatro semanas de tratamiento, en condiciones de ayuno y antes de la administración del medicamento del presente día, para determinar posteriormente la concentración plasmática por medio del método de radioinmunoensayo. Con los datos de la concentración plasmática se determinó el ND. Resultados: En monoterapia con AVP se encontró que la concentración plasmática media era de 64,94 mg/l (DE 31,7) y el ND de 4,32 (DE 2,1). En combinación de AVP+CBZ+PB se obtuvo un ND de 2,31 (DE 0,06), con la combinación AVP+PB+PHT se obtuvo el ND de 2,46 (DE 0,43) y con la combinación AVP+PB+OXC se obtuvo un ND de 4,63 (DE 3,12).Conclusiones: Los fármacos administrados en forma concomitante influyen sobre la concentración plasmática y el ND del AVP en un grupo de pacientes de Mérida-Venezuela.

Palabras clave: Nivel-dosis (ND); ácido valproico; fármacos inductores; fármacos no inductores (Fuente: DeSC BIREME).

Determination of valproic acid dose level and influence of enzyme-inducing and non-enzyme-inducing drugs in volunteer patients of the city of Mérida, VenezuelaABSTRACT

Objective: To determine valproic acid level/dose ratio (ND) and the influence of enzyme-inducing and non-enzyme-inducing drugs in volunteer patients of the city of Mérida, Venezuela.Materials and methods: An experimental, observational, prospective, cross-sectional study was conducted at the Hospital de Mérida, Venezuela. After undergoing the inclusion and exclusion criteria process, patients signed an informed consent individually and voluntarily. The protocol consisted in collecting blood from 88 patients (42 males y 46 females) from 16 to 68 years old, who had partial or generalized seizures, and were receiving 3.97-38.04 mg/kg of valproic acid (AVP) twice a day as monotherapy or combination therapy with carbamazepine (CBZ), phenobarbital (PB), phenytoin (PHT), lamotrigine (LTG) and oxcarbazepine (OXC). A sample was taken after four weeks of treatment, in the fasting state and before the administration of the medication of the day. Afterwards, plasma concentration was determined through a radioimmunoassay method. The ND was established using the plasma concentration data. Results: AVP monotherapy showed a mean plasma concentration of 64.94 mg/l (SD 31.7) and ND of 4.32 (SD 2.1). Combination therapy with AVP+CBZ+PB showed an ND of 2.31 (SD 0.06), combination therapy with AVP+PB+PHT showed an ND of 2.46 (SD 0.43) and combination therapy with AVP+PB+OXC showed an ND of 4.63 (SD 3.12).Conclusions: The administration of concomitant drugs affected plasma concentration and AVP ND in a group of patients of the Hospital de Mérida, Venezuela.

Keywords: Level/dose ratio (ND); valproic acid; enzyme-inducing drugs; non-enzyme-inducing drugs (Source: MeSH NLM).

1. Médico Cirujano, Neurólogo.2. Magíster en Ciencias, Toxicólogo, UNITOXFAR.3. Médico Cirujano, Neurólogo.4. Doctora en Farmacia y Bioquímica, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Ignacio de Loyola. Lima,Perú.5. Doctor en Ciencias Biomédicas, Laboratorio de Carcinogénesis Química y Farmacogenética, Facultad de Medicina. Universidad de Chile.6. Doctor en Medicina, Unidad de Bioequivalencia y Medicina Personalizada, Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San

Martín de Porres. Lima, Perú.7. Magíster en Ciencias Básicas Médicas: Farmacólogo, Departamento de Biología y Química, Facultad de Ingeniería, Universidad San

Ignacio de Loyola. Lima, Perú.a. Universidad de Los Andes Mérida. Venezuela.

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INTRODUCCIÓN

La Medicina Personalizada (MP) implica el tratamiento y prevención de las enfermedades, en el momento correcto, con la dosis correcta y con el paciente correcto, basado en la variabilidad genética individual, el ambiente, el mestizaje, la etnia, el estilo de vida, en la Farmacogenética y en la Farmacocinética Clínica (1,2,3,4). Para promover la MP se debe contar con medicamentos multifuentes bioequivalentes e intercambiables, que garanticen una concentración plasmática dentro del margen terapéutico (5,6). Mediante la Farmacocinética Clínica se realiza la monitorización de los fármacos en plasma, garantizando que alcance la concentración plasmática en el estado estacionario (Css), y mediante la Farmacogenética se estudia el genotipo para determinar el fenotipo metabólico de lento, extensivo y rápido.

La monitorización de concentraciones de fármacos en plasma, es un sistema de Seguimiento Farmacoterapéutico que permite realizar los cambios necesarios según la evolución clínica del paciente y en forma individualizada (7). Mantener los niveles plasmáticos de los fármacos dentro del margen terapéutico, permite minimizar las reacciones adversas y limitar las interacciones farmacológicas; adicionalmente, la monitorización se realiza para los fármacos de estrecho margen terapéutico, para fármacos que se biotransforman en metabolitos activos, en caso de una buena correlación entre las concentraciones plasmáticas y el efecto terapéutico o tóxico, en caso de dificultad para reconocer el efecto farmacológico o tóxico y en caso de una relación dosis-concentración muy variable. Las concentraciones plasmáticas de un fármaco dependen de las dosis administradas, del volumen aparente de distribución (Vd) y de la depuración, que condicionan el tiempo de vida media de eliminación (t1/2) y, por tanto, el tiempo necesario para alcanzar la concentración en el estado estacionario, y es en este momento cuando se recomienda hacer la primera determinación (7).

Los anticonvulsivantes como el ácido valproico, carbamacepina, etosuximida, fenitoína y el fenobarbital, son fármacos de estrecho margen terapéutico, que deben ser monitorizados para garantizar su seguridad y eficacia (7).

El ácido valproico (ácido 2-propilpentanoico) es un ácido graso simple ramificado (8,9), con una masa molar de 144,21 g/mol (9), que se absorbe rápidamente después de una dosis oral, alcanzando una concentración plasmática máxima de (Cmáx) 23,5-25,3 mg/l, con un tiempo máximo (tmáx) de 1,5 (10)-16,4 horas, con un ABCo-∞ de 626-831 mg.h/l (11,12) y un pKa de 4,8 (10). En el adulto la unión a proteínas plasmáticas (UP) es de 85-95% (10,13), en los ancianos es de un 80-90% (10), con un t1/2 de 5-20 horas (13,14), mientras que la sal de valproato de sodio tiene un t1/2 de 7-12,7 horas (12,15); siendo su Vd en el adulto de 0,10-0,19 l/kg y en el niño de 0,20-0,30 l/kg (10,13). Se metaboliza por fase I de hidroxilación con participación de la CYP2C9 (16,17), CYP2C19 (16,18), y por la CYP2A6B (16,17). Se tiene dos variantes del gen CYP2C9, de importancia clínica, como el CYP2C9*2 con una actividad enzimática del 4-6% y el CYP2C9*6 con una actividad nula (19). El metabolito 3-hidroxivalproico,

se conjuga por fase II mediante glucuronidación, en O-β-glucurónido de valproato, con participación de UGT1A3, UGT1A4, UGT1A6, UGT1A8, UGT1A9, UGT1A10, UGT2B7 y UGT2B15 (20).

Es considerado un inhibidor enzimático de la CYP2C9, de la epóxido hidroxilasa que metaboliza a la carbamacepina, y de la UGT2B15 que metaboliza lamotrigina (20); recientemente se ha reportado que en la rata es un inductor de su propia glucuronidación, in vitro es un inductor de CYP3A4 y de la glicoproteína-P; y en estudios clínicos ha demostrado efectos inductivos clínicamente relevantes sobre la olanzapina, clozapina, aripiprazol e irinotecan (14).

Siendo la concentración plasmática mínima efectiva (CmE) de 50 mg/l (347 mol/l) y la concentración plasmática máxima efectiva (CME) de 100 mg/l (693 mol/l), por encima de la cual se asocia a las reacciones adversas y a la neurotoxicidad (13,16,21). Se menciona que existe una escasa correlación entre la dosis administrada y las concentraciones séricas del ácido valproico debido a su elevada unión a las proteínas plasmáticas, por lo que los cambios en la fracción libre del fármaco no son proporcionales al aumento de la dosis (16). Hermida y Tutor proponen en pacientes con hipoalbuminemia el empleo de una ecuación para determinar la fracción libre del ácido valproico (H): Hα = Concentración libre (CF)/ Concentración total del fármaco (CH) (22). Hay medicamentos que desplazan al valproato de su unión proteica, lo que lleva a un aumento de la fracción libre del fármaco e incluso un cambio de las vías metabólicas del valproato (9).

El objetivo de este estudio fue determinar los niveles/dosis (ND) del ácido valproico y la influencia de los fármacos inductores y no inductores enzimáticos en pacientes voluntarios de la ciudad de Mérida-Venezuela.


Materiales y equipos

Los materiales utilizados fueron las cubetas Tencell, tubos para muestras con capacidad de 2 ml y micropipetas automáticas; entre los reactivos utilizados fueron la solución de lavado al 4,5%, Kit de fármacos, controles TDM nivel, 1,2 y 3; entre los equipos utilizados fueron, una centrifuga modelo PLC-05 y un equipo Indiko Thermo Scientific.

Tipo y diseño de investigación

Se realizó un estudio experimental, observacional, prospectivo de corte transversal, en el Hospital de Mérida-Venezuela.

Muestras de estudio

Se obtuvo la sangre de 88 pacientes voluntarios con edades que comprendían entre 16 y 68 años (media 36,43, DE 14), que sufrían de convulsiones parciales o generalizadas y que estaban recibiendo ácido valproico (AVP) dos veces al día

Determinación del nivel de dosis del ácido valproico e influencia de los fármacos inductores y no inductores enzimáticos en pacientes voluntarios de la ciudad de Mérida, Venezuela

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Juan Camilo Cotuá Urzola, Alexis Morales Ortiz, Maryori Delgado Nilo, Ana María Muñoz Jáuregui, Luis Quiñones Sepúlveda, Alberto Salazar-Granara, Ángel Alvarado-Yarasca

en monoterapia de 3,97-38,04 mg/kg (media 16,69, DE 8,4) o en combinación con otros fármacos antiepilépticos, tales como carbamacepina (CBZ), fenobarbital (PB), fenitoína (PHT), lamotrigina (LTG) y oxcarbacepina (OXC) (23).

Consentimiento informado

Los pacientes firmaron el consentimiento informado en forma individual y voluntaria, luego de escuchar las explicaciones sobre los objetivos, la importancia y la aplicación del estudio en la salud pública.

Criterios de inclusión y exclusión

El médico especialista tratante explicó sobre los alimentos, tipos bebidas y medicamentos que deberían consumir una semana antes del estudio; y a la vez, estar en ayunas el día de la toma de la muestra. Antes de la toma de la muestra, se interrogó a todos los pacientes voluntarios, sobre los criterios de cumplimiento y de ayuno; siendo excluidos todos aquellos que no cumplieron con dichos criterios. Se excluyeron del estudio a los pacientes con insuficiencia renal y con disfunción hepática (23).

Aspectos éticos

Los investigadores del presente estudio garantizan la confidencialidad y el anonimato de los datos de los pacientes voluntarios. La información obtenida solo se utilizará con fines académicos y científicos.

Técnica y metodología de la extracción de la muestra biológica

Las muestras de sangre se colectaron como parte de la rutina del tratamiento y del seguimiento farmacoterapéutico.

Todas las muestras sanguíneas se colectaron en tubos BD Vacutainer de 3 ml, el mismo que se realizó después de cuatro semanas de tratamiento (más de 4 tiempos de vida media), es decir, luego de alcanzar la concentración plasmática en el estado estacionario (Css), en condiciones de ayuno, entre las 8:00-10:00 am, y con no menos de 10 horas después de la última toma de la dosis y antes de la administración del medicamento del presente día (16, 23, 24).

Método de cuantificación

Para la cuantificación de los fármacos en plasma, primero se centrifugó 2 ml de sangre de cada paciente a 8000 rpm por 10 min, luego se midió 500 microlitros de suero y se analizaron por duplicado por el método de radioinmunoensayo en el equipo Indiko Thermo Scientific (24).

Técnica de análisis de datos

El análisis se realizó mediante la estadística descriptiva como la distribución de frecuencias. Dichos resultados se registraron en un instrumento de colección de datos, posteriormente se tabuló en una base de datos para analizarse con el programa informático Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 20,0 para Windows.

RESULTADOS

En la tabla 1 se presenta la estadística descriptiva de las variables cuantitativas y su relación entre la dosis con la concentración plasmática y la relación nivel/dosis del ácido valproico.

Tabla 1. Relación entre la dosis, la concentración y el nivel/dosis del ácido valproico

Variables Media Mediana Moda DE Rango Mínimo Máximo

Edad 36,43 36,00 16 14,0 52 16 68

Peso 69,28 67,450 64,0 17,1 86,0 40,0 126,0

Dosis de AVP (mg/Kg) 16,69 13,99 25,30 8,4 34,07 3,97 38,04

Concentración plasmática (mg/l)

64,94 59,35 33,20 31,7 150,40 5,60 156,00

Nivel/dosis (N/D) 4,32 4,03 2,99 2,1 11,41 0,59 12,00

En la tabla 2 se presenta los resultados de la t de Student para muestras independientes: promedio de la relación nivel/dosis del ácido valproico con respecto al momento de la toma de la muestra y la respuesta terapéutica del ácido valproico (AVP) que se administraron a los pacientes voluntarios.

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Tabla 2. Promedio de la relación nivel dosis del ácido valproico con respecto al momento de la toma de la muestra

Variable Tipo Media DE p

Momento de la toma de muestra Predosis 4,32 1,71 0,000

Posdosis 10,45 1,94

Respuesta terapéutica Controlado 4,60 1,82 0,20

No Controlado. 3,96 2,56

En la tabla 3 se presenta el promedio y desviación estándar del resultado de la relación nivel dosis del ácido valproico administrado en forma concomitante con fármacos anticonvulsivantes inductores y no inductores enzimáticos.

Tabla 3. Resultados de la relación nivel dosis del ácido valproico administrado en forma concomitante con fármacos anticonvulsivantes inductores y no inductores enzimáticos

Esquema de administración Media n DE

Influencia de los fármaco

concomitante (%)

AVP+CBZ+PB 2,31 2 0,06 46,53

AVP+PB+ PHT 2,46 2 0,43 43,06

AVP+PB+LTG 1,41 1

AVP+PB+OXC 4,63 2 3,12 7,18

Ninguno 4,45 81 2,17

Total 4,32 88 2,18

DISCUSIÓN

Concentración plasmática y nivel dosis del ácido valproico

En nuestro estudio hemos encontrado que la concentración plasmática media del ácido valproico es de 64,94 mg/l (DE 31,7), con un nivel/dosis (N/D) de 4,32 (DE 2,1), obtenidos con una dosis media de 16,69 mg/kg (DE 8,4) y en pacientes ambulatorios, de los cuales 42 fueron hombres (47,73%) y 46 fueron mujeres (52,27%). Nuestros resultados se encuentran dentro del intervalo de referencia que fue reportado por Aldaz et al, el mismo que es de 50-100 mg/l (347-693 µmol/l) (16), valores superiores a la concentración plasmática máxima efectiva (CME) 175 mg/l se asocian con un riesgo elevado de neurotoxicidad, y con valores por debajo de la concentración plasmática mínima efectiva (CmE 50 mg/l) hay un fracaso en la terapia farmacológica.

Además, se encontró que la relación nivel/dosis es muy

significativa (p 0,000) cuando la toma de la muestra se realiza en predosis. Esto se obtiene, ya que el tiempo de extracción óptima para la monitorización de los tratamientos antiepilépticos, administrados por vía oral, se realizó de acuerdo a lo propuesto por Aldaz et al, es decir, justo antes de la dosis matinal del fármaco, cuya concentración plasmática obtenida se denomina concentración valle, basal, mínima o predosis (16).Esta estrategia de muestreo es importante ya que permite hacer los estudios y la monitorización de los fármacos en la práctica clínica, para proponer la dosis correcta y en el momento correcto.

Influencia de los fármacos anticonvulsivantes concomitantes

Los pacientes que recibieron AVP en combinación con inductores enzimáticos, como CBZ + PB, mostraron una relación ND media del 46,53% menor (2,31; n=2; DE=0,06), mientras que la combinación de PB + PHT, redujeron un


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43,06% la relación ND media del AVP (2,46; n=2; DE = 0,43); en ambos casos en comparación con la monoterapia (ND 4,32; DE=2,1). Además, nuestros resultados indican que la influencia de los fármacos inductores es similar en hombres y mujeres. En Latinoamérica no se tiene estudios sobre el ND, pero, si podemos correlacionar nuestros resultados, con el de Adín et al, quienes reportaron que el nivel/dosis del topiramato (TMP) con inductores enzimáticos, como CBZ, PB y PHT, se reduce a un 60%, en comparación de quienes recibieron TMP con no inhibidores como el AVP o LTG (23).

El ND es un método que nos permite cuantificar y expresar el grado de inducción de los fármacos concomitantes y que puede ser de utilidad clínica para realizar la medicina personalizada. Sin embargo, debemos manifestar que hay modelos farmacocinéticos que analizan los factores que influyen en el aclaramiento del fármaco, obteniendo una dosis con mayor precisión, tal es el caso de Nakashima et al quienes establecieron una dosis diaria de AVP para mantener dentro del margen terapéutico la concentración plasmática del fármaco (50-100 mg/l), para ello, se consideró los factores que influyen en el aclaramiento del AVP, tales como la edad del paciente, el sexo, el peso corporal y la coadministración de CBZ, PHT, PB y/o clobazam (CLB); aunque algunos autores no han encontrado una alta correlación entre las concentraciones plasmáticas de AVP y los efectos terapéuticos o tóxicos del fármaco (25). En otro estudio multicéntrico realizado por Lin et al se estableció mediante el modelo farmacocinético en pacientes adultos epilépticos de China que la dosis de AVP era de 750 mg BID, ya que después de tomar el fármaco por espacio de tres meses, se encontró que la concentración plasmática estaba en 60 mg/l, con la cual las frecuencias de convulsiones disminuyeron gradualmente, y no se tuvo convulsiones durante casi 2 meses, además de mantener la función hepática normal (26). Una influencia significativa es el fenotipo del paciente, tal como lo ha demostrado Büdi et al, quienes reportaron que la CYP2C9 influye sobre la concentración plasmática del AVP, disminuyendo la incidencia de la hiperamonemia, pero no se evitó el cambio de peso y la somnolencia (24).

En pacientes que tuvieron tratamiento de AVP + PB + OXC se encontró que hay un predominio de los fármacos no inductores enzimáticos (AVP + OXC) sin predominio del PB, ya que se incrementó la relación ND en un 7,18% (4,63; n=2; DE = 3,12). Esto tiene una correlación con el estudio de May et al (27) y con el de Aldaz et al (16)

quienes reportan que la OXC es un profármaco que se metaboliza independientemente del CYP450 por un proceso de reducción cetónica, en un metabolito activo, la licarbamacepina o 10-hidroxicarbamacepina (MHD), que luego se conjuga con el ácido glucurónico, por este motivo, su aclaramiento plasmático no está influido por la administración concomitante con otros fármacos inductores o inhibidores.

Sin embargo, la influencia de cada fármaco anticonvulsivante inductor y no inductor encontrada en nuestro estudio puede estar sesgada, debido al número pequeño de la muestra, lo que amerita a seguir investigando con un mayor número de pacientes y podamos tener un ND para los venezolanos.

Para nuestros países de Latinoamérica, es importante determinar el ND, determinar las concentraciones plasmáticas de los fármacos y establecer el fenotipo metabólico de los pacientes, para mejorar la seguridad de las terapias antiepilépticas y promover la implementación de la medicina personalizada.

En conclusión, en base a los resultados obtenidos de la concentración plasmática media (64,94 mg/l; DE 31,7) y del nivel/dosis del ácido valproico (N/D 4,32; DE 2,1), logrados a una dosis media de 16,69 mg/kg (DE 8,4), y luego de la administración concomitante de fármacos inductores enzimáticos (CBZ+PB; PB+PTH) y no enzimáticos (OXC), se concluye que dichos fármacos influyen en el ND del AVP en el grupo de pacientes voluntarios y ambulatorios de la ciudad de Mérida-Venezuela.


1. Bravo S, Caminos J, Eslava J. Medicina personalizada: farmacogenómica y farmacoepigenética. Rev Col Anestesiología. 2011; 39(3):308-13.

2. Medrano A. Medicina personalizada: hacia un nuevo modelo en la práctica médica. Arch Neurocien (Mex). 2012; 17(2):129-31.

3. Precision Medicine Initiative (PMI) Working Group Report to the Advisory Committee to the Director, NIH. The Precision Medicine Initiative Cohort Program-Building a Research Foundation for 21st Century Medicine. Estados Unidos, 2015.

4. Garassino M. Medicina personalizada para el cáncer: Una guía ESMO para los pacientes. Sociedad Europea de Oncología Médica. [Internet]. 2013 [citado 25 de abril de 2017]. Recuperadp a partir de: https://www.esmo.org/content/download/46499/855050/file/ESMO-Medicina-Personalizada-Guia-para-Pacientes.pdf

5. Alvarado A, Salazar A, Pineda N, Villanueva H, Cáceres E. Estudio de la biodisponibilidad relativa de una formulación multifuente de sulfametoxazol respecto al medicamento referente. Horiz Med. 2016;16 (3):12-9.

6. Alvarado A, Lozada G, Llerena R, Macavilca S, Marcos E, Pisconte N, Poma J, Ismodes Y. Determinación del margen terapéutico y estudio de la equivalencia biofarmacéutica de las tabletas multifuentes de digoxina de 0,25 mg. Horiz Med. 2014;14 (4): 48-52.

7. Fernández E, Serrano D, Villamarín L. Monitorización clínica de medicamentos. Butlletí d´informació Terapéutica 2011;22(9):51-5.

8. RET. Farmacología básica del valproato. Revista de Toxicomanías. [Internet]. 2006 [citado 25 de abril de 2017];47:11-33. Recuperadp a partir de: http://www.cat-barcelona.com/uploads /rets/47_2.pdf

9. Gamez G, Zhu L, Disko A, Chen H, Azov V, Chingin K, et al. Real-time, in vivo monitoring and pharmacokinetics of valproic acid via a novel biomarker in exhaled breathw. Chem. Commun. 2011;47: 4884-6.

10. Salas-Puig J. Farmacología del valproato sódico. Emergencias. 2005;17:79-82.

11. Dutta S, Zhang Y, Lee L, O’Dea R. Comparison of the

Juan Camilo Cotuá Urzola, Alexis Morales Ortiz, Maryori Delgado Nilo, Ana María Muñoz Jáuregui, Luis Quiñones Sepúlveda, Alberto Salazar-Granara, Ángel Alvarado-Yarasca

34

Bioavailability of 250 and 500mg Divalproex Sodium Extended-Release Tablets in Healthy Volunteers. Biopharm. Drug Dispos. 2004;25(8): 353-7.

12. Dulac O, Alvarez JC. Bioequivalence of a New Sustained-Release Formulation of Sodium Valproate, Valproate Modified-Release Granules, Compared with Existing Sustained-Release Formulations After Once- or Twice-Daily Administration. Pharmacotherapy. 2005;25(1):35-41.

13. Lorenzo P, Moreno A, Leza J, Lizasoain I, Moro M. Velásquez Farmacología Básica y Clínica. Madrid. 17 ed. Mexico. Panamericana; 2005.

14. Lana F, Marti-Bonany J, Fuster J, de León J. Reduction in serum concentration of valproic acid secondary to the intake of ibuprofen as an example of valproico acid auto-induction metabolism. Actas Esp Psiquiatr. 2016;44(4):136-44.

15. Fujisaki Y, Tsukune T, Funyû M, Okumura M, Ukigaya T, Sugibayashi K. Development of Sustained-ReleaseTablets Containing Sodium Valproate: In Vitro and In Vivo Correlation. Drug Development and Industrial Pharmacy. 2006;32(2) :207-17.

16. Aldaz A, Ferriols R, Aumente D, Calvo MV, Farre MR, García B, et al. Monitorización farmacocinética de antiepilépticos. Farm Hosp. 2011;35(6):326-39.

17. Sabin O, Pop R, Trifa A, Buzoianu A. The influence of CYP2C9, CYP2C19 and ABCB1 polymorphisms on the plasma concentrations of valproic acid in epileptic patients. Human y Veterinary Medicine International Journal of the Bioflux Society. 2016;8(1):29-33.

18. Komatsu T, Yamazaki H, Asahi S, Gillam E, Guengerich F, Nakajima M, et al. Formation of a dihydroxy metabolite of phenytoin in human liver microsomes cytosol: roles of cytochromes P450 2C9, 2C19, and 3A4. Drug Metab Dispos. 2000;28(11):1361-9.

19. Saldaña A, Sánchez J, Márquez D, García A, Flores S. Farmacogenética y metabolismo de fármacos antiepilépticos: implicación de variantes genéticas en citocromos P450. Rev Neurol. 2013; 56 (9):471-9.

20. Ghodke Y, Thorn C, Lamba J, Leeder J, Song W, Birnbaum A, et al. Valproic acid pathway: pharmacokinetics and pharmacodynamics. Pharmacogenet Genomics. 2013;23(4): 236-41.

21. Zhao M, Li G, Qiu F, Sun Y, Xu Y, et al. Development and Validation of a Simple and Rapid UPLC–MS Assay for Valproic Acid and Its Comparison With Immunoassay and HPLC Methods. Ther Drug Monit. 2016; 38 (2):246-52.

22. Hermida J, Tutor J. A Theoretical Method for Normalizing Total Serum Valproic Acid Concentration in Hypoalbuminemic Patients. Journal of Pharmacological Sciences. 2005;97(4): 489-93.

23. Adín J, Cruz M, Blanco Y, Herranz J, Armijo J. Topiramate Serum Concentration-to-Dose Ratio:Influence of Age and Concomitant Antiepileptic Drugs and Monitoring Implications. Ther Drug Monit. 2004;26(3):251–7.

24. Büdi T, Tóth K, Nagy A, Szever Z, Kiss A, Temesvári M, et al. Clinical significance of CYP2C9-status guided valproic acid therapy in children. Epilepsia. 2015:56(6):849–55.

25. Nakashima H, Oniki K, Nishimura M, Ogusu N, Shimomasuda M, Ono T, et al. Determination of the Optimal Concentration of Valproic Acid in Patients with Epilepsy: A Population Pharmacokinetic-Pharmacodynamic Analysis. Plos one. 2015:10(10); 1-14.

26. Lin W, Jiao Z, Wang Ch, Wang H, Ma Ch, Huang P, et al. Population Pharmacokinetics of Valproic Acid in Adult Chinese Epileptic Patients and its Application in an Individualized Dosage Regimen. Ther Drug Monit. 2015;37(1):76–83.

27. May T, Korn-Merker E, Rambeck B. Clinical pharmacokinetics of oxcarbazepine.Clin Pharmacokinet. 2003;42(12):1023-65.



Correspondencia:Ángel Tito Alvarado-YarascaDirección: Av. La Fontana 550, La Molina. Lima, Perú.Teléfono: 964321693Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 10 de mayo de 2017Evaluado: 11 de mayo de 2017Aprobado: 25 de mayo de 2017



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Prevalencia y factores asociados al síndrome de fragilidad en adultos mayores en la consulta de atención primaria de EsSalud, enero-abril 2015. Chiclayo, Perú

Milton Carlos Gonzáles-Mechán1,a, Juan Leguía-Cerna1,2,a, Cristian Díaz-Vélez1,2, b

RESUMEN

Objetivos: identificar la prevalencia y factores asociados al síndrome de fragilidad en adultos mayores en la consulta de atención primaria de EsSalud, Chiclayo-Perú. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal, cuya muestra fue de 326 adultos mayores pertenecientes a la zona urbana y distritos periféricos de Chiclayo que acuden a la consulta externa en los policlínicos Naylamp y Chiclayo Oeste. Se les aplicó una ficha de recolección de datos que incluía variables sociodemográficas, presencia de comorbilidad y polifarmacia, y los criterios clínicos del síndrome de fragilidad. Resultados: La prevalencia de fragilidad fue de 17.5% y la de pre-fragilidad, 40.9%. Los criterios clínicos de fragilidad más frecuentes fueron: cansancio auto referido (42.3%) y fuerza de prensión disminuida (32.8%). En el análisis bivariado, se encontró asociación con edad, grado de instrucción, ocupación (clase IV y V, referente a trabajos manuales), comorbilidad (clase II, enfermedad asintomática o enfermedad asintomática que requiere medicación pero que está bajo control), polifarmacia, anemia, enfermedad de Parkinson y enfermedad neurológica no vascular. El modelo predictor final, que incluyó la edad (1,08, IC95%: 1,03-1,12), grado de instrucción superior como variable preventiva (0,21, IC95%: 0,07-0,62), comorbilidad tipo II (11,08, IC95%: 1,45-84,38) y polifarmacia (2,49, IC95%: 1,24-5,03), predice la probabilidad de tener síndrome de fragilidad en un 75,6%. Conclusiones: Existe una alta prevalencia de fragilidad en la población de adultos mayores que acuden a la consulta de atención primaria y una asociación significativa con la edad, grado de instrucción superior, comorbilidad tipo II y polifarmacia.

Palabras clave: Salud del adulto; salud del anciano; anciano frágil; atención primaria de salud (Fuente: DeSC BIREME).

Prevalence and factors associated with fragility syndrome in older adults attending the EsSalud primary health care service, January - April 2015. Chiclayo, Peru

ABSTRACT

Objectives: To identify the prevalence and factors associated with fragility syndrome in older adults attending the EsSalud (Peruvian Social Security Health Insurance) primary health care service, Chiclayo - Peru. Materials and methods: A descriptive, prospective and cross-sectional study was conducted on a sample consisting of 326 older adults from urban areas and surrounding districts of Chiclayo, who attend the outpatient service at the Hospital Naylamp and Policlínico Chiclayo Oeste. A data collection sheet including social-demographic variables, comorbidity and polypharmacy, and fragility syndrome clinical criteria was filled in. Results: The prevalence of fragility was 17.5% and that of pre-fragility, 40.9%. The most frequent fragility clinical criteria were as follows: self-reported fatigue (42.3%) and decreased grip strength (32.8%). The bivariate analysis showed an association with age, level of education, occupation (class IV and V concerning manual work), comorbidity (class II, asymptomatic disease or asymptomatic disease that requires medication but is under control), polypharmacy, anemia, Parkinson’s disease and non-vascular neurological disease. The final prediction model covering the age (1.08, 95% CI: 1.03 to 1.12), higher education level as a preventive variable (0.21, 95% CI: 0.07 to 0.62), type II comorbidity (11 08, 95% CI: 1.45 to 84.38) and polypharmacy (2.49, 95% CI: 1.24 to 5.03) predicts the likelihood of fragility syndrome in 75.6%. Conclusions: There is a high prevalence of fragility in the elderly population attending the primary health care service, and a significant association with age, higher education level, type II comorbidity and polypharmacy.

Keywords: Adult health; health of the elderly; frail elderly; primary health care (Source: MeSH NLM).

ARTÍCULO ORIGINAL

1. Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, EsSalud. Chiclayo, Perú.2. Universidad de San Martín de Porres, Filial Norte. Chiclayo, Perú.a. Médico Geriatra.b. Médico Epidemiólogo.

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INTRODUCCIÓN

En el mundo actual, la población adulta mayor está envejeciendo, estando en los momentos actuales a representar el 13.5% de la población mundial de adultos mayores (1). En el Perú, la población de adultos mayores se estima actualmente en 9.7% (2). En el caso del norte del País, en la Red Asistencial de Lambayeque, la población asegurada aumento 3-4% y con ello el aumento del grupo de adultos mayores a 15,1% (3). El crecimiento de la población envejecida está asociada con incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas y de los síndromes geriátricos. Entiéndase como síndromes geriátricos aquellos problemas médicos de elevada frecuencia en el adulto mayor y tras su aparición originan un importante deterioro en la calidad de vida de las personas que la padecen y a menudo generan o incrementan la dependencia de otras personas, produciendo un aumento de las necesidades de asistencia sanitaria (4). De todos los síndromes geriátricos, el síndrome de fragilidad tiene una importancia central en la medicina geriátrica.

Aunque no existe un consenso universal con respecto a la definición de fragilidad, en la actualidad son 2 las más aceptadas, una primera sostiene que es un fenotipo con al menos 3 criterios clínicos establecidos de los siguientes: pérdida de peso, autocansancio, fuerza disminuida, velocidad de la marcha lenta y baja actividad física (5); la segunda definición sostiene que es el resultado de una acumulación de deficiencias relacionadas con la salud mediante cuantificación de un extenso rango de signos, discapacidad, medidas de laboratorio y comorbilidad (6). Ambas definiciones coinciden que se trata de un estado de vulnerabilidad al stress que se asocian con eventos adversos (5–7). La fragilidad supone la pérdida excesiva de masa magra corporal, también llamada sarcopenia, como resultado de la interacción entre múltiples factores, tales como: genéticos, procesos de envejecimiento, enfermedades, medio ambiente, estilo de vida, estado de nutrición (8).

.El interés del estudio de fragilidad generado en los últimos años, es debido que los sujetos considerados frágiles tienen un riesgo elevado de eventos adversos sobre su salud a corto, medio y largo plazo, es predictor de mortalidad, predictor de discapacidad, hospitalización y de pérdida de movilidad (13,14), entendiéndose que la mayor importancia de identificar un adulto mayor frágil radica en la posibilidad de realizar medidas de prevención primaria y secundaria, con la finalidad de disminuir las tasas de morbimortalidad a largo plazo. Actualmente no existen estudios locales sobre el tema por lo que resulta necesario identificar la prevalencia y factores asociados al síndrome de fragilidad en adultos mayores en la consulta de atención primaria de EsSalud entre enero y abril del 2015.


El estudio se desarrolló en el ámbito del primer nivel de atención en el Policlínico Naylamp y Chiclayo Oeste de la Red Asistencial de Lambayeque localizado en el norte del Perú, entre enero y abril del 2015.

Tipo y diseño

Estudio cuantitativo de diseño descriptivo prospectivo y transversal.

Población

Adultos mayores, según la Organización Mundial de la Salud mayores de 60 años (15), pertenecientes a 2 policlínicos de la Red de Atención Primaria de EsSalud. Ambos con una población adscrita de adultos mayores de 19,486 y 14,848 respectivamente, haciendo un total de 34334.

Muestra

Se calculó con la calculadora estadística Epidat 3.1 con nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5%, población de 34334, proporción esperada de síndrome de fragilidad de 28%(11), obteniéndose 308 como minino de muestra y en forma proporcional de ambos policlínicos.

Muestreo

Se obtuvo el listado de los adultos mayores de los policlínicos, del cual en forma aleatoria se obtuvo 185 del Naylamp y 141 de Chiclayo Oeste. Los pacientes seleccionados fueron ubicados en el Sistema de Gestión Hospitalaria para saber si tenían consulta externa programada para ser captados al momento de su atención, caso contrario fueron ubicados en sus domicilios.

Criterios de selección

Se incluyeron adultos mayores que caminen independiente o con alguna ayuda mecánica tipo bastón sin apoyo de otra persona, procedan de la ciudad de zona urbana y distritos de Chiclayo y acepten participar en el estudio. Se excluyeron a pacientes que no tengan potencial rehabilitador como los postrados en cama o en sillas de ruedas, con enfermedad neurológica limitante, amputados, ancianos con enfermedades terminales, institucionalización en 3 meses previos, déficit cognitivo severo, enfermedad aguda y con índice geriátrico de comorbilidad clase III y IV (enfermedad sintomática no controlada por terapia y enfermedad que compromete la vida o de gran severidad).

Método

Se evaluaron los criterios de síndrome de fragilidad, usándose la definición de The Women´s Healt and Aging Studies (WHAS), que establece cinco criterios (16): Pérdida de Peso, definido por más de 4 600 kg o más, o igual o mayor del 5% del peso corporal en el último año; debilidad, medida por la fuerza prensora en el quintil inferior ajustada por el sexo e índice de masa muscular (<17kg para IMC <=23; <=17.3Kg para IMC entre 23 a 26; <=18kg para IMC entre 26 y29; <=21 para IMC >29 ); autocansancio, identificado por 2 preguntas de la escala CES-D (17), que evalúa el esfuerzo que realiza en sus actividades cotidianas; bajo nivel de actividad física, buscándose a los inactivos (18); lentitud, mediante la velocidad para caminar 4.6m (PUNTO DE CORTE: <0.8m/seg). Se considera anciano frágil cuando


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Milton Carlos Gonzáles-Mechán, Juan Leguía-Cerna, Cristian Díaz-Vélez

presenta 3 criterios, pre-frágil cuando presenta uno o dos criterios y anciano robusto cuando no presenta ninguno

(5,16,19), además se recogió información de factores asociados como género, edad, nivel educativo, convivencia, y clase ocupacional previa considerándose en 5 categorías: clase I, si es directivo de administración pública; II, si es directivo de empresa; clase III, empleado de gestión administrativa, trabajadores independientes, supervisores de trabajos manuales, trabajadores de seguridad; IV, trabajadores manuales cualificados (electricistas, mecánicos, conductores, vendedores en tiendas) y V, trabajadores manuales no cualificados (limpieza, peón, no trabaja) (20). Además otras variables como comorbilidad evaluado con el índice geriátrico de comorbilidad considerando si es Clase I o II, según tenga ausencia de enfermedad o enfermedad asintomática; o enfermedad asintomática que requiere medicación y está bajo control, respectivamente (21); polifarmacia si toma más de 3 medicamentos (22).

Análisis de datos

Para el registro y manejo de datos se utilizó el programa Stata versión 13, para los datos demográficos se utilizó porcentaje, medidas de tendencia central como media y desviación estándar, para buscar asociación RP (razón de prevalencia) con IC 95% y para inferencia estadística chi cuadrado. Las variables que obtuvieron un p<0.05 se incorporaron a un modelo de lineales generalizado (GLM) con análisis binomial. Para la obtención del modelo predictivo se ingresaron las variables con valores p<0,10 en el análisis bivariado. En el modelo final solo se incluyeron a las variables p<0,05 y se calculó el coeficiente de determinación del modelo. Para la elaboración de tablas y

gráficos se usó Excel de Windows 2013.

Aspectos éticos

El estudio fue revisado y aprobado por el comité de investigación del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, guardando la confidencialidad de la información recolectada.

RESULTADOS

En la figura 1 se puede observar que la prevalencia del síndrome de fragilidad fue de 17.5% (57 casos), pre-fragilidad 40.9% (133 casos) y robustos 41.6% (136 casos).

Del total de adultos mayores 42.3% (138) correspondió al grupo etario entre 71 y 80 años, seguido con 30.7% (100) del grupo etario de 60 a 70 años .La población femenina fue la más frecuente con 55.2%, en cuanto convivencia, las personas que vivían con cónyuge, y otro grupo sólo con hijos presentaron mayor prevalencia, 45.4% (148) y 43.9% (143) respectivamente; en la ocupación, la clase IV y V representó la de mayor frecuencia; en cuanto el nivel educativo, 39.6% presentaron primaria, 31.6% secundaria.

Sobre la frecuencia de criterios clínicos del síndrome de fragilidad, el cansancio referido y la fuerza disminuida se reportaron como los más frecuentes con 42.3% y 32.8% respectivamente, seguido de marcha lenta 19,3%), peso disminuido (17,2%) y baja actividad física (8,9%).

De los 57 adultos mayores con fragilidad, se encontró mayor frecuencia en los grupos etario 81 a 90 años con 27,3% (21 casos) y >91 años 63.6% (7 casos); de género femenino 18,9% (34 casos), respecto al grado de instrucción, la mayor frecuencia son los analfabetos con 42,9% (6 casos). Dentro de la convivencia, el no vivir con resto de familia 21,4% (3 casos). Y la ocupación

principalmente fueron trabajadores manuales cualificados o no cualificados con 50% (45) (Tabla 1).La mayoría de adultos mayores con síndrome de fragilidad pertenece a la clase de comorbilidad II, esto es un 17,2% (56 casos) que significa comorbilidad con 1 o más enfermedades crónicas asintomáticas que requiere medicación pero que

Figura 1. Prevalencia del síndrome de fragilidad en adultos mayores en la consulta de atención primaria de EsSalud. Enero-abril, 2015. Chiclayo, Perú

Figura 1. Prevalencia del síndrome de fragilidad en adultos mayores en la consulta de atención primaria de EsSalud. Chiclayo, Perú. Enero-abril 2015

De los 57 adultos mayores con fragilidad, se encontró mayor frecuencia en los grupos etáreos 81 a 90 años con 27,3% (21 casos) y >91 años 63.6% (7 casos); de género femenino 18,9% (34 casos), respecto al grado de instrucción, la mayor frecuencia son los analfabetos con 42,9% (6 casos). Dentro de la convivencia, el no vivir con resto de familia 21,4% (3 casos). Y la ocupación principalmente fueron trabajadores manuales cualificados o no cualificados con 50% (45) (Tabla 1). La mayoría de adultos mayores con síndrome de fragilidad pertenece a la clase de comorbilidad II, esto es un 17,2% (56 casos) que significa comorbilidad con 1 o más enfermedades crónicas asintomáticas que requiere medicación pero que está bajo control. Así mismo, existe un 6,1%(20 casos) de adultos mayores con síndrome de fragilidad que tienen polifarmacia. Dentro de las comorbilidades relacionadas al síndrome de fragilidad, la hipertensión arterial presentó la mayor frecuencia en los adultos mayores frágiles, con 64.91% (37 casos), seguida de 45.61% (26 casos) que presentaron enfermedad músculo esquelética, y el 19.30% (11 casos) parkinsonismo y enfermedad neurológica no vascular (Tabla 1). Tabla 1. Síndrome de fragilidad según factores sociodemográficos, comorbilidad y polifarmacia en adultos mayores en consulta de dos centros de atención primaria de EsSalud. Chiclayo, Perú. Enero-abril 2015

Factores Total Fragilidad No Fragilidad n % n=57 % n=269 %

Género Masculino 146 44.8% 23 15.8% 123 84.2% Femenino 180 55.2% 34 18.9% 146 81.1%

Edad 0 60-70 años 100 30.7% 8 8.0% 92 92.0% 71-80 años 138 42.3% 21 15.2% 117 84.8% 81-90 años 77 23.6% 21 27.3% 56 72.7% > 91 años 11 3.4% 7 63.6% 4 36.4%

Grado de instrucción

17.5%

40.9%

41.6%

Fragil Prefragil Robustoá á

38

Factores Total Fragilidad Nº Fragilidadn % n=57 % n=269 %

Género

Masculino 146 44.8% 23 15.8% 123 84.2%

Femenino 180 55.2% 34 18.9% 146 81.1%

Edad 0

60-70 años 100 30.7% 8 8.0% 92 92.0%

71-80 años 138 42.3% 21 15.2% 117 84.8%

81-90 años 77 23.6% 21 27.3% 56 72.7%

> 91 años 11 3.4% 7 63.6% 4 36.4%


Analfabeto 14 4.3% 6 42.9% 8 57.1%

Primaria 129 39.6% 28 21.7% 101 78.3%

Secundaria 103 31.6% 19 18.4% 84 81.6%

Superior 80 24.5% 4 5.0% 76 95.0%

Convivencia

Vive solo 21 6.4% 2 9.5% 19 90.5%

Con cónyuge 148 45.4% 22 14.9% 126 85.1%

Con hijos 143 43.9% 30 21.0% 113 79.0%

Con resto de la familia 14 4.3% 3 21.4% 11 78.6%

Ocupación

Clase I 23 7.1% 1 4.3% 22 95.7%

Clase II 43 13.2% 1 2.3% 42 97.7%

Clase III 80 24.5% 10 12.5% 70 87.5%

Clase IV 92 28.2% 22 23.9% 70 76.1%

Clase V 88 27.0% 23 26.1% 65 73.9%

Comorbilidad

Clase I 54 16.6% 1 1.9% 53 98.1%

Clase II 272 83.4% 56 20.6% 216 79.4%

Polifarmacia

SÍ 64 19.6% 20 31.3% 44 68.8%

NO 262 80.4% 37 14.1% 225 85.9%

Tabla 1. Síndrome de fragilidad según factores sociodemográficos, comorbilidad y polifarmacia en adultos mayores en consulta de dos centros de atención primaria de EsSalud. Enero-abril, 2015. Chiclayo, Perú.


está bajo control. Así mismo, existe un 6,1%(20 casos) de adultos mayores con síndrome de fragilidad que tienen polifarmacia. Dentro de las comorbilidades relacionadas al síndrome de fragilidad, la hipertensión arterial presentó la mayor frecuencia en los adultos mayores frágiles,

con 64.91% (37 casos), seguida de 45.61% (26 casos) que presentaron enfermedad músculo esquelética, y el 19.30% (11 casos) parkinsonismo y enfermedad neurológica no vascular (Tabla 1).

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Al realizar el análisis de asociación de los factores sociodemográficos, se observa que por cada año aumenta 6% (IC95%: 1,04-1,08) las probabilidades, así el estar entre 81-90 años aumenta 3,4 veces (IC95%: 1.59-7.27) y tener >91 años aumenta 7,9 veces (IC95%: 3,57-17,71) de tener síndrome de fragilidad, así también el grado de instrucción secundaria disminuye 57% (IC95%: 11%-80%) e instrucción superior 89% (IC95%: 64%-97%) las probabilidades de tener síndrome de fragilidad.

La presencia de comorbilidad clase II (1 o más enfermedades crónicas asintomáticos que requieren medicación, y que

esté bajo control) aumenta 11,11 veces la probabilidad de tener síndrome de fragilidad, Con relación a polifarmacia, la probabilidad es 2.21 veces (IC95%: 1.38-3.54) de tener síndrome de fragilidad que los que no tenían polifarmacia. Sólo el parkinsonismo y la enfermedad neurológica no vascular constituyó una enfermedad, que quienes la padecen tenían 81% (IC95%: 1.03-3.18) más de probabilidad de hacer síndrome de fragilidad. Para el análisis multivariado se incluyeron las variables con p<0,10 para realizar el modelo de predicción, por lo que se incluyó a grado de instrucción primaria, ocupación clase IV y V, anemia, comorbilidad clase II (Tabla 2).

Factores RP IC 95% p

LI LSSociodemográficos

Edad (años) 1,06 1,04 1,08 0,001

81-90 años 3,40 1,59 7,27 0,002

> 91 años 7,95 3,57 17,71 <0,001


Primaria 0,50 0,25 1,00 0,053

Secundaria 0,43 0,20 0,89 0,023

Superior 0,11 0,03 0,36 <0,001

Ocupación

Clase IV 5,5 0,78 38,70 0,08

Clase V 6,01 0,85 42,20 0,07

Clínicos

Comorbilidad (clase II) 11,11 1,57 78,58 0,016

Polifarmacia 2,21 1.38 3.54 <0,001

Anemia 2,16 0,95 4,90 0,06

Parkinson y enfermedad Neurológicas no vascular 1,81 1,03 3,18 0,03

Severidad de la Enfermedad

Asintomática 7.50 0,85 66,12 0,07

Asintomática con medicación bajo control 6,69 0,95 46,92 0,056

Tabla 2. Factores sociodemográficos y clínicos asociados al síndrome de fragilidad en adultos mayores en consulta de dos centros de Atención primaria de EsSalud. Enero-abril, 2015. Chiclayo, Perú.

El modelo de predicción de los factores relacionados al síndrome de fragilidad, se puede apreciar que la edad (años), grado de instrucción superior, comorbilidad tipo II y polifarmacia, son factores que podrían predecir la probabilidad de tener síndrome de fragilidad en un 75,6%% (Tabla 3).

40

Factores PR ajustados* IC 95% pLI LS

Edad (años) 1,08 1,03 1,12 0,01

Grado Instrucción (Superior) 0,21 0,07 0,62 0,005

Comorbilidad (tipo II) 11,08 1,45 84,38 0,02

Polifarmacia 2,49 1,24 5,03 0,01

Tabla 3. Modelo de predicción al síndrome de fragilidad en adultos mayores en consulta de dos centros de atención primaria de EsSalud. Enero-abril, 2015. Chiclayo, Perú.

DISCUSIÓN Los estudios sobre fragilidad en el anciano, se han realizado desde que Fried en el año 2001, establece los criterios para su identificación, en aquel entonces encontró que 6.9% eran frágiles (5). En América, un estudio con diseño similar realizado en Canadá en el 2005, halló 22.7% (19). Algunos estudios de prevalencia en países latinoamericanos arrojan: 15.7 en México (23), 9,1% en Brasil

(24), 12,1% en Colombia (25). En nuestro país, se han realizado 2 estudios en Lima, una realizada por Varela encontrando una prevalencia de 7.7% (11) y Runzer un porcentaje mucho mayor 27.8% (12), la prevalencia encontrada en nuestro estudio fue de 17.5% un hallazgo intermedio entre lo encontrado por los autores anteriores, probablemente en estos dos últimos casos la prevalencia fue mayor por ser población que acude a establecimientos de salud.

Otras posibles explicaciones a esta variabilidad de la prevalencia encontrada puede deberse a la diferencia de características socioculturales de las poblaciones evaluadas, metodología del tipo de investigación y el impacto de la frecuencia de enfermedades crónicas cada vez mayor conforme pasan los años, ya que las prevalencia de fragilidad, en los últimos 5 años, no ha bajado del 10%, y algunos estudios incluso, superan el 20% como la de Song X (19) y Runzer F (12). Otro dato importante encontrado, es la prevalencia de pre fragilidad: 40.80%, mientras que Runzer (12), encuentra 47.3% y Varela 64.6% (11), Sánchez

(23) en México encuentra 33.3% y Gómez (25) en Colombia encuentra 53%. Esto es importante, teniendo en cuenta que probablemente si a éstos pacientes no se les realiza un programa de intervención, en los próximos tres años tendrán el doble de riesgo a pasar a la condición de frágil

(26) con todas las consecuencias que esto ocasiona.

Con relación a los criterios de frecuencia de los criterios de fragilidad, se halló principalmente agotamiento (o cansancio autoreferido) y debilidad (fuerza disminuida), a diferencia de Varela reporta a debilidad y pérdida de peso

(11), un estudio realizado en España (27) refiere disminución

de fuerza y marcha lenta, esta variabilidad de hallazgos podría estar relacionado con factores relacionadas a comorbilidad y medicación, y según un estudio local se tienen de 3-6 fármacos prescritos (28), sin embargo el hallazgo común en los 3 estudios, fue la alta frecuencia de fuerza disminuida.

Entre los hallazgos resalta que por cada año aumenta 8% la presencia del síndrome de fragilidad, aunque no se encontró asociación con el género, respecto a la edad, los hallazgos coinciden con los trabajos de Varela

(11), Runzer (12), Gómez (25), Moreira (24), Sánchez (23), Song

(19) Castell (9), no así con el género probablemente por la distribución que tiene la pirámide poblacional de la población asegurada con tendencia al sexo femenino (3). Los estudios de Gómez y Moreira a igual que de Castell coinciden con nuestros hallazgos refiriendo que el nivel superior disminuye las probabilidades de la presencia de síndrome de fragilidad (24,25), probablemente por su asociación al deterioro cognitivo (29). Con relación a la convivencia tenemos alto porcentaje de pacientes frágiles que no tiene pareja y viven con uno o varios hijos, Runzer realizó su estudio en familiares de veteranos de la marina peruana (12), encontró alto frecuencia de casados en estado de fragilidad, y Sánchez-García en México

(23) halló alta frecuencia de frágiles en pacientes que viven solos; estos hallazgos deberían ser bien estudiados la definición de la variable, dado que se puede tener estado civil casado, pero está viviendo solo o con sus hijos. Otra variable estudiada fue la ocupación previa, aunque inicialmente mostraba asociación con el trabajo manual similar a lo reportado por Sánchez-García (23), pero en el modelo final no lo incluye, probablemente se presente porque estudios refieren que el SF está asociado a la adultos mayores que no realizan ninguna actividad productiva y el dato recogido en base a la ocupación previa (29).

La comorbilidad es un factor asociado importante, sólo bastaría ver que el 83.4% informa estar en clase II (1 o más enfermedades crónicas asintomáticas que requiere

* Calculado con Modelo Lineales Generalizados (GLM) El modelo tiene una predicción de 75,6%


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medicación pero que está bajo control), siendo similar a estudios en Río de Janeiro (24), México (23), España (9), si bien la frecuencia de enfermedades crónicas difiere en cada país, en el Perú la hipertensión arterial y las enfermedades músculo-esqueléticas son frecuentes en ancianos frágiles, también lo son en no frágiles, sin embargo el parkinsonismo y la enfermedad neurológica no vascular en el análisis bivariado presentó asociación, quizás por la presencia de deterioro cognitivo leve es más frecuente en el sexo femenino, en personas de mayor edad realizado en la misma población (30), además hallazgo similar en un estudio en España (31); mientras que la polifarmacia además de tener una alta frecuencia que otros estudios locales también lo refieren (28), también estuvo asociado al igual que refiere el estudio de Sánchez P (31) en España. No hemos encontrando estudios en América latina que mencionen algún modelo predictivo de la presencia de Síndrome de Fragilidad, pero encontramos que la edad, grado de instrucción superior como variable preventiva, comorbilidad y polifarmacia predicen la probabilidad de tener síndrome de fragilidad en un 75,6%, aunque una limitación del estudio es el diseño trasversal que no permite una relación causa efecto.

En conclusión, este estudio muestra una alta prevalencia de fragilidad en la población de adultos mayores que acuden a la consulta de atención primaria de EsSalud. Chiclayo, Perú con un porcentaje considerable de ancianos prefrágiles y con una asociación significativa con la edad, grado de instrucción superior, comorbilidad y polifarmacia.

Es necesaria la inclusión de colocar en práctica la evaluación de los criterios de identificar el síndrome de fragilidad en la consulta de atención primaria para hacer un diagnóstico precoz y posteriormente establecer programas de intervención que modifique los eventos adversos asociados. En nuestro medio, la población potencialmente beneficiaria del cribado de fragilidad serían los adultos mayores con los factores de riesgo identificados.


1. Galbán PA, Soberats FJS, Navarro AMD-C, García MC, Oliva T. Envejecimiento poblacional y fragilidad en el adulto mayor. Rev Cuba Salud Pública [Internet]. 2007 [acceso mayo del 2017];33(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662007000100010

2. INEI. Población y vivienda. [Internet]. [acceso el 31 de julio de 2017]. Disponible en: https://www.inei.gob.pe/estadisticas/indice-tematico/poblacion-y-vivienda/

3. Díaz-Vélez C, Ñanfuñay-Silva R, Yangua-Jaramillo A, Chuman-Carmen A. Capacidad de atención de Hospitales (HNAAA, H. Luis Heysen Inchaustegui, H. Naylamp). Lambayeque-Perú: Essalud; 2015. Documento de trabajo:14

4. Gómez A-E. Grandes síndromes geriátricos: descripción. Farm Prof. 2005;19(6):70–4.

5. Fried L, Tangen C. Walston J, Newman A, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146–M57.

6. Rockwood K, Mitnitski A. Frailty in relation to the accumulation

of deficits. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(7):722–7. 7. Díaz de León E, Tamez H, Gutiérrez H, Cedillo J, Torres G.

Frailty and its association with mortality, hospitalization and functional dependency among 60 year and older Mexican people. Med Clin Barc. 2012;138(11):468–74.

8. Heuberger R. The frailty syndrome: a comprehensive review. J Nutr Gerontol Geriatr. 2011;30(4):315–68.

9. Castella-Alcalá M, Melgar A, Viñals R, Hoyos-Alonso M. Consideraciones sobre los estudios de prevalencia de fragilidad en el mayor en España. Aten Primaria. 2012;44(5):295–6.

10. Alvarado B, Zunzunegui M, Béland F, Bamvita J. Life course social and health conditions linked to frailty in Latin American older men and women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63(12):1399–406.

11. Varela-Pinedo L, Ortiz-Saavedra P, Chávez-Jimeno H. Síndrome de fragilidad en adultos mayores de la comunidad de Lima Metropolitana. Rev Soc Peru Med Interna. 2008;21(1):11–5.

12. Runzer-Colmenares F, Samper-Ternent R, Al Snih S, Ottenbacher K, Parodi J, Wong R. Prevalence and factors associated with frailty among Peruvian older adults. Arch Gerontol Geriatr. 2014;58(1):69–73.

13. Abizanda P, López-Torres H, Romero L, Sánchez P, García I, Esquinas J. Normal data of functional assessment tools of the elderly in Spain: the FRADEA study. Atencion Primaria. 2012;44(3):162–71.

14. Ávila-Funes J, Helmer C, Amieva H, Barberger-Gateau P, Le Goff M, Ritchie K, et al. Frailty among community-dwelling elderly people in France: the three-city study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63(10):1089–96.

15. OMS | Envejecimiento [Internet]. Who.int. [actualizada el 2017; acceso el 27 de diciembre de 2016]. Disponible en: http://www.who.int/topics/ageing/es/

16. Van Kan G, Rolland Y, Bergman H, Morley J, Kritchevsky S, Vellas B, et al. The IANA Task Force on frailty assessment of older people in clinical practice. J Nutr Health Aging. 2008;12(1):29–37.

17. Ruiz-Grosso P, Loret C, Vega-Dienstmaier J, Arevalo J, Chavez K, Vilela A, et al. Validation of the spanish Center for epidemiological studies depression an zung self Rating Depresion scales: a comparative validation study. Plos One. 2012;7(10): e45413.

18. Washburn R, Smith K, Jette A, Janney C. The physical Activity scale for the Elderly (PASE): Development and evaluation. J Clin Epidemiol.1993;46(2):153-62

19. Song X, Mitnitski A, Rockwood K. Prevalence and 10-Year Outcomes of Frailty in Older Adults in Relation to Deficit Accumulation. J Am Geriatr Soc. 2010;58(4):681–7.

20. Domingo-Salvany A, Regidor E, Alonso J, Álvarez-Dardel C, Borrell C, Doz F, et al. Una propuesta de medida de la clase social. Aten Primaria. 2000;25(5):350–63.

21 Rosas-Carrasco O, González-Flores E, Brito-Carrera A, Vázquez-Valdez O, Peschard-Sáenz E, Gutiérrez-Robledo L, et al. Evaluación de la comorbilidad en el adulto mayor. Rev Médica Inst Mex Seguro Soc. 2011;49(2):153–62.

22. Millan J. Gerontología y geriatría: valoración e intervención. Madrid. Editorial Médica Panamericana; 2011.

23. Sánchez-García S, Sánchez-Arenas R, García-Peña C, Rosas-Carrasco O, Ávila-Funes J, Ruiz-Arregui L, et al. Frailty among community-dwelling elderly Mexican people: Prevalence and association with sociodemographic characteristics, health state and the use of health services. Geriatr Gerontol Int. 2014;14(2):395–402.

24. Moreira V, Lourenco R. Prevalence and factors associated with frailty in an older population from the city of Rio de Janeiro, Brazil: the FIBRA-RJ Study. Clinics. 2013;68(7):979–85.

25. Gomez F, Curcio C, Henao G. Fragilidad en ancianos


42

colombianos. Rev Medica Sanitas. 2012;15(4):8–16. 26. Toscano M. Sindrome de Fragilidad. [citado el 28 de diciembre

de 2016]; Disponible en: http://dsp.facmed.unam.mx/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/II_sindrome.pdf

27. Abizanda P, López-Torres J, Romero L, Lopéz M, Sánchez P, Atienzar P, et al. Fragilidad y dependencia en Albacete (estudio FRADEA): razonamiento, diseño y metodología. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2011;46(2):81–8.

28. Díaz-Nolazco M, Roque-Alvarado J, Corimanya-Capitán B, Remón-Malca M, Puescas-Sánchez P, Díaz-Vélez C. Calidad de prescripción de medicamentos en adultos mayores. EsSalud-2011. Rev Cuerpo Med HNAAA. 2012;5(4):12–7.

29. Villacís A, Aguilar H. Prevalencia del síndrome de fragilidad y factores asociados en adultos mayores de la Parroquia San Joaquín del Cantón Cuenca, 2012. [Tesis bachiller]. Cuenca: Universidad de Cuenca; 2014.

30. Chávez-Romero L, Núñez-López I, Díaz-Vélez C, Poma-Ortiz J. Tamizaje de deterioro cognitivo leve en adultos mayores con enfermedad cardiovascular en un Hospital Nacional de Chiclayo, Perú. Rev Méd Risaralda. 2014;20(1):14–9.

31. Sánchez Jurado PM. Prevalencia y atributos de la fragilidad en una cohorte española mayor de 70 años. [Tesis doctoral]. Albacete: Universidad de Castilla-La Mancha; 2013.



Correspondencia:Milton Carlos Gonzáles MechánDirección: Chiclayo, Perú.Teléfono: 979549456Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 30 de febrero de 2017Evaluado: 06 de abril de 2017Aprobado: 26 de junio de 2017



Horiz Med 2017; 17(3): 35-42


ARTÍCULO ORIGINAL

1. Médico cirujano, especialidad en otorrinolaringología, maestro en bioética y doctor en medicina.a. Docente de las asignaturas de anatomía humana y ética y bioética, Facultad de Medicina Humana, Universidad de San Martín de Porres.

Factores asociados en la percepción del médico sobre la relación médico-pacienteJohnny Francisco Casanova Saldarriaga 1,a

RESUMEN

Objetivo: Determinar los factores asociados en la percepción de la relación médico-paciente en los médicos que laboran en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2015.Materiales y métodos: Estudio de tipo observacional, prospectivo, transversal y analítico, de diseño no experimental. El universo de estudio corresponde a todos los médicos que laboran en el Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello, el cual incluye los Servicios de Otorrinolaringología (15 médicos), Oftalmología (25 médicos), y Cabeza y Cuello (14 médicos). El instrumento utilizado fue una encuesta autoadministrada sobre la base de tres temas: 1) Influencia de la tecnología y la especialización en la deshumanización de la relación médico-paciente. 2) Influencia de la judicialización de la medicina. 3) Respeto y confianza del paciente. Se efectuaron 18 preguntas basadas en las tres interrogantes principales, y se recopiló información sobre los datos sociodemográficos, educativos y culturales del médico. El instrumento fue validado por prueba de expertos, con un nivel de confiabilidad de 0.92 (alfa de Cronbach). Además de la encuesta, se realizaron entrevistas personales a los médicos encuestados, con la finalidad de averiguar su opinión personal sobre su relación médico-paciente. Los datos fueron analizados con el paquete estadístico IBM SPSS. El análisis estadístico se realizó con la prueba de chi-cuadrado, con un nivel de significancia del 5%.Resultados: La investigación evaluó a 30 médicos especialistas de una media etaria de 53.57 años: el 83.3% de los médicos entrevistados era de sexo masculino, el 43% pertenecía a la especialidad de oftalmología, el 36.7% era natural de Lima, el 43.3% culminó sus estudios secundarios en colegio público, el 66.7% cursó estudios de medicina en una universidad pública, el 93.3% cursó estudios de especialidad en una universidad pública, el 46.7% manifestó que su madre nació en la sierra del Perú, el 63.3% manifestó que su padre nació en la sierra del Perú, el 87% profesaba la religión católica, el 83% manifestó haber elegido la carrera de medicina por vocación, el 90% ejercía también la actividad médica en el sector privado, el 43% participaba como voluntario en programas de apoyo social, y el 46.7% percibía la existencia de una buena relación médico-paciente. Conclusiones: La tecnología y la especialización no contribuyen a la deshumanización del médico. El estudio de pacientes por órganos muchas veces favorece la pérdida de visión en conjunto del paciente. La medicina basada en evidencias es necesaria solo como complemento a las experiencias del médico. Los trámites burocráticos y los plazos de espera prolongados desaniman al paciente. Es importante dedicarle más tiempo al paciente en la consulta externa. La percepción de la relación médico-paciente se correlaciona fuertemente con la satisfacción del usuario y del médico.

Palabras claves: Percepción; relación médico-paciente; factores asociados (Fuente: DeSC BIREME).

Factors associated with physicians’ perception of physician-patient relationshipABSTRACT

Objective: To determine the factors associated in the perception of physician-patient relationship by physicians who work at the Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2015.Materials and methods: An observational, prospective, cross-sectional, analytic, non-experimental study. The study population consisted of all the physicians who work at the Head and Neck Surgery Department, which includes the Otolaryngology (15 physicians), Ophthalmology (25 physicians), and Head and Neck (14 physicians) Specialty Areas. The research instrument was a self-administered survey based on three topics: 1) Influence of technology and specialization in dehumanizing physician-patient relationship. 2) Influence of judicialization of medicine. 3) Respect and confidence of patients. Eighteen questions based on the three main topics were asked, and physician’s sociodemographic, educational and cultural data were collected. The instrument was validated by a team of experts, at a confidence level of 0.92 (Cronbach’s Alpha score). Besides the survey, physicians underwent a personal interview, in order to find out their personal opinion about their physician-patient relationship. Data were analyzed using IBM SPSS Statistics statistical software. Statistical analysis was conducted using chi-square test, with a significance level of 5%.Results: The research assessed 30 specialty physicians with a mean age of 53.57 years: 83.3% of the interviewed physicians were male, 43% majored in ophthalmology, 36.7% were born in Lima, 43.3% finished high school at a public school, 66.7% studied medicine at a public university, 93.3% pursued major studies at a public university, 46.7% stated that their mother was born in the Peruvian highlands, 63.3% stated that their father was born in the Peruvian highlands, 87% were Catholics, 83% said that they chose to study medicine by vocation, 90% practiced medicine in the private sector, 43% volunteered in social support programs for low-income people, and 46.7% felt that there was a good physician-patient relationship. Conclusions: Technology and specialization do not contribute to dehumanization of physicians. Studying patients by organs often causes to miss the perception of the patient as a whole. Evidence-based medicine is only necessary as a complement to physician’s experiences. Bureaucratic processes and long waiting periods discourage the patient. It is important to assign more time to patients in the outpatient health care service. The perception of physician-patient relationship strongly correlates to the satisfaction of both patient and physician.

Keywords: Perception; physician-patient relationship; associated factors (Source: MeSH NLM).

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INTRODUCCIÓN

En la práctica de la medicina la relación entre el médico y su paciente juega un papel muy importante, siendo esencial para una asistencia médica de alta calidad en cuanto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad.

La relación médico – paciente (rmp) es una relación interpersonal compleja que tiene connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de tipo profesional, y sirve de base para la buena gestión de la salud (1,2).

Siendo la relación médico – paciente, una relación interpersonal compleja, se presentan diversas interrogantes: ¿En qué forma se llevan a cabo una relación médico-paciente?, ¿Qué factores condicionan una buena relación médico-paciente?, ¿Qué ocasiona el descontento en el médico o en el paciente?, ¿Qué factores contribuyen a una buena relación médico-paciente?, ¿Cuáles son las características del médico que intervienen en la relación médico-paciente? (3,4).

Existen muchos trabajos acerca de la relación médico-paciente, la mayoría con un enfoque desde el punto de vista del paciente. Poco se ha tomado en cuenta la percepción y el sentir de la otra parte de esta relación (el médico), tan importante como la del paciente para lograr la empatía necesaria para la cura de la enfermedad (5,6).

Por parte del médico debe conocer su carácter, sus debilidades, su nivel de información, su capacidad resolutiva del problema y cuando debe recurrir a otro colega. Debe tomar más en cuenta su prestigio científico y social (7).

Las vías de comunicación son muy importantes. Esta comunicación puede ser verbal por medio de la palabra, gestos, expresiones faciales, tacto al realizar el examen y al utilizar instrumentos (8).

Dentro de los trabajos existentes acerca de la relación médico-paciente, existen diversas conclusiones al respecto. Ramos C. (9) en el año 2006 concluyó que el grado de instrucción ,grupo etáreo al que pertenece el médico, la concordancia del género, la concordancia del grupo etario, el género del médico, ni la continuidad del manejo médico se asocia a la calidad percibida en la relación médico-paciente. Según Fernández J. (10) en el año 2003 al realizar su estudio en el grado de satisfacción del usuario externo en los consultorios externos del Hospital Militar Geriátrico de Lima, determinó que el usuario en promedio se encuentra

medianamente satisfecho. Guix J. (11) en su tesis doctoral demuestra que los pacientes quieren ser informados, 96.5%. Consideran que el médico es la persona más adecuada para tomar decisiones, 81.2% y ven el consentimiento

informado como un procedimiento exculpatorio, 67.2%. Se han realizado estudios cuyo objetivo es explorar si las diferencias raciales en la relación médico paciente, contribuyen a la disparidad en la calidad del cuidado de la salud, Somnath et al (12). La diferencia racial en la relación médico-paciente, ayudó a explicar la disparidad en lo referente al trato, pero no en el uso de los servicios de salud. Sin embargo conocemos de la importancia del trato adecuado para una buena relación médico-paciente y la consiguiente curación.

Alonso M. y Kraftchenko O. (13), realizaron un estudio descriptivo de la comunicación médico-paciente como parte de la formación ético profesional. En él se analiza el cumplimiento de las tres funciones de la comunicación: informativa, regulativa y afectiva, y de la empatía como un mecanismo de comprensión mutua.

Los usuarios son el objeto último de la prestación de los servicios y por ello pueden aportar información sobre elementos que no es posible obtener por otros medios. A esto se le denomina la calidad percibida (14,15). Al evaluar la calidad del servicio prestado a través de esta perspectiva el usuario es considerado como juez y elemento central en la organización sanitaria, Parasuman et al, 1985 (15), Parasuman et al 1994 (16); Biedman y Serrano, 2007 (17).La pregunta que formula el problema de investigación es la siguiente:¿Cuáles son los factores asociados a la percepción de la relación médico-paciente de los médicos que laboran en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 2015?.

La presente Investigación pretende colaborar en la explicación de respuestas positivas o negativas en cuanto a la relación médico – paciente, la cual constituye el pilar principal en la consecución de un buen diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Los resultados ayudarán a mejorar la relación médico – paciente que constituye un factor muy importante en la curación y pronóstico del paciente. Al curarse el paciente en forma rápida y satisfactoria se ahorra dinero a la institución donde acude.

Este trabajo ha tenido como objetivo dilucidar las fortalezas y debilidades que caracterizan a la relación médico-paciente, y ante dicho análisis poder proponer mejoras para la optimización de dicha relación y la consecuente mejora de la percepción que los médicos tengan de ella.


El presente es un estudio de tipo observacional, prospectivo, transversal y analítico. El diseño efectuado corresponde al no experimental.

Factores asociados en la percepción del médico sobre la relación médico-paciente

Horiz Med 2017; 17(3): 43-49


Johnny Francisco Casanova Saldarriaga

Con respecto a la población, el universo de estudio corresponde a todos los médicos que laboran en el Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello, el cual incluye los servicios de: Otorrinolaringología (15 médicos), Oftalmología (25 médicos), Servicio de Cabeza y Cuello (14 médicos). Los criterios de selección utilizados fueron los siguientes:

Criterio de Inclusión

Médicos que deseen participar voluntariamente.

Criterio de Exclusión

Médicos con menos de 3 años en la especialidad. Se excluyeron médicos que están de vacaciones, descanso médico, de comisión de servicio o en sala de operaciones en los momentos de efectuar la encuesta y/o entrevistas.

Muestra

Se trabajó con la totalidad de médicos que cumplieron los criterios de selección.

Recolección de datos e instrumentos

La recolección de datos se efectuó directamente por el investigador.El instrumento utilizado fue una encuesta auto administrada de 18 preguntas sobre la base de tres temas:

1. Influencia de la tecnología y la especialización en la deshumanización de la relación médico – paciente.

2. Influencia de la judicialización de la medicina.3. Respeto y confianza del paciente.

Se obtuvieron datos sociodemográficos, educativos y culturales del médico El instrumento fue validado por prueba de expertos, nivel de confiabilidad 0.92 (alfa de cronbach).

Además de la encuesta se procedió a las entrevistas personales a médicos de las 3 especialidades escogidos al azar.

Procesamiento y análisis

Con los datos obtenidos se construyó una base de datos y se procedió a realizar análisis univariado, análisis bivariado y multivariado. Se realizó un análisis cualitativo de las implicancias de los resultados. Los datos fueron analizados con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 22. El análisis estadístico se realizó con la prueba de Chi cuadrado con un nivel de significancia del 5%.

RESULTADOS

La investigación evaluó 30 médicos especialistas, los cuales presentan una media etarea de 53.57 años (DE 7.60) (Figura 1). El 83.3% de los médicos entrevistados son del sexo masculino, el 43% de ellos son de la especialidad de Oftalmología, 30% de la especialidad de Otorrinolaringología y 26.7% de la especialidad de Cirugía de Cabeza y Cuello (Tabla 1). El 36.7% son naturales de Lima, 63.3% de provincias (Tabla 2) de un nivel socioeconómico medio y 66.7% cursó estudios de medicina en una Universidad pública de Lima (Tabla 3).

RESULTADOS La investigación evaluó 30 médicos especialistas, los cuales presentan una media etarea de 53.57 años (DE 7.60) (Figura 1). El 83.3% de los médicos entrevistados son del sexo masculino, el 43% de ellos son de la especialidad de Oftalmología, 30% de la especialidad de Otorrinolaringología y 26.7% de la especialidad de Cirugía de Cabeza y Cuello (Tabla 1). El 36.7% son naturales de Lima, 63.3% de provincias (Tabla 2) de un nivel socioeconómico medio y 66.7% cursó estudios de medicina en una Universidad pública de Lima (Tabla 3).

Figura 1. Distribución de los médicos según edad- Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins -2015 Tabla 1. Distribución de los médicos según especialidad médica – Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 2015 Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado Válidos Otorrinolaringología 9 30,0 30,0 Oftalmología 13 43,3 73,3 Cirugía de cabeza

y cuello 8 26,7 100,0

Total 30 100,0 Tabla 2. Distribución de los médicos según especialidad médica – Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 2015 Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado Válidos Lima

Metropolitana 11 36,7 36,7

Región Costa 7 23,3 60,0 Región Sierra 10 33,3 93,3 Región Selva 2 6,7 100,0 Total 30 100,0

Figura 1. Distribución de los médicos según edad. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2015

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Tabla 1. Distribución de los médicos según especialidad médica. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2015

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Válido Otorrinolaringología 9 30,0 30,0

Oftalmología 13 43,3 73,3Cirugía de cabeza y cuello 8 26,7 100,0

Total 30 100,0

Tabla 2. Distribución de los médicos según lugar de residencia. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2015


Válido Lima Metropolitana 11 36,7 36,7

Región Costa 7 23,3 60,0

Región Sierra 10 33,3 93,3

Región Selva 2 6,7 100,0

Total 30 100,0


Válido Pública en Lima 20 66,7 66,7

Pública en provincia 8 26,7 93,3

Privada en Lima 2 6,7 100,0

Total 30 100,0

Tabla 3. Distribución de los médicos según universidad de procedencia. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2015

Sus padres en un 63.3% han nacido en la sierra del Perú (Tabla 4 y 5). En cuanto a la religión que profesan un 86.7% es la religión católica. Un 83.3% prefiere que la elección de la carrera de Medicina Humana es por vocación (Tabla 6). En igual porcentaje manifiestan tener al menos un hijo.

La mayoría 73.3% no tiene hijos estudiando medicina y 90% ejerce la actividad médico privada además de la actividad hospitalaria, y sólo 43.3% participa como voluntario en programas de apoyo social.

Tabla 4. Distribución de los médicos según lugar de procedencia del padre. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2015


Válido Lima Metropolitana 20 66,7 66,7

Región Costa 8 26,7 93,3

Región Sierra 2 6,7 100,0

Región Selva 30 100,0

Total 30 100,0

Horiz Med 2017; 17(3): 43-49




Tabla 5. Lugar de procedencia de la madre * percepción actual

Percepción actual TotalBuena No Buena

Lugar de procedencia de la madre

Lima Metropolitana 3 2 5

Región Costa 3 6 9Región Sierra 8 6 14Región Selva 0 1 1Extranjero 0 1 1

Total 14 16 30

Pruebas de Chi-cuadrado

Valor Gl Significación asintótica (bilateral)

Chi-cuadrado de Pearson 3,367a 4 ,498

Razón de verosimilitud 4,147 4 ,387Asociación lineal por lineal ,359 1 ,549


Tabla 6. Factores asociados para la elección de la carrera de Medicina Humana


Válido Tradición Familiar 3 10,0 10,0Por mejoras económicas 2 6,7 16,7

Vocación 25 83,3 100,0

Total 30 100,0

Tabla 7. Desarrollo de la tecnología y la superespecialización en la práctica médica


Porcentaje acumulado

Válido Totalmente de acuerdo 2 6,7 6,7 6,7

Parcialmente de acuerdo 16 53,3 53,3 60,0

Totalmente en desacuerdo 12 40,0 40,0 100,0

Total 30 100,0 100,0

El 83.3 (26/30) de los médicos entrevistados manifiesta que la elección de la carrera de medicina humana es por vocación y el 53.3% de los médicos encuestados consideran que el desarrollo de la tecnología y la súper especialización ha generado parcialmente cierto grado de deshumanización (Tabla 7 y 8). El 70% de los médicos encuestados están satisfechos con la práctica de su especialidad.

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Porcentaje acumulado

Válido Totalmente de acuerdo 1 3,3 3,3 3,3

Parcialmente de acuerdo 16 53,3 53,3 60,0

Totalmente en desacuerdo 13 43,3 43,3 100,0

Total 30 100,0 100,0

Tabla 8. Estudio del paciente por órganos según especialidades y pérdida de visión de conjunto

Cabe mencionar que solo un 46.7% de los médicos entrevistados percibe la existencia de una buena relación médico-paciente. En el procesamiento de la base de datos, según el programa estadístico IBM SPSS, no se pudo

identificar factores asociados significativos en la relación médico-paciente. Sin embargo las entrevistas personales dieron mucha información en cuanto a la percepción de los médicos acerca de la relación médico-paciente (Tabla 9).

Tabla 9. Distribución de los médicos según percepción de la relación médico/paciente. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2015


Válido Buena 14 46,7 46,7

Regular 15 50,0 96,7

Mala 1 3,3 100,0

Total 30 100,0

DISCUSIÓN

Es de notar que los médicos de las 3 especialidades encuestadas coincidieron que para una buena relación médico-paciente se le debe dedicar mayor tiempo al paciente en la consulta externa, ya que el paciente es una persona disminuida no solo en su salud física, sino también en la parte psicológica y quiere ser escuchado.

Según Peña S., (18) la especialización en la medicina no hace perder de vista la integridad y complejidad del ser humano. Sin embargo en el presente estudio, en las entrevistas realizadas se corrobora que el estudio de pacientes por órganos, muchas veces favorece la pérdida de visión en conjunto del paciente.

Sanchez D. Contreras Y. (19) manifiesta que al efectuar la práctica de la medicina, se combina la ciencia y la tecnología, con la aplicación de conocimientos y valores, todo lo cual está presente en la relación médico-paciente, que contribuye a la solución de las necesidades del enfermo. Esto está de acuerdo con lo expresado en las entrevistas personales, efectuadas a médicos de las tres especialidades escogidos al azar.

En las últimas décadas, los cambios en la relación médico-

paciente, han influenciado en el grado de satisfacción de los médicos respecto a su práctica (20). Se ha prestado poca atención, en como los médicos experimentan y enfrentan los cambios importantes, en la práctica de la medicina (21).

La relación médico-paciente es una oportunidad que permite al paciente expresar su agrado o desagrado, su acuerdo o desacuerdo con la atención recibida, pero también se le puede considerar como una variable, que nos permite distinguir al grupo de médicos que están satisfechos o insatisfechos con su actividad profesional (21,22,23).

La relación médico-paciente aumenta su confianza y compromiso y produce muchos beneficios para la salud física y psicológica del paciente (Figura 2).

En conclusión, la tecnología y la especialización no contribuyen a la deshumanización del médico. El estudio de pacientes por órganos muchas veces favorece la pérdida de visión en conjunto del paciente y los plazos de espera prolongados para consulta o programación operatoria lo desaniman. El paciente necesita ser escuchado para sentirse satisfecho con su médico. La percepción de la relación médico-paciente se correlaciona fuertemente con la satisfacción del usuario y del médico.

Horiz Med 2017; 17(3): 43-49




Escuchar al paciente

Empatía con el médicoDedicar mayor tiempo al paciente

No perder visión de conjunto del

paciente

Informar siempre al paciente

Explicar con consentimiento

informado

Preparación desde aulas, universidades y entornos familiares

Combinar ciencia y tecnología con

valores

Buena RelaciónMédico - Paciente

Figura 2. Buena relación médico-paciente


1. González R. La Psicología en el campo de la salud y la enfermedad. La Habana: Editorial Científico Técnico; 2004.

2. Lain P. La relación médico – enfermo: Historia y teoría. Madrid: Revista de Occidente; 1994.

3. Gonzales R. La sicoterapia en nuestro medio: Un criterio y algunas experiencias. Rev Hosp Psiq. La Habana. 1984;24:167-78.

4. Rodríguez H. La relación médico – paciente. Revista Cubana de Salud Pública [Internet]. 2006 [consultado en mayo del 2017]; 32(4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-34662006000400007&script=sci_arttext&tlng=en

5. Mendoza C. “Relación médico – paciente percibida por usuarios de consultorios externos de especialidades médicas de un Hospital nivel II del Minsa-mayo 2014” [Tesis]. Lima: Universidad San Martín de Porres; 2014.

6. Ramos C. Percepción de la relación médico – paciente, por parte de los usuarios externos de un Departamento de Medicina. An Fac med. 2008; 69(1): 12-6

7. Romero L. Percepción del paciente acerca de la calidad de atención que brinda la enfermera en el servicio de medicina en el Hospital Nacional Alcides Carrión. [Tesis]. Lima: Universidad Nacional mayor de San Marcos; 2008.

8. Fernández J. Grado de satisfacción del usuario externo en los servicios de consulta externa del Hospital Militar Geriátrico [Tesis]. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2003.

9. Quix J. Actitudes y percepciones respecto de los derechos de los usuarios de los Hospitales del sector sanitario de Reus [Tesis]. Barecelona: Universidad Rovira i Virgili; 1999.

10. Somnath S. Relación médico-paciente y las disparidades raciales de la calidad del cuidado de la salud. AM J Public Health . 2003; 93:1713-9.

11. Alonso M, Kraftchenko O. La comunicación médico-paciente como parte de la formación ético-profesional de los estudiantes de medicina. Rev Cubana Educ Med Super. 2003; 17(1): 38-45.

12. Bernalte A. La interacción médico-paciente y sus productos. Cultura de los cuidados. 2010; 14(27): 83-9.

13. Angelucci L. Valores y factores sociodemográficos en estudiantes universitarios: Un estudio comparativo. Acta Colombiana de Psicología. 2009; 12(1):151-62.

14. Parasuman A, Zeithami V, Berry L. conceptual model of service quality and its implications for future research, Journal of marketing, 1995; 49(4):41-50.

15. Parasuman A, Zeithami V, Berry L. Alternative scales for

measuring service quality: a comparative assessment based on psychometric and diagnostic criteria. Journal of marketing, 1994;70(3): 201-30

16. Biedman L, Serrano R. ¿Existe relación entre satisfacción del paciente y género del médico?. IESA Working Paper Series, 2007;2:1-25

17. Peña S. El acto médico. Cuadernos de Debate en Salud CMP. Lima: Colegio Médico del Perú; 2011

18. Sánchez D. Contreras Y. La relación médico – paciente y su importancia en la práctica médica. Rev Cubana de Medicina Militar, 2014; 43(4): 528 – 33.

19. Bascuñan M. Cambios en la relación médico – paciente y a nivel de satisfacción de los médicos. Rev Med Chile. 2005; 133(1): 11-6.

20. Zugar A. Dissatisfaction with medical practice. N engl J Med. 2004; 350(1): 69-75.

21. Reames H. Dunstone D. Professional Satisfaction of Physicians. Arch Intern Med. 1989; 149(9): 1951-6.

22. Lloyd M, Bor R. Communication Skills for medicine. Londres: Churchill Liviston; 2011.

23. Beck R, Daughtridge R. Sloane P. Physician – patient communication in the primary care office: A systematic Review. J am Board Fam Pract. 2002; 15(1):25-38.

Fuentes de financiamiento:Este artículo ha sido financiado por el autor.

Conflictos de interés:El autor declara no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia:Johnny Francisco Casanova Saldarriaga Dirección: Av. El corregidor 1531. La Molina. Lima, Perú.Teléfono: 3652300Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 22 de agosto de 2016Evaluado: 23 de agosto de 2016.Aprobado: 26 de junio de 2017


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Asociación entre depresión y dependencia funcional en pacientes adultos mayores

Fernando M. Runzer-Colmenares1,2,3, Guida Castro1, Andrea Merino1,Cristina Torres-Mallma3, Gregory Diaz1, Carolina Perez1, José F. Parodi 1,3

RESUMEN

Objetivo: Determinar la asociación entre depresión y dependencia funcional en pacientes adultos mayores del Centro Geriátrico Naval. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo, transversal y analítico de un análisis secundario de base de datos, con un tamaño muestral por conveniencia de 625 adultos mayores.Resultados: En el análisis de regresión lineal de predicción de dependencia funcional según índice de Barthel, se encontró que, por cada punto obtenido en el cuestionario de Yesavage, disminuye en 4,8±1.82 puntos el índice de Barthel y, por 5 puntos, disminuye 29.99±3.62 puntos. En relación con el Índice de Lawton, se encontraron resultados significativos respecto a la edad, sexo, grado militar, rendimiento físico, fuerza de prensión y depresión. Conclusiones: Se evidenció asociación entre depresión y dependencia funcional para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Asimismo, que a mayor riesgo de depresión, mayor probabilidad de presentar dependencia funcional según el índice de Barthel, independientemente de otras variables.

Palabras Claves: Adulto mayor; depresión; discapacidad (Fuente: DeSC BIREME).

Association between depression and functional dependence in elderly patients

ABSTRACT

Objective: To determine the association between depression and functional dependence in elderly patients of the Centro Geriátrico Naval (Peruvian naval medical center for elderly people).Materials and methods: A retrospective, cross-sectional, analytic study conducted from a secondary data analysis, with a convenience sample size of 625 elderly people. Results: In the linear regression analysis which predicts functional dependence according to the Barthel Index, it was found that, for each point in the Yesavage questionnaire, the Barthel Index score decreases 4.8±1.82 points and, for every 5 points, it decreases 29.99±3.62 points. In relation to the Lawton Index, significant outcomes were found regarding age, gender, military rank, physical performance, grip strength and depression. Conclusions: The results show an association between depression and functional dependence in performing basic and instrumental activities of daily life. Moreover, the higher the risk of depression, the higher the chance of developing functional dependence according to the Barthel Index, regardless of other variables.

Keywords: Elderly; depression; disability (Source: MeSH NLM).

ARTÍCULO ORIGINAL

1. Centro de Investigación del Envejecimiento (CIEN). 2. Servicio de Geriatría, Centro Médico Naval. Callao, Perú. 3. Facultad de Medicina Humana, Universidad de San Martín de Porres. Lima, Perú

Horiz Med 2017; 17(3): 50-57


INTRODUCCIÓN

La depresión es una enfermedad muy común en la población general y muy presente en la población adulta mayor, con una prevalencia en el Perú del 23% (1). A nivel hospitalario local, la prevalencia es mayor, llegando al 50%(2). Por ello la depresión se considera como un problema frecuente de salud y carga de enfermedad (3,4).

En geriatría, se utilizan diversos instrumentos para valorar los síntomas depresivos como la escala de Hamilton, Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS), Self-Rating Depression Scale (SDS) de Zung, Beck Depression Inventory (BDI), Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), Symptom Checklist-90-Revised, entre otros. La Escala de Depresión Geriátrica (Geriatric Depression Scale - GDS) de Yesavage cuenta con diferentes versiones, siendo las mayormente utilizadas las de 30, 15 y 5 ítems, con una sensibilidad mayor del 80% y una especificidad mayor del 70%. La versión de 5 ítems está validada para varones con alta sensibilidad y valor predictivo negativo (5,6) y es ampliamente utilizada en nuestra región (2,7). Existe evidencia de que la depresión, medida con este instrumento, logra una correcta evaluación de síntomas afectivos y, adicionalmente, ayuda a la evaluación integral del adulto mayor en proceso de rehabilitación, en especial en la valoración funcional (8).

Por otro lado, la funcionalidad se define como la capacidad del individuo para llevar a cabo de una forma efectiva las actividades de la vida diaria (9,10). La dependencia funcional es un problema importante de salud pública por estar estrechamente relacionado con mortalidad, discapacidad, enfermedades crónicas, enfermedades mentales, problemas sociales y pobre calidad de vida (11–14).

Diversos autores han encontrado una relación importante entre depresión y riesgo de dependencia funcional (13,15–19), inclusive se conoce que ésta aporta a modelos predictivos de trastornos depresivos de evolución tórpida (4,15). Adicionalmente, la posibilidad de presentar dependencia funcional se duplica en pacientes con síntomas depresivos (18).

No obstante, es controversial el rol de las comorbilidades en la asociación entre estas variables, por ello es importante valorar la relación que hay entre depresión y dependencia funcional en nuestra región y si hay influencia de otros factores. Así mismo, existe controversia en la literatura con respecto a la asociación de dependencia funcional para actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y depresión (20); por lo que el objetivo del presente estudio es cuantificar la asociación entre las medida con los índices de Barthel y Lawton y depresión en adultos mayores.


Diseño del estudio

El presente es un estudio retrospectivo, transversal, analítico, que se realizó mediante un análisis secundario de datos del estudio “Asociación entre dependencia funcional y fragilidad en adultos mayores”, que contó con

la participación de 625 pacientes. El tamaño muestral fue de 574 adultos mayores, pues se excluyeron a los datos de los participantes con un puntaje de Minimental State Examination menor a 21 (51 participantes).

Procedimiento del estudio

La ficha de recolección de datos incluyó información socio-demográfica, de valoración funcional y afectiva. Para mayor información sobre la recolección de datos y características de las variables, revisar el artículo original (21).

Medición de las variables:

Socio-demográfico

Se constató el género de cada participante y la edad como variable numérica. Además, el grado militar se categorizó en: civil, personal subalterno y personal superior. Se consignó la variable “Vivir sólo”, considerándose positiva al responder afirmativamente el paciente a la pregunta “¿Vive sólo?”.

Valoración Funcional

Dependencia funcional para actividades básicas de la vida diaria (ABVD): según índice de Barthel, que consigna: alimentación, aseo, capacidad de vestirse, continencia, uso de sanitario, transferencia y uso de escaleras. A mayor puntaje, mejor desempeño de ABVD (0-100). Para el análisis, se decidió dicotomizar la variable de tal modo que sólo a los participantes con puntaje de 100 se les consideró como independientes para ABVD.

Dependencia funcional para AIVD: según índice de Lawton, que consigna uso de teléfono, compras, manejo de fármacos, preparación de alimentos, cuidado de casa, lavado de ropa, uso de medios de transporte y uso de dinero. A mayor puntaje, mejor desempeño de AIVD (0-8). Para el análisis se categorizó en tres grupos: Puntaje de 0-3 (dependencia total-severa), puntaje de 4-6 (dependencia moderada) y puntaje de 7-8 (leve-independencia). (22,23)

Rendimiento físico, según la batería corta de rendimiento físico (Short physical performance Battery – SPPB), que consigna evaluación de equilibrio, de la marcha y de capacidad de levantarse/sentarse de una silla. A mayor puntaje, mejor desempeño físico (0-12). Para el análisis, se consideró a la variable como numérica.Fuerza muscular, medida con un dinamómetro manual (MODEL Dynamometer, series 120286). Se solicitó al participante a tomar asiento y se procedió a medir la fuerza de agarre en mano dominante con brazo extendido hacia abajo, en dos oportunidades, tomando el mejor valor. Expresada en kg e incluida en el análisis como numérica.

Valoración afectiva

Se utilizó el Cuestionario de Yesavage de 5 ítems, recomendado por el Ministerio de Salud del Perú según la Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM). Se constató el puntaje global y se tomó como numérica. Las preguntas

Fernando M. Runzer-Colmenares, Guida Castro, Andrea Merino, Cristina Torres-Mallma, Gregory Diaz, Carolina Perez, José F. Parodi

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que conforman al cuestionario son: ¿Está básicamente satisfecho con su vida?, ¿Se siente a menudo aburrido?, ¿Se siente a menudo sin esperanza?, ¿Prefiere quedarse en casa más que salir a hacer cosas nuevas? y ¿Piensa que no vale para nada tal como está ahora?.

Recolección y análisis de datos

Respecto a la recolección de datos, se utilizó el Software Microsoft Excel para elaborar tablas dinámicas, en donde se recolectó la información de la base de datos del estudio principal. El análisis se realizó utilizando el programa estadístico Stata versión 13.0, considerando un nivel de significancia de p < 0.05.

ra el análisis de variables categóricas se utilizó la prueba de chi cuadrado, T de student para análisis de variables numéricas de distribución normal y test de Kruskall Wallis y ANOVA oneway en caso de variables de tres o más categorías. Además se realizaron dos análisis bivariados en relación a dependencia funcional según índice de Barthel y Lawton, además de la construcción de un modelo de regresión lineal múltiple para predicción de incremento o descenso en el puntaje del índice de Barthel, en base a depresión.

Aspectos éticos

El estudio original y el actual contaron con la autorización del Comité de Ética del Centro Médico Naval del Perú,

toda la información relacionada al mismo, fue archivada de manera segura en el centro de investigación. La información de los pacientes esta almacenada de manera electrónica protegidas con contraseñas, que solo las manejan el personal involucrado en el estudio y serán de acceso limitado. En este estudio no se cuenta con ninguna documentación de los participantes del estudio original. Por otro lado, la información contenida en la base de datos no contiene nombre, ni dirección de los participantes.

RESULTADOS

Encontramos asociación entre el score del cuestionario de Yesavage y dependencia funcional, tanto para ABVD como para AIVD, existiendo una relación inversamente proporcional entre ambos puntajes y depresión.

Encontramos una media de edad de 77.4 ± 8.6 años, 58.01% fueron de sexo masculino y la mayoría personal militar subalterno (51.09%). La prevalencia de dependencia funcional para ABVD según el Índice de Barthel fue de 37.57% y para AIVD según Índice de Lawton de 49.5%. Al evaluar la variable SPPB, se obtuvo una media de 8.6 ± 3.5 puntos y para fuerza de prensión de 28.7 ± 12.2 kg. El promedio del puntaje del Cuestionario de Yesavage fue de 1.5 ± 1.5 puntos, adicionalmente, el 43.95% de participantes tuvo un tamizaje positivo para depresión (>2 puntos) (Tabla 1).

Variables n % media ± DE¹Edad 77.4 ± 8.6Sexo Masculino 333 58.01 Femenino 241 41.99Grado MilitarSubalterno 257 51.09Superior 66 13.12Civil 180 35.79Vive solo 65 11.38Dependencia Funcional Barthel 0-90 puntos 210 37.57 Barthel 95-100 puntos 349 62.43Actividades Instrumentales (Lawton) 199 64

0 a 3 puntos 149 29.54 a 6 puntos 250 49.57 a 8 puntos 106 20.99SPPB² 8.6 ± 3.5Fuerza de Prensión en kg 28.7 ± 12.2Cuestionario de Yesavage 57 18.3 0 puntos 153 32.48 1 punto 111 23.57 2 puntos 104 22.08 3 puntos 42 8.92

Tabla 1. Características de los participantes del estudio (n=574)


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4 puntos 36 7.64 5 puntos 25 5.31Depresión (Yesavage de 5 ítems) 1.5 ± 1.5

¹ DE: Desviación Estándar

1 DE: Desviación Estándar2 Short Physical Performance Battery

En el análisis bivariado de dependencia funcional según índice de Barthel, se encontró asociación estadísticamente significativa con el grado militar, encontrando menor prevalencia de dependencia para ABVD en el personal civil. Asimismo, se encontró una alta frecuencia de autoreporte de vivir solo en el grupo con dependencia funcional, así como promedios significativamente mayores de puntaje de

SPPB y fuerza de prensión en el grupo con independencia funcional, sin encontrar diferencias para las variables sexo y edad. Finalmente, obtuvimos promedios mayores del puntaje del cuestionario de Yesavage en el grupo con dependencia funcional, con resultados estadísticamente significativos (Tabla 2).

Tabla 2. Análisis bivariado de dependencia funcional según indice de Barthel (n=574)

1 DE: Desviación Estándar2 T de Student3 Prueba de chi²4 Actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel)5 Short Physical Performance Battery6 Kruskall Wallis

Variables Dependencia para ABVD⁴

Independencia ABVD Valor de P

Edad (media ± DE¹) 76.71 ± 10.12 77.52 ± 7.59 0.3 ²Sexo n (%) 0.9³ Masculino 120 (37.62) 199 (62.38) Femenino 90 (37.97) 147 (62.03)Grado Militar n (%) 0.022 ³Subalterno 95 (38.15) 154 (61.85)Superior 30 (45.45) 36 (54.55)Civil 51 (28.33) 129 (71.67)Vive solo n (%) 10 (15.38) 55 (84.62) <0.0001³SPPB⁵ (media ± DE¹) 7.26 ± 4.15 9.40 ± 2.83 <0.0001²Fuerza de Prensión en kg (media ± DE¹) 26.53 ± 14.09 30.07 ± 11.0 0.002²

Cuestionario de Yesavage (media ± DE¹) 1.75 ± 1.47 1.40 ± 1.48 0.004⁶

En el análisis bivariado de dependencia para AIVD, encontramos asociación significativa entre edad y severidad de dependencia funcional. Se evidenció mayor dependencia en el género masculino y en personal militar. Además, obtuvimos promedios de puntaje de SPPB y fuerza de prensión significativamente menores en el grupo con

dependencia total-severa. No encontramos significancia estadística con la variable “vivir solo”. Finalmente, existe una asociación estadística entre depresión y AIVD, con promedios mayores del score del Cuestionario de Yesavage en el grupo con dependencia total-severa (Tabla 3).


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VariablesDependencia

Severa-Total (Lawton 0-3 puntos)

Dependencia Moderada (Lawton

4-6 puntos)

Dependencia Leve-Independencia

(Lawton 7-8 puntos)Valor de p

Edad (media ± DE¹) 80.39 ± 8.46 76.51 ± 8.80 73.68 ± 7.13 0.007 ²Sexo n (%) 0.001³ Masculino 87 (30.74) 155 (54.77) 41 (14.49) Femenino 62 (28.31) 95 (43.38) 62 (28.31)Grado Militar n (%) <0.0001³Subalterno 63 (27.39) 140 (60.87) 27 (11.74)Superior 20 (35.09) 17 (29.82) 20 (35.09)Civil 44 (25.0) 89 (50.57) 43 (24.43)Vive solo n (%) 15 (24.59) 36 (59.02) 10 (21.07) 0.2³SPPB⁵ (media ± DE¹) 5.46 ± 3.5 10.29 ± 2.04 10.04 ± 2.29 <0.0001²Fuerza de Prensión en kg (media ± DE¹) 19.55 ± 7.73 34.31 ± 10.92 30.45 ± 11.9 0.029²

Cuestionario de Yesavage (media ± DE¹) 2.96 ± 1.55 0.90 ± 0.95 1.13 ± 1.20 <0.0001²

Tabla 3. Análisis bivariado de dependencia para AIVD⁴ según índice de Lawton (n=574)

1 DE: Desviación Estándar2 ANOVA (oneway)3 Prueba de chi²4 Actividades Instrumentales de la Vida Diaria5 Short Physical Performance Battery

Respecto al análisis de regresión lineal de predicción de dependencia funcional, se incluyó como variable “desenlace” al Índice de Barthel como valor numérico. Encontramos resultados estadísticamente significativos con las variables edad, sexo, SPPB, fuerza de prensión, AIVD y depresión, tanto de manera independiente como en el modelo global (Tabla 4).

1 Coeficiente de Regresión Lineal de predicción de Dependencia Funcional según Índice de Barthel ajustado por: valores de cuestionario de depresión de Yesavage,

Edad, AIVD, Short Physical Performance Battery y Fuerza de Prensión.2 Prob > F

Tabla 3. Regresión lineal de predicción de dependencia funcional (n=574)

Variables Coeficiente¹ Error Estándar Valor de pCuestionario de Yesavage 1 Punto -4.8 1.82 0.006 2 Puntos -7.5 1.83 0.04 3 Puntos -11.9 2.57 0.001 4 Puntos -16.14 3.23 0.05 5 Puntos -29.99 3.62 0.001Edad -0.31 0.8 <0.0001Índice de Lawton 15.1 4.03 <0.0001SPPB 21.78 0.08 0.018Fuerza de Prensión 3.08 1.08 0.002Modelo Total² <0.0001

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DISCUSIÓN

El presente estudio tuvo como objetivo demostrar y cuantificar la asociación entre dependencia funcional y depresión en adultos mayores. Encontramos que los participantes con puntajes altos en el Cuestionario de Yesavage presentaron mayor dependencia funcional según el índice de Barthel. Dichos resultados se asociaron estadísticamente con las variables: edad, fuerza de prensión y puntajes de índice de Lawton y SPPB.

Existe evidencia acerca del rol de los síntomas depresivos en torno a la independencia funcional en ancianos, donde el Cuestionario de Yesavage logra predecir una evolución desfavorable en la recuperación funcional de pacientes con enfermedad cardiovascular, tanto para ABVD como para AIVD (22). Adicionalmente, existe escasa evidencia en relación a la asociación entre depresión y dependencia funcional medidas con el Cuestionario de Yesavage e índice de Barthel, respectivamente, habiéndose encontrado mayor información con otros instrumentos, como el índice de Katz, que logra asociar al pobre desempeño en ABVD como factor de riesgo para depresión en ancianos (24).

Por otro lado, existe evidencia respecto a la importancia de la actividad física y mejoría de la funcionalidad en trastornos depresivos en adultos mayores, sin embargo, dicha bibliografía no utiliza el índice de Barthel como herramienta de valoración funcional (25,26).

Asimismo, se encontró que en el personal militar en situación de retiro obtuvo mayor frecuencia de dependencia para ABVD y AIVD. En relación a ello, un estudio en diabéticos militares retirados, concluye que la dependencia funcional es mucho más frecuente que en la población general (27). No obstante, otro estudio que menciona motivos de consultas a centros médicos militares, no evidencian diferencias al respecto entre personal civil y militar (28).

En cuanto a la asociación entre depresión y dependencia funcional, ha sido estudiada por diversos autores como Ávila-Funes, Patiño, Ayan, García-Peña, Barrantes con resultados variables según los instrumentos de medición y la población diana (4,13,15–17,29,30). Nuestro principal hallazgo, similar a los estudios revisados, es una fuerte asociación entre depresión y dependencia funcional, hallando una relación inversamente proporcional entre cuestionario de Yesavage y el índice de Barthel, independiente de la edad, índice de Lawton, SPPB y fuerza de prensión.

En cuanto a la dependencia funcional según índice de Barthel se encontró diferencias estadísticamente significativas (p=0.022) según grado militar, donde se observó que la mejor performance fue para el personal civil (71.67% independientes para ABVD) y la peor performance fue para el personal oficial (45.45% dependientes para

ABVD). Además, al comparar grado militar y dependencia para actividades instrumentales de la vida diaria, encontramos que el mayor porcentaje para dependencia severa lo obtuvo el grupo de oficiales (35.09%).

Si bien se esperaría encontrar un mayor grado de dependencia en personal subalterno en comparación con los oficiales, el presente estudio evidencia lo contrario; probablemente explicados por la influencia de factores que no han sido contemplados en este estudio (uso de otros servicios de salud por parte del personal militar superior, por ejemplo), por lo que se necesitan estudios posteriores para esclarecer estos hallazgos.

En cuanto a si el paciente vive o no solo, encontramos que el mayor porcentaje de los que son independientes para ABVD, viven solos (84.62%, p<0.0001), lo que concuerda con lo esperado ya que, para poder vivir solo, se debe contar con la posibilidad de auto asistencia mínima, resultado similar en estudios previamente realizados (1,11,31–

33). Sin embargo, no deja de ser un factor de riesgo para complicaciones físicas y afectivas a largo plazo (34,35).

En relación a rendimiento físico, se encontró una relación directamente proporcional a la independencia para ABVD y para AIVD lo que también es un resultado esperado ya que, a mayor puntaje en el SPPB, se entiende que desarrolla mejor la prueba, lo que garantiza su autosuficiencia. Con respecto a fuerza de prensión, mientras mayor sea esta, se obtiene mayor puntaje en el índice de Barthel, resultado que se encuentra dentro de lo esperado, ya que la fuerza de presión se correlaciona con la fuerza del muslo (36).

El índice de Lawton presenta ciertas diferencias en cuanto a puntaje según sexo, pues nuestra realidad cultural limita a las mujeres adultas mayores a realizar más tareas del hogar que sus esposos. Estas variaciones sociodemográficas son las mismas encontradas en estudios anteriores y dependen de la población, muestra y métodos utilizados (3,32,37). Además. debemos tener en cuenta que las actividades entre hombres y mujeres suelen diferir en todas las etapas de la vida (2,9,10,38–41). Sin embargo, resulta útil el empleo del índice de Lawton, ya que según algunos autores, puede detectar de manera precoz una dependencia funcional (42,43).

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones: Por haber realizado el estudio en una población militar retirada y en sus familiares, sus resultados pueden ser difíciles de extrapolar a la población general. Al ser vistos los pacientes en un centro especializado, probablemente se haya incurrido en sesgo hospitalario. Por ser nuestra metodología de corte transversal no se podrán estimar riesgos. Si bien los resultados no pueden ser extrapolables por presentar sesgo hospitalario, cabe resaltar que


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la Marina de Guerra del Perú no cuenta con atención primaria, por ello los participantes incluidos en el presente estudios no cumplían criterios de evaluación especializada por sus comorbilidades y no necesariamente todos los participantes son complejos. Asimismo, el presente estudio no tuvo como objetivo determinar riesgos, pero el análisis de regresión lineal múltiple nos da una aproximación por cuantificación de asociación entre variable dependiente e independiente.

En conclusión, existe una asociación fuerte e independiente entre depresión y dependencia funcional.

Además, es de gran importancia clínica cuantificar de manera aproximada cuánto podría disminuir el puntaje en el índice de Barthel por cada punto en el cuestionario de Yesavage y determinar que la sola intervención en los síntomas depresivos en el adulto mayor contribuiría a mejorar su estado funcional y con ello la calidad de vida (12). De esta manera, se sugiere aplicar la valoración geriátrica integral, que incluye la valoración cognitivo-afectiva y de desempeño funcional, en toda evaluación al adulto mayor, y proponer nuevos modelos de manejo integral y a tiempo de los síntomas depresivos y asimismo, poder contribuir al establecimiento de políticas de salud pública basadas en evidencia para fomentar su tratamiento temprano y prevención de la depresión.


1. Guerra M, Ferri CP, Sosa AL, Salas A, Gaona C, Gonzales V, et al. Late-life depression in Peru, México and Venezuela: The 10/66 population-based study. Br J Psychiatry. 2009;195(6):510–5.

2. Rebagliati Tirado C, Runzer Colmenares F, Horruitiniere Izquierdo M, Lavaggi Jacobs G, Parodi García F. Caracterización clínica , epidemiológica y social de una población geriátrica hospitalizada en un Centro Geriátrico Militar. Horiz Med (Barcelona). 2012;12(2):21–7.

3. Colón-Emeric CS, Whitson HE, Pavon J, Hoenig H. Functional decline in older adults. Am Fam Physician. 2013;88(6):388–94.

4. Conradsson M, Littbrand H, Boström G, Lindelöf N, Gustafson Y, Rosendahl E. Is a change in functional capacity or dependency in activities of daily living associated with a change in mental health among older people living in residential care facilities? Clin Interv Aging. 2013;8:1561–8.

5. Abizanda P, Rodríguez L. Tratado de medicina geriátrica. Fundamentos de la atención sanitaria a los mayores. Elsevier; 2015

6. De Dios-del Valle R, Hernández-Sánchez A, Rexach- Cano L, Cruz-Jentoft A. Validación de una versión de cinco ítems de la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage en población española. Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2001 [acceso en mayo de 2017];36(5):276–80. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0211139X01747361

7. Juárez J, León A, Linares VA. Evaluación del grado de depresión de adultos mayores de 60 años del AA. HH “Viña alta”–La Molina, Lima-Perú. Horiz Med (Barcelona). 2012;12(2):26–9.

8. Shahab S, Nicolici DF, Tang A, Katz P, Mah L. Depression Predicts Functional Outcome in Geriatric Inpatient Rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. 2017 [acceso en mayo de 2017];98(3):500–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2016.07.014

9. Stessman J, Rottenberg Y, Shimshilashvili I, Ein-Mor E, Jacobs JM. Loneliness, health, and longevity. Journals Gerontol - Ser A Biol Sci Med Sci. 2014;69(6):744–50.

10. Rajan KB, Barnes LL, Wilson RS, Evans DA, Mendes de Leon CF. Racial Differences on Association of Depressive Symptoms With Combined Basic and Instrumental Activities of Daily Living. Journals Gerontol Ser A Biol Sci Med Sci [Internet]. 2014;69A(2):215–22. Available from: https://academic.oup.com/biomedgerontology/article-lookup/doi/10.1093/gerona/glt074

11. Mendes De Leon CF, Rajan KB. Psychosocial influences in onset and progression of late life disability. Journals Gerontol - Ser B Psychol Sci Soc Sci. 2014;69(2):287–302.

12. Kwak M, Ingersoll-Dayton B, Burgard S. Receipt of care and depressive symptoms in later life: The importance of self-perceptions of aging. Journals Gerontol - Ser B Psychol Sci Soc Sci. 2014;69(2):325–35.

13. Ayan C, Cancela JM, Gutiérrez A, Prieto I. Influence of the cognitive impairment level on the performance of the Timed “ Up & Go” Test (TUG) in elderly institutionalized people. Arch Gerontol Geriatr. 2013;56(1):44–9.

14. Soyuer F, Şenol V. Functional outcome and depression in the elderly with or without fatigue. Arch Gerontol Geriatr. 2011;53(2):164–7.

15. Villada P, Alonso F, Vélez A, Fernando E, Zuleta L. Physical Exercise and Depression in the Elderly: A Systematic Review. Rev Colomb Psiquiat. 2013; 42(2): 198-211.

16. Ávila-Funes JA, Melano-Carranza E, Payette H, Amieva H. Síntomas depresivos como factor de riesgo de dependencia en adultos mayores. Salud Publica Mex. 2007;49(5):367–75.

17. Gastelurrutia P, Lupón J, Altimir S, De Antonio M, González B, Cabanes R, et al. Effect of fragility on quality of life in patients with heart failure. Am J Cardiol. 2013 [acceso en mayo de 2017];112(11):1785–9. Disponible en: http://dx.doi. org/10.1016/j.amjcard.2013.08.002

18. Arias-Merino ED, Mendoza-Ruvalcaba NM, Ortiz GG, Velázquez-Brizuela IE, Meda-Lara RM, Cueva-Contreras J. Physical function and associated factors in community-dwelling elderly people in Jalisco, Mexico. Arch Gerontol Geriatr. 2012;54(3).

19. Helvik A-S, Selbæk G, Engedal K. Functional decline in older adults one year after hospitalization. Arch Gerontol Geriatr. 2013 [acceso en mayo de 2017] ;57(3):305–10. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0167494313000964

20. Beekman AT, Deeg DJ, Braam AW, Smit JH, Van Tilburg W. Consequences of major and minor depression in later life: a study of disability, well-being and service utilization. Psychol Med. 1997;27(6):1397–409.

21. Runzer-Colmenares FM, Samper-Ternent R, Snih Al, Ottenbacher KJ, Parodi JF, Wong R, et al. Prevalence and factors Associated with Frailty Among Peruavian Older Adults. Arch Gerontol Geriatr. 2014;58(1):1–11.

22. Millan-Calenti JC, Tubio J, Pita-Fernandez S, Gonzalez-Abraldes I, Lorenzo T, Fernandez-Arruty T, et al. Prevalence of functional disability in activities of daily living (ADL), instrumental activities of daily living (IADL) and associated factors, as predictors of morbidity and mortality. Arch Gerontol Geriatr. 2010;50(3):306–10.

23. Camps E, Andreu L, Colomer M, Claramunt L, Pasaron M. Valoración del grado de autonomía funcional de pacientes renales crónicos según índices de Barthel, Lawton y baremo de Ley de Dependencia. Rev la Soc Española Enfermería Nefrológica. 2009 [acceso en mayo de 2017];12(2):28–34. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1139-13752009000200005&script=sci_arttext&tlng=e%5Cnhttp://scielo.isciii.es/pdf/nefro/v12n2/original4.pdf


Horiz Med 2017; 17(3): 50-57


24. Klein D, Pendergrass A, Becker C, Hautzinger M, Pfeiffer K. Dementia Caregiver Interventions : A Systematic Review of Care Recipient Outcome Measures. Int J Emerg Ment Heal Hum Resil. 2015;17(2):415–26.

25. Lund R, Nilsson CJ, Avlund K. Can the higher risk of disability onset among older people who live alone be alleviated by strong social relations? A longitudinal study of non-disabled men and women. Age Ageing. 2010;39(3):319–26.

26. Lai SM, Duncan PW, Keighley J, Johnson D. Depressive symptoms and independence in BADL and IADL. J Rehabil Res Dev. 2002;39(5):589–96.

27. Ahroni JH, Boyko EJ, Davignon DR, Pecoraro RE. The health and functional status of veterans with diabetes. Diabetes Care. 1994;17(4):318–21.

28. Kroenke K, Jackson JL. Outcome in general medical patients presenting with common symptoms: a prospective study with a 2-week and a 3-month follow-up. [Internet].

29. Barrantes-Monge M, García-Mayo EJ, Gutiérrez-Robledo LM, Miguel-Jaimes A. Dependencia funcional y enfermedades cr??nicas en ancianos mexicanos. Salud Publica Mex. 2007;49(SUPPL. 4):459–66.

30. Alexandre T da S, Corona LP, Nunes DP, Santos JLF, Duarte YA de O, Lebrão ML. Gender differences in incidence and determinants of disability in activities of daily living among elderly individuals: SABE study. Arch Gerontol Geriatr. 2012;55(2):431–7.

31. Dorantes-Mendoza G, Ávila-Funes J, Mejía-Arango S, Gutiérrez-Robledo L. Factores asociados con la dependencia funcional en los adultos mayores: un analisis secundario del Estudio Nacional sobre Salud y Envejecimiento en Mexico,2001. Rev Panam Salud Publica. 2007;22(1):1–11.

32. García-Peña C, Wagner FA, Sánchez-Garcí S, Espinel-Bermúdez C, Juárez-Cedillo T, Pérez-Zepeda M, et al. Late-life depressive symptoms: Prediction models of change. J Affect Disord [Internet]. 2013 [acceso mayo del 2017];150(3):886–94. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2013.05.007

33. Fuentes-García A, Sánchez H, Lera L, Cea X, Albala C. Original: Desigualdades socioeconómicas en el proceso de discapacidad en una cohorte de adultos mayores de Santiago de Chile. Gac Sanit [Internet]. 2013 [acceso mayo del 2017];27(3):226–32. Disponible en: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=edselp&AN=S0213911112003263&site=eds-live

34. Tabue Teguo M, Simo-Tabue N, Stoykova R, Meillon C, Cogne M, Amiéva H, et al. Feelings of Loneliness and Living Alone as Predictors of Mortality in the Elderly: The PAQUID Study. Psychosom Med [Internet]. 2016 [acceso mayo del 2017]; 78(8). Disponible en: http://journals.lww.com/psychosomaticmedicine/Fulltext/2016/10000/Feelings_of_Loneliness_and_Living_Alone_as.4.aspx

35. Jung H, Lee J-E. The impact of community-based eHealth self-management intervention among elderly living alone with hypertension. J Telemed Telecare [Internet]. 2017 [acceso mayo del 2017];23(1):167–73. Disponible en: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1357633X15621467

36. Stevens PJ, Syddall HE, Patel HP, Martin HJ, Cooper C, Aihie Sayer A. Is grip strength a good marker of physical performance among community-dwelling older people?. J Nutr Heal Aging. 2012;16(9):769–74.

37. Wu Y, Zhang D, Pang Z, Oksuzyan A, Jiang W, Wang S, et al. Gender-specific patterns in age-related decline in general health among Danish and Chinese: A cross-national comparative study. Geriatr Gerontol Int. 2012;12(3):431–9.

38. Van Houwelingen AH, Cameron ID, Gussekloo J, Putter H, Kurrle S, De Craen AJM, et al. Disability transitions in the oldest old in the general population. The Leiden 85-plus study. Age (Omaha). 2014;36(1):483–93.

39. O’ Donnell ML VT, Holmes AC, Ellen S, Wade D, Creamer M el al. Disability after injury: the cumulative burden of physical and mental health. journals Clin psychiatry. 2013;74(2):137–43.

40. Pirogovsky E, Martinez-Hannon M, Schiehser D, Lessig S, Song D, Litvan I, et al. Predictors of performance -based measures of instrumental activities of daily living in nondemented patients with Parkinson’s disease. Journal of clinical and experimental neuropsychology. 2013;35(9):926–33.

41. Quach L, Yang FM, Berry SD, Newton E, Jones RN, Burr JA, et al. Depression, antidepressants, and falls among community-dwelling elderly people: The mobilize boston study. Journals Gerontol - Ser A Biol Sci Med Sci. 2013;68(12 A):1575–81.

42. Chao SF. Functional disability and depressive symptoms: longitudinal effects of activity restriction, perceived stress and social support. Aging Ment Health. 2014;18(6):767–76.

43. Barry LC, Soulos PR, Murphy TE, Kasl S, Gill TM. Association between indicators of disability burden and subsequent depression among older persons. Journals Gerontol - Ser A Biol Sci Med Sci. 2013;68(3):286–92.

Fuentes de financiamiento:Este artículo ha sido financiado por sus autores.


Correspondencia:Cristina Torres-MallmaDirección: Jr. Guardia Civil Norte 598 - Santiago de SurcoTeléfono: (01) 923 - 976 - 025Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 03 de Julio de 2017Evaluado: 05 de julio de 2017Aprobado: 31 de Julio de 2017



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Alimentación del adulto mayor según lugar de residencia

Claudia Troncoso Pantoja 1,2,a

RESUMEN

El crecimiento exponencial en los últimos tiempos de la población adulta mayor hace necesario el profundizar en la alimentación y las conductas alimentarias que presentan estas personas, como una forma de mejorar su calidad de vida y salud, en el que influye, entre otros factores, el lugar donde habitan. Este artículo profundiza en la alimentación que presentan los adultos mayores, según su lugar de residencia: centros de larga estadía u otro tipo de domicilio. El comportamiento alimentario de los ancianos institucionalizados se caracteriza por el consumo de, por lo menos, tres tiempos de alimentación, con minutas planificadas con inadecuados aportes nutritivos, los que no cubren los requerimientos nutricionales del usuario envejecido y que, junto a otros factores, favorece la presencia de malnutrición por déficit. Las personas no institucionalizadas también presentan el mismo número de tiempos de alimentación con una inadecuada calidad de alimentos que ingieren. Se puede considerar que la alimentación de las personas mayores, independiente de su lugar de residencia, no son apropiadas para el respectivo grupo etario.

Palabras clave: Adulto mayor; envejecido; alimentación (Fuente: DeSC BIREME).

Diet of the elderly according to the place of residence

ABSTRACT

The exponential growth of the elderly population nowadays demands to take a closer look at the diet and eating behavior of this age group, as a way of improving their health and quality of life, which is influenced, among other factors, by their place of residence. This article delves into the diet of older adults according to their place of residence: long-term nursing homes or other type of residential facility. The eating behavior of institutionalized elderly people is featured by eating at least three scheduled meals with menus showing inappropriate nutritional benefits, which do not adequately cover the nutritional requirements of the aged user and, along with other factors, favor malnutrition caused by dietary deficiency. Non-institutionalized people also tend to eat three scheduled meals with inadequate food quality. It can be considered that elderly people’s diet, regardless of their place of residence, is not appropriate for the respective age group.

Keywords: Elderly; aged; diet (Source: MeSH NLM).

1. Departamento de Ciencias Clínicas y Preclínicas, Carrera de Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina. 2. Investigador Asociado, Centro de Investigación en Educación y Desarrollo (CIEDE-UCSC). a. Universidad Católica de la Santísima Concepción. Chile.


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INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) identifica un incremento mantenido en el tiempo de personas mayores de 60 años, proyectando para el año 2050, una población por sobre los 2000 millones de personas, lo que se aproxima al 20% de los habitantes perteneciente a este grupo etario. Actualmente, esta distribución no es homogénea, ya que en Latinoamérica los residentes mayores de 60 años bordean el 7%; en el Caribe, aumenta a más del 9%; en Asia, África y Europa, corresponden al 7.6%, 5.9% y 16.8%, respectivamente. Esta última cifra es similar a lo que ocurre en Norteamérica: 19.1%. El perfil de estas personas en Latinoamérica, se caracteriza por la presencia marcada de mujeres (60%, aproximadamente), viviendo en su mayoría en zonas urbanas, con una baja escolaridad y con un número importante de hombres aún en trabajos remunerados (1-4). Chile es el país en Sudamérica que ha incrementado notablemente las expectativas de vida al nacer, con 75,5 años en hombres y 81,5 años en mujeres, proyectando para el año 2025, que sobre el 11% de la población tendrá, a lo menos, 60 años (5-6).

Este proceso de modificación demográfica, debe orientar a los gestores de políticas públicas al posible impacto social que esta situación conlleva, especialmente en el desarrollo y crecimiento económico de áreas como el ingreso per cápita, acumulación de capital humano o modificaciones sectoriales en las áreas de educación y salud (7-9). Es por esta situación, que se hace necesario el profundizar en todos los aspectos que afectan directamente a las personas mayores, entre otros, su alimentación, desde una perspectiva nutricional, pero también de condicionantes sociales que la supeditan.

Es conocida la importancia que adquiere la alimentación, a través de su consolidación en el curso de la vida, desde un punto de vista fisiológico, pero también desde un sentido social, en el que el lugar en donde recibe y consume sus preparaciones culinarias, es un aspecto más a considerar en la calidad de vida de las personas mayores. Esta revisión describe la caracterización que presenta la alimentación que realizan los adultos mayores, tomando como referencia, su comportamiento alimentario y el lugar de residencia en donde ingiere sus preparaciones culinarias, entendiendo esto último como hogares particulares o en un centro de internación institucional. El profundizar en esta temática es un aporte más al conocimiento de este grupo etario, que puede aportar a la generación de estrategias por parte del equipo médico orientadas a favorecer su calidad de vida y salud.

Comportamiento alimentario en el adulto mayor

La relación que se establece entre una persona y los alimentos es definido como conducta o comportamiento

alimentario. Se identifica que este se adquiere a través de la vida, con una influencia familiar y social, además de otros factores que la condicionan como la disponibilidad de alimentos, el valor simbólico de estos, su selección o la forma en que se preparan (10 -12).

Para una persona mayor, un adecuado comportamiento alimentario favorece la entrega prudente de energía y nutrientes. Se entiende que una alimentación equilibrada, es decir, aquella que contiene los nutrientes necesarios para el adecuado funcionamiento del organismo, es base de una apropiada calidad de vida, sin embargo, alteraciones en sus conductas de alimentación, alteran este equilibrio, pudiendo presentar efectos en su estado nutricional. Estas modificaciones pueden ser originadas por situaciones patológicas, pérdida de las respectivas parejas, hábitos alimentarios rígidos, privación en el poder adquisitivo, entre otros factores (13 -15), reforzándose en ciertas ocasiones, por la situación sociocultural de una persona mayor.

El alimentarse es un comportamiento habitual, con conductas aprendidas desde las etapas iniciales de la vida y que se contextualizan por directrices entregadas por las familias, sociedad y también, por aspectos económicos. El ser humano tiene la peculiaridad de no solo hablar de su alimentación, sino también piensa en esta, con reglas y normas que son adquiridas a través de la vida y sus experiencias individuales, permitiendo establecer identidades y significancias sociales (16-19).Independiente del grupo etario al que pertenece una persona, los cambios culturales han propiciado modificaciones en los hábitos y preferencias alimentarias, identificándose una marcada preferencia por alimentos de menor complejidad al momento de ser preparados, los que generalmente se caracterizan por presentar una elevada densidad energética y sodio, además, de un bajo contenido de componentes nutricionales saludables, lo que ha favorecido la presencia de patologías crónicas, como la obesidad (20,21). Esta situación, se extrapola a las personas mayores, aunque culturalmente ellos tienden a preferir alimentos identificados como naturales, los que son percibidos como más saludables, sin considerar la composición química que estos presenten (22).

Para la persona mayor, se reconoce que el estado de salud, bienestar y la longevidad están directamente relacionados con los aspectos bioquímicos de los alimentos consumidos. Una dieta sana para estas personas debe considerar en especial, el disfrutar de su alimentación y que esta sea variada; entregar volúmenes suficientes para mantener un control de peso corporal adecuado; aumentar el consumo de frutas y verduras y reducir los alimentos de alta densidad energética, especialmente grasas, además de realizar actividad física acorde a su condición (23).

Claudia Troncoso Pantoja

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Es importante reflexionar que, el proceso de envejecer, conlleva modificaciones lentas y progresivas en el tiempo, de naturaleza regresiva que producen insuficiencia en diversos órganos, como el tracto digestivo, afectando la fase oral, gástrica e intestinal de la digestión, con alteraciones motoras, secretoras y de absorción. Sin embargo, los primeros signos del envejecimiento en el tubo digestivo comienzan en la cavidad bucal, originado en forma natural como el oscurecimiento y desgaste de los dientes o producto de la presencia de enfermedades, como la periodontitis, medicamentos o efectos socioculturales, lo que finalmente podría alterar el proceso de deglución de los alimentos y alterar el estado nutricional de estas personas (24- 25).

En general, los adultos con edades por debajo de los 80 años, tienden ser más independientes, funcionales y físicamente aptos, pudiendo cumplir actividades básicas para cuidar de sí mismos, comparados con aquellas personas mayores de esta edad, que tienden a ser más dependientes y presentar más limitaciones físicas (26,27). Esta situación puede supeditar su comportamiento alimentario y de esta manera, su calidad de vida y salud.

A medida que se incrementa el proceso de envejecer, la calidad de vida y su forma de alimentarse son dependientes a la situación de autonomía que presente la persona mayor, lo que direcciona entre otros aspectos el cómo y en dónde vivir, identificando a personas que se mantienen en sus propios hogares u otras que deben radicarse en algún tipo de institución pública o privada (28,29).

Alimentación en la persona mayor institucionalizada

En los asilos, hogares u otras instituciones similares de larga estadía, los internos viven en una estructura orgánica en que horarios o actividades en grupos están previamente dispuestos, sin considerar generalmente preferencias personales (30). Es importante tener presente que el perfil de la persona institucionalizada se orienta al ser mujer, viudas o solteras, sin estudios superiores y beneficiarias de sistema público de pensiones, además de ser mayormente independiente para realizar sus actividades diarias. Tienden a sentirse aislados o con una sensación de soledad individual y percepción de presentar cuidados inadecuados por parte de la institución. Se internan especialmente por soledad, problemas de salud y/o decisión familiar (31-33).

En cuanto al comportamiento alimentario en estos establecimientos cerrados, la investigación realizada por Franco et al (34), en centro gerontológico de Colombia, concluye que los adultos mayores que participaron en su estudio, presentan una preferencia por los alimentos propios de su cultura tradicional, los que les permite fortalecer su identidad y el valor simbólico de los alimentos.

Una característica en común que exhibe la alimentación de personas mayores en lugares de atención cerrada, es el desequilibrio nutricional, originado por un inadecuado aporte de energía y/o nutrientes. En el estudio desarrollado por Hernández A et al en España (35), en el que se determinó la adecuación dietética de menús ofertados por un centro cerrado, comparado los aportes del consumo ideal e hipotético programado por el establecimiento, evaluando, además, el estado nutricional de los residentes según Índice de masa Corporal (IMC, Kg/mt2) y su riesgo de malnutrición a través del Mini Nutritional Asessment (MNA), se reconoce que las dietas planificadas eran adecuadas en cuánto al aporte de energía, no así en la entrega de macronutrientes, aportando un exceso de proteínas y lípidos y limitado en su aporte de carbohidratos y micronutrientes. En cuanto a su estado nutricional, el autor identifica la mitad de los participantes con IMC, en rangos de normalidad y cercano al 70% de personas estudiadas con riesgo de malnutrición a partir de los resultados del MNA. Por otra parte, Sánchez et al, (36) evaluaron en su investigación, 252 menús de seis residencias públicas para adultos mayores, considerando tiempos principales de alimentación: desayuno, almuerzo, comida y merienda. La entrega de energía era superior a las recomendaciones para este grupo etario. Solo la presencia de proteínas era adecuada, ya que los carbohidratos y lípidos, en especial colesterol, superaban las recomendaciones sugeridas. Por el contrario, la ingesta de fibra era menor a las recomendaciones, similar a lo encontrado por el estudio de Menéndez (37) realizado en 153 adultos mayores de 65 años, en que solo el 28% se acercó a la recomendación diaria de este nutriente para el grupo etario.

Este desequilibrio en los aportes nutricionales también fue identificado en la investigación realizada por Duet (38)

en adultos mayores españoles de 80 años o más. En este estudio, la oferta de nutrientes superaba a la ingesta real de los sujetos participantes, excepto en los carbohidratos y grasas saturadas, que excedían levemente a los aportes nutritivos. A lo anterior, se aplicó el MNA, identificando el 58,3% de los participantes con riesgo de desnutrir.

Por otra parte, Aguado (39) profundizó en el riesgo nutricional y presencia de malnutrición a través del IMC con la adecuación de la calidad nutricional de los menús de un centro geriátrico con edad promedio mayor de 80 años. Sobre el 50% de la muestra, compuesta por 90 residentes de centro geriátrico, exhibían malnutrición por exceso según IMC y riesgo nutricional, de acuerdo a MNA. Las minutas presentaban un aporte de energía superior a las recomendaciones para personas envejecidas. Se identificó una entrega de proteínas levemente superior a las recomendaciones; un exceso de lípidos, especialmente colesterol y aportes de carbohidratos y fibra inferior a lo recomendado. Similar a estos resultados, Hernández (35)

estudió los menús ofertados también a personas mayores de


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80 años institucionalizados en una residencia, encontrando un aporte de energía suficiente a recomendaciones, pero con una entrega excesiva de proteínas y lípidos, en especial el colesterol, además de ser reducido en carbohidratos. En este grupo de 33 ancianos, 70% mostraban la presencia de riesgo nutricional según MNA y cercano al 50%, estado nutricional normal, de acuerdo al IMC del método antropométrico del Diagnostico Nutricional Integrado.

Es interesante el trabajo realizado por Milà et al (40) en persona mayores de 65 años institucionalizados, pesando las preparaciones consumidas y realizando un balance calórico proteico de su ingesta. Los tiempos de comidas en que se entrega más volumen de alimentos fueron el almuerzo y cena, con un promedio de 781 y 653 g/día, respectivamente, con un porcentaje de consumo de 81.9%. El 44% de las personas mayores no cumplían con sus recomendaciones de energía. En las proteínas tampoco se cubrieron las recomendaciones, presentándose una diferencia de género para este nutriente, ya que los hombres cubrieron el 4.6% de las recomendaciones y las mujeres el 12.5%.

Otra característica que debe ser considerada en la alimentación de residentes en centros de larga estadía, está en la consistencia en que se presentan las preparaciones culinarias. El estudio de Valverde et al (41)

en Brasil, describe la opinión de ocho adultos mayores, los que declaran el presentar dificultades en el consumo de algunos alimentos, debido a problemas en la masticación y deglución. Esta última alteración, es profundizada por Mila et al (42), mencionando que los problemas en la deglución de los alimentos, es uno de los factores que influencia la malnutrición por déficit en ancianos institucionalizados y también, hospitalizados. Esta situación se presenta en 33 adultos mayores de más de 80 años de edad de España, los que, además, presentaban malnutrición por déficit (79%), según resultados arrojados por MNA. Las alteraciones en la deglución en estas personas, además de su estado nutricional, se asociaron a un diagnóstico de patología mental (43). Esto último, es identificado también en el estudio de Smoliner et al (44), en donde se reflexiona si, en este caso, la presencia de depresión en estas personas, es una causa o consecuencia del deterioro del estado nutricional.

Alimentación en la persona mayor no institucionalizada

A diferencia del adulto mayor institucionalizado, los que no viven en este tipo de residencia, presentan como característica en su perfil de salud, un deterioro en su calidad de vida, originado por cuadros patológicos físicos más que alteraciones de tipo mental (45).En cuanto a su caracterización nutricional, se identifica que la determinación de los requerimientos energéticos y nutricionales en personas mayores envejecidas, están

limitados no solo por un aspecto nutricional, sino también por otros factores psicológicos, económicas, sociales o de salud (46).

Sobre la particularidad de la alimentación en las personas mayores no institucionalizadas, las Guías Alimentarias para una alimentación sana, recomienda la ingesta diaria de frutas, verduras y lácteos bajos en grasa, preferir las carnes magas, leguminosas y cereales no refinados, además del consumo de agua (47).

Otro aspecto importante a considerar en la alimentación de estas personas, es el desarrollo de una adecuada distribución de su alimentación a través de tiempos de comidas. El estudio realizado en personas mayores de 70 años de Santiago de Chile, atendidos en forma ambulatoria en diversos centros de salud familiar, se identifica entre las conductas alimentarias más relevantes, el consumo de desayuno como uno de los principales tiempos de comidas, realizado por más del 90% de la población, a los que se les asignó una mejor calidad de vida. Igualmente, se presenta una notable ingesta de bebidas de fantasía, especialmente en personas de sexo masculino (48). Sobre el desayuno, como tiempo de alimentación en el adulto mayor, el estudio realizado por García et al (49) en 1285 personas mayores de 60 años autónomas en Chile, presenta entre sus resultados, 64,9% de su muestra con malnutrición por exceso, además que el 94.7% de los participantes consumen este tiempo de alimentación, relacionando este hallazgo a una mejor calidad de vida, al igual que el estudio anterior.

Otra característica de la dieta de estas personas, es el tipo de alimentos que se incorporan a en forma diaria. En Chile, el estudio de González et al (50), refuerza un aspecto propio de la cultura nacional, identificando el alto consumo de pan en la ingesta diaria de alimentos en este grupo etario. La investigación liderada por Hernández et al (51), realizado en adultos mayores españoles de edad superior a los 80 años, parte de los cuales cumplía con la realización de una Dieta Mediterránea, identifica una alta proporción (más de 80%) de consumo diario de cereales, frutas, leche y derivados y grasas. Por el contrario, se reconoce una baja ingesta diaria (menos de 5%) de leguminosas, carnes, pescado y huevo.

En otra investigación, aplicada a 57 adultos mayores de 75 años, en que se realizó una valoración del riesgo nutricional a través de la aplicación del cuestionario MNA, se concluye que los usuarios no establecen modificaciones de su apetito en los últimos tres meses (89.5%); 80.7% consume dos comidas completas durante el día; 68.5%, además, de incluir en su alimentación diaria lácteos y carnes, ingieren huevos o leguminosas una o dos veces a la semana. 91.2% prefieren frutas o verduras dos veces al día y el 56.1% ingieren más de cinco vasos de agua en el día. También es importante señalar que, en este estudio,

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94.7% de los participantes comían solos, sin dificultad y presentaban, el 73,7%, estado nutricional normal (52). En cuanto al número de comidas fraccionadas durante el día, el estudio realizado por Montejano et al (53) en 660 adultos mayores autónomos no institucionalizados mayores de 65 años con o sin riesgo de malnutrición, se establece que, independiente del riesgo nutricional, los adultos mayores fraccionan mayoritariamente su alimentación en tres tiempos de alimentación al día, manteniendo un apetito adecuado o normal, consumiendo una dieta libre y sin dificultad para su deglución. Situación similar resultó del estudio realizado por Pérez et al (54), los que ingieren a lo menos tres tiempos de comidas. En la muestra en este estudio, compuesta por 53 personas mayores, se destaca la omisión especialmente del horario de cena, reemplazándolo generalmente por un lácteo y pan.En relación a diferencias en la alimentación por género, Durán et al (55), en una muestra de 271 personas mayores de 80 años ambos sexos, presenta como resultados una tendencia, por parte de los varones, a un mayor consumo de energía, carbohidratos, proteínas, lípidos y fibra dietaria, además, de una serie de micronutrientes.

Los aspectos socioeconómicos también entregan directrices a la alimentación en estas personas. El estudio realizado por Sánchez et al (56) en 115 adultos mayores peruanos, con rangos de edad entre 60 a 93 años, presentó entre sus conclusiones, que las personas pertenecientes al nivel socioeconómico medio alto presentaban mejores hábitos alimentarios en comparación de otros grupos sociales, relacionados con el consumo de carnes, frutas y verduras. Otra situación que también direcciona la alimentación es su estado anímico. La investigación liderada por Ávila et al (57) en adultos mayores en México, identificó el consumo de alimentos como lácteos, carnes, pescados, frutas y verduras es reducido en personas que presentan síntomas depresivos. Lo mismo ocurre con los tiempos de alimentación completa realizada en forma diaria y la ingesta de líquidos.

En cuanto a lugares geográficos, no se presentaría una mayor diferencia en el comportamiento alimentario, ya que en el estudio de Cornatosky et al, realizado con 135 adultos mayores argentinos de una provincia en un sector oeste y este, en donde no se encontraron diferencias entre el consumo de alimentos de carbohidratos de absorción rápida y grasas saturadas (58).

También es importante destacar que la consistencia en que se presenta la alimentación debe ser estimada en el comportamiento alimentario de estas personas, debido a su relevancia en el estado nutricional, ya que los resultados encontrados por Jürschik et al (59) en personas de 65 años o más atendidas en forma ambulatoria, identifican que las personas que reciben consistencia “papilla” o “triturado” tienden a presentar un mayor compromiso en

su estado nutricional comparado con aquellas personas que consumen alimentos en consistencia normal.

En conclusión, la alimentación que presentan personas mayores, independiente de su lugar de residencia, no son apropiadas para el respectivo grupo etario, debido a su incumplimiento frente a las bases de una adecuada alimentación racional.

En personas mayores institucionalizada, generalmente mayores de 80 años (cuarta edad), la alimentación se esperaría que al ser programada por un profesional afín, cumpliera con las bases lógicas de una alimentación racional, sin embargo, las minutas o la planificación alimentaria destinada a estas personas, tienden a entregar aportes nutritivos que no se adecúan a los requerimientos nutricionales del usuario atendido, manifestándose este desequilibrio en los aporte de energía y macronutrientes, destacando en especial, un aumento de lípidos a través del colesterol. Este desequilibrio afectaría el estado nutricional de estas personas, identificándose la presencia de malnutrición por déficit o un marcado riesgo nutricional, si es usado como patrón de referencia en MNA.

En personas no institucionalizadas, los estudios, realizados generalmente en personas mayores de 65 años (tercera edad), profundizan en la calidad alimentaria de los sujetos investigados, analizando los tiempos de comidas, las preferencias alimentarias de los adultos mayores, la diferencia en el comportamiento alimentario de acuerdo al género y otras condicionantes sociales y/o económicas.

A pesar que es un grupo etario en que se están elaborando políticas públicas orientadas a mejorar la calidad de vida y se están desarrollando investigaciones destinadas a profundizar en la alimentación de estas personas, es necesario fortalecer la significancia que alimentos, preparaciones o la alimentación propiamente tal, representa para los adultos mayores, ya que hasta el momento tenemos una visión cuantificada y parcial de las conductas alimentarias en este grupo etario.


1 OMS. La salud mental y los adultos mayores. [internet]. Estados Unidos: 2016 [acceso en mayo de 2017]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs381/es/

2 Carrasco M, Martínez G, Foradori A, Hoyl T, Valenzuela E, Quiroga T, et al. Identificación y caracterización del adulto mayor saludable. Rev méd Chile. 2010; 138(9): 1077-83.

3 OPS. Perfil de los adultos mayores en Latinoamérica y el Caribe. [Internet]. Washington: 2004 [acceso en mayo de 2017]. Disponible en: http://www.paho.org/bol/index.php?option=com_content&view=article&id=263:perfil-adultos-mayores-latinoamerica-caribe&catid=667:notas-de-prensa&Itemid=488

4 García F. Autopercepción de Salud y Envejecimiento. Cienc innov Salud. 2013; 1(1): 69-77.

5 Albala C, Sánchez H, Lera L, Angel B, Cea X. Efecto sobre

Horiz Med 2017; 17(3): 58-64


la salud de las desigualdades socioeconómicas en el adulto mayor. Resultados basales del estudio expectativa de vida saludable y discapacidad relacionada con la obesidad (Alexandros). Rev méd Chile. 2011; 139(10): 1276-85.

6 Díaz J, Espinoza-Navarro O, Rodríguez H, Moreno A. Prevalencia de Patrones Antropométricos y Fisiológicos en Población de Adultos Mayores, sobre los 60 Años en Arica, Chile Int J Morphol [Internet]. 2011 [acceso en mayo de 2017]; 29(4): 1449-54. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071795022011000400064&script=sci_arttext&tlng=en

7 Saad P, Miller T, Martínez C. Impacto de los cambios demográficos en las demandas sectoriales en América Latina. R bras Est Posp. 2009; 26(2): 237-61.

8 Cerda R. Cambios demográficos y sus impactos en Chile. Estudios Públicos. 2008; 110:89-164.

9 Villalobos P. Transición demográfica y política pública: Chile 1850-2000. RAE [Internet]. 2014[acceso en mayo de 2017];29(1):77-110. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-88702014000100004

10 Márquez-Sandoval Y, Salazar-Ruiz E, Macedo-Ojeda G, Altamirano-Martinez M, Bernal-Orozco M, Salas-Salvado J. et al. Valoración nutricional, diseño y validación de un cuestionario para evaluar el comportamiento alimentario en estudiantes mexicanos del área de salud. Nutr Hosp. 2014; 30(1): 153-64.

11 Sánchez-Garcia R, Reyes-Morales H, González-Unzaga M. Preferencias alimentarias y estado de nutrición en niños escolares de la ciudad de México. Bol Med Hosp Infant Mex. 2014; 71(6): 358-66.

12 Díaz-Beltrán M. Factores influyentes en el comportamiento alimentario infantil. Rev fac med. 2014; 62(2): 237-45.

13 Coll-Planas L. Comentario. Integrando dimensiones en la intervención con personas mayores. Gac Sanit. 2009; 23(4): 278-9.

14 Bolet M, Socarrás M. La alimentación y nutrición de las personas mayores de 60 años. Rev haban cienc méd [Internet]. 2009 [acceso en mayo de 2017]; 8(1). Disponible en:

h t t p : / / s c i e l o . s l d . c u / s c i e l o . p h p ? s c r i p t = s c i _arttext&pid=S1729-519X2009000100020

15 Sáez R, Carmona M, Jiménez Z, Alfaro X. Cambios bucales en el adulto mayor. Rev Cubana Estomatol [Internet]. 2007 [acceso en mayo de 2017]; 44(4). Disponible en:

h t t p : / / s c i e l o . s l d . c u / s c i e l o . p h p ? s c r i p t = s c i _arttext&pid=S0034-75072007000400011

16 Sedó P. Significados y prácticas de alimentación de un grupo de personas adultas mayores diabéticas y sus familiares, en el Cantón de La Unión, Cartago. Anales en Gerontología. 2005; 5(5): 39-53.

17 Maury E. Ritos de comensalidad y espacialidad. Un análisis antropo-semiótico de la alimentación. Gazeta de Antropología [Internet]. 2010 [acceso en mayo de 2017]; 26(2). Disponible en: http://www.gazeta-antropologia.es/?p=1805

18 Tapia C. Améjimínaa majcho: “La comida de nuestra gente”. Etnografía de la alimentación entre los miraña. Culturales. 2009; 5(9): 39-72.

19 Arias J. Los imaginarios en la alimentación humana. diario de campo [Internet]. 2010 [acceso en mayo de 2017]; 1:28-30. Disponible en:

https://revistas.inah.gob.mx/index.php/diariodecampo/article/view/3419

20 Martín C, Hernández E. ¿Cómo instaurar y mantener en el tiempo unos hábitos alimentarios orientados a la salud?. Nutr clin diet hosp. 2013; 33(3): 9-17.

21 Marrodán M, Montero P, Cherkaoui M. Transición nutricional en España durante la historia reciente. Nutr clin diet hosp. 2012;

32(supl. 2): 56-64.22 Troncoso C, Echaverría F, Mellado M, Troncoso L. Percepción

de influencias en la alimentación de personas mayores del sector Lan-C, comuna de Hualpén, Chile. Horiz Med. 2017; 17(1): 45-50.

23 Palou A. Algunos nuevos retos en nutrición básica y aplicada. Rev Med Univ Navarro. 2006; 50(4): 62-70.

24 Lutz M, Morales D, Sepúlveda S, Alviña M. Evaluación sensorial de preparaciones elaboradas con nuevos alimentos funcionales destinados al adulto mayor. Rev Chil Nutr [Internet]. 2008 [acceso en mayo de 2017]; 35(2): 131-7. Disponible en:

h t t p : / / w w w. s c i e l o . c l / s c i e l o . p h p ? s c r i p t = s c i _arttext&pid=S0717-75182008000200007

25 García C. Enfermedades endocrinas en el adulto mayor. Rev Med Clin Condes. 2013; 24(5): 866-73.

26 Duran D, Valderrama L, Uribe-Rodriguez A, Uribe J. Integración social y habilidades funcionales en adultos mayores. Univ Psychol. 2008; 7(1): 263-70.

27 Zavala M, Vidal D, Castro M, Quiroga P, Klassen G. Funcionamiento social del adulto mayor. Cienc Enferm [Internet]. 2006 [acceso en mayo de 2017]; 12(2): 53-62. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95532006000200007

28 Cardona D, Estrada A, Agudelo H. Calidad de vida y condiciones de salud de la población adulta mayor de Medellín. Biomédica. 2006; 26(2): 206-15.

29 Pinillo-Patiño Y, Prieto-Suárez E. Funcionabilidad física de personas mayores institucionalizadas y no institucionalizadas en Barranquilla, Colombia. Rev salud pública. 2012; 14(3): 438-47.

30 Barenys M. Los geriátricos, de la institucionalización al extrañamiento. Revista Kairós Gerontología. 2012; 15(8): 7-24.

31 Cardona D, Estrada A, Chavarriaga L, Segura A, Ordoñez J, Osorio J. Apoyo social dignificante del adulto mayor institucionalizado. Medellín, 2008. Rev salud pública. 2010; 12(3): 414-24.

32 Estrada A, Cardona D, Segura A, Chavarriaga L, Ordoñez J, Osorio J. Calidad de vida de los adultos mayores en Medellín. Biomédica. 2011; 31(4): 492-502.

33 Sepúlveda C, Rivas E, Bustos L, Illesca M. Perfil socio-familiar en adultos mayores institucionalizados. Temuco, Padre de las Casas y Nueva Imperial. Cienc Enferm [Internet]. 2010 [acceso en mayo de 2017]; 16(3): 49-61. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95532010000300007

34 Franco F, Arboleda L. Aspectos socioculturales y técnicos-nutricionales en la alimentación de un grupo de adultos mayores del centro gerontológico Colonia de Belencito de Medellín-Colombia. Perspect Nut Humana. 2010; 12(1): 61-74.

35 Hernández A. Adecuación de la ingesta en una población geriátrica institucionalizada [Tesis]. España: Departamento de Pediatría e Inmunología, Obstetricia y Ginecología, Nutrición y Bromatología, Psiquiatría e Historia de la Ciencia, Universidad de Valladolid; 2013.

36 Sánchez-Campillo M, Torralba C, López M, Zamora S, Pérez F. Estrategias para mejorar el valor nutricional de los menús ofertados en residencias públicas para personas mayores. Nutr Hosp. 2010; 25(6): 1014-9.

37 Menéndez C. Prevalencia de constipación en ancianos institucionalizados. [Tesis]. Argentina: Facultad de ciencias médicas, Universidad Fasta. 2010.

38 Dudet M. Valoración nutricional de la oferta y de la ingesta dietética en una residencia geriátrica. Rev Esp Nutr Comunitaria. 2013; 19(1): 20-28.

39 Aguado L. Adecuación de la calidad nutricional de los menús


64

de un centro geriátrico [Tesis]. España: Departamento de Pediatría e Inmunología, Obstetricia y Ginecología, Nutrición y Bromatología, Psiquiatría e Historia de la Ciencia, Universidad de Valladolid. 2014.

40 Milà R, Abellana R, Padró L, Farran A. Evaluación del consumo de alimentos, ingesta de proteínas y energía en las comidas ofrecidas en cuatro residencias geriátricas españolas. Nutr Hosp. 2012; 27(3): 914-21.

41 Valverde E, Martins F, Bachion M, Kyosen A. Percepção de idosos de um centro de convivência sobre envelhecimento. REME-Rev Min Enf 2006; 10(1): 46-53.

42 Milà R, Formiga F, Duran O, Abellana R. Prevalencia de malnutrición en la población anciana española: una revisión sistemática. Med Clin (Barc). 2012; 139(11): 502-8.

43 Carrillo E, Aragón S, García J, Calvo B, Pajares M. Disfagia y estado nutricional en ancianos institucionalizados. Gerokos. 2016; 27(4): 147-52.

44 Smoliner C, Norman K, Wagner K, Harting W, Lochs H, Pirlich M. Malnutrition and depression in the institutionalised elderly. Br J Nutr. 2009; 102:1663-7.

45 Ramírez-Vélez R, Agredo R, Jerez A, Chapal L. Calidad de vida y condiciones de salud en adultos mayores institucionalizados en Cali, Colombia. Rev salud pública. 2008; 10(4): 529-36.

46 Ramos R, Atalah E, Urteaga C, Castañeda R, Orozco M, Avila L. et al. Efecto del consumo de un complemento alimenticio en la concentración plasmática de cinc en adultos mayores residentes en Santiago de Chile. Rev med Chile. 2007; 135(8):1015-24.

47 Zacarías I, González C, Olivares S. Guía de alimentación del adulto mayor. [Web]. Chile [acceso en mayo de 2017].

Disponible en www: https://inta.cl/Consumidores/Revistas/Adulto_Mayor.pdf

48 García P, Candia P, Durán S. Asociación del consumo de desayuno y la calidad de vida en adultos mayores autónomos chilenos. Nutr Hosp. 2014; 30(4): 845-50.

49 Durán S, González N, Peña F, Candia P. Asociación de la ingesta de macro y micronutrientes con calidad de vida en adultos mayores. Nutr Hosp. 2015; 31(6): 2578- 82.

50 González N, Peña F, Durán S. Caracterización de la ingesta de alimentaos y nutrientes en adultos mayores chilenos. Rev Chil Nutr. 2016; 43(4): 346-52.

51 Hernández A, Goñi I. Calidad de la dieta de la población española mayor de 80 años no institucionalizada. Nutr Hosp. 2015; 31(6): 2571-7.

52 Hernández A, Pontes Y, Goñi I. Riesgo de malnutrición en una población mayor de 75 años no institucionalizada con autonomía funcional. Nutr Hosp. 2015; 32(3): 1184-92.

53 Montejano A, Ferrer R, Marín G, Martínez N, Sanjuan A, Ferrer E. Factores asociados al riesgo nutricional en adultos mayores autónomos no institucionalizados. Nutr Hosp. 2014; 30(4): 858-69.

54 Pérez G, Álvarez J, Pérez A, Bello V. Evaluación del estado nutricional de una población anciana desde los puntos de vista dietético, antropométrico y clínico. MEDISAN [Internet]. 2010 [acceso en mayo de 2017]; 14(9): 321-30. Disponible en:

h t t p : / / s c i e l o . s l d . c u / s c i e l o . p h p ? s c r i p t = s c i _arttext&pid=S1029-30192010000900006&lng=pt

55 Durán S, Vásquez A. Caracterización antropométrica, calidad y estilos de vida del anciano chileno octogenario. Nutr Hosp. 2015; 31(6): 2554-60.

56 Sánchez F, De la Cruz F, Cereceda M, Espinoza S. Asociación de hábitos alimentarios y estado nutricional con el nivel socioeconómico en adultos mayores que asisten a un Programa Municipal. An Fac med. 2014; 75(2): 107-11.

57 Ávila-Funes J, Garant M, Aguilar-Navarro S. Relación entre los factores que determinan los síntomas depresivos y los hábitos alimentarios en adultos mayores en México. Rev Panam Salud Publica. 2006; 19(5): 321-30.

58 Cornatosky M, Barrionuevo O, Rodríguez N, Zeballos J. Hábitos alimentarios de adultos mayores de dos regiones de la provincia de Catamarca, Argentina. Diaeta [Internet]. 2009 [acceso en mayo de 2017]; 27(129): 11-7. Disponible en:

h t tp ://www.sc ie lo .org .a r/sc ie lo .php? sc r ip t=sc i_arttext&pid=S1852-73372009000400003

59 Jürschik P, Botigué T, Nuín C, Lavedan A. Influencia de la textura de la dieta sobre el estado nutricional en adultos mayores. Gerokomos. 2009; 20(3): 105-8.

Fuentes de financiamiento:Este artículo ha sido financiado por la autora.

Conflictos de interés:La autora declara no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia:Claudia Troncoso Pantoja Dirección: Universidad Católica de la Santísima ConcepciónFacultad de Medicina. Campus San Andrés. Alonso de Ribera 2850Concepción. Chile.Teléfono: 56-041-2345427 – 56-041-2345416Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 20 de abril de 2017Evaluado: 24 de abril de 2017Aprobado: 29 de mayo de 2017



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Relaciones e implicancias del determinismo biológico, el pensamiento freudiano de psicología criminal y la nueva criminología

Gino Ríos Patio1, a, b, c

RESUMEN

Se analiza el nuevo impulso del determinismo biológico en el momento neoliberal actual, el pensamiento freudiano sobre la psicología criminal y el denominado paradigma científico de la nueva criminología, especialmente el de la criminología crítica, enfocando sus relaciones e implicancias, esto es, las conexiones, contradicciones y consecuencias entre aquellas y estas, con la finalidad de reflexionar sobre las causas de la criminalidad desde su posición criminológica personal. El objetivo del artículo es evaluar la funcionalidad de los enfoques determinista biológico y psicológico de la criminalidad en el actual paradigma científico de la criminología crítica. Como resultado del análisis correlacional, se concluye en que las escuelas de la criminología clínica y psicológica no explican suficientemente la causa de la criminalidad actualmente.

Palabras clave: Determinismo biológico; pensamiento freudiano; nueva criminología; criminología crítica; paradigma científico.

Relationships and implications of biological determinism, the Freudian thought of criminal psychology, and the new criminology

ABSTRACT

The author analyzes the new impulse of biological determinism, the Freudian thought of criminal psychology, in the current neoliberal moment and the so-called scientific paradigm of the new criminology, especially that of critical criminology, focusing on their relationships and implications, that is, the connections, contradictions and consequences between those and these, with the purpose of reflecting on the causes of criminality from its personal criminological position. The objective of the article is to evaluate the functionality of the biological and psychological deterministic approaches of criminality in the current scientific paradigm of critical criminology. As a result of the correlation analysis, it is concluded that the schools of clinical and psychological criminology do not sufficiently explain the cause of crime today.

Keywords: Biological determinism; freudian thought; new criminology; critical criminology; scientific paradigm.

1. Director del Instituto de Investigación Jurídica de la USMP.a. Doctor en Derecho, Doctor en Educación, Maestro de Ciencias Penales, Abogado.b. Diplomado en Filosofía Política por la Universidad de Harvard.c. Diplomado en Derechos Económicos, Sociales y Culturales y Derecho a la Educación por la Universidad de Ginebra.

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INTRODUCCIÓN

La búsqueda de las causas de la criminalidad es, de antiguo, el desvelo de la sociedad y el estado. De eso trata la criminología precisamente, para lo cual sus objetos de estudio son el criminal, la víctima, el crimen y el control social, con fines de proporcionar la información científica válida, contrastable y objetiva que sirva para el diseño de una política criminológica eficaz, que permita prevenir, reducir, controlar y, última ratio, sancionar de manera distinta a la actual, que se caracteriza por retribuir a manera de reacción social vindicativa el castigo; interviniendo positivamente en la cuestión criminal.

En la evolución de la criminología, ciencia social multidisciplinaria y holística, han existido muchas escuelas, corrientes de pensamiento y tendencias criminológicas que han explicado, desde su particular enfoque, la criminalidad, tales como la clínica, la psicológica, la sociológica, la socialista, la norteamericana, la latinoamericana, la crítica, el realismo de derecha, el realismo de izquierda, entre otras.

De acuerdo con los postulados de dichas escuelas, se puede distinguir claramente dos fases históricas en la criminología, una la criminología clásica, marcadamente positivista, preocupada por el paradigma etiológico, es decir, por la búsqueda de las causas del crimen en el individuo; y otra la nueva criminología, especialmente crítica del antiguo pensamiento, interesada en el paradigma científico, esto es, en el proceso de criminalización, atributo del poder político, como el origen del crimen. No se crea, sin embargo, que aquella era apolítica, mientras que ésta es política. De ninguna manera, ambas tienen un énfasis político en el sentido prístino del término, porque están ocupadas en el mantenimiento o transformación, respectivamente, del statu quo.

Lo anterior no obstante, es importante confrontar el pensamiento y los aportes de las distintas escuelas criminológicas para acercarnos más a las causas de la criminalidad, pues ésta representa el problema número uno del país y afecta directamente a uno de los dos fines esenciales del estado, como es la seguridad integral; ergo perturba y dificulta el cumplimiento del otro fin estatal, que es el bienestar general, pues ambos son conceptos complementarios e interdependientes. Estos objetivos justifican plenamente la realización de este estudio comparativo.

En el presente artículo se examina el enfoque biológico y psicológico en la criminología de cara al pensamiento de la nueva criminología y, en especial, de la criminología crítica, con la finalidad de conocer cuáles son las implicancias de aquellas maneras de entender el origen del crimen con los postulados de la nueva criminología.

En esa línea, se examina en la segunda parte las causas genéticas del crimen y el pensamiento de Sigmund Freud sobre la violencia; en la tercera parte se desarrolla el nuevo planteamiento criminológico; en la cuarta parte se analiza el enfoque crítico de la criminología, para exponer en una quinta parte cuáles son las implicancias de este análisis correlacional, para finalmente arribar a la conclusión de que la criminología clínica y la psicológica no explican suficientemente la causa de la criminalidad actualmente.

El determinismo biológico

En el campo de la biología, filosofía y sociología, el determinismo postula que la conducta humana es definida y controlada por los genes individuales, esto es, resulta un producto de la carga hereditaria y del factor innato. Ellos definen nuestra capacidad, maneras de responder y posibilidades de desarrollo.

En la actualidad es posible secuenciar un genoma identificando los seis millones de bases que definen el ADN de una persona, con lo cual accedemos a información genética detallada, así podemos ayudar a prevenir enfermedades y fallas o a minimizar su impacto. Pero eso no es todo, estos nuevos conocimientos permiten estudiar las bases moleculares de la regulación genética e identificar nuevos y sorprendentes actores, como el ARN no codificante y las modificaciones de la cromatina, según Pankaj Mehta (1), quien además señala que para entender la razón de una serie de comportamientos humanos, tales como la guerra, la violación sexual, el terrorismo internacional, entre otros, el determinismo biológico nos recuerda que existen genes causantes.

¿Quién tiene acceso a esta revolucionaria información genética? ¿Dicha información sirve para justificar la adopción de acciones violentas contra personas o etnias consideradas peligrosas? ¿Estamos ad portas de otra “solución final” del tipo holocausto? ¿O pasa inadvertido el “genocidio por goteo” del que nos avisa el maestro Zaffaroni?.

La ciencia desarrolla estadísticas para analizar una inmensa cantidad de datos de secuencias genómicas de poblaciones de todo el mundo. Los humanos nos diferenciamos solamente en el 0,1% del ADN, sin embargo, este ínfimo porcentaje origina variaciones entre los individuos, por lo que es posible relacionar una variante genómica con un rasgo o enfermedad concretos.

Sin embargo, no es posible negar que los fenotipos, desde la estatura y el color de los ojos hasta enfermedades como la diabetes, surgen de interacciones complicadas entre los genes múltiples y el medio ambiente; lo cual nos


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debe obligar a asumir un deber de cautela y prudencia sobre la posibilidad y cómo la información suministrada por la ciencia genética molecular puedan aplicarse a la determinación de las causas de la criminalidad.

Si bien no es posible negar que los elementos constitutivos básicos de un organismo están codificados en su material genético seleccionado por la variabilidad derivada del proceso de evolución; afirmar que la conducta humana, desde no ser cortés en responder un saludo hasta asesinar a una persona, responde a un conjunto determinado de genes, resulta ser un ejercicio de generalización sospechoso.

¿Cómo explicar las contradicciones estructurales del capitalismo y el neo liberalismo? ¿Cómo exponer razonablemente la concreción de los principios democráticos de igualdad, libertad y fraternidad a nivel mundial, en medio de una reducida élite que acopia ingentes cantidades de riqueza y la inmensa cantidad de personas que se sume en la extrema pobreza? ¿Cómo entender el hecho de que en el momento estelar de los derechos humanos en occidente, en el que se han alcanzado su constitucionalización y universalización, un alarmante crecimiento del índice de criminalidad en los países periféricos?

Si ponemos énfasis en explicar genéticamente el comportamiento humano, entonces se ocultan las causas estructurales de índole económica, social y político que dirigen la criminalización a determinados grupos humanos, así como se esconde el ejercicio selectivo del poder punitivo, con lo cual se justificaría el dominio, la opresión y la desigualdad, repitiendo discursos de épocas que se creían superadas. Pretender explicar el crimen a partir del estudio, diagnóstico y tratamiento personalizado del delincuente, como sostiene Ríos. G. (2) supone considerar que el crimen es una conducta anómala, propia de una persona enferma, lo cual está muy lejos de la libertad con la que procede un infractor al momento de decidir criminalizar su comportamiento. Por eso, la criminología crítica, incrédula del determinismo biológico, considera que en materia de cuestión criminal, el pasado absolutista e inquisitivo nunca se fue de nuestra sociedad, permaneció con otros ropajes y peroratas que disfrazaron su identidad.

El pensamiento freudiano

La nueva criminología conceptualiza el crimen como un conflicto interpersonal o contra la sociedad, en el que interviene la violencia y que se problematiza al no encontrar solución temprana.

Respecto de los conflictos violentos Freud (3) sostiene en la misiva de respuesta a Einstein sobre el porqué de la guerra, que esta implica una beligerancia física que se origina en

un conflicto violento, el cual se produce porque el humano, como los animales menores, usa la fuerza para dirimir un conflicto, convirtiéndolo en violento. Las modalidades empleadas para el uso de la fuerza son accesorias y sucesivas, esto es, el uso de la fuerza muscular, el de las armas o el de la inteligencia. Pero el objetivo perseguido es siempre el mismo, destruir al enemigo. La finalidad no puede ser otra que la de impedir que ese enemigo u otros se vuelvan a oponer. Evidentemente, se trata de lo que en derecho penal se conoce como prevención especial, la dirigida al propio autor de la infracción; y prevención general, la destinada implícitamente a terceros.

Es un hecho, entonces, que muerto, atemorizado u obligado a realizar tareas “útiles” a la sociedad, el enemigo queda sometido. Pero en esta sumisión del enemigo, Freud registra el hecho de que el poderoso pierde una porción de seguridad, debido al temor que acumula por el deseo de venganza que el castigo que inflige puede despertar -y de hecho despierta- en el enemigo.

Hasta aquí, el pensamiento de Freud puede perfectamente encajar en el planteamiento de la nueva criminología y de la criminología crítica, pues éstas encuentran la causa del crimen en el poder de criminalización, esto es, en el poder punitivo del estado, en manos de los grupos dominantes.

Más aun, Freud considera que a partir del reconocimiento de que la fuerza mayor de un individuo puede ser compensada por la asociación de varios más débiles, la violencia es vencida por la unión, es decir, aparece el derecho de la comunidad para enfrentar al individuo que se le opone. Empero, la unidad de la comunidad debe ser permanente para que prevalezca el derecho, de lo contrario, quien se sienta más fuerte tratará de ejercer su poderío y, con ello, hacer prevalecer su voluntad sobre el derecho.

Freud es consciente, sin embargo, de la existencia de desigualdades de poder, lo que le hace sostener que en ello se origina el dominio de unos sobre otros, inclusive y fundamentalmente en la elaboración de leyes, desmantelando así el dominio del derecho y retornando el dominio de la violencia.

Este extremo del pensamiento freudiano debe haber hecho reflexionar al insigne psicoanalista, acerca de si valió de algo la experiencia histórica de que cada uno de los miembros de la sociedad haya renunciado a una cuota de su libertad personal en pro del derecho, el cual es producto del estado, que el hombre crea a través del mito liberal del contrato social. Pues termina afirmando que si bien una sociedad está unida por dos factores de identificación, que son la violencia y los lazos afectivos, cualquiera de ellos deberán manifestar una comunidad de intereses para llegar a ser trascendentes. Esta reflexión

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puede explicar por qué en los países cuya identidad nacional es inexistente o precaria, la violencia sobresale por encima del derecho.

Lo anterior lleva al célebre psicoanalista a considerar que en una misma comunidad no se puede evitar los conflictos violentos de intereses. Es decir, el crimen, cuya definición criminológica es, justamente, un conflicto de intereses interpersonal o con la sociedad, en el que interviene la violencia y que se problematiza o agudiza sin encontrar solución en su evolución; es algo natural y omnipresente en una sociedad, como afirmara Emile Durkheim, concepto que repite Pavarini, M(4).

La mejor forma alternativa de solucionar los conflictos, según Freud, son el reconocimiento y predominio de las necesidades y los fines comunes, que derivan de la coexistencia en la misma comunidad, ante lo cual se impone consensualmente un nuevo orden social y jurídico. De hecho, para Freud el derecho surgió de la fuerza precisamente como límite a ésta, de modo que un nuevo orden jurídico puede equilibrar la relación social y reducir la violencia, aspecto este que coincide también con uno de los planteamientos de la criminología crítica.

La teoría de los instintos, que ha llegado a elaborar gracias a sus investigaciones psicoanalíticas, es para Freud otra causa de la criminalidad. Esta teoría binaria reconoce dos clases de instintos, que son los eróticos que unen y conservan; y los tanáticos que agreden, destruyen y matan. Con ambos se expresa la vida. Ninguno se presenta solo, sino acompañado de su contrario. Felizmente, Freud se cuida de advertir que no se introduzca los conceptos de bueno y malo. Esta precaución es compartida por la criminología crítica, como veremos más adelante.

La teoría esbozada se complica cuando Freud sostiene, en adición a la manifestación bipartita antes indicada, que es insólito que una conducta obedezca a un único instinto. Siempre hay una cantidad apreciable de motivos, nobles o ruines, entre los que se ocultan y los que no. De hecho, estímulos ideales sirvieron de pretexto y de refuerzo inconsciente para ambiciones destructivas. La historia está plagada de ejemplos tristemente célebres.

El instinto de muerte, para Freud, se convierte en instinto de destrucción cuando, con la ayuda de órganos especiales, es dirigido hacia afuera del individuo, lo que permite deducir que el hombre defiende su vida destruyendo la vida ajena. Sin embargo, una parte del instinto de muerte se mantiene activo en el interior del ser, lo que puede ayudar a explicar la formación de la conciencia moral del hombre. El problema se agudiza cuando el instinto agresivo se dirige al exterior, pues ello alivia al hombre y le causa una sensación de beneficio.

En torno a la prevención de la criminalidad, Freud se

centra en la vinculación afectiva, la cual puede producirse por amor y por identificación de intereses. De esta forma, se puede desviar el instinto agresivo-destructivo y sublimar la energía en otras expresiones. Sobre el mismo tema preventivo, el pensamiento freudiano destaca la existencia de dirigentes y dirigidos en la sociedad, sugiriendo educar a los hombres dirigentes para que sean independientes, inaccesibles a la intimidación, busquen la verdad y estén dirigidos por la razón y no por la pasión. Pero claro, advierte que el poder se opone a este sistema educativo, el cual podría construir una unidad tan resistente de los hombres, aunque no existieran vínculos afectivos entre ellos. Otra relación con la nueva criminología, pues ésta sostiene en su vertiente crítica, que el dominio del poder busca, por todos los medios a su alcance, mantener el statu quo, por lo que es fácil suponer que un sistema educativo destinado a formar ciudadanos críticos, no sería bien visto por el poder.

Finalmente, acerca de la civilización, a la que le debemos todo cuanto la humanidad ha progresado, pero también lo que sufrimos, Freud considera que limita las tendencias instintivas y fortalece el intelecto. Sin embargo, en este punto no hay concordancia con el pensamiento crítico en criminología, pues el progreso de la civilización, que demuestra el avance de la intelectualidad del hombre, a su vez se utiliza para sofisticar la criminalización de conductas y la punición de las mismas, en un ejercicio perverso de la dominación y el control social, como veremos más adelante.

La nueva criminología

De antiguo se afirmaba que los hombres pueden cometer delitos por ser egoístas por naturaleza. De ahí surge la necesidad en la sociedad de formar un consenso para proteger la propiedad privada y el bienestar de todos. Esta necesidad los lleva a celebrar libremente un contrato con el estado para salvaguardar la paz, en virtud del cual se le atribuye el poder de sancionar mediante una pena a quien comete violaciones de los intereses ajenos.

Como se puede apreciar, este planteamiento clásico suponía que existía un consenso entre los hombres acerca de la inevitabilidad del statu quo axiológico y material; y que un comportamiento ilegal era básicamente anómalo y patológico. Sobre esta base, la antigua criminología justificaba el control social de los comportamientos desviados, lo que permitía atribuir caracteres positivos o negativos a las conductas, de acuerdo con su utilidad en medio de una sociedad fundada en la propiedad privada. Esta visión criminológica clásica no percibía que si el derecho de propiedad privada era un motivo para el robo, el delito no podía ser irracional.

Contrariamente, la criminología positivista afirma que el criminal se revela automáticamente a través de su

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conducta, impulsado por dos fuerzas de las que no tiene conciencia. Es decir, el criminal, según la criminología positivista, no tiene conciencia de su comportamiento. Así, al igual que en el clasicismo, la criminología positivista se concentra en el individuo que delinque y no en el acto delictivo, para encontrar en él la causa del crimen.

Cabe preguntarse entonces ¿El hombre solo se adapta o reacciona? Los niveles de creatividad humana y de cambio social parecen desmentir una eventual afirmación en ese sentido.

Los antecedentes de los postulados de la nueva criminología hay que encontrarlos, según el ensayo Criminología Crítica de González Ascencio (5), en la criminalidad conectada con la propiedad privada y la crítica al sistema penal, idea postulada por Tomás Moro; la desigualdad de las condiciones sociales como causa de crímenes, tendencia sostenida por G. B. De Mabl; la relación entre el crimen y un orden social que permite vivir a un hombre en la abundancia y a otro en la más absoluta miseria, línea acotada por Godwin; y la vinculación entre sistema económico y crimen de Turati.

Los aspectos centrales de la nueva criminología, como lo señalan Taylor, I., Walton, P. y Young, J. (6) son, en primer lugar, que la causa de la criminalidad no está en el individuo, en una supuesta anormalidad biológica o anomalía psíquica o psicológica, sino en el poder de criminalización, es decir, en el ejercicio de control y punición que hace el estado respecto de qué es un comportamiento criminal, quién es criminal y dónde y cómo debe cumplir la pena que se le impone. En segundo lugar, postula que son las estructuras sociales, económicas, políticas y culturales las que conforman una situación de injustas desigualdades materiales y de posibilidades en la que transcurre la vida de la mayoría de las personas, por lo que la causa del delito está indisolublemente ligada con la forma de los ordenamientos sociales de la época, que están basados en la diferencia de rango o de poder, que generan desigualdad.

Los intereses, valores, orientaciones y normas en una sociedad, son determinados principalmente por el orden político, que maneja la distribución del poder y la autoridad; el orden económico, que señala la producción de bienes y servicios; el orden educacional, que administra el aprendizaje formal de las personas en la sociedad; y por el orden público, que gobierna la protección y el mantenimiento de la sociedad. En cada uno de ellos existen fracciones identificadas por el reconocimiento común de un interés que buscan satisfacer.

Es claro, entonces, que el derecho en general, y el derecho penal en particular, está relacionado con la coalición entre el capital y el Estado. Ergo, el comportamiento considerado delictuoso y la facultad de imponer penas están sólidamente vinculadas con el control del Estado.

En efecto, el crimen es, siempre, el comportamiento considerado problemático en el marco de esos ordenamientos sociales; por tanto, para que el delito sea extinguido esos ordenamientos deben cambiar esencialmente. La desviación es normal en tanto y en cuanto represente la diversidad humana, grupal, social.

De esta manera, comprender que el derecho formal está vinculado con la alianza entre el capital y el Estado, es percibir que la sanción del comportamiento como delictuoso y la posibilidad de imponer penas están fundamentalmente relacionadas con el control del Estado.

En definitiva, la nueva criminología afirma que las formas de comportamiento en sí mismas no diferencian a los criminales de los no criminales, sino las respuestas de los miembros convencionales, acríticos y conformistas de la sociedad, que identifican e interpretan el comportamiento como desviado. La desviación no es, pues, una cualidad intrínseca del mismo acto, sino algo que la sociedad le atribuye, etiquetando y estigmatizando a las personas como desviadas.

La Criminología Crítica

Esta escuela criminológica perteneciente a la nueva criminología, se apoya en los fundamentos de ésta, que configuran la nueva teoría de la desviación, tales como el disenso y no el consenso social; el carácter diverso del comportamiento considerado desviado; la naturaleza racional y política del delito, no patológica; la mayor gravedad de los crímenes cometidos por las minorías; la normalidad del delito y no su anormalidad; y el intervencionismo positivo o anti intervencionismo en lugar del correccionalismo, entre otros, para aplicar planteamientos marxistas, haciendo ver que el estado personifica los intereses de una clase dominante, ya no de grupos sociales; y que las estructuras económicas forjan la contradicción entre el trabajo y el capital, ya no el conflicto; por lo que propone una transformación del contexto social, ya no el tratamiento correccional.

Larrauri, E.(7) acota que, por efecto de la incorporación de los postulados marxistas, la criminología crítica esquematizó el legado de la nueva criminología afirmando que la sociedad no es consensuada ni conflictiva, sino que está gobernada por una clase dominante; los intereses de esta clase están contenidos y son protegidos por el derecho penal, el que debiera salvaguardar los intereses de la población; las agencias de control penal también protegen dichos intereses, no por su legitimidad, pues no la tiene, sino por la coerción o la difusión de una falsa conciencia; los crímenes son definidos como los comportamientos que amenazan o dañan los intereses de dicha clase y así obtienen el apoyo de las instituciones del estado, como por ejemplo en la imposición de penas graves y desproporcionadas.

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Se advierte en el discurso criminológico crítico que la causa del crimen pasa a ser el capitalismo, sistema económico altamente criminógeno que conlleva una estructura social profundamente desigual, exaltadora del ello o id y detonadora de un exacerbado individualismo que termina con la solidaridad social.

Esta búsqueda de la causa del crimen en el poder político, más propiamente en el ejercicio desigual y abusivo del control social formal e informal, destaca la visión macroscópica del análisis de la cuestión criminal, por encima de la lectura microscópica que tenía la criminología positivista clínica y psicológica, la cual no consideraba el examen socio político.

Relaciones e implicancias

Entre el pensamiento freudiano de psicoanálisis criminológico y la nueva criminología y la criminología crítica, encontramos relaciones e implicancias, como son, en primer lugar, la existencia de un conflicto violento en la base del comportamiento criminal, el cual es un dato común entre el pensamiento freudiano y la nueva criminología, aun cuando dicho conflicto se genere por causas diferentes, en un caso, los instintos; y en el otro caso, las estructuras sociales, determinadas por el factor económico, que el estado y sus instituciones políticas, traducen en situaciones de injusticia y desigualdad.

Sin embargo, la dualidad de poderes entre la fuerza (poder) y el derecho que Freud considera, la nueva criminología no entiende a éste como límite de aquella, sino más bien como un vehículo o instrumento para mantener su posición dominante y el statu quo.

El pensamiento de Freud coincide con la nueva criminología en que la finalidad de la fuerza (poder) es siempre el mismo, destruir o someter e inocuizar al enemigo, para lo cual crea uno con el propósito de legitimar su accionar a través del discurso racionalizador del sistema penal. Zaffaroni, E. (8) sostiene que el modelo penal se vuelve una técnica gubernamental que invade toda la vida social y amenaza la democracia. Al fabricar enemigos y penándolos neutraliza cualquier obstáculo al poder punitivo limitado.

En ese sentido, Pavarini, M. (op. cit.) anota que en el período comprendido del siglo XVI al siglo XVIII, se genera un proceso de profundos cambios económicos-sociales que llevan a transformar el modelo de producción feudal en uno de producción capitalista; y consecuentemente se quiebra el viejo orden sociopolítico y se instaura otro con la clase burguesa en el rol dominante, de modo tal que se presta atención a las nuevas formas de desobediencia, disenso, no integración y violación de las leyes y, en ese sentido, la preocupación del nuevo orden era cómo educar y disciplinar a los no propietarios a aceptar como natural

su condición de proletarios y, por ende, a garantizar que no desarrollen conductas atentatorias contra los bienes ajenos. El momento crítico de las contradicciones del sistema de producción capitalista y las exigencias de racionalización, posibilitó la idea proletario-pobre-criminal; lo cual evidentemente trasciende a una mera explicación etiológica basada en el positivismo biológico o el determinismo psicológico.

A mayor abundamiento, Palacios, G. (9) expresa que el discurso y el sistema jurídico penal es falso porque la normatividad es ideal, dirigido a la justicia y la proporcionalidad de las penas, entre otros aspectos, mientras que la operatividad real es draconiana desde que aplica penas extremas y abusa del encarcelamiento, lo que constituye características de un tratamiento a un enemigo que a un semejante. Añadimos que en la actualidad, en nuestro país, el derecho penal simbólico, el derecho penal del enemigo y el populismo penal están en pleno apogeo, con lo que se confirma la apreciación de Zaffaroni, Pavarini y Palacios.

Respecto a este punto, el determinismo biológico no es concurrente. En efecto, si bien no es posible negar que la herencia genética puede manifestarse en un súbito incremento de la presión sanguínea o el trastorno del ritmo cardíaco frente a un estímulo externo, eso no significa que sea la causa del comportamiento criminal subsecuente, sino acaso una condición.

La criminología crítica responde a los determinismos biológico y psíquico en el sentido que la relación naturaleza y cultura es una característica fundamental del ser humano, en la medida que marca lo que somos y hacemos. Por ello, el ejercicio del poder político que es una forma cultural de la sociedad, crea estructuras conflictivas que producen ciudadanos conflictivos, de cuya interacción emerge la violencia y la criminalidad.

El pensamiento freudiano de que el objetivo perseguido es siempre el mismo, de destruir al enemigo, impidiendo que ese enemigo u otros vuelvan a oponerse al sistema, lo que viene a ser la prevención penal general y especial; no se condice con la determinación psicológica hacia el crimen, pues la violencia empleada contra el enemigo no resulta eficaz, ya que el estado no resocializa, reeduca ni rehabilita al criminal, que según la criminología psicológica habría incurrido en un comportamiento criminal debido a la hipertrofia de su Ello o Id y a la expresión de su instinto tanático.

Entonces, como no se ha podido “curar” o “normalizar” al criminal, la sociedad lo considera incorregible y lo excluye hacia adentro relegándolo a prisión vía la aplicación de penas excesivas. Como se puede advertir fácilmente, esta postura de la criminología psicológica, no resiste un análisis serio de la cuestión criminal.


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La criminología crítica comparte el criterio de Freud respecto a la existencia de desigualdades de poder, lo que origina el dominio de unos sobre otros, arruina la primacía del derecho y permite la hegemonía de violencia; y también la posición que adopta sobre la inevitabilidad del crimen por su normalidad. De ahí surge precisamente el fundamento de la prevención.

Respecto a ello, Freud se centra en la vinculación afectiva, la cual puede producirse por amor e identificación de intereses; siendo necesario la formación de dirigentes y dirigidos en la independencia, la búsqueda de la verdad por medio de la razón y no por la pasión; y advierte que el poder se opone a esta educación. Este planteamiento es compartido por la criminología crítica, para la cual la violencia estructural, generada por el capitalismo y exacerbada por el neo liberalismo, manifestada en la miseria, la desigualdad y la exclusión social, es la causa de la criminalidad y la consecuencia del programa de dominación social.

Sobre el particular, el determinismo genético tampoco concurre en este punto, pues las enfermedades orgánicas y trastornos psíquicos innatos estigmatizan socialmente al hombre y lo convierten en un sujeto pasible de exterminio o internamiento clínico, según el poder político, es decir, nada más alejado de la condición de dignidad humana.

Según Seguí, L. (10) Freud se adhiere a la teoría contractualista, según la cual hay un hipotético pactum societatis por el que los hombres aceptan convivir sin asesinarse unos a otros, seguido del pactum subjectionis, por el que ceden el monopolio de la violencia a una autoridad investida de poder. Con base en este pensamiento, Freud asevera que el hecho constitutivo de la incomodidad de la relación del hombre con la ley es la misma ley que se impone estructuralmente, como la representación alegórica del discurso del amo. De esta manera, el orden jurídico resultaría ser un experimento para evitar la extinción de la especie, pero al mismo tiempo liquida los instintos tanáticos con la venganza de la ley penal. Sin embargo, cabe observar cuán potentes son las pulsiones del hombre que la violencia y el crimen persisten históricamente y en muchos países, como el nuestro, con marcada tendencia a incrementarse.

El análisis comparativo del pensamiento freudiano y de la criminología critica, nos lleva a plantearnos si la causa del crimen es objetiva o subjetiva, esto es, si subyace en el interior del individuo o si, por el contrario, se le encuentra en el poder político y las estructuras sociales y económicas. Es posible aseverar, en todo caso, que el primero ayuda a indagar en el inconsciente sacudido o alienado por el neoliberalismo, la globalización y la tecnología que están formando un hombre irreflexivo, conformista, acrítico, funcional, lo que permite comprender que la causa del

crimen es esta última. Como afirma Ríos, G. (op. cit.) buscar las causas del crimen en la estructura de la sociedad es hacer etiología social, de índole macrológica y no micrológica, que analice a la sociedad como objeto y no como medio.

Lo insólito es que la sociedad exige al individuo que canalice sus impulsos agresivos en virtud de las reglas sociales y las normas penales, fortaleciendo el Superyó para que la conducta individual sea dirigida por la conciencia moral, sin embargo la voracidad lucrativa empresarial, la ambición desmedida de poder de las clases dominantes y la desinformación y deformación de la realidad por parte de los medios de comunicación, demuestran que la violencia es cotidiana y está en todas partes, de manera personal, así como estructural, razón por la cual el psicoanálisis puede ser visto como una herramienta fundamental para comprender los comportamientos humanos, así como un instrumento de transformación que proponga al hombre el cambio del estado de las cosas, tanto a nivel individual cuanto en el plano social, partiendo de una toma de conciencia de la realidad, para propiciar su evolución.

En definitiva, como anota Palomero, J.(11) el ser humano es sumamente complicado y su comportamiento requiere elucidaciones interdisciplinarias, multifactoriales y pluricausales, pues el control de nuestro organismo depende de nuestros genes y circuitos neuronales, como también de los procesos dialécticos de la historia y la cultura; de nuestros propios intereses, aspiraciones y posibilidades; de nuestros pensamientos, estímulos y creencias; de nuestros propios impulsos e instintos; y del resultado de múltiples mecanismos y procesos de comunicación e interacción personal y social, factores todos estos que resultan activados por causa de la desigualdad e injusticia estructurales en una sociedad, situación que de acuerdo con la nueva criminología y la criminología crítica, genera la criminalidad.

En conclusión, Sigmund Freud considera que el crimen (conflicto violento) tiene su causa en la base del inconsciente, en donde moran los instintos y deseos más profundos del ser humano, así como la función que la ley cumple en él.

Este determinismo psíquico difiere del determinismo biológico (criminología positivista clínica) porque en este último la causa del crimen obedece a causas orgánicas, mientras que en aquel obedece a una determinación del inconsciente. En ese sentido, un comportamiento criminal puede ser explicado como el producto de toda la vida de la persona que lo perpetra.

Sin embargo, los impulsos tanáticos, que son universales, no hacen a todos criminales, por lo que es indispensable

Gino Ríos Patio

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encontrar la causa anterior que hace detonar dichas pulsiones. Asimismo, cabe relievar que los caracteres genéticos no reducen a la persona a ser un predestinado para el crimen, acaso solamente podría indicar la existencia de cierta inclinación o pre disposición a determinados comportamientos, los cuales serán criminalizados en función de lo que decida el poder punitivo.

La nueva criminología en general y la criminología crítica en particular, coinciden con el pensamiento freudiano en algunos aspectos desarrollados a lo largo del presente artículo, mas no en el determinismo del inconsciente como causa del crimen, que es lo fundamental en dicho pensamiento, pues sostienen que las injustas estructuras económicas y sociales, que conllevan desigualdad, miseria y segregación, y que son producto de la dominación ejercida por una clase social sobre las demás, constituyen la causa final del crimen, que hace saltar los instintos tanáticos.

En conclusión, las relaciones entre la psicología criminal de Freud y la nueva criminología se dan, básicamente, en la naturalidad y normalidad del conflicto violento entre los hombres; en la existencia del poder como factor de dominación social; y en la necesidad de vincular afectivamente o identificar por medio de intereses comunes a los hombres; pero son implicantes respecto a la subjetividad (criminología psicológica) u objetividad (nueva criminología) de la causa del crimen; la existencia de consenso social (criminología psicológica) o de conflictividad social (nueva criminología); y las diferencias fundadas en desigualdad, discriminación y miseria, entre los fines económicos, exitistas y materialistas que la sociedad impone subliminalmente a los hombres y los medios legítimos que prevé y normativiza para alcanzarlos; mientras que no existen puntos de encuentro entre el determinismo biológico y la criminología crítica. No obstante, independientemente de la clase de estado, democrático, totalitario o autoritario; y del tipo de régimen económico, capitalista o socialista, la criminalidad continuará existiendo como producto de relaciones desiguales en la interacción entre los hombres; resultado de la naturaleza humana y del medio externo; y del ejercicio arbitrario del poder punitivo.


1. Mehta P. El resurgimiento del determinismo biológico en la era neoliberal [Internet]. Sin permiso: sin permiso.info; 2014. Disponible en: http://www.sinpermiso.info/textos/el-resurgimiento-del-determinismo-biolgico-en-la-era-neoliberal.

2. Ríos G. La herencia de la criminología clínica. Horiz Med. 2017;17(2): 71-6.

3. Freud, S. ¿Por qué la guerra?. Obras completas.1932; 22, 1932-6.

4. Massimo P. Teorías criminológicas burguesas y proyecto hegemónico. En: Control y dominación.9 ª impresión. Argentina: Siglo XXI; 2010.

5. González G. Criminología critica. En: Formación pericial con perspectiva de género. Mexico: Universidad Nacional Autónoma de México;2-22.

6. Taylor I, Walton P, Young J. La nueva criminología: contribución a una teoría social de la conducta desviada. 2ª ed. Argentina: Amorrortu; 1997.

7. Larrauri E, Larrauri E. La herencia de la criminología crítica. 2ª ed. Mexico D.F.: Siglo XXI; 2009.

8. Zaffaroni E. La cuestión criminal. 6ª ed. Argentina:Planeta;2011.9. Palacios G. Criminología contemporánea: Introducción a sus

fundamentos teóricos.1ª ed. México: Instituto Nacional de Ciencias Penales; 2014.

10. Seguí L. Sobre la responsabilidad criminal: Psicoanálisis y criminología.1ªed. Madrid: Fondo de Cultura Económica; 2012.

11. Palomero J, Fernández M. La formación del profesorado ante el fenómeno de la violencia y convivencia escolar. Revista Interuniversitaria de Formación del Profesorado.2002;44:15-35.

Fuentes de financiamiento:Este artículo ha sido financiado por el autor.

Conflictos de interés:El autor declara no presentar ningún conflicto de interés.

Correspondencia:Gino Ríos PatioDirección: Av. Alameda de la Molina Vieja 695 Dpto.03. La Molina.Lima, Perú Teléfono: 997974318Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 15 de junio de 2017Evaluado: 21 de junio de 2017Aprobado: 21 de agosto de 2017



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Diagnóstico molecular de síndrome de Smith-Magenis por MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification)

Sergio Talavera Vargas-Machuca 1,a,b, Ismenia Gamboa Oré 2,a,b, Francia Huamán Dianderas c, Ricardo Fujita Alarcón c, María Luisa Fajardo Loo 3, María Luisa Guevara Gil c

RESUMEN

La genética médica avanza rápidamente gracias a las tecnologías que definen con precisión el aporte de los genes en el desarrollo de enfermedades. Algunos síndromes se presentan en la población general, y su diagnóstico y manejo son importantes para brindar al paciente cuidados y pronósticos de vida adecuados. Presentamos el caso de una niña dismórfica nacida a las 33 semanas de gestación por cesárea por preemclampsia materna. El análisis citogenético reveló una deleción heterocigota en el brazo corto del cromosoma 17 (46, XX, del 17p11.2) en el estudio cromosómico. El diagnóstico se complementó con el análisis de MLPA, que mide la presencia/ausencia de ciertos genes definidos en algunos síndromes, y confirmó la deleción de 2.1 megabases que incluyen el gen RAI1, responsable del Síndrome de Smith-Magenis.

Palabras clave: Síndrome de Smith Magenis; del 17p11.2; MLPA (Fuente: DeSC BIREME).

Molecular diagnosis of Smith-Magenis syndrome using MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification)

ABSTRACT

Medical genetics is rapidly advancing thanks to technologies that accurately define which genes are involved in the development of diseases. Some syndromes occur in the general population, and their diagnosis and treatment are important to provide patients with an adequate care and prognosis. We present the case of a dysmorphic child who was born at 33 weeks of pregnancy by caesarean delivery due to preeclampsia. Cytogenetic analysis showed a heterozygous deletion on the short arm of chromosome 17 (46, XX, del 17p11.2). The diagnosis was complemented by MLPA analysis, which measures the presence/absence of certain genes defined in some syndromes, and confirmed the deletion of 2.1 megabases of DNA, including the RAI1 gene, responsible for the Smith-Magenis syndrome.

Keywords: Smith-Magenis Syndrome; del 17p11.2; MLPA (Source: MeSH NLM).

CASO CLÍNICO

1. Biólogo, Docente de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Norbert Wiener. 2. Biólogo, Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Federico Villarreal.3. Médico Genetista. Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú.a. Laboratorio de Citogenética del Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima Perú.b. Docente de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad San Martín de Porres.c. Centro de Investigación de Genética y Biología Molecular de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres.

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INTRODUCCIÓN

El síndrome de Smith-Magenis (SSM) es una alteración del desarrollo de origen genético, con características físicas que cambian con la edad pero son específicos de la enfermedad. El SSM incluye discapacidad intelectual moderada y algunos signos frecuentes son personalidad ansiosa y agresiva, a veces autoagresión, trastornos de sueño y los síntomas y fallas en el desarrollo tienen una severidad variable (1). Su fascies incluye frente abombada con micrognatia al nacer, que se convierte en prognatismo durante la niñez, ojos hundidos, hipertelorismo, así como nariz y parte media de la cara achatada. Algunos pacientes pueden tener orejas displásicas e implantación baja y posterior, frecuentemente con sordera. Puede haber anomalías esqueléticas con escoliosis, baja estatura, anomalías de las extremidades, de los dedos de pies y manos, así como problemas cardiacos, renales y visuales. Es una enfermedad rara, con una prevalencia estimada de 1:15,000 a 1:25,000 (2) aunque podría ser más frecuente. En general, no se registra casos familiares ni heredados y se cree que la mutación ocurre en las células germinales (formación de espermatozoides u óvulos). El síndrome es causado mayoritariamente (90%) por una deleción de longitud variable en 17p11.2 que incluye varios genes contiguos con el gen RAI1 responsable de la mayor parte de las características, aunque no incluye baja estatura ni problemas auditivos, cardiacos o renales. Se ha descrito que los individuos con mutaciones en RAI1 únicamente, presentan menos anomalías viscerales y talla baja, aunque tienen mayor tendencia a la obesidad

(3). Se cree que la variabilidad y severidad depende del número de genes mutados, por ello, determinar los genes involucrados ayudará a caracterizar el fenotipo. Aunque la duplicación de 17p11.2 tiene características similares a SSM esta condición es conocida como Síndrome de Potocki-Lupski (4, 5).

Dependiendo de su tamaño, la detección de un rearreglo genómico puede hacerse a dos niveles: microscópico (citogenético de alta resolución) si el reordenamiento es mayor al límite visible de 2 millones de pares de bases (Mb) y submicroscópico (menor a 2 Mb) para conocer precisamente cuáles son los genes involucrados. Existen muchas afecciones genéticas causadas por rearreglos submicroscópicos como los síndromes de Williams, Angelman/Prader-Willi, Di George y muchas condiciones asociadas a discapacidad intelectual incluyendo SSM (1, 3).

Hay distintas pruebas para detectar reordenamientos genómicos submicroscópicos (deleciones o duplicaciones) de uno o más genes y se basan en la detección de los segmentos correspondientes a los genes que estamos estudiando. Algunas técnicas utilizadas son el Southern blot, el FISH (Fluorescence in situ hybridization) o el dQF-PCR (Quantitative fluorescence polimerase chain

reaction) que permiten la identificación de un solo gen (Southern blot), o de algunos genes (FISH o dQF-PCR) que dependen de 2 a 5 fluorocromos. La técnica, llamada MLPA (Multiple Ligation-dependent Probe Amplification), creada por Schouten y col permite la detección (ausencia o presencia) múltiple de hasta 50 genes a la vez (6). Ello se da primero por la presencia de pares de sondas contiguas con secuencias complementarias a los diferentes genes. Si el gen está presente, las dos sondas contiguas van a ligarse y forman un iniciador adecuado para la amplificación por PCR. Contrariamente, si los genes están ausentes, las sondas no encuentran secuencias para localizarse contiguamente y no se forma el iniciador necesario para el PCR (6). Luego de la formación (o no) del iniciador de PCR se procede a la amplificación. El diseño tiene segmentos artificiales que permiten incluir productos múltiples de distinto tamaño adecuándolo a su análisis por longitud. La combinación de electroforesis capilar con láser, permite la detección de hasta 50 distintos amplicones PCR y la cuantificación (0X, 0.5X, 1X, 1.5X etc.) de cada segmento. En el caso de los autosomas, cuando las copias paterna y materna están presentes, se tendrá un valor normal diploide (valor referencial 1X), cuando hay una deleción heterocigota de un gen la sonda muestra un valor referencial de 0.5X. Esta metodología permite el estudio seriado de varios segmentos genómicos simultáneamente, y ha permitido el estudio de enfermedades que involucran la deleción o inserción de muchos genes de forma más económica (Huamán y col, en prep.). En este caso clínico con sospecha de síndrome de Smith Magenis, reportamos el análisis citogenético de una paciente y subsecuentemente la caracterización molecular haciendo uso de la técnica MLPA.

CASO CLÍNICO

En el Instituto Materno Perinatal (Lima-Perú), nace una niña por cesárea a las 33 semanas de edad gestacional, con 1576 gramos, talla de 38 cm, perímetro cefálico 29.5 cm, y perímetro torácico de 26 cm. El valor de Apgar al primer minuto y a los 5 minutos fue de 8. La madre de 21 años de edad, es ingresada de emergencia por un cuadro de preclampsia severa y refiere haber tenido una pérdida espontánea del primer trimestre en una gestación anterior. El examen físico de la recién nacida revela características craneofaciales dismórficas. La cara es alargada con frente abombada y ojos hundidos, pliegues epicánticos e hipertelorismo, cejas ralas, puente nasal deprimido, orejas displásicas de implantación baja y posterior. Las suturas craneales cabalgadas y el abdomen globuloso (Figura 1). La ecografía transfontanelar establece ventriculomegalia mínima sin hemorragia intraventricular. Los miembros superiores se muestran flexionados con hiperextensión, y las palmas muestran línea simiana, el tercer dedo del pie izquierdo sobresale en altura sobresale el segundo y el cuarto y el tono muscular es ligeramente


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disminuido. Existe persistencia del conducto arterioso de 1 mm, comunicación interventricular perimembranosa de 2 mm y soplo sistólico II/VI. Además de estos rasgos la niña presenta laringomalacia, úvula bífida y un retraso en el desarrollo psicomotor. La evaluación oftalmológica y la ecografía renal son normales. La niña es referida al Servicio de Genética del mismo Instituto para el examen cromosómico correspondiente. Este se realiza a partir de cultivos de linfocitos obtenidos por punción en sangre periférica en medio de cultivo RPMI 1640. Los cultivos son procesados luego de 72 hs de incubación a 37°C y se utiliza el método de bandeo GTG (Tripsina-Giemsa) en

láminas preparadas. La lectura de láminas a una resolución de 550 bandas, permitió identificar un patrón cromosómico constante tipo 46, XX, del 17 (p11.2) en 40 metafases analizadas. Esta alteración corresponde a una pérdida o deleción de un segmento del brazo corto del cromosoma 17 (Figura 2). Con la finalidad de descartar la posibilidad de herencia a partir de algún reordenamiento balanceado que comprometa al cromosoma 17 en alguno de los progenitores, se sugirió el cariotipo a los padres de la niña. El cariotipo de la madre tiene una constitución 46, XX. No fue posible realizar el cariotipo al padre de la niña.

CASO CLINICO En el Instituto Materno Perinatal (Lima-Perú), nació una niña por cesárea a las 33 semanas de edad gestacional, con 1576 gramos, talla de 38 cm, perímetro cefálico 29.5 cm, y perímetro torácico de 26 cm. El valor de Apgar al primer minuto y a los 5 minutos fue de 8. La madre de 21 años de edad, es ingresada de emergencia por un cuadro de preclampsia severa y refiere haber tenido una pérdida espontánea del primer trimestre en una gestación anterior. El examen físico de la recién nacida revela características craneofaciales dismórficas. La cara es alargada con frente abombada y ojos hundidos, pliegues epicánticos e hipertelorismo, cejas ralas, puente nasal deprimido, orejas displásicas de implantación baja y posterior. Las suturas craneales cabalgadas y el abdomen globuloso (Figura 1). La ecografía transfontanelar establece ventriculomegalia mínima sin hemorragia intraventricular. Los miembros superiores se muestran flexionados con hiperextensión, y las palmas muestran línea simiana, el tercer dedo del pie izquierdo monta al segundo y al cuarto y el tono muscular es ligeramente disminuido. Existe persistencia del conducto arterioso de 1 mm, comunicación interventricular perimembranosa de 2 mm y soplo sistólico II/VI. Además de estos rasgos la niña presenta laringomalacia, úvula bífida y un retraso del desarrollo psicomotor. La evaluación oftalmológica y la ecografía renal son normales. La niña es referida al Servicio de Genética del mismo Instituto para el examen cromosómico correspondiente. Este se realiza a partir de cultivos de linfocitos obtenidos por punción en sangre periférica en medio de cultivo RPMI 1640. Los cultivos son procesados luego de 72 hs de incubación a 37°C y se utiliza el método de bandeo GTG (Tripsina-Giemsa) en láminas preparadas. La lectura de láminas a una resolución de 550 bandas, permitió identificar un patrón cromosómico constante tipo 46, XX, del (17) (p11.2) en más de 40 metafases analizadas. Esta alteración corresponde a una pérdida o deleción de un segmento del brazo corto del cromosoma 17 (Figura 2). Con la finalidad de descartar la posibilidad de herencia a partir de algún reordenamiento balanceado que comprometa al cromosoma 17 en alguno de los progenitores, se sugirió el cariotipo a los padres de la niña. El cariotipo de la madre tiene una constitución 46, XX. No fue posible realizar el cariotipo al padre de la niña.

Figura 1. Dismorfias craneofaciales de la paciente con Smith- Magenis. Nótese la frente abombada, cejas ralas, hipertelorismo, la depresión del puente nasal y las orejas displásicas y de implantación baja y posterior

Figura 1. Dismorfias craneofaciales de la paciente con Smith- Magenis. Nótese la frente abombada, cejas ralas, hipertelorismo, la depresión del puente nasal y las orejas displásicas y de implantación baja y posterior

Figura 2. Cariotipo de la propósita (la flecha señala el cromosoma 17 delecionado en una porción del brazo corto, correspondiente a 17p11.2

Sergio Talavera Vargas-Machuca, Ismenia Gamboa Oré, Francia Huamán Dianderas, Ricardo Fujita Alarcón, María Luisa Fajardo Loo, María Luisa Guevara Gil

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Salsa Utilizada Longitud de la sonda Gen Detectado Región

detectadaÍndice del

Dosaje Genotipo

P245 471 RAI1 2 0.48 DeleciónP245 278 LRRC48 6 0.49 DeleciónP245 307 LLGL1 4 0.45 DeleciónP374 278 COPS3 12 0.54 DeleciónP374 303 RAI1 3 0.53 DeleciónP374 421 RAI1 6 0.51 DeleciónP374 130 MIR33B 17 0.53 DeleciónP374 184 TOM1L2 1 0.53 DeleciónP374 332 PRPSAP2 3 0.53 DeleciónP374 364 MFAPA4 6 0.52 Deleción

Figura 2. Cariotipo de la propósita (la flecha señala el cromosoma 17 delecionado en una porción del brazo corto, correspondiente a 17p11.2)

Salsa Utilizada

Longitud de la sonda

Gen Detectado

Región detectada

Indice del Dosaje Genotipo

P245 471 RAI1 2 0.48 Deleción P245 278 LRRC48 6 0.49 Deleción P245 307 LLGL1 4 0.45 Deleción P374 278 COPS3 12 0.54 Deleción P374 303 RAI1 3 0.53 Deleción P374 421 RAI1 6 0.51 Deleción P374 130 MIR33B 17 0.53 Deleción P374 184 TOM1L2 1 0.53 Deleción P374 332 PRPSAP2 3 0.53 Deleción P374 364 MFAPA4 6 0.52 Deleción

LRRC48

RAI1

LLGL1

COPS3

MIR33B

TOM1L2

MFAP4 PRPSAP2

Para la confirmación del diagnóstico citogenético y determinación de los genes involucrados se solicitó el estudio de MLPA. Este fue realizado en el Centro de Investigación de Genética y Biología Molecular de la

Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres. Se hizo la extracción de ADN a partir de la muestra de sangre, con el método salting-out modificado en nuestro centro (7). Para el estudio propuesto,

En algunos casos de mutaciones de RAI1 hay problemas para conciliar el sueño, anomalías del comportamiento, piel seca, miopía elevada y comportamiento destructivo que los lleva a la auto-mutilación. Esto se ha comprobado para diferentes tipos de mutaciones que afectan este gen en un análisis retrospectivo de 105 pacientes con el síndrome SSM (8, 13). En otros estudios, Girirajan (8,14) concluyó que el gen principal para la mayoría de rasgos del síndrome de Smith-Magenis es el RAI1, mientras que otros genes dentro de la región 17p11.2 contribuyen con la variabilidad de los rasgos y la severidad del síndrome. De los trabajos de Andrieux (8,15) se verifica que la región delecionada más pequeña que se asocia al síndrome de Smith-Magenis es de 1.4 Mb, que contiene menos de 16 genes y que está ubicada en 17p12-p11.2. En cuanto a nuestra paciente, la técnica de MLPA muestra que los límites de la deleción están entre los genes COPS3 y MFAP4 que involucran una región de 2.1 megabases según el GRCh38.7 (16). Entre estos genes se encuentran RAI1, algunos relacionados con la formación de purinas y pirimidinas (PRPSAP2) y otro involucrado con la adhesión celular o las interacciones entre células (MFAP4). Se ha reportado una alta actividad del gen RAI1 sobre todo en tejidos neurológicos y se ha observado que en ratones, su expresión es inducida por ácido retinoico (5,14,17) (Figura 3).

Figura 3. Muestra la porción de cromosoma 17p que ha sufrido una deleción heterocigota y realizadas con las sondas de las mezclas P0245 y P0374 y el valor obtenido (0.5X) en el MLPA

En algunos casos de mutaciones de RAI1 hay problemas para conciliar el sueño, anomalías del comportamiento, piel seca, miopía elevada y comportamiento destructivo que los lleva a la auto-mutilación. Esto se ha comprobado para diferentes tipos de mutaciones que afectan este gen en un análisis retrospectivo de 105 pacientes con el síndrome SSM (8, 13). En otros estudios, Girirajan (8,14) concluyó que el gen principal para la mayoría de rasgos del síndrome de Smith-Magenis es el RAI1, mientras que otros genes dentro de la región 17p11.2 contribuyen con la variabilidad de los rasgos y la severidad del síndrome. De los trabajos de Andrieux (8,15) se verifica que la región delecionada más pequeña que se asocia al síndrome de Smith-Magenis es de 1.4 Mb, que contiene menos de 16 genes y que está ubicada en 17p12-p11.2. En cuanto a nuestra paciente, la técnica de MLPA muestra que los límites de la deleción están entre los genes COPS3 y MFAP4 que involucran una región de 2.1 megabases según el GRCh38.7 (16). Entre estos genes se encuentran RAI1, algunos relacionados con la formación de purinas y pirimidinas (PRPSAP2) y otro involucrado con la adhesión celular o las interacciones entre células (MFAP4). Se ha reportado una alta actividad del gen RAI1 sobre todo en tejidos neurológicos y se ha observado que en ratones, su expresión es inducida por ácido retinoico (5,14,17) (Figura 3).




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se usaron dos mezclas de sondas (3 sondas en SALSA P245 y 7 sondas en SALSA P374, MRC Holland) que corresponden a secuencias nucleotídicas de la región cromosómica 17p11.2 cuyas deleciones causan el síndrome de Smith-Magenis. Se encontró ausencia heterocigota (0.5X) en una región que incluye los genes (de telómero a centrómero) COPS3, MIR33, TOMIL, RAI1, LRRC4, LLGL, PRPSAP y MFAP4 en 17p11.2 indicando la presencia de una deleción de al menos 1 millón pares de bases. Con la SALSA 245 se encuentra la presencia homocigota (1X, normal) de los genes PAFAH1B1 en17p13.3 y NF1 en 17q11.2 y KANSL1 en 17q21.31. Con la SALSA 374 se encuentra la presencia homocigota (1X, normal) de los genes RAP1GAP2 al MNT en 17p13.3. Así, corroboramos la deleción heterocigota de un segmento genómico involucrando varios genes en la región 17p11.2 incluyendo RAI1 y genes contiguos, compatible con la causa molecular del síndrome Smith Magenis (Figura 3).

DISCUSIÓN

Existe una gama de alteraciones cromosómicas y génicas que son responsables de variaciones del fenotipo con diversos grados de desviación del desarrollo normal de una persona. El caso que se discute, muestra la pertinencia de la complementación de técnicas que apoyen al diagnóstico y la consiguiente posibilidad de ofrecer a la familia una orientación más precisa del pronóstico y opciones de tratamiento y seguimiento de un paciente.

En este caso, reportamos el diagnóstico complementario de una deleción de una porción del brazo corto del cromosoma 17 en una niña que presenta alteraciones fenotípicas y del desarrollo global. Si bien la citogenética muestra la deleción de forma clara, es importante precisar los genes que estarían implicados en esta deleción heterocigota. A los rasgos fenotípicos reportados por el médico tratante, se le asocia la posibilidad de un diagnóstico del Síndrome de Smith-Magenis, el cual pudo ser verificado mediante la técnica MLPA. Aquí se confirma la deleción heterocigota de la región 17p11.2 y se identifica los genes (o fragmentos de genes) cuya dosis está a la mitad (0.5X) de lo que correspondería a un fenotipo normal.

El Síndrome de Smith-Magenis (OMIM 182290) según el Centro Nacional de Información en Biotecnología (8), es causado en la mayoría de casos (90%) por una deleción intersticial de 3.7 millones de bases en el brazo corto del cromosoma 17 (17p11.2). Smith- Magenis es llamado “síndrome de genes contiguos” porque abarca segmentos del genoma que involucran más de un gen al igual que el síndrome de Di George o el de Williams (9, 10). Mutaciones en el gen RAI1, dentro de esta región, pueden causar el mismo fenotipo, aunque no están relacionadas a estatura pequeña ni anomalías de las vísceras. Desde la descripción inicial de Smith de 9 pacientes no relacionados, se observó que

deleciones de varios genes casi en la totalidad de la banda 17p11.2 son responsables del fenotipo (1, 10). Sin embargo se ha reportado que aún la haploinsuficiencia de únicamente RAI1 sería responsable de cambios de comportamiento, craneofaciales y neurológicos que sufren los pacientes de SSM (11,12 y 13). En cambio algunos cambios cardiacos, renales y talla baja se deberían a otros genes contiguos vecinos a RAI1 delecionados en heterocigosis para un fenotipo normal (12, 13). Un análisis de haplotipos en 14 familias de pacientes con el síndrome y de 6 familias con duplicación de la misma región usando marcadores microsatélites, indica que la deleción y las duplicaciones resultan a partir de crossing-over meióticos que no son recíprocos y que ocurren mediante intercambios inter e intracromosómicos cercanos a las repeticiones que se encuentran en la región. Asimismo, se reportó un punto asequible de recombinación asociado a esa región (11,12,14,15). Es importante considerar la expansión de la deleción porque se han reportado casos en los cuales si ésta es mayor de 4 megabases, se puede presentar un fenotipo que sugiere otro síndrome, similar al de Joubert (OMIM 213300), y que se presenta con ataxia, retraso mental severo, retraso del desarrollo, hipoplasia del vermis cerebelar y patrón anormal de respiración. Si bien no se ha reportado un locus para el síndrome de Joubert en esa región, las anomalías encontradas sugerirían otro locus para este síndrome, además de los ya reportados en otros cromosomas (12,13, 14).

En algunos casos de mutaciones de RAI1 hay problemas para conciliar el sueño, anomalías del comportamiento, piel seca, miopía elevada y comportamiento destructivo que los lleva a la auto-mutilación. Esto se ha comprobado para diferentes tipos de mutaciones que afectan este gen en un análisis retrospectivo de 105 pacientes con el síndrome SSM (8, 13). En otros estudios, Girirajan (8,14)

concluyó que el gen principal para la mayoría de rasgos del síndrome de Smith-Magenis es el RAI1, mientras que otros genes dentro de la región 17p11.2 contribuyen con la variabilidad de los rasgos y la severidad del síndrome. De los trabajos de Andrieux (8,15) se verifica que la región delecionada más pequeña que se asocia al síndrome de Smith-Magenis es de 1.4 Mb, que contiene menos de 16 genes y que está ubicada en 17p12-p11.2.

En cuanto a nuestra paciente, la técnica de MLPA muestra que los límites de la deleción están entre los genes COPS3 y MFAP4 que involucran una región de 2.1 megabases según el GRCh38.7 (16). Entre estos genes se encuentran RAI1, algunos relacionados con la formación de purinas y pirimidinas (PRPSAP2) y otro involucrado con la adhesión celular o las interacciones entre células (MFAP4). Se ha reportado una alta actividad del gen RAI1 sobre todo en tejidos neurológicos y se ha observado que en ratones, su expresión es inducida por ácido retinoico (5,14,17).

Sergio Talavera Vargas-Machuca, Ismenia Gamboa Oré, Francia Huamán Dianderas, Ricardo Fujita Alarcón, María Luisa Fajardo Loo, María Luisa Guevara Gil

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En conclusión, se reporta el estudio de una paciente con síndrome de Smith-Magenis mediante análisis citogenético y además por MLPA, lo que permite corroborar dicho diagnóstico y además permitirá una evaluación del desarrollo acorde a las manifestaciones clínicas que la paciente presente a lo largo de su vida.


1. Smith A, Dykens E, Greenberg F. Behavioral Phenotype of Smith-Magenis Syndrome (del 17p11.2). American Journal of Medical Genetics (Neuropsychiatric Genetics). 1998;81:179–85.

2. Greenberg F, Guzzetta V, Montes de Oca-Luna R, Magenis R, Smith A, Richter S, et al. Molecular analysis of the Smith–Magenis syndrome: a possible contiguous gene syndrome associated with del(17)(p11.2). Am J Hum Genet. 1991; 49: 1207–18

3. Gener B. Síndrome de Smith-Magenis. Protoc diagn ter pediatr. 2010;1:37-43

4. Truong H, Solaymani-Kohal S, Baker K, Girirajan S, Williams S, Vlangos C. Diagnosing Smith-Magenis syndrome and duplication 17p11.2 syndrome by RAI1 gene copy number variation using quantitative real-time PCR. Genet Test. 2008;12(1):67-73.

5. Online Mendelian Inheritance in Man [Internet]. EE. UU: Johns Hopkins University; 2007 [actualizado el 4 de octubre del 2012; acceso 28 de mayo del 2017]. POTOCKI-LUPSKI SYNDROME. Disponible en: http://omim.org/entry/610883

6. Schouten J, McElgunn C, Waaijer R, Zwijnenburg D, Diepvens F, Pals G. Relative quantification of 40 nucleic acid sequences by multiplex ligation-dependent probe amplification. Nucleic Acids Res. 2002;30(12):e57

7. Miller S, Dykes D, Polesky H. A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleated cells. Nucleic Acids Research. 1988; 16(3): 1215

8. Online Mendelian Inheritance in Man [Internet]. EE. UU: Johns Hopkins University; 1987 [actualizado el 4 de octubre del 2012; acceso 28 de mayo del 2017]. Smith-Magenis Syndrome. Disponible en: http://omim.org/entry/182290

9. Myers S, Challman T. Congenital heart defects associated with Smith-Magenis syndrome: two cases of total anomalous pulmonary venous return. Am J Med Genet A. 2004;131(1):99-100.

10. Slager R, Newton T, Vlangos C, Finucane B, Elsea S. Mutations in RAI1 associated with Smith-Magenis syndrome. Nat Genet. 2003;33(4):466-8.

11. Shaw C, Bi W, Lupski J. Genetic proof of unequal meiotic crossovers in reciprocal deletion and duplication of 17p11.2. Am J Hum Genet. 2002;71(5):1072-81

12. Bi W, Park SS, Shaw C, Withers M, Patel P, Lupski J. Reciprocal

crossovers and a positional preference for strand exchange in recombination events resulting in deletion or duplication of chromosome 17p11.2. Am J Hum Genet. 2003;73(6):1302-15

13. Edelman E, Girirajan S, Finucane B, Patel P, Lupski J, Smith A, Elsea S. Gender, genotype, and phenotype differences in Smith-Magenis syndrome: a meta-analysis of 105 cases. Clin Genet. 2007;71(6): 540-50.

14. Girirajan S, Vlangos C, Szomju B, Edelman E, Trevors C, Dupuis L, et al. Genotype-phenotype correlation in Smith-Magenis syndrome: evidence that multiple genes in 17p11.2 contribute to the clinical spectrum. Genet Med. 2006; 8: 417-27

15. Andrieux J, Villenet C, Quief S, Lignon S, Geffroy S, Roumier C, et al. Genotype-phenotype correlation of 30 patients with Smith-Magenis syndrome (SMS) using comparative genome hybridisation array: cleft palate in SMS is associated with larger deletions. J Med Genet. 2007; 44(8): 537-40

16. The National Center for Biotechnology Information [Internet]. EE. UU.; 2017 [acceso 28 de mayo del 2017]. Assembly: GRCh38. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/assembly?term=GRCh38&cmd

17. Lucas R, Vlangos C, Das P, Patel P, Elsea S. Genomic organisation of the ~1.5 Mb Smith-Magenis syndrome critical interval: transcription map, genomic contig, and candidate gene analysis. Europ J Hum Genet. 2001; 9(12): 892-902.


Conflictos de interés:Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés.

Correspondencia:Sergio Hugo Talavera Vargas MachucaDirección: Jr. Miro Quesada 941 Cercado de Lima. Lima, Perú.Teléfono: 991568878Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 20 de febrero de 2017Evaluado: 28 de febrero de 2017Aprobado: 08 de junio de 2017



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Utilidad de la ecografía cardiaca a pie de cama en el manejo del taponamiento cardiaco

Víctor Pérez Cateriano 1,2,a, Jamille Charlot Pasco Ulloa 2,a

RESUMEN

En los últimos años, tanto en diferentes estudios como en la práctica clínica habitual, ha quedado demostrada la utilidad de la ecografía a pie de cama para optimizar el manejo de los pacientes críticos, debiendo ser hoy en día una herramienta más que nos guíe en el manejo de este tipo de pacientes. En este artículo se presenta la utilidad de la ecografía a pie de cama en la detección y manejo de una paciente con signos iniciales de taponamiento cardiaco, antes de que presente hipotensión severa, lo que permitió tomar una decisión pronta para su manejo y condicionó posteriormente su recuperación.

Palabras clave: Ecografía; pie de cama; taponamiento cardiaco (Fuente: DeSC BIREME).

Utility of bedside cardiac ultrasound in the management of cardiac tamponade

ABSTRACT

In recent years, both in different studies and in usual clinical practice, it has been demonstrated the utility of bedside ultrasound to optimize the management of critically ill patients. Today it should be an additional tool to guide us in the management of these patients. This article presents the utility of bedside ultrasound in the disease detection and management of a female patient with early signs of cardiac tamponade before the development of severe hypotension. Such ultrasound allowed making an early decision for her treatment, which subsequently affected her recovery.

Keywords: Ultrasound; bedside; cardiac tamponade (Fuente: MeSH NLM).

1. Coordinador de Áreas Críticas.2. Médico intensivista.a. Hospital Alberto L. Barton Thompson. Callao, Perú.

CASO CLÍNICO

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INTRODUCCIÓN

El pericardio normal es un saco de doble pared que contiene el corazón y las raíces de los grandes vasos (1). Contribuye al acoplamiento diastólico entre los dos ventrículos (2,3). Entre el pericardio parietal y visceral, hay una cavidad pericárdica llena de 10-50 cc de fluido, un ultrafiltrado del plasma producido por el pericardio visceral (1). La acumulación de líquido o sangre en esta cavidad se denomina derrame pericárdico (3).

El derrame pericárdico se puede desarrollar en cualquier enfermedad pericárdica, incluyendo pericarditis y varios trastornos sistémicos, tales como tumores malignos, tuberculosis pulmonar, insuficiencia renal crónica, enfermedades de la tiroides, y enfermedades autoinmunes (1).

La presión pericárdica está determinada por la interrelación entre el volumen de la efusión y la complianza del pericardio. Cuando se acumula líquido en el espacio pericárdico la presión en dicho espacio se incrementa (4).

El taponamiento pericárdico ocurre cuando la presión en el espacio pericárdico excede a la presión en las cámaras cardiacas. Cuando esto sucede, el llenado cardiaco se deteriora. Si es de suficiente severidad, puede producir shock (5).

La ecocardiografía transtorácica es la herramienta más importante para el diagnóstico, clasificación, realización de pericardiocentesis, y seguimiento del derrame pericárdico (1).

La ecografía es muy útil para identificar el derrame pericárdico así como signos sugerentes de taponamiento cardiaco. Con la ecografía bidimensional, el líquido pericárdico aparece como un espacio relativamente libre de eco adyacente al corazón. Dependiendo del tamaño del derrame, éste puede limitarse a un área pequeña dependiente justo posterior a la pared inferolateral del ventrículo izquierdo (VI) en el eje paraesternal. Hay que tener en cuenta que el derrame pericárdico identificado durante la diástole es considerado anormal, independientemente de su volumen y localización (5).

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 50 años con antecedentes de haber sido operada de neoplasia de mama derecha 4 años antes, recibió quimioterapia post cirugía y en tratamiento con anastrozol.

Acude a emergencia por tiempo de enfermedad de un mes caracterizado por disnea progresiva hasta hacerse de reposo y tos. Ingresa inicialmente a medicina interna, pero luego pasa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) debido a mal patrón ventilatorio con uso de musculatura accesoria. Ingresa despierta, lúcida, taquipneica, PA: 130/80 mmHg, FC: 95-105 lpm, FR: 30-35 /min, Sat.O2: 90% (con mascarilla reservorio), T°: 37.5º, en posición semisentada. A la auscultación presenta abundantes crépitos bibasales, subcrepitantes en ambos campos pulmonares (ACP) y roncantes difusos, con respiración tóraco-abdominal.

Se maneja inicialmente como una probable neumonía comunitaria. Como parte de la exploración se le realiza ecografía a pie de cama. En la ecografía torácica se aprecia presencia de varias líneas B en ACP sugestivas de edema agudo de pulmón (ver link del video: https://youtu.be/bX03nes11R0). En la ecografía cardiaca se aprecia presencia de importante derrame pericárdico (Figura 1), con el signo del corazón oscilante (video: https://youtu.be/rOj2l8brNYQ), vena cava inferior (VCI) de más de 20 mm (Figura 2) y colapso sistólico de la aurícula derecha (AD) (video: https://youtu.be/LZ1mZDUnAM8).Ante la presencia de signos ecocardiográficos sugestivos de taponamiento cardiaco y el antecedente de neoplasia maligna se envía al hospital de referencia para realización de ventana pericárdica, la cual es realizada con éxito.

La paciente regresa a nuestra UCI al día siguiente del procedimiento con evidente mejoría clínica y ecográfica (Figura 3 y video: https://youtu.be/cCm1ZBUF4S4). Permanece 4 días más en UCI en donde se retira el drenaje pericárdico dejado durante la intervención quirúrgica (IQ) y pasa luego a medicina interna para continuar manejo, de donde posteriormente es dada de alta del hospital. La biopsia tomada en la IQ presenta pared pericárdica fibrosa,

Figura 1. Ecografía cardiaca. Vista apical. Se aprecia importante derrame pericárdico alrededor del VI

Figura 2. Ecografía cardiaca. Ventana subxifoidea, vista de VCI. Se realiza medición en modo M, dando un diámetro de 28,7 mm Ante la presencia de signos ecocardiográficos sugestivos de taponamiento cardiaco y el antecedente de neoplasia maligna se envía al hospital de referencia para realización de ventana pericárdica, la cual es realizada con éxito.


Figura 2. Ecografía cardiaca. Ventana subxifoidea, vista de VCI. Se realiza medición en modo M, dando un diámetro de 28,7 mm Ante la presencia de signos ecocardiográficos sugestivos de taponamiento cardiaco y el antecedente de neoplasia maligna se envía al hospital de referencia para realización de ventana pericárdica, la cual es realizada con éxito.


Figura 2. Ecografía cardiaca. Ventana subxifoidea, vista de VCI. Se realiza medición en modo M, dando un diámetro de 28,7 mm


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Víctor Pérez Cateriano, Jamille Charlot Pasco Ulloa

libre de inflamación y en block cell y PAP se encuentran células mesoteliales con aspecto atípico por lo que es derivada a consultorio de oncología para manejo.

La paciente regresa a nuestra UCI al día siguiente del procedimiento con evidente mejoría clínica y ecográfica (Figura 3 y video: https://youtu.be/cCm1ZBUF4S4). Permanece 4 días más en UCI en donde se retira el drenaje pericárdico dejado durante la intervención quirúrgica (IQ) y pasa luego a medicina interna para continuar manejo, de donde posteriormente es dada de alta del hospital. La biopsia tomada en la IQ presenta pared pericárdica fibrosa, libre de inflamación y en block cell y PAP se encuentran células mesoteliales con aspecto atípico por lo que es derivada a consultorio de oncología para manejo.

Figura 3. Ecografía cardiaca. Ventana subxifoidea. No se aprecia derrame pericárdico DISCUSIÓN En el taponamiento cardiaco, la interdependencia ventricular es exagerada debido al aumento de la presión intrapericárdica y la limitación del volumen cardíaco global (5). Durante la respiración espontánea, la inspiración produce una reducción desproporcionada del llenado del VI y un aumento de la del ventrículo derecho (VD); lo contrario se produce durante la espiración. Esto se asocia con marcados cambios en el volumen sistólico (VS) durante el ciclo respiratorio y con una reducción inspiratoria y aumento espiratorio en el VS del VI (6). Esto explica el hallazgo de pulso paradójico en el examen físico de estos pacientes. El efecto predecible del fluido pericárdico en el tamaño de la cámara y la variación respiratoria en el VS del VD y el VS del VI son la base para los hallazgos ecocardiográficos de taponamiento pericárdico (5). Con el aumento de la presión pericárdica, la aurícula (de baja presión) es la que se afecta primero, seguido por el ventrículo (de presión más alta). La presión pericárdica puede elevarse al grado de causar que las presiones de las cámaras se igualen (5). La ecocardiografía en modo M y en Doppler 2D es el estándar de oro para el diagnóstico de derrame pericárdico (1). Los estudios han demostrado un alto grado de sensibilidad y especificidad en la detección de derrame pericárdico usando ultrasonido cardiaco focalizado (FOCUS), que puede ser realizada por médicos no cardiólogos en situaciones de emergencia o al lado de la cama del paciente (7). Para el intensivista, es suficiente clasificar el tamaño de la colección de fluido cualitativamente como leve, moderado, o severo, dependiendo de la distancia de separación entre el pericardio

Figura 3. Ecografía cardiaca. Ventana subxifoidea. No se aprecia derrame pericárdico

DISCUSIÓN

En el taponamiento cardiaco, la interdependencia ventricular es exagerada debido al aumento de la presión intrapericárdica y la limitación del volumen cardíaco global (5). Durante la respiración espontánea, la inspiración produce una reducción desproporcionada del llenado del VI y un aumento de la del ventrículo derecho (VD); lo contrario se produce durante la espiración. Esto se asocia con marcados cambios en el volumen sistólico (VS) durante el ciclo respiratorio y con una reducción inspiratoria y aumento espiratorio en el VS del VI (6). Esto explica el hallazgo de pulso paradójico en el examen físico de estos pacientes. El efecto predecible del fluido pericárdico en el tamaño de la cámara y la variación respiratoria en el VS del VD y el VS del VI son la base para los hallazgos ecocardiográficos de taponamiento pericárdico (5).

Con el aumento de la presión pericárdica, la aurícula (de baja presión) es la que se afecta primero, seguido por el ventrículo (de presión más alta). La presión pericárdica puede elevarse al grado de causar que las presiones de las cámaras se igualen (5).La ecocardiografía en modo M y en Doppler 2D es el estándar de oro para el diagnóstico de derrame pericárdico (1).

Los estudios han demostrado un alto grado de sensibilidad y especificidad en la detección de derrame pericárdico usando ultrasonido cardiaco focalizado (FOCUS), que puede ser realizada por médicos no cardiólogos en situaciones de emergencia o al lado de la cama del paciente (7).

Para el intensivista, es suficiente clasificar el tamaño de la colección de fluido cualitativamente como leve, moderado, o severo, dependiendo de la distancia de separación entre el pericardio parietal y visceral: menos de 0,5 cm es leve, 0,5-2,0 cm moderado, y severo mayor de 2,0 cm. Como ya se dijo, el fluido obedece a las leyes de la gravedad por lo que se localiza en posiciones dependientes en el

espacio pericárdico. Un derrame puede parecer pequeño alrededor de la base del corazón, mientras que alrededor del ápex puede parecer grande. La medición se realiza en el punto de separación más grande (5).

Inicialmente, los derrames pequeños son evidentes en la parte posterobasal del VI; sin embargo, cuando el volumen de fluido aumenta, se extiende poco a poco hacia delante, lateralmente, y detrás de la aurícula izquierda (AI) (1).

En presencia de una gran derrame pericárdico, el corazón se vuelve extremadamente móvil dentro del saco pericárdico, un hallazgo que se refiere como “corazón oscilante”. En esa etapa, el taponamiento cardíaco está presente con frecuencia (5).

El líquido pleural se puede confundir con líquido pericárdico. En la vista paraesternal eje largo, un derrame pleural izquierdo aparece como un espacio sin eco posterior al corazón similar a un derrame pericárdico. En esta vista, un derrame pericárdico se ubica anterior a la aorta descendente, mientras que un derrame pleural izquierdo se localiza posterior a la aorta descendente. El líquido que se encuentra exclusivamente posterior a la AI es probable que sea un derrame pleural, debido a la compleja red de reflexiones pericárdicas de esa zona (5).

Si la presión intrapericárdica supera a la presión de la AD, se colapsará la pared libre de la AD. Esto se ve mejor en la vista apical de cuatro cámaras. La AD normalmente reduce su volumen al final de la diástole (diástole y sístole se refieren ciclo ventricular), de modo que el grado y la duración del colapso de la aurícula son cruciales para determinar si hay compresión de la estructura por un derrame. El colapso sistólico de la AD indica compresión por la efusión pericárdica. La inversión de la pared de la AD durante más de un tercio de la sístole tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de taponamiento pericárdico (8-9).

Presiones intrapericárdicas elevadas también pueden causar colapso de la pared del VD (10). El tracto de salida del VD es la más parte compresible del VD, por lo que este colapso paradójico se visualiza mejor en el eje largo paraesternal. Ocurre al inicio de la diástole. Si el colapso se extiende hacia el cuerpo del VD, esto sugiere presiones intrapericárdicas muy elevadas (5). El colapso del VD puede ser atenuado si el VD resiste la compresión debido a hipertrofia o a una enfermedad miocárdica infiltrante (11)

o cuando se eleva la presión del VD. Como resultado, el colapso diastólico del VD es más un signo específico más que sensible de taponamiento pericardio (5).

El taponamiento pericárdico genera que la VCI se dilate sin una variación importante de su tamaño durante el ciclo respiratorio (12).

Normalmente, hay una pequeña variación en el VS entre inspiración y espiración durante una respiración tranquila espontánea. En el lado izquierdo del corazón, el VS cae durante la inspiración, mientras que en el derecho el VS aumenta durante la inspiración. Esta variación respiratoria

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fisiológica se acentúa con el taponamiento pericárdico y es la base para el diagnóstico con Doppler de esta patología (5).

En lugar de medir el VS real, la velocidad de flujo Doppler se puede utilizar como un sustituto del VS. Por ejemplo, una reducción en la velocidad de la onda E mitral mayor del 25 % durante la inspiración (en pacientes con respiración espontánea) es consistente con la fisiología del taponamiento (13,14).

Desde el punto de vista de los intensivistas, hay problemas con el diagnóstico del taponamiento basado en Doppler. Las variaciones respiratorias en el VS y las velocidades del flujo para el diagnóstico de taponamiento pericárdico no han sido validadas para pacientes en ventilación mecánica (15). Estas mediciones sólo deben aplicarse, por tanto, en pacientes que respiran espontáneamente (5).

La ecografía cardiaca es un componente crítico en el diagnóstico ya que identifica la presencia de un derrame pericárdico. Sin embargo, el diagnóstico de taponamiento pericárdico es siempre un diagnóstico clínico y hemodinámico. La presencia o ausencia de colapso de cámara o variaciones respiratorias en las velocidades de flujo es útil, pero no es diagnóstico de la condición. Esto tiene que ser interpretado dentro el contexto clínico (5).

Para el diagnóstico final de taponamiento cardíaco, el médico debe correlacionar los signos ecocardiográficos de taponamiento (colapso de VD, colapso de la AD, alteración respiratoria del flujo mitral y tricuspídeo, y plétora de la VCI) con los síntomas y signos de taponamiento clínico (disnea, taquicardia, distensión venosa yugular, pulso paradójico, hipotensión y shock) (16).

En el paciente con falla hemodinámica, la presencia de un derrame pericárdico plantea la posibilidad de taponamiento pericárdico (5).

En conclusión, lo que se hizo fue correlacionar los hallazgos ecográficos de taponamiento cardiaco (corazón oscilante, colapso sistólico de la AD y VCI dilatada) con la clínica de la paciente (disnea, taquicardia) y ofrecerle un manejo oportuno antes de que se presenten hipotensión o signos de shock.


1. Jung H. Pericardial Effusion and Pericardiocentesis: Role of Echocardiography. Korean Circ J. 2012; 42(11):725-34.

2. Oh J, Seward J, Tajik A. Pericardial diseases. En: Oh J, Seward J, Tajik A editors. The echo manual. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins (Wolters Kluwers). 2007; 289-92.

3. Munt B, Moss R, Grewal J. Pericardial disease. En: Otto CM editor. The practice of clinical echocardiography. 4th ed. Philadelphia: Saunders/Elservier. 2011; 565-78.

4. Birks E, Tansley P, Hardy J, George R, Bowler C, Burke M, et al. Left ventricular assist device and drug therapy for the reversal of heart failure. N Engl J Med. 2006; 355(18):1873–84.

5. De Backer D, Cholley B, Slama M, Vieillard-Baron A, Vignon P. Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill. Springer-Verlag, Berlin: Heidelberg. 2011.

6. Gonzalez M, Basnight M, Appleton C. Experimental cardiac tamponade: a hemodynamic and Doppler echocardiographic reexamination of the relation of right and left heart ejection dynamics to the phase of respiration. J Am Coll Cardiol. 1991; 18(1):243–52.

7. Ceriani E, Cogliati C. Update on beside ultrasound diagnosis of pericardial effusion. Intern Emerg Med. 2016; 11(3): 477-80.

8. Gillam L, Guyer D, Gibson T, King M, Marshall J, Weyman A. Hydrodynamic compression of the right atrium: a new echocardiographic sign of cardiac tamponade. Circulation. 1983; 68(2):294–301.

9. Kronzon I, Cohen M, Winer H. Diastolic atrial compression: a sensitive echocardiographic sign of cardiac tamponade. J Am Coll Cardiol. 1983; 2(4):770–5.

10. Armstrong W, Schilt B, Helper D, Dillon J, Feigenbaum H. Diastolic collapse of the right ventricle with cardiac tamponade: an echocardiographic study. Circulation. 1982; 65(7):1491–6.

11. Leimgruber P, Klopfenstein H, Wann L, Brooks H. The hemodynamic derangement associated with right ventricular diastolic collapse in cardiac tamponade: an experimental echocardiographic study. Circulation. 1983; 68(3):612–20.

12. Himelman R, Kircher B, Rockey D, Schiller N. Inferior vena cava plethora with blunted respiratory response: a sensitive echocardiographic sign of cardiac tamponade. J Am Coll Cardiol. 1988; 12(6):1470–7.

13. Appleton C, Hatle L, Popp R. Cardiac tamponade and pericardial effusion: respiratory variation in transvalvular flow velocities studied by Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1988; 11(5):1020–30.

14. Leeman D, Levine M, Come P. Doppler echocardiography in cardiac tamponade: exaggerated respiratory variation in transvalvular blood flow velocity integrals. J Am Coll Cardiol. 1988; 11(3):572–8.

15. Faehnrich J, Noone R, White W, Leone B, Hilton A, Sreeram G, et al. Effects of positive-pressure ventilation, pericardial effusion, and cardiac tamponade on respiratory variation in transmitral flow velocities. J Cardiovasc Vasc Anesth. 2003; 17(1):45–50.

16. Sagristà-Sauleda J, Mercé A, Soler-Soler J. Diagnosis and management of pericardial effusion. World J Cardiol.2011; 3(5):135-43.



Correspondencia:Víctor Pérez CaterianoDirección: Calle Carlos Rodrigo 1055, Dpto. 201, Urb. Roma. Lima.Teléfono: 999779746Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 11 de marzo de 2016Evaluado: 16 de marzo de 2016Aprobado: 23 de mayo de 2016



Horiz Med 2017; 17(3): 79-82


Horizonte Médico es editada por la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martin de Porres (USMP). Tiene por finalidad difundir el conocimiento científico principalmente médico, entre profesores y alumnos de la universidad y de otras universidades, profesionales de disciplinas afines a la medicina y personas interesadas.

Para la presentación los artículos, no es necesario ser docente o alumno de la USMP, sino un profesional o alumno de las ciencias bio-psico-médico-sociales de cualquier universidad que desarrolle artículos originales e inéditos.

Las contribuciones que se presenten a la revista pueden pertenecer a las siguientes secciones:• Editorial• Artículo original• Original breve• Artículo de revisión• Caso clínico• Artículo de opinión• Historia• Semblanza• Carta al editor

I.NORMAS PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS

Horizonte Médico se edita de acuerdo a los “Requerimientos uniformes para los manuscritos remitidos a las Revistas Médicas” y normas de Vancouver.

NORMAS GENERALES

Los artículos enviados para su publicación deben cumplir las siguientes normas de presentación:• Tratar temas relacionados al área bio-psico-médico-social de

la Salud.• Ser originales e inéditos.• Los autores deben leer las Normas de Publicación de trabajos en su

totalidad. Los trabajos serán redactados en español, tipo de letra Times New Roman, tamaño de fuente 12 picas, a doble espacio y con márgenes de 25 mm.

• Cada componente del manuscrito debe empezar en página aparte. Las páginas deben numerarse en forma consecutiva.

ENVÍO DE ARTÍCULOS

El envío de artículos se realizará a través del sistema Open Journal System (OJS):1) Deberá iniciar sesión, y/o registrarse desde el menú principal: (http://www.horizontemedicina.usmp.edu.pe/)2) Inmediatamente después de la inscripción llegará un mensaje

a su correo electrónico con la confirmación del registro y los datos para acceder al sistema.

3) Podrá seguir el proceso de su artículo a través del sistema OJS.

DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA A PRESENTAR

El autor de manera obligatoria deberá adjuntar a su artículo a través del OJS los siguientes documentos:

1) Carta dirigida al Editor de la Revista Horizonte Médico, solicitando la evaluación de su artículo.

2) Declaración Jurada y autorización para publicar, debidamente

llenada y firmada por los autores, reconociendo que el articulo presentado es propiedad intelectual y que no ha sido publicado, ni presentado para evaluación en otra revista; cediendo los derechos de autor a Horizonte Medico una vez que el artículo sea aceptado para su publicación.

3) Filiación institucional si fuese el caso.4) Contribuciones de autoría.5) Fuente de financiamiento.6) Declaración de conflictos de interés. 7) Datos de correspondencia.

II. ESTRUCTURA DE LOS ARTÍCULOS

Editorial: Se presentan a solicitud del Director de la revista Horizonte Médico, su contenido se referirá a los artículos publicados en el mismo número de la revista o tratarán de un tema de interés según la política editorial.

Artículo original: Artículos de investigación inédito sobre una materia relacionada con el campo científico, técnico, humanístico o ético deontológico de la medicina. Tiene la siguiente estructura: resumen en español e inglés con un máximo de 300 palabras; palabras clave, introducción, material y métodos, resultados, discusión y referencias bibliográficas.

Original breve: Son productos preliminares de investigaciones en curso o informes de brotes que por su importancia merecen ser difundidas. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introducción, el estudio (que incluye “hallazgos” para mostrar los resultados), discusión y referencias bibliográficas (limite: 150 palabras resumen, 2000 palabras de contenido, cuatro figuras o tablas y veinte referencias).

Artículo de revisión: Sintetiza, analiza y actualiza un tema del campo de la medicina, incluyendo las evidencias científicas; por ejemplo: la acción de la prostaglandina E2 en la maduración del cuello uterino. Son solicitados por el Comité Editorial. Deben redactarse según el siguiente esquema: Resumen en español e inglés, con un máximo de 250 palabras; palabras claves. Desarrollo del tema. Referencias bibliográficas

Caso clínico: Discusión de un caso de clínica médica o quirúrgica de interés diagnóstico, de observación rara o de evidente interés que amerite su publicación, como sería la discusión del primer caso de Dengue en Lima. Deben redactarse según el siguiente esquema: Resumen con una extensión máxima de 125 palabras. Breve introducción, comunicación o caso (s) clínico(s), discusión y referencias bibliográficas. La extensión total del artículo, incluyendo referencias bibliográficas, no debe ser mayor de seis (6) páginas escritas en una sola cara. Se aceptarán como máximo cuatro figuras y/o tablas.

Artículo de opinión: es un escrito que se caracteriza por la exposición y argumentación del pensamiento de una persona reconocida acerca de un tema relacionado con la medicina, como: Atención primaria de salud, enviada por el representante de la OPS en el Perú. Extensión no mayor de seis (6) páginas escritas en una sola cara.

Historia: es la narración y exposición de acontecimientos pasados trascendentes en el campo de la medicina, como la historia de la primera cesárea segmentaria practicada en el Perú. Extensión no mayor de ocho (8) páginas escritas en una sola cara.

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓNREVISTA HORIZONTE MÉDICO

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Semblanza: Bosquejo biográfico de un médico o personaje contemporáneo, cuya labor haya tenido particular influencia en el campo de la medicina o en el desarrollo de la enseñanza de esta disciplina en la USMP, en el Perú o en el mundo Extensión no mayor de seis (6) páginas escritas en una sola cara.

Carta al editor: El objetivo es enriquecer un artículo publicado en la revista Horizonte Médico, en sus dos últimos números. Deben tener una extensión máxima de dos páginas. Se aceptarán como máximo dos figuras y/o tablas. El número máximo de autores será cinco y de referencias bibliográficas no más de 10.

CONSIDERACIONES DE FIGURAS, TABLAS E IMÁGENES

• Figura: Son dibujos, mapas, fotografías, diagramas, gráficos estadísticos, esquemas o cualquier ilustración que no sea tabla.

• Tabla: Deben contener la información necesaria, tanto en el contenido como en el título para poder interpretarse sin necesidad de remitirse al texto y tener solo líneas horizontales para separar el encabezado del cuerpo de la tabla, ningún caso deben incluir líneas verticales.


Las referencias bibliográficas corresponderán exclusivamente al texto del artículo, ordenados correlativamente según su aparición, y se redactaran siguiendo las Normas de Vancouver.

III. CONSIDERACIONES ÉTICAS EN INVESTIGACIÓN Y PUBLICACIÓN

ÉTICA EN INVESTIGACIÓN

La revista Horizonte Médico se ciñe a los estándares de ética vigentes en la investigación y publicación científica, ya sea durante el proceso de revisión o posterior a ello; se procederá a seguir las recomendaciones del Committe on Publication Ethics (www.publicationethics.org).

Las formas más usuales de faltas éticas en las publicaciones son: plagio, autoría honoraria o ficticia, manipulación de datos e intento de publicación duplicada o redundante.

En caso de existir alguna duda y/o controversia al respecto, estas serán evaluadas y solucionadas por el Comité Editor de la revista Horizonte Médico, según lo señalado en las siguientes normas y organismos internacionales: Declaración de Helsinki 2013, Organización Mundial de la Salud OMS, The Council for International Organization of Medical Science – CIOMS, American College of Epidemiology Ethics Guidelines, Health Research Ethics Authority – Canada..

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD

La publicación de los artículos en Horizonte Médico, en sus diferentes secciones; no significa que necesariamente, el Comité Editor se solidarice con las opiniones vertidas por él o los autores.

Nº ConsideracionesImagen

digitalizada por cámara fotográfica

Imagendigitalizadapor escáner

1º Resolución(igual o mayor) 3 megapíxeles 600 dpi o ppp

2º Formato o extensión JPG, BMP o TIF JPG, BMP o TIF

PAGOS POR PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS

La revista Horizonte Médico no cuenta con cargos o tasas por la publicación de los artículos (article processing charging [APC]) enviado por los autores, ni cargos por la recepción de los artículos.

IV. PROCESO EDITORIAL

Los artículos serán presentados y puestos a consideración del Comité Editor, que está conformado por un equipo multidisciplinario de expertos miembros de instituciones destacadas en investigación. El Comité Editor decidirá si el artículo corresponde a la línea editorial de la revista Horizonte Médico y si requiere pasar a un proceso de revisión por pares, de lo contrario será devuelto al autor.

REVISIÓN POR PARES

Los artículos son evaluados inicialmente de acuerdo a los criterios de la revista Horizonte Médico, la que busca garantizar la calidad e integridad de la revisión de los artículos a publicar; estos son evaluados por dos o más revisores quienes son elegidos de acuerdo a su experiencia en el tema. La participación de los revisores en todos los casos es anónima y ad honorem.

Los artículos originales, original breve, revisión, caso clínico y artículo de opinión, son evaluados por el par revisor. La editorial, historia, semblanza y carta al editor, son evaluados sólo por el Comité Editor salvo casos que se requiera una evaluación de un revisor externo.

La calificación de los revisores puede ser: a) se recomienda la publicación sin modificaciones; b) debe publicarse después de realizadas ciertas correcciones y mejoras; c) debe rechazarse por el momento, pero con recomendaciones para su revisión y presentación de una nueva versión; d) debe rechazarse con observaciones invalidantes.

En función de las observaciones realizadas por los revisores, el Comité Editor decidirá la publicación del artículo, su rechazo o el envío de sugerencias al autor.

RESPUESTA A OBSERVACIONES

El autor debe enviar la versión corregida, señalando los cambios realizados y las respuestas a los comentarios de los revisores, teniendo como plazo para responder, treinta días.

Es potestad del Comité Editor volver a enviar el artículo corregido al par revisor antes de considerar su publicación, si las sugerencias realizadas han sido resueltas favorablemente, se procederá a la publicación del artículo.

El tiempo promedio del proceso editorial, desde la recepción del artículo hasta la decisión final del Comité Editor de la revista Horizonte Médico, varía entre dos a cuatro meses.

PROCESO FINAL

Los artículos que son aprobados pasarán el proceso final de edición. Las pruebas de imprenta serán presentadas a los autores para el control del mismo; los cambios que se puedan realizar solo serán en corrección de estilo, corrección del inglés, etc.; más no de contenido. Las pruebas deben ser devueltas dentro de siete días por los autores, de no ser así, se dará por aceptada la versión final.

Horiz Med 2017; 17(3): 83-84

horizonte mÉdico volumen 17 número 3, julio-setiembre 2017 · utilidad de la ecografía cardiaca...

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