NUTRICIN EN PACIENTES QUEMADOS

LIC. NUT. NATALIA ALEMN SANCHESCHLZ

DEFINICIN DE QUEMADURA

Una quemadura se define como la destruccin de los tejidos bajo efecto de un agente

trmico, elctrico, qumico o radioactivo.

FISIOPATOLOGA DE LA QUEMADURA

En la fisiopatologa de una quemadura estn involucrados:

1) FACTORES LOCALES

La lesin de la piel.

Lesin de las estructuras subyacentes secundarias al efecto del mecanismo de

lesin primario de la quemadura

2) FACTORES SISTMICOS

Respuesta inflamatoria e inmunodepresin.

Estado de choque y depresin miocrdica.

Disfuncin renal.

Lesin por inhalacin y edema pulmonar.

Respuesta neuroendocrina.

Hipoperfusin esplcnica

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2014;28(1):32-45.

FISIOPATOLOGA DE LA QUEMADURA

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2014;28(1):32-45

FACTORES PRONSTICO POSTQUEMADURA

Edad.

Extensin.

Profundidad.

Localizacin.

Presencia de lesiones asociadas.

Mecanismo de lesin.

Existencia de patologa previa.

PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA

A) Quemaduras epidrmicas o de primer grado:

Aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas.

B) Quemaduras drmicas o de segundo grado.

Quemaduras drmicas superficiales:

En ellas destacan la formacin de flictenas o ampollas, siendo exudativas e hipermicas,

conservando los folculos pilosebceos.

Quemaduras drmicas profundas:

Se extienden a capas profundas de la dermis, no forman ampollas, son exudativas,

marcadamente hipermicas y muy dolorosas con afectacin del folculo pilosebceo.

C) Quemaduras subdrmicas o de tercer grado:

Quemaduras subdrmicas superficiales:

Son indoloras como consecuencia de la destruccin de las terminaciones nerviosas y su

apariencia puede ser carboncea o blanco nacarado.

Quemaduras subdrmicas profundas:

Sobrepasan el espacio drmico epidrmico y daan las estructuras subyacentes, son

indoloras.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2014;28(1):32-45

MECANISMOS DE LESIN

Trmico (fuego, solidos o lquidos calientes)

b) Elctricas

c) Qumicas

d) Radiacin

CRITERIOS DE GRAVEDAD

A) QUEMADURAS LEVES

Quemaduras de primer grado

Quemaduras de segundo grado 10% de extensin.

Quemaduras de tercer grado 2 % de extensin.

B) QUEMADURAS GRAVES

Quemados de segundo grado con una extensin > 10% de la superficie corporal en

adultos y > 5% en ancianos.

Quemaduras de segundo grado con localizacin en el crneo, cara, cuello, axilas,

pies, genitales y pliegues de flexo-extensin independientemente del porcentaje

de la zona quemada.

Quemaduras de tercer grado.

Todas las quemaduras que presenten una patologa grave asociada.

Todas las quemaduras elctricas y qumicas.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2014;28(1):32-45.

RESUMEN DE LA RESPUESTA METABLICA A LA LESIN

SE DISTINGUEN 2 FASES:

EXCRECIN DE NITROGENO DESPUES DE UNA QUEMADURA

Saffle RJ, et al. Nutritional support of the burned patient. Herndon ND. Total Burn Care. Third Edition, 2007.

BASES DE LA VALORACIN NUTRICIONAL

Prelack K, et al. Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery. Burns 33, 2007, 14-24

VALORACIN ANTROPOMTRICA

VALORACIN BIOQUMICA

VALORACIN

DIETTICA

VALORACIN

CLNICA

VALORACIN NUTRICIONAL

VALORACIN NUTRICIONAL AL INGRESO

MONITOREO NUTRICIONAL DIARIO

Ingesta de caloras y protenas.

Laboratorio:

Funcin renal

Control Glicmico

Electrolitos

Balance de nitrgeno

Tolerancia (nausea, vmito, distensin, diarrea, constipacin) Curso clnico (sepsis, infeccin, cirugas, estado hdrico, medicamentos, estado

respiratorio). Idoneidad de la alimentacin (enteral o parenteral).

MONITOREO NUTRICIONAL SEMANAL

Peso (una vez que desaparece el edema).

Prealbmina.

Tendencia del balance de nitrgeno.

Proceso de cicatrizacin de la herida (% de herida abierta).

Calorimetra indirecta (GER).

AL SALIR DEL HOSPITAL

Valorar porcentaje de prdida de peso.

Valorar ingesta va oral adecuada.

Necesidad de suplementacin.

Necesidad de seguimiento en consulta externa:

Desnutricin.

Sobrepeso/Obesidad.

Control en enfermedad crnico-degenerativa.

INICIO DEL SOPORTE NUTRICIONAL

El tiempo de inicio de la nutricin es un factor determinante en los resultados

del tratamiento.

Soporte nutricional optimo dentro de las primeras 24 hrs. despus de la

quemadura.

La nutricin enteral temprana y continua puede modular la respuesta

hipermetabolica y disminuye los niveles de catecolaminas, cortisol y glucagn.

Preserva la integridad de la mucosa intestinal, la motilidad y el flujo sanguneo

intestinal, previniendo hipoperfusin intestinal o leo.

Nutricin a duodeno o yeyuno por sonda, primeras 6 hrs despus de la

quemadura.

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition / Vol. 35, No. 6, November 2011.

CRITERIOS PARA INICIAR APOYO NUTRICIO EN PACIENTES QUEMADOS

Aquellos sometidos a reanimacin con lquidos de forma agresiva se consideran en riesgo

para la perfusin intestinal deficiente por lo tanto Se debe proporcionar alimentacin

trfica slo en pacientes con riesgo para la perfusin intestinal disminuida.

Una vez que el paciente esta hemodinmicamente estable y es capaz de independizarse

de su apoyo vasopresor, su tolerancia gstrica debe evaluarse.

Si el residuo gstrico menor de 200 ml y presenta adecuado permetro abdominal, se

recomienda iniciar alimentacin enteral a 0.5-1mL/kg/hr.

Luego se debe avanzar rpidamente a menos que los residuos sean ms de dos veces su

tarifa por hora.

Prelack K, et al. Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery.

Burns 33, 2007, 14-24

DETERMINACIN DEL GASTO ENERGTICO

CALORIMETRA INDIRECTA:

- Valor de referencia en nutricin clnica para estimar el gasto energtico.

- Toma en cuenta curso clnico del paciente.

- Las mediciones seriadas ayudan a evitar un aporte excesivo o reducido en la

alimentacin

- Factor de actividad estimado no mayor del 30% de la tasa metablica.

- Para predecir los requerimientos energticos:

Tasa metablica en reposo + factor (1.0 a 1.75) que abarca una combinacin entre

elementos clnicos y fisiolgicos.

El factor deber ser continuamente valorado dependiendo del curso clnico de cada

paciente.

Prelack K, et al. Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery. Burns 33, 2007, 14-24 .

VARIABLES OBTENIDAS EN LA CALORIMETRA INDIRECTA

Consumo de oxgeno.

Produccin de CO2.

Cociente respiratorio, Normal: 0.75 - 0.85

Gasto energtico.

COCIENTE RESPIRATORIO EN PROCESOS METABLICOS

Coelho de Oliveira, et al. Terapia Nutricional: Evaluacin del gasto energtico. En: Knobel E. Terapia Intensiva Nutricin.

Ed Distribuna. 2007.

REQUERIMIENTOS ESPECIFICOS DE MACRONUTRIENTES

REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS

Un adecuado aporte nutricional debe considerar un rango de requerimientos de:

2 a 7 g/kg/d.

El objetivo del aporte es evitar:

1) Disminucin en el aporte causara: mayor catabolismo proteico.

2) Exceso en el aporte causara: hiperglucemia e hipertrigliceridemia, poliuria,

deshidratacin y problemas respiratorios.

REQUERIMIENTO DE LPIDOS

Administracin de 2-3% de cido linolico es importante para prevenir deficiencia.

Galveston: frmulas de NE con 3-15% de lpidos del total de las caloras.

Algunos estudios sugieren que pacientes con quemaduras de tercer grado >30%

SCTQ se pueden beneficiar con el uso de -3, adems se ha asociado con una

respuesta inflamatoria atenuada, y una menor incidencia de hiperglucemia.

REQUERIMIENTO PROTICO

En la prctica clnica los requerimientos de protena son estimados de 1.5-2 g /kg

/d en adultos quemados, y de 2,5-4,0 g /kg /d en los nios quemados.

Aminocido condicionalmente esencial: Glutamina (0,35 a 0,57 g/kg/d).

VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

La disminucin en los niveles de vitaminas A, C, y D y de oligoelementos como Fe,

Cu, Se, Zn ha demostrado que afecta negativamente la

cicatrizacin de las heridas, a nivel neuromuscular y en la funcin del sistema

inmune.

Principal recomendacin: sustitucin oportuna

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition / Vol. 35, No. 6, November 2011.

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition / Vol. 35, No. 6, November 2011.

Carrera Castro. The answer is in nature: "micronutrients: the vitamins, therapeutic agents in wounds" Enfermeria Global. 2013.

VAS DE ALIMENTACIN

Uno de los factores determinantes del xito en el tratamiento nutricional es la instalacin

de una va de nutricin adecuada.

La Alimentacin oral es a menudo insostenible:

- Alteracin del estado mental

- Lesiones por inhalacin

- Intubacin endotraqueal

- Disfuncin gastrointestinal

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition / Vol. 35, No. 6, November 2011

ELECCIN DE LA VA DE ALIMENTACIN

Saffle R. J, Graves C. Nutritional Support of the Burned Patient. En: Herndon D. Total Burn Care. 2007. Elsevier. Third edition.

VAS DE SOPORTE NUTRICIONAL

NUTRICIN ENTERAL:

Es una va segura, rentable , mejora considerablemente los resultados por mitigar

el grado de catabolismo.

Ofrece una posible ruta para la instalacin temprana y el mantenimiento del

soporte nutricional.

Mantiene la integridad estructural y funcional

del intestino, estimula el flujo de sangre, reduce la translocacin bacteriana y

sepsis, y promueve la produccin de IgA en los inmunocitos asociados al intestino.

NUTRICIN PARENTERAL:

Desde 1980, estudios mostraron que el uso de NP, ya sea solo o en combinacin

con NE, estaba asociado con la sobrealimentacin.

Estudios sugieren una incidencia de complicaciones mecnicas e infecciosas

asociadas a catter, el incremento de citosinas proinflamatorias y el

empeoramiento de la funcin pulmonar.

La va parenteral puede ser utilizada en pacientes quemados cuyos requerimientos

calricos no pueden

ser suministrados a travs de NE.

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition / Vol. 35, No. 6, November 2011

RECOMENDACIN GRADO DE EVIDENCIA

CONSENSO

Indicacin Inicio de la terapia nutricional entre las 6-12 hrs. despus de la lesin, preferentemente va enteral.

B

Fuerte

Ruta Dar prioridad a la ruta enteral C Fuerte

Requerimiento energtico

Calorimetra indirecta como patrn de oro para valorar requerimiento energtico, de no ser posible, utilizar para adultos formula Toronto y para peditricos Schoffield.

D

Dbil

Protena Requerimiento proteico entre 1.5 y 2 g/kg/da en adultos y 1.5 a 3 g/kg/da. Suplementacin con glutamina u ornithine alpha-ketoglutarate, pero no arginina.

D

C

Fuerte

Dbil

Glucosa y control glicmico

Limitar el aporte de Carbohidratos tomando en cuenta la prescripcin nutricional y las soluciones a 60% RET y no exceder de 5 mg/kg/min en adultos y nios. Se sugiere mantener niveles de glucosa por debajo de 8 mmol/l y por arriba de 4.5 mmol/l utilizando infusin continua de insulina.

D

D

Fuerte

Fuerte

Lpidos Monitoreo de aporte total de lpidos y mantener un aporte menor al 35% RET.

C Dbil

Micronutrientes Se sugiere la suplementacin de zinc, cobre, selenio, vit. B1, C, D y E tanto en adultos como en nios.

C

Fuerte

Modulacin metablica

Se sugiere el uso de estrategias para atenuar el hipermetabolismo e hipercatabolismo tanto en adultos como en nios (temperatura ambiental elevada, escisin temprana de la herida y oxandrolona. Se sugiere la administracin de hormona de crecimiento en nios con superficie corporal quemada mayor al 60%.

B

B

Fuerte

Dbil

Clinical Nutrition 32 (2013) 497-502.

MODULACIN FARMACOLGICA

La respuesta hipermetablica despus de una quemadura provoca un aumento

importante de la degradacin de las protenas y un descenso concomitante de la sntesis

de protenas.

El tratamiento farmacolgico especifico de la respuesta hipermetablica:

Hormona de crecimiento

Insulina

Esteroides anabolizantes como testosterona u oxandrolona.

Antagonistas adrenrgicos como propranolol o metoprolol.

HORMONA DE CRECIMIENTO

Administrada mediante inyeccin en una dosis de 0.2 mg/kg durante la fase aguda

consigui reducir el tiempo de cicatrizacin de la zona donadora en un 25%, la duracin de

la estancia hospitalaria de 0.80 das/% SCQ a 0.54 das/% SCQ y consigui mejorar la

calidad de la cicatrizacin de la herida.

En pacientes peditricos se previno retraso en el crecimiento.

Con dosis de 0.5 mg/kg/da durante el primer ao despus de la quemadura se observ

mejora de la talla, masa magra corporal y contenido mineral seo.

INSULINA

Disminuye la cascada proinflamatoria y aumenta la antiinflamatoria con lo que restaura la

homeostasis sistmica y se reduce el estmulo de la respuesta hipermetabolica.

La infusin continua previene el catabolismo muscular y conserva la masa magra corporal

en ausencia del aumento de produccin de triglicridos hepticos.

OXANDROLONA

Anlogo sinttico de la testosterona, su uso en dosis de 0.1 mg/kg dos veces al da

incrementa la eficiencia de la sntesis de protenas y la expresin de genes anabolizantes

en el msculo y mejora la masa magra corporal al aumentar la sntesis neta de protenas

musculares.

En pacientes peditricos se ha demostrado una mejora en la composicin corporal y la

fuerza durante 12 meses de tratamiento.

PROPANOLOL

Sus efectos consisten en reduccin de la taquicardia, trabajo cardiaco y gasto energtico

en reposo.

Mejora el reciclado intracelular de aminocidos libres, provocando un menor desgaste del

msculo esqueltico y el aumento de la masa magra corporal.

Saffle R. J, Graves C. Nutritional Support of the Burned Patient. En: Herndon D. Total Burn Care. 2007. Elsevier. Third edition.

CONCLUSIONES

VALORACIN NUTRICIONAL INTEGRAL Y PERMANENTE.

SOPORTE NUTRICIONAL TEMPRANO (6-12 HRS) DESPUS DE LA LESIN.

USO DE CALORIMETRA INDIRECTA COMO PATRN DE ORO PARA VALORAR GEB.

VALORACIN PERMANENTE DEL REQUERIMIENTO ENERGTICO TOMANDO EN

CUENTA CURSO CLNICO.

APORTE PROTEICO DE 1.5- 2 G/KG/DA.

SUPLEMENTACIN OPORTUNA DE OLIGOELEMENTOS.

MEJOR VA DE ALIMENTACIN: NE.

NP SOLO EN CASO DE INTOLERANCIA A NE Y VALORACIN ESTRICTA DE LA

ADECUADA TOLERANCIA.

GLUTAMINA CONDICIONALMENTE ESENCIAL: (0,35 A 0,57 G/KG/D).

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