Proyecto de Recopilación de Historias para la

Reforma del Sistema de Salud del NCLR

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Por favor utilice esta forma para recopilar historias personales que hablen de las experiencias de los latinos con el sistema de salud local. No pedimos que ponga su nombre en la forma, y protegeremos su identidad y la de su familia. Gracias.

Información sobre usted Por favor díganos algo sobre usted. Nos ayudará a contar su historia.

Edad: Sexo: Estado civil: ____ años ___M ___F ___Casado ____Soltero, ya no está casado ____Soltero, nunca se ha casado

¿Tiene seguro médico?

___Sí, a través mi trabajo ___Sí, a través de un programa estatal ___No, no estoy asegurado

Si no está asegurado, ¿por cuánto tiempo ha estado sin seguro médico? ___ meses/años ___Marque aquí si nunca ha tenido un seguro médico

¿Está trabajando actualmente? ___Sí, medio tiempo ___Sí, tiempo completo ___No, estoy buscando trabajo ___No, no trabajo fuera de casa

¿Alguna vez ha estado asegurado a través de su trabajo? ___Sí, actualmente lo estoy ___Sí, pero ya no lo estoy ___No, nunca he estado asegurado a través de mi trabajo

Si alguna vez ha estado asegurado a través de su trabajo, ¿por cuántos meses o años estuvo asegurado (en total)? ___ meses/años

¿Por cuántos años ha trabajado (en toda su vida)? ____ años

Por favor comparta con nosotros la información de su estatus migratorio: ___ Ciudadano de EE.UU. ___No ciudadano, residente permanente legal (RPL) ___ No ciudadano, otro tipo de inmigrante

¿Por cuánto tiempo ha vivido en los EE.UU.? ___ meses/años

Si usted es residente permanente legal, ¿por cuánto tiempo lo ha sido? ___ meses/años

Si no es ciudadano ni residente permanente legal, ¿por cuánto tiempo ha mantenido su estatus actual? ___ meses/años

PREGUNTA OPCIONAL: ¿Tiene estatus migratorio legal? ___Sí ___No

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Información sobre su familia Por favor díganos algo sobre su esposo(a)/pareja y/o hijos.

Edad de su esposo(a)/pareja: Sexo de su esposo(a)/pareja: ____años ___M ___F

¿Tiene su esposo(a)/pareja seguro médico? ___Sí, a través su trabajo ___Sí, a través de un programa estatal ___No, no está asegurado(a)

¿Está trabajando actualmente? ___ Sí, medio tiempo ___Sí, tiempo completo ___No, está buscando trabajo ___No, no trabaja fuera de casa ¿Alguna vez su esposo(a)/pareja ha estado asegurado(a) a través de su trabajo? ___Sí, actualmente lo está ___Sí, pero ya no lo está ___No, nunca ha estado asegurado a través de su trabajo

Por favor comparta con nosotros la información del estatus migratorio de su esposo(a)/pareja: ___ Ciudadano de EE.UU. ___No ciudadano, residente permanente legal (RPL) ___ No ciudadano, otro tipo de inmigrante

¿Por cuánto tiempo ha vivido su esposo(a)/pareja en EE.UU.? ___ meses/años

Si su esposo(a)/pareja es residente permanente legal, ¿por cuánto tiempo lo ha sido? ___ meses/años

Si su esposo(a)/pareja no es ciudadano ni residente permanente legal, ¿por cuánto tiempo ha mantenido su estatus actual? ___ meses/años

PREGUNTA OPCIONAL: ¿Tiene su esposo(a)/pareja estatus migratorio legal? ___Sí ___No

¿Tiene hijos? Si es así, ¿cuántos? ___No ___Sí, Tengo ___(número) hijos

Por favor liste el sexo, la edad y el estatus migratorio de cada hijo. Por favor proporcione la siguiente información de cada hijo: Sexo: Edad: Ciudadanía: Niña/niño Meses/años Ciudadano de EE.UU., No ciudadano, residente permanente legal (RPL), o No ciudadano, otro tipo de inmigrante Opcional: No ciudadano, no tiene estatus migratorio legal Algunos ejemplos: Niña, 5 años de edad, ciudadana de EE.UU. Niño, 12 años de edad, no ciudadano, no tiene estatus migratorio legal

Por favor encierre en un círculo la información del hijo(a) que tiene cobertura médica.

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Información sobre el cuidado médico Por favor díganos que se puede hacer para que el cuidado médico funcione mejor para usted y su familia.

¿Cuáles son algunos de los problemas que usted y su familia tienen con respecto al cuidado médico. Por ejemplo, es posible que tenga problemas para conseguir una cita o tomar todos sus medicamentos si no tiene seguro médico.

Cuando va al doctor o al hospital, ¿puede costearlo? Si no puede pagar por el servicio, ¿cuál es la razón? ¿Cómo afecta esto su vida diaria?

¿Sabe si hay programas que le pueden ayudar a conseguir atención médica? ¿Los puede usar? ¿Los pueden usar sus hijos? ¿Qué tan a gusto se siente usando estos programas?

Cuéntenos una historia Escoja uno o más tópicos de abajo para compartir. Puede contar su historia con los detalles que usted desee compartir. Por favor utilice

otra hoja si es necesario.

(1) Por favor cuéntenos sobre alguna vez que usted o algún miembro de su familia necesitó ir al doctor, pero no pudo ir. ¿Por qué no pudo ir? ¿Su problema de salud desapareció o empeoró? ¿Cómo se siente usted o el miembro de su familia ahora? ¿Afectó esto otros aspectos de su vida? ¿Está preocupado de que vuelva a suceder?

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(2) Por favor cuéntenos sobre alguna vez que usted o algún miembro de su familia fue al doctor u hospital, y tuvo que pagar mucho dinero para ser atendido. ¿Por qué fue tan caro? ¿Tenía seguro médico? ¿Está todavía pagando la factura de ese servicio? ¿Se preocupó por como iba a pagar la renta o la comida? ¿Afectó esto otros aspectos de su vida? ¿Está preocupado de que vuelva a suceder?

(3) [Si alguna vez ha estado asegurado] Por favor cuéntenos cuando usted o algún miembro de su familia tuvo seguro médico y visitó al doctor porque estaba enfermo o necesitaba una revisión anual. ¿Cómo tener seguro médico facilitó las cosas? ¿Visitar al doctor fue más asequible para usted o su familia? ¿Cómo afectó esto su salud?

Gracias por compartir su historia con nosotros.

OPCIONAL: _____Por favor marque o ponga sus iniciales aquí, si está de acuerdo que un

miembro de los medios de comunicación se comunique con usted para hacerle una entrevista acerca de su historia.