Sndrome de piernas inquietas o enfermedad de Willis-Ekbom (SPI/EWE)

AutoresMaryna Riabtseva Manuel Gonzlez

Plan de la sesin Introduccin Epidemiologa Factores de riesgo Fisiopatologa Comorbilidades Diagnstico. Criterios diagnsticos Tipos de SPI Diagnstico diferencial Tratamiento Derivacin al especialista Recomendaciones de tratamiento Situaciones especiales Recomendaciones a pacientes

Introduccin

Es una enfermedad frecuente, descrita en la literatura mdica hace muchos aos, y con unos criterios diagnsticos y un tratamiento bien establecidos gracias a los trabajos del International RestlessLegsSyndromeStudyGroup (IRLSSG). Este grupo de estudio, adems ha adoptado el trmino de enfermedad de Willis-Ekbom en reconocimiento a la descripcin inicial realizada por Thomas Willis en el siglo XVII y al mdico sueco Karl-Axel Ekbom, quien acu en 1945 el trmino de sndrome de piernas inquietas. La enfermedad consiste en un trastorno neurolgico, sensitivo y motor, caracterizado por una necesidad irresistible de mover las extremidades inferiores, acompaado de sensaciones desagradables, que empeora en reposo y mejora con la actividad, y con un claro ritmo circadiano empeorando por la noche. Su diagnstico es fundamentalmente clnico, basado en una historia clnica que nos permita determinar si el paciente cumple los criterios clnicos y en una cuidadosa exploracin fsica y neurolgica. La enfermedad puede ser primaria, idioptica, o secundaria a otros procesos, por lo que es preciso descartarlos mediante la realizacin de pruebas complementarias. EpidemiologaEl SPI/EWE es un trastorno mucho ms frecuente de lo que habitualmente se diagnostica. Desde la descripcin de Ekbom hasta 1980 se consider que la prevalencia del SPI/EWE oscilaba entre 1 y 5% de la poblacin general. Sin embargo, los estudios realizados hasta ese momento no incluyeron criterios diagnsticos rigurosos, por lo que esos datos carecen de validez, y es solamente a partir de los aos 90 cuando los estudios epidemiolgicos se hicieron con el rigor necesario. Los estudios poblacionales amplios realizados en Europa, Canad y Estados Unidos usando los criterios establecidos en 1995 por el Grupo Internacional de Estudio del Sndrome de Piernas Inquietas (IRLSSG en sus siglas en ingls) encontraron mayores cifras de prevalencia. No obstante, la adopcin de los criterios revisados en 2003, ms restrictivos, dio cifras algo ms reducidas, entre el 4 y el 10%, probablemente ms acordes con la realidad, al disminuir la tasa de falsos positivos. Se acepta como una buena estimacin una prevalencia del 6%, lo que significa que en un cupo normal de unas 2.000 personas, el nmero de pacientes afectados debera ser de unos 120 (aproximadamente el mismo que el de pacientes diabticos). En un trabajo publicado por Van de Vijver et al. en 2004 realizado sobre una poblacin de un milln y medio de personas en Inglaterra, se encontr una incidencia de 41 casos/100.000 personas. La incidencia fue mayor en las mujeres que en los hombres, con una tendencia a incrementarse con la edad, y la prevalencia global fue de 0,25% (3.827 casos diagnosticados).Un trabajo realizado en nuestro pas, en consultas de Atencin Primaria, encontr una prevalencia ms alta, 11,6% de los mayores de 50 aos, siendo tres veces ms frecuente en las mujeres que en los varones. De los estudios epidemiolgicos realizados pueden extraerse las siguientes conclusiones: El SPI/EWE es una condicin bastante frecuente en los pases occidentales, con una prevalencia que oscila entre el 4-10% de la poblacin general. Las mujeres y los sujetos con ms de 65 aos se ven afectados con mayor frecuencia (10-20%). Las formas ms graves y que generalmente requieren un tratamiento comprenden el 15% del total de los sujetos con SPI/EWE, lo que supone un 1,9% de la poblacin general. Factores de riesgoAunque la mayora de los casos de SPI/ EWE son idiopticos o primarios (60-70%), es importante descartar las causas secundarias o los factores que las exacerban como alcohol, caf o tabaco. Se debe tomar especial consideracin con los frmacos potencialmente desencadenantes o agravantes del cuadro, como neurolpticos, betabloqueantes, antidepresivos tricclicos, interrupcin brusca de sedantes y anticonvulsionantes. En resumen: Las personas con niveles bajos de hierro o con anemia pueden tener una tendencia a desarrollar el SPI/EWE. Una vez que se hayan corregido los niveles de hierro o la anemia, los pacientes pueden encontrar una disminucin en los sntomas. Las enfermedades crnicas como el fallo renal, la diabetes, la enfermedad de Parkinson, y la neuropata perifrica estn aso- ciadas con el SPI/EWE. Cuando se trata la enfermedad principal a menudo se obtiene un alivio de los sntomas del SPI/EWE. Algunas mujeres embarazadas sufren de SPI/EWE, especialmente en el ltimo trimestre. En la mayora de estas mujeres, los sntomas generalmente desaparecen a las 4 semanas del parto. Algunos medicamentos - como las drogas para prevenir las nuseas (proclorperazina o metoclopramide), las crisis epilpticas (fenitoina o droperidol), los antipsicticos (haloperidol o derivados de la fenotiazina), y algunos medicamentos para el catarro o las alergias - pueden agravar los sntomas. En general, los frmacos antagonistas de la dopamina, antihistamnicos o inhibidores de la recaptacin de serotonina. La cafena, el alcohol y el tabaco pueden agravar o provocar los sntomas en los pacientes con predisposicin a desarrollar el SPI/EWE. Algunos estudios han mostrado que una reduccin o la eliminacin total de tales sustancias puede aliviar los sntomas, aunque no est claro si la eliminacin de estas sustancias puede evitar que los sntomas del SPI/EWE ocurran del todo. Fisiopatologa Sistema dopaminrgicoDesde los trabajos de Ekbom sabemos que el SPI/EWE tiene relacin con una alteracin del metabolismo del hierro. Posteriormente, la observacin de que los sntomas responden a levodopa y de que el cuadro se puede des- encadenar o agravar por frmacos antidopaminrgicos, llev a la conclusin de que en la siopatologa de este cuadro tambin incluye una disfuncin dopaminrgica. La dopamina es un neurotransmisor, encargado de la regulacin del movimiento, y del procesamiento de la percepcin sensorial, y esta sustancia depende intrnsecamente de los niveles de hierro y del dficit de los depsitos (niveles de ferritina), para su correcto funcionamiento. Aunque la etiologa es en buena medida desconocida, los estudios neurofarmacolgicos, de neuroimagen y neurofisiolgicos apuntan a una posible disfuncin del sistema dopaminrgico, al menos para los casos idiopticos, si bien las alteraciones encontradas ofrecen an importantes lagunas, por lo que no existe una teora nica e inequvoca sobre el origen del trastorno. A pesar de ello, nuestro conocimiento del SPI/EWE cada vez es mayor, y en los ltimos aos se han realizado avances que sugieren una posible implicacin del metabolismo del hierro, as como de factores genticos. Los sntomas de SPI/EWE pueden ser precipitados o exacerbados tras la administracin de bloqueantes dopaminrgicos, particularmente si son de tipo D2, tales como los neurolpticos. No obstante, tal efecto se produce solamente cuando los agonistas dopaminrgicos tienen efectos centrales, lo cual implica necesariamente la participacin de mecanismos dopaminrgicos centrales en la patognesis del SPI/EWE. La respuesta teraputica a las sustancias dopaminrgicas se produce tambin en el SPI/ EWE de origen secundario. As, los pacientes con SPI/EWE y alteraciones medulares pueden ser efectivamente tratados con sustancias dopaminrgicas. Los sntomas de SPI/EWE en pacientes con ataxia espinonocerebelosa tipo 3 respondieron al tratamiento con L-DOPA. Otra fuente de apoyo a una participacin dopaminrgica proviene de la similitud existente entre las caractersticas clnicas del SPI/EWE, particularmente si este es severo, y la acatisia inducida por neurolpticos (AIN). Ambos sndromes comparten como sntoma la presencia de inquietud motora que, en el caso del AIN, es causada o exacerbada por antagonistas dopaminrgicos. Por otro lado, existen factores que sugieren una implicacin de los sistemas noradrenrgicos. Los sntomas de SPI/EWE pueden ser exacerbados tras la administracin de antidepresivos tricclicos. Otros estudios apoyan una estrecha relacin entre los sistemas opioidrgicos y dopaminrgicos. El hecho de que los sntomas de SPI/EWE no pudieran ser provocados mediante la administracin de antagonistas opiceos, a pesar de que estos bloquean circuitos dopaminrgicos, sugiere que, en pacientes no previamente tratados, el tono opiceo en los circuitos neuronales implicados en la fisiopatologa del SPI/EWE es relativamente bajo.Es posible que los circuitos afectados sean otros aparte del nigroestriado, en concreto, las vas dopaminrgicasdiencfaloespinales. La idea de que la disfuncin del SPI/ EWE pudiera tener una localizacin subcortical recibe apoyo de los estudios de resonancia magntica. El cerebelo sera uno de los centros clave en los que la transmisin opioidrgica podra tener una funcin en la modulacin del SPI/EWE. Es posible que la mdula espinal se encuentre involucrada de manera parcial en la fisiopatologa del SPI/EWE, como por ejemplo, en la generacin de movimientos peridicos de piernas (PLMS). As, en sujetos que han sufrido lesiones y trastornos medulares se observan con frecuencia PLMS, sin presentar sntomas sensoriales como en el SPI/EWE. La similitud entre el reflejo de Babinski y los PLMS tambin ha sido objeto de investigacin. El reflejo de Babinski ha sido observado durante el sueo NREM en sujetos sanos. Dado que la mayora de los PLMS ocurren durante el sueo NREM, se ha sugerido que durante este tipo de sueo podra estar producindose una prdida de la inhibicin supraespinal de las vas piramidales. Metabolismo de hierroHierro y dopamina estn relacionados, pues el hierro acta como cofactor de la tirosinahidroxilasa, que es la enzima limitante de la sntesis de dopamina. Adems, esta enzima es menos activa en las ltimas horas del da y el dficit de hierro altera an ms su funcionamiento en las horas de oscuridad, lo que podra relacionarse con el ritmo circadiano que sigue este sndrome. Existe una relacin entre ferropenia y SPI/ EWE pues la prevalencia de la enfermedad alcanza un 30% entre los individuos con ferropenia y la intensidad de los sntomas se correlaciona con el grado de dficit frrico. Podemos deducir que en individuos genticamente pre- dispuestos, circunstancias ambientales que su- pongan un dficit de hierro, como una prdida de sangre por ciruga, hemorragias crnicas, donaciones frecuentes de sangre o menstruaciones abundantes, o un consumo excesivo, como el embarazo, pueden desenmascarar o agravar un SPI/EWE hasta entonces latente o asintomtico. Una vez corregido este d dficit frrico, el SPI/EWE puede mejorar y volver a la situacin previa, lo que no excluye que se pueda manifestar ms adelante, quiz esta vez ya sin un precipitante. Esta relacin ha sido bien estudiada en el embarazo. Aproximadamente una de cada 4-5 mujeres experimenta sntomas de SPI/EWE durante el embarazo, especialmente en el tercer trimestre. En general esta sintomatologa desaparece poco despus del parto, pero algo ms de la mitad de las mujeres la vuelven a sufrir en embarazos subsiguientes. Factores genticosAproximadamente un 65% de los pacientes con SPI/EWE idioptico tienen antecedentes familiares y la concordancia entre gemelos monocigticos es mayor de un 80%, lo que refleja la importancia de los factores genticos en la etiologa de este cuadro. En algunas familias puede incluso establecerse un claro patrn de herencia autosmica dominante. Las personas con la forma hereditaria de SPI/EWE tienden a ser ms jvenes cuando los sntomas comienzan y tienen una progresin ms lenta de la enfermedad. Los estudios de ligamiento realizados en estas familias con un claro patrn de herencia han localizado ocho locidiferentes relacionados con la enfermedad, pero no se ha identificado ningn gen cuya mutacin pueda provocarla. Se han identificado polimorfismos en varios genes que suponen un aumento de riesgo; es decir, variantes genticas no necesaria- mente patolgicas pero que pueden inducir cambios en la expresin o la actividad de un gen. Estos genes tienen en comn ser genes reguladores que modifican la actividad de otros genes, algunos de ellos relacionados con el metabolismo y el transporte de hierro. Tener las variantes polimrficas de riesgo no supone que obligatoriamente se vaya a padecer la enfermedad, sino que la posibilidad de padecerla se multiplica por un factor de 1,3 a 4. As pues, nos encontramos ante una enfermedad de naturaleza polignica, en cuya aparicin se encuentran implicados diversos genes con polimorfismos que protegen o facilitan la aparicin de la enfermedad, lo que ocurrir como resultado de la suma de los efectos de todas estas variantes. ComorbilidadesEn la mayor parte de los casos (60-70%), el SPI/EWE es un trastorno primario, sin que se encuentre ningn otro problema de salud, pero se ha relacionado con varias enfermedades: Anemia ferropnica En los casos no clasificados como primarios se ha establecido una vinculacin entre las piernas inquietas y otras patologas como la anemia ferropnica. En algunas series, hasta un 20% de los pacientes con SPI/EWE tiene una anemia ferropnica. Por otro lado, aun en ausencia de anemia, los valores de ferritina son menores en los pacientes con SPI/EWE que en los controles. Existe una relacin inversa entre la gravedad de los sntomas del SPI/EWE y los valores de ferritina, incluso en ausencia de anemia o con sideremia normal. Las concentraciones de ferritina por debajo de 75 mcg/l pueden exacerbar los sntomas de SPI/EWE. En estos pacientes se ha observado una relacin directa entre los valores de ferritina y la calidad del sueo. Tambin se ha descrito en la bibliografa la desaparicin de las molestias despus de completar el tratamiento de una anemia ferropnica. Por todo ello, se deben determinar los valores de ferritina a los pacientes con un SPI/ EWE de reciente diagnstico o a aquellos que presentan una exacerbacin de sus sntomas. En aquellos pacientes diagnosticados previamente de anemia ferropnica y en aquellas situaciones que cursan con dficit de hierro y cido flico, como son ciertos cuadros clnicos de metrorragias, mujeres gestantes, pacientes gastrectomizados y otras patologas del tracto digestivo (tumores del colon), debe realizarse una bsqueda activa por su frecuente asociacin con el SPI/EWE. EmbarazoHasta un 19% de las embarazadas presenta un SPI/EWE. Habitualmente los sntomas se alivian rpidamente despus del parto. En un estudio, el 95% de las pacientes estaba asintomtico a los 10 das del alumbramiento. Trastornos psiquitricosBader et al. en una serie sobre 369 sujetos de edades comprendidas entre 65 y 83 aos, encontraron una prevalencia del SPI/EWE de un 9,8%, describiendo como factores asociados al SPI/EWE, la depresin y las alteraciones de la salud mental. Insuficiencia renalUn 50% de los pacientes con insu ciencia renal terminal presenta un SPI/EWE. Esta aso- ciacin se produce al margen del hecho de que los sntomas se agraven durante la inmovilidad por la hemodilisis. Adems, el sndrome de piernas inquietas acostumbra a desaparecer despus del trasplante renal. Trastornos del sueoEn el estudio REST, realizado en centros de Atencin Primaria de EEUU y Europa, donde participaron un total de 182 mdicos de Atencin Primaria y 23.052 pacientes, se encontr que un 70% de los pacientes con diagnstico de SPI/ EWE presentaba un latencia para dormirse superior a 30 minutos (criterios de insomnio > 30 minutos en quedarse dormido), y un porcentaje importante (15%) tardaba ms de 2 horas. En este mismo estudio, aproximadamente el 60% de los pacientes con SPI/EWE que cumplan criterios de tratamiento, presentaban despertares frecuentes durante la noche provocados por las alteraciones sensoriales de las extremidades inferiores o por la presencia de movimientos peridicos durante el sueo, que les obligaba a levantarse de la cama y caminar. El 80% de los pacientes afectados de SPI/ EWE padecen tambin mioclonas nocturnas o movimiento peridico de las piernas (MPP), en el cual los msculos de las extremidades inferiores se contraen involuntariamente durante el sueo. Estos espasmos tambin despiertan al paciente, que no tiene conciencia de por qu se ha despertado, y pueden ser leves o de tal magnitud que el afectado se arroje fuera de la cama. Las sacudidas de las piernas pueden durar de medio a 5 segundos y repetirse cada 20 40 segundos durante el sueo NREM. La severidad de los trastornos peridicos se mide por el nmero de sacudidas de las piernas por hora. Se habla de movimiento peridico de las piernas o extremidades cuando se producen al menos 5 sacudidas por hora de sueo y cada una de ellas va seguida de un despertar. Procesos osteomuscularesMuchos estudios poblacionales muestran una asociacin entre procesos dolorosos crnicos de tipo osteomuscular y el SPI/EWE, diagnosticado en base a que los pacientes cumplan los cuatro criterios diagnsticos mayores. Tambin se ha achacado a la artritis reumatoide la capacidad de inducir un SPI/EWE secundario, pues la frecuencia de sujetos que cumplen criterios mayores de SPI/EWE en la poblacin de enfermos con artritis reumatoide es mayor que en la poblacin general. Enfermedad de ParkinsonEn cuanto a las formas secundarias, se ha visto en diversos estudios como el realizado en Estado Unidos por Ondo et al. que un 20% de los pacientes americanos con enfermedad de Parkinson, tena asociado un SPI/EWE y en estos casos los niveles de ferritina estaban disminuidos, de tal forma que los autores consideran que los niveles bajos de ferritina en los pacientes con enfermedad Parkinson supone un factor de riesgo para el desarrollo del SPI/ EWE. Sin embargo, en la actualidad los estudios sobre la asociacin del SPI/EWE con enfermedad de Parkinson no son concluyentes y la asociacin entre estas dos entidades debe considerarse como una mera casualidad. Otros estudios, realizados en algunas neuropatas, como el llevado a cabo por Ondo y Jakovic mediante electromiografas en 41 pacientes diabticos con SPI/EWE, concluyeron que 14 pacientes presentaban neuropatas y uno radiculopatas. Sntomas clnicos Los pacientes tienen sensaciones incmodas en sus miembros inferiores, especialmente cuando estn sentadas o acostadas. Produce gran disminucin de la calidad de vida asocindose a trastornos del sueo y patologa mental (ansiedad y depresin). Un 36,3% de los pacientes con SPI/EWE manifiesta un impacto muy negativo sobre su calidad de vida, mientras que un 63,7% refiere algo de impacto negativo. Puede aparecer en cualquier momento de la vida. La edad media de inicio de los sntomas es a los 27,2 aos, pero la edad > 65 aos es un factor de riesgo importante. La dificultad que ocasiona para descansar y dormir, condiciona una excesiva hipersomnia diurna (20- 25%), pudiendo distorsionar las actividades de la vida diaria. El curso clnico es variable. Los casos ms graves de SPI/EWE primario tienen un curso crnico y los ms leves suelen pre- sentar periodos de remisin o remisin completa, aunque en este ltimo caso no est bien estudiado. Segn algunos autores el SPI/EWE est infradiagnosticadoe infratratado. En aquellos pacientes que expresan formas muy leves o con escasa afectacin sobre su vida diaria, el diagnstico puede retrasarse en el tiempo siendo desapercibida para el mdico de Atencin Primaria en estadios iniciales, como consecuencia de que el enfermo no consulta tempranamente debido a que la repercusin sensitiva suele ser leve y no le genera an afectacin sobre su calidad de vida. Se presenta como una serie de alteraciones de tipo sensitivo-motoras con una elevada variabilidad clnica que depende del individuo que la padece. La sintomatologa fundamental y la caracterstica que engloba el sndrome de piernas inquietas se define atendiendo a sus criterios diagnsticos. De este modo los pacientes afectos re eren una necesidad imperiosa de mover las piernas debido a la aparicin de una sensacin difcil de definir, pero muy desagradable, re rindose como sensacin de dolor o malestar en las piernas. Por sus caractersticas podra asemejarse a una compulsin que, inicialmente, durante un corto periodo de tiempo, el paciente puede controlar, pero que se asocia a un aumento progresivo del malestar sensitivo, cada vez ms difcil de soportar. Este ocasiona finalmente que el paciente mueva las piernas, ya que, cuanto ms tiempo permanece sin moverlas, mayor es la necesidad o urgencia de hacerlo. En un primer momento notar un alivio importante de este malestar sensitivo con el inicio del movimiento, siendo este temporal, ya que la sintomatologa reaparecer de nuevo tras un periodo de latencia asociado a la nueva posicin de reposo de los miembros. La forma de definir esta sensacin de malestar que les lleva a la necesidad imperiosa de mover las piernas vara enormemente de un paciente a otro coincidiendo todos ellos en que slo el hecho de mover las piernas es lo nico que verdaderamente les genera alivio. As pues podemos encontrarnos con pacientes que lo relaten como sensacin de hormigueo, quemazn, dolor, presin, cosquilleo, tirantez, nerviosismo, inquietud, entre otros. Si atendemos a la topografa, la regin corporal que lo define y la ms caracterstica es la afectacin de los miembros inferiores y ms concretamente a nivel de las piernas, localizndolo la mayora de ellos en la zona situada entre rodillas y tobillos. En la mayora de los casos la distribucin va a ser bilateral y simtrica, aunque alternante, y no siempre apareciendo en la misma pierna. Con no poca frecuencia un miembro se encuentra ms afectado que otro. Sin embargo, el sndrome de piernas inquietas, pese a su nombre, no es una entidad exclusiva de esta rea, pudiendo afectar tambin a otras regiones como son los pies, muslos o los miembros superiores, tanto en brazos como en manos, aunque las piernas siempre estarn afectadas. Con menor frecuencia se afectarn otras zonas como la regin abdominal, genital o cara; de manera aislada sin afectarse las localizaciones antes mencionadas, siendo ms frecuente que la aparicin de la sintomatologa en estas regiones corresponda a fases ms evolucionadas de la enfermedad y de manera conjunta con las mismas. Otro rasgo que lo define es la aparicin o empeoramiento del cuadro clnico en situaciones de inactividad, tales como estar sentado o tumbado siendo tpica la mejora sintomtica con el inicio del movimiento. El tiempo de latencia desde que se inicia el reposo hasta que se desencadena el malestar sensitivo es variable y depende de la fase en la que se encuentre la patologa; pues a mayor grado de enfermedad o menor respuesta al tratamiento pautado, menor ser el tiempo de latencia antes del comienzo de los sntomas. Como se ha descrito, el cuadro sensitivo desaparece o mejora notablemente tras el inicio del movimiento de las piernas, reapareciendo el cuadro al cesar la actividad. De esta manera en su intento de aliviar la sintomatologa el paciente realiza actividades tales como mover las piernas, estirarlas, frotarlas entre s, e incluso, en situaciones de sensacin de aumento de temperatura o quemazn, pueden llegar a lavarlas con agua fra. Pese a todo, lo que verdaderamente les supone un alivio importante es levantarse y caminar. Desafortunadamente el malestar reaparece poco tiempo despus de volver a la situacin de reposo. Una caracterstica definitoria de gran importancia es la distribucin horaria de los sntomas, describindose la existencia de un ritmo circadiano de predominio nocturno con una aparicin o agravamiento al final del da. As pues el individuo afecto puede encontrarse totalmente asintomtico durante el da, comenzando los sntomas nada ms atardecer y fundamentalmente por la noche, remitiendo estos en la madrugada aproximadamente entre las 4-6 am. Este ritmo circadiano es ms caracterstico y mejor identificable durante las etapas iniciales de la enfermedad, pues el paciente relatar de manera clara que el malestar comenzar caractersticamente por las noches, relacionndolo con la cena y sobre todo tras irse a la cama. Posteriormente en fases ms avanzadas el cuadro puede adelantar su hora de inicio a las tardes e incluso ocasionalmente a lo largo del medioda. En los pacientes con trabajo a turnos o que hacen viajes transocenicos, el patrn sintomtico sigue el ritmo circadiano, de manera que se desplaza a la hora a la que al individuo le tocara dormir, aunque no duerma, y se va ajustando paulatinamente a medida que el individuo se adapta al nuevo ritmo. Esta patologa constituye con cierta frecuencia una enfermedad de evolucin progresiva, pero con carcter oscilante y variable. En la mayora de los casos tras un inicio leve, con sntomas escasos y a das alternos, aparece una evolucin del cuadro, siendo ms continuo hasta volverse diario y con una clnica ms in- tensa. Sin embargo, algunos pacientes re eren mantener periodos asintomticos o de escasa intensidad durante largos periodos o incluso toda la vida. Finalmente, de manera similar a lo que sucede en otras patologas con repercusin sobre el descanso nocturno, el hecho de no permitir conciliar y mantener las horas de sueo supone un deterioro de la calidad de vida de estos pacientes, pudiendo ocasionar tendencia a la somnolencia diurna, cansancio, ansiedad, de- presin, predisposicin a la hipertensin arterial y/o mal control de la misma, incluso, aunque es un dato ms controvertido, puede asociarse a enfermedad coronaria prevalente, adems de otras repercusiones cardiovasculares. DiagnsticoCriterios diagnsticosPara el diagnstico se requiere la presencia de los cinco criterios que son: Una necesidad de mover las piernas, generalmente acompaada o causada por sensaciones molestas y desagradables en las piernas. A veces, la necesidad de moverse est presente sin la sensacin de malestar, y a veces los brazos u otras partes del cuerpo estn involucrados, adems de las piernas. La necesidad de moverse o las sensaciones desagradables inician o empeoran durante los periodos de descanso o inactividad, como estar recostado o sentado. La necesidad de moverse o las sensaciones desagradables son parciales o totalmente aliviadas por el movimiento, como caminar o realizar estiramientos, y cuando la actividad contina. La necesidad de moverse o las sensaciones desagradables son peores por la tarde o la noche que durante el da, o slo se producen por la tarde o la noche. Cuando los sntomas son graves, el empeoramiento de la noche no puede ser apreciable, pero debe haber estado presente previamente. Los sntomas no se pueden atribuir a otra condicin mdica. En la primera redaccin se incluan una serie de criterios de apoyo para el diagnstico de SPI/EWE: Un historial familiar de SPI/EWE. Una respuesta positiva a los frmacos dopaminrgicos. Movimientos peridicos de las extremidades durante la vigilia o el sueo, segn la evaluacin con los dispositivos de polisomnografa. En la revisin de 2012 el IRLSSG propone una serie de caractersticas clnicas complementarias. Su presencia apoya el diagnstico, pero su ausencia no lo excluye. Respuesta positiva al tratamiento dopaminrgico. Movimientos peridicos de las extremidades (MPE) durante la vigilia o el sueo. Naturaleza crnica y progresiva del trastorno. A diferencia del SPI/EWE, que es un diagnstico clnico, el trastorno del movimiento peridico de las extremidades (MPE) requiere tanto una queja clnica de trastorno del sueo como la presencia de fatiga diurna y una polisomnografa. La polisomnografa no es estrictamente necesaria para el diagnstico, pero puede ser til, sobre todo cuando el SPI/ EWE es resistente al tratamiento, con el n de descartar otras causas de la falta de sueo Estudios de laboratorio de sueo Pruebas en vigilia:1. Test de inmovilizacinEl test de inmovilizacin (SIT, del ingls SuggestedImmobilization Test) intenta objetivar los sntomas sensitivos y motores durante la vigilia y en situacin de reposo. Al realizarse en reposo, desenmascaran la enfermedad sub- yacente y real, ya que no permiten al paciente ayudarse del movimiento. Por ello, su fiabilidad diagnstica es siempre mayor. En su versin clsica, consiste en mantener al paciente durante 60 minutos reclinado en la cama con las piernas estiradas y el tronco a 90o, sin realizar ninguna actividad que le distraiga. Durante este tiempo se registra la actividad electromiogrfica de los tibiales anteriores para detectar la disfuncin motora. Se le indica al paciente que durante el desarrollo de la prueba debe permanecer despierto y, en la medida que pueda, permanecer inmvil. Para- lelamente, cada 10 minutos se pide al paciente que marque en una escala analgica visual de 10 cm la intensidad de la molestia que nota en las piernas. El test debe realizarse al anochecer, generalmente unos 90 minutos antes de la hora habitual de irse a dormir, que es cuando la intensidad sintomtica suele ser mayor. La principal ventaja del SIT es su simplicidad para evaluar los sntomas en vigilia, que es fundamentalmente cuando los sntomas tienen lugar. Su principal inconveniente, su relativa- mente baja sensibilidad (produce falsos negativos). Esta se incrementa cuando se combina el SIT seguido de un estudio de sueo. 2. Test de inmovilizacin mltiple(sugerida mSIT) Es probablemente la prueba que aporta una mayor validez y fiabilidad para establecer el diagnstico del SPI/EWE. Se basa en los mismos principios que el SIT, pero intenta superar sus limitaciones aumentando el nmero de pruebas (generalmente a cuatro), cada una de 1 hora de duracin, programadas a lo largo de la tarde. Con ello aumentan considerablemente las posibilidades de desenmascarar los sntomas en los pacientes y de poder evaluar la intensidad real de la sintomatologa diurna. Adicionalmente, el mSIT modifica levemente las instrucciones que se le dan al paciente, permitindole moverse libremente si con ello se mitigan las molestias, y evaluando dicho movimiento como parte integra y objetivable de la inquietud motora. Con ello, el mSIT consigue aumentar su utilidad diagnstica, con una sensibilidad y una especicidad cercanas al 100%.3. ActimetraLa actimetra consiste en el registro del movimiento durante la vida diaria del paciente mediante un dispositivo pequeo y porttil capaz de almacenar la informacin resultante. Los actmetrosregistran movimiento, tanto voluntario como involuntario (temblor, cambios posturales durante el sueo, PLM, etc.). En el SPI la actimetra permite realizar una estimacin ambulatoria de los PLM durante periodos de tiempo largos (frecuentemente, de hasta una semana). Para ello el actmetro se suele colocar en el tobillo. Los PLM se registran indistintamente tanto si el paciente est dormido como despierto. Los datos se pueden analizar mejor si se combina con un diario de sueo. Pruebas durante el sueo1. PolisomniografaEn un paciente con sospecha de SPI/EWE, la PSG va a permitir detectar y cuantificar los movimientos peridicos de las piernas (PLM, del ingls PeriodicLegMovements), que constituyen la fenomenologa motora del SPI, as como descartar otras patologas de sueo. Los PLM se registran mediante electrodos de superficie colocados sobre ambos tibiales anteriores. Los movimientos peridicos de las piernas durante el sueo (PLMS, del ingls periodiclegmovementsduringsleep) son movimientos de flexin dorsal de dedos y pie que aparecen con cierta ritmicidad durante el sueo. Tambin pueden detectarse en los momentos sintomticos durante la vigilia, denominndose entonces PLMW (del ingls PeriodicLegMovementsduringWakefulness). Se registran mediante electrodos de superficie colocados sobre los msculos tibiales anteriores. Pueden asociarse, ir precedidos o sucedidos, de microdespertares, y ocasionan la fragmentacin del sueo. Tan importante como la identificacin de los PLM es su cuantificacin. Para ello se utiliza el ndice de PLM, de nido como el nmero de PLM por cada hora de sueo. Dado que los PLM se pueden presentar en personas asintomticas, especialmente las de mayor edad, resulta importante saber a partir de qu ndice de PLM se puede hablar de anormalidad. Aunque todava es materia de discusin, los trabajos ms recientes sitan el lmite de la normalidad en 11 h de sueo. El principal problema es que incluso un ndice elevado de PLM no es absolutamente especfico de SPI/EWE, pues puede encontrarse en individuos asintomticos, especialmente en personas mayores. Tambin pueden aparecer asociados a otras patologas de sueo, como la apnea del sueo, narcolepsia y otras. Por otro lado, algunos pacientes con SPI pueden no presentar PLM. Por todo ello, la PSG no puede nunca, por s sola, dar el diagnstico de SPI. Como mximo sera una tcnica de apoyo diagnstico que puede aportar informacin til pero no definitiva, ya que la presencia de un ndice elevado de PLM no es ni necesaria ni suficiente para realizar el diagnstico de SPI. Tipos de sndromes de piernas inquietasEn cuanto a la forma de presentacin del sndrome de piernas inquietas podemos distinguir dos tipos: Una forma de presentacin del SPI/EWE es aquella que denominamos de inicio precoz o ms temprano. Aproximadamente el 65% de estos pacientes tienen familiares de primer grado afectados. Esta puede ser idioptica o sintomtica, y mediante estudios genticos, se ha encontrado una historia familiar de SPI/EWE asociado a una herencia autosmica dominante; por lo que se debe realizar una bsqueda activa entre los familiares de los pacientes que han sido diagnosticados de SPI/EWE. Otra forma de presentacin es el llamado SPI/EWE secundario, que suele ser de inicio ms tardo, en la que el dficit de hierro, la hiperuricemia, el embarazo y la presencia de polineuropatas o radiculopatas son las causas ms frecuentes; en un 70% no se encuentra causa que la produzca y se clasifica como enfermedad primaria. De estos casos, en un 65% hay algn familiar con problemas parecidos y, por tanto, interviene el factor gentico. Se pueden identificar tres tipos de pacientes con SPI/EWE: aquellos con sntomas intermitentes, los que padecen sntomas 1. Persistentes, es decir, a diario2. Refractarios al tratamiento (aumento de la sintomatologa, que se trata en otro lugar). 3. Intermitente: es lo suficientemente molesto como para requerir tratamiento, pero no ocurre tan frecuentemente como para necesitar terapia diaria. SPI/EWE con sntomas persistentes: por sus molestias y frecuencia precisan tratamiento diario. Por norma general todo paciente con clnica tpica y exploracin neurolgica normal debe ser tratado en AP (grado de recomendacin C). Tambin se dan casos de SPI/EWE en el tercer trimestre del embarazo y la mitad de las personas afectadas de insuficiencia renal crnica padecen de piernas inquietas. La insuficiencia renal metablica es una neuropata sensitivo motora simtrica, de predominio distal y ms evidente en las extremidades inferiores. Sus sntomas ms frecuentes son los calambres musculares y el sndrome de las piernas inquietas, a pesar de que no se ha podido demostrar que alguno de ellos sea causado por las mismas polineuropatas o radiculopatas. Esta polineuritis slo aparece cuando la creatinina supera los 6 mg/dl. Los avances tecnolgicos y las mejoras en las dilisis han condicionado que la neuropata consecuencia de la insuficiencia renal metablica sea cada vez menos frecuente. Tambin se han establecido posibles relaciones entre el SPI/EWE y el dficit de cido flico, la hiperuricemia, la diabetes y la artritis reumatoide, etc. En otras ocasiones se produce en circunstancias de bajo nivel de oxigenacin o trastornos crnicos como Parkinson, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), o con el uso de ciertos medicamentos. Se piensa tambin que se puede deber a un proceso congnito debido a un desequilibrio entre la dopamina y la serotonina. Dicho desequilibrio permite la libre accin de los impulsos nerviosos sin producirse la cohibicin necesaria que s tiene lugar en la situacin normal de ambas sustancias en equilibrio. Tambin puede asociarse a otros trastornos como dficit de circulacin sangunea en las piernas, trastornos musculares, alcoholismo, de ciencias de vitaminas o minerales o causas iatrognicas como el consumo de cafena o tabaco, la fatiga o la temperatura elevada. Las formas secundarias sintomticas al consumo habitual de frmacos antiemticos (metoclopramida o proclorperazina), antidepresivos o antisicticos (haloperidol o derivados de la fenotiazina) son casos igualmente sospechosos de padecer un SPI/EWE secundario, no infrecuentes actualmente en la prctica clnica, por el abuso de estas sustancias, por lo debe efectuar una bsqueda activa en estos casos. Diagnstico diferencial Trastornos de movimiento1. Acatisia inducida por neurolpticosSe diferencia del SPI/EWE porque no presenta disconfort sensitivo, tiene una tasa significativamente ms baja de movimientos peridicos de los miembros y el patrn circadiano que puede seguir es leve. 2. AcatisiahipotensivaLos sntomas no suelen estar focalizados en las piernas, sino que son generalizados. Este trastorno es debido a insuficiencia del sistema nervioso autnomo y, por tanto, puede estar asociado a hipotensin ortosttica. Los pacientes desarrollan hbitos adaptativos de mover las piernas para reducir la bajada de presin arterial mientras estn sentados. En la posicin de decbito los sntomas clnicos desaparecen. Estos sntomas no empeoran al final del da o por la noche. 3. Mioclonas hipnaggicasLas mioclonas hipnaggicas o de inicio del sueo son sacudidas fisiolgicas repentinas normales de todo o parte del cuerpo que ocurren exclusivamente durante la transicin de estar despierto a dormido. Se presentan solamente al comienzo del sueo, en 1-2 ocasiones, a modo de sacudida brusca y raramente son repetitivos. Ocasionalmente estas mioclonas pueden ser tan frecuentes y severas que afectan a los pacientes dificultndoles el conciliar el sueo. No presentan malestar sensorial, ni movimientos peridicos de las piernas. 4. MioclonaspropioespinalesLas mioclonaspropioespinales son sacudidas simtricas masivas, no asociadas con disconfort sensorial, que surgen desde los msculos axiales y se propagan rostral y caudalmente. Aparecen durante la relajacin y provocan insomnio precoz severo. Estos movimientos mioclnicos pueden estar relacionados con lesin de la mdula espinal. Las benzodiacepinas y los antiepilpticos son usados como tratamiento farmacolgico, no los frmacos dopaminrgicos. 5. AnsiedadLa ansiedad puede producir inquietud motora en cualquier parte del cuerpo, no asociada a sntomas sensitivos. El movimiento no alivia la inquietud, no sigue un ritmo circadiano, no responde a frmacos dopaminrgicos. La ansiedad revierte, a corto plazo, con benzodiacepinas y, a largo plazo, con frmacos inhibidores de la re- captacin de serotonina y/o noradrenalina. Estos ltimos frmacos pueden empeorar el SPI/EWE. Por otro lado, los pacientes con SPI/EWE presentan ansiedad con ms frecuencia que la poblacin general por sufrir los sntomas de esta enfermedad. 6. DepresinLa depresin no es un trastorno sensorial ni motor, aunque puede manifestarse con sntomas somticos como la agitacin psicomotora, que en este caso no se focaliza en las piernas ni mejora con el movimiento. Sigue un patrn circadiano de despertar precoz y presenta somnolencia diurna. No responde al tratamiento dopaminrgico. Hay que tener en cuenta, que los pacientes con SPI/EWE presentan depresin con una incidencia significativamente mayor que la poblacin general por la disminucin de la calidad de vida que presentan. 7. Insomnio primario En el insomnio primario la dificultad para conciliar el sueo y los despertares por la no- che no van acompaados de inquietud en las piernas, ni de necesidad de moverlas y no responden al tratamiento dopaminrgico. 8. Trastorno de movimientos peridicos de las extremidades El trastorno de movimientos peridicos de las extremidades se caracteriza por un ndice anormal de movimientos peridicos de los miembros durante el sueo que produce fragmentacin del sueo nocturno o excesivo cansancio o somnolencia durante el da. Es un trastorno motor, con sacudidas repetitivas, que se produce exclusivamente durante el sueo. No presenta molestias sensitivas y su diagnstico es necesariamente mediante polisomnografa. En la seccin de trastornos motores durante el sueo de la ltima versin de la clasificacin internacional de trastornos del sueo (ICSD- 2) se incluyen como dos entidades distintas el SPI/EWE y el trastorno de movimientos peridicos de las extremidades. Se diferencia de los movimientos del SPI/EWE porque no presentan inquietud o sensacin desagradable en las piernas. Sin embargo, similarmente al SPI/ EWE, los frmacos dopaminrgicos son efectivos para disminuir el nmero de movimientos peridicos de las extremidades. 9. Trastorno de conducta en el sueo REM El trastorno de conducta en el sueo REM se caracteriza por movimientos desorganizados que ocurren durante la fase REM. El paciente los realiza como consecuencia de su vivencia de sueos que suelen ser violentos, para defenderse o para atacar. Suele ir asociado adems a gesticulaciones, gritos, etc. y otras anomalas conductuales mientras el paciente duerme. Se diferencia del SPI/EWE porque no presenta una necesidad subjetiva de mover las piernas en reposo y porque no presenta movimientos peridicos de los miembros. Estos ltimos son mucho ms estereotipados, predominan en miembros inferiores, aparecen a lo largo de todo el sueo predominando en la primera mitad de la noche, presentan un ritmo y no se acompaan de ensoaciones. Trastornos que causan dolor o disconfort1. Calambres2. Sndrome de piernas dolorosas y dedos movedizos (painfullegs and moving toes) Es un sndrome neurolgico infrecuente en el cual los pacientes presentan dolor en las piernas asociado a movimientos involuntarios, lentos, ondulantes, forzados y repetitivos de los dedos. Estos movimientos no se acompaan de una sensacin consciente de necesidad de movimiento, no mejoran el disconfort sensorial y no siguen un ritmo circadiano. 3. Disconfort posicional4. MeralgiaparestsicaLa meralgiaparestsica se produce cuan- do al estar sentado o recostado se comprime el nervio femorocutneo lateral produciendo alodinia y parestesias en su territorio. El disconfort posicional se alivia cuando se cambia de postura, pero no con el movimiento y, por tanto, no sigue un patrn circadiano.5. Polineuropata perifricaSensacin de acorchamiento, hormigueo o quemazn. Es relativamente frecuente la sensacin de dolor desencadenada por estmulos tctiles (alodinia), como puede ser el roce de las sbanas en la cama. 6. Mielopata y radiculopataSe diferencia del SPI/ EWE, en que no sigue un ritmo circadiano y en que no responde a frmacos dopaminrgicos. La exploracin fsica puede revelar atrofia muscular y lesiones dermatolgicas + topografa especfica. 7. Insuficiencia venosaSe diferencia del SPI/EWE porque los sntomas no aparecen en reposo en la cama, sino que mejoran con el decbito, no sigue un ritmo circadiano y no responde a frmacos dopaminrgicos. 8. Maldicin vespertina (vespers curse) Los pacientes con vespers curse normal- mente presentan al final del da parestesias y dolor en la regin lumbosacra y en las piernas. Se origina por una insuficiencia cardiaca crnica que produce un aumento de la presin de llenado de la aurcula derecha y aumenta la presin venosa llegando a afectar a las venas lumbares que estrechan el canal espinal y reducen la oxigenacin. Al igual que en el SPI/EWE los movimientos peridicos de las piernas pueden observarse y se diferencia porque no responde al tratamiento con dopamina. En la exploracin fsica las alteraciones cardiopulmonares son detectadas. 9. Artritis, artrosisSe diferencian porque el dolor se localiza en las articulaciones, se acenta al iniciar el movimiento, no siguen un ritmo circadiano claro, no hay movimientos peridicos de las piernas por la noche y el tratamiento con frmacos dopaminrgicos no es efectivo.10. FibromialgiaEl paciente con fibromialgia presenta dolor en distintos grupos musculares y articulaciones. Aunque el dolor suele ser generalizado, en algunos casos puede ser ms intenso en las piernas. No se alivia con el movimiento, no sigue un patrn circadiano, s se relaciona con el grado de distraccin, no responde al tratamiento dopaminrgico

TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES PRELIMINARES

Una vez hemos hecho el diagnstico de SPI a un paciente, nos hemos de preguntar si debemos tratarle o no con medicamentos. La decisin debe ser tomada conjuntamente entre el paciente y el mdico atendiendo a diversos factores. Probablemente el ms importante es saber cmo afecta el SPI a su calidad de vida(repercusin funcional producida en su vida diaria). Evaluaremos las caractersticas del SPI atendiendo a si los sntomas son espordicos o frecuentes, su intensidad, tiempo de evolucin, edad del paciente, si se presenta de manera episdica o no, hora de inicio y si estamos ante una forma primaria o secundaria, impacto sobre el sueo, dolor muy molesto o limitante para sus actividades sociales (viajar en tren, coche o avin, no poder salir a cenar por las noches, no poder ir al cine, al teatro, a las sesiones vespertinas o de noche, etc.). Suele ser til, en casos de duda, la realizacin de un intentoteraputico de manera que el paciente pueda juzgar el beneficio que obtendra bajo un tratamiento crnico. En algunos estudios de investigacin se ha utilizado una puntuacin en la escala IRLS de 15 como baremo para decidir cundo tratar a un paciente y este criterio nos puede servir de referencia.

MEDIDAS GENERALES INICIALES

El tratamiento inicial, cuando el SPI es secundario, debera estar orientado a la causa. La ms frecuente es la deficiencia de hierro. En pacientes con valores de ferritina bajos, el tratamiento con suplementos de hierro oral produce mejora de los sntomas y en algunos, la resolucin completa del cuadro. Utilizaremos sulfato ferroso a dosis de 325 mg, tres veces al da, preferentemente con vitamina C y con el estmago vaco, durante 3-4 meses hasta alcanzar niveles de ferritina por encima de 50 y un IST del 20%. Preguntaremos si toma frmacos o sustancias que puedan haber causado o agravado el SPI (antidopaminrgicos, antidepresivos (ADT, ISRS) o antihistamnicos de accin central, metoclopramida, antipsicticos, litio, betabloqueantes), y ver si es posible suspender o reemplazarlos, as como retirar cafena, alcohol y tabaco, entre otros excitantes (y probar la mejora sintomtica).Frmacos con potencial para exacerbar SPI Antidopaminrgicos Antidepresivos (especialmente ISRS y/o ISRN) Difenhidramina y otros antihistamnicos Metoclopramida Clordiacepxido Neurolpticos tradicionales (p.ej.: fenotiacinas) Neurolpticos atpicos (p.ej: olanzapina, risperidona) Anticonvulsivantes (zonisamida, fenitoina, etosuximida) Sales de litio

Siempre recomendaremos una correcta higiene de sueo, con horarios regulares, intentando dormir lo necesario y evitando las siestas de ms de media hora. Suele ser til, siempre que resulte posible, retrasar la hora de acostarse, de manera que el comienzo del sueo no coincida con el momento de mxima intensidad del SPI.

Las medidas no farmacolgicas (mojar las piernas con agua fra antes de acostarse, masajes, actividad fsica aerbica, tcnicas de relajacin (yoga) actividades de alerta mental y para reducir el estrs (crucigramas, puzzles), etc.) pueden ayudar en algunos casos a mejorar los sntomas, pero no suelen ser suficientes en casos moderados y graves.Si decidimos empezar a medicar a un paciente con SPI, hemos de considerar que: El tratamiento farmacolgico es sintomtico y no acta sobre la etiologa de la enfermedad ni modifica su curso. Si se abandona el medicamento, los sntomas generalmente reaparecen inmediatamente. As, algunos pacientes se dan cuenta de que han olvidado tomar la medicacin cuando notan que los sntomas haban desaparecido con el tratamiento. El curso clnico del SPI es impredecible. Hay sujetos en los que slo aparece por primera vez en situaciones especiales (durante el embarazo, ante un estado de anemia ferropnica, etc.) para luego desaparecer durante varios aos o no reaparecer nunca ms. Otros presentan un curso crnico estable durante aos o dcadas; otros siguen un patrn en brotes, con remisiones espontneas y reapariciones de varios meses; otros experimentan empeoramiento progresivo a lo largo de los aos. Finalmente, un grupo reducido de pacientes refieren una mejora con el paso del tiempo (resulta por ello conveniente, que peridicamente se realice un intento de interrupcin del tratamiento). Hay pacientes que presentan los sntomas solo de forma ocasional (menos de 1 da por semana) y otros con mucha frecuencia (ms de 3 das por semana o incluso a diario). En estas dos formas de presentacin la estrategia teraputica puede ser diferente. La fisiopatologa del SPI se relaciona con defectos del sistema dopaminrgico y del metabolismo del hierro y con los mecanismos de control del dolor. Por este motivo podemos basarnos en estrategias teraputicas aisladas o combinadas: reponer los trastornos del sistema dopaminrgico (administrando agonistas dopaminrgicos), del metabolismo del hierro (dando suplementos del hierro), o aliviando el dolor (moduladores alfa2-delta, opioides). En las formas secundarias (asociadas a dficit de hierro y a la insuficiencia renal avanzada) el abordaje teraputico es diferente al de la forma primaria, aunque en ocasiones es necesario combinar un tratamiento sintomtico, similar al de las formas idiopticas, con el tratamiento etiolgico. Si decidimos iniciar un tratamiento mdico lo haremos en monoterapia, en monodosis 2-3 horas antes de iniciarse los sntomas, a la dosis mnima, que iremos incrementando de forma lenta y progresiva hasta conseguir un control sintomtico, alcanzar la dosis mxima recomendada o hasta que aparezcan efectos secundarios. Es fundamental que las dosis utilizadas para tratar el SPI sean bajas, particularmente si se utilizan frmacos dopaminrgicos. En general, cuando no se puedan controlar los sntomas con 2 mg de ropinirol, 0.5 mg de pramipexol o 3 mg de rotigotina, es preferible cambiar de frmaco o iniciar un tratamiento combinado, por ejemplo asociando un modulador alfa2-delta, antes que subir ms la dosis. Debemos estar preparados para la posibilidad de que en el curso del tratamiento crnico se produzca un empeoramiento (prdida de efectividad) o aparezca tolerancia, lo que nos obligar a aumentar la dosis, aunque sin rebasar la dosis mxima recomendada, a asociar un segundo medicamento o a cambiar de frmaco. La respuesta a los frmacos no es completamente predecible. Hay pacientes que con dosis bajas de un medicamento quedan libres de sntomas y otros (aunque muy pocos) que con la misma intensidad sintomtica basal parecen ser refractarios a todas las medicaciones disponibles. Hay pacientes que responden muy bien a una familia farmacolgica y no a otra. Cuando un frmaco es efectivo suele apreciarse una mejora parcial o total de los sntomas a lo largo de la primera semana de tratamiento. No obstante, el mximo efecto suele observarse entre 2 y 4 semanas tras el inicio del tratamiento. Todos los medicamentos eficaces en SPI tienen efectos secundarios: Si decidimos dar un agente dopaminrgico hemos de advertir de que puede provocar nuseas y vmitos,(domperidona puede ser de ayuda, pero se debe evitar lametoclopramida u otras benzamidas que tienen efecto antidopaminrgico. Otros posibles efectos secundarios de los frmacos dopaminrgicos: los ataques sbitos de sueo y el trastorno del control de los impulsos (TCI). Con la rotigotina, (parche transdrmico), el efecto secundario ms frecuente son las reacciones cutneas locales. Hay otros frmacos efectivos, como los antidopaminrgicosergticos: pergolida, cuya comercializacin en Espaa ha sido retirada debido a sus efectos secundarios graves (fibrosis valvular cardiaca). Concabergolina, es aconsejable realizar ecocardiogramas y Rx de trax cada 6 meses (por el riesgo de fibrosis valvular y pulmonar). En Espaa los medicamentos que tienen indicacin son los antidopaminrgicos no ergticos: pramipexol, ropinirol y rotigotina. De todos modos, otros frmacos, como la pregabalina o la gabapentinaenacarbil, tienen ya estudios de calidad y nivel de evidencia comparables. Otros, como la gabapentinaenacarbil, que han demostrado ser eficaces en diversas publicaciones, no estn an comercializados.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

Disponemos de 4 grupos de frmacos para el tratamiento del SPI: Agentes dopaminrgicos. Frmacos antiepilpticos. Opiceos. Benzodiacepinas.

AGENTES DOPAMINERGICOS. Dado que los conocimientos sobre la fisiopatologa del SPI indican que existe una alteracin en la transmisin dopaminrgica, no es de extraar que hasta el momento los agentes dopaminrgicos constituyan el grupo farmacolgico ms ampliamente estudiado en este sndrome. En este apartado se incluyen tanto la levodopa (precursor natural de la dopamina), como los agonistas dopaminrgicos, frmacos sintticos capaces de estimular los receptores de la dopamina.

1.- Levodopa + Inhibidor de la dopa-decarboxilasa (Carbidopa, Benseracida, para evitar que sufra una rpida transformacin perifrica a dopamina, con el fin de aumentar la cantidad de frmaco que alcanza las terminaciones sinpticas y disminuir los efectos secundarios, (sobre todo nuseas y vmitos), que ocasiona una gran cantidad de dopamina perifrica. Esta medicacin es efectiva pero de accin corta, por lo que los sntomas pueden reaparecer durante la noche. Podemos utilizarla en pacientes con clnica intermitente, pero no son tiles en caso de clnica continua y diaria.Entre sus RA destacan: nuseas, vmitos, hipotensin, somnolencia. En tratamientos crnicos la principal complicacin con levodopa es el desarrollo del fenmeno de augmentacin (potenciacin) hasta en un 60-100% de los casos, dependiendo de la dosis y de la duracin del tratamiento y efecto rebote (recurrencia de sntomas a primera hora de la maana) entre un 20-30%, por lo que su utilidad es limitada.Por este motivo, slo se recomienda en casos de SPI intermitente-leve, utilizndolo nicamente cuando el paciente lo necesita al momento de acostarse, y tambin en el SPI asociado a algunas actividades como viajar en avin, largos viajes en coche o asistencia al cine o teatro. Hay que tener en cuenta que el efecto comienza a los 30-45 minutos y dura entre 4-8 horas, por lo que no sera el ms apropiado si se requiere un efecto ms prolongado. No se debera superar una dosis de 100-200 mg/da.Conclusiones para Levodopa en el SPI: Levodopa, a dosis entre 100-200 mg, administrados 1 hora antes de acostarse, es eficaz a corto plazo. Levodopa es inferior a los agonistas dopaminrgicosPergolida, Cabergolina y Pramipexol. El uso de levodopa se asocia a un riesgo muy elevado de sufrir el fenmeno de augmentacin, por lo que slo se recomienda como tratamiento de rescate en caso de sntomas ocasionales y en cortos perodos de tiempo, sin superar una dosis de 100-200 mg, como mximo 2 das por semana.

AGONISTAS DOPAMINERGICOS:Son compuestos sintticos, con estructura qumica parecida a la de la dopamina, capaces de estimular los receptores dopaminrgicos, sin precisar de ninguna biotransformacin previa.Segn su estructura qumica se clasifican en:2.- Ergticos, derivados de la ergotamina: Pergolida, Cabergolina, Lisurida. Estos frmacos, aunque han demostrado ser eficaces, (disminuyen los sntomas del SPI, mejoran la calidad del sueo y la calidad de vida), se consideran frmacos de segunda lnea por sus efectos secundarios: con elevadas dosis, est descrita la fibrosis de las vlvulas cardacas, pericrdica, pleural y retroperitoneal. Por ello, su uso se ha restringido, Lisurida y Pergolida, estn retirados del mercado. Slo disponemos de Cabergolina y en pacientes que toman esta medicacin, se recomienda hacer controles antes y cada 3-6 meses con Rx trax y ecocardiograma con el fin de detectar esta grave complicacin en caso de que se produzca.Conclusiones para Cabergolina en el SPI: Cabergolina, a dosis entre 0.5 y 3 mg/da, con una media de 2 mg/da, es un frmaco eficaz en el tratamiento a corto plazo del SPI. Cabergolina es ms eficaz, pero peor tolerada, que levodopa. Cabergolina se asocia a bajo riesgo de inducir fenmeno de aumento. Debido al riesgo de fibrosis valvular cardiaca se deben realizar controles radiogrficos de trax y ecocardiogramas peridicos.

3.- No ergticos, derivados no ergotamnicos (con estructura qumica no relacionada con la ergotamina, y por tanto carecen del efecto sobre las serosas que ha condenado al abandono a los ergticos): Pramipexol, Ropinirol y Rotigotina en parches.Estn considerados por la mayora de autores los frmacos de eleccin en el SPI diario, ya que han demostrado una amplia eficacia. Constituyen la nica opcin teraputica real en el grupo de los agonistas dopaminrgicos. Se deben tomar 2 h antes de acostarse.PRAMIPEXOL: es eficaz para los sntomas con clnica moderada-severa. La dosis inicial: 0.125 mg/da y se incrementa cada 2-3 das hasta conseguir el control de los sntomas; la dosis efectiva en la mayora de los pacientes es de 0.3-0.5 mg/da en toma nocturna.EA: nuseas, hipotensin ortosttica, fatiga, dispepsia, dolor abdominal, cefaleas y somnolencia. Conclusiones para Pramipexol en el SPI: Pramipexol, a dosis entre 0.25 y 0.75 mg/da, ha demostrado ser eficaz a corto plazo en el tratamiento del SPI (Nivel de evidencia I). Pramipexol se asocia a un riesgo moderado de inducir fenmenos de aumento. La tolerabilidad de pramipexol es buena y los EA observados son los caractersticos de los agentes dopaminrgicos.

ROPIRINOL: mejora los sntomas y la arquitectura del sueo. Se utiliza con clnica moderada-severa. La dosis inicial es de 0.25 mg/da por la noche; se va aumentando cada 2-3 das; la mayora de los pacientes responden a dosis de 1-2.5 mg/da.EA: nuseas, vmitos, cefalea, dolor abdominal, hipotensin ortosttica, somnolencia y fatiga. Para combatir las nuseas se recomienda domperidona durante las primeras 2 semanas.El fenmeno de augmentacin es mucho menos frecuente que con L-DopaConclusiones para Ropirinol en el SPI: Ropirinol, a dosis entre 0.5 y 4 mg/da, con una media de 2 mg/da, ha demostrado ser eficaz a corto plazo en el tratamiento del SPI (Nivel de evidencia I). Ropirinol se asocia a un moderado riesgo de inducir fenmeno de aumento. Los efectos secundarios, fundamentalmente las nuseas, parecen ser ms frecuentes que con otros agonistas dopaminrgicos. Habitualmente son proporcionales a la dosis, de intensidad leve y transitorios.

ROTIGOTINA: se administra como un parche de liberacin transdrmica continua, lo que permite una estabilidad en sus niveles plasmticos y una estimulacin sostenida de los receptores dopaminrgicos.Conclusiones para Rotigotina en el SPI: Rotigotina, en parche transdrmico, a dosis de 1-3 mg/da, ha demostrado ser eficaz a corto plazo en el tratamiento del SPI (Nivel de evidencia I). Rotigotina ha demostrado tambin eficacia en el tratamiento a largo plazo (5 aos) (Nivel de evidencia III). La frecuencia del fenmeno de aumento es posiblemente algo menor que la de los agonistas dopaminrgicos orales. El efecto secundario ms frecuente es la irritacin cutnea local.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FARMACOS DOPAMINERGICOSNo hay que olvidar que los frmacos dopaminrgicos comparten un mismo mecanismo de accin y un espectro de efectos secundarios.Efectos dopa-perifricos: Gastrointestinales: nuseas (++), vmitos o diarrea. Cardiovasculares: hipotensin ortosttica,edemas MMII.Efectos dopa-centrales: Fenmeno de aumento (augmentation) o potenciacin. Somnolencia, ataques sbitos de sueo. Trastornos del control de impulsos (TCI).

1.- FENMENO DE AUMENTO (AUGMENTATION)O POTENCIACINPrincipal complicacin del tratamiento dopaminrgico a largo plazo del SPI: empeoramiento sintomtico, incremento de la severidad generalde los sntomas bajo el tratamiento dopaminrgicoen relacin a cmo se presentaban stosantes de iniciarlo. Es ms probable cuanto mayor sea ladosis y cuanto ms larga haya sido la duracindel tratamiento. Suele presentar alguna de las siguientescaractersticas: Anticipo en la hora de aparicin de los sntomas, hacindolo a horas cada vez ms tempranas de la tarde. Enlos casos severos se producena cualquier hora del da. Acortamiento de la latencia hasta la aparicin de sntomas en cuanto se inicia el reposo (los sntomas aparecen con mayor rapidezen cuanto el paciente inicia el reposo). Aumento en la intensidad de los sntomas: empeoramiento sintomtico el da posterior a la toma de la medicacin, los sntomas son ms intensos o ms frecuentesque antes de comenzar el tratamiento. Expansin de los sntomas a partes del cuerpo previamente no afectadas (los sntomas afectan a una mayor extensin del cuerpo: todala pierna, extremidades superiores, etc.). Los sntomas aparecen de manera regular yapor la noche, durante el periodo en el quelas concentraciones plasmticas del frmacoson teraputicas. Menor alivio con el movimiento.Con frecuencia el fenmeno de potenciacinse inicia como una tolerancia farmacolgica,como una disminucin de la respuestateraputica al frmaco que inicialmente eraeficaz. Posteriormente se aprecia una respuestaparadjica a este frmaco, pues cualquierincremento de dosis produce empeoramientosintomtico, mientras que la reduccin conducea su mejora, de forma que es la principal causa de fracaso teraputico.Factores de riesgo de potenciacin son:De entre los frmacos dopaminrgicos, el riesgo es mayor cuando se utiliza levodopa y agonistas dopaminrgicos de vida media corta/intermedia, tales como pramipexol y ropinirol. Los frmacos a dosis altas utilizados de forma continua. El riesgo es tanto mayor cuanto mayor sea la dosis del frmaco dopaminrgico. Este riesgo nunca llega a ser inexistente, incluso si se usan dosis bajas, pero es palpable a partir de 2 mg/d de ropinirol, 0.5 mg/d de pramipexol, o 4 mg/d de rotigotina. Los niveles bajos de ferritina. Tratamiento asociado con antidepresivos (especialmente los ISRS), antihistamnicos y/o frmacos con efecto bloqueante dopaminrgico (neurolpticos, tramadol). Debe, por ello, revisarse la necesidad de estos tratamientos y, en la medida de lo posible, retirarlos.La medida ms efectiva de prevenir esta complicacin consiste en mantener la dosis de la medicacin dopaminrgica lo ms baja posible y nunca superar las dosis recomendadas. El riesgo disminuye considerablemente cuando se utilizan frmacos con una vida media larga o cuya duracin sea cercana a las 24 horas. Por ello, a no ser que sea justificable por la corta duracin de los sntomas, se deber considerar a la hora de iniciar el tratamiento la utilizacin de agentes dopaminrgicos de accin prolongada.En el caso de sospecha de potenciacin deben de tomarse las siguientes medidas:

Deben de medirse los niveles de ferritina yaadir hierro oral si es