soporte nutricio: optimizacion y mitos

Optimización de la Nutrición Enteral & Mitos y puntos de controversias alrededor del soporte nutricional | Eduardo Lobatón RD CNSC

Optimización de la Nutrición Enteral & Mitos y puntos de controversias alrededor del soporte nutricional | Eduardo Lobatón RD CNSC 2

Objetivos

Describir el empleo de la nutrición enteral en diferentes condiciones y las estrategias para evitar que sea descontinuada.

Analizar la utilidad de los indicadores usados para medir la eficacia del soporte nutricional.

Describir algunos mitos y temas de controversia alrededor del soporte nutricional.

01.

02.

03.


Contraindicaciones de la Nutrición Enteral

Obstrucción mecánica no operativa del trato GI. Vomito/diarrea intratable refractario al manejo médico. Síndrome de intestino corto severo con fracaso para NE. Persistente íleo post operativo. Fistulas distales de gasto alto (>500 ml/h). Sangrado GI severo. Malabsorción severa del tracto GI. Imposibilidad para ganar acceso al tracto GI. Si será necesario por menos de 5-7 d en pts. malnutridos o 7-10 en pacientes bien nutridos. Si no es deseada o necesaria una agresiva intervención nutricional.

Charney P et al, A pocket guide to enteral nutricion, ADA; 2005:1-25


Indicaciones de la Nutrición Parenteral

Tracto GI no funcional o no accesible. Síndrome de intestino corto: Si los requerimientos no pueden ser cubiertos vía

oral o enteral. <100 cm distal al ligamento de Treitz y sin colon en

continuidad. Fistulas GI en las cuales NE no es posible Reservado en pacientes desnutridos y/o aquellos

con un gasto >500 ml/d Pacientes post operados en los cuales la nutrición oral/enteral no será posible por 7-10 días.


¡Pero en la practica aun vemos que prefieren usar la NP en vez de la enteral!

Razones por las cuales la NE no fue ofrecida en pacientes que recibieron NP.

TOTAL (n= 1039)

C O N T R A I N D I C A C I O N E S P A R A N E %

Obstrucción mecánica intestinal 28 (2.7%)

Isquemia intestinal 56 (5.4%)

Íleo del intesino delgado 176 (16.9%)

Fistulas en intesino delgado 36 (3.5%)

Perforación GI 12 (1.2%)

Síndrome del intestino corto 2 (0.2%)

Sin contraindicación/ razón clínica para no usar la NE 357 (34.4%)

Inestabilidad hemodinámica 108 (10.4%)

Anastomosis del intestino proximal 95 (9.1%)

Sin tolerancia a NE (Residuos gástricos altos/emesis) 34 (3.3%)

Cirugía GI 23 (2.2%)

Sangrado GI 20 (1.9%)

Sin acceso al intestino delgado/ bloqueo de la sonda de alimentación 17 (1.6%)

Pancreatitis 15 (1.4%)

Otros 60 (5.8%) NE, Nutrición Enteral, GI, Gastrointestinal Cahill, N et al. Crit. Care Med. 2010; 38:395– 401


Estudio Internacional prospectivo, observacional 2007-2008

269 UCIs alrededor del mundo 5497 pts mec. ventilados, médico/quirúrgicos

Resultados:

Pts quirúrgicos recibieron más NP que NE (P < .0001). En Pts quirúrgicos que recibieron NE, la recibieron 21

horas más tarde que el promedio (57.8 vs 36.8) ( P < .0001).


Nutrición temprana en pacientes quirúrgicos ¿Por que es un problema el inicio de la NE?

Fracaso del equipo de salud para entender beneficios potenciales de la nutrición temprana.

Falta de personal entrenado en la colocación de sondas.

Pobre comprensión del íleo post-quirúrgico.

Percepción de inhabilidad de la NE mientras el paciente está en presores.

Esperando por flatos o signos de motilidad intestinal.

Fracaso en la comunicación entre miembros del equipo.

Preocupación de complicaciones tales como: • Aspiración • Isquemia intestinal • Ruptura de la

anastomosis

1

5

2

6

3

7

4

Martindale RG et al. Perioperative nutrition: What is the current landscape? JParenter Enteral Nutr. 2013;37(5):5S-20S.


Razones para la práctica insuficiente de la terapia nutricional

0 10 20 30 40 50 60

Otro

Costo

Dificultad

Complicado

Identificar pacientes

Toma tiempo

Documentación

Responsabilidad

Falta de Interes

Falta de Conocimiento

Mowe M, et al. Clinical Nutrition (2008) 27, 196-202

4512 médicos y enfermeras de Dinamarca, Suecia y Noruega


PLAN DE ACCIÓN PARA MEJORAR SUMINISTRO DE NE UCI 1 UCI 2 UCI 3 UCI 4 UCI 5

Revisión de las órdenes para el inicio de NE √ √ → √ √

Disponibilidad de formula enteral √ √ √ √ √

Educación en nutrición: enfermeras √ √ → √ √

Educación en nutrición: medicos uci/residentes √ √ → √ √

Necesidad de un nutricionista los fines de semana √ √ → - √

Uso de nutrición post-pilórica - → → - x

Disponibilidad de bombas de infusión → x - - x

Mejorar comunicación entre el equipo de la UCI y el Nutricionista

- - → - -

NE, Nutricion enteral, √completado; →En progreso pero no completado; x, no completado; - no aplica Cahill N. Nutr. Clin. Pract. 2014;29:110-117

9


Ejemplos en la optimización del empleo de la NE

Mayor uso de nutrición post-pilórica

Terapia preferida en pancreatitis

Fistuloclisis, alternativa en fistulas con gasto >500 ml

Volumen meta

Trófica en pacientes

usando presores


Nutricion Post-Pilórica ¿Quienes son candidatos a sonda post-pilórica?

1. Gastroparesis 2. Historia de aspiración previa usando una sonda NG.

3. Pacientes que no pueden tener inclinada la cabecera de la cama posición supina.

4. Con recurrencia de altos residuos gástricos.


Optimizando los beneficios y minimizando el riesgo de la nutrición enteral: ¿Cual es el rol de la nutrición post-pilórica?

12

Efecto del intestino delgado en la suficiencia nutricional

Estudio Resultados Nutricionales Intestino delgado Gástrico Valor p

Taylor, et al 1999 % Necesidades energéticas cubiertas (media) % Necesidades de nitrógeno cubiertas (media)

59.2 68.7

36.8 37.9

.0008 <.0001

Esparaza, et al 2001 Días de alimentación (promedio) Promedio diario del porcentaje objetivo

3.6 66

4.1 64

NS NS

Boivin & Levy 2001 Tiempo de colocación (desde el intento inicial hasta alcanzar la posición) Tiempo de la tasa objetivo lograda y mantenida por 4 hrs

304 min 33 hrs

13 min 32 hrs

NR NS

Kortbeek, et al 1999 Tiempo en tolerar alimentación completa 34 ± 7.1 hts 43.8 ± 22.6 hrs .02

Montecalvo. et al 1992 Ingesta calórica diaria (%) 61 ± 17 46.9 ± 25.9 < .05

Davies, et al 2002 Tiempo en alcanzar la tasa de alimentación objetivo (media ± SE) Tiempo en comenzar la alimentación (media ± SE)

23.2 ± 3.9 81.2 ± 13.4

23.0 ± 3.4 54.5 ± 4.9

.60

.01

Montejo, et al 2000 Alto residuo gástrico Ingesta calórica (media) Relación de volumen al día 7 (%)

1/50 (2) 1286 ± 344

80 ± 28

25/51 (49) 1237 ± 342

75 ± 30

<.001 .50 .20

Minard, et al 2000

Tiempo de inicio de alimentación (hrs) Promedio kcals/día Días alimentados # de pacientes que alcanzaron >50% del objetivo por ≥5 días

33 ± 15 1509 ± 45

13 ±3.7 10/12 (83)

84 ± 41 1174 ± 425

8 ± 4.5 7/15 (47)

<.004 <.02 NS NR

Kearns, et al 2000 Calorías (kcal/kg/día) Proteínas (gm/kg/día) % REE entregado

18 ± 1 0.7 ± 0.1

69 ±7

12 ±2 0.4 ± 0.1

47 ± 7

< .05 < .05 < .05

NS- No significativo; NR- No reportado Heyland et al. JPEN 26:S51-S57,2002


Sistema electromagnético para la inserción de sondas para nutrición enteral

13


Estudio Resultados Conclusiones Taylor NCP 2001;16:258-262, Prospectivo

Total de sondas 32.64% post-pilóricas. Médicos/Enfermeras reportaron 100% de satisfacción.

Cresci, Nutrition. 2003;19:843-846. Prospectivo

Total de sondas 35.96% post-pilóricas. 28 min en promedio. 92% requirio radiografia para confirmación.

Ahorro de tiempo y costo.

Jimenez NCP 2004;19:518-522 Retrospectivo

Total de sondas 18.83% post-pilóricas. Significativa reducción en la prescripción de NP.

Gray NCP 2007;22:436-444 Observacional

El tiempo entre la orden y la inserción disminuyó de 22.3 a 7.8 h. disminución de un 50% de Rayos X cuando se usó el sistema electromagnético.

Significativa reducción del tiempo y costos.

Marsland Ch. Nutr. Clin. Pract. 2010;25:270-276

Inserción de sondas para alimentación (post-pilórica): ¡Los nutricionistas podemos ayudar!

14


1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

Colocación manual Colocación con fluoroscopio

3.7 4.2

Núm

ero

de h

oras

Inserción manual de sonda post-pilórica por un nutricionista vs usando fluoroscopio por un médico (570 pacientes )

p = 0.4182

15

Resultados: Tiempo de inserción entre manual

vs con fluoroscopio fue 3.7 vs 4.2 h (no hubo diferencia significativa) Reducción en un 66% de gastos.


Soporte Nutricional en Pancreatitis

16

En los 80’s la Nutrición Parenteral llega ha ser el estándar de la terapia nutricional en estos pacientes con la creencia que el no uso del tracto

GI evitaría la exacerbación de la inflamación del páncreas.

En 1987 Sax y colaboradores (Sax. Am. J. Surg 1987:153:117-124) en un estudio aleatorio demostraron que el inicio temprano de Nutrición parenteral no redujo las complicaciones ni favoreció la resolución de

la pancreatitis comparada con la terapia convencional de medicamentos y fluidos Intravenosos.

En 1997 McClave presenta el primer trabajo que demuestra que la NE yeyunal no solo fue segura y efectiva sino que a demás mostró

disminución de los días de hospitalización, de los costos y no cambios en el porcentaje de infecciones al ser comprada con la NP (McClave

S.A. JPEN 1997;21:14-20).


Niveles de amilasa y lipasa durante NE y NPT

McClave SA. JPEN 1997;21:14-20

1

Tiempo (días)

Amila

sa

100

200

0

300

400

500

600

2 3 4 5 6 7 8 9 10

NET NPT

1

Tiempo (días)

Lipa

sa

100

200

0

300

400

500

600

2 3 4 5 6 7 8 9 10


NET (n=16) NPT (n=16) Días niveles normales de amilasa 4.8 ± 0.6 6.8 ± 1.5 Días de dieta 5.6 ± 0.8 7.1 ± 1.1 Dias en el hospital 9.7 ± 1.3 11.9 ± 2.6 Periodo de estadía UCI (días) 1.3 ± 0.9 2.8 ± 1.3 % Infección nosocomial 12.5 ± 8.5 12.5 ± 8.5 Mortalidad (%) 0.0 0.0 Costo (% US dólar) 761 ± 51.3 3284 ± 551.9*

Medias de valores ± SEM; *p<.005 McClave et al (JPEN 0214-0120, 1:997)

Resultados clínicos

18


NE de infusión continua es preferible que la cíclica o por bolos (Grado B: Oro).

La vía enteral es preferida sobre la parenteral o al menos si es posible debería ser iniciada primero (Grado A: Platino).

La NE puede ser usada en la presencia de complicaciones asociadas a la pancreatitis como fistulas, ascitis y pseudoquistes (Grado C: Plata).

Sondas nasogástricas pueden ser usadas en NE. Una sonda postpilórica no es necesariamente requerida (Grado B: Oro).

Una formula enteral que contenga triglicéridos de cadena media así como péptidos debería ser usada para mejorar la tolerancia (Grado B:Oro).

01

02

03

04

05

Recomendaciones del Consenso internacional respecto de la terapia nutricional en pancreatitis Uso de la Nutrición Enteral (NE)

Jay Mirtallo. JPEN 2012;36:284-291


La Glucosa es la fuente preferida de carbohidratos con un control metabólico de glucosa cercano a lo normal como sea posible (Grado C: Plata).

Usar NP cuando la NE es contraindicada o no es bien tolerada (Grado A: Platino).

Lípidos intravenosos son generalmente seguros y bien tolerados siempre que los triglicéridos estén por debajo de 400 mg/dl y no exista una historia de hiperlipidemia (Grado B:Oro).

Considerar el uso de Glutamina (0.30 g/kg Al-Gln di péptido) (Grado C: Plata).

No hay complicaciones especificas de la NP debido a pancreatitis pero en general se debería evitar la sobrealimentación.(Grado C: Plata).

01

02

03

04

05

Uso de la Nutrición Parenteral (NP)

Jay Mirtallo. JPEN 2012;36:284-291


Fístulas, Fistuloclisis y NE

21

Tradicionalmente el volumen del gasto de la fístula ha determinado el uso o no de NE. Si el Gasto es >500 ml/día el empleo de nutrición oral o enteral no debería ser indicado por 2 razones:

1. Porque así se evitaría mas gasto protegiendo de esta manera el tejido/piel alrededor de la fístula.

2. El gasto de la fístula aumenta la perdida de nutrientes y otras sustancias (electrolitos, proteína, sales biliares, enzimas pancreáticas y fluidos) los cuales aumentarían aun mas ofreciendo NE o alimentos.

Gasto de la Fístula


Localización de la fístula

22

La localización de la fístula también es uno de los factores que determina la terapia nutricional.

Si esta es proximal existe la posibilidad de insertar una sonda de alimentación (Ej. yeyunostomia o sonda nasoyeyunal) distal a la

fístula.

Si esta es muy distal sea ileal o colónica, el paciente potencialmente puede obtener la nutrición que requiere vía oral

o a través de una sonda nasogástrica.

Sin embargo si la fístula es localizada en un lugar muy distal que impida la inserción de una sonda nasoyeyunal o yeyunostomia pero que al mismo tiempo deje suficiente trayecto de intestino

para asegurar una adecuada absorción de nutrientes, entonces la posibilidad de una fistuloclisis puede ser considerada.


Fistuloclisis

23 Teubner A. et al.Br J Surg 2004;91(5):625-631. | NCP Volume 37 Number 4 July 2013 550-553

Ventajas:

Suministro de nutrientes directamente al intestino lo cual mantiene la motilidad, previene de atrofia de la mucosa y preserva la función inmune.

Evitar la perdida de nutrientes, fluidos y electrolitos a través de la fístula

Consiste en la inserción de un tubo de alimentación con intervención radiológica directamente en la fístula.

Según Teubner et al, el paciente debería: Tener como mínimo 75 cm de

intestino funcional y no obstruido y distal de la fístula.

No presentar infección, estar hemodinámicamente estable y tener poca probabilidad de cierre espontaneo de la fístula debido a epitelización de la misma.


Selección de la

formula enteral en fistuloclisis

La selección de la formula enteral es importante en el éxito de la fistuloclisis.

Teubner, et al. recomiendan empezar con una formula polimérica, pero si el paciente presentase dolor abdominal o diarrea en

las ultimas 24 hrs de iniciada la NE se podría considerar el cambio a una formula

semielemental o inclusive a una elemental.

Teubner A. et al.Br J Surg 2004;91(5):625-631.


Volumen meta ¿Qué significa Volumen-Meta?

Es la cantidad de volumen de formula necesario para cubrir los requerimientos del paciente y que debería ser completada en 24 horas.

La velocidad de infusión inicial será basada dividiendo el volumen-meta entre 24 horas.

1200 ml de formula (volumen-meta)

24 horas

Debido a las interrupciones en el suministro de la NE durante el día (exámenes, cirugías etc.) la velocidad de infusión podrá ser modifica a fin de completar el volumen remante en las horas que restan. Ej. Son las 3 pm y el paciente ha recibido 240 ml de formula. • Volumen remante ha ser cubierto sera(1200-240=

960) • Horas restantes (24-8= 16 horas)

Nueva velocidad de infusión para completar Volumen-meta: 960 16

Durante la ronda, la enfermera reportara: Volumen recibido el día anterior

Porcentaje cubierto

= 50 ml/h

= 60 ml/h


Esquema de alimentación basado en el volumen

www.criticalcarenutrition.com


NE basada en Volumen meta: Mayor suministro de calorías y nutrientes

Pacientes

Características Gpo. Protocolo (n=37)

Gpo. Control (n=20) Valor p

% Meta calórica Deuda Calórica, kcal

92.9 ± 16.8

-776.0

80.9± 18.9

-1933.8

.01

.01

Características Días NE (n=170) Días NE (n=10) Valor p

% diario de meta de calorías para cada día de NE, media ±DE Días de NE ininterrumpida Días de NE interrumpida

Días de NE con uso de protocolo [Mismos días de NE si no se utiliza protocolo] Días de EN que no se utiliza protocolo

103.5 ± 10.3 (n=88) 77.6 ± 26.8 (n=82) 96.2 ± 14.4 (n=26)

[71.0 ± 16.5] 69.0 ± 26.8 (n=56)

102.1 ± 6.9 (n=60) 61.5 ± 32.5 (n=50)

.17

.001

NE, nutrición enteral, DE, desviación estándar McClave S. et at. JPEN Volume 20 Number 10 Month 2014 1–6


Nutrición enteral trófica

Preservar la integridad de la mucosa intestinal previniendo el sobrecrecimiento bacteriano y/o translocación; mejorar la función digestiva y de absorción del tracto gastrointestinal así como la función inmune (el intestino es el órgano mas grande del sistema inmune).

Beneficios

En general cantidades de 10-20 ml/h es considerado como nutrición trófica, si la nutrición cubre más del 25% de los requerimientos ya deja de ser trófica.

Características

Es un pequeño volumen de nutrición enteral insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales del paciente pero capaz de producir beneficios sobre el tracto gastrointestinal.

Definición


Estudio EDEN 2012:

Evaluó

Población

Tamaño

Resultados

Tipo

El inicio de alimentación Enteral Trófica por los primeros 6 días no mejoró los días libres sin ventilación mecánica, la mortalidad o complicaciones infecciosas, pero fue mejor tolerada que la Nutrición Enteral Completa.

Nutrición Enteral Trófica vs Nutrición Enteral Completa durante los primeros 6 días.

Paciente crítico mecánicamente ventilado con desarrollo de injuria aguda de pulmón en las primeras 48 h de la admisión

1000

Randomizado


Estudio EDEN: Nutrición Enteral Trófica vs Completa Comparación de los resultados clínicos

Resultado Nutrición Trófica (n=508) Nutrición Completa (n=492) Valor p

Días sin ventilador, No. (95% CI) 14.9 (13.9-15.8) 15.0 (14.1-15.9) .89

Días sin falla, No. (95% CI) Cardiovascular Renal Hepática Coagulación Días fuera de UCI, No. (95% CI)

19.1 (18.2-20.0) 20.0 (19.0-20/9) 22.0 (21.2-22.9) 22.3 (21.4-23.1) 14.4 (13.5-15.3)

18.9 (18.1-19.8) 19.4 (18.4-20.5) 22.6 (21.8-23.5) 23.1 (22.3-23.9) 14.7 (13.8-15.6)

.75 .43 .37 .16 .67

Mortalidad 60-d, No. (%) [95% CI] 118 (23.2) [19.6-26.9] 109 (22.2) [18.5-25.8] .77

Desarrollo de infecciones, No. (%) [95% CI] VAP Clostridium difficile colitis Bacteremia, No. (%)

37 (7.3) [5.0-9.5] 15 (3.0) [1.5-4.4]

59 (11.6) [8.8-14.4]

33 (6.7) [4.5-8.9] 13 (2.6) [1.2-4.1]

46 (9.3) [6.8-11.9]

.72 .77 .24

UCI- Unidad de Cuidados Intensivos; VAP-Ventilador asociado a neumonía Rice TW, et al. JAMA. 2012;307(8):795-803


No. de pacientes

Nutrición Completa 472 433 388 343 301 258 226 191 168 151 130 112

Nutrición Trófica 496 446 387 341 294 245 203 174 158 139 129 119

Rice TW, et al. JAMA. 2012;307(8):795-803 31

Estudio EDEN: Nutrición Enteral Trófica vs Completa Pacientes al menos con un criterio para intolerancia intestinal

Día de Estudio

P a

c i e

n t

e s

%

20

30

40

60

50

10

0

1 4 3 2 5 6 7 8 9 10 11 12

Nutrición Completa

Nutrición Trófica


03 02

32

Indicaciones para el uso de Nutrición Enteral Trófica (Protocolo PEP uP):

01 Pacientes con vasopresores (independientemente de la dosis) siempre que hayan sido adecuadamente resuscitados.

Pacientes que no pueden recibir grandes volúmenes de nutrición al inicio debido a: Reparación de ruptura de la arteria aorta abdominal. Yeyunostomia realizada quirúrgicamente. Anastomosis en el tracto gastrointestinal superior

Pacientes en riesgo de síndrome de realimentación.


Empleo de Protocolos/Guias de manejo en Soporte Nutricional Utilidad:

Uniformizar criterios

Agilizar la intervención nutricional

Optimizar el empleo del soporte nutricional


Guía UCI: Nutrición Enteral Gástrica

Meta: Asegurar el suministro de >80% de las calorias requeridas. Para lograrlo: Iniciar Nutricion enteral (NE) dentro de las 24-48 hrs de la admision*#♦; Iniciar NE a 25 ml/hr;

elevar la cabecera de la cama >45 grados*♦ ; Administrar metoclopramide al iniciar NE *#♦.

Chequear RG Q4H> 250 mL?

Primer RG (>250 mL) : 1) Reinfundir el RG hasta un max 400 mL; eliminar el resto. 2) Continuar la NE a la misma vel. 3) ↓ Narcoticos como posible 4) Continuar en la sección Celeste Segundo RG (>250 mL): 5) Ir a la sección Rosada

1) Reinfundir RG hasta un max 400 mL; eliminar el resto. 2) Continuar la NE si ya esta en la meta; ↑ Cada 25 ml si aun no.

1)Reinfundir RG hasta un max de 400 mL; eliminar el resto 2) Detener la NE por 1 hr; luego chequear nuevamente RG

RG> 250 mL?

1) Eliminar los RG (el total). 2) ↓ la NE por multiplos de 25mL hasta un min de 25 mL/hr: Ej: Si 75 mL/hr ↓ a 50 mL/hr Si 50 mL/hr ↓ a 25 mL/hr Si 25 mL/hr continue asi. 3) No detener la NE. 4) Ir a la sección Naranja Caja “A” Guía de procinéticos

CAJA “B” – GUIA PARA LA SND: 1) Insertar una SND*# (Chequear guia para la insercion) 2) Despues de confirmacion de posicion, reiniciar la NE

NO SI

SI

♦RESIDUOS GASTRICOS (RG) MAXIMO DE 250 mL

CAJA “A” - GUIA DE PROCINÉTICOS: 1) Ordenar eritromicina *#; 250 mg IV q 6H x 4 dosis. 2) Si RG <250 mL, ↑ NE por multiplos de 25 mL/hr hasta la meta. Completar la ordenen de 4 dosis de eritromicina. 3) Si RG >250 mL despues de 2 dosis de eritromicina, procinéticos han fracasado. Detener la eritromicina e ir a la sección Purpura Caja “B”, Guía para colocación de SND.

● A menos que este contraindicado # Requiere Orden del doctor ♦ Basado en la evidencia; toda otra información basada en opinion de expertos

J. Greenwood, RD. Critical Care Program www.criticalcarenutrition.com


Guía UCI: Nutrición Enteral Post-Pilórica (NEP) (Nasal/oral duodenal; gastro- yeyunostomia; yeyunostomia)

¿TODOS LOS CRITERIOS REUNIDOS? 1)Confirmacion radiologica de la posicion de la sonda Y 2) Pt hemodinamicamente estable Y 3) Abdomen clínicamente benigno Y 4) Permiso obtenido para iniciar NEP.

AVANCE DE LA NEP Incrementar la NE cada 25 mL*#.. Evaluar la tolerancia a la NEP Q4H (CAJA “A “EN VERDE. NOTA: Si indicación para NEP usando una sonda # 3 o # 4 (CAJA “B” GRIS) continúe NEP a 25 mL/hr por 24 hrs antes de incrementar.

* A menos que sea contraindicada # Requiere orden del médico

NO SI

NO

SI

INICIO DE LA NEP 1) Iniciar a 25 mL/hr#. 2) Ligar el colector gástrico 3) Medir colector de RG Q4H; Registrar el volumen; desechar

¡DETENER! 1) No iniciar la NEP. 2) Si se inició: a) Detener la NEP b) Contactar al Medico c) Colocar sonda de succión d) Detener los catárticos (e.j. citrato de magnesio). e) Obtener Rayos X abd. f) Reducir narcóticos a la mínima dosis efectiva. ¿CAJA “A”: TOLERANDO LA NEP?

1) Abdomen clínicamente benigno Y 2) Q4H Colector RG <400 ml (ligado) Y 3) Q4H Colector RG no contiene una Signifcativa cantidad de formula enteral Y 4) Q4H Colector RG no contiene sangre Y 5) Ausencia de vómito espontaneo.

CAJA “B: INDICACION PARA NE POST-PILÓRICA 1) Estasis Gastrica (colector de RG>250 mL a pesar de 24 hrs con procinéticos). 2) Riesgo de Aspiración (alimentado en posición supina o prona. 3) Pancreatitis aguda severa. 4) Anastomosis en el tracto GI superior (Sonda distal a la anastomosis). INICIO

J. Greenwood, RD, Dr. V. Dhingra, Dr. M. Hameed. Critical Care Program www.criticalcarenutrition.com

35


1.Nutrición Enteral Temprana →24-48 h. •En Pacientes Estables

Día 1: 25 ml/h Día 2: Avanzar la tasa de infusión para cubrir volumen meta •En Pacientes Inestables:

Día 1: Nutrición trófica a 10 ml/h Día 2: Reevaluar para avance

2.Inicio de procinéticos en el Día 1. 3.Suplementación proteica en el Día 1: 14 g, 2 veces al día. 4.Uso de Formula Semi-elemental.

Mejoramiento del suministro calórico y proteico vía un protocolo de nutrición enteral en pacientes críticamente enfermos

Enhanced Protein-Energy Provision via the Enteral Route Feeding Protocol in Critically Ill Patients: The PEP uP Protocol

36


SI

GUIAS ASPEN 2009

¿Está desnutrido el paciente? Continua

¿NET posible?

SI NO

Esperar 7 días antes de NP Inicia NP

SI NO

GUIAS ESPEN 2009

Inicia NP ¿Alcanzó la meta después de 2 días ?

¿NET posible?

SI NO

NP suplementaria Continua

NO

37

¿Nutrición Parenteral Temprana o Suplementaria para mejorar la deuda Calórica?


No hay problema

Continua

Día 3 >80% de las calorías totales

SI NO

¿Nutrición Parenteral suplementaria?

Optimizar la administración NE: • Procinéticos • NE post-pilórica

SI NO

¿Alto riesgo?

¿Tolera NE a las 96 horas (4 días)?

NO SI

CGN 2012

38

Iniciar Protocolo PEP uP

Optimización de la Nutrición Enteral & Mitos y puntos de controversias alrededor del soporte nutricional | Eduardo Lobatón RD CNSC J. Greenwood, RD. Critical Care Program

Sindrome de Realimentacion

Proceso metabólico y fisiológico que ocurre como consecuencia

de depleción durante la inanición y De repleción durante la realimentación.

Lo que produce profunda hipofosfatemia, hipokalemia e

hipomagnesemia, asi como retención de sodio/fluidos, y

Deficiencia de tiamina.

Peso (Kg)

20 kcal/

Kg

Velocidad de Infusion

ml/hr

25 kcal/

Kg

Velocidad de Infusion

ml/hr

40 800 15 1000 20

50 1000 20 1250 25

60 1200 25 1500 30

70 1400 30 1750 35

80 1600 35 2000 40

TABLA A: 1.2 kcal/ml TABLA B: 2 kcal/ml PesoWt (Kg)

20 kcal/ Kg

Velocidad infusion

ml/hr

25 kcal/

Kg

Velocidad Infusion

ml/hr

40 800 30 1000 35

50 1000 35 1250 45

60 1200 40 1500 50

70 1400 50 1750 60

80 1600 55 2000 70

NOTA: El avance lento quizás sea necesario en: 1) Malnutrición severa. 2) Ausencia de estrés metabólico. 3) Inhabilidad de obtener labs diariamente. 4) Anticipe un retraso en la reposición de electrolitos.

Guías UCI: Nutrición enteral (NE) – Manejo del síndrome de realimentación ¿ESTA EL PT MALNUTRIDO? Factores de riesgo (uno o todos) • NPO/Liq claros >7-10 days • Abuso/uso Crónico de ETOH • > 10% de perdida de peso en los últimos 6 meses • Signos físicos de malnutrición

Inicio/Avance NE a la meta calórica según protocolo

(ver tabla)

SI NO

1) Obtener labs de rutina que incluya K, PO4 ,Mg antes del inicio de la NE. Seguir los niveles de K, PO4,Mg diariamente y por 2 días después de alcanzada la meta. Reponer según protocolo. Nota: corregir niveles bajos de K, PO4, Mg antes del inicio NE 2) Iniciar y avanzar la NE como sigue (Ver tabla):

Día 1-2: Meta calórica - 20 kcal/kg. Día 2-3: Meta calórica - 25 kcal/kg. Día 3-5: Meta calórica – meta final. (Ver tabla).

3) Administrar tiamina (100 mg) al día x 5 - 7 días.

39


Pruebas funcionales Fuerza del puño

Balance de Nitrógeno

40

Eficacia del Soporte Nutricional

Eficacia

Peso


Peso Fácil de obtener Variable en pacientes críticos y pacientes con alteración del balance hidroelectrolítico (Enfermedad cardiaca congestiva, enfermedad hepática, enfermedad renal)

No un buen indicador de eficacia del soporte nutricional en el corto plazo pero sí a largo plazo.


Variación del peso durante y después el evento crítico

Creen P. Et at Clinical Nutrition 33 (2014) 348-353

T1

BMI

20

18

22

24

T2 T3 T4

Todos p+ p - p=

n=107 n=45 n=30 n=32

107 pt admitidos a la UCI debido a injuria traumática del cerebro T1-T2= Estadía en la UCI (38 días)

Pérdida de 11.6 kg peso T2-T3= Estadía en Piso (3.9 +/- 3.4

meses) Ganancia de 8.8 kg de peso T3-T4= Alta hospitalaria hasta ultimo

seguimiento (32 +/- 16.6 meses) Ganancia de 3 kg de peso en promedio


El BN es la diferencia entre el Nitrógeno (N2) ingerido y el N2 excretado.

Balance Nitrogenado (BN)

43

6.25 “constante” obtenida de la observación que aprox 16% del total de proteínas es N2. Sin embargo en soluciones parenterales de AA este porcentaje puede ir de 16-19%.

NUU (Nitrógeno Ureico Urinario) Aprox. 80-90% del total de N2 excretado en orina proviene de la Urea. Nitrógeno Urinario Total (NUT)= NUU + 2.

4 “constante” obtenida al asignar 2 g de perdida de N2 debido a otros componentes N2 no ureicos ej.: creatinina, acido úrico, amonio y otros 2 g por perdidas en piel y heces.

Ha sido reportado una mayor exactitud al estimar el NUT Usando NUU/0.85 en ves de NUU + 2.


Una Formula mas exacta seria:


44

Utilidad del BN: Medir la eficacia del Soporte Nutricional Indicador del grado de catabolismo

Meta: En pacientes sin estrés la meta es tener BN

positivo de 4-6 g/d. Durante el estrés en cambio esta meta es muy

difícil de alcanzar y mas bien debería ser tener un BN menos negativo.


Limitaciones


45 Dickerson R. Hospital Pharmacy. Vol 40, N°12, 1081-1085 2005 | KOPPLE J. JPEN 11:79S-85S, 1987)

Alto costo

Demanda de tiempo de personal

Dificultad para medir la excreción de N2 en fistulas o drenaje de heridas

En pacientes que son dializados un modificación a la formula ha sido hecha a fin de ajustarla debido a los cambios en los

niveles de urea lo cual aumenta el margen de error.

En pacientes con encefalopatía hepática no se recomienda usar debido a la inadecuada formación de urea a partir de

amonio de manera que el NUU perdería utilidad.


“La limitación de la eficacia del soporte nutricional (SN) durante el estrés como se puede evidenciar a

través de pruebas de BN es debido a que el SN mejora la síntesis proteica

pero no tiene efecto sobre la marcada degradación proteica

observada en pacientes con injuria lo cual opaca el impacto del SN

sobre la síntesis”.

Dickerson R. Hospital Pharmacy. Vol 40, N°12, 1081-1085 2005


Fuerza del puño

47

La Fuerza del Puño refleja la fuerza máxima derivada de la contracción combinada de los músculos intrínsecos y extrínsecos encargados de producir la flexión de las articulaciones de la mano.

La función muscular (Ej. Fuerza) a su vez representa un Indicador dinámico de la masa muscular.

Factores tales como el nivel de electrolitos así como de energía parecen ser responsables de los cambios tempranos observados en la función muscular durante la desnutrición y la realimentación mas que cambios en la masa muscular.

Kristina N et al Clinical Nutrition 30 (2011) 135-142 | Peng S et al Am J Clin Nutr 2007;85:1257-1266. | Windsor JA et al Br J Surg 1988;75:880-882.


Hipótesis de la patogénesis del deterioro de la función muscular en la malnutrición

M A L N U T R I C I Ó N

Síntesis de proteínas ↓

Calcio intercelular ↑

Actividades mitocondriales

complejas [5;6]↓ Creatina [1;2]↓

Actividades glicolíticas [5;7-9] ↓

Proteólisis ↑

Deterioro de la energética celular & de potencia de

membrana celular

Deterioro del intercambio de energía de ATP a hidrólisis Reducción de masa muscular

F U N C I Ó N M U S C U L A R D E T E R I O R A D A

Atrofia de las fibras Glicolisis muscular ↓ Fosfacreatina↓ Fosforilación ocidativa ↓

K. Norman, et al. Clinical Nutrition30(2011) 135-142


Correlación entre el % ideal de fuerza del puño (HGS) y la Prueba de valoración global subjetiva generada (PG-SGA) por el paciente según categorías

Flood A et al. Clinical Nutrition 33 (2014) 106-114

Puntuación PG-SGA

% Id

eal H

GS

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

20

40

0

60

80

100

120

140 Categoría PG-SGA

C A B

r=-0.292


Fuerza del puño y tiempo de alta

Joana Mendes J. et al, JPENVolume 38 Number 4 May 2014 481–488

Tiempo (días)

Alta

, Sup

ervi

venc

ia

0 5 10 15 20 25 30

0.2

0.0

0.4

0.6

0.8

1.0 Fuerza del puño

Alta Intermedia Baja


Vaz et al. mostraron que la fuerza del puño no solo refleja la masa corporal sino también podría diferenciar entre aquellos pacientes desnutridos de aquellos que teniendo el mismo IMC no lo

están.

Br J Nutr 1996;76:9-15

Christie et al demostraron una rápida mejoría de la función muscular medida por la fuerza del puño en 41 pacientes desnutridos con colon irritable que recibieron 14 días de NPT (rápido efecto a los 4 días)

mientras la proteína corporal no mejora significativamente durante el periodo de intervención.

Christie PM, et al gastroenterology. Sep;99(3): 730-6, 1990.


Limitaciones

En cama apoyado en los codos.

En la silla apoyado sobre los codos.

En una silla sin apoyo para los codos.

1. Aun no hay consenso sobre guías sobre la mejor forma de hacer la medición. 2. La fortaleza del puño es un indicador de las extremidades superiores y a pesar de su potencial para

predecir no reemplaza la evaluación de actividades de la vida diaria, fortaleza de las extremidades inferiores o la velocidad para caminar en ancianos o pacientes con enf. neuromuscular.

3. Se requiere proponer y validar puntos de corte confiables.


CONTROVERSIA Y MITOS EN EL SOPORTE NUTRICIONAL


Puntos de controversia y mitos en el soporte nutricional

Estabilidad hemodinámica

Residuos gástricos

Ruidos hidroaéreos,

peristalsis, NPO


¿Dar o no dar NE en pacientes hemodinámicamente inestables?

ASPEN 2009 “En pacientes requiriendo soporte hemodinámico incluyendo altas dosis de catecolaminas, y/o en combinación con grandes volúmenes de fluidos o productos sanguíneos para la resucitación y mantenimiento de la perfusión celular. La nutrición enteral debería ser evitada hasta que el paciente esté completamente resuscitado y estable”.


20-35% del gasto cardiaco está localizado en el tracto GI 30% del consumo total de O2

•Resucitación con fluidos •Restauración del transporte de O2 •Agentes vasoactivos e inotrópicos norepinefrina, epinefrina, dopamina, dobutamina vasopresina

Vasopresores ↑ la Presión desviando la sangre de órganos periféricos (Ej.intestino, piel, riñón, medula ósea) hacia la circulación central, así genera ↓del flujo sanguíneo en el intestino. Reperfusión

↑ Nutrientes flujo sanguineo en el GI (hiperemia) Grasa ↑ Consumo de O2 ↑Metabolismo celular

Fase de Shock • ↓Gasto cardiaco • ↓Consumo de O2 • ↓Perfusión tisular • ↓Gasto energético basal

Ebb (0-48 h)

¿Dar o no dar NE en pacientes hemodinámicamente inestables?

Hipoxia

↑Radicales Libres ↓Flujo sanguíneo intestinal

Isquemia intestinal

<1% de los casos + en yeyunostomias

o Sondas NY

56


Días de post-intubación

% S

uper

vive

ncia

0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 17.5 20.0 22.5 25.0 27.5

5 50

0

70

80

90

100

60

57 Khalid I, et al. Am J Crit Care. 2010;19(3):261-8.

¿Podemos alimentar a un paciente hipotenso? 1,174 pacientes de UCI que requirieron ventilación mecánica por más de 2 días y

vasopresores para mejorar la presión sanguínea.

P=0.0001

Alimentación temprana

Alimentación tardía

Se inició nutrición enteral temprana (en las primeras 48 h). La Nutrición enteral tuvo un efecto positivo mayor en aquellos pacientes críticamente enfermos así como aquellos con múltiples vasopresores.


Aprox. 3000-4000 ml de saliva y secreciones gástricas se producen cada día equivalente a 145 ml/h de fluidos pasando a través del píloro además de los alimentos y líquidos ingeridos o nutrición enteral. Ej. Si después de suministrar NE por un periodo de 4 horas a una velocidad de

infusión de 100 ml/h el RG medido es de 200 ml, esto significa que aprox. 780 ml ya han pasado,

(145 ml/h + 100 ml/h=245 ml/h x 4 horas – 200 ml =780 ml).

Si el tracto GI realmente no estuviera funcionando podríamos esperar RG mayores a 200 ml.

Se cree que: La presencia de RG implica una anormalidad. La presencia de RG trae consecuencias adversas tales como sensación de plenitud, nauseas, vómito y aspiración.

Residuos gástricos (RG)

58


North american Summit on aspiration in the critically ill patient 2002 (JPEN 2002;26:S80-85) Concluyó que:

La NE debería ser detenida si los residuos gástricos son >500 ml y se debería reevaluar la tolerancia gastrointestinal (GI).

La NE debería ser detenida por regurgitación o aspiración de contenido gástrico.

Si los RG son de 200-500 ml se debería evaluar la tolerancia del tracto GI y tomar medidas como fuera necesario a fin de disminuir el riesgo de aspiración.

RG de <400-500 ml no necesariamente garantizan que la NE esté siendo tolerada o que la aspiración no sea un riesgo.

RG <500 ml deberían ser retornados al paciente.

La Evaluación clínica siempre debería ser considerada al momento de interpretar la presencia de RG.

02

01

03

04

05

06


Si hay presencia de altos residuos gástricos es necesario hacernos las siguientes preguntas:

1. Estos están acompañados de signos de intolerancia (distensión, vómito)? 2. ¿Hubo un incremento reciente en la dosis de narcóticos? 3. ¿Como están los niveles de glucosa? 4. ¿Hay historia de gastroparesis o de cirugías con compromiso de la inervación del

tracto GI (Ej Vagotomias)?

Medidas para reducir el riesgo de aspiración:

Uso de procineticos para mejorar la motilidad intestinal Inclinación de la cabecera de la cama en 30-45 grados Monitorear deposiciones Adecuada hidratación

60

Las guías ASPEN 2009 señalan que RG en el rango de 200-500 ml deberían causar preocupación y generar la implementación de medidas a fin de reducir el riesgo de aspiración, pero un automático cese de la nutrición

no debería ocurrir en residuos gástricos <500 ml en ausencia de signos de intolerancia.

Optimización de la Nutrición Enteral & Mitos y puntos de controversias alrededor del soporte nutricional | Eduardo Lobatón RD CNSC Tiempo VAP, d

Inci

denc

ia cu

mul

ativ

a de

VAP

0 10 20 30 40 0

0.2

0.3

0.1

61 Reignier J. et al, JAMA. 2013;309(3):249-256

Estudio REIGNIER 2013

• 449 pacientes: Grupo control 222 y Grupo intervención 227 • En el grupo control se chequearon residuos gástricos según protocolo. • En el grupo de intervención no. La incidencia de neumonía asociada a ventilador fue de 38 pt en el grupo de

intervención vs 35 en el grupo control, no encontrando diferencia significativa en infecciones, duración en ventilador mecánico, estadía en la UCI y tasa de mortalidad.

• La proporción de pacientes recibiendo 100% de la meta calórica fue mayor en el grupo de intervención.

Test Gris P=.80 Intervención

Control

Desarrollo de neumonía asociada al ventilador


Ruidos hidroaéreos (RH) y peristalsis, NPO; SNG de descompresión

62

La nutrición enteral por si misma estimula el tracto GI promoviendo la secreción de hormonas gastrointestinales que favorecen la motilidad intestinal. De esta manera si se inicia NE los RH aparecerán. A la fecha no existen estudios que demuestren una

relación entre la RH y peristalsis. Después de la cirugía, la motilidad usualmente

retorna a las 6-12 horas en el intestino delgado, 12-24 horas en el estómago y 48-72 horas en el colon.

Pearls et al, obstet gynecol. 2002, 100:230-234 | Macmillan et al. obstet gynecol. 2000, 96:604-608


NPO, SNG de descompresión

63

Fiebre, atelectasis y neumonía son mas frecuentes en pacientes con una SNG de descompresión que sin ella.

La función intestinal retorna más pronto si una SNG no es colocada.

Hay un aumento del reflujo ácido si una SNG para descompresión es colocada.

El manejo post quirúrgico tradicional ha sido mantener al paciente en NPO y colocar una sonda de descompresión

hasta que retorne la función del trato GI

La restricción oral ha sido asumido daría mas tiempo para la cicatrización y reduciría las complicaciones.

Sin embargo un gran número de estudios aleatorios no han demostrado esta práctica.

Bisgaard T, et al. Nutrition 2002; 18: 944–948.; Nelson RCochrane Database Syst Rev 2007

Lewis SJ. BMJ 2001; 323: 773–776. Nelson R, et al. Cochrane Database Syst Rev 2007.; Cheatham ML et al. Ann Surg 1995;221:469-76. Manning BJ et al.Surgery 2001;130:788-91.


Inicio de alimentación oral temprana (POD1) vs Manejo post quirúrgico tradicional y complicaciones

Zhuang Ch, et at. Dig Surg 2013;30:225–232, 2013

Complicaciones totales

Hartsell et al. [16] 1 29 1 1.5 1.00(0.07-15.24) 1997

Stewart et al. [17] 10 40 12 18.5 0.83(0.41-1.70) 1998

Lucha et al. [18] 1 26 1 1.6 0.96(0.06-14.55) 2005

El Nakeeb et al. [19] 14 60 22 33.5 0.64(0.36-1.12) 2009

Lobato Dias Consoli et al. [20] 4 15 5 7.9 0.75(0.25-2.23) 2010

Dag et al. [22] 12 99 14 21.2 0.87(0.42-1.78) 2011

da Fonseca et al. [21] 4 24 11 16.1 0.39(0.14-1.07) 2011

Subtotal (95% CI) 2293 100.0 0.70(0.50-0.98)

Eventos totales 46 66

Heterogeneidad: X2 = 2.07, d.f.= 6 (p=0.91); I2 =0% A favor AOTe A favor AOTa

Prueba del efecto global: Z=2.11(p=0.004

0.001 1000 0. 1 10 1


“El uso de SNG de descompresión no mejora los resultados clínicos y no debería usarse de manera rutinaria”.

“Las Guías de ASPEN 2009 mencionan inclusive que la evidencia de motilidad intestinal no es requerida para iniciar NE. De esta manera la ausencia de RH, flatos o deposiciones no debería ser impedimento para el inicio de la NE”.

Lassen K. et al,Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830

Nivel de Evidencia Moderado.

Fuerte

Grado de recomendación


T A R E A Describa usted algún otro mito o punto de controversia alrededor del Soporte Nutricional o alguna practica errónea que haya observado en su centro laboral o durante su practica profesional. (1-2 pág.). Coloque la bibliografía.


GRACIAS POR SU ATENCIÓN

soporte nutricio: optimizacion y mitos

Health & Medicine