anestesicos generales: no barbituricos propofol, ketamina
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algunos anestesicos comunmente utilizados en la farmacologiaTRANSCRIPT
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Propofol • El propofol es el anestésico parenteral
utilizado con mayor frecuencia
• El ingrediente activo del propofol:
2,6-diisopropilfenol,
• es esencialmente insoluble en soluciones acuosas y se prepara sólo para administración intravenosa al 1% (10 mg/ml) como una emulsión en 10% de aceite de soya, 2.25% de glicerol y 1.2% de fosfolípido purificádo de huevo.
• debe administrarse poco después de eliminar el paquete estéril.
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Dosis y aplicación:
en un adulto sano
es de 1.5 a 2.5
mg/kg
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Características generales de la aplicación • las dosis deben reducirse en pacientes de edad avanzada y cuando
se proporcionan otros sedantes de manera concomitante• deben aumentarse las dosis en niños pequeños.• En el caso de técnicas breves, es eficáz dosis pequeñas en inyección
directa (10 a 50% de la dosis de inducción) cada 5 min o según sean necesarias.
• El propofol en goteo intravenoso origina un nivel farmacológico más estable (100 a 300 μg/kg de peso/min) y en este caso es mejor para la fase de mantenimiento a largo plazo de la anestesia.
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Farmacocinética y metabolismo • El propofol, por su semivida de
eliminación relativamente breve, suele utilizarse para el mantenimiento y también para la inducción de la anestesia.
• se metaboliza principalmente en el hígado a metabolitos menos activos que se eliminan por el riñón
• El propofol se une en alto grado a las proteínas, y su farmacocinética, como la de los barbitúricos, puede afectarse en aquellas situaciones que modifican las proteínas séricas
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Efectos adversos
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LOS EFECTOS EN EL SNC son similares a los de los barbitúricos. El propofol disminuye el CMRO2, el flujo sanguíneo cerebral y las presiones intracraneal e intraocular
MUY PARECIDO AL TIOPENTAL(ANTICONVULSIVO)
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APARATO CARDIVASCULAR• El propofol produce una disminución
de la presión arterial dependiente de dosis.
• La merma súbita de la presión arterial quizá sea explicada por la vasodilatación y por la leve depresión de la contractilidad miocárdica
• El propofol amortigua el reflejo barorreceptor o es directamente vagotónico, o ambos efectos, porque sólo se observan pequeños incrementos de la frecuencia cardíaca ante cualquier disminución de la presión arterial inducida por propofol
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Efectos respiratorios • El propofol produce un grado de
depresión respiratoria mínimamente.
• Los pacientes a los que se ha suministrado propofol deben ser vigilados para asegurar oxigenación y ventilación adecuadas.
• Son mínimas las probabilidades de broncoespasmo con propofol.
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Otros efectos adversos propofol parece poseer acción antiemética importante, y es una buena elección para la
sedación o anestesia en pacientes con alto riesgo de
tener náuseas y vómito
El propofol produce reacciones anafilactoides y de liberación
histamínica en baja frecuencia
Aunque el propofol cruza las membranas placentarias, se
considera seguro para utilizar- lo en pacientes embarazadas, con reducción transitoria de la
actividad del recién nacido.
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Etimodato • Hipnótico derivado carboxilado
imidazólico de acción corta con efecto anestésico y amnésico sin efecto analgésico.
• escasamente es soluble en agua y se prepara como una solución de 2 mg/ml en 35% de propilenglicol.
• se utiliza en especial para la inducción anestésica en pacientes con riesgo de hipotensión.
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Usos • Pacientes con enfermedad vascular• se utiliza en especial para la
inducción anestésica en pacientes con riesgo de hipotensión.
• Agente inductor en procedimientos neuroquirúrgicos
• se ha usado como fármaco protector contra la isquemia cerebral
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Dosis y aplicación • El etomidato se facilita en una solución de propilen glicol a 2
mg/ml o 20 mg/ml• La inducción de la anestesia normalmente requiere 0.3 mg/kg
(0.2-0.6 mg/kg)• Para la inducción y mantenimiento de la anestesia, se usa a 100
µg/kg/min en 10 min., después a 10 µg/kg/min• Se usa comúnmente en unión de un opiáceo a causa de su
carencia de efecto analgésico• El etomidato puede suministrarse por vía rectal (6.5 mg/kg)
con un comienzo de acción de aproximadamente 5 minutos.
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tiene un comienzo rápido y una corta duración de acción, y se acompaña de una alta incidencia de dolor en el sitio de inyección y de movimientos mioclónicos.
La lidocaína alivia efi-cazmente el dolor de
la inyección
los movimientos
mioclónicos se
pueden aplacar por la
premedicación a base
de benzodiazepinas u
opiáceos.
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Farmacocinética y metabolismo• Una dosis de inducción de etomidato tiene
un rápido comienzo y una duración de acción dependiente de la redistribución.
• El metabolismo del etomidato ocurre en el hígado, donde primariamente se hidroliza a compuestos inactivos
• La eliminación es renal (78%) y biliar (22%). Comparado con el tiopental, la duración de acción del etomidato aumenta menos con dosis repetida
• La fijación del etomidato a las proteínas plasmáticas es alta, pero es menor que la de los barbitúricos y el propofol
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Efectos adversos
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SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
En pacientes sanos que reciben dosis en la inducción de
etomidato para procedimientos quirúrgicos menores, los niveles
de cortisol son mínima y transitoriamente (<20 hrs)
deprimidos.
No induce la liberación de histamina y no provoca hipertermia maligna.
Produce inhibición reversible dosis dependiente de la enzima 11- β -hidroxilasa, esencial para
la producción de cortisol y aldosterona.
↑ actividad en el foco epiléptico
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Sistema Respiratorio
Respuesta ventilatoria al CO2 elevado es mínimamente
debilitada
La inducción con etomidato puede producir breves
periodos de hiperventilación seguidos de periodos
igualmente breves de apnea
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Consideraciones
• Después de una dosis de 0.3 mg/kg 1/3 flujo sanguineo cerebral; el consumo de oxígeno se reduce en un 45%, y la presión intraocular desciende en un 30-60%
Desventajas
1) se le relacionó con un incremento considerable de náuseas y vómitos .
2) el etomidato inhibe la acción de enzimas biosintéticas de las suprarrenales necesarias para la producción de cortisol y otros esteroides, y quizá inhiba la res-
puesta corticosuprarrenal al estrés .
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Sistema cardiovascular
• perfusión coronaria 50% con reducción similar del consumo de O2
• relación aporte/demanda de O2 permanece estable.
• Los pacientes que reciben infusiones continuas de etomidato tienen manifestaciones clínicas significantes de supresión corticoadrenal.
• Produce mínima o ninguna depresión cardiovascular en pacientes sanos o en aquellos con enfermedad coronaria
• PAM puede ser mínimamente deprimida después de la administración de etomidato en pacientes con enfermedad de la válvula mitral o aórtica
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Ketamina
Sintetizada en 1962 Guerra de Vietnam 1965 Parke & Davis
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Generalidades• Arilcicloexilamina
• Congenere de la fenciclidina (PCP)
• Mezcla racémica • Isómero S (-) más potente y menos efectos secundarios• Lipófila, muy soluble en H2O• Se disuelve en Solución NaCl ala 10, 50 y 100 mg/ml• Peso molecular 238 kDa• Pka 7.5• La ketamina por lo regular se administra por vía intravenosa, pero también
es efi caz por las vías intramuscular, oral y rectal.
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Dosis • Inducción
• intravenoso = 0.5 – 1.5 mg/kg • Intramuscular = 4 – 6 mg / kg• Rectal = 8 – 10 mg/kg
• Mantenimiento anestésico • 25 – 100 mcgr /kg/min • Goteo lento continuo
• Sedación • 0.2 mg/kg
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• Pacientes con riesgo de hipotensión transoperatoria
• No en cardiopatias – isquémica• enf bronquiales reactivos• Asma• Sedación – analgesia en
procedimientos cortos
Usos y aplicaciones
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Farmacocinética • Inyección IV o IM• Distribución y redistribución • Tricompartamental ( inductores)
Comienzo e inicio de acción
• Hepático norketamina • Norketamina a metabolitos • Eliminación renal y bilis Metabolismo
• Rápido volúmen de distribución y rápida depuración
• Baja unión a proteinas Distribución
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Efectos • Agente anestesico general• hipnótico – analgésico
• Profunda analgesia
• ANESTESIA DISOCIATIVA • estado cataléptico
• ojos abiertos • Nistagmus horizontal • Reflejo corneal conservado• Reflejos tos y faringeos conservados
• vocalizacióm• Movs coordinados -- no regulares
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Sistema nervioso central • Vasodilatador cerebral
• Aumenta la PIC• FSC ( CBF) 60%• Disminuye las ondas A del EEG• Aumenta Beta, Delta y Teta• Patrones epileptoides del sist limbico-talamico• Metabolismo cerebral +/-
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Cardiovascular -- Dosis de inducción
• frec cardiaca • Gasto gardiaco • Presión arterial y PAM
• Indirectos por inhibición recaptacion central de catecol—
• Inotropico negativo directo --- vasodilatación• compensación -- efectos contrarrestados
• Estimulación simpática indirecta • Inhibición --- norepinefrina
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Respiratorio• Dosis de inducción
• disminucion leve y transitoria de la ventilación –min• Depresion resp menos intensa • Potente broncodilatador simpaticomimetica indirec
• Dosis altas y rápidas• depresión ventiatoria evidente• Coanyuvancia de opioides
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Psiquiátricos• Delirios• Sueños vívidos• Alucinaciones • Sensación de flotar• Indiferencia al medio
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contraindicaciones
• Hipersensibilidad al compuesto• Crisis convulsivas• Psicosis• Pacientes hipertensos
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ANESTÉSICOS POR INHALACIÓN
Una gran variedad de gases y líquidos volátiles pueden originar anestesia. Una de las propiedades que dificultan el uso de los anestésicos por inhalación es su bajo margen de seguridad; estos medicamentos tienen índices terapéuticos (LD50/ED50) que varían de dos a cuatro, lo cual ubica a estas sustancias entre las más peligrosas en el uso clínico.
Por tanto, la selección de un anestésico por inhalación se basa en un equilibrio entre el padecimiento del paciente y el perfil de efectos adversos del fármaco. De manera idónea, un fármaco por inhalación produciría una inducción rápida de anestesia y una rápida recuperación luego de su suspensión. La farmacocinética de los agentes por inhalación se revisa en la próxima sección.
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• Halotano• Enfluorano• Isofluorano• Desfluorano• Sevofluorano• Oxido nitroso.
ANESTÉSICOS INHALADOS:
Varían ampliamente en su propiedades físicas, y farmacocinéticas.
Idealmente: debe producir rápida inducción de anestesia y un rápida recuperación luego de su discontinuación.
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:
FARMACOCINETICA:
Captación y distribución:
Ello depende de la solubilidad, concentración en el aire inspirado, frecuencia de ventilación pulmonar, flujo sanguíneo pulmonar y el gradiente de presión parcial del anestésico entre la sangre arterial y sangre venosa mezclada.
Solubilidad: Basada en el coeficiente de partición.Hay una relación inversa entre la solubilidad
sanguínea de un anestésico y la velocidad con que aumenta su presión en la sangre arterial.
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ANESTÉSICOS INHALADOS:
…CAPTACION Y DISTRIBUCIÓN:
• Concentración de anestésico en el aire inspirado: Los incrementos en la concentración del anestésico inspirado aumentaran la velocidad de inducción de la anestesia al intensificar la velocidad de transferencia en la sangre de acuerdo a la ley de Fick.
• Ventilación Pulmonar: Un aumento en la ventilación pulmonar presenta solo un ligero incremento en la tensión arterial de un anestésico con baja solubilidad sanguíneo o bajo coeficiente de partición, pero puede aumentar significativamente la tensión de compuestos con solubilidad.
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PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS DE LOS ANESTÉSICOS INHALADOS
Anestésico
Coeficiente de
partición sangre :
gas
Coeficiente de
partición cerebro :sa
ngre
Concentración alveolar
mínima(%)
Metabolismo
comentario
Oxido nitroso
0.47 1.1 >100 ninguno Anestésico incompleto; inicio y recuperación rápida.
Desfluorano
o.42 1.3 6 a 7 <0.005 % Volatilidad baja; fármaco inductor insuficiente; recuperación rápida
Sevofluorano
0.69 1.7 2.0 2 a 5 % (fluoruro)
Inicio y recuperación rápida ; inestable en sosa calcica
Isofluorano
1.40 2.6 1.4 < 2% Inicio y recuperación media
Enfluorano
1.80 1.4 1.7 8% Inicio y recuperación media
Halotano 2.30 2.9 0.75 > 40% Inicio y recuperación media
Metoxiflourano
12 2.0 0.16 > 70% (fluoruro)
Inicio y recuperación prolongados
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RUTAS DE ELIMINACION DE ANESTESICOS VOLATILES
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FARMACODINAMIA:
Mecanismo de acción: • El mecanismo de acción
exacto es desconocido. • Los anestésicos disminuyen
el nivel de actividad de las células neuronales interfiriendo con la entrada de sodio, necesario para la generación del potencial de acción.
• El blanco primario de muchos anestésicos generales es el receptor –canal de cloro GABAA, un gran mediador de la transmisor sináptica inhibitoria.
ANESTÉSICOS INHALADOS:
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Características de dosis – respuestas:
Concentración anestésica alveolar mínima (CAAM). Durante la anestesia general, la presión parcial de
un anestésico inhalado en el Cerebro iguala a la de los pulmones cuando se alcanza un estado de equilibrio. Por lo tanto a un determinado nivel de anestesia, la medición de las concentraciones alveolares en el estado de equilibrio de los diferentes anestésicos proporciona una comparación de sus potencias relativas.
ANESTÉSICOS INHALADOS:
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Lipofilicidad y potencia anestésica:
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Efectos sistémicos de los anestésicos inhalados:
Efectos cardiovasculares: En general todos los anestésicos son depresores de la contractilidad cardiaca.
Aparato respiratorio: Deprimen la respiración. Aumentan el umbral apneico y disminuyen la respuesta a la hipoxia. Deprimen la función mucociliar en la vía aérea. Tiende a ser broncodilatadores.
En el cerebro: Disminuyen el índice metabólico. Aumentan el flujo cerebral.
Efectos renales: Disminuyen la velocidad de filtración glomerular y el flujo plasmático renal a efectivo y aumentan la fracción de filtración. Incrementan la resistencia vascular renal.
Efectos hepáticos: Disminuyen el flujo sanguíneo hepático.
Efectos en el músculo liso uterino: Son potentes relajantes del músculo uterino.
ANESTÉSICOS INHALADOS:
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HALOTANO
Fue introducido en 1956.
Ha sido muy utilizado debido:• Falta de inflamabilidad• Facilidad de cambio en el control de la
anestesia• Despertar rápido
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Produce una inducción lenta.
Se acumula en administración prolongada (la recuperación esta en función de la duración de su uso).
60 – 80% se elimina por vía respiratoria.
El resto se metaboliza en el hígado por oxidación por el citocromo P450.
Los metabolitos se eliminan por la orina.
Farmacocinética
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Se usa para la conservación de la anestesia.
Es bien tolerado para la inducción de la anestesia por inhalación.
Se sigue usando en niños debido a que es bien tolerado en la inducción y porque los efectos adversos parecen ser menores en los niños.
Aplicaciones clínicas
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El efecto secundario mas predecible:• de la presión arterial.• Esta reducción es el resultado de la depresión miocárdica
directa a un decremento del gasto cardiaco.
Contractilidad cardiada ( calcio intracelular)
Efectos adversos. Aparato cardiovascular
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La respiración espontanea es rápida y superficial durante la anestesia con halotano.
También es un broncodilatador genera una relajación directa del musc liso bronquial.
Sistema respiratorio
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Dilata la maculatura cerebral el flujo sanguíneo encefálico la presión intracraneal.
Por eso es contraindicado en pacientes con riesgo de hipertensión intracraneal.
Sistema Nervioso
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Causa cierta relajación del musculo estriado.
El musculo liso uterino se relaja esto es útil para la manipulación del feto y para el alumbramiento de una placenta retenida.
Inhibe las contracciones uterinas durante el parto no se utiliza como analgésico o anestesico para el trabajo de parto.
Músculo
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el flujo sanguíneo esplacnico y el hepático.
Puede producir necrosis hepática fulminante.
2 – 5 días de su administración aparece un cuadro de… se denomina hepatitis inducida por halotano.
Hígado y tubo digestivo