sistema de seguridad social en salud.ppt

FUNDAMENTOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

ANTES DE LA LEY 100/93

ASISTENCIA PÚBLICA

SUBSISTEMAPÚBLICO

POBRES Y MENOS POBRES

MONOPOLIO ESTATAL DEL ASEGURAMIENTO Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS

SUBSIDIOS A LA OFERTA

HOSPITALES PÚBLICOS

PRESUPUESTOS HISTÓRICOS

TRABAJADORESDEL SECTOR

FORMAL

PERSONAS DEALTOS

INGRESOS

SUBSISTEMAPRIVADO

SUBSISTEMA DESEGURIDAD SOCIAL

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

A PARTIR DE LA LEY 100/93

DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL

RÉGIMEN SUBSIDIADO

POBRES SINCAPACIDAD DE PAGO

COMPETENCIA EN EL ASEGURAMIENTO Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS ENTRE ENTIDADES PÚBLICAS Y PRIVADAS

SUBSIDIOS A LA DEMANDA

ASEGURADORES - EPSs / ARSs

PAGO CONTRA CANTIDAD Y CALIDADDE SERVICIOS PRESTADOS

TRABAJADORESFORMALES EINFORMALES

POBRES NO AFILIADOS

TRANSITORIAMENTE

RÉGIMEN DE VINCULADOS

TRANSITORIOS

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

HOSPITALES PÚBLICOS Y PRIVADOS

• oferta• centralizado• institucionaliza

do• netamente

público, y orientado a la atención curativa

• demanda• descentralizado• con visión

sistémica• con participación

público-privada• que prioriza las

acciones preventivas

A UN ENFOQUE NUEVO DE:

DE UN ENFOQUE TRADICIONAL DE:

CAMBIO DE ENFOQUE CAMBIO DE ENFOQUE EN LA POLITICAEN LA POLITICA

CONSTITUCIÓN POLÍTICA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE COLOMBIA 1991 DE COLOMBIA 1991 Artículos 42-49 Artículos 42-49 LEY 10 DE 1.990LEY 10 DE 1.990 Reorganización del Sistema Reorganización del Sistema Nacional de SaludNacional de SaludLEY 100 DE 1993 LEY 100 DE 1993 LEY 1438 DE 2011LEY 1438 DE 2011

MARCO LEGAL

Marco Constitucional - Art Marco Constitucional - Art 4848

• La Seguridad Social es un Servicio La Seguridad Social es un Servicio Público de carácter obligatorioPúblico de carácter obligatorio

• Se prestará bajo la dirección, Se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estadocoordinación y control del Estado

• En Sujeción a los principios de En Sujeción a los principios de Eficiencia, Universalidad y SolidaridadEficiencia, Universalidad y Solidaridad

• Se garantiza a todos los habitantes el Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad derecho irrenunciable a la Seguridad SocialSocial

Marco Constitucional - Art Marco Constitucional - Art 4949

• La atención de la Salud y el La atención de la Salud y el Saneamiento Ambiental son Saneamiento Ambiental son Servicios Públicos a cargo del EstadoServicios Públicos a cargo del Estado

• Se garantiza a todas las personas el Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la protección y recuperación de la SaludSalud

• Toda persona tiene el deber de Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad salud y la de su comunidad

MODULOS DEL S.G.S.S.S.MODULOS DEL S.G.S.S.S.

• MODULO NORMATIVOMODULO NORMATIVO• MODULO FINANCIEROMODULO FINANCIERO• MODULO ADMINISTRATIVOMODULO ADMINISTRATIVO• MODULO EJECUTORMODULO EJECUTOR

MODULO NORMATIVOMODULO NORMATIVO

CONSEJO NACIONAL DE CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SALUD

C.N.S.S.S.C.N.S.S.S.

MODULO NORMATIVOMODULO NORMATIVO

• ACUERDOS 25 Y 57 DEL ACUERDOS 25 Y 57 DEL C.N.S.S.S.C.N.S.S.S.

• S.T.S.S.S.S.T.S.S.S.

CONSEJO TERRITORIAL DE CONSEJO TERRITORIAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

C.T.S.S.S.C.T.S.S.S.

MODULO FINANCIERO MODULO FINANCIERO FONDO DE SOLIDARIDAD Y FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA FOSYGAGARANTIA FOSYGA

• SUBCUENTA DE SUBCUENTA DE COMPENSACION DEL COMPENSACION DEL REGIMEN CONTRIBUTIVOREGIMEN CONTRIBUTIVO

• SUBCUENTA DE SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD DEL SOLIDARIDAD DEL REGIMEN SUBSIDIADOREGIMEN SUBSIDIADO

• SUBCUENTA DE SUBCUENTA DE PROMOCION Y PROMOCION Y PREVENCIONPREVENCION

• SUBCUENTA DE RIESGOS SUBCUENTA DE RIESGOS CATASTROFICOS Y CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE TRANSITOTRANSITO

MODULO MODULO ADMINISTRATIVOADMINISTRATIVO

• EPSs EPSs ContributivoContributivo

• EPSs EPSs SubsidiadoSubsidiado

MODULO EJECUTORMODULO EJECUTORLAS I.P.S.LAS I.P.S.

*PUBLICAS.*PUBLICAS.• E.S.E.E.S.E.• UNIDADES UNIDADES

DESCENTRALIZADAS.DESCENTRALIZADAS.

*MIXTAS.*MIXTAS.• SOCIEDAD DE SOCIEDAD DE

ECONOMIA MIXTA.ECONOMIA MIXTA.

*PRIVADAS.*PRIVADAS.

Fundamentos Fundamentos del del

Servicio de Servicio de SaludSalud

SolidaridadSolidaridad

• CotizaciónCotización– (Una misma tasa)(Una misma tasa)

• Capitación Capitación – (Una misma UPC)(Una misma UPC)

• Plan de BeneficiosPlan de Beneficios– (Un mismo POS)(Un mismo POS)

• 1% de Solidaridad Externa1% de Solidaridad Externa

UniversalidadUniversalidad

• Obligatoriedad Obligatoriedad de la Afiliaciónde la Afiliación

• Cobertura Cobertura FamiliarFamiliar

• Subsidios a la Subsidios a la afiliación afiliación

Protección IntegralProtección Integral

• Atención integral a la poblaciónAtención integral a la población– Promoción de la saludPromoción de la salud– Prevención de la enfermedadPrevención de la enfermedad– Diagnóstico, tratamiento y Diagnóstico, tratamiento y

rehabilitaciónrehabilitación

• Atención inicial de urgenciasAtención inicial de urgencias• Del POS-S hacia el POS-CDel POS-S hacia el POS-C

Libre EscogenciaLibre Escogencia

• Competencia InstitucionalCompetencia Institucional• De EPSDe EPS• De IPSDe IPS• Decisión del afiliado y su familiaDecisión del afiliado y su familia

EficienciaEficiencia

• Separación y especialización de Separación y especialización de rolesroles

• Transformación del subsidio a la Transformación del subsidio a la oferta en subsidio a la demandaoferta en subsidio a la demanda

• Competencia y libre escogenciaCompetencia y libre escogencia• UPC - Control del gasto totalUPC - Control del gasto total

CalidadCalidad

• Competencia InstitucionalCompetencia Institucional• Definición de EstándaresDefinición de Estándares• HabilitaciónHabilitación• AcreditaciónAcreditación• OBJETIVO: Atención oportuna, OBJETIVO: Atención oportuna,

integral personalizada, continua, integral personalizada, continua, humanizadahumanizada

Y COMO SE INGRESA AL Y COMO SE INGRESA AL SISTEMA???SISTEMA???

S.G.S.S.S.S.G.S.S.S.

Como se integra el Como se integra el sistema?sistema?

PLANES DE BENEFICIOSPLANES DE BENEFICIOS

• Plan de Atención Básica en Salud P.A.B. Plan de Atención Básica en Salud P.A.B. • Plan Obligatorio de Salud – P.O.S Plan Obligatorio de Salud – P.O.S • Atención en accidentes de tránsito y eventos Atención en accidentes de tránsito y eventos

catastróficos.catastróficos.• Atención inicial de urgenciasAtención inicial de urgencias

RÉGIMEN SUBSIDIADORÉGIMEN SUBSIDIADO

RÉGIMEN CONTRIBUTIVORÉGIMEN CONTRIBUTIVO

REGIMENES ESPECIALESREGIMENES ESPECIALES

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSALUD

Cotizantes

Beneficiarios

Régimen Contributivo Con Capacidad de pago

Beneficiarios

Independientes Dependientes

Adicionales

Régimen Subsidiado Sin Capacidad de pago

Población mas pobre

EMPLEADOREMPLEADOR

INDEPENDIENTE

E.P.E.P.

SS

12 %12 %

EMPLEADOEMPLEADO

12 %12 %

PENSIONADOPENSIONADO

12%

4 %

8 %8 %

REGIMEN CONTRIBUTIVO REGIMEN CONTRIBUTIVO FINANCIACIONFINANCIACION

Todas las E.P.S.

TIENEN LA OBLIGACIÓNTIENEN LA OBLIGACIÓNDE GARANTIZAR A TODODE GARANTIZAR A TODOAFILIADO DEL RÉGIMENAFILIADO DEL RÉGIMENCONTRIBUTIVO o SUBSIDIADOCONTRIBUTIVO o SUBSIDIADO

Servicios de Salud

Reconocimiento ...

Por Incapacidad por EnfermedadGeneral y licencia de Maternidad

BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)) OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.))

BENEFICIOS ECONOMICOSBENEFICIOS ECONOMICOS

BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)) OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.))

BENEFICIOS ECONOMICOSBENEFICIOS ECONOMICOS

REGIMENES DE REGIMENES DE EXCEPCIONEXCEPCION

REGIMENES DE REGIMENES DE EXCEPCIONEXCEPCION

FUERZAS ARMADAS Y MILITARES DE FUERZAS ARMADAS Y MILITARES DE COLOMBIA.COLOMBIA.

MAGISTERIO PUBLICO.MAGISTERIO PUBLICO.

SERVIDORES PUBLICOS DE ECOPETROLSERVIDORES PUBLICOS DE ECOPETROL

UNIVERSIDADES PUBLICAS.UNIVERSIDADES PUBLICAS.

NO INGRESAN A LEY 100 DE 1993.NO INGRESAN A LEY 100 DE 1993.

DEL REGIMEN DE SUBSIDIO DE LA SALUDDEL REGIMEN DE SUBSIDIO DE LA SALUD

ASPECTOS CENTRALES DEL ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN SUBSIDIADOREGIMEN SUBSIDIADO

• Identificación de potenciales Identificación de potenciales beneficiariosbeneficiarios

• PPriorización de beneficiarios de riorización de beneficiarios de subsidiossubsidios

• Selección y afiliaciónSelección y afiliación• trasladostraslados• ContrataciónContratación• InterventoríaInterventoría


• Identificación de Identificación de potenciales beneficiarpotenciales beneficiar

ElEl SISBEN y el Listado Censal, son SISBEN y el Listado Censal, son mecanismos de identificación de los mecanismos de identificación de los beneficiarios de subsidios de Salud.beneficiarios de subsidios de Salud.

IDENTIFICACION POR IDENTIFICACION POR LISTADO CENSAL.LISTADO CENSAL.POBLACION ESPECIAL.POBLACION ESPECIAL.• Indígenas.Indígenas.• Indigentes.Indigentes.• Cosecheros.Cosecheros.• Madres Madres

Comunitarias y sus Comunitarias y sus grupos familiares.grupos familiares.

• Desmovilizados.Desmovilizados.• Desplazados.Desplazados.• Presos.Presos.

LISTADO CENSAL.LISTADO CENSAL.POBLACION POBLACION

ABANDONADAABANDONADA• Niños del ICBF.Niños del ICBF.• Ancianos de los Ancianos de los

Ancianatos.Ancianatos.• Enfermos Mentales.Enfermos Mentales.• Enfermos de Hansen.Enfermos de Hansen.• Enfermos en Enfermos en

Rehabilitación.Rehabilitación.• Familiares en Familiares en

Abandono.Abandono.

LA ENCUESTA DEL LA ENCUESTA DEL SISBENSISBEN

• Sistema de Selección de Sistema de Selección de Beneficiarios para Beneficiarios para Programas sociales y Programas sociales y Subsidios del Estado.Subsidios del Estado.

• Planeación Municipal.Planeación Municipal.• Administrador del Administrador del

Sisben. Profesional Sisben. Profesional Universitario.Universitario.

• Comité Técnico Comité Técnico Administrador del Administrador del Sisben.Sisben.


• Priorización de potenciales Priorización de potenciales beneficiariosbeneficiarios

1. Recién nacidos.

2. Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

3. La población del área rural.

4. Población indígena.

5. Población del área urbana.

ASPECTOS CENTRALES DEL ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN SUBSIDIADO-PRIORIDADREGIMEN SUBSIDIADO-PRIORIDAD

1. Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y posnatal.

2. Niños menores de cinco años.3. Población con discapacidad identificada

mediante la encuesta Sisbén.4. Mujeres cabeza de familia, según la definición

legal.5. Población de la tercera edad.6. Población en condición de desplazamiento

forzado.7. Núcleos familiares de las madres comunitarias.8. Desmovilizados.

REGIMEN SUBSIDIADO REGIMEN SUBSIDIADO operaciónoperación REGIMEN SUBSIDIADO REGIMEN SUBSIDIADO operaciónoperación

EPS sEPS sIPSIPS

AFILIADOAFILIADOlibre libre

escogenciaescogencia

ALCALDEALCALDE

Empresa Aseguradora (EPSs)

Institución Prestadora (IPS)

Solicita

Servicio

Paga

Cob

ra

PresupuestoPúblico

¿Y los Pobres?¿Y los Pobres?

Subsidios

P.O.S.

PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA EN SALUD (PAB)

El Estado a través de EPS y ESS

Sobre las personas:en enfermedades yriesgos con altainfluencia de entorno

Sobre las personas:en enfermedades yriesgos con altainfluencia de entorno

Sobre las comunidades:en caso de Enfermedadesendémicas y epidémicas.

Sobre las comunidades:en caso de Enfermedadesendémicas y epidémicas.

Información y educación parala promoción de la SALUDy prevención de la ENFERMEDADAlgunas acciones deatención primaria yDiagnóstico Precoz

Información y educación parala promoción de la SALUDy prevención de la ENFERMEDADAlgunas acciones deatención primaria yDiagnóstico Precoz

URGENCIASURGENCIASActos Terroristas

Desastres NaturalesAccidentes Automovilísticos

Deben ser atendidos en el CENTRO HOSPITALARIO más cercano sin importarcapacidad de PAGO

Red Nacional de Urgencias.

ASPECTOS GENERALES DE LA LEY 1438 DE 2011

OBJETO:

“Fortalecimiento de SGSSS a través de un modelo de prestación de servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad, para el mejoramiento de la salud para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país.”

TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES


OBJETO:

“Se incluyen disposiciones para establecer la unificación del Plan de Beneficios para todos los residentes, la universalidad del aseguramiento y la garantía de portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país, en un marco de sostenibilidad financiera.”


ORIENTACIÓN:

Generar condiciones que protejan la salud de los

colombianos

Eje central: el bienestar de los usuarios


ORIENTACIÓN:

PRINCIPIOS:



RECTORÍA:

TITULO II: SALUD PÚBLICA , PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN (PyP) Y ATENCIÓN PRIMARIA EN

SALUD (APS)

Titulo II. Salud Pública, Promoción y Prevención y Atención Primaria en Salud

Capítulo I: Salud Pública

Comisión Intersectorial

de Salud Pública

Observatorio Nacional de Salud


Capítulo I: Salud Pública

El Gobierno será el responsable de la política de promoción en salud y prevención de la enfermedad


Capítulo II: Acciones de Salud Pública, Atención Primariay Promoción y Prevención

Titulo II. Salud Pública, Promoción y Prevención y Atención Primaria en SaludCapítulo II: Acciones de Salud Pública,

Atención Primaria y Promoción y Prevención

CONTRATACIÓN:


Capítulo II: Acciones de Salud Pública, Atención Primaria y Promoción y Prevención

Entidades Promotoras de Salud

Redes de Servicios

Habilitadas SOGC

CONTRATACIÓN:

PromociónDetección TempranaAtención

Protección EspecíficaVigilancia

Epidemiológica

Titulo III. Atención Preferente y diferencial para la Infancia y la Adolescencia

Los servicios y medicamentos para los niños, niñas y adolescentes con discapacidad y enfermedad catastrófica certificadas, serán gratuitos si pertenecen a los niveles 1 y 2 del SISBEN

PROTECCIÓN A VICTIMAS:Los servicios para la rehabilitación física y mental de los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, serán totalmente gratis

PROTECCIÓN A DISCAPACITADOS:

EN CUANTO AL ASEGURAMIENTO………..

• Portabilidad nacional del derecho a la salud y al POS

• Las EPSc solo podrán utilizar el 10% de los recursos de UPC que reciben, como gastos de administración

• Universalización de coberturas

• POS actualizado integralmente cada 2 años

• Nuevos requisitos de permanencia para las EPS: N° de afiliados y margen de solvencia

• Giro directo a las EPS y/o IPS evitando la intermediación de los entes territoriales

• Aprobación e incentivo a planes voluntarios de salud (planes complementarios)

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