síndrome de piernas inquietas

SÍNDROME DE PIERNAS SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS: UNA PUESTA INQUIETAS: UNA PUESTA

AL DÍAAL DÍA

Dr. Ángel Fernández Díaz.L.E. Neurología.

[email protected].

Ponferrada, Mayo de 2013

INDICEINDICE1. Exposición y planteamiento.2. Epidemiología.3. Etiología.4. Fisiopatología.5. Clínica.6. Métodos de diagnóstico y

diagnóstico diferencial.7. Tratamiento.8. Complicaciones.9. Conclusiones.10.Ruegos y preguntas.

¿Por qué se hace necesario ¿Por qué se hace necesario hablar de este problema?.hablar de este problema?.

• Trastorno prevalente en la población general.

• Posibilidad de diagnóstico y manejo iniciales en A.Primaria.

• Alta tasa de infradiagnóstico (Allen, estudio REST): solamente se diagnostican un 6% de pacientes aunque hasta el 80% había referido sus síntomas.

• Repercusión en calidad de vida: reducción de sueño, fatiga diurna, depresión, ansiedad, ¿hiperactividad en niños?.

• En ocasiones supone el aviso de enfermedad subyacente.

REPERCUSIONES RLSREPERCUSIONES RLS

Razones para la falta de Razones para la falta de diagnósticodiagnósticoRLS es una patología banal o trivial.RLS es una patología que “está todo

en la cabeza”. (o sea, somatizaciones, trastorno ansioso depresivo).

RLS se atribuye a “todo está en las piernas” ( o sea, problemas circulatorios periféricos, varices, etc).

“No existe un buen tratamiento para la RLS”.

PREVALENCIAPREVALENCIA

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Allaatar et al

GB SPI Rothdach Allen Tank Ondo Annet et al.

Consideraciones a la Consideraciones a la prevalencia…prevalencia…Mayor frecuencia en mujeres frente

a hombres (2/1).Menores cifras de prevalencia en

población infantil; sexo masculino más afectado.

Asociación a otras patologías como: migraña, intestino irritable.

Se postula su relación con coronariopatía, Insuficiencia Cardiaca, ACV, HTA.

Se considera factor de Se considera factor de riesgo…riesgo…Sexo femenino.Edad superior a 50

años.Donación de sangre

frecuente.Consumo de

alcohol o de cafeína de modo regular.

Déficit de hierro.Diabetes Mellitus.Cirugía Gástrica.

Gestación.Insuficiencia renal.Uso de bloqueantes

dopaminérgicos o antihistamínicos.

Narcolepsia?, Parkinson?.

Asocian comorbilidades: migraña??/Obesidad.

EtiologíaEtiologíaCausa primaria

SPI Puro.Causa

secundaria:Neuropatías.Déficit de

ferritina.Gestación.Déficit de ácido

Fólico.Fármacos.

Genética en forma Genética en forma primariaprimaria Algunas de las formas

primarias son heredadas. Difícil determinar el

porcentaje real. Estudios en monocigóticos

determinan un posible patrón de herencia Autosómico Dominante.

Stefansson y cols encontraron asociación con variación genética en el cromosoma 6 y movimientos periódicos de piernas.

Diferentes estudios de asociación de genoma humano (Winkelmann) encontraron asociación con 6 loci 12q,14q, 9p, 2q, 20p y19p (RLS1-6).

Se han identificado variantes de riesgo genéticas en relación a dos genes: MEIS-1 y variantes en un segundo locus que afectan a MAP2K5, LBXCOR1.

Tercer gen:BTBD9.

Antecedentes Familiares Antecedentes Familiares en RLSen RLS

Fisiopatología Fisiopatología La fisiopatología aún no está

totalmente aclarada.Se habla de:Disfunción dopaminérgica.Problemas en el metabolismo del

hierro.Déficit de Ácido Fólico.Trastornos del sistema opiáceo.

DISFUNCIÓN DISFUNCIÓN DOPAMINÉRGICADOPAMINÉRGICARefrendada por la mejoría con

agentes dopaminérgicos.Disminución de receptores D2/D3

en áreas mesolimbicas (raclopride).

Asociación entre RLS y Enfermedad de Huntington.

Relación entre hormona tiroidea-DOPA y piernas inquietas.

DISFUNCIÓN DOPAMINÉRGICA DISFUNCIÓN DOPAMINÉRGICA (II)(II)

Disminución receptores D2 en Putamen; aumento de actividad tirosin hidroxilasa en SN, no en putamen. Aumento de Tirosin-hidroxilasa fosforilada en SN y putamen patrón de déficit de hierro.

Pérdida de ecogenicidad en S. Nigra.No hay clara pérdida de células

dopaminérgicas en autopsia.SPECT normales, pero PET muestra

reducción de DAT.

Y MÁS FUNCIÓN Y MÁS FUNCIÓN DOPAMINÉRGICA…DOPAMINÉRGICA…

In summary, mesolimbic D2/3 receptor function can be a good surrogate marker of iRLS clinical severity and the magnitude of its binding may suggest future clinical responses after D2/3 agonist therapy.

In addition to D2/3 receptor hypofunction in the NA, as mentioned above, area A11 may be an important subregion in the dopaminergic region.

Area A11 is located in the posterior hypothalamus and sends dopaminergic axons to the spinal cord, This suggests that the NA, the dopaminergic center of emotional control, is the most vulnerable among the striata affected in iRLS.

Dopamine D3 Receptor Specifically Modulates Motor and Sensory Symptoms in Iron-Deficient Mice.

DISFUNCIÓN DE HIERRO DISFUNCIÓN DE HIERRO (I)(I)Sistematicamente asociado a la RLS.Muchas patologías relacionadas se

provocan por problemas relacionados con mantenimiento adecuado de hierro.

Problema de acúmulo en SNC con hierro sistémico normal.

Disminución de hierro en mesencéfalo en RLS.

Relación severidad de RLS con déficit de hierro.

DISFUNCIÓN DE HIERRO DISFUNCIÓN DE HIERRO (II)(II) Reducción de Hierro y Ferritina en LCR con aumento de

Transferrina. ¿CÓMO INFLUYE? NO REDUCE CÉLULAS

DOPAMINÉRGICAS, FORMA PARTE INTEGRAL DE RECEPTOR D2.

Decreased transferrin receptor expression in neuromelanin cells from the substantia nigra of four RLS brains compared to four control brains. The findings were consistent with iron deficiency except that transferrin receptor expression was decreased rather than increased. Decreased iron regulatory protein 1, involved in the post-transcriptional regulatory mechanism for transferrin receptor expression, was found in the RLS brains.

The authors postulated that RLS may result from decreased iron regulatory protein 1 in neuromelanin cells resulting in destabilization of the transferrin receptor mRNA and therefore cellular iron deficiency.

MÁS HIERRO…MÁS HIERRO…This study has demonstrated that eRLS

is not associated with brain-volume changes but with increased iron content in the globus pallidus internal and STN, suggestive of a dysfunction of the basal ganglia circuitry.

The observed activation of the striatofrontolimbic circuitry may indicate the neurofunctional substrate mediating the repetitive compulsive movements seen in RLS.

INFLUENCIA EJE TIROIDEOINFLUENCIA EJE TIROIDEOPARECE EXISTIR RELACIÓN.NIVEL MÁXIMO DE TSH EN

HORAS NOCTURNAS DE MAYOR INTENSIDAD RLS.

AD REDUCEN SECRECCIÓN TSH.ADEMAS ESTIMULAN ENZIMAS P450.

ESTAS ENZIMAS NECESITAN HIERRO.

DISFUNCIÓN OPIOIDEDISFUNCIÓN OPIOIDEHypofunction of the endogenous opioid

system has been postulated to be a mechanism related to the pathogenesis of RLS.

Exposure to the iron chelator desferoxamine in cell cultures of rat substantia nigra resulted inDNA fragmentation while pre- administration of enkephalin(a delta opioid peptide) significantly protected the cells from damage by iron deficiency.

CRITERIOS CLÍNICOSCRITERIOS CLÍNICOS

CRITERIOS CLÍNICOS (II): CRITERIOS CLÍNICOS (II): ancianos y deterioro cognitivo.ancianos y deterioro cognitivo.

CRITERIOS CLÍNICOS (II)CRITERIOS CLÍNICOS (II)

Criteria for the diagnosis of definite RLS in children

1) The child meets all four essential adult criteria for RLS (below) AND

2) The child relates a description in his or her own words that is consistent with leg discomfort. (The child may use terms such as ‘owwies’, tickle, spiders, ‘boo-boos’, want to run and a lot of energy in my legs to describe symptoms. Age-appropriate descriptors are encouraged).

OR

1) The child meets all four essential adult criteria for RLS AND

2) Two of the three following supportive criteria are present

a) Sleep disturbance for age

b) A biological parent or sibling has definite RLS

c) The child has a polysomnographically documented periodic limb movement index of 5 or more per hour of sleep

Common terms use to describe RLS Creepy-crawly TearingInsects/ants crawling ThrobbingJittery Tight feelingPulling Grabbing sensationWorms moving Itching bonesSoda bubbling in the veins Electric currentElectric current FidgetsPain TwitchingBurning Water movingTingling Aching

CUIDADO CON CRITERIOS CUIDADO CON CRITERIOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS

CLÍNICA RLSCLÍNICA RLSNecesidad de mover una parte

del cuerpo o todo él, pero más focalizada en una parte.

Síntomas entre rodillas y tobillos, pueden afectar a extremidades de modo global.

47% afectación de extremidades superiores, sobre todo dedos, manos y muñecas. Generalmente en cronificación y augmentation.

CLÍNICA RLS (II)CLÍNICA RLS (II)Presentación típica en reposo; intervalo

reposo-aparición variable; peor cuanto mayor sea la prolongación del descanso.

Alivio casi total muy rápido, mientras dura movimiento. A veces recurren rapidamente.

Hay empeoramiento entre 00:00 y 4:00 am y mejoria entre 6:00 y 12:00 pm.

Presencia de Movimientos Periódicos De extremidades, sugerentes pero no específicos.

CLÍNICA RLS (III)CLÍNICA RLS (III)MOVIMIENTOS

PERIÓDICOS REPETITIVOS DE EXTREMIDADES INF>>SUPERIORES.

EXTENSIÓN DE DEDO GORDO Y DORSIFLEXIÓN DE TOBILLO; OCASIONAL FLEXIÓN DE CADERA Y RODILLA.

DURACIÓN 0,5-5 SEGS (O 10 SI EN VIGILIA, REPETIDOS CADA 4-90 SEGS).

PRESENTE EN INDIVIDUOS SANOS. NORMALES SI <5/HORA EN SUEÑO Y <15/HORA EN VIGILIA.

RAROS POR DEBAJO DE 30 AÑOS.

PRESENTES EN: TDAH, TOURETTE, FIBROMIALGIA, PARKINSON.

TRICÍCLICOS, ISRS, NEUROLÉPTICOS FACILITAN APARICIÓN.

Diferencias formas Diferencias formas familiares de familiares de “esporádicas”“esporádicas”

Las esporádicas contaban su cuadro como “doloroso”.

Las hereditarias tiene inicio más precoz, se ven influenciadas por alcohol y empeoran más frecuentemente con el embarazo.

CUADRO CLÍNICO RASGOS DIFERENCIALES.ACATISIA HIPOTENSIVA CUADRO INTRANQUILIDAD QUE APARECE CON REPOSO.

PUEDE NO APARECER EN DECUBITO NOCTURNO. PACIENTES CON HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA.

RADICULOPATÍA DOLORES DEFINIDOS, ASOCIAN SIGNOS OBJETIVOS TIPO ATROFIA, ARREFLEXIA. NO RESPUESTA A TRATAMIENTO DOPAMINÉRGICO.CLÍNICA PUEDE EMPEORAR POR EL MOVIMIENTO.

CLAUDICACIÓN VASCULAR/NEURÓGENA DISESTESIAS Y DOLOR EN PIES. HAY APARICIÓN AL POCO DE CAMINAR/BIPEDESTACIÓN. ALIVIANDOSE PARCIALMENTE CON REPOSO. NO URGENCIA DE MOVER PIERNAS. NO ALIVIO A. DOPAMINERGICOS. NO PATRÓN CIRCADIANO. CAMBIOS TRÓFICOS.

AKATISIA POR NEUROLÉPTICOS ANTECEDENTE DE TOMA. SENSACIÓN DE INQUIETUD GENERALIZADA SIN PATRÓN CIRCADIANO. NO ALIVIO CON MOVIMIENTO.

NEUROPATÍA PERIFÉRICA. SINTOMAS SENSITIVOMOTORES. SOBRE TODO ENTUMECIMIENTO, DOLOR Y PARESTESIAS. NO PATRÓN CIRCADIANO. NO ALIVIO CON MOVIMIENTO. PERMANECE TODO EL DÍA.

SÍNDROME DE DOLOR CRÓNICO LUMBOCERVICAL. POSTCIRUGÍA. APARECE TRAS REPOSO O MOVIMIENTO CON DOLOR EN ESPALDA O PIERNAS.

TRASTORNO POSTURAL DISCOMFORT TRAS ADOPTAR POSTURA PROLONAGADA, QUE SE ALIVA CON CAMBIO DE LA MISMA. NO HAY PATRÓN CIRCADIANO NI ALIVIO CON MOVIMIENTO.

CALAMBRES MUSCULARES CONTRACTURA PALPABLE. DOLOROSA, INICIO SÚBITO, SIN RITMOS CIRCADIANOS, NO SE ALIVIA COM MOVIMIENTOS. AFCETA A PANTORRILLAS.

MIOCLONIAS HIPNICAS BRUSCAS, ACONTECEN EN REPOSO, DESCARGAS MUSCULARES AL INICIO DEL SUEÑO. FRECUENTES.

CUADRO CLÍNICO. RASGOS DIFERENCIALES.

DEPRESION ASOCIA SÍNTOMAS DEPRESIVOS.PATRÓN CIRCADIANO.INSOMNIO DESPERTAR PRECOZ..SOMATIZACIONES MULTIPLES.

VENAS VARICOSAS URGENCIA PARA MOVER, PERO ALGUNAS CON MASAJES O DESCANSO MEJORAN.

ARTRITIS SOBRE TODO CENTRADAS EN ARTICULACIONES DE PIERNAS, PUEDEN NO TENER PATRÓN CIRCADIANO.LOS SÍNTOMAS AUMENTAN DURANTE EL MOVIMIENTO. NO ASOCIA PLMS.

FIBROMIALGIA NO RESPUESTA A DOPAMINERGICOS, NO PATRON CIRCADIANO, DOLORES ERRATICOS Y DISPERSOS CON OTROS SÍNTOMAS.

MÉTODOS DE MÉTODOS DE DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOHISTORIA CLÍNICA.EXPLORACIÓN FÍSICA.ANALÍTICA CON TSH,

FERROCINÉTICA Y FOLATO.TEST DE GESTACIÓN.EMPLEO DE BIOPSIA DE PIEL PARA

NEUROPATÍA AMIELÍNICA.ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS: HIPERALGESIA ESTATICA MECANICA EN AMBOS

(PRIMARIO Y NEUROPÁTICO) Y DISMINUCIÓN DE UMBRAL PARA DOLOR A PRESIÓN Y VIBRACIÓN.

AUMENTO DEL UMBRAL DE DETECCION DE SENSIBILIDAD TERMICA EN SECUNDARIOS,

¿PARA TRATAR?¿PARA TRATAR?CONSIDERAR EFECTO SINTOMATICO, NO

ACTÚA SOBRE ENFERMEDAD.NECESIDAD DE EVITAR AGENTES

DESENCADENANTES Y BUSCAR FORMAS SECUNDARIAS.

EXPLICAR NECESIDAD DE TRATAMIENTO AL LARGO PLAZO DE MODO CRÓNICO.

DOSIS MUCHO MÁS BAJAS DE AGONISTAS QUE EN ENFERMEDAD DE PARKINSON. (RIESGO DE AUGMENTATION)

¿PARA ¿PARA TRATAR?.TRATAR?.

FRECUENCIA DE SÍNTOMAS.INTENSIDAD DE SÍNTOMAS.REPERCUSIÓN EN VIDA DIARIA.ETIOLOGÍA.COMORBILIDADES.DISPONIBILIDAD ECONÓMICA.

TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO

ADECUADO HORARIO DE SUEÑO, REDUCIR ALCOHOL Y CAFÉ. ACTIVIDADES MENTALES COMO LEER, CARTAS..ETC.

EJERCICIO FISICO AEROBICO Y DE RESISTENCIA EN EXTREMIDADES INFERIORES TRES VECES SEMANALES REDUCÍAN INCIDENCIA DE RLS.

DISPOSITIVOS DE COMPRESIÓN NEUMÁTICA.

MASAJES.

TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO (II)FARMACOLÓGICO (II)

APLICACIÓN DE INFRARROJOS: ESTIMULAN LA LIBERACIÓN DE NO POR LA LUZ.

ACUPUNTURA EN DIVERSAS MODALIDADES: EFECTIVA.

CONSUMO DE VITAMINAS E, B12, FÓLICO, GLUCOSAMINA, ZINC, MAGNESIO.

CUIDADO CON RESPUESTAS A PLACEBO- LIBERACION DE DOPAMINA?.

Drugs that may exacerbate RLSDiphenhydramine (and other over the counter cold remedies).Metoclopramide.Prochlorperazine.Chlordiazepoxide.Traditional antipsychotics (phenothiazines).Atypical neuroleptics (olanzapine and risperidone).Antidepressants (especially norepinehrine or selective serotoninreuptake inhibitors).Anticonvulsants (zonisamide, phenytoin, methsuximide).Antihistamines.Opiods???????.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO

Reports on the effect of DBS surgery on RLS symptoms are limited. Kedia et al110 noted emergence of RLS after bilateral STN DBS surgery for PD. Conversely, in a study by Driver-Dunckley et al111 of 6 patients who underwent bilateral STN DBS for PD with concomitant RLS, 3 patients had complete resolution, and 3 had near-total resolution of their symptoms. Bilateral STN DBS surgery can improve RLS in patients with advanced PD. More prospective studies should be undertaken to elucidate further the possible mechanisms whereby DBS improves RLS symptoms.

OTRAS OPCIONES…OTRAS OPCIONES…

¿CUÁNDO PARAR? ¿CUÁNDO PARAR? A PETICIÓN DEL PACIENTE.EN CASOS DE INTERVENCIÓN DE

AGENTE CAUSAL (VGR, TRANSPLANTE RENAL).

PERIODICAMENTE UNOS DIAS AL AÑO SI POSIBLE.

¿CUANDO DERIVAR DESDE A. PRIMARIA A ¿CUANDO DERIVAR DESDE A. PRIMARIA A NEUROLOGÍA?NEUROLOGÍA?

RESPUESTA INADECUADA TRAS DOSIS Y TIEMPO OPORTUNAS.

LA RESPUESTA SE VUELVA INSUFICIENTE TRAS UN TIEMPO A PESAR DE AUMENTO DE DOSIS.

EFECTOS ADVERSOS INTOLERABLES.INEFICACIA A PESAR DE DOSIS

MÁXIMAS.DESARROLLO DE AUGMENTATION.¿EN NIÑOS?.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESDERIVADAS DE LA

PROPIA ENFERMEDAD: CRONIFICACIÓN. EXTENSIÓN A OTRAS

ZONAS. AUGMENTATION.• DERIVADOS DE LA

MEDICACIÓN: NAUSEAS, VOMITOS,

SOMNOLENCIA. TRASTORNO IMPULSOS,

SINTOMAS PSIQUIATRICOS.

REACCIONES LOCALES CUTÁNEAS.

ASOCIADAS A LA PROPIA ENFERMEDAD:

INSOMNIO. DEPRESIÓN. ANSIEDAD. PÉRDIDA DE CALIDAD

DE VIDA.

¿CUÁNDO SOSPECHAR ¿CUÁNDO SOSPECHAR AUGMENTATION?AUGMENTATION?

AUMENTOS EN SEVERIDAD DE SÍNTOMAS A PESAR DE TRATAMIENTOS ADECUADOS.

AUMENTO DE SEVERIDAD DE SÍNTOMAS A PESAR DE SUBIDA DE DOSIS, CON MEJORÍA TRAS BAJADA DE LA MISMA.

CUALQUIER COMIENZO MÁS PRECOZ DE LOS SÍNTOMAS EN LA MAÑANA/MADRUGADA.

DISMINUCIÓN DE LATENCIA DE SÍNTOMAS DESDE REPOSO.

EXTENSIÓN A PARTES PREVIAMENTE NO AFECTADAS.

¿QUÉ HACER CON AUGMENTATION ¿QUÉ HACER CON AUGMENTATION CUANDO APARECE?CUANDO APARECE?

REPARTIR DOSIS DE AD SI YA LO ESTABA TOMANDO.

RECAMBIAR A OPIOIDE DE MEDIANA POTENCIA.

GABAPENTINA, PREGABALINA O CLONACEPAM PUEDEN SER OPCIONES.

PARA MONITORIZAR PARA MONITORIZAR SEGUIMIENTO…SEGUIMIENTO…

INTERNATIONAL RESTLESS LEGS SCALE.

CLINICAL GLOBAL IMPRESSION SCALE.

RLS-6. AUGMENTATION

SEVERITY RATING SCALE.

VAS. ESCALA DE

SOMNOLENCIA DE EPWORTH.

COEXISTENCIA DE SINTOMAS DEPRESIVOS, ANSIOSOS…ETC.

POLISOMNOGRAFÍA/SIT. ACTIGRAFÍA.

SITSITCAMA A 45º.90 MINUTOS

ANTES DE INICIAR SUEÑO.

REPOSO DURANTE 60 MINUTOS.

MONITORIZACIÓN EMG, EOG, EKG,EEG.

CADA 5 MINUTOS SE PIDE SENSACIÓN.

NINGUNA MOLESTIAMINIMA MOLESTIA (LÍNEA 100 MM).

SE CUANTIFICAN MPEV/MEPS.

SE PROMEDIAN 12 MEDICIONES Y LA MÁXIMA DE DISCOMFORT.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES Se trata de patología

altamente prevalente. Asocia alta tasa de

discapacidad. Falta de formación y de

tiempo en consulta minimiza el diagnóstico.

Padecimiento crónico aunque su intensidad pueda variar con el tiempo.

Necesaria la educación del paciente.

Tener siempre presente la posibilidad de complicaciones y la posibilidad de augmentation.

Los agonistas Dopaminérgicos no ergolínicos son la primera línea terapeútica.

El riesgo de augmentation es menor con Rotigotina que con otros agonistas.

Considerar el tratamiento de otras comorbilidades y el empleo de otras familias terapeuticas en caso de ineficacia o intolerancia de éstos.

AGRADECIMIENTOS A…AGRADECIMIENTOS A…Varga Timea.Arany Zoltan.Vitor Pumariño.Cristina Buelta.Ana Fernández.Inés Fernández.

Domingo Pérez.Javier Isern.Rosario Andrés.José Álvarez.Mª Elisa Herrero.

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