sindrome por infusiÓn de propofol. caso cl

CASO CLÍNICO TERAPÉUTICO

SINDROME POR INFUSIÓN DE PROPOFOLLizeth Katherine Barrera Clavijo MD

Residente de primer añoDepartamento Farmacología Clínica y Terapéutica

Universidad de La Sabana

Presentación del CasoEdad: 26 añosGénero: MasculinoNatural: TabioProcedente de CajicáOcupación: oficial de construcciónEscolaridad: bachillerInformante: personal ambulancia y madreFI CUS: 23-MAY-2015

• MC: Traslado desde Hospital de Cajicá• EA: Paciente traído por ambulancia de hospital de Cajicá por presentar caída desde aproximadamente 10 metros de altura

mientras se encontraba trabajando, no se tienen datos de mecanismo de trauma. Personal de ambulancia refiere encontrar paciente consciente sobre tabla rígida con inmovilización con collar cervical; inmovilización en miembro superior derecho, diaforético, con palidez generalizada, taquicárdico, hipotenso, dolor en región dorsolumbar.

ANTECEDENTES

• Patológicos: niega• Farmacológicos: niega• Quirúrgicos: cirugía cardiaca valvular?• Tóxicos: tabaquismo y alcohol ocasional• Alérgicos: niega• Traumáticos: niega• Familiares: no refiere• Transfusionales: niega

Presentación del Caso

EXAMEN FÍSICO

• A: vía aérea permeable, tráquea central, no hematomas ni heridas soplantes. No enfisema, no dolor a la palpación de columna cervical.

• B: respiración espontanea, patrón respiratorio inadecuado, con oximetría 92% con FiO2 28%, dolor a la palpación de reja costal derecha, no crepitos, no enfisema, RsRs normales en ambos campos pulmonares.

• C: FC: 120 LPM, con signos de shock dados por palidez mucocutanea, frialdad, diaforesis y alteración de la conciencia, abdomen de difícil valoración por estado de conciencia y lesión neurológica, pelvis estable. Se realiza Eco Fast negativo para líquido libre intraabdominal, evidenciando líquido en área pleural derecha.


EXAMEN FÍSICO

• D: Glasgow de ingreso 14/15 con presencia de déficit motor y sensitivo distal de MsIs, tacto rectal con esfínter hipotónico, ampolla rectal vacía, próstata fija de consistencia normal. Dolor a la palpación a nivel de T12-L1.

• E: con evidencia de herida en codo derecho con edema de tejidos blandos, sin limitación para la flexo extensión o pronosupinación, no evidencia de alteración para la movilización pasiva en articulaciones de las extremidades.


ANÁLISIS

• Se trata de adulto joven quien presenta accidente laboral dado por caída de altura 10 mts aproximadamente, quien ingresa en mal estado general, con inmovilizador cervical, sin conocimiento del mecanismo del trauma.

• Paciente con signos y síntomas de shock hipovolémico y medular grado IV

PARACLINICOS DE INGRESO

• GA: PH: 7.34, PCO2: 27.7, PO2: 74.8, HCO3: 14.9, BE: -10.7, SATO2: 94.5%; PAFI: 267• Ácido láctico: 5.3• FAST: Negativo para líquido libre intraabdominal, evidenciando líquido en área pleural derecha.• Fibrinógeno 203 mg/dl.


IMÁGENES REALIZADAS

• TC Cerebral: sin lesiones intraxiales

• TC Columna cervical: sin lesiones óseas o articulares

• TC columna lumbar: se evidencia fractura por aplastamiento de T12, con desplazamiento de fragmentos hacia el canal medular que generan compresión sobre este.

• TC Torax: evidencia extenso hemotórax derecho sin observar fracturas, contusión pulmonar basal izquierda del 20% del parénquima aproximadamente.

• TC Abdomen: gran hematoma capsular de hígado de predominio en región posterior con laceración del hígado, con hematoma de la pelvis renal derecha.


DIAGNÓSTICOS:

1. Shock hipovolémico gravo IV y medular1.1 TASH 11 alto riesgo de transfusión masiva2. Trauma de tórax cerrado2.1 Hemotórax derecho 3. Trauma abdominal cerrado3.1 Trauma hepático grado IV3.2 Trauma renal grado I4. Trauma raquimedular cerrado4.1 Fractura por aplastamiento de T124.2 Compresión medular secundaria a 4.14.3 Shock medular secundario5. Trauma craneoencefálico leve6. Trauma en codo derecho (a caracterizar)


PLAN:

• Soporte ventilatorio invasivo con seudoanalgesia para adaptación a ventilación• Alcanzar RASS -3, se solicita valoración a cirugía general para realizar toracostomía cerrada y definir según ésta si

requiere toracotomía de emergencia.• Reanimación con hemoderivados y cristaloides isotónicos.• Reserva de 4 U de GRE, 4 U de plaquetas y plasma.• Por presencia de trauma raquimedular cerrado se indica manejo con metilprednisolona 30 mg/kg bolo y continuar

infusión para 24 horas a 7mg/kg/h.• Se envían imágenes a neurocirujano de turno para establecer si manejo quirúrgico.• Se solicita RX de codo derecho• Se solicita valoración por cirugía general y urología


VALORACIÓN POR CX GENERAL

• TC toracoabdominal con hemotórax derecho toracostomía derecha

• Desgarro de aprox 3 cm de aurícula derecha en región atrio cava, con orificio de 1 cm con sangrado activo

• Toracotomía anterolateral; rafia cardiaca, laparotomía exploratoria:

– Laceración menor de 1 cm de lóbulo izquierdo hepático sin sangrado activo– Hemoperitoneo 50 cc


INGRESO UCI:

Caída de altura de aprox 10 mts Inmovilización de MSD, con evidencia de bajo gasto y dolor dorsal intenso.Déficit motor distal y palpación dolorosa de nivel T12-L1.Por presencia de claros signos de falla respiratoria se realizó intubación orotraqueal.Inicio de soporte vasoactivo.Hipotonía de esfínter anal y alta sospecha de trauma raquimedular.Control gasimétrico con acidosis respiratoria severa y baja extracción con lactato de 5,3.Se realizó trasfusión de 4 U GRE, 4U de PFC y 4 U de plaquetas.

Fue trasladado a salas de cirugía realizan toracotomía anterolateral derecha, se documenta lesión en aurícula derecha en región atriocava posiblemente secundaria a desaceleración, con hemotórax de 1500cc, laparotomía con laceración menor del hígado de aprox 1 cm, la cual rafian con hemoperitoneo mínimo de 50 cc.

Se dejan dos toracostomías anterior y posterior.Se traslada a UCI para monitoreo.


PARACLÍNICOS

• Ácido láctico: 5,9• GA: Acidosis metabólica moderada• CH: Hb 10,4 mg/dl; HTO: 29 %; Plaquetas 201000; NT: 66% • BUN: 13,8• Creatinina: 1.09


DIAGNÓSTICOS EN UCI:

1. CHOQUE HIPOVOLEMICO GRADO IV Y MEDULAR 1.1 TASH 11 ALTO RIESGO DE TRASFUSION MASIVA2. TRAUMA DE TORAX CERRADO2.1HEMOTORAX DERECHO MAXIVO 2900 CC2.2 LESION VASCULAR EN REGION CAVOATRIAL CON RAFIA VASCULAR 3. TRAUMA DE ABDOMEN CERRADO3.1 TRAUMA HEPATICO GRADO IV3.2 HEPATORRAFIA PEQUEÑA3.3 TRAUMA RENAL DESCARATADO 4. TRAUMA RAQUIMEDULAR CERRADO4.1 TRAUMA POR APLASTAMIENTO T124.2 COMPRESION MEDULAR SECUNDARIA Y CHOQUE MEDULAR 5. TRAUMA CRANEOENCEFALICO LEVE6. TRAUMA EN MSD A CARACTERIZAR (FRACTURA DE OLECRANON DERECHO)

PLAN

• Sedación profunda • Fluidoterapia • Soporte vasoactivo y ventilatorio a necesidad • Esteroide IV• Soporte transfusional a necesidad • Valoración y seguimiento por cirugía general • Eco TT• Profilaxis antibiótica:

– Gentamicina– Penicilina cristalina– Cefazolina


VALORACIÓN POR UROLOGIA

• Trauma renal derecho grado I (contusión renal), sin escape de medio de contraste, ni colecciones perirrenales• Manejo: reposo y control imagenológico a las 72 horas

VALORACIÓN POR NEUROCIRUGIA

• Se considera RMN de columna dorso lumbar cuando logre estabilidad y posteriormente artrodesis de columna• Dx: Trauma raquimedular T12• Fractura inestable de columna


EVOLUCIÓN

26/MAY/2015

• Paciente nuevamente se anemiza requiriendo transfusión de 3 U de glóbulos rojos sin mejoría, por lo que es llevado nuevamente a salas de cirugía por parte de cirugía general, quienes evidencian lesión en bronquio segmentario basal derecho toracostomía anterior y posterior.

29/MAY/2015

• Paciente es llevado por parte de neurocirugía a reducción abierta de fractura de T12 + descompresión canal medular torácico sin complicaciones.

• Durante estancia en UCI paciente persiste con picos febriles, taquicardia y neutrofilia por lo que policultivan

• Rastreo de hongos negativo• K: 3,77; NA: 140; CL: 102,9• BUN 17; Creatinina 0,70• Leucocitos 8430 N: 79,4% Hb 8,8 HTO 26,3% Plaquetas 126000• INR 1,13• Lactato 1, 6• Infusión de Propofol 2 mg/Kg/hora• CPK: 656 UI/L

EVOLUCIÓN

30/MAY/2015

• K 4,4; NA 135,3; CL 97 • BUN 13,5; CREATININA 0,73• LEUCOCITOS 10410; N: 83,9%; Hb 9,2; HTO 27,6; Plaquetas 181000• Lactato 1,4 • CPK 2252 UI/L• Gases arteriales: PH 7,42 PCO2 30,6 PO2 63,9 HCO3 19,5 BE -3,8 SAT 93%

Llama la atención aumento considerable de CPK, riesgo de rabdomiólisis se decide continuar aporte volumétrico alto y seguimiento de la función renal

EVOLUCIÓN

31/MAY/2015

• Gases arteriales: Ph 7.4, PCO2: 36.9, PO2: 67.4, EB : 0.8, HCO3 24.7, SAT O2 93 % FiO2 0.35 PAFI 192

• Evolución clínica estacionaria, con soporte ventilatorio, en el momento persiste con picos febriles, taquicardia y neutrofilia por se indicó policultivar. Hoy con anemización de 2 gr con respecto al día de ayer.

• Gases arteriales en equilibrio ácido básico, sin trastorno en la oxigenación hasta el momento.

• Hemodinámicamente estable, sin deterioro de gasto urinario con azoados dentro de límites normales.

• Con hidroterapia por riesgo de injuria renal por Síndrome por Propofol, con metas de GU > 2cc/kg/h.

EVOLUCIÓN

1/JUN/2015

• Paciente presenta nuevamente anemización por lo que inician búsqueda activa de sangrado y se transfunde nuevamente 4 U de glóbulos rojos.

• Ese mismo día se hace diagnóstico de hemoseno bilateral compatible con sinusitis maxilar por lo que cirugía maxilofacial programa realización antroscopia.

• Estado Renal/Metabólico: GU 1.07 cc/kg/h.• Gases Arteriales: pH 7.48 PCo2 31.4 PaO2 66.7 HCO3 22.9 SatO2 96% BE -0.5• Lactato 1,6; LDH 308; CPK 1089 UI/L• Albumina 2.0• Bilirrubina Total 0.34 Directa 0.22 Indirecta 0.22 • TGO 35.3 TGP 26.9 FA 77.6• Colesterol total 115.7; HDL 17.5; TAG 194.3

EVOLUCIÓN

2/JUN/2015

• Realizan toracoscopia con evidencia de líquido serohemático• Realizan EVDA con evidencia de gastritis crónica antral. • Ese mismo día es llevado a procedimiento quirúrgico por parte de ortopedia quienes realizan

reducción abierta + osteosíntesis de epífisis proximal de cúbito derecho + ligamentorrafia sin complicaciones.

3/JUN/2015 • Paciente se extuba con adecuada tolerancia.

EVOLUCIÓN

4/JUN/2015

• Cirugía retira tubo de toracostomía anterior.

• Valorado por psiquiatría quienes indican manejo con haloperidol por agitación psicomotora.

• Es llevado a antrostomía + curetaje óseo de hueso facial por parte de maxilofacial.

EVOLUCIÓN

06/JUN/15

• Cirugía general retira toracostomia.

• Por adecuada evolución deciden traslado a piso.

EVOLUCIÓN

SÍNDROME POR INFUSIÓN DE PROPOFOL

PROPOFOL• Anestésico IV, sedante e hipnótico• Inducción y mantenimiento de anestesia general• Sedación en el contexto de UCI• Asociado a menor somnolencia, nauseas y vómito que otros agentes anestésicos

como tiopental, etomidato

• Composición Emulsión de:• 10 % aceite de soya• 2,25 % glicerol• 1,2 % fosfolípidos de huevo• 1% propofol

PROPOFOL

• Desde su descubrimiento en 1977 se han desarrollado varias fórmulas para conseguir diluirlo en agua, ya que es un compuesto hidrofóbico

• Actualmente se utiliza una formulación basada en aceite de soja, fosfolípido de huevo, glicerol, hidróxido de sodio y EDTA (como preservante)

• Aprobado por la FDA desde 1993 sedación en UCI

PROPOFOL

• Mecanismo de Acción– Agonista GABAa

• Categoría B de riesgo en el embarazo

Disminuye el flujo y metabolismo cerebral Disminuye la presión intracraneana

Ideal para pacientes que requieren un rápido despertar

Anestésico general intravenoso Propiedades sedantes, amnésicas, analgésico, relajante e hipnóticas

PROPOFOL

Parámetro Descripción

Absorción Comienzo de su acción: 30 – 45 segsDuración del efecto: 3 – 10 min (dosis dependiente)

Distribución Unión a proteínas: 97 - 99% a albúminaVd: 60 L/kg

Metabolismo Conjugación hepática a compuesto inactivo glucoronidaciónCYP2B6 y CYP2C9 (Hidroxilación)

Eliminación Vida media: 40 min (inicial) – 72 horas (infusiones 10 días)RenalHecesAclaramiento: 23 – 50 ml/Kg/min

http://www.drugbank.ca/drugs/DB00818

PROPOFOL

• Interacciones

– Haloperidol, barbitúricos: Propofol puede requerir dosis inferiores a las normales

– Morfina, meperidina o fentanilo: Propofol puede requerir dosis inferiores a las normales

– Epinefrina: propofol aumenta niveles de NE mec. desconocido

PROPOFOL

• Reacciones Adversas

– Hipotensión (adultos 3-26%)– Apnea 30-60 seg (adultos 24%)– Reacciones locales en sitio de inyección: adultos 18%– Acidosis respiratoria – depresión respiratoria (3-10%)– Hipertrigliceridemia (3-10%)– Rash (1-3%)– Prurito (1-3%)– Bradicardia (1-3%)

Vehículo lipídico del Propofol cuenta con reacciones adversas adicionales infecciones, irritación venosa (8-45% de pacientes)

Contiene 1,1 kcal/ml que pueden causar hipertrigliceridemia (> 500 mg/dl) en 18% de pacientes que reciben propofol por al menso 24 horas

SINDROME POR INFUSIÓN DE PROPOFOL

• Aparición repentina de bradicardia (típicamente refractaria) en presencia de plasma lipémico, hepatomegalia o esteatosis hepática, acidosis metabólica con un déficit de base > 10 y/o afectación muscular con evidencia de rabdomiolisis o mioglobinuria.

Bray RJ. Propof ol inf usion syndrome in children. Paediat r Anaest h 1998; 8(6): 491 9.

• PRIS:– Bradicardia aguda refractaria que puede llevar a asistolia en la

presencia de uno o más de:

– Acidosis metabólica (déficit de base >10 mmol.l)– Rabdomiolisis– Hiperlipidemia– Hepatomegalia o esteatosis hepática

SINDROME POR INFUSIÓN DE PROPOFOL• Historia

– 1990: caso de una menor de 2 años quien falleció tras usar propofol se relacionó con el síndrome posteriormente

– Descrito por primera vez como SIP en 1992 en serie de casos en UK• 5 niños con acidosis metabólica, bradiarritmias, falla cardiaca progresiva, con reanimación fallida• Aumento de reportes ha aumentado 10X• Verdadera incidencia está subestimada

– Mortalidad de 64%

– Propofol es recomendado por la Society of Critical Care Medicin como un agente preferido para sedación para pacientes con ventilación mecánica cuando el despertar rápido es importante

– 1996: primer caso de SIP en adultos

Fisiopatología

Propofol aumenta

Malonilcarnitina

Fisiopatología

The Task Force of the American College of Critical Care Medicine

Society of Critical Care Medicine

DIAGNÓSTICO

MANEJO DE SIP

Descontinuar propofol inmediatamente

Usar otras medidas de sedación

Soporte hídrico con cristaloides y vasopresores y/o soporte inotrópico hipotensión y shock refractario

Marcapasos cardiaco bradicardia sintomática

Hemodiálisis – terapia de reemplazo renal falla renal y acidosis metabólica

Colapso cardiovascular ECMO

MANEJO DE SIP

PUNTAJE EN CASO: 5

sindrome por infusiÓn de propofol. caso cl

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